Capítulo 3 El enfermo con dispepsia ...

E l e n f e r m o c o n d i s p e p s i aJavier Alcedo*, Teresa Guevara**, Fermín Mearin****Unidad de Trastornos Motores y Funcionales Digestivos. Unidad Asistencial de Aparato Digestivo de los Hospitales de San Jorge y Barbastro.Huesca** Unidad Docente de MFyC. Hospital San Jorge. Huesca*** Servicio de Digestivo. Centro Médico Teknon. Barcelona

ObjetivOs de este capítulO❱❱ Conocer las diferencias conceptuales

entre los términos “dispepsia”, “dispepsia orgánica vs dispepsia funcional” y “dispepsia no investigada”.

❱❱ Analizar las causas de dispepsia orgánica y el protocolo de actuación en un paciente con dispepsia no investigada.

❱❱ Conocer las bases para una aproximación coste-efectiva al paciente con dispepsia funcional.

ReFeReNcias clave1. Grupo de trabajo de la guía de práctica

clínica sobre dispepsia. Manejo del paciente con dispepsia. Guía de práctica clínica. Bar-celona. Asociación Española de Gastroente-rología; Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano. 2012. Programas de elaboración de guías de práctica clínica en Enfermedades Digestivas. 3. http:// www.guiasgastro.net

2. Delaney B, Ford AC, Forman D, Moa-yyedi P, Qume M. WITHDRAWN: Initial management strategies for dyspepsia. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4):CD001961.

3. Talley NJ, Vakil NB, Moayyedi P. American Gastroenterological Association Technical Review on the Evaluation of Dyspepsia. Gastroenterology 2005;129:1756–1780.

IntroducciónLa dispepsia —dolor o malestar localizado en la parte central del abdomen superior— es un problema muy común tanto en las consultas de atención primaria como especializada. Los es-tudios llevados a cabo en países occidentales, reflejan una prevalencia poblacional próxima al 25% (10-40%), estable a lo largo de las últimas décadas y sin diferencias en función del sexo1,2. Más de la mitad de los sujetos sintomáticos demandará asistencia médica por este motivo, lo que se traduce en un impacto muy acusado sobre el consumo de recursos sociosanitarios. En este apartado deben considerarse tanto los costes directos, derivados de visitas facultativas, exámenes complementarios y gasto farmacéu-tico (70% de los sujetos sintomáticos precisan algún tipo de medicación), como indirectos, de-pendientes de la pérdida de productividad labo-ral (absentismo y presentismo del 12%)3,4. No en vano, la clínica dispéptica suele ser persistente o recurrente y puede deteriorar de forma nota-ble la calidad de vida relacionada con la salud. El presente capítulo expone la sistemática aconse-jada para evaluar a un paciente con dispepsia, su diagnóstico diferencial y su tratamiento. El lec-tor puede ampliar información sobre este tópico en la guía de práctica clínica sobre “Manejo del paciente con dispepsia” elaborada por la Asocia-ción Española de Gastroenterología, la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria y el Centro Cochrane Iberoamericano (ver refe-rencias clave).

Definiciones y nomenclaturaEtimológicamente el término dispepsia provie-ne de las palabras griegas dys ”malo” o “difícil”

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37S Í N T O M A S G A S T R O I N T E S T I N A L E S F R E C U E N T E S

Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes

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y “pepto”, “cocer” o “digerir”. Por lo tanto, su sig-nificado estricto es “mala digestión”. No obstante, en la actualidad el término dispepsia se utiliza para referirse a síntomas que no necesariamente se re-lacionan con la ingesta. Para los propósitos de este capítulo es esencial distinguir entre los términos: “dispepsia”, “dispepsia no investigada”, “dispepsia orgánica” y “dispepsia funcional”.

DispepsiaDe acuerdo al consenso de expertos alcanzado en Roma en 1999, la dispepsia se define como cualquier dolor o molestia localizados en la par-te central del abdomen superior. El término malestar/disconfort se refiere a una percepción negativa no dolorosa que engloba síntomas como la saciedad precoz, la pesadez postprandial y la sensación urente epigástrica, y otros menos espe-cíficos como la hinchazón abdominal, la necesidad frecuente de eructar y las náuseas. Los síntomas pueden ser continuos o intermitentes, y suelen es-tar relacionados con la ingesta aunque no es ésta una condición obligada. Es importante recordar que el dolor/molestia debe localizarse próximo a

la línea media abdominal y en su mitad superior, de tal forma que el dolor en los hipocondrios de-recho o izquierdo, el dolor en hemiabdomen infe-rior y el dolor abdominal difuso no se consideran característicos de la dispepsia. La pirosis tampoco suele considerarse parte del concepto de dispep-sia debido a su considerable especificidad para la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Sin em-bargo, es frecuente la coexistencia de ambas enti-dades por lo que algunas guías de práctica clínica proponen su manejo conjunto, bajo una estrategia unificada.

Dispepsia no investigadaEste término se aplica a aquellos pacientes que presentan síntomas de reciente aparición o de carácter recidivante pero que nunca han sido so-metidos a una evaluación diagnóstica, no pudien-do, por tanto, excluir una causa específica de sus síntomas.

Dispepsia orgánicaConcepto empleado en pacientes con síntomas dispépticos en los que logra identificarse una causa

Deben cumplirse los dos criterios siguientes:1º. Lascondicionesquedefinenalmenosaunodelossiguientessíndromes(ambospuedencoexistir)deben estarpresentesdurantelos3mesesprevios,ylossíntomasdebenhaberseiniciadounmínimode6meses antesdeldiagnóstico:

A. Síndromedeldistréspostprandial:pesadezqueprovocamolestiatrasunacomidanormaly/osaciedad precozqueimpidefinalizarunacomidanormal,cumpliendo:

a. Deben ocurrir varias veces por semana.

b.Puedenasociarhinchazónabdominalenlapartesuperiordelabdomen,náuseaspostprandialeso eructosexcesivos.

B. Síndromedeldolorepigástrico:dolorosensaciónurente(ardor)localizadaenepigastrio (noretrosternal),quecumple:

a.Intensidadalmenosmoderadayunmínimodeunavezporsemana.

b. Presentación intermitente.

c.Nosegeneralizaniselocalizaenotrazonadelabdomenoeltórax.

d.Nomejoraconlaemisióndehecesogases.

e.Nocumplecriteriosdiagnósticosparalostrastornosfuncionalesdelavesículabiliarodelesfínterde Oddi.

f. Sueleapareceromejorartraslaingesta,peropuedeocurrirenayunas.

2º. Noexisteevidenciadealteracionesestructurales(incluyendolarealizacióndeunaendoscopiadigestiva alta)quepuedanexplicarlossíntomas.

Tabla 1 . Criterios diagnósticos de dispepsia funcional (Roma III) 5

3. El enfermo con dispepsia

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orgánica, después de llevar a cabo una evaluación diagnóstica sistemática.

Dispepsia funcionalDefine aquellos casos en los que tras realizar las pruebas diagnósticas pertinentes (incluyendo en-doscopia digestiva alta) no se encuentra una cau-sa orgánica obvia que justifique los síntomas. Su diagnóstico firme se establece mediante el cumpli-miento de una serie de criterios establecidos por

expertos en conferencias de consenso, cuya última actualización se llevó a cabo en Roma en el año 2006 (Criterios de Roma III)5 (ver tabla 1). Los mis-mos conceptos clínicos que forman parte del diag-nóstico permiten además realizar una clasificación sindrómica de la dispepsia funcional en función del patrón sintomático dominante, pudiendo diferen-ciar entre los subtipos:

❱ Síndrome del distrés postprandial: cursa con sensación molesta de plenitud tras una comida

1. Causas gastrointestinales comunes Úlcera péptica (úlcera gástrica, úlcera duodenal). Enfermedad por reflujo gastroesofágico. Diversos medicamentos (véase tabla 3).

2. Causas gastrointestinales menos comunes • Esófago, estómago e intestino delgado: – Cáncer de esófago. – Cáncer de estómago. – Cáncer del colon transverso. – Gastroparesia: diabética, postvagotomía, neurológica, metabólica, farmacológica e idiopática. – Seudoobstrucción intestinal. – Oclusión parcial del intestino delgado. – Estados malabsortivos: déficit de disacaridasas y enteropatía sensible al gluten. – Enfermedades infiltrativas del estómago: enfermedad de Crohn, Mènétrier, sarcoidosis, gastroenteritis eosinofílica, gastritis linfocítica, amiloidosis, linfoma. – Isquemia mesentérica crónica. – Infecciones: sífilis, TBC, CMV, hongos, Giardia, Strongyloides estercoralis. • Páncreas y vías biliares: – Colelitiasis y sus complicaciones. – Pancreatitis crónica. – Cáncer de páncreas. • Hígado: – Hepatitis aguda (vírica, tóxico-medicamentosa o alcohólica). – Hepatitis crónica. – Cirrosis hepática. – Hepatocarcinoma.

3. Enfermedades sistémicas y alteraciones endocrinometabólicas – Diabetes mellitus. – Uremia. – Enfermedades del tiroides (hipertiroidismo e hipotiroidismo). – Hiperparatiroidismo. – Insuficiencia suprarrenal. – Conectivopatías. – Isquemia miocárdica. – Insuficiencia cardiaca congestiva. – Neoplasia abdominal extradigestiva. – Embarazo.

Tabla 2 . Causas de dispepsia orgánica


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normal o saciedad precoz. Puede añadir otros síntomas del tipo hinchazón abdominal, náu-seas y eructación excesiva.

❱ Síndrome del dolor epigástrico: caracterizado por dolor o ardor en epigastrio (no retroester-nal).

Esta subdivisión, aunque conceptualmente válida, es de una utilidad clínica relativa ya que en muchos casos los síntomas se superponen. En la práctica hasta un 40% de los pacientes no pueden ser clasifi-cados definitivamente en una de las dos categorías. Además no se ha demostrado una clara relación entre las diferentes manifestaciones dispépticas y los mecanismos fisiopatológicos objetivables (ta-bla 4)22. Salvo en aspectos terapéuticos concretos, el subtipo sindrómico no se considera un criterio suficiente para establecer cambios en el abordaje clínico del paciente.

Dispepsia de causa orgánicaAproximadamente en un 30% de los pacientes que son investigados por presentar dispepsia se identi-fica una dolencia orgánica que puede justificar los síntomas. Así, cuando la sintomatología dispépti-ca es el rasgo clínico fundamental, las patologías identificadas con mayor frecuencia por la endos-copia son la esofagitis erosiva (10-13%) y la úlcera péptica (8-9%), mientras que la patología maligna es rara (inferior al 1%). Ahora bien, sólo la úlcera péptica es más frecuente en sujetos con dispepsia con respecto a aquellos asintomáticos, y su preva-lencia es superior a la de la esofagitis (11% vs. 6%) en el subgrupo que cumple estrictamente los crite-rios de Roma para definir la dispepsia. La esofagi-tis muestra asociación estadística con la dispepsia sólo si existe presencia concomitante de pirosis, y su frecuencia aumenta considerablemente (hasta el 20%) conforme se es más laxo en los criterios que definen la dispepsia6,7. A continuación se men-cionan y explican las entidades que con mayor fre-cuencia justifican los síntomas dispépticos (tabla 2).

Intolerancia a alimentosContrariamente a la creencia popular, no existen estudios doble ciego que establezcan firmemente la responsabilidad de determinados alimentos en la patogénesis de la dispepsia. No obstante, se han descrito varios mecanismos que podrían explicar la relación existente entre la ingesta de ciertos nu-trientes y la aparición de síntomas8. Entre ellos, el

efecto irritante de ciertos aditivos alimentarios, la cafeína y el alcohol; la malabsorción que es capaz de provocar el consumo enólico crónico9; la disten-sión excesiva del estómago asociada a una ingesta copiosa; el retraso del vaciado gástrico inducido por alimentos con elevado contenido en grasas; y el incremento en la presencia de gas provocado por aerofagia, o por la ingestión de carbohidratos poco absorbibles, particularmente si existe déficit de disacaridasas. En raras ocasiones, se evidencian verdaderas alergias alimentarias.

Mención aparte merecen el espectro de la ente-ropatía sensible al gluten (ESG) —incluye la en-fermedad celiaca potencial, latente y definida, y la sensibilidad al gluten—, y el sobrecrecimiento bacteriano intestinal. En ambas situaciones, los carbohidratos no absorbidos son fermentados por la flora sacarolítica del colon o por las bacterias co-mensales migradas al intestino delgado producien-do elevadas concentraciones de gas (C02, metano e hidrógeno) que provocan distensión abdominal y disconfort10. La ESG es una enfermedad infradiag-nosticada en cuya fisiopatología se han implicado factores genéticos, neuroendocrinos, inflamato-rios, inmunológicos y motores, así como un aumen-to en la permeabilidad de la barrera intestinal11. En el adulto suele manifestarse de forma atípica y con carácter oligo- o monosintomático. La coexistencia de ferropenia u osteoporosis, de otros desórdenes autoinmunes, de alteraciones cutáneas y aftas ora-les, así como de antecedentes familiares de primer grado de enfermedad celiaca, incrementan las po-sibilidades de que esta patología sea la responsable de la “dispepsia”.

Intolerancia a fármacosAlgunos medicamentos pueden producir síntomas dispépticos, como consecuencia de un efecto direc-to irritante de la mucosa, alteraciones de la moti-lidad, reflujo gastroesofágico u otros mecanismos idiosincrásicos. El ejemplo más clásico es la admi-nistración de Aspirina® u otros antiinflamatorios no esteroides (AINE) que pueden producir síntomas en hasta el 20% de los casos, incluso sin necesidad de que aparezcan lesiones. Otros fármacos potencial-mente responsables de dispepsia se recogen en la tabla 38,12.


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Úlcera péptica

La úlcera péptica (UP) constituye la causa más fre-

cuente de dispepsia de naturaleza orgánica. La pro-

babilidad de encontrar una úlcera en un paciente con dispepsia es mayor cuando el enfermo tiene más de 40 años, es varón, consume AINE, o está infectado por Helicobacter pylori8.

• Etanol • Aspirina®/AINEs*

• Glucocorticoides • Digital

• Teofilina • Tabletasdecloruropotásico

• Suplementosdehierro • Colchicina

• Estrógenos • Levodopa

• Mórficos • Gemfibrozilo

• Orlistat • Nitratos

• Diuréticosdeasa • InhibidoresdeECA**

• Antibióticos(macrólidos,metronidazol) • Antidepresivos

*AINE:Antiinflamatorionoesteroide

**ECA:Enzimaconversordeangiotensina

TABLA 3. Medicamentos que suelen causar dispepsia

Mecanismo fisiopatológico o factor etiológico ......... Síntoma asociado

- Infección por H. pylori ............................................. Dolor epigástrico- Hipersensibilidad a la distensión gástrica ................ Dolor epigástrico, eructación excesiva y pérdida de peso- Acomodación fúndica disminuida ........................... Saciedad precoz y pérdida de peso*- Vaciamiento gástrico retardado .............................. Pesadez postprandial, saciedad precoz, hinchazón y náuseas- Vaciamiento gástrico acelerado............................... Pesadez postprandial, hinchazón, náuseas y dolor epigástrico**- Contractilidad fásica fúndica persistente ................ Hinchazón postprandial sin náuseas- Trastorno en el ritmo eléctrico gástrico .................. No comunicado- Desorden nervioso autónomo................................. No comunicado- Hipersensibilidad duodenal a ácido o lípidos .......... Náuseas y dolor epigástrico- Dismotilidad intestinal ............................................. No comunicado- Factores psicosociales ............................................. No comunicado- Alergia (eosinofilia tisular) ....................................... Pesadez postprandial y saciedad precoz- Postinfeccioso (inflamación, permeabilidad ........... No comunicado de la barrera epitelial, hipersensibilidad visceral)

* La asociación sintomática con la acomodación fúndica disminuida fue descrita inicialmente por Tack et al. —Gas-troenterology 1998—, pero estudios posteriores no han podido confirmar estos datos (Kim et al. Am J Gastroente-rol 2001 y Bredenoord et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2003).** La asociación sintomática con el vaciamiento gástrico acelerado fue descrita por Delgado-Aros et al. —Gastroen-terology 2004—, pero estudios posteriores no han podido confirmar estos datos (Bisschops et al. Gut 2008).

TABLA 4. Mecanismos fisiopatológicos y factores etiológicos implicados en la dispepsia funcional y su asociación

sintomática más frecuente


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Enfermedad por reflujo gastroesofágicoEs frecuente que los pacientes con dispepsia refie-ran entre sus síntomas la presencia concomitante de pirosis (sensación de quemazón retroesternal) o regurgitación, característicos de una enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Además, en un porcentaje relevante la endoscopia muestra como único hallazgo una esofagitis, lesión que se con-sidera suficiente para justificar la clínica. En otras ocasiones, en las que no se observa daño mucoso, un estudio mediante pHmetría puede revelar la existencia de un reflujo ácido patológico cuyo papel etiopatogénico en la dispepsia es incierto. La mayor dificultad estriba en discernir si un paciente con clí-nica de dolor o ardor epigástrico, con o sin pirosis asociada, y con una endoscopia normal, debe ser directamente catalogado como dispepsia funcional

o si debe antes investigarse la posibilidad de una ERGE no erosiva. Hoy en día la aproximación más coste-efectiva a este grupo de pacientes puede ser el tratamiento empírico con inhibidores de la bom-ba de protones.

CáncerEl cáncer del estómago o del esófago está presen-te en menos del 1% de los pacientes con dispepsia remitidos para la realización de una endoscopia6. Algunos signos y síntomas, considerados de “alar-ma” (ver tabla 6) constituyen formas habituales de presentación de una neoplasia en estadio avanza-do, por lo que su identificación durante el manejo inicial de la dispepsia es fundamental para la toma de decisiones.

Enfermedad biliopancreáticaAunque la colelitiasis suele ser incluida en el diag-nóstico diferencial de la dispepsia, realmente las características del dolor de tipo biliar difieren no-tablemente del dolor/malestar referido por los pacientes con dispepsia. El dolor de tipo biliar se manifiesta clásicamente de forma episódica, en for-ma de crisis recortadas de dolor intenso, que si bien puede iniciarse en la línea media superior del ab-domen, en general irradia al hipocondrio derecho y escápula, acompañándose a menudo de náuseas y vómitos. Una vez que la crisis se resuelve, el en-fermo puede quedar asintomático hasta que ocurre un nuevo episodio. Es importante considerar estas diferencias, dado que debido a la elevada preva-lencia de ambas —colelitiasis y dispepsia— no es infrecuente que un enfermo con colelitiasis asinto-mática presente a su vez clínica de dispepsia. En tal caso, la colecistectomía no resolverá los síntomas de dispepsia. Los ancianos constituyen un grupo de especial dificultad porque la intensidad de los síntomas biliares puede ser menor. Un paciente de edad avanzada y diabetes, por ejemplo, puede presentar una colecistitis gangrenosa con una ex-presión clínica poco florida que hace subestimar la verdadera gravedad del problema. La pancreatitis aguda no suele plantear dificultades en el diagnós-tico diferencial dado el carácter abrupto del dolor, su acusada intensidad y su irradiación característica hacia la espalda. Más dificultades puede plantear el dolor crónico y recidivante de la pancreatitis crónica, que al igual que ocurre en la dispepsia funcional puede verse agravado o precipitado por la ingesta. El antecedente de ingesta etílica crónica puede ser un rasgo característico de am-

Polimorfismos que incrementan el riesgo.• C825T del gen de la proteína GNβ3.

• 779 de colecistoquinina 1-intron 1.

• C159T del gen promotor CD14.

• Val158met del gen COMT (catecol-O-metiltransferasa).

• T1676C del gen promotor de la COX-1 (ciclooxigenasa 1).

• CYP2C19 (variedad silvestre) del gen del citocromo P450.

• C1291G del gen de la proteína α(2A) adrenérgica.

• SLC6A4 del de la proteína transportadora de 5-HT.

• Del 332-325 del gen de la proteína α(2C).

• 7488T del gen de la IL-17.

• 173C del gen del factor inhibidor de macrófagos (MIF).

• G315C del gen del receptor de

capsaicina/vanilloid1 (TRPV1).

Polimorfismos protectores:• C242T del gen de la proteína p22PHOX.

• C28G del gen regulador de la expresión de linfocitos T (RANTES).

TABLA 5. Polimorfismos genéticos con asociación descrita para dispepsia funcional


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bas entidades. Finalmente, el cáncer de páncreas o el de la región ampular a menudo se expresan con dolor en epigastrio de intensidad variable. Algunos síntomas como la ictericia, la anorexia y la pérdida de peso pueden ayudar a orientar el diagnóstico.

Otros problemas gastrointestinalesAdemás de los descritos existen otros trastornos gastrointestinales que pueden cursar con dispep-sia pero que, bien por su menor frecuencia o bien por un bajo índice de sospecha entre los clínicos, a menudo han sido “ignorados” en el diagnóstico di-ferencial de este síntoma. Brevemente se exponen en este apartado los siguientes:

❱ Entidades capaces de provocar un estado de gastroparesia, especialmente la diabetes melli-tus, la vagotomía y aquellas implicadas en los estados de seudoobstrucción intestinal crónica. Estos pacientes, a menudo refieren clínica de naúseas, saciedad precoz, dolor postprandial y vómitos.

❱ Infecciones bacterianas, víricas, fúngicas y para-sitarias del intestino, como la giardiasis, causan-te de malabsorción crónica y cuyo diagnóstico puede ser complejo.

❱ La insuficiencia mesentérica crónica (angina intestinal), caracterizada por dolor abdominal postprandial que alivia 2-3 horas después de su comienzo. El diagnóstico viene sugerido por la asociación de este síntoma con la pérdida pon-deral motivada por el temor a ingerir alimento,

en un paciente generalmente de edad avanza-da.

❱ Finalmente, existe un grupo de enfermedades infiltrativas potencialmente responsables de síntomas dispépticos (tabla 2), cuyo diagnóstico a menudo sólo es factible realizando una endos-copia con macrobiopsia gástrica.

Enfermedades sistémicasEl dolor en el epigastrio puede ser también la ex-presión de un problema sistémico de naturaleza extraintestinal. Se incluyen en este apartado la car-diopatía isquémica, que puede ser causa de dolor epigástrico a menudo referido por los pacientes como sensación de “indigestión”, y alteraciones endocrinometabólicas como la uremia, el hiper- o hipotiroidismo, el hiperparatiroidismo y la enfer-medad de Addison8.

Aproximación al paciente con dispepsia no investigadaLa prevalencia de dispepsia entre la población es muy alta y con las estrategias de manejo actuales hasta en un 70% de los enfermos investigados no se identifica una patología orgánica que justifique los síntomas. Realizar un estudio sistemático en todos los casos (incluyendo pruebas complemen-tarias) probablemente no resultaría coste-efectivo y añadiría incomodidad y riesgo para el conjunto de los individuos evaluados. El médico que asiste a este tipo de pacientes debe proponerse, por tanto, seleccionar a aquellos con mayor probabilidad de presentar una dolencia orgánica, evitando genera-lizar la indicación de pruebas invasivas, molestas o de elevado coste. A continuación se exponen los factores que ayudan en la toma de decisiones y las exploraciones disponibles para orientar el diagnós-tico.

Historia clínicaLa anamnesis proporciona datos claves para el ma-nejo ulterior de los pacientes. Se revisa a continua-ción la información clínica de mayor valor que pue-de obtenerse de un interrogatorio bien orientado.

❱ Edad. De acuerdo con estudios epidemiológicos sobre incidencia de cáncer gástrico en los dife-rentes tramos etarios y observando el resulta-do oncológico de aplicar diferentes puntos de corte13, la mayor parte de las guías clínicas han adoptado los 55 años como la edad a partir de

❱ Pérdida de peso significativa no intencionada.

❱ Vómitos recurrentes.

❱ Disfagia progresiva.

❱ Signos de sangrado digestivo: anemia, hemate-mesis o melenas.

❱ Dolor continuo y de intensidad relevante.

❱ Presencia de masa abdominal palpable, linfade- nopatías u organomegalias.

❱ Ictericia.

❱ Ascitis.

❱ Antecedentes familiares de cáncer gástrico.

TABLA 6. Datos clínicos de alarma en dispepsia


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la cual es adecuado indicar la realización de una endoscopia precoz en el caso de que un indivi-duo inicie síntomas dispépticos1.

❱ Síntomas y signos de alarma. Algunos datos clínicos (detallados en la tabla 6) sugieren la existencia de una patología orgánica. El médi-co debe realizar una búsqueda intencionada de cualquiera de estos antecedentes, signos y síntomas, pues su presencia constituye una cla-ra indicación de endoscopia en las principales guías clínicas. Desafortunadamente, la sensibi-lidad de los síntomas de alarma en la detección de malignidad es muy baja (11-53%)14, lo que se ve parcialmente compensado por un excelente valor predictivo negativo ante la ausencia de todos ellos (99%). Es decir, es muy infrecuen-te que un paciente con dispepsia sin datos de alarma padezca un cáncer del tracto digestivo superior.

❱ Clínica de malabsorción. Los síntomas del tipo hinchazón abdominal recurrente y grave, me-teorismo, diarrea y estreñimiento pertinaz; condiciones clínicas como anemia o ferropenia crónica, osteoporosis en edad temprana, derma-topatías, estomatitis, infertilidad, retraso pondo-estatural; y antecedentes de enfermedad auto-inmune, enolismo crónico, pancreatopatía y de familiares con enfermedad celiaca, conforman un escenario clínico que debe hacer sospechar al clínico la presencia de un proceso de mala asimilación de nutrientes debidos a una maldi-gestión o una malabsorción propiamente dicha que pueden ser la causa de la dispepsia. Cuando concurren las condiciones mencionadas parece recomendable orientar el proceso diagnóstico hacia la realización de técnicas diagnósticas es-pecíficas que permitan confirmar la presencia de patología relacionada con malabsorción (TAC o resonancia abdominal, biopsia intestinal con in-munotinción específica para linfocitos CD3, test de aliento para evaluar intolerancia a azúcares, estudio de grasa en heces, etc.).

❱ Factores psicosociales. La probabilidad de que los síntomas dispépticos sean debidos a un tras-torno funcional es elevada, particularmente en personas jóvenes y sin datos de alarma. En es-tos casos la clínica puede debutar o agravarse coincidiendo con una situación de estrés vital. Incluir en la anamnesis algunas cuestiones diri-gidas a explorar el entorno psicosocial del pa-

ciente puede ser muy rentable en el manejo a largo plazo de una patología funcional.

❱ Uso de medicamentos. Como ya se ha mencio-nado, el consumo de determinados fármacos, especialmente Aspirina® y AINE, es responsable de la aparición de síntomas dispépticos. Por lo tanto es esencial no olvidar este aspecto en el interrogatorio.

❱ Comorbilidades. Finalmente, la anamnesis debe incluir una búsqueda intencionada de pa-tologías concomitantes que por sí solas podrían explicar la naturaleza de los síntomas o ayudar a interpretarlos. Tiene interés no sólo el cono-cimiento de determinados antecedentes que puedan alterar la motilidad gastrointestinal (dia-betes, vagotomía, conectivopatía), sino también la presencia de síntomas o diagnósticos firmes de patología psiquiátrica y funcional extradiges-tiva. Estos pueden deteriorar la calidad de vida relacionada con la salud y magnificar la intensi-dad percibida de la clínica dispéptica.

Exploración físicaEl examen físico puede proporcionar información relevante para corroborar o sugerir la existencia de una dolencia orgánica. Así ocurre con la detección de signos de alarma (ver tabla 6). Incluso cuando el examen físico es normal, la exploración del ab-domen tiene un efecto positivo en los pacientes con un trastorno funcional, dado que transmite al paciente seguridad y la sensación de que el médico ha tomado en serio sus síntomas.

Pruebas de laboratorioLa probabilidad de que una analítica elemental pueda aportar información relevante en un pa-ciente joven con dispepsia (especialmente si los síntomas son de larga evolución) y sin síntomas de alarma es muy baja, por lo que su indicación ruti-naria no parece necesaria en estas circunstancias. Sin embargo, las pruebas de laboratorio pueden ser de utilidad en pacientes de más de 45-50 años, debido a que a partir de esta edad se incrementa la prevalencia de trastornos endocrinometabólicos o de enfermedades sistémicas que pueden influir en la aparición de síntomas dispépticos. También son aconsejables si el contexto clínico sugiere la posibilidad etiológica de una malabsorción. Los pa-rámetros que suelen aportar información de valor incluyen la determinación de hemoglobina y valor hematocrito, metabolismo del hierro, recuento


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y fórmula leucocitaria, perfil hepático, glucemia, función renal, electrolitos (incluyendo calcemia) y hormonas tiroideas.

Pruebas no invasivas para la detección de Helicobacter pyloriSe trata de técnicas poco complejas (test de aliento con urea marcada con 13C, serología validada o de-terminación del antígeno en heces) con un elevado rendimiento clínico. De acuerdo a las conclusiones de modelos analíticos de decisión15 se acepta que en áreas con prevalencia alta o intermedia de in-fección por Helicobacter pylori (mayor de 20%), la estrategia de investigar la colonización digestiva por este germen y tratarlo cuando se detecta (test and treat) será la más coste-eficaz como abordaje inicial en pacientes sin clínica de alarma. La erra-dicación del germen consigue la curación de la mayor parte de las úlceras pépticas y la resolución de la sintomatología en un porcentaje menor de dispepsias funcionales, siendo su efecto terapéuti-co prolongado en el tiempo1,16. De esta manera se evita la indicación de numerosas pruebas invasivas innecesarias.

Test empírico con inhibidores de la bomba de protonesLa administración de un inhibidor de la bomba de protones (IBP), durante un plazo aproximado de dos semanas, para evaluar la respuesta sintomática

al fármaco es una estrategia alternativa a la inves-tigación y erradicación de H. pylori en pacientes sin datos de alarma. Incluso, ha demostrado una me-jor relación entre coste y efectividad en áreas con baja prevalencia de infección por el germen (me-nor de 20%), o si coexisten síntomas de ERGE1,15. Consigue una rápida mejoría o desaparición de los síntomas en el 80% de los pacientes, si bien una vez se suspenden la recidiva clínica a medio plazo es la norma. Los antagonistas de los receptores tipo 2 de la histamina (antiH2) y los antiácidos son me-nos efectivos16,17. Algunos algoritmos de manejo en dispepsia no investigada proponen estrategias híbridas consistentes en la aplicación secuencial y alternativa de uno u otro de los test expuestos (test and treat o test con IBP) recurriendo al contrario cuando ha fracasado el primero aplicado. En otras ocasiones es precisamente la buena respuesta al IBP la que sugiere el potencial beneficio de investi-gar y erradicar el H. pylori.

EndoscopiaLas evidencias disponibles hasta el momento indi-can que la endoscopia precoz, realizada en condi-ciones favorables, es decir, sin tratamiento antise-cretor previo que pueda haber resuelto las lesiones mucosas agudas, es discretamente más efectiva que las otras dos estrategias descritas —test and treat y test con IBP— en el abordaje inicial de la dispepsia no investigada, pero su coste es también superior (peor relación coste-efectividad), y en ge-

Figura 1. La endoscopia digestiva alta permite descartar un origen orgánico de la dispepsia. A) úlcera duodenal; B) leiomioma gástrico ulcerado; C) poliposis gástrica; D) adenocarcinoma gástrico ulcerado.


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neral es peor aceptada por los pacientes. Se consi-dera, no obstante de elección cuando existe algún dato clínico de alarma (tabla 6), cuando la sintoma-tología se inicia después de los 55 años, o cuando se produce una respuesta insuficiente o nula al tra-tamiento empírico inicial (erradicación de H. pylori o terapia antisecretora)1,16 (figura 1). En situaciones en las que el paciente manifiesta excesiva preocu-pación por la naturaleza de sus síntomas también puede ser útil para reducir la ansiedad que genera la incertidumbre diagnóstica. Se ha comunicado que la realización de una endoscopia en la que no se evidencian lesiones posee un impacto positivo sobre la calidad de vida relacionada con la salud19.

El examen endoscópico posee la ventaja añadida de facilitar la toma de biopsias gástricas para la realiza-ción de un test rápido de ureasa que investigue la colonización por H. pylori. También permite la ob-tención de muestras de la mucosa duodenal, cuyo examen con las técnicas inmunológicas adecuadas puede revelar signos sugerentes de malabsorción o patología infiltrativa. Estas entidades, cada vez con más frecuencia relacionadas con la dispepsia, pueden permanecer ocultas largo tiempo bajo una apariencia de funcionalidad (véanse capítulos 22 y 23).

El descenso en el coste económico de la endosco-pia, su mayor confortabilidad y seguridad por los progresos de la sedoanalgesia, las nuevas eviden-cias etiológicas, y la disminución en la tasa de in-fección por H. pylori en nuestra población, pueden favorecer que en un futuro las estrategias prioricen la opción de la endoscopia temprana sobre las es-trategias alternativas actuales, o al menos adelan-ten su indicación. En este sentido, el Ministerio de Sanidad editó en el año 2008 un protocolo con las directrices para el diagnóstico precoz de la enfer-medad celiaca en el que se propone la realización de endoscopia temprana con biopsia duodenal ru-tinaria y examen de las muestras mediante inmu-notinción específica en todos aquellos pacientes que cumplan un determinado perfil clínico (véase más arriba apartado de “Clínica de malabsorción”) o serológico (anticuerpos antitransglutaminasa ti-sular humana) y muestren datos de predisposición genética (positividad de los haplotipos HLA DQ2 o DQ8)18.

Estudios selectivos de motilidad/ percepción visceralVarias exploraciones avanzadas pueden ser de utilidad en casos seleccionados. Algunos auto-res aconsejan realizar una pHmetría ambulatoria de 24 horas a los pacientes con dolor epigástrico como síntoma dominante (sin pirosis) y endosco-pia negativa, como único medio de asegurar que los síntomas no dependen de una enfermedad por reflujo gastroesofágico. Sin embargo, con toda probabilidad resulta más coste-efectivo tratar a estos pacientes con inhibidores de la bomba de protones (IBPs), una estrategia que ha demostrado una elevada sensibilidad para confirmar la sospe-cha clínica de ERGE. Un subtipo de enfermos con clínica de saciedad precoz y vómitos persistentes puede beneficiarse de una gammagrafía gástrica, de una resonancia magnética gástrica, o de un test de aliento con 13C-ácido octanoico, que confirmen la sospecha de gastroparesia, especialmente si se trata de personas con factores de riesgo (diabetes avanzada, vagotomía). La persistencia de vómitos, en ausencia de gastroparesia manifiesta y sin otra causa orgánica que los justifique puede obedecer a una neuropatía intestinal que conduce a un es-tado de seudoobstrucción intestinal crónica. En tal caso puede estar indicada una manometría intesti-nal para establecer el diagnóstico. También existen métodos para evaluar la acomodación gástrica y la sensibilidad visceral. Éstos incluyen básicamente el test de saciedad precoz, el barostato, y la tomogra-fía por emisión de fotones (SPECT). Aunque en la actualidad su empleo suele circunscribirse al ám-bito de la investigación, podrían tener indicación en casos seleccionados de pacientes con dispepsia inveterada, cuando los síntomas no dependen de un retardo en el vaciamiento gástrico. Finalmente, la electrogastrografía permite registrar la actividad mioeléctrica del estómago permitiendo el diagnós-tico de disritmias (taqui- o bradigastria) que pue-den alterar la motilidad gastroduodenal20.

Por último, se dispone de pruebas de imagen con-vencionales como la ultrasonografía, la TAC o la re-sonancia magnética abdominal que pueden ser de utilidad para excluir organicidad biliopancreática en el curso de la evaluación del paciente con dis-pepsia. Una TC con técnica de multicorte (multide-tector) permite evaluar con precisión los vasos del territorio esplácnico (tronco celiaco, mesentérica superior e inferior), lo que puede ser de indudable interés en pacientes ancianos con arterioesclerosis


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avanzada y dolor abdominal postprandial sugestivo de angina abdominal (capítulo 28).

Actitud en el enfermo con dispepsiaDiseñar un algoritmo de actuación en el enfermo con dispepsia no es fácil. Como ya se ha mencio-nado, la prevalencia de dispepsia funcional es muy elevada y, a priori, realizar pruebas complemen-tarias a todos los individuos sintomáticos no sería coste-efectivo. Numerosos factores influyen en la decisión de indicar exámenes invasivos, entre ellos la edad del paciente en el momento de presenta-ción de los síntomas, la intensidad e impacto de és-tos sobre su calidad de vida, la presencia o ausencia de datos de alarma, la coexistencia de síntomas o condiciones clínicas que sugieran malabsorción, la contribución del ambiente psicosocial, y el temor o la preocupación del enfermo a padecer una enfer-medad maligna. Otros factores que influyen en la decisión de investigar o tratar de un modo empírico a estos pacientes son el coste y disponibilidad de la

endoscopia, la tasa de prevalencia de infección por H. pylori y el coste de los fármacos. Todos estos pa-rámetros varían según el área geográfica estudiada,

• Tratamiento empírico con medicamentos antisecretores.

• Tratamiento erradicador del Helicobacter pylori, sin confirmación previa de su presencia.

• Investigar la presencia de Helicobacter pylori y erradicar en caso positivo (test and treat).

• Investigar la presencia de Helicobacter pylori y realizar endoscopia en caso positivo (test and scope).

• Realizar endoscopia temprana a todos los pacientes.

Figura 2. Estrategia de manejo para la dispepsia no investigada.

Paciente con dispepsia no investigada

Anamnesis y exploración (fármacos)

Gastroscopia con test ureasa +/–

biopsia duodeno

Clínica de alarma o datos sugerentes de

enteropatía por gluten¿Pirosis?

ERGE

¿Mejora?

IBP

¿Organicidad? Preval. H. pylori <20%

Test IBP

Preval. H. pylori >20%

Test and treat

Test IBP

Gastroscopia

Dispepsia orgánica

Dispepsia funcional Fin estudio

Test and treat

GastroscopiaNegativa

D. por Hp

Sí

Sí

No

No

No

No

Sí

Sí

Sí

No

(+) (+)No respuesta

No respuesta

TABLA 7. Estrategias propuestas con mayor frecuencia para el manejo de la dispepsia no investigada en pacientes sin síntomas de alarma


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por lo que las conclusiones de un determinado es-tudio pueden no ser extrapolables con facilidad a otro medio. Teniendo en cuenta estas limitaciones se propone en la figura 2 un algoritmo de manejo sustentado en las recomendaciones de las socieda-des científicas de mayor prestigio y en las revisiones sistemáticas de mayor calidad metodológica1,15-18. Los aspectos destacados de este algoritmo son:

1º. La exploración endoscópica de inicio está for-malmente indicada cuando se descubran datos de alarma o el inicio de los síntomas sea posterior a los 55 años. Un contexto clínico sugestivo de malabsor-ción también aconsejaría seguir la misma actitud, con obtención de muestras duodenales en caso de ausencia de lesiones macroscópicas relevantes.

2º. Durante la anamnesis debe investigarse el con-sumo de fármacos que puedan relacionarse con la dispepsia (especialmente Aaspirina® o AINE, pero también cualquier otro de los incluidos en la tabla 3). Si están presentes lo óptimo sería suspender su administración, o en su defecto disminuir la dosis, pero a menudo no es recomendable por existir cla-ra indicación para su prescripción. Afortunadamen-te, el tratamiento con medicamentos antisecreto-res consigue el control sintomático en la mayoría de los casos. La persistencia de los síntomas, a pe-sar de la adopción de estas medidas constituye una indicación añadida para la endoscopia.

3º. Una vez descartada la presencia de datos de alarma o de malabsorción, así como el consumo de fármacos que justifiquen los síntomas, debe considerarse si la sintomatología pudiera deberse a ERGE. Especialmente si coexisten síntomas típicos de reflujo (pirosis o regurgitación), resulta coste-eficaz ensayar un tratamiento empírico con IBP17. También debe valorarse por la clínica y los antece-dentes, la posibilidad de que intervengan causas menos frecuentes de dispepsia orgánica (tabla 2) que pudieran requerir de técnicas diagnósticas es-pecíficas (TAC, ultrasonografía, etc.).

4º. En ausencia de las posibilidades etiológicas descritas hasta el momento el debate se centra en la actitud a seguir en el paciente de menos de 55 años. Se han formulado numerosas propuestas que oscilan desde iniciar un tratamiento empírico con medicamentos antisecretores en todos los ca-sos, administrar un tratamiento erradicador para el H. pylori, aun sin verificar su presencia, erradicar únicamente a los casos en los que la infección ha sido bien documentada con una prueba no invasiva (test and treat), realizar endoscopia sólo en aque-

llos casos en los que se ha demostrado la presencia de H. pylori (test and scope), o llevar a cabo una endoscopia en todos los casos en el momento de presentación de los síntomas (tabla 7). Cada una de estas opciones tiene ventajas e inconvenientes que obligan a adecuar la decisión a las características individuales de cada paciente y al medio sociosani-tario en el que desempeña el facultativo su labor1. En el algoritmo propuesto se adopta una estrate-gia combinada que recurre a test and treat y al uso empírico de antisecretores de forma secuencial y alternativa (se aplica uno de ellos y si no es eficaz existe la posibilidad de aplicar el otro método de manejo), en función de la prevalencia de la infec-ción por H. pylori en la población. En España los datos poblacionales disponibles cifran en un 70% la tasa de colonización gástrica por el germen21, lo que hace recomendable empezar el abordaje mediante la opción test and treat. La ausencia de respuesta a ambos tratamientos nos conduce de nuevo a la necesidad de practicar una endoscopia.

5º. El subtipo clínico (distrés postprandial vs. dolor epigástrico) no determina diferencias en el manejo inicial de los pacientes con dispesia no investigada.

6º. La ausencia de organicidad tras completar el algoritmo de manejo conduce al diagnóstico de dis-pepsia funcional.

Dispepsia funcional

Mecanismos fisiopatológicos En el momento actual no se conocen con exactitud las alteraciones fisiopatológicas responsables de la aparición de síntomas en la dispepsia funcional (DF). Numerosos estudios coinciden en señalar la existencia de alteraciones en la función motora del estómago, alteraciones en la sensibilidad y desór-denes neurohormonales. Las alteraciones de la mo-tilidad incluyen tanto un retardo en el vaciamiento gástrico del alimento (23-59%) como un vaciamien-to excesivamente rápido (41%), un fallo en los me-canismos de relajación adaptativa del fundus tras la ingesta (40-50%) y la aparición de contracciones fásicas postprandiales en el estómago proximal (15%). Se han descrito alteraciones mioeléctricas causantes de hipomotilidad antral y anomalías en la motilidad antroduodenoyeyunal que podrían participar en el retardo del vaciamiento gástrico y en un déficit del aclaramiento duodenal de ácido. Algunos pacientes presentan también manifesta-ciones de disfunción autonómica y un menor tono


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vagal eferente que pudiera ser el mecanismo res-ponsable de la hipomotilidad antral y de la falta de acomodación tras la ingesta. La presencia de todas las alteraciones descritas ha sido constatada en nu-merosos estudios, pero su correlación con las ma-nifestaciones clínicas de la DF es menos clara (tabla 4)22. Asimismo, el desarrollo de nuevas herramien-tas no invasivas para evaluar la función motora gastroduodenal, como la tomografía por rmisión de fotones (SPECT), ha permitido identificar nuevos parámetros relacionados con la aparición de sínto-mas dispépticos. Cabe destacar entre los mismos el volumen gástrico en ayunas, la reducción de este volumen postingesta y las dimensiones del antro, que podrían contribuir a explicar la variabilidad clí-nica entre pacientes.

Las alteraciones de la sensibilidad se han encon-trado en el 34-66% de los enfermos, e incluyen fenómenos de hiperalgesia visceral (percepción incrementada de estímulos fisiológicos) que afec-tan tanto a mecanorreceptores (hipersensibilidad a la distensión), como a quimiorreceptores (sen-sibilidad a los nutrientes y al ácido) situados en el estómago y el duodeno. Para la evaluación de la presencia de estos mecanismos el parámetro que de forma aislada ha mostrado mayor utilidad es la detección mediante barostato de hipersensibilidad gastrointestinal tras comida de prueba con nutrien-tes líquidos, que en una serie de pacientes con dis-pepsia estuvo presente en el 72% de los casos23.

Entre los desórdenes neurohormonales descritos hasta el momento se aduce que un aumento de los niveles plasmáticos circulantes de colecistoquini-na (CCK) en respuesta a la presencia de grasa en la luz duodenal, podría desempeñar un papel en la patogénesis de síntomas dispépticos, al ejercer un efecto inhibitorio sobre la motilidad gástrica23. La ghrelina es una hormona con actividad favorece-dora de la motilidad antroduodenal, cuyos niveles plasmáticos podrían, así mismo, estar disminuidos en algunos pacientes con DF24.

EtiopatogeniaNo se conoce bien la causa inicial de las alteracio-nes fisiopatológicas mencionadas. Se ha investi-gado el papel del Helicobacter pylori y el de otras infecciones gastrointestinales, la relación con fenó-menos alérgicos, la dieta, la intervención de facto-res psicosociales, y una posible base genética.

❱ Infección por Helicobacter pylori.

La relación entre dispepsia funcional y H. pylori es aún hoy controvertida. De una parte, los pacien-tes con DF no poseen una mayor prevalencia de infección por H. pylori que la población general, y no se ha encontrado asociación estadística entre los síntomas y mecanismos implicados en la fisio-patología de la DF (retraso en el vaciado gástrico e hipersensibilidad gástrica) y la infección por el germen. Pero por otro lado se ha constatado que la erradicación de esta infección comporta una dis-minución en el riesgo relativo de DF del 10% y una mejoría sintomática en un subgrupo de pacientes25. Debe recordarse también que el H. pylori se ha re-lacionado con la aparición de enteritis linfocítica (superior al 25% linfocitos intraepiteliales en la mu-cosa duodenal), y que su erradicación se asocia en muchos casos a la regresión de la lesión histológica. La intervención de esta entidad en la patogenia de la dispepsia “funcional” no ha sido bien estudiada.

Etiología postinfecciosa

Existen evidencias epidemiológicas que prueban la asociación entre infecciones gastrointestinales agudas y la posterior aparición de síntomas de dispepsia26, y también se dispone de información prospectiva al respecto. En una cohorte de suje-tos con antecedentes de gastroenteritis aguda por Salmonella que fue seguida durante el año posterior a la infección se describió la aparición de dispepsia en 1 de cada 7 casos, lo que supo-nía un aumento del riesgo relativo de 5 veces con respecto a individuos sin el citado antecedente27. Un fenómeno similar fue descrito tras la infección por Giardia lamblia, constatándose en este caso una elevación plasmática de colecistoquinina que guardaba una buena correlación con la aparición de síntomas dispépticos28. Recientes estudios han comunicado la migración y persistencia de células inflamatorias (macrófagos y agregados de linfoci-tos T) en la mucosa duodenal de los pacientes con dispepsia funcional postinfecciosa, habiendo po-dido establecerse relación directa entre el grado de duodenitis y la presencia de ardor epigástrico, y asociación entre la presencia de agregados linfo-citarios y retraso en el vaciamiento gástrico29,30. Se especula con la posibilidad de que los propios me-canismos de la inflamación pudieran activar fenó-menos de hipersensibilidad visceral, un fenómeno que también ha sido descrito en el síndrome del intestino irritable.


50

❱ Fenómenos alérgicos

Los resultados de varios estudios controlados31 han permitido concluir que los pacientes con DF tipo distrés postprandial presentan una elevación significativa de los eosinófilos en la mucosa duo-denal y que ésta se asocia con procesos alérgi-cos concomitantes. El hallazgo podría traducir la intervención de reacciones de hipersensibilidad en la génesis de los síntomas de un subgrupo de pacientes.

❱ Dieta

Se sabe que la dieta es capaz de desencadenar la aparición de los síntomas o agravar su intensidad en la mayoría de los pacientes con DF, y especial-mente en aquellos con síndrome de distrés pos-tprandial32. No se conocen con detalle los mecanis-mos patogénicos que participan en este proceso, si bien el contenido de grasa parece tener un papel relevante y podría actuar favoreciendo la liberación de colecistoquinina33.

❱ Factores psicosociales

Los pacientes con depresión padecen con mayor frecuencia síntomas gastrointestinales compara-dos con los individuos sin patología psiquiátrica. Además, entre los sujetos con clínica digestiva la demanda de ayuda médica por este motivo se in-crementa si existe una depresión asociada (24 vs. 13% en controles no deprimidos), lo que posee un efecto magnificador de esta asociación34. En la

misma línea, los pacientes con DF muestran con respecto a controles sin dispepsia niveles más ele-vados de psicopatología del tipo ansiedad, depre-sión, psicoticismo, fobia y somatización, así como estilos de afrontamiento (coping) centrados en la emoción (empleando estrategias tipo autocontrol, distanciamiento, huída y autoinculpación). La seve-ridad de los síntomas digestivos se correlaciona po-sitivamente, aunque en general de forma modes-ta, con la presencia e intensidad de los trastornos psíquicos. Así, algunos autores llegan a considerar que la gravedad de la clínica dispéptica puede atri-buirse más a factores psicosociales que a la magni-tud de los trastornos sensoriomotores implicados (expuestos en el apartado de fisiopatología)35-37. En relación al tipo sindrómico de dispepsia, sólo el dis-trés postprandial se asocia de forma independiente a los rasgos de patología psiquiátrica. Ahora bien, el solapamiento de síntomas de ambos síndromes (distrés postprandial y dolor epigástrico) se corre-laciona con un malestar psicológico más acusado38. Por último en la evaluación médica inicial de un in-dividuo con dispepsia funcional tiene especial inte-rés la búsqueda intencionada de acontecimientos vitales estresantes que puedan explicar la aparición o agravamiento de los síntomas. Una historia de abusos físicos se ha relacionado con hipersensibili-dad y trastornos en la acomodación gástrica39.

❱ Genética

Se ha comunicado la existencia de cierto grado de agregación familiar en la DF, así como su asociación

Figura 3. Frecuencia de síntomas en una serie de 438 pacientes diagnosticados de dispepsia funcional en un hospital terciario. Fischler B et al. Gastroenterology 2003:124:310-319.

%

908070605040302010

0 Dolor Plenitud Hinchazón Saciedad Náuseas Vómitos Eructación Ardor en epigástrico postpandrial precoz epigastrio


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estadística con numerosos genes, pero se descono-ce la vía por la cual éstos son capaces de generar los síntomas40. Una revisión de los polimorfismos genéticos relacionados con mayor frecuencia se re-coge en la tabla 5.

Manifestaciones clínicas Los síntomas de la DF incluyen, dolor en la parte central y superior del abdomen y otros como ple-nitud postprandial, hinchazón, saciedad precoz, náuseas, vómitos, eructación y sensación de que-mazón en epigastrio (figura 3). La diferenciación del patrón clínico en síndrome de distrés postprandial y síndrome de dolor epigástrico, cuando es posible (ya se ha mencionado que en la mayor parte de los casos existe solapamiento sintomático entre ambos síndromes), ayuda a la toma de decisiones en el abordaje terapéutico de la DF, ya que en el primero se aconseja ensayar inicialmente procinéticos y en el segundo empezar administrando inhibidores de la bomba de protones. Recordemos que este crite-rio no es válido para el manejo inicial de la dispep-sia no investigada.

Un elevado número de pacientes con DF presentan, a su vez, síntomas característicos de otros trastor-nos del tracto digestivo, siendo la ERGE y el síndro-me de intestino irritable los observados con mayor frecuencia41. Otros pacientes pueden referir sínto-mas que constituyen la expresión de un trastorno somatomorfo global como migraña, fibromialgia, polaquiuria, dismenorrea y dispareunia. La presen-cia de síntomas de alarma sugiere más bien una cau-sa orgánica, pero en cualquier caso la clínica posee baja sensibilidad y especificidad (50-70% y 40-80% respectivamente) para el diagnóstico de DF1.

Tratamiento de la dispepsia funcionalLa DF es una enfermedad de etiología no aclarada y de curso crónico. El objetivo primordial del trata-miento debería ser, por tanto, ayudar al paciente a comprender la naturaleza de su problema, a la vez que a aceptar sus síntomas, atenuar su intensidad y lograr con ello una mejora en su calidad de vida. La mayoría de los pacientes refieren síntomas le-ves y de curso intermitente que pueden responder a pequeñas modificaciones en el estilo de vida y a algunos consejos dirigidos a reducir la ansiedad y preocupación por los síntomas. El tratamiento far-macológico posee una eficacia limitada e implica un coste adicional por lo que debería reservarse para los casos refractarios a estas medidas iniciales. Una

aproximación coste-efectiva del paciente con dis-pepsia funcional puede ser la siguiente:

1ª Explicar la naturaleza de la enfermedad y obte-ner la confianza del enfermo:

Como en cualquier trastorno funcional, el interés mostrado por el médico en esta fase es de im-portancia crucial para la evolución posterior del paciente. Deben considerarse los siguientes prin-cipios.

❱ Desde el primer momento, el enfermo percibe la actitud y el interés del médico por su caso concreto. No es infrecuente que el enfermo haya sido visitado anteriormente por uno o va-rios facultativos que “restaron importancia a su problema” aduciendo que no padecía ningún trastorno serio, una explicación que no resultó convincente para el paciente. Por este motivo, mostrar interés desde el principio realizando una historia clínica y una exploración física mi-nuciosas, aumenta la credibilidad del médico y la confianza del paciente en el futuro plan tera-péutico.

❱ Una vez establecido el diagnóstico, el enfermo debería recibir información acerca de la verda-dera naturaleza de su enfermedad incluyendo una explicación sencilla y asumible sobre los mecanismos patogénicos implicados en su de-sarrollo. Términos como “hipersensibilidad vis-ceral” o la influencia que el cerebro o la mente pueden llegar a ejercer sobre la función intes-tinal pueden llegar a ser bien entendidos por cualquier persona de una inteligencia o nivel cultural medios y, sin duda, ayudan al paciente a comprender la influencia que determinados factores ambientales pueden ejercer sobre sus síntomas.

❱ En un clima de cordialidad y empatía, el médico debería esforzarse en identificar la implicación de factores psicosociales. No es infrecuente que un acontecimiento vital estresante haya sido el detonante de los primeros síntomas o simple-mente justifiquen la preocupación actual sobre síntomas crónicos hasta entonces infravalo-rados.

❱ En esta fase, el clínico debe transmitir al enfer-mo la sensación de que sus síntomas no son imaginarios, sino reales, pero, a la vez, subrayar que una percepción muy negativa sobre los mis-mos puede llegar a ser más seria que el proble-ma en sí mismo. El enfermo debería ser cons-


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ciente de que el objetivo del tratamiento tal vez no sea la remisión completa y sostenida de los síntomas, sino una comprensión más realista de su naturaleza crónica y fluctuante, con inde-pendencia del alivio que puedan proporcionar determinados medicamentos.

2ª Medidas higienicodietéticas:

Algunos pacientes con dispepsia funcional refie-ren además una clínica de reflujo gastroesofágico y pueden obtener alivio evitando algunos alimen-tos que aumentan la probabilidad de reflujo (café

en exceso, alcohol de alto grado, grasas, bebidas carbónicas, cacao y chocolate). Evitar comidas muy copiosas o ricas en grasas puede ayudar al control de los síntomas cuando éstos tienen su origen en un fallo en la acomodación gástrica durante la fase postprandial o en un retraso en el vaciamiento gástrico. En todo caso, debemos tener en cuenta que ensayos clínicos bien diseñados no han conse-guido demostrar un beneficio claro de las medidas higienicodietéticas sobre la calidad de vida del pa-ciente42.

Fármacos que relajan el fundus gástrico y favorecen la acomodación

CisapridaN Agonista receptores 5-HT4

TegaserodN Agonista parcial rec. 5 HT4

SumatriptánN Agonista receptores 5HT1D

Buspirona Agonista parcial rec. 5HT1A

TandospironaN Agonista receptor 5HT1A

Acotiamida (Z338)N Antagonista muscarínico M1 y M2

Nitratos Donantes de óxido nítrico

SildenafilN Inhibidor de 5-fosfodiesterasa

Fármacos que modulan la sensibilidad visceral

Octreótrido Análogo sintético de somatostatina

AlosetrónN Antagonista receptores 5HT3

DesloxiglumideN Antagonista receptores CCK

FedotozinaN Agonistareceptoresĸopioides

Fármacos con acción mixta

ClonidinaN Agonista receptores a-2

Analgesia a nivel central

Mianserina Antidepresivo tricíclico

Paroxetina Inhibidor recaptación serotonina

Estimulantes de la motilidad

Eritromicina Antibiótico macrólido (agonista de receptores de motilina)

N. No disponibles o indicación no aprobada para el tratamiento de la dispepsia funcional.

TABLA 8. Alternativas farmacológicas propuestas para el manejo de la dispepsia funcional refractaria al tratamiento empírico con antisecretores (anti-H2, IBP) y/o procinéticos


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3º Erradicación de Helicobacter pylori:

Una revisión sistemática reciente concluye que la erradicación de la infección por H. pylori comporta un beneficio escaso pero significativo en pacientes con DF (10% de reducción del riesgo relativo y ne-cesidad de tratar a 14 pacientes para conseguir cu-rar a uno de ellos). Un modelo económico sugiere que el procedimiento es además coste-efectivo43.

4º Tratamiento farmacológico:

Establecer que un determinado medicamento es verdaderamente útil para el tratamiento de la dis-pepsia funcional no es fácil si se considera que la eficacia del placebo muestra un amplio rango de variabilidad según los estudios (32-80%), que éstos suelen realizar valoraciones de corta duración, sin considerar los efectos del medicamento a largo pla-zo sobre una patología de curso crónico, y que, a menudo, se mezclan subgrupos de pacientes bajo los que subyacen mecanismos fisiopatológicos di-versos. La falta de uniformidad en los criterios para definir la DF, y la diversidad de herramientas para evaluar el impacto de un determinado tratamiento sobre la calidad de vida, han propiciado dificultades y sesgos metodológicos que obligan a interpretar con cautela las conclusiones de los metaanálisis y revisiones sistemáticas efectuadas con este pro-pósito1,44-49. Numerosos fármacos empleados en la dispepsia no investigada y en la patología péptica han sido ensayados en pacientes con DF. La efecti-vidad de los más usados fue objeto de una reciente revisión sistemática de la Cochrane Library44. En ella se concluye que el beneficio de antiácidos, bismu-to y sucralfato no alcanza significación estadística; sin embargo, anti-H2, IBP y procinéticos sí obtienen ventaja con respecto al placebo para obtener la re-misión o alivio de los síntomas. Sus indicaciones y resultados se exponen a continuación con mayor detalle, junto con los de otros fármacos que tam-bién pueden ser de utilidad.

❱ Antisecretores: Tienen su indicación fundamen-tal en el grupo de pacientes en los que predo-mina el dolor o ardor epigástrico, especialmen-te si asocian pirosis, ya que los resultados son netamente superiores a los obtenidos en el subtipo con distrés postprandial, donde no han demostrado ser superiores al placebo. Esto se ha explicado porque la inhibición ácida no pa-rece modificar la respuesta motora duodenal, y sin embargo sí afectaría a la actividad digestiva de la pepsina, lo que demoraría el vaciamiento gástrico46. Los IBP presentan la ventaja sobre los

anti-H2 de su mayor potencia antisecretora y de precisar dosis únicas diarias, pero no existen es-tudios que comparen la eficacia de ambos tipos de fármacos en DF. Tampoco parece que haya diferencias entre la dosis y el tipo de IBP admi-nistrado48. Puede utilizarse omeprazol 20 mg, lansoprazol 15-30 mg, pantoprazol 20-40 mg, rabeprazol 10-20 mg o esomeprazol 20-40 mg. Es conveniente advertir al paciente que tome la medicación entre 15 y 30 minutos antes de la in-gesta y hacer hincapié en que la administración de IBP en situación de ayuno prolongado pierde efectividad. El tratamiento se mantiene durante cuatro semanas y se evalúa la respuesta.

❱ Procinéticos: Actúan favoreciendo el vaciado gástrico y la motilidad intestinal, por lo que se recomiendan esencialmente en los casos con distrés postprandial. Aunque su eficacia ha que-dado demostrada con los estudios disponibles, se especula sobre la posibilidad de que se hayan producido sesgos de publicación45,47. Por otro lado, los mejores resultados se obtuvieron con cisaprida, un agonista de los receptores 5-HT4 cuyo uso ha sido restringido al medio hospita-lario al comunicarse efectos cardiovasculares graves. Las alternativas son metoclopramida, clebopride, cinitaprida, levosulpirida o dom-peridona. Este último no atraviesa la barrera hematoencefálica y, por tanto, presenta menor riesgo de inducir síntomas extrapiramidales (temblor, distonía).

❱ Antidepresivos: La amitriptilina, un antidepresi-vo tricíclico, ha demostrado ser útil en un ensa-yo con escaso número de pacientes, aunque su mecanismo de acción es incierto (no parece in-fluir en la sensibilidad visceral). Otros fármacos de este grupo no han podido confirmar estos resultados47,48.

❱ La tabla 8 resume otras alternativas farmacoló-gicas que se han propuesto para el manejo de la dispepsia funcional refractaria47-49.

4º Intervención psicológica

Los enfermos que no responden al tratamiento fár-macológico podrían beneficiarse de un tratamiento psicológico. Según los resultados de una revisión sistemática50, la psicoterapia cognitivoconductual, las técnicas de relajación y la hipnoterapia, son aparentemente más efectivas que el placebo en el control de los síntomas a corto plazo y el beneficio se mantiene al cabo de un año. Sin embargo, los en-


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sayos evaluados en esta revisión han incluido esca-so número de pacientes y su potencia estadística es escasa, por lo que sus conclusiones no son firmes.

5º Otras terapias

Desde las medicinas llamadas alternativas también se ha realizado una revisión sistemática de los po-sibles beneficios de productos de herboristería, productos naturales, acupuntura y homeopatía sugiriendo un posible beneficio del aceite de pe-ppermint y del STW5 (una preparación europea con múltiples hierbas que incluye peppermint y ca-raway, también denominada Iberogast®), aunque la calidad de esta evidencia se puede considerar baja47,49.

De acuerdo a lo expuesto y a la luz de las últimas evidencias se propone en la figura 4 un algoritmo de manejo para la dispepsia funcional. En él se si-gue el esquema desarrollado en este apartado y se recomienda inicialmente aportar una información adecuada al paciente, explicándole la naturaleza de la patología que padece y ofreciéndole conse-jos higiénicodietéticos que pueden aliviar síntomas leves. Cuando estas medidas son insuficientes se aconseja la erradicación del H. pylori en los pa-cientes infectados. Se continúa el manejo farmaco-lógico de los no infectados o no respondedores a la terapia mediante procinéticos o IBP, en función del subtipo sindrómico predominante (distrés pos-tprandial vs. dolor epigástrico). Finalmente, en los casos graves y refractarios se ha de valorar la posi-

Figura 4. Algoritmo de actuación en el paciente con dispepsia funcional.

Dispepsia funcional

Información Recomendaciones dietéticas

¿Infección H. pylori?

Tratamiento según síntoma predominante

Sí

(A): Test de aliento con 13C-Oclanato, gammagrafía o ecografría

Distrés postprandial, náuseas, hinchazón

Procinéticos con o sin antisecretores o evaluar antes vaciamiento gástrico (A)

Erradicación H. pylori

¿Respuesta clínica?

Tratamiento antisecretor (IBP o anti-H2)

Dolor epigástrico

¿Refractariedad? Antidepresivos. Psicoterapia. Otros

IBP: Inhibidores de la bomba de protones Anti-H2: Antagonistas de receptores H2

Sí

No


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bilidad de usar antidepresivos, recurrir a interven-ciones psicológicas o proponer el empleo de deter-minados remedios de herboristería.

Enteritis l infocítica La enteritis linfocítica (EL), también denominada duodenosis linfocítica (DL) es un término que hace referencia al incremento del número de linfocitos existentes en el epitelio de la mucosa intestinal (normal inferior a 7%). Se estima que un paciente presenta EL cuando el recuento de linfocitos intrae-piteliales (LIE) es superior al 25% (25 linfocitos por cada 100 células epiteliales). Las tinciones habitua-les con hematoxilina-eosina (HE) a menudo infra-valoran la verdadera densidad de LIE en la mucosa duodenal, siendo más preciso el contaje cuando se utilizan inmunotinciones específicas para linfocitos CD3. Hasta fecha muy reciente no se disponía de información fiable sobre la verdadera prevalencia de esta entidad en la población general. Un estudio prospectivo y controlado llevado a cabo en EE.UU.51 acaba de establecer que aproximadamente el 5% de la población general es portador de una duode-nosis linfocítica. El papel que desempeña la EL en la patogenia de los síntomas dispépticos no ha sido

bien estudiado53-54, pero sí se conoce que puede ser el resultado de un conjunto muy heterogéneo de desórdenes, entre los que se incluyen la enteropa-tía sensible al gluten (ESG) (de hecho, el aumento de LIE es el primer cambio morfológico que se ob-serva en las personas que presentan intolerancia al gluten)55-63, la alergia a las proteínas de la leche de vaca64,65, la infección por H. pylori62,66, diversos esta-dos de malabsorción que aparecen como secuela de infecciones (gastroenteritis víricas, giardiasis, estados de sobrecrecimiento bacteriano)51,67, la toma de AINE, y otras como el déficit de inmuno-globulina A68, la enfermedad de Crohn52, la derma-titis herpetiforme69, la enteropatía autoinmune52 y el linfoma70. Todas estas entidades son tributarias de un tratamiento específico, pero la mayoría de ellas requieren el análisis histológico de la mucosa duodenal para su identificación. Un aspecto de es-pecial relevancia, es la elevada prevalencia de casos bien documentados de ESG con lesiones histológi-camente leves y serología negativa71-73. Ello conlleva que el único procedimiento para diagnosticar a es-tos pacientes es el análisis histológico del duodeno. Como ejemplo, baste citar un estudio retrospectivo que investigó a 154 pacientes con dispepsia tipo

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Figura 5. Recuento de linfocitos intraepiteliales antes y después de instaurar un régimen sin gluten en una serie de pacientes con dispepsia tipo distrés postprandial (dismotilidad) y endoscopia negativa. Cortesía del Dr. Santolaria (Ref 74).

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Figura 6. Imagen histológica de la mucosa intestinal de un paciente de 21 años que fue derivado al medio especializado por presentar saciedad precoz y plenitud postprandial de varios meses de evolución sin ningún síntoma de alarma. Ante la falta de respuesta al tratamiento empírico con procinéticos e inhibidores de la bomba de protones (IBP) se indicó una endoscopia para “tranquilizar al paciente sobre la naturaleza de los síntomas”. La endoscopia fue negativa, pero una biopsia de la 2.ª porción duodenal muestra una atrofia leve y focal de las vellosidades con un recuento de linfocitos intraepiteliales del 35% (n superior al 7%). El paciente presentaba el haplotipo DQA1*05 y DQB1*02 del sistema HLA con serología negativa para antitrans-glutaminasa. El enfermo presentó alivio de los síntomas tras instaurar un régimen sin gluten y un año después los cambios histológicos se habían normalizado apreciando restitución de la altura de las vellosidades y un descenso del n.º de linfocitos intraepiteliales hasta situarse en el 16%. En el campo superior de la imagen puede apreciarse la morfología de la mucosa duo-denal con hematoxilina eosina (izda.) y el aspecto de los LIE tras aplicar inmunotinciones para CD3 (dcha.). En el campo inferior se aprecian los cambios ocurridos 12 meses después de iniciar la dieta sin gluten. Cortesía del Dr. Vera. Servicio de Anatomía Patológica del Hospital San Jorge de Huesca.


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dismotilidad (distrés postprandial) y endoscopia negativa y que reunían, por tanto, criterios de Roma para un diagnóstico de dispepsia funcional. Este estudio encontró diferentes grados de lesiones histológicas duodenales en un 35% de los casos74. Aproximadamente la mitad de estos pacientes pre-sentaban únicamente una EL en la biopsia duode-nal. Aquellos pacientes que presentaban una sero-logía positiva (6,7%) o bien los haplotipos DQ2-DQ8 del sistema HLA (84,1%) fueron invitados a retirar el gluten de la dieta durante un periodo no inferior a 1 año. Esta estrategia redundó en alivio o desapari-ción de los síntomas dispépticos en un 91,9% y en regresión o mejoría de la lesión histológica en un 87,5% (figura 5). Éste es sólo un ejemplo de otros muchos relativos a una amplia miscelánea de con-diciones clínicas asociadas a síntomas dispépticos, cuya identificación sólo puede llevarse a cabo si se incorpora la biopsia duodenal en el protocolo de evaluación de la dispepsia no investigada, cuando se ha de realizar una endoscopia55-70. Es obvio que la relación coste-efectividad de este procedimien-to ha de ser evaluada con rigor, sobre la base de evidencias sustentadas en estudios bien diseñados. Mientras tanto, es indudable que un subgrupo de pacientes que finalmente son diagnosticados de dispepsia funcional, probablemente padecen una EL (o incluso lesiones histológicas más avanzadas) y que sólo su detección por los procedimientos indicados proporciona la oportunidad de una in-vestigación etiológica y un tratamiento específico (figura 6).

Entretanto, y teniendo en cuenta el creciente nú-mero de enfermos con ESG bien documentada con serología negativa71-73 parece razonable, cuando menos, interrogar a los pacientes con dispepsia, acerca de aspectos, a menudo pasados por alto, por no tratarse de síntomas propiamente gastrointesti-nales, entre ellos, cualquier retraso de crecimiento en la infancia, la identificación de una osteoporosis a una edad temprana, la presencia de una ferrope-nia persistente y de origen incierto, o una historia de infertilidad, abortos o menopausia precoz. Otras cuestiones como la presencia de aftas orales fre-cuentes o lesiones cutáneas inespecíficas (psoria-sis, acné, urticaria idiopática…) a menudo perma-necen ocultas porque el enfermo no las manifiesta o el médico ha permanecido indiferente ante ellas. Sin embargo, forman parte de las manifestaciones extraintestinales frecuentemente observadas en la ESG. Todas estas consideraciones tienen un induda-ble interés porque configuran un escenario de sos-

pecha clínica bien fundada, y obligan a considerar firmemente la biopsia del duodeno en el protocolo de actuación de un enfermo con dispepsia no inves-tigada. Debe subrayarse que la enteritis linfocítica comporta un daño estructural (microscópico) y por tanto, no puede ser incluida en la categoría de dis-pepsia funcional74-68.

Resumen y conclusionesLa dispepsia es una de las causas más frecuentes de consulta tanto en atención primaria como en especializada. El 70% de los pacientes que son investigados por este motivo son finalmente ca-talogados de dispepsia funcional. La historia clíni-ca constituye la piedra angular sobre la que debe sustentarse la toma de decisiones con respecto a la necesidad de investigar o tratar empíricamente al enfermo con dispepsia. La edad del enfermo, la presencia o ausencia de datos clínicos de alarma o de un escenario sugerente de malabsorción, y la preocupación del paciente por sus síntomas, son elementos primordiales para establecer la indica-ción de endoscopia. En los casos subsidiarios de manejo conservador la estrategia de investigar y en su caso tratar una infección por Helicobacter pylo-ri (test and treat) puede ser la más apropiada de inicio. El tratamiento más coste-efectivo de la dis-pepsia funcional probablemente sea un abordaje integral del problema basado en una información adecuada al paciente y en un clima de confianza y de cordialidad con su médico. La administración de medicamentos antisecretores o procinéticos puede ser útil para el control de los síntomas durante los periodos de exacerbación. Los casos refractarios pueden requerir antidepresivos o una interven-ción psicológica para mejorar la calidad de vida. No debe olvidarse que detrás de una dispepsia “fun-cional” refractaria puede haber una ESG no ade-cuadamente investigada u otras entidades capaces de producir lesiones histológicamente leves, pero clínicamente relevantes.

Bibliografía 1. Talley NJ, Vakil NB, Moayyedi P. American Gas-

troenterological Association Technical Review on the Evaluation of Dyspepsia. Gastroentero-logy 2005;129:1756-80.

2. El-Serag, Talley NJ. Systematic review: the prevalence and clinical course of functional dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther 2004;19: 643-54.


58

3. Piessevaux H, De Winter B, Louis E, Muls V, De Looze D, Pelckmans P, Deltenre M, Urbain D, Tack J. Dyspeptic symptoms in the general population: a factor and cluster analysis of symptom groupings. Neurogastroenterol Motil 2009;21:378-88.

4. Brook RA, Kleinman NL, Choung RS, Melko-nian AK, Smeeding JE, Talley NJ. Functional Dyspepsia Impacts Absenteeism and Direct and Indirect Costs. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8:498-503.

5. Tack J, Talley NJ, Camilleri M, Holtmann G, Hu P, Malagelada JR, Stanghellini V. Functional Gastroduodenal Disorders. Gastroenterology 2006;130:1466-79.

6. Ford AC, Marwaha A, Lim A, Moayyedi P. What is the prevalence of clinically significant en-doscopic findings in subjects with dyspepsia? Systematic review and meta-analysis. Clin Gas-troenterol Hepatol 2010;8:830-7.

7. Zagari RM, Law GR, Fuccio L, Pozzato P, For-man D, Bazzoli F. Dyspeptic symptoms and endoscopic findings in the community: the Loiano-Monghidoro study. Am J Gastroenterol 2010;105:565-71.

8. Tack J. Dyspepsia. En: Feldman M, Friedman LS and Brandt LJ, eds. Sleisenger & Fordtran’s Gas-trointestinal and Liver Disease: Pathophysiolo-gy, Diagnosis, Management. 9th ed. Saunders. Philadelphia, 2010:183-95.

9. Hope HB, Tveito K, Aase S, Messelt E, Utzon P, Skar V. Small intestinal malabsorption in chro-nic alcoholism determined by 13C-D-xylose breath test and microscopic examination of the duodenal mucosa. Scand J Gastroenterol 2010;45:39-45.

10. Vanderhoof JA, Young RJ. Pathogenesis, clini-cal manifestations, and diagnosis of bacterial overgrowth. This topic last updated: August 2007. Uptodate. http://www.uptodate.com/home/index.html.

11. Verdu E, Armstrong D, Murray JA. Between Celiac Disease and Irritable Bowel Syndrome: The “No Man’s Land” of Gluten Sensitivity. Am J Gastroenterol 2009;104:1587-94.

12. Bytzer P. Dyspepsia as an adverse effect of drugs. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010;24:109-20.

13. Canga C 3rd, Vakil N. Upper GI malignancy, uncomplicated dyspepsia, and the age thres-hold for early endoscopy. Am J Gastroenterol 2002;97:600-3.

14. Vakil N, Moayyedi P, Fennerty MB, Talley NJ. Li-mited value of alarm features in the diagnosis of upper gastrointestinal malignancy: systema-tic review and meta-analysis. Gastroenterology 2006;131:390-401.

15. Landabaum U, Chey WD, Scheiman JM, Fen-drick AM. Reappraisal of non-invasive manage-ment strategies for uninvestigated dyspepsia: a

cost-minimization analysis. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:1491-501.

16. Grupo de trabajo de la guía de práctica clíni-ca sobre dispepsia. Manejo del paciente con dispepsia. Guía de práctica clínica. Barcelona. Asociación Española de Gastroenterología; So-ciedad Española de Medicina de Familia y Co-munitaria y Centro Cochrane Iberoamericano. 2003. Programas de elaboración de guías de práctica clínica en Enfermedades Digestivas. 3. http:// www.guiasgastro.net.

17. Delaney B, Ford AC, Forman D, Moayyedi P, Qume M. WITHDRAWN: Initial management strategies for dyspepsia. Cochrane Database Syst Rev 2009(7);(4):CD001961.

18. Ministerio de Sanidad y Consumo. Diagnóstico precoz de la enfermedad celiaca. Enero 2008. Disponible en: http://www.msc.es/profesio-nales/prestacionesSanitarias/publicaciones/Celiaquia/enfermedadCeliaca.pdf.

19. Gutiérrez A, Rodrigo L, Riestra S, Fernández E, Cadahia V, Tojo R et al. Quality of life in patients with functional dyspepsia: a prospective 1-year follow-up study in Spanish patients. Eur J Gas-troenterol Hepatol 2003;15:1175-81.

20. Szarka LA, Camilleri M. Methods for measure-ment of gastric motility. Am J Physiol Gastroin-test Liver Physiol 2009;296:461–75.

21. Macenlle García R, Gayoso Diz P, Sueiro Bena-vides RA, Fernández Seara J. Prevalence of He-licobacter pylori infection in the general adult population of the province of Ourense. Rev Esp Enferm Dig 2006;98:241-8.

22. Camilleri M. Functional Dyspepsia: Mecha-nisms of Symptom Generation and Appropria-te Management of Patients. Gastroenterol Clin N Am 2007;36:649-64.

23. Khoo J, Rayner CK, Feinle-Bisset C, Jones KL, Horowitz M. Gastrointestinal hormonal dysfunction in gastroparesis and functio-nal dyspepsia. Neurogastroenterol Motil 2010;22:1270-8.

24. Ogiso K, Asakawa A, Amitani H, Inui A. Ghrelin: a gut hormonal basis of motility regulation and functional dyspepsia. J Gastroenterol Hepatol 2011 Apr;26(Suppl 3):67-72.

25. Fock KM. Functional dyspepsia, H. pylori and post infectious FD. J Gastroenterol Hepatol 2011;26 (Suppl 3):39-41.

26. Ford AC, Thabane M, Collins SM, Moayyedi P, Garg AX, Clark WF, Marshall JK. Prevalence of uninvestigated dyspepsia 8 years after a large waterborne outbreak of bacterial dy-sentery: a cohort study. Gastroenterology 2010;138:1727-36.

27. Mearin F, Pérez-Oliveras M, Perelló A, Vinyet J, Ibáñez A, Coderch J, Perona M. Dyspepsia and irritable bowel syndrome after a Salmonella gastroenteritis outbreak: one-year follow-up cohort study. Gastroenterology 2005;129:98-104.


59

28. Dizdar V, Spiller R, Singh G, Hanevik K, Gilja OH, El-Salhy M, Hausken T. Relative importance of abnormalities of CCK and 5-HT (serotonin) in Giardia-induced post-infectious irritable bowel syndrome and functional dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther 2010;31:883-91.

29. Kindt S, Tertychnyy A, de Hertogh G, Geboes K, Tack J. Intestinal immune activation in presu-med post-infectious functional dyspepsia. Neu-rogastroenterol Motil 2009;21:832-56.

30. Futagami S, Shindo T, Kawagoe T, Horie A, Shimpuku M, Gudis K, Iwakiri K, Itoh T, Sakamo-to C. Migration of Eosinophils and CCR2-/CD68-Double Positive Cells Into the Duodenal Muco-sa of Patients With Postinfectious Functional Dyspepsia. Am J Gastroenterol 2010;105: 1835-42.

31. Walker MM, Salehian SS, Murray CE, Rajendran A, Hoare JM, Negus R, Powell N, Talley NJ. Im-plications of eosinophilia in the normal duo-denal biopsy -an association with allergy and functional dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther. 2010;31:1229-36.

32. Bisschops R, Karamanolis G, Arts J, Caenepeel P, Verbeke K, Janssens J, Tack J. Relationship between symptoms and ingestion of a meal in functional dyspepsia. Gut 2008;57:1495-503.

33. Pilichiewicz AN, Feltrin KL, Horowitz M, Holt-mann G, Wishart JM, Jones KL, Talley NJ, Fein-le-Bisset C. Functional dyspepsia is associated with a greater symptomatic response to fat but not carbohydrate, increased fasting and pos-tprandial CCK, and diminished PYY. Am J Gas-troenterol 2008;103:2613-23.

34. Hillilä MT, Hämäläinen J, Heikkinen ME, Färkki-lä MA. Gastrointestinal complaints among sub-jects with depressive symptoms in the general population. Aliment Pharmacol Ther 2008 (1);28:648-54.

35. Mujakovic S, de Wit NJ, van Marrewijk CJ, Fransen GA, Laheij RJ, Muris JW, Samsom M, Grobbee DE, Jansen JB, Knottnerus JA, Nu-mans ME. Psychopathology is associated with dyspeptic symptom severity in primary care patients with a new episode of dyspepsia. Ali-ment Pharmacol Ther 2009(1);29:580-8.

36. Jones MP, Sharp LK, Crowell MD. Psychosocial correlates of symptoms in functional dyspep-sia. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:521-8.

37. Van Oudenhove L, Vandenberghe J, Geeraerts B, Vos R, Persoons P, Fischler B, Demyttenaere K, Tack J. Determinants of symptoms in functio-nal dyspepsia: gastric sensorimotor function, psychosocial factors or somatisation? Gut 2008;57:1666-73.

38. Hsu YC, Liou JM, Liao SC, Yang TH, Wu HT, Hsu WL, Lin HJ, Wang HP, Wu MS. Psychopathology and personality trait in subgroups of functional dyspepsia based on Rome III criteria. Am J Gas-troenterol 2009;104:2534-42.

39. Geeraerts B, Van Oudenhove L, Fischler B, Van-denberghe J, Caenepeel P, Janssens J, Tack J.

Influence of abuse history on gastric sensori-motor function in functional dyspepsia. Neuro-gastroenterol Motil 2009;21:33-41.

40. Oshima T, Toyoshima F, Nakajima S, Fukui H, Watari J, Miwa H. Genetic factors for functio-nal dyspepsia. J Gastroenterol Hepatol 2011;26 (Suppl 3):83-7.

41. Ford AC, Marwaha A, Lim A, Moayyedi P. Systematic review and meta-analysis of the prevalence of irritable bowel syndrome in in-dividuals with dyspepsia. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8:401-9.

42. Paré P, Lee J, Hawes IA. Counselling by primary care physicians may help patients with heart-burn-predominant uninvestigated dyspepsia. Can J Gastroenterol 2010;24:189-195.

43. Moayyedi P, Soo S, Deeks JJ, Delaney B, Ha-rris A, Innes M, Oakes R, Wilson S, Roalfe A, Bennett C, Forman D. WITHDRAWN: Eradica-tion of Helicobacter pylori for non-ulcer dys-pepsia. Cochrane Database Syst Rev 2011Feb (16);(2):CD002096.

44. Montoro MA, Santolaria S. Calidad de vida en los pacientes con dispepsia funcional. Gas-troenterol Hepatol 2004;27:15-23.

45. Moayyedi P, Shelly S, Deeks JJ, Delaney B, Innes M, Forman D. WITHDRAWN: Pharmacological interventions for non-ulcer dyspepsia. Cochra-ne Database Syst Rev 2011;16:CD001960.

46. Suzuki H, Okada S, Hibi T. Proton-pump inhibi-tors for the treatment of functional dyspepsia. Ther Adv Gastroenterol 2011;4:219-26.

47. Talley NJ, Choung RS. Whither dyspepsia? A historical perspective of functional dyspepsia, and concepts of pathogenesis and therapy in 2009. J Gastroenterol Hepatol 2009;24(Suppl. 3):S20-8.

48. Camilleri M, Tack JF. Current Medical Treatments of Dyspepsia and Irritable Bowel Syndrome. Gastroenterol Clin N Am 2010;39:481-93.

49. Saad RJ, Chey WD. Review article: current and emerging therapies for functional dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:475-92.

50. Soo S, Moayyedi P, Deeks JJ, Delaney B, Lewis M, Forman D. WITHDRAWN: Psychological in-terventions for non-ulcer dyspepsia. Cochrane Database Syst Rev 2011 Feb 16;(2):CD002301.

51. Walker MM, Murray JA, Ronkainen J, Aro P, Storskrubb T,D’amato M et al. Detection of Celiac Disease and Lymphocytic Enteropathy by Parallel Serology and Histopathology in a Population-Based Study. Gastroenterology 2010;139:112-9.

52. Chang F, Mahadeva U, Deere H. Pathological and clinical significance of increased intraepi-thelial lymphocytes (IELs) in small bowel mu-cosa. APMIS 2005;113:385-399.

53. Kakar S, Nehra V, Murray JA, Dayharsh GA, Bur-gart LJ. Significance of intraepithelial lympho-cytosis in small bowel biopsy samples with nor-


60

mal mucosal architecture. Am J Gastroenterol 2003;98:2027-33.

54. Mahadeva S, Wyatt JI, Howdle PD. Is a raised intraepithelial lymphocyte count with normal duodenal villous architecture clinically rele-vant? J Clin Pathol 2002;55:424-8.

55. Settakorn J, Leong AS. Immunohistologic para-meters in minimal morphologic change duodenal biopsies from patients with clinically suspected gluten-sensitive enteropathy. Appl Immunohisto-chem Mol Morphol 2004;12:198-204.

56. Collin P, Wahab PJ, Murray JA. Intraepithelial lymphocytes and coeliac disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2005;19:341-50.

57. Giorgetti GM, Tursi A, Brandimarte G, Rubi-no E, Gasbarrini G. Dysmotility-like dyspeptic symptoms in coeliac patients: role of gluten and Helicobacter pylori infection. Dig Liver Dis 2000;32:73-4.

58. Vande Voort JL, Murray JA, Lahr BD, Van Dyke CT, Kroning CM, Moore SB et al. Lymphocytic duodenosis and the spectrum of coeliac disea-se. Am J Gastroenterol 2009;104:142-8.

59. Jarvinen TT, Kaukinen K, Laurila K, Kyrönpalo S, Rasmussen M, Mäki M, et al. Intraepithelial lymphocytes in coeliac disease. American Jour-nal of Gastroenterology 2003;98:1332-37.

60. Settakorn J, Leong AS. Immunohistologic para-meters in minimal morphologic change duodenal biopsies from patients with clinically suspected gluten-sensitive enteropathy. Appl Immunohisto-chem Mol Morphol 2004;12:198-204.

61. Collin P, Wahab PJ, Murray JA. Intraepithelial lymphocytes and coeliac disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2005;19:341-50.

62. Esteve M, Rosinach M, Fernandez-Bañares F, Farré C, Salas A, Alsina M et al. Spectrum of gluten-sensitive enteropathy in first-degree relatives of patients with coeliac disease: cli-nical relevance of lymphocytic enteritis. Gut 2006;55:1739-45.

63. Aziz J, Evans KE, Lewis NR, Peerally M, Imran M, Whiteley J et al. The largest systematic and prospective evaluation of seronegative villous atrophy doi:10.1136/gut.2011.239301.1

64. Stern M, Dietrich R, Muller J. Small intestinal mucosa in celiac disease and cow’s milk protein intolerance: morphometric and immunofluo-rescent studies. Eur J Pediatr 1982;139:101-5.

65. Phillips AD, Rice SJ, France NE et al. Small intes-tinal intraepithelial lymphocyte levels in cow’s milk protein intolerance. Gut 1979;20:509-12.

66. Memeo L, Jhang J, Hibshoosh H, Green PH, Rot-terdam H, Bhagat G et al. Duodenal intraepi-thelial lymphocytosis with normal villous archi-tecture: common occurrence in Helicobacter pylori gastritis. Mod Pathol 2005;18:1134–44.

67. Oberhuber G, Kastner N, Stolte M. Giardiasis: a histologic analysis of 567 cases. Scand J Gas-troenterol 1997;32:48-51.

68. Klemola T, Savilahti E, Arato A, Ormälä T, Parta-nen J, Eland C et al. Immunohistochemical fin-dings in jejunal specimens from patients with IgA deficiency. Gut 1995;37:519-23.

69. Kosnai I, Karpati S, Savilahti E, Verkasalo M, Bucsky P, Török E. Gluten challenge in children with dermatitis herpetiformis: a clinical, mor-phological and immunohistological study. Gut 1986;27:1464-70.

70. Van Overbeke L, Ectors N, Tack J. What is the role of celiac disease in enteropathy-type in-testinal lymphoma? A retrospective study of nine cases. Acta Gastroenterol Belg 2005;68: 419-23.

71. Ozaslan E, Akkorlu S, Eskioglu E, Kayhan B Pre-valence of silent coeliac disease in patients with dyspepsia. Dig Dis Sci 2007;52:692-7.

72. Rostami K, Kerckhaert J, von Blomberg BM, Meijer JW, Wahab P, Mulder CJ. SAT and serolo-gy in adult coeliacs, seronegative coeliac disea-se seems a reality. Neth J Med 1998;53:15-19.

73. Abrams JA, Diamond B, Rotterdam H, Green PH. Seronegative celiac disease: increased pre-valence with lesser degrees of villous atrophy. Dig Dis Sci 2004;49:546-50.

74. Santolaria S, Alcedo J, Cuartero B, et al. Eleva-da prevalencia de formas leves de enteropatía sensible al gluten en pacientes con dispepsia funcional del tipo distrés postprandial. Gas-troenterología y Hepatología 2010;33:2015.

75. Aziz I, Evans KE, Hopper AD, Green PH, Rotter-dam H, Bhagat G. A prospective study into the aetiology of lymphocytic duodenosis. Aliment Pharmacol Ther 2010;32:1392-7.

76. Kakar S, Nehra V, Murray JA, Dayharsh GA, Bur-gart LJ. Significance of intraepithelial lympho-cytosis in small bowel biopsy samples with nor-mal mucosal architecture. Am J Gastroenterol 2003;98:2027-33.

77. Tursi A, Brandimarte G. The symptomatic and histologic response to a gluten-free diet in pa-tients with borderline enteropathy. J Clin Gas-troenterol 2003;36:13-7.

78. Kapitany A, Toth L, Tumpek J, Csípo I, Sipos E, Woolley N et al. Diagnostic significance of HLA-DQ typing in patients with previous coeliac disease diagnosis based on histology alone. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:1395-402.

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