Atención Primaria · aborda la mejor manera de orientar la dispepsia funcio-nal, la cual engloba a...

Aten Primaria 201244(12)727e1---727e38

Atencioacuten Primaria

wwwelsevieresap

DOCUMENTO DE CONSENSO

Guiacutea de praacutectica cliacutenica sobre el manejo del paciente condispepsia Actualizacioacuten 2012

Javier P Gisberta Xavier Calvetb Juan Ferraacutendizc Juan MascortdlowastPablo Alonso-Coelloe y Mercegrave Marzof

a Servicio de Aparato Digestivo Hospital Universitario de la Princesa Instituto de Investigacioacuten Sanitaria Princesa (IP) Centro de

Investigacioacuten Biomeacutedica en Red de Enfermedades Hepaacuteticas y Digestivas (CIBERehd) Madrid Espanab Corporacioacute Universitagraveria Parc Tauliacute Departament de Medicina Universitat Autogravenoma de Barcelona Centro de Investigacioacuten

Biomeacutedica en Red de Enfermedades Hepaacuteticas y Digestivas (CIBERehd) Barcelona Espanac Subdireccion de Calidad Direccioacuten General de Atencioacuten al Paciente Servicio Madrileno de Salud Madrid Espanad CAP Florida Sud Institut Catalagrave de la Salut Departament de Ciegravencies Cliacuteniques Campus Bellvitge Facultat de Medicina

Universitat de Barcelona LrsquoHospitalet de Llobregat Barcelona Espanae Centro Cochrane Iberoamericano Instituto de Investigaciones Biomeacutedicas (IIB Sant Pau) Barcelona Espanaf Unitat de suport a la recerca --- IDIAP Jordi Gol Direccioacute drsquoAtencioacute Primagraveria Costa De Ponent Institut Catalagrave de la Salut

Barcelona Espana

Recibido el 23 de mayo de 2012 aceptado el 30 de mayo de 2012Disponible en Internet el 1 de octubre de 2012

PALABRAS CLAVEDispepsiaGuiacutea cliacutenicaHelicobacter pylori

Resumen La finalidad de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica (GPC) sobre el Manejo del Paciente conDispepsia es generar unas recomendaciones acerca del manejo oacuteptimo de la dispepsia en elaacutembito de la atencioacuten primaria y especializada ambulatoria Su objetivo principal es ayudar aoptimizar el proceso diagnoacutestico identificando a los pacientes con bajo riesgo de tener unapatologiacutea orgaacutenica grave (fundamentalmente tumoral) los cuales podriacutean ser manejados deforma segura sin necesidad de realizar pruebas diagnoacutesticas invasivas yo derivaciones al espe-cialista La importancia de este objetivo radica en la necesidad de no dejar de diagnosticar alos pacientes con un caacutencer esoacutefago-gaacutestrico tratar correctamente la uacutelcera peacuteptica y a la vezreducir las endoscopias negativas para en definitiva utilizar de manera adecuada los recursossanitarios disponibles

En esta GPC se revisan las posibles estrategias iniciales en el paciente con dispepsia noinvestigada valorando la posible decisioacuten de iniciar o no un tratamiento empiacuterico o de investigarla existencia de una lesioacuten que justifique los siacutentomas Asimismo en esta GPC se aborda ladispepsia funcional la cual engloba a todos los pacientes con dispepsia sin una causa orgaacutenicaobjetivable a traveacutes de la endoscopia En esta GPC tambieacuten se presentan las recomendacionespara el diagnoacutestico y tratamiento de la uacutelcera peacuteptica y de la infeccioacuten por Helicobacter pylori

Documento publicado simultaacuteneamente en Gastroenterol Hepatol 201235 httpdxdoiorg101016jgastrohep201205002lowast Autor para correspondencia

Correo electroacutenico jmascortsemfyces (J Mascort)

0212-6567$ ndash see front matter copy 2012 Elsevier Espantildea SL Todos los derechos reservadoshttpdxdoiorg101016japrim201205003

Documento descargado de httpwwwelsevieres el 17072016 Copia para uso personal se prohiacutebe la transmisioacuten de este documento por cualquier medio o formato

727e2 JP Gisbert et al

Para clasificar la evidencia cientiacutefica y la fuerza de las recomendaciones se ha utilizado el sis-tema GRADE (Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation Working

Group) (httpwwwgradeworkinggrouporg)copy 2012 Elsevier Espantildea SL Todos los derechos reservados

KEYWORDSDyspepsiaClinical guidelineHelicobacter pylori

Clinical practice guideline on the management of patients with dyspepsia Update2012

Abstract The aim of the Clinical Practice Guideline (CPG) on the Management of Patients withDyspepsia is to generate recommendations on the optimal approach to dyspepsia in the primarycare and specialized outpatient setting The main objective of this CPG is to help to optimizethe diagnostic process identifying patients with a low risk of a serious organic disease (mainlytumoral) who could be safely managed without the need for invasive diagnostic tests andorreferral to a specialist The importance of this aim lies in the need to accurately diagnosepatients with esophagogastric cancer and correctly treat peptic ulcer while at the same timereduce negative endoscopies in order to appropriately use the available healthcare resources

This CPG reviews the initial strategies that can be used in patients with uninvestigated dyspep-sia and evaluates the possible decision to begin empirical therapy or to investigate the existenceof a lesion that could explain the symptoms This CPG also discusses functional dyspepsia whichencompasses all patients with dyspepsia with no demonstrable cause on endoscopy Recommen-dations for the diagnosis and treatment of peptic ulcer and Helicobacter pylori infection arealso made

To classify the scientific evidence and strengthen the recommendations the GRADE (Gradingof Recommendations Assessment Development and Evaluation Working Group) system has beenused (httpwwwgradeworkinggrouporg)copy 2012 Elsevier Espantildea SL All rights reserved

1 Introduccioacuten

11 Antecedentes

La dispepsia es un teacutermino que se utiliza ampliamente paradescribir cualquier tipo de molestia gastrointestinal Dis-tintos expertos han tratado de uniformizar el concepto dedispepsia destacando la naturaleza croacutenica y la presenciade malestar o dolor abdominal centrado en el hemiabdomensuperior

La dispepsia es un motivo de consulta comuacuten tanto enla consulta de medicina de familia como en la atencioacutenespecializada Su elevada frecuencia conlleva un consumoconsiderable de recursos sanitarios y tiene un impactoimportante sobre la calidad de vida y la productividadlaboral

Los siacutentomas dispeacutepticos ocasionales se presentan amenudo en individuos sanos y la mayoriacutea de las vecescarecen de significado patoloacutegico Definir queacute siacutentomasdispeacutepticos son banales y cuaacuteles merecen evaluacioacuten y tra-tamiento no siempre es faacutecil Generalmente es el propiopaciente el que decide queacute siacutentomas dispeacutepticos son lo sufi-cientemente molestos como para consultar al meacutedico

12 La necesidad de una guiacutea de praacutectica cliacutenica

La pertinencia de una guiacutea de praacutectica cliacutenica (GPC) sobreel manejo del paciente con dispepsia se sustenta por variosmotivos su alta prevalencia su repercusioacuten en la calidadde vida de los pacientes y el elevado consumo de recursos

que genera en forma de consultas pruebas diagnoacutesticasfaacutermacos o diacuteas de trabajo perdidos

13 Objetivos

El objetivo principal de la guiacutea es contribuir a la optimizacioacutendel proceso diagnoacutestico el tratamiento y el seguimiento delos pacientes con dispepsia

Esta GPC se centra en el enfoque adecuado de aquellospacientes adultos que acuden a la consulta con siacutentomas dedispepsia Se revisan las estrategias iniciales en el manejodel paciente con dispepsia no investigada Asimismo seaborda la mejor manera de orientar la dispepsia funcio-nal la cual engloba a todos los pacientes con dispepsia sinuna causa orgaacutenica aparente objetivable tras la realizacioacutende una endoscopia En esta GPC tambieacuten se contempla elmanejo de la uacutelcera peacuteptica no causada por antiinflamato-rios no esteroideos (AINE)

La actualizacioacuten de la guiacutea evaluacutea e incorpora la nuevaevidencia cientiacutefica disponible y propone recomendacionesespeciacuteficas aplicables en nuestro medio Con el fin de cum-plir el objetivo principal la guiacutea pretende orientar a losprofesionales sanitarios en el manejo oacuteptimo de la dispepsiaayudar a conseguir los mejores resultados cliacutenicos optimizarlos recursos sanitarios y promover la cooperacioacuten entre losdiferentes profesionales implicados en el diagnoacutestico y tra-tamiento de la dispepsia Finalmente tambieacuten pretende quelos pacientes con independencia del centro o el meacutedico alque hayan acudido se beneficien de una atencioacuten de calidadcontrastada y homogeacutenea


Guiacutea de praacutectica cliacutenica sobre manejo del paciente con dispepsia Actualizacioacuten 2012 727e3

14 Proceso de actualizacioacuten

La actualizacioacuten de la guiacutea sobre el manejo de la dispep-sia contempla muacuteltiples preguntas (veacutease apartado 15)siguiendo el modelo PICO [Paciente Intervencioacuten Compara-cioacuten y Resultado (outcome)] La clasificacioacuten y estructura delas preguntas PICO han determinado los criterios de inclu-sioacuten y exclusioacuten de los estudios objeto de la buacutesqueda y eltipo de estudio maacutes apropiado Para la elaboracioacuten de la guiacutease han tenido en cuenta las revisiones artiacuteculos originalesy resuacutemenes relevantes publicados hasta el mes de mayode 2011 siguiendo la estrategia de buacutesqueda incluida en elanexo 3

Para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de lasrecomendaciones se ha utilizado el sistema de clasificacioacutenGRADE (httpwwwgradeworkinggrouporg) (veacutease apar-tado 16) en lugar del sistema propuesto por el Centro deMedicina Basada en la Evidencia (Centre for Evidence BasedMedicine de Oxford) que se utilizoacute en la primera versioacuten dela guiacutea

Para la elaboracioacuten de la guiacutea cada autor ha preparadola documentacioacuten relacionada con la evaluacioacuten de la cali-dad de la evidencia cientiacutefica y ha propuesto un texto deredaccioacuten Las recomendaciones han sido redactadas y con-sensuadas por todos los autores

15 Preguntas cliacutenicas

bull iquestQueacute entendemos por dispepsiabull iquestQueacute entendemos por dispepsia no investigadabull iquestQueacute pacientes con dispepsia se deberiacutean investigar

mediante endoscopiabull iquestCuaacutel seriacutea la estrategia inicial en la dispepsia no investi-

gadabull iquestCuaacutendo se deberiacutea investigar la presencia de infeccioacuten

por H pyloribull iquestCuaacutel es la utilidad de las diferentes pruebas diagnoacutesticas

de la infeccioacuten por H pyloribull iquestCuaacuteles son las opciones terapeacuteuticas para la infeccioacuten por

H pyloribull iquestCuaacutendo y coacutemo se deberiacutea confirmar la erradicacioacuten de

la infeccioacuten por H pyloribull iquestQueacute entendemos por dispepsia funcionalbull iquestCuaacutel seriacutea la estrategia terapeacuteutica frente a la dispepsia

funcional

16 Calidad de la evidencia y fuerza de lasrecomendaciones

Para que las guiacuteas de praacutectica cliacutenica sean un instrumentoque contribuya realmente a la mejora de la toma de deci-siones cliacutenicas es necesario asegurar que el procedimientopor el que se evaluacutea la calidad de la evidencia y se formulanlas recomendaciones sea riguroso y transparente1---3

Para establecer la calidad de la evidencia cientiacutefica y lafuerza de las recomendaciones se han seguido las etapaspropuestas por el sistema GRADE4---8

1 Definicioacuten de las variables de resultado (de beneficio y deriesgo) para cada una de las preguntas de intervencioacutenformuladas

2 Puntuacioacuten de las variables de resultado Se asigna unapuntuacioacuten de 7 a 9 a las variables claves para tomaruna decisioacuten de 4 a 6 a las variables importantes pero noclaves) y de 1 a 3 a aquellas variables poco importantes

3 Evaluacioacuten de la calidad de la evidencia para cada una

de las variables de resultado claves Inicialmente en labuacutesqueda de los estudios para cada variable de resultadose ha priorizado la identificacioacuten de revisiones sistemaacute-ticas y otros documentos de siacutentesis criacutetica de literaturacientiacutefica En esta primera etapa se han consultado lassiguientes bases de datos electroacutenicas TRIP Database

NHS National Library of Guidelines AHRQ National Gui-

deline Clearinghouse Cochrane Database of Systematic

Reviews (The Cochrane Library) Database of Abstracts

of Reviews of Effects (DARE) y MEDLINE En una segundafase se ha llevado a cabo una buacutesqueda de estudios indi-viduales ensayos cliacutenicos aleatorizados (ECA) y estudiosobservacionales

La calidad de la evidencia para cada una de las varia-bles en el sistema GRADE se valora como alta moderadabaja y muy baja Los ECA y las revisiones sistemaacuteticas deECA tienen como punto de partida una calidad de la evi-dencia alta Los estudios observacionales y las revisionessistemaacuteticas de estudios observacionales parten de unacalidad de evidencia baja Los diversos aspectos descri-tos en la tabla 1 pueden hacer disminuir o aumentar lacalidad de la evidencia

4 Evaluacioacuten de la calidad global de la evidencia La cali-dad global de la evidencia se considera seguacuten el nivelde calidad maacutes bajo conseguido por las variables deresultado claves Si la evidencia para todas las varia-bles claves favorece la misma alternativa y hay evidenciade alta calidad para algunas aunque no para todas lasvariables la calidad global se puede considerar alta Lasevidencias de baja calidad sobre beneficios y riesgos pocoimportantes no deberiacutean disminuir el grado de evidenciaglobal

5 Asignacioacuten de la fuerza de la recomendacioacuten El sis-tema GRADE distingue entre recomendaciones fuertesy deacutebiles y hace juicios expliacutecitos sobre los factoresque pueden afectar a la fuerza de la recomendacioacutenbalance entre beneficios y riesgos calidad global dela evidencia valores y preferencias de la poblacioacuten ycostes Ambas categoriacuteas fuerte y deacutebil pueden ser afavor o en contra de una determinada intervencioacuten En latabla 2 se describe el significado de las categoriacuteas fuertey deacutebil

17 Revisioacuten externa

Una vez elaborado un borrador completo de la guiacutea losrevisores externos representantes de las diversas espe-cialidades relacionadas (Medicina Familiar y ComunitariaGastroenterologiacutea Gestioacuten Sanitaria Farmacologiacutea Epide-miologiacutea etc) han aportado sus comentarios y sugerenciasEn la eleccioacuten de estos revisores se ha intentado obte-ner una representatividad geograacutefica con el objetivo depoder integrar aquellos elementos que pudiesen facili-tar su aplicabilidad seguacuten las diferentes ComunidadesAutoacutenomas



Tabla 1 Evaluacioacuten de la calidad de la evidencia para cada variable Sistema GRADE

Calidad de laevidencia

Diseno de estudio Disminuir sia Aumentar sia

Alta ECA Limitacioacuten de la calidad del estudioimportante (minus1) o muy importante(minus2)

Asociacioacuten fuerteb sin factores deconfusioacuten consistente y directa (+1)

Moderada Inconsistencia importante (minus1) Asociacioacuten muy fuertec sin amenazasimportantes a la validez (no sesgos)y evidencia directa (+2)

Baja Estudio observacional Alguna (minus1) o gran (minus2)incertidumbre acerca de si laevidencia es directa

Gradiente dosis respuesta (+1)

Datos escasos o imprecisos (minus1) Todos los posibles factores confusorespodriacutean haber reducido el efectoobservado (+1)

Muy baja Alta probabilidad de sesgode notificacioacuten (minus1)

ECA ensayo cliacutenico aleatorizadoa 1 subir o bajar un nivel (p ej de alta a moderada) 2 subir o bajar dos niveles (p ej de alta a baja)b Un riesgo relativo estadiacutesticamente significativo gt 2 (lt 05) basado en evidencias consistentes en dos o maacutes estudios observacionales

sin factores confusores plausiblesc Un riesgo relativo estadiacutesticamente significativo gt 5 (lt 02) basado en evidencia directa y sin amenazas importantes a la validez

2 Definicioacuten y clasificacioacuten de la dispepsia

21 Definicioacuten de dispepsia

Las definiciones de esta entidad cliacutenica son heterogeacuteneas yno existe una definicioacuten totalmente aceptada para el teacuter-mino dispepsia La localizacioacuten del dolor o malestar enla parte central del abdomen superior yo que los siacutento-mas sean atribuidos al tracto gastrointestinal superior formaparte de todas las definiciones de dispepsia9 El dolor loca-lizado en hipocondrios no se considera caracteriacutestico de ladispepsia

Algunas GPC utilizan una definicioacuten de dispepsia simi-lar a la de Roma III (tabla 3) y hacen una distincioacuten claraentre dispepsia y la enfermedad por reflujo gastroesofaacutegico(ERGE)1011 Sin embargo otras guiacuteas relevantes consideranque esta distincioacuten no es posible en la praacutectica cliacutenica1213

y prefieren utilizar la definicioacuten claacutesica propuesta en 1988por Colin-Jones et al donde la dispepsia se define como

cualquier siacutentoma que sea atribuible al tracto gastrointes-tinal superior incluyendo dolor abdominal o retrosternaldiscomfort pirosis naacuteuseas y voacutemitos14 (tabla 3)

La presente guiacutea se posiciona en esta uacuteltima liacutenea conuna definicioacuten de dispepsia maacutes amplia al considerar quea) la uacutelcera peacuteptica la ERGE y la dispepsia funcional amenudo presentan siacutentomas atiacutepicos que las hacen indistin-guibles y b) siendo patologiacuteas muy prevalentes a menudoun mismo paciente presenta maacutes de una de ellas Por elloes aconsejable su manejo conjunto sobre todo en el aacutembitode la atencioacuten primaria (veacutease capiacutetulo 4)

Para la definicioacuten de dispepsia funcional (tabla 3) la pre-sente guiacutea asume los criterios de Roma III porque son losmaacutes utilizados en la actualidad En este caso el comiteacute deexpertos que ha elaborado los criterios de Roma III pro-pone como definicioacuten de dispepsia lsquolsquoSiacutentoma o conjuntode siacutentomas que la mayoriacutea de meacutedicos considera que tie-nen su origen en la regioacuten gastroduodenal siendo estossiacutentomas la pesadez posprandial saciedad precoz dolor yardor epigaacutestricorsquorsquo15

Tabla 2 Fuerza de las recomendaciones Sistema GRADE

Pacientes Cliacutenicos Gestoresplanificadores

Fuerte La inmensa mayoriacutea de las personasestariacutean de acuerdo con la accioacutenrecomendada y uacutenicamente unapequena parte no lo estariacutean

La mayoriacutea de los pacientes deberiacuteanrecibir la intervencioacuten recomendada

La recomendacioacuten puede seradoptada como poliacutetica sanitaria enla mayoriacutea de las situaciones

Deacutebil La mayoriacutea de las personas estariacuteande acuerdo con la accioacutenrecomendada pero un nuacutemeroimportante de ellas no

Reconoce que diferentes opcionesseraacuten apropiadas para diferentespacientes y que el profesionalsanitario tiene que ayudar a cadapaciente a adopter la decisioacuten maacutesconsistente con sus valores ypreferencias

Existe necesidad de un debateimportante y la participacioacuten de losgrupos de Intereacutes



Tabla 3 Definiciones y criterios de dispepsia dispepsia no investigada dispepsia orgaacutenica y dispepsia funcional utilizadas enla guiacutea

Dispepsia Se define como la presencia en hemiabdomen superior o retrosternal de dolor molestia ardor naacuteuseas voacutemito ocualquier otro siacutentoma que se considere originado en el tracto gastrointestinal superior

Dispepsia no investigada Dispepsia (de acuerdo con la definicioacuten anterior) en ausencia de estudio diagnoacutestico

Dispepsia orgaacutenica o de causa conocida Dispepsia (de acuerdo con la definicioacuten anterior) en la que se ha detectado algunacausa que razonablemente justifique los siacutentomas (tabla 4)

Criterios para dispepsia funcional (de acuerdo con la clasificacioacuten de Roma III) laquoSiacutentoma o conjunto de siacutentomas que lamayoriacutea de meacutedicos considera que tienen su origen en la regioacuten gastroduodenal siendo estos siacutentomas la pesadezposprandial saciedad precoz dolor y ardor epigaacutestricoraquo Los siacutentomas pueden ser continuos o intermitentes y estar o norelacionados con la ingesta de alimentos Los siacutentomas deben haber aparecido al menos 6 meses antes del diagnoacutestico yestar activos durante al menos 3 meses Requiere un estudio diagnoacutestico adecuado que incluya al menos una endoscopianormal y la ausencia de infeccioacuten por H pylori y que excluya cualquier enfermedad orgaacutenica sisteacutemica o metaboacutelica quejustifique los siacutentomas

Fuente Heading RC et al (1991)14 Tack J et al (2006)15 y Drossman DA et al (2006)16

Los siacutentomas pueden ser continuos o intermitentes y estaro no relacionados con la ingesta de alimentos Los criteriosde Roma III consideran suficiente que los siacutentomas hayanaparecido al menos 6 meses antes y esteacuten activos duranteal menos 3 meses15

Los criterios de Roma III hacen especial eacutenfasis en la dife-renciacioacuten entre ardor epigaacutestrico (siacutentoma dispeacuteptico) ypirosis retrosternal siacutentoma sugerente de ERGE A diferen-cia de la definicioacuten general de dispepsia el diagnoacutestico dedispepsia funcional requiere un cierto grado de cronicidad yexcluye los siacutentomas tiacutepicos de reflujo gastroesofaacutegico quese clasificaraacuten como ERGE no erosiva si la endoscopia es nor-mal y una vez descartadas otras etiologiacuteas de los siacutentomas

22 Clasificacioacuten de la dispepsia

La dispepsia se ha clasificado tradicionalmente en orgaacutenicay funcional (tabla 4) Cuando se identifica una causa orgaacute-nica que pueda justificar los siacutentomas hablamos de dispepsiaorgaacutenica Entre las causas de dispepsia orgaacutenica las maacutes fre-cuentes son la uacutelcera peacuteptica y la esofagitis Cuando trasrealizar un estudio adecuado no logra identificarse una causaque justifique los siacutentomas del paciente se establece el diag-noacutestico de dispepsia funcional

La litiasis biliar puede ser causa de dolor de tipo biliarpero no se considera causa de dispepsia La colecistectomiacuteaen un paciente con dispepsia y litiasis biliar asintomaacuteticararamente mejora y puede incluso empeorar los siacutentomasdispeacutepticos

Como se ha comentado la presente GPC asume loscriterios propuestos por el consenso de Roma III para defi-nir y clasificar la dispepsia funcional (fig 1) El comiteacuteRoma III considera la dispepsia funcional como un conjuntocomplejo de siacutentomas y la subclasifica en a) siacutendrome dedistreacutes posprandial y b) siacutendrome de dolor epigaacutestrico

Estos criterios no estaacuten totalmente aceptados Los resul-tados de un reciente estudio sugieren que la aplicabilidadde esta clasificacioacuten basada en siacutentomas tiene poca utilidadcliacutenica19 Sin embargo a la espera de nuevas modificacionesla clasificacioacuten de Roma III es probablemente la maacutes acep-tada en la actualidad

3 Epidemiologiacutea de la dispepsia

31 Prevalencia en la poblacioacuten

La prevalencia de la dispepsia variacutea considerablemente enlas distintas poblaciones y depende de la definicioacuten utili-zada en los diferentes estudios20---22 En estudios que utilizan

Tabla 4 Causas de dispepsia

Dispepsia funcional (gt 60)Dispepsia orgaacutenicaCausas frecuentes

- Uacutelcera peacuteptica- Enfermedad por reflujo gastroesofaacutegico- Medicamentos AINE hierro digoxina teofilina

eritromicina potasio etc

Causas poco frecuentes

- Caacutencer de estoacutemago o de esoacutefago- Diabetes mellitus con gastroparesia yo dismotilidad

gaacutestrica- Isquemia mesenteacuterica croacutenica- Pancreatitis croacutenica- Caacutencer de paacutencreas- Cirugiacutea gaacutestrica- Enfermedad infiltrativa de estoacutemago o intestino grueso

(enfermedad de Crohn gastritis eosinofiacutelica sarcoidosis)- Enteropatiacutea sensible al gluten incluyendo enfermedad

celiaca- Caacutencer de hiacutegado- Trastornos metaboacutelicos (uremia hipocalcemia

hipotiroidismo)- Siacutendromes de la pared abdominal- Parasitosis intestinales- Enfermedades sisteacutemicas (diabetes mellitus

enfermedades del tiroides y paratiroides enfermedadesdel tejido conectivo)

AINE antiinflamatorios no esteroideosAdaptada de Kellow JE et al (2001)17 y Longstreth GF et al(2010)18



Dispepsiafuncional

Siacutentomas de ge 3 meses de duracioacutencon inicio ge 6 meses antes uno o maacutesde los siguientes criteriosndash Plenitud posprandialndash Saciedad precozndash Dolor epigaacutestricondash Ardor epigaacutestricondash Y ninguna evidencia de enfermedad estructural (incluida la endoscopia digestiva alta) que pueda explicar los siacutentomas

Uno o maacutes de los siguientes criteriosndash Plenitud posprandial 1 Aparicioacuten que sigue a una comida convencional 2 Al menos varias veces por semanaondash Saciedad precoz 1 Que evita terminar una comida regular 2 Y ocurre al menos varias veces por semana

Siacutendrome de distreacutes posprandial Siacutendrome de dolor epigaacutestrico

Con TODOS los siguientes criteriosDolor yo ardor que es1 Intermitente2 Localizado en el epigastrio3 De intensidad al menos de moderada grave4 Miacutenimo una vez por semanay1 No es generalizado o localizado en otras regiones abdominales o toraacutecicas2 No estaacute relacionado con la defecacioacuten o flatulencia3 No cumple criterios para desoacuterdenes de vesiacutecula biliar o esfiacutenter de Oddi

Figura 1 Roma III criterios diagnoacutesticos para la dispepsia funcionalFuente Tack J et al (2006)15

como definicioacuten lsquodolor en el abdomen superiorrsquo la preva-lencia de dispepsia variacutea entre el 7 y el 3422 Cuandola definicioacuten es maacutes amplia ---siacutentomas gastrointestinales enabdomen superior--- se observa una prevalencia de entre el23 y el 4522 En un estudio realizado en Espana con estauacuteltima definicioacuten se estimoacute que el 39 de la poblacioacuten hapresentado siacutentomas dispeacutepticos alguna vez en su vida y el24 en los uacuteltimos 6 meses23 La prevalencia de dispepsiadepende no solamente de coacutemo se realizan las preguntassino de coacutemo son interpretadas por el propio enfermo y porel meacutedico20---22

La prevalencia de dispepsia funcional es difiacutecil de deter-minar Una revisioacuten sistemaacutetica con solo dos estudios queproporcionan informacioacuten suficiente estima la prevalenciade dispepsia funcional entre un 11 y un 1421 Diversasrevisiones no sistemaacuteticas sobre la dispepsia situacutean a ladispepsia funcional como la causa maacutes comuacuten (60)2425

Respecto a las causas orgaacutenicas de dispepsia una revi-sioacuten sistemaacutetica reciente que evaluacutea especiacuteficamente laprevalencia de los hallazgos de la endoscopia (9 estudios5389 pacientes) estima que la esofagitis es la lesioacuten maacutesprevalente (134) seguido de la uacutelcera peacuteptica (8)26 Unestudio realizado en nuestro medio estima una frecuenciade lesiones macroscoacutepicas en la endoscopia en el 45 delos pacientes remitidos desde atencioacuten primaria por dispep-sia (uacutelcera peacuteptica 24 esofagitis 24 y caacutencer 2 algunasendoscopias presentan maacutes de una lesioacuten)27

32 La dispepsia en la consulta

A pesar que la mayoriacutea de poblacioacuten adulta con siacutento-mas de dispepsia no consulta al meacutedico y opta por la

automedicacioacuten28 la dispepsia representa un motivo deconsulta frecuente en atencioacuten primaria Una revisioacuten sis-temaacutetica (15 estudios) situacutea el porcentaje de consultas porsiacutentomas dispeacutepticos entre el 26 y el 7029 Esta revisioacutensenala el nivel socio-econoacutemico bajo y la infeccioacuten por H

pylori como factores asociados de manera consistente ala consulta por dispepsia29 Estudios realizados en nuestromedio estiman una prevalencia del 8 de las consultas enatencioacuten primaria30 Este amplio abanico de resultados seexplica por la gran variabilidad tanto en la descripcioacuten delos siacutentomas por parte de los pacientes como en su interpre-tacioacuten por parte de los profesionales sanitarios15

33 Impacto econoacutemico y calidad de vida

La dispepsia es un trastorno de buen pronoacutestico Sinembargo la persistencia y recidiva de sus siacutentomas pue-den interferir en las actividades de la vida diaria causandoun importante deterioro de la calidad de vida Debido asu elevada prevalencia conlleva ademaacutes un elevado costedebido tanto al consumo de recursos sanitarios como a lareduccioacuten de la productividad laboral tanto en teacuterminos deabsentismo como de baja productividad en el puestode trabajo31

34 Factores de riesgo

A pesar de que en algunos estudios poblacionales la dis-pepsia aparece maacutes frecuentemente en mujeres en lamayoriacutea de los estudios se describe una frecuencia similarentre ambos sexos22 Los estudios disponibles consideran



que la edad el tabaco y la ingesta regular de alcoholno son factores de riesgo asociados a la dispepsia Losfaacutermacos especialmente los AINE son una causa frecuentede dispepsia Tambieacuten se han relacionado los siacutentomasdispeacutepticos con las situaciones de estreacutes y con la ansiedadespecialmente en el caso de la dispepsia funcional22

341 Factores patogeacutenicos de la dispepsia funcionalLos factores desencadenantes y predisponentes por losque se origina la dispepsia funcional no estaacuten clara-mente establecidos91832 Entre los mecanismos propuestosse incluyen alteraciones de la funcioacuten motora (fracasode los fenoacutemenos de relajacioacuten adaptativa del fundustras la ingesta de alimento enlentecimiento del vaciadogaacutestrico defectos de contraccioacuten e hipomotilidad del antroalteracioacuten de la motilidad intestinal) las alteraciones de lasensibilidad visceral (hipersensibilidad del estoacutemagoa la distensioacuten y sensibilidad anormal al aacutecido) los meca-nismos relacionados con la respuesta a las infecciones o aalteraciones de la inmunidad o como manifestaciones dedesajustes psicoloacutegicos Algunos estudios tambieacuten sugierenuna cierta predisposicioacuten geneacutetica

342 Factores de riesgo para la uacutelcera peacutepticaLos AINE y la aspirina (AAS) incrementan el riesgo de uacutelcerapeacuteptica Una revisioacuten sistemaacutetica identifica como factoresde riesgo de uacutelcera peacuteptica entre las personas que utilizanAINE la historia de uacutelcera peacuteptica la edad gt 60 anos el usode anti-coagulantes o de corticosteroides y la utilizacioacutenconcomitante de muacuteltiples AINE yo AAS33 En esta revisioacutense identifican tambieacuten como factores de riesgo controverti-dos el uso concomitante de clopidogrel y de los inhibidoresselectivos de la recaptacioacuten de la serotonina33

La infeccioacuten por H pylori se asocia estrechamente conla uacutelcera duodenal y gaacutestrica3435 Entre un 10 y un 20de los individuos infectados por H pylori desarrollaraacutenuna uacutelcera peacuteptica en alguacuten momento de su vida35 Larespuesta individual a la infeccioacuten por H pylori guardarelacioacuten con las diferencias geneacuteticas de los individuosla virulencia del propio microorganismo y los factoresambientales34

4 Aproximacioacuten inicial al pacientecon siacutentomas dispeacutepticos

41 Diagnoacutestico cliacutenico de dispepsia

Los individuos sanos pueden presentar siacutentomas dispeacutepti-cos ocasionales que en la mayoriacutea de los casos carecende significado patoloacutegico Definir queacute siacutentomas dispeacutepticosno merecen atencioacuten y cuaacuteles merecen evaluacioacuten y tra-tamiento es difiacutecil En la praacutectica es el propio paciente elque decide queacute siacutentomas dispeacutepticos son lo suficientementerelevantes como para consultar al meacutedico

En el momento en que el paciente consulta una his-toria cliacutenica detallada nos puede permitir establecer eldiagnoacutestico de dispepsia La historia cliacutenica ha de recogerinformacioacuten sobre estilos de vida (tabaquismo ingesta dealcohol ejercicio fiacutesico) toma de faacutermacos [sobre todo AINEyo inhibidores de la bomba de protones (IBP)] y anteceden-tes personales significativos en relacioacuten con exploraciones

complementarias tratamiento de la uacutelcera peacuteptica o decirugiacutea gaacutestrica o la existencia de un diagnoacutestico previode infeccioacuten por H pylori

Las caracteriacutesticas del dolor pueden dirigir el diagnoacutesticodiferencial hacia otras entidades que cursan con epigastral-gia como el coacutelico biliar o el dolor de origen pancreaacutetico Elinterrogatorio sobre los siacutentomas y su posible relacioacuten con elhaacutebito intestinal ayudaraacute a descartar un siacutendrome de intes-tino irritable ya que estos se relacionan con la deposicioacutenAsimismo es necesario valorar la presencia de siacutentomas dealarma (veacutease apartado 42) que pueden condicionar unaactitud diagnoacutestica maacutes intervencionista

El interrogatorio debe incluir tambieacuten las manifesta-ciones extraintestinales que puedan hacer sospechar unaenteropatiacutea sensible al gluten incluyendo el antecedente deenfermedad autoinmune el retraso de crecimiento osteo-porosis a una edad temprana ferropenia infertilidad y deantecedentes familiares de enfermedad celiacuteaca

La exploracioacuten fiacutesica raramente aporta datos adicionalesLa presencia de palidez cutaacuteneo-mucosa masa abdominalvisceromegalias o ascitis son signos de alarma que orientanclaramente a enfermedad orgaacutenica y obligan a profundi-zar en el proceso diagnoacutestico Por el contrario el dolordurante la palpacioacuten del epigastrio no permite diferenciarentre los pacientes que presentan una enfermedad orgaacutenicao funcional3637

En algunos casos el patroacuten de siacutentomas puede orientar-nos en la etiologiacutea de la dispepsia por ejemplo la pirosisretrosternal y regurgitacioacuten predominante sugiere la presen-cia de ERGE y la epigastralgia posprandial tardiacutea que cedecon alimentos o antiaacutecidos yo que despierta al pacientede madrugada sugiere uacutelcera peacuteptica No obstante el valorpredictivo de los siacutentomas para diferenciar entre las trescausas maacutes frecuentes de dispepsia ---la ERGE la uacutelcerapeacuteptica y la dispepsia funcional--- o para detectar enferme-dades graves como el adenocarcinoma gaacutestrico no supera el50-6037---45 Ademaacutes se ha demostrado una gran variabili-dad entre profesionales a la hora de calificar los siacutentomasde dispepsia en un paciente determinado46---48 El bajo valorpredictivo de los siacutentomas se debe en primer lugar a que amenudo la enfermedad ulcerosa peacuteptica y la ERGE presen-tan siacutentomas atiacutepicos y en segundo lugar a que la dispepsiafuncional la ERGE y la uacutelcera peacuteptica son enfermedadesfrecuentes que pueden coexistir en un mismo paciente4950Asiacute un estudio realizado en nuestro medio que analizaba93699 endoscopias digestivas mostroacute que el 9 de lospacientes con esofagitis por reflujo presentaba una uacutelcerapeacuteptica asociada50

bull En pacientes con siacutentomas de dispepsia se reco-mienda realizar una historia cliacutenica detallada paraorientar el diagnoacutestico inicial (evidencia moderadarecomendacioacuten fuerte a favor)

bull En los pacientes con dispepsia la superposicioacuten desiacutentomas y enfermedades justifica recomendar unaestrategia de abordaje comuacuten sin excluir a lospacientes con siacutentomas sugestivos de ERGE (eviden-cia moderada recomendacioacuten deacutebil a favor)



Tabla 5 Siacutentomas y signos de alarma en un paciente condispepsia no investigada

Peacuterdida de peso significativa no intencionadaVoacutemitos intensos y recurrentesDisfagiaOdinofagiaSignos de sangrado digestivo (anemia hematemesis

o melena)Masa abdominal palpableIctericiaLinfadenopatiacuteas

Fuente Madsen LG (2000)66 y Talley NJ (2005)67

42 Aproximacioacuten diagnoacutestico-terapeacuteutica a ladispepsia no investigada en funcioacuten de la edady de la presencia de siacutentomas y signos de alarma

La gran preocupacioacuten cuando se emplean aproximaciones noinvasivas como la estrategia lsquolsquotest and treatrsquorsquo (diagnosticary tratar la infeccioacuten por H pylori) o el tratamiento empiacutericocon IBP (veacutease apartado 432 y 3) es que al no realizaruna endoscopia inicial se pueda retrasar el diagnoacutestico deuna posible neoplasia y pueda empeorar su pronoacutestico Poresta razoacuten la mayoriacutea de las GPC y documentos de consensorecomiendan la utilizacioacuten de los siacutentomas y signos de alarmacomo un elemento clave para discernir queacute pacientes sontributarios de una endoscopia precoz1051---56

A pesar de ello los estudios disponibles son escasos y susresultados inconsistentes5758 Algunos estudios han demos-trado una asociacioacuten entre siacutentomas de alarma y patologiacuteaorgaacutenica (caacutencer uacutelcera y estenosis)59 mientras que otrosno60 En este uacuteltimo estudio la edad y la anemia fueronpredictores aunque deacutebiles de patologiacutea orgaacutenica mien-tras que la disfagia y la peacuterdida de peso no lo fueron60 Porotro lado tambieacuten se dispone de varios estudios que handemostrado que en el momento del diagnoacutestico en la praacutec-tica totalidad de los pacientes con dispepsia no investigada ycaacutencer gaacutestrico subyacente se presenta al menos un siacutentomade alarma61---65

En la tabla 5 de describen los siacutentomas y signos de alarmaen un paciente con dispepsia no investigada6567 Asimismotambieacuten se ha de tener en cuenta la historia personal o fami-liar de caacutencer gaacutestrico y la mala respuesta al tratamientoinicial6667

Dado que el riesgo de neoplasia aumenta con la edadde comienzo de los siacutentomas la mayoriacutea de las GPC ydocumentos de consenso recomiendan realizar una gastro-scopia a todos los pacientes dispeacutepticos por encima de unadeterminada edad establecieacutendose el punto de corte deacuerdo con los datos epidemioloacutegicos de incidencia del caacuten-cer esoacutefago-gaacutestrico en la poblacioacuten diana52 Los primerosestudios situaron el punto de corte en los 40 anos6869 o los45 anos6170 Sin embargo los estudios maacutes recientes626365

aunque no todos71 lo situacutean generalmente en los 55 anosLa edad de corte para indicar una gastroscopia ha sido

y sigue siendo motivo de intenso debate y los datos dispo-nibles no son concluyentes72---77 En nuestro medio parecerazonable aceptar como indicativo un punto de corte en

los 55 anos (similar al elegido en las recomendaciones delas GPC maacutes recientes)101266---77 Los argumentos se centranen que a) en la praacutectica el riesgo de caacutencer gastroesofaacute-gico en los pacientes con dispepsia no investigada sin signoso siacutentomas de alarma es muy bajo78 b) los excepcionalescasos de caacutencer diagnosticados en pacientes joacutevenes sinsiacutentomas de alarma presentan en su mayoriacutea un estadiomuy avanzado61626571 y c) la incidencia de caacutencer gaacutes-trico en la poblacioacuten de nuestro entorno es relativamentebaja79

bull En los pacientes con dispepsia no investigada conuno o maacutes siacutentomas yo signos de alarma se reco-mienda una gastroscopia como exploracioacuten inicialpara descartar patologiacutea orgaacutenica en especial unaneoplasia gastroesofaacutegica (evidencia baja reco-mendacioacuten fuerte a favor)

bull En los pacientes con dispepsia no investigada cuyossiacutentomas se han iniciado a una edad gt 55 anos se reco-mienda una gastroscopia como exploracioacuten inicialaun en ausencia de signos o siacutentomas de alarma paradescartar una neoplasia gastroesofaacutegica (evidenciabaja recomendacioacuten fuerte a favor)

43 Estrategia inicial en la dispepsia noinvestigada

En este apartado se evaluacutean las medidas higieacutenico-dieteacuteticasy las tres estrategias siguientes 1) la estrategia lsquolsquotest and

treatrsquorsquo que incluye el diagnoacutestico no invasivo de la infec-cioacuten por H pylori y tratamiento erradicador en los individuosinfectados o sintomaacutetico en los no infectados 2) el trata-miento empiacuterico con un antisecretor y 3) la realizacioacuten deuna endoscopia digestiva alta

431 Modificaciones en el estilo de vida y medidashigieacutenico-dieteacuteticasLa evidencia sobre la eficacia de las medidas higieacutenico-dieteacuteticas en la dispepsia no investigada es muy baja13Algunos estudios realizados en pacientes con dispepsia noinvestigada y predominio de siacutentomas de ERGE sugieren quelos consejos sobre estilos de vida contribuyen a mejorar lacalidad de vida de estos pacientes80

Dejar de fumar reducir el consumo de alcohol y perderpeso se pueden utilizar como medidas coadyuvantes en eltratamiento no solamente por su posible efecto sobre lossiacutentomas sino tambieacuten por su potencial beneficio sobre elestado de salud general del individuo

bull En los pacientes con dispepsia no investigada se reco-mienda dejar de fumar reducir la ingesta de alcoholy tratar el sobrepeso como medidas coadyuvantes altratamiento especiacutefico (evidencia baja recomen-dacioacuten fuerte a favor)



432 Investigacioacuten de la presencia de H pyloriy tratamiento de los pacientes infectados (estrategialsquolsquotest and treatrsquorsquo)Muacuteltiples ensayos cliacutenicos demuestran que tanto en pacien-tes con dispepsia no investigada81---83 como en individuosasintomaacuteticos infectados84---86 la erradicacioacuten de H pylori

reduce tanto la incidencia de siacutentomas dispeacutepticos a largoplazo como el nuacutemero de consultas y los costes de trata-miento secundarios a dichos siacutentomas8788

La efectividad de la estrategia lsquolsquotest and treatrsquorsquo depen-deraacute de la prueba utilizada En nuestro medio la pruebadel aliento con urea marcada con 13C estaacute generalmentedisponible y ofrece si se realiza de acuerdo con el pro-tocolo europeo8990 una fiabilidad alta y superior a la deotras pruebas no invasivas Especiacuteficamente es superiora la serologiacutea que presenta una reducida sensibilidad yespecificidad (veacutease capiacutetulo 5)91---93 Sin embargo existeuna gran variabilidad en el acceso desde atencioacuten primariaa las pruebas diagnoacutesticas Una encuesta realizada en 2005observoacute que hasta en un 30 de los casos los meacutedicos deatencioacuten primaria referiacutean que no disponiacutean de acceso altest del aliento94 Uacutenicamente en este caso seriacutea acep-table el uso de la serologiacutea o la deteccioacuten de antiacutegenoen heces

No existen estudios que evaluacuteen la seguridad ni la eficaciadel tratamiento empiacuterico de la infeccioacuten por H pylori enpacientes con dispepsia no investigada en caso de que no setenga acceso a ninguna prueba diagnoacutestica por lo que nopuede recomendarse esta aproximacioacuten terapeacuteutica

bull En los pacientes con dispepsia no investigada enquienes se utiliza la estrategia lsquolsquotest and treatrsquorsquo serecomienda para el diagnoacutestico de la infeccioacuten porH pylori la prueba del aliento con urea marcada con13C (evidencia moderada recomendacioacuten fuerte afavor)

433 Tratamiento empiacuterico antisecretorDiversos ECA han demostrado que el tratamiento empiacutericoantisecretor mejora la sintomatologiacutea en maacutes del 80 de lospacientes con dispepsia no investigada de manera raacutepida yefectiva Sin embargo tras suspender el tratamiento la tasade recidiva sintomaacutetica al ano de seguimiento se aproximaal 100 por lo que la efectividad de esta estrategia a largoplazo es escasa9596 La respuesta a los IBP en la dispepsiano investigada parece francamente mejor que la respuestasintomaacutetica de alrededor del 35 observada en pacientescon dispepsia funcional97

La seleccioacuten del tratamiento antisecretor maacutes adecuadoes motivo de debate Un metaanaacutelisis de la ColaboracioacutenCochrane (6 estudios) demostroacute que los IBP son maacutes eficacesque los antiaacutecidos (RR = 072 IC 95 064-080)] o que losantagonistas de los receptores H2 de la histamina (anti-H2)(RR = 063 IC 95 047-085) en pacientes con dispepsia noinvestigada98 De manera similar los IBP son superiores a losanti-H2 y a los procineacuteticos en pacientes H pylori negativoscon siacutentomas dispeacutepticos99

Un ECA reciente de alta calidad el estudio DIAMOND100

sugiere que en pacientes con dispepsia no investigadapodriacutea resultar igualmente eficaz y maacutes coste-efectiva unaaproximacioacuten terapeacuteutica ascendente iniciando el trata-miento con un faacutermaco menos eficaz y pasando a uno demayor eficacia (primero un antiaacutecido posteriormente unantagonista H2 y finalmente un IBP) en caso de falta derespuesta en comparacioacuten con la estrategia terapeacuteuticadescendente Sin embargo no queda clara la aplicabili-dad del estudio realizado en Holanda a un entorno comoel nuestro donde los faacutermacos (sobre todo los IBP) sonmaacutes baratos las consultas estaacuten maacutes sobrecargadas y laprevalencia de infeccioacuten por H pylori y de enfermedadulcerosa es notablemente mayor Por todo ello la seguri-dad y eficacia de dicha estrategia ascendente en nuestrosistema sanitario requeriraacute ser reevaluada Por tanto encaso de optar por el tratamiento empiacuterico antisecretorla presente guiacutea no recomienda el tratamiento empiacutericoascendente

Respecto a la dosis de IBP se recomienda utilizar al menosla dosis estaacutendar de cada uno de ellos (20 mg para omepra-zol rabeprazol o esomeprazol 30 para lansoprazol y 40 parapantoprazol) No existen datos para recomendar el uso dedosis inferiores a las estaacutendar

bull En los pacientes con dispepsia no investigada encaso de optar por el tratamiento empiacuterico anti-secretor se recomienda utilizar IBP (evidenciamoderada recomendacioacuten fuerte a favor)

434 Endoscopia inicial en la dispepsia no investigadaLa gastroscopia es la teacutecnica de eleccioacuten para la evaluacioacutende la dispepsia no investigada El estudio radioloacutegico bari-tado esofagogastroduodenal tiene un menor rendimientodiagnoacutestico con una precisioacuten diagnoacutestica global de tan soacuteloel 70101---103 e incluso menor en el diagnoacutestico de las lesionesde pequeno tamano101---103 Ademaacutes el paciente recibe unadosis de radiacioacuten no despreciable104 Este estudio radioloacute-gico baritado uacutenicamente estariacutea indicado en los pacientesque no aceptan someterse a una endoscopia aun ofreciendola posibilidad de que eacutesta se realice bajo sedacioacuten

En condiciones oacuteptimas la endoscopia inicial asociadaa tratamiento en funcioacuten de los hallazgos endoscoacutepicos esaltamente efectiva en el manejo de los pacientes con dis-pepsia no investigada

Las condiciones oacuteptimas incluyen la praacutectica de unaendoscopia precoz con el paciente sintomaacutetico sin tra-tamiento previo con antisecretores que pueda enmascararel diagnoacutestico endoscoacutepico y asociada a la toma de biop-sia para evaluar la infeccioacuten por H pylori Sin embargolos estudios que comparan la endoscopia con otras estrate-gias diagnoacutestico-terapeacuteuticas no siempre aportan resultadoscoincidentes Un metaanaacutelisis (5 ECA 1924 pacientes)observoacute que el porcentaje de pacientes sintomaacuteticos alano de la gastroscopia fue discreta pero significativamenteinferior en el grupo asignado a endoscopia que en el asig-nado a la estrategia lsquolsquotest and treatrsquorsquo (RR = 095 IC 95



092-099)105 En los cinco estudios se realizoacute sistemaacutetica-mente biopsia para H pylori durante la endoscopia y endos de ellos los dos favorables a la endoscopia iniciallos pacientes infectados recibieron tratamiento erradicadorUn estudio posterior que incluiacutea 432 pacientes en Mala-sia no encontroacute diferencias entre la endoscopia precoz yla estrategia lsquolsquotest and treatrsquorsquo en cuanto a la mejoriacuteasintomaacutetica106

Por otro lado cabe senalar que la aplicacioacuten inicial dela endoscopia no siempre estaacute justificada Como ya se haargumentado anteriormente la endoscopia inicial puedetranquilizar al paciente descartando una patologiacutea grave(en especial una neoplasia) pero no se dispone de estu-dios que hayan demostrado un beneficio claro (veacutease aparta-do 42) Asimismo un ECA muestra que cuando se informa alpaciente de que no es portador de la infeccioacuten por H pylori

disminuye la posterior utilizacioacuten de recursos sanitarios parael estudio y tratamiento de la dispepsia107

Por uacuteltimo hay que tener en cuenta otros posiblesinconvenientes debido a problemas de accesibilidad comoconsecuencia de las listas de espera su elevado coste yla naturaleza invasiva que reducen su aplicabilidad y laaceptacioacuten por parte del paciente En nuestro medio elacceso a las pruebas diagnoacutesticas desde atencioacuten primaria eslimitado y presenta una variabilidad geograacutefica importanteAsiacute menos del 65 de los meacutedicos de atencioacuten primariateniacutean acceso a la endoscopia Ademaacutes el retraso de estaprueba diagnoacutestica es muy elevado y uacutenicamente en el 34de los casos se realiza antes de un mes94 Este marcadoretraso en la realizacioacuten del la prueba no soacutelo dificulta suaplicabilidad sino que tambieacuten reduce su eficacia diagnoacutes-tica ya que cuando se realiza la endoscopia la mayoriacuteade los pacientes ha recibido tratamiento108 Deben sus-penderse los IBP al menos dos semanas antes para evitarfalsos negativos de las pruebas para H pylori Sin embargosuspender el tratamiento no mejora el rendimiento de laendoscopia ya que una vez curadas uacutenicamente una miacutenimaproporcioacuten de las lesiones de esofagitis o de las uacutelceras gas-troduodenales recidivaraacuten a corto plazo tras suspender eltratamiento

Recientemente se ha sugerido que la endoscopia debe-riacutea incluir tambieacuten la toma de biopsias del duodenopara descartar una enteropatiacutea sensible al gluten Estasbiopsias estariacutean especialmente indicadas cuando la dis-pepsia se acompana de un escenario cliacutenico sugestivo deuna enteropatiacutea sensible al gluten (anemia antecedentesfamiliares etc)

bull En pacientes con dispepsia no investigada querequieren una endoscopia se recomienda el estu-dio de la infeccioacuten por H pylori mediante la tomade biopsias (evidencia moderada recomendacioacutenfuerte a favor)

bull Si se opta por un abordaje inicial de la dispepsiano investigada mediante endoscopia eacutesta deberiacutearealizarse de forma precoz con el paciente sintomaacute-tico y sin tratamiento antisecretor previo (evidenciamoderada recomendacioacuten fuerte a favor)

435 Comparacioacuten de la eficacia y coste-efectividadde las diferentes estrategiasTal como se ha descrito previamente los estudios mues-tran que la endoscopia inicial es igual o ligeramente maacutesefectiva que la estrategia lsquolsquotest and treatrsquorsquo (veacutease apartado432) Sin embargo los mismos estudios confirman que elcoste de la endoscopia inicial es mucho maacutes alto que el dela estrategia lsquolsquotest and treatrsquorsquo Por ello lsquolsquotest and treatrsquorsquoresulta una aproximacioacuten altamente coste-efectiva frente ala endoscopia inicial105106

Los estudios de coste-efectividad ponen tambieacuten demanifiesto que el tratamiento empiacuterico antisecretor resultamaacutes coste-efectivo que la endoscopia inicial pero en estecaso existen resultados contradictorios109---118

Respecto a la comparacioacuten entre la estrategia lsquolsquotest and

treatrsquorsquo y el tratamiento empiacuterico antisecretor un metaa-naacutelisis reciente que incluye 3 de los 4 estudios publicadosconcluye que la eficacia de ambas aproximaciones es similar(riesgo relativo [RR]= 099 IC 95 095-103)119 El estudiode coste-efectividad muestra de forma no estadiacutesticamentesignificativa que la opcioacuten de menor coste es la estrategialsquolsquotest and treatrsquorsquo119 Cabe destacar que los tres estudiosincluidos en este metaanaacutelisis fueron realizados en aacutereas demuy baja prevalencia de infeccioacuten por H pylori (2 en Ingla-terra y 1 en Holanda) En este sentido la prevalencia deinfeccioacuten en pacientes dispeacutepticos osciloacute entre el 23 y el29 Tambieacuten debe subrayarse que uno de los estudios inclui-dos utilizoacute la serologiacutea raacutepida para la deteccioacuten de H pylori

(en la estrategia lsquolsquotest and treatrsquorsquo) cuyo uso actualmentese desaconseja debido a que su sensibilidad y especificidadson muy bajas

Un ECA pragmaacutetico realizado en el Reino Unido dondela prevalencia de infeccioacuten por H pylori es inferior al 30muestra que la estrategia lsquolsquotest and treatrsquorsquo y el tratamientoempiacuterico antisecretor son igualmente coste-efectivas enel manejo inicial de la dispepsia y que los meacutedicos defamilia deben valorar con los pacientes en queacute momentose debe considerar el diagnoacutestico de la infeccioacuten porH pylori120

Se dispone de pocos ECA realizados en aacutereas de alta pre-valencia de infeccioacuten por H pylori Un ECA realizado enItalia en este contexto de una alta prevalencia de infeccioacuten(61) incluye 219 pacientes con dispepsia no investigadaque fueron aleatorizados a recibir omeprazol o a reali-zar el test del aliento para diagnosticar la infeccioacuten porH pylori (seguido de tratamiento erradicador en los pacien-tes infectados y omeprazol en los no infectados)95 La tasade recidiva sintomaacutetica al ano fue del 88 en el grupo alea-torizado a omeprazol y del 55 en el grupo asignado alsquolsquotest and treatrsquorsquo diferencias que fueron estadiacutesticamentesignificativas95

Aunque no se disponga de estudios faacutermaco-econoacutemicoslocales comparando lsquolsquotest and treatrsquorsquo y tratamiento empiacute-rico antisecretor los estudios disponibles sugieren quela estrategia lsquolsquotest and treatrsquorsquo resulta altamente coste-efectiva en poblaciones con alta prevalencia de infeccioacutenpor H pylori mientras que por el contrario en poblacio-nes con una baja prevalencia resulta maacutes coste-efectivo eltratamiento empiacuterico antisecretor109110121---124 El punto decorte en que la prevalencia de la infeccioacuten por H pylori en laestrategia lsquolsquotest and treatrsquorsquo deja de resultar coste-efectivavariacutea entre el 10 y el 25 en funcioacuten de los estudios



porcentaje muy por debajo de la prevalencia poblacio-nal observada en nuestro medio en que algunos estudiosse situacutea alrededor del 60-70125126 De hecho la uacutenicapoblacioacuten en nuestro medio en la que la prevalencia deinfeccioacuten es inferior al 30 son los ninos por debajo de10 anos127

Otro punto a tener en cuenta en la priorizacioacuten de laestrategia lsquolsquotest and treatrsquorsquo es que el uso prolongado deIBP podriacutea acelerar la progresioacuten de la gastritis causadapor H pylori a atrofia gaacutestrica o metaplasia intestinal128Asimismo existen algunos estudios que relacionan el tra-tamiento prolongado con IBP con un discreto aumento delriesgo de caacutencer gaacutestrico aunque se necesitan maacutes estu-dios para confirmar esta posibilidad129 Un estudio recienteno aleatorizado sugiere que la erradicacioacuten previa al tra-tamiento prolongado con IBP previene la progresioacuten delas lesiones histoloacutegicas de gastritis atroacutefica130 Estos datosconstituiriacutean un argumento adicional para realizar trata-miento erradicador en pacientes con ERGE o dispepsiano investigada que van a requerir tratamiento prolongadocon IBP

bull En los pacientes con dispepsia no investigada meno-res de 55 anos y sin siacutentomas ni signos de alarmase recomienda la estrategia lsquolsquotest and treatrsquorsquocomo primera opcioacuten por delante del tratamientoantisecretor empiacuterico o la endoscopia (evidenciamoderada recomendacioacuten fuerte a favor)

44 Recomendaciones praacutecticas para el manejode la dispepsia no investigada en nuestro medio

El algoritmo de actuacioacuten propuesto para el manejo dela dispepsia no investigada en nuestro medio es frutode la revisioacuten de la evidencia cientiacutefica y de la aplicacioacuten delas recomendaciones consensuadas por los diferentes auto-res y revisores de la guiacutea teniendo en cuenta lascaracteriacutesticas de nuestra poblacioacuten con una alta prevalen-cia de infeccioacuten por H pylori y de nuestro sistema sanitarioincluidos los recursos diagnoacutesticos disponibles Pretende serun algoritmo praacutectico y realista para su aplicacioacuten

441 Algoritmo 1 Dispepsia no investigada(11) Cualquier siacutentoma localizado en el abdomen superior

incluyendo dolor o malestar ardor naacuteuseas o voacutemitosdebe orientar a un diagnoacutestico inicial de dispepsia noinvestigada En los pacientes con dispepsia no inves-tigada la superposicioacuten de siacutentomas y enfermedadesjustifica recomendar la aplicacioacuten de una estrategiade abordaje comuacuten sin excluir a los pacientes consiacutentomas sugestivos de ERGE

(12) La presente guiacutea no trata la dispepsia asociada a faacuter-macos En el caso de la dispepsia asociada con AINEyo AAS se recomienda si es posible la supresioacuten delfaacutermaco yo asociar un antisecretor Si tras suspen-der los faacutermacos y despueacutes de un periacuteodo razonablepersisten los siacutentomas se puede orientar el cuadro

como una dispepsia no investigada y aplicar el algo-ritmo correspondiente

(13) La historia cliacutenica detallada debe incluir pregun-tas sobre estilos de vida toma de faacutermacos sobretodo AINE yo AAS y antecedentes personales (uacutelcerapeacuteptica previa cirugiacutea gaacutestrica caacutencer gaacutestricoinfeccioacuten por H pylori entre otros) yo familiaressignificativos

(14) En los pacientes con uno o maacutes siacutentomas y signosde alarma y en los pacientes cuyos siacutentomas se haniniciado a una edad gt 55 anos aun en ausencia desiacutentomas de alarma se recomienda una endoscopiadigestiva alta para descartar una neoplasia gastroe-sofaacutegica

(15) En los pacientes con dispepsia no investigada serecomienda dejar de fumar reducir la ingestade alcohol y tratar el sobrepeso como medidashigieacutenico-dieteacuteticas coadyuvantes al tratamientoespeciacutefico

(16) En los pacientes con dispepsia no investigada meno-res de 55 anos y sin signos ni siacutentomas de alarma serecomienda la estrategia lsquolsquotest and treatrsquorsquo consis-tente en realizar una prueba del aliento con ureamarcada con 13C En caso de que exista un tiempode espera prolongado para realizar el test de alientose puede optar por administrar antiaacutecidos hasta larealizacioacuten del test del aliento o si el control sin-tomaacutetico es inadecuado con antiaacutecidos realizar untratamiento con IBP durante 4 semanas y realizar laprueba del aliento tras haber suspendido este trata-miento al menos durante 14 diacuteas Para el tratamientode los fracasos del tratamiento erradicador veaacuteseapartado 3 y algoritmo 2

(17) En los pacientes infectados por H pylori sedebe administrar tratamiento erradicador Se reco-mienda control mediante test del aliento y retra-tamiento de todos los pacientes con infeccioacutenpersistente despueacutes del tratamiento erradicadorinicial Tras dos fracasos del tratamiento debevalorarse cuidadosamente la indicacioacuten del trata-miento erradicador conjuntamente con el pacientey la posibilidad de remitir a eacuteste a una unidadespecializada

(18) En los pacientes no infectados por H pylori sedebe administrar un tratamiento antisecretor con IBPdurante 4 semanas

(19) La persistencia de siacutentomas de reflujo (pirosis yregurgitacioacuten) en ausencia o tras la curacioacuten de lainfeccioacuten por H pylori nos debe de orientar a ERGE

(110) La posibilidad de endoscopia debe valorarse en fun-cioacuten de la sintomatologiacutea y del riesgo subyacentede patologiacutea grave especialmente neoplaacutesica Sesugiere mantener un alto iacutendice de sospecha cliacutenica yno retrasar excesivamente la endoscopia en pacien-tes con siacutentomas recurrentes

(111) La endoscopia normal en pacientes con siacutentomasdispeacutepticos recurrentes nos permitiraacute establecer eldiagnoacutestico de dispepsia funcional Podriacutea ser razo-nable incluir la praacutectica de una biopsia de duodenopara descartar una enteropatiacutea sensible al glutenaunque actualmente no queda claro que sea unapraacutectica coste-efectiva



Algoritmo 1 Dispepsia no investigada

(11)

Siacute

Dispepsia no investigada

No

IBP 4 semanas

Tratamientosintomaacutetico

Evaluar consultaespecializada

Dispepsia orgaacutenicaControl cliacutenico Dispepsia funcional(algoritmo 4)

ERGE

iquestPatoloacutegica

IBP mantenimientovalorar endoscopia

iquestSiacutentomasde reflujo

iquestPersistencia o recidivade los siacutentomas

Endoscopia y estudioinfeccioacuten por H pylori

Siacutentomas localizados en el abdomen superior

Historia cliacutenica detalladaiquestAINE u otros faacutermacos

iquestgt 55 antildeos o consiacutentomassignos

de alarma

Medidas generales

Test del alientoiquestH pylori positivo

Tratamiento erradicadorretratamiento de fracasos

iquestH pylori negativo

(12) (13)

NoSiacute

(14)

(15)

No Siacute

(16)

No

(17)

Siacute

(18)

NoNo

(110)

(19)

Siacute

No Siacute

(111)

Siacute

Valorar suspenderfaacutermacos

Informacioacuten medidas higieacutenico-dieteacuteticas modificar estilos de vida relacioacuten empaacutetica

5 Diagnoacutestico y tratamiento de la infeccioacutenpor H pylori

51 Introduccioacuten

Entre un 10 y un 20 de los individuos infectados porH pylori desarrollaraacuten una uacutelcera peacuteptica en alguacuten momentode su vida Ademaacutes alrededor de un 1 presentaraacute compli-caciones de la uacutelcera como hemorragia o perforacioacuten Lainfeccioacuten por H pylori es tambieacuten el principal factor deriesgo para el adenocarcinoma y el linfoma MALT gaacutestricos35

En los uacuteltimos anos se ha producido un cambio notable enlas indicaciones del tratamiento erradicador Actualmente laindicacioacuten principal de tratamiento es la dispepsia no inves-tigada seguida de la uacutelcera peacuteptica probablemente debidoa que en los uacuteltimos anos el uso generalizado de los IBP ha

tenido como consecuencia una disminucioacuten del diagnoacutesticoendoscoacutepico de uacutelcera peacuteptica

Con respecto al tratamiento erradicador se ha producidoun aumento de la resistencia a determinados antibioacuteti-cos que ha conducido a cambios en las recomendacionesterapeacuteuticas y a la buacutesqueda de nuevas alternativas131---135Algunas de estas novedades estaacuten todaviacutea en fase de eva-luacioacuten

52 Diagnoacutestico de la infeccioacuten por H pylori

Los meacutetodos diagnoacutesticos para la infeccioacuten por H pylori sehan dividido claacutesicamente en invasivos y no invasivos Losmeacutetodos invasivos requieren la praacutectica de una endoscopiadigestiva alta Por el contrario los no invasivos no requierenendoscopia y son menos agresivos para el paciente136



521 Preparacioacuten para las pruebas diagnoacutesticas paraH pyloriLos meacutetodos diagnoacutesticos para H pylori deben realizarseen condiciones adecuadas ya que en caso contrario dismi-nuye mucho su exactitud y fiabilidad Se ha observado queel consumo de IBP disminuye la sensibilidad de las prue-bas diagnoacutesticas para H pylori causando hasta un 30 deresultados falsamente negativos Por ello dichos faacutermacosdeben suspenderse al menos dos semanas antes de cualquierprueba diagnoacutestica137

Aunque el efecto de los anti-H2 es mucho menor eacutestostambieacuten pueden ser seguacuten algunos autores causa de alre-dedor de un 10 de resultados falsamente negativos138---140Otros estudios sin embargo no muestran este efecto delos anti-H2 sobre la exactitud en alguno de los meacutetodosdiagnoacutesticos como por ejemplo la prueba del aliento91

Los antiaacutecidos no afectan a los resultados de las pruebasdiagnoacutesticas141 por ello pueden utilizarse para el controlsintomaacutetico del paciente cuando se suspenden los faacutermacosantisecretores antes de realizar una prueba diagnoacutestica paraH pylori

Finalmente los tratamientos antibioacuteticos negativizan laspruebas diagnoacutesticas para H pylori por lo que deben evi-tarse dichos faacutermacos durante las 4 semanas previas acualquier test diagnoacutestico

bull Se recomienda suspender los antibioacuteticos 4 semanasantes de realizar una prueba diagnoacutestica para valo-rar la infeccioacuten por H pylori (evidencia moderadarecomendacioacuten fuerte a favor)

bull Se recomienda suspender los IBP 2 semanas antesde realizar una prueba diagnoacutestica para valorar lainfeccioacuten por H pylori (evidencia moderada reco-mendacioacuten fuerte a favor)

522 Meacutetodos invasivosDentro de los meacutetodos diagnoacutesticos invasivos se encuentranel estudio histoloacutegico el test raacutepido de la ureasa y el cultivo5221 Estudio histoloacutegico de la biopsia Se recomiendautilizar una tincioacuten de Giemsa para evaluar la presencia deH pylori en las biopsias gaacutestricas ya que la sensibilidadde la tincioacuten con hematoxilina-eosina es menor142 La com-binacioacuten de biopsias de antro y cuerpo podriacutea ser uacutetil encondiciones especiales en las que la densidad bacteriana esmuy baja como el caacutencer gaacutestrico el linfoma MALT o la gas-tritis atroacutefica143 Sin embargo en condiciones de praacutecticacliacutenica habitual el beneficio diagnoacutestico que se obtiene alcombinar biopsias de antro y cuerpo es miacutenimo por lo que enestos casos dos o maacutes biopsias antrales seriacutean suficientes1445222 Test raacutepido de la ureasa Consiste en un medioliacutequido o soacutelido rico en urea y que contiene un marcadorde pH en el que se introduce una o maacutes biopsias endoscoacutepi-cas gaacutestricas En caso de que H pylori esteacute presente en labiopsia la potente actividad ureasa de la bacteria hidrolizala urea liberando ion amonio Esto produce un aumento delpH que se puede detectar en minutos mediante el corres-pondiente cambio del color de un marcador de pH Existenmuacuteltiples meacutetodos comerciales cuya fiabilidad parece

similar aunque los cambios de pH pueden producirse maacuteso menos raacutepidamente en funcioacuten del test Los tests habitua-les requieren hasta 24 horas sin embargo recientementese han comercializado tests ultraraacutepidos que dan resultadosdefinitivos en 60 minutos145 La exactitud diagnoacutestica glo-bal del test raacutepido de la ureasa es ligeramente inferior a lade la histologiacutea Algunos estudios sugieren que la combina-cioacuten de muestras de antro y cuerpo en el mismo test puedeaumentar su fiabilidad1465223 Cultivo El cultivo tiene una baja sensibilidadpara detectar la infeccioacuten por H pylori Su principal ventajaes que permite determinar la susceptibilidad antibioacutetica dela bacteria Sin embargo en nuestro medio se realiza ruti-nariamente en soacutelo unos pocos centros especializados Porello no puede recomendarse su uso como prueba diagnoacutesticade aplicabilidad generalizada en nuestro aacutembito5224 Comparacioacuten de los meacutetodos diagnoacutesticos inva-

sivos El estudio histoloacutegico de la biopsia tiene unasensibilidad y especificidad ligeramente superior al testraacutepido de la ureasa y aporta ademaacutes informacioacuten adicionalsobre la presencia de lesiones histoloacutegicas como la meta-plasia intestinal Tambieacuten es maacutes caro y tiene un tiempo deespera maacutes largo para la obtencioacuten del resultado Por elloambas alternativas se consideran adecuadas para el diag-noacutestico inicial de la infeccioacuten en la praacutectica cliacutenica cuandose requiere realizar una endoscopia Puede utilizarse unau otra en funcioacuten de las preferencias del meacutedico que rea-liza la prueba Por el contrario la menor exactitud deltest raacutepido de la ureasa lo hace inadecuado para la con-firmacioacuten de la curacioacuten tras el tratamiento erradicadorde la infeccioacuten por H pylori circunstancia en la que serecomienda la histologiacutea o una prueba del aliento (veacuteaseapartado 5231)147148

bull En pacientes que requieren endoscopia se reco-mienda indistintamente el estudio histoloacutegico de labiopsia o el test raacutepido de la ureasa para el diagnoacutes-tico inicial de la infeccioacuten por H pylori (evidenciamoderada recomendacioacuten deacutebil a favor)

523 Meacutetodos no invasivosLas pruebas no invasivas para la deteccioacuten de la infeccioacuten porH pylori son la serologiacutea el test del aliento y la deteccioacutende antiacutegeno de H pylori en heces5231 Serologiacutea La serologiacutea es raacutepida y barata Sinembargo su sensibilidad y sobre todo su especificidadson a menudo bajas Existe ademaacutes una gran variabilidaden la fiabilidad de los distintos kits comerciales en fun-cioacuten de la poblacioacuten en la que se aplican Por tanto nose recomienda la utilizacioacuten de la serologiacutea para el diag-noacutestico de la infeccioacuten por H pylori excepto cuando unavalidacioacuten previa en la poblacioacuten diana haya demostradouna elevada sensibilidad y especificidad Debe considerarsecomo alternativa al test del aliento uacutenicamente cuando eacutesteno puede realizarse por razones de disponibilidad o debido alas caracteriacutesticas del paciente La serologiacutea tampoco es uacutetilpara el control tras el tratamiento ya que los anticuerpos



circulantes pueden mantenerse positivos durante anos trasla curacioacuten de la infeccioacuten por ello es necesario determinarniveles de anticuerpos seriados antes y despueacutes del trata-miento Esta determinacioacuten es compleja y no se realiza deforma sistemaacutetica en la praacutectica cliacutenica149---1525232 Test del aliento con urea marcada con 13C El testdel aliento se realiza del siguiente modo con el pacienteen ayunas se administra aacutecido ciacutetrico lo que mejora lafiabilidad de la prueba al estimular la actividad ureasa deH pylori inhibiendo la de otras bacterias Posteriormentese administra urea marcada con 13C un isoacutetopo no radioac-tivo Si el estoacutemago estaacute infectado H pylori degrada la ureaen amonio y CO2 que pasa a la sangre y posteriormente seelimina a traveacutes de la respiracioacuten El incremento de la can-tidad de 13C en el aire espirado tras la ingesta de la ureamarcada permite el diagnoacutestico de la infeccioacuten El meacutetodoresulta altamente fiable si se realiza de acuerdo al protocoloeuropeo estaacutendar que incluye el empleo de aacutecido ciacutetrico153No se recomiendan los kits diagnoacutesticos que no adminis-tran aacutecido ciacutetrico antes de la prueba ya que su fiabilidaddiagnoacutestica parece notablemente inferior89

Muacuteltiples revisiones sistemaacuteticas han confirmado quela prueba del aliento es el test diagnoacutestico no invasivomaacutes fiable con una sensibilidad y especificidad similareso superiores a las del estudio histoloacutegico de la biopsia(gt 95)91---93 Es la teacutecnica de eleccioacuten tanto para el diag-noacutestico no invasivo de la infeccioacuten especialmente en elcontexto de una estrategia lsquolsquotest and treatrsquorsquo como parael control tras el tratamiento erradicador cuando no seprecisa realizar endoscopia154 A pesar de su alta fiabili-dad y coste razonable el test del aliento solamente estaacutea disposicioacuten de aproximadamente el 70 de los meacutedi-cos de atencioacuten primaria94 Por ello en caso de que nose disponga de la prueba del aliento deberaacuten utilizarseotras alternativas maacutes costosas (endoscopia yo remisioacutenal especialista) o menos fiables (serologiacutea test de antiacutegenoen heces)5233 Deteccioacuten del antiacutegeno de H pylori en heces

La deteccioacuten de antiacutegeno de H pylori en heces pormeacutetodos inmunoloacutegicos permite un diagnoacutestico raacutepido yfiable de la infeccioacuten por H pylori Dado que cada testcomercial utiliza anticuerpos contra distintos antiacutegenos deH pylori y la bacteria presenta una gran variabilidad geneacute-tica los distintos kits pueden tener una distinta sensibilidady especificidad155 Tambieacuten la fiabilidad puede variar en fun-cioacuten de las distintas poblaciones

Una revisioacuten sistemaacutetica demuestra que los meacutetodosde deteccioacuten de antiacutegeno fecal que utilizan anticuerposmonoclonales son claramente maacutes fiables que aquellos queemplean anticuerpos policlonales156 En relacioacuten a la teacutecnicade laboratorio empleada estudios comparativos recien-tes demuestran que el meacutetodo ELISA es maacutes fiable quela inmunocromatografiacutea157 Si se utilizan pruebas mono-clonales y de laboratorio (ELISA) su fiabilidad es similaro ligeramente inferior al test del aliento Puede ser uacutetilen poblaciones como la pediaacutetrica o en geriatriacutea dondepuede resultar difiacutecil la realizacioacuten de la prueba del alientoUna limitacioacuten adicional de estos tests es el rechazo depacientes y personal de laboratorio a manejar muestrasfecales5234 Comparacioacuten de los meacutetodos diagnoacutesticos no inva-

sivos Existen muy pocos estudios comparativos entre la

prueba del aliento y los meacutetodos de determinacioacuten deantiacutegeno fecal de H pylori Si se comparan los resul-tados de sensibilidad y especificidad disponibles cuandoambos meacutetodos se realizan en condiciones oacuteptimas los datosdisponibles sugieren que la fiabilidad de la deteccioacuten deantiacutegeno en heces puede ser ligeramente inferior a la deltest del aliento Sin embargo no se dispone de datos sufi-cientes de estudios comparativos metodoloacutegicamente bienrealizados para hacer una afirmacioacuten categoacuterica en estesentido89

bull Para el diagnoacutestico inicial no invasivo y para la con-firmacioacuten de la erradicacioacuten de la infeccioacuten porH pylori despueacutes del tratamiento se recomienda eltest del aliento con urea marcada con 13C realizadode acuerdo con el protocolo europeo que incluyeel empleo de aacutecido ciacutetrico (evidencia moderadarecomendacioacuten fuerte a favor)

bull Para el diagnoacutestico inicial no invasivo de la infec-cioacuten por H pylori la utilizacioacuten de la serologiacutea solose sugiere como alternativa al test del aliento si loskits comerciales han sido validados en la poblacioacutenen la que se van a aplicar o si por cualquier motivono puede realizarse el test del aliento (evidenciamoderada recomendacioacuten deacutebil a favor)

bull Para la confirmacioacuten de la erradicacioacuten de la infec-cioacuten por H pylori despueacutes del tratamiento serecomienda no utilizar la serologiacutea (evidencia altarecomendacioacuten fuerte en contra)

bull Para el diagnoacutestico inicial no invasivo de la infeccioacutenpor H pylori el test monoclonal de deteccioacuten de antiacute-geno en heces empleando el meacutetodo ELISA se sugierecomo alternativo al test del aliento (evidencia bajarecomendacioacuten deacutebil a favor)

53 Tratamiento erradicador de H pylori

531 IntroduccioacutenLas principales indicaciones del tratamiento erradicador sonla dispepsia no investigada y la uacutelcera duodenal y gaacutestricaEl cumplimiento terapeacuteutico y la aparicioacuten de resistenciasantibioacuteticas son los dos determinantes principales de laeficacia del tratamiento de la infeccioacuten por H pylori

En este sentido las pautas de tratamiento pueden versemodificadas en un futuro proacuteximo por el aumento de lasresistencias a macroacutelidos y quinolonas secundarias al ampliouso de estos faacutermacos en la poblacioacuten general No sehan detectado por el momento resistencias significativasa otros antibioacuteticos como amoxicilina o tetraciclinas Porotro lado aunque H pylori es a menudo resistente in

vitro al metronidazol el tratamiento prolongado y a dosisaltas con este faacutermaco consigue la curacioacuten de la infec-cioacuten in vivo incluso en pacientes infectados por cepasresistentes

Ademaacutes tras el fracaso de un tratamiento erradicadorque incluye un macroacutelido habitualmente claritromicinapraacutecticamente el 100 de las cepas supervivientes son resis-tentes a dicho antibioacutetico Por ello repetir un segundo



tratamiento utilizando el mismo antibioacutetico resulta habi-tualmente ineficaz Lo mismo sucede en el caso de lasquinolonas (levofloxacino) Por el contrario es razona-ble utilizar repetidamente la amoxicilina las tetraciclinaso incluso el metronidazol dado que continuacutean siendoeficaces

En el aacutembito asistencial habitualmente no es ni posible nipraacutectico determinar las resistencias antibioacuteticas Por tantolas estrategias de tratamiento empiacuterico propuestas se handisenado teniendo en cuenta estos principios y de acuerdo alas recomendaciones de los consensos maacutes recientes158 Seha demostrado que el uso de dichas estrategias de trata-miento empiacuterico consiguen la curacioacuten de la infeccioacuten en unelevado porcentaje de pacientes159160

532 Tratamiento erradicador de primera eleccioacutenLa combinacioacuten de un IBP junto con claritromicina y amo-xicilina (tabla 6) ha sido la terapia maacutes ampliamenteutilizada en Espana No obstante su eficacia parece iren descenso Recientemente se han publicado diversosestudios en los que la tasa de erradicacioacuten se encuen-tra por debajo del 80161---163 Este descenso en la eficaciade las terapias basadas en claritromicina se relaciona conel incremento en la tasa de resistencias de H pylori adicho antibioacutetico163164 Si las tasas locales de resistencia deH pylori a claritromicina son bajas (lt 15-20) se reco-mienda todaviacutea la terapia triple165 En nuestro paiacutes lastasas globales de resistencia a la claritromicina son del12166 por lo que globalmente se recomienda el usodel tratamiento triple Sin embargo el tratamiento tri-ple incluso empleando pautas de 10 a 14 diacuteas e IBP adosis altas puede ser poco efectivo Por ello si las tasaslocales de resistencia de H pylori a claritromicina sonaltas (gt 15-20) o bien la triple terapia obtiene tasas decuracioacuten de la infeccioacuten inaceptablemente bajas (lt 80)deben evaluarse otras opciones de primera liacutenea Las alter-nativas al tratamiento triple con claritromicina son lassiguientes a) terapia cuaacutedruple claacutesica incluyendo bismutob) terapia cuaacutedruple lsquolsquosecuencialrsquorsquo y c) terapia cuaacutedruplelsquolsquoconcomitantersquorsquo

La terapia cuaacutedruple claacutesica (bismuto junto con un IBPtetraciclina y metronidazol) (tabla 6) ha obtenido comotratamiento de primera liacutenea resultados similares a los dela triple terapia tanto en eficacia como en seguridad167---169La eficacia del tratamiento cuaacutedruple con bismuto sola-mente disminuye ligeramente en presencia de resistenciaal metronidazol167 Un reciente ECA realizado en 39 cen-tros europeos ha comparado la eficacia y la seguridad deltratamiento durante 10 diacuteas con omeprazol maacutes una caacutepsulacon tres componentes (subcitrato de bismuto metronida-zol y tetraciclina) conformando la terapia cuaacutedruple frentea 7 diacuteas de omeprazol amoxicilina y claritromicina (tra-tamiento estaacutendar) Las tasas de curacioacuten fueron del 55para la terapia triple y del 80 para la cuaacutedruple claacutesicaLos resultados indican por tanto que la terapia cuaacutedru-ple puede ser considerada como una opcioacuten de primeraliacutenea especialmente en vista de la creciente resisten-cia a la claritromicina170 El empleo de una uacutenica caacutepsulaque combina el bismuto y los antibioacuteticos permitiriacutea supe-rar parcialmente las desventajas de la complejidad de laadministracioacuten del tratamiento con bismuto pero dicha

formulacioacuten todaviacutea no estaacute comercializada en Espana Porello actualmente una desventaja adicional de la terapiacuaacutedruple claacutesica es la dificultad para obtener algunos de suscomponentes especiacuteficamente las tetraciclinas y las salesde bismuto Recientemente ha dejado de estar comerciali-zada la tetraciclina clorhidrato por lo que se puede emplearen su lugar oxitetraciclina (a las mismas dosis)

La terapia cuaacutedruple lsquolsquosecuencialrsquorsquo consiste en una fasede lsquolsquoinduccioacutenrsquorsquo de 5 diacuteas con un tratamiento dual (un IBP yamoxicilina) seguido inmediatamente por una terapia tripledurante 5 diacuteas (con un IBP claritromicina y metronidazol)132Los resultados iniciales fueron satisfactorios con tasas deerradicacioacuten significativamente superiores a las de la terapiatriple171---173 No obstante cuando existe resistencia doblefrente a la claritromicina y frente al metronidazol la eficaciade la terapia cuaacutedruple lsquolsquosecuencialrsquorsquo disminuye considera-blemente

Una revisioacuten sistemaacutetica de 25 estudios(2482 pacientes)133 evidencioacute una tasa media de erra-dicacioacuten lsquolsquopor intencioacuten de tratarrsquorsquo del 91 con la terapiacuaacutedruple secuencial Tambieacuten confirmoacute que este trata-miento era maacutes efectivo que el triple claacutesico 92 vs77 La odds ratio (OR) para esta comparacioacuten fue de 31(IC 95 22-43) a favor del tratamiento secuencial

Una reciente revisioacuten sistemaacutetica y metaanaacutelisis de laColaboracioacuten Cochrane174 en la que se incluyeron los estu-dios que comparaban la terapia cuaacutedruple lsquolsquosecuencialrsquorsquofrente a la triple terapia claacutesica identificoacute 23 ECA con untotal de 4584 pacientes tratados El anaacutelisis global demostroacuteque la terapia cuaacutedruple lsquolsquosecuencialrsquorsquo es significativamentemaacutes eficaz que la triple terapia claacutesica (89 vs 75 OR =296 IC 95 25-35) No obstante los resultados fueronheterogeacuteneos y 8 estudios no demostraron diferencias sig-nificativas entre ambas terapias Se observoacute tambieacuten unamenor eficacia en los estudios maacutes recientes Por otra parteun estudio inicial realizado en nuestro medio mostroacute unaeficacia inferior (84)175 Maacutes recientemente un segundoestudio espanol ha confirmado estos datos aunque la terapiacuaacutedruple lsquolsquosecuencialrsquorsquo fue maacutes eficaz que la triple claacutesicalos resultados fueron suboacuteptimos con cifras de erradicacioacutende tan soacutelo el 77176 Por tanto la ventaja del tratamientocuaacutedruple lsquolsquosecuencialrsquorsquo sobre el triple estaacutendar deberiacuteaconfirmarse en nuestro medio antes de recomendar un cam-bio generalizado en la eleccioacuten del tratamiento erradicadorde primera liacutenea

Por otra parte una revisioacuten sistemaacutetica de la literaturaincluyendo los estudios que habiacutean administrado IBP amoxi-cilina claritromicina y metronidazol de forma concomitanteen lugar de secuencialmente ha demostrado que con tan soacutelo5 diacuteas de tratamiento (la mitad de los que precisa la terapiacuaacutedruple lsquolsquosecuencialrsquorsquo) se puede lograr una tasa de erradi-cacioacuten del 90177 Ademaacutes un reciente ECA ha demostradoque las terapias lsquolsquosecuencialrsquorsquo y lsquolsquoconcomitantersquorsquo poseenuna eficacia equivalente178 Por uacuteltimo un estudio pros-pectivo espanol ha evaluado la eficacia del tratamientocuaacutedruple lsquolsquoconcomitantersquorsquo en un aacuterea geograacutefica dondepreviamente la terapia cuaacutedruple lsquolsquosecuencialrsquorsquo obtuvoresultados suboacuteptimos (tasa de erradicacioacuten del 77) y halogrado una tasa de curacioacuten aproximadamente del 90con la administracioacuten concomitante del IBP amoxicilinaclaritromicina y metronidazol durante 10 diacuteas179 Dispone-mos de muy pocos datos sin embargo sobre la eficacia del



Tabla 6 Tratamientos erradicadores de H pylori

Tratamiento Faacutermacos Dosis y posologiacutea Duracioacuten (diacuteas)

Terapia triple claacutesica IBP Dosis doble12 h 10-14Claritromicina 500 mg12 hAmoxicilinaa 1 g12 h

Terapia cuaacutedruple claacutesica IBP Dosis estaacutendar12 h 7-14con bismuto Subcitrato de bismuto 120 mg6 h

Tetraciclinab 500 mg6 hMetronidazol 500 mg8 h

Terapia cuaacutedruple IBPc Dosis estaacutendar12 h 10lsquolsquosecuencialrsquorsquo Amoxicilinac 1 g12 h 5 (diacuteas 1 a 5)

Claritromicinac 500 mg12 h 5 (diacuteas 6 a 10)Metronidazolc 500 mg12 h 5 (diacuteas 6 a 10)

Terapia cuaacutedruplelsquolsquoconcomitantersquorsquo

IBPc

Amoxicilinac

Claritromicinac

Metronidazolc

Dosis estaacutendar12 h1 g12 h500 mg12 h500 mg12 h

10

Tratamiento de rescate trasfracaso de terapia tripleclasica

IBPAmoxicilinaLevofloxacino

Dosis estaacutendar12 h1 g12 h500 mg12-24 h

10

IBP inhibidor de la bomba de protonesa En caso de alergia a la penicilina la amoxicilina deberaacute ser sustituida por metronidazol 500 mg12 h Otra opcioacuten es emplear una

terapia cuaacutedruple con bismutob Actualmente ha dejado de estar comercializada la tetraciclina clorhidrato por lo que se puede emplear en su lugar oxitetraciclina

(a las mismas dosis)c En el tratamiento lsquolsquosecuencialrsquorsquo se administra inicialmente el IBP y la amoxicilina durante 5 diacuteas seguido durante otros 5 diacuteas por

el IBP claritromicina y metronidazol mientras que en el tratamiento lsquolsquoconcomitantersquorsquo se administran los 4 faacutermacos conjuntamentedurante los 10 diacuteas

tratamiento lsquolsquoconcomitantersquorsquo frente a cepas de H pylori

resistentes a la claritromicina180 Una ventaja adicional deltratamiento concomitante especialmente importante paraatencioacuten primaria es que es mucho maacutes sencilla de explicaral paciente que la terapia lsquolsquosecuencialrsquorsquo dado que uacutenica-mente se debe anadir metronidazol 500 mg cada 12 horas ala terapia triple claacutesica

bull Como tratamiento erradicador de H pylori de pri-mera eleccioacuten se recomienda la terapia triple claacutesica(IBP claritromicina y amoxicilina) durante 10 a14 diacuteas (evidencia moderada recomendacioacutenfuerte a favor)

bull En aacutereas con alta tasa de resistencia a claritromicina(gt 15-20) o donde la eficacia de la triple terapiaes baja (lt 80) se sugiere como tratamiento erra-dicador de H pylori de primera eleccioacuten la terapiacuaacutedruple preferiblemente lsquolsquoconcomitantersquorsquo (IBPamoxicilina claritromicina y metronidazol) (evi-dencia moderada recomendacioacuten deacutebil a favor)o la terapia cuaacutedruple lsquolsquoclaacutesicarsquorsquo (IBP bismutotetraciclina y metronidazol) (evidencia moderadarecomendacioacuten deacutebil a favor)

533 Tratamiento en pacientes aleacutergicos a la penicilinaEn los pacientes con alergia a la penicilina se recomiendageneralmente el empleo de un tratamiento triple con unIBP claritromicina y metronidazol165181 En un estudio pros-pectivo espanol se administroacute este reacutegimen durante 7 diacuteasa 12 pacientes aleacutergicos a la penicilina y se obtuvo unatasa de erradicacioacuten (lsquolsquopor intencioacuten de tratarrsquorsquo) del 58182En otro estudio espanol maacutes reciente en este caso mul-ticeacutentrico se alcanzaron cifras de erradicacioacuten del 55 alemplear este mismo tratamiento183 Aunque la combinacioacutende un IBP junto con claritromicina y metronidazol se ha con-siderado claacutesicamente como un tratamiento relativamenteefectivo184 con una eficacia erradicadora ge 80 las tasascuracioacuten en los estudios espanoles son inferiores al 60 Estoprobablemente se debe al menos en parte a una relativa-mente elevada frecuencia de resistencia a la claritromicinaen nuestro medio166185

Otro estudio donde se administroacute a 17 pacientes aleacutergi-cos a la penicilina un tratamiento durante 10 diacuteas con unIBP tetraciclina y metronidazol confirma la erradicacioacuten deH pylori en el 85 de los casos (lsquolsquopor intencioacuten de tra-tarrsquorsquo)186 Estos resultados sugieren que esta combinacioacutentriple (o incluso mejor anadiendo bismuto y convirtieacutendolaen una cuaacutedruple) puede representar una alternativa maacutesadecuada para el tratamiento de los pacientes aleacutergicos apenicilina De hecho como se ha mencionado previamentela terapia cuaacutedruple con bismuto ha logrado resultados



bull En pacientes aleacutergicos a la penicilina se sugiere comotratamiento erradicador de H pylori la combinacioacutende un IBP claritromicina y metronidazol (evidenciabaja recomendacioacuten deacutebil a favor)

bull En pacientes aleacutergicos a la penicilina de aacutereas conalta tasa de resistencia a claritromicina (gt 15-20)o baja eficacia del tratamiento triple se sugierecomo tratamiento erradicador de H pylori la tera-pia cuaacutedruple lsquolsquoclaacutesicarsquorsquo (IBP bismuto tetraciclinay metronidazol) (evidencia baja recomendacioacutendeacutebil a favor)

satisfactorios a pesar de existir resistencia tanto a la cla-ritromicina como al metronidazol168

534 Dosis de inhibidor de la bomba de protones en laterapia tripleUn metaanaacutelisis187 demostroacute inicialmente que al prescribiruna terapia triple claacutesica se obteniacutean mejores resultadoscuando el IBP se administraba dos veces al diacutea que cuandoeacuteste se daba en una uacutenica dosis diaria Por otra parte seha observado que la terapia triple es menos efectiva enpacientes metabolizadores raacutepidos de los IBP188 Por uacuteltimoun reciente metaanaacutelisis ha puesto de manifiesto que dosisdobles de IBP minusel equivalente a 60 mg de lansoprazol 40 mgde omeprazol o esomeprazol 80 de pantoprazol o 40 mgde rabeprazol administrados cada 12 horasminus aumentan latasa de curacioacuten de la terapia triple en aproximada-mente un 6-10 comparado con la dosis estaacutendar sinque exista evidencia de una mayor toxicidad189 Aunqueno existe una evidencia fuerte al respecto los inhibido-res de nueva generacioacuten (rabeprazol esomeprazol) sonmaacutes potentes y parecen ligeramente superiores al restode IBP190

bull En el tratamiento erradicador de H pylori con laterapia triple claacutesica se recomienda que los IBP seadministren a dosis dobles y con una pauta de dosveces al diacutea (evidencia moderada recomendacioacutenfuerte a favor)

535 Duracioacuten de la triple terapia claacutesicaSe han publicado 4 metaanaacutelisis que evaluacutean este aspecto dela duracioacuten del tratamiento y todos ellos demuestran quela prolongacioacuten del tratamiento de 7 a 14 diacuteas incrementa laeficacia erradicadora191---194 En dichos metaanaacutelisis la dura-cioacuten de 10 diacuteas es superior a la de 7 y la de 14 diacuteas maacuteseficaz que la de 10 Por otra parte no se han demostradodiferencias en la incidencia de efectos adversos entre lasdistintas duraciones de tratamiento

Un primer metaanaacutelisis191 que incluiacutea 13 estudios demos-troacute que la prolongacioacuten del tratamiento de 7 a 14 diacuteasincrementaba la tasa de erradicacioacuten de H pylori en un9 mientras que la diferencia entre 7 y 10 diacuteas era soacutelo del

3 De este modo el incremento en las cifras de curacioacutenera estadiacutesticamente significativo al aumentar la duracioacuten a14 diacuteas (OR = 062 IC 95 045-084) pero no a 10 diacuteasEn un segundo metaanaacutelisis192 se observaron diferenciassuperiores al comparar 7 frente a 14 diacuteas (RR = 088 IC 95083-093) Maacutes recientemente otro metaanaacutelisis193 dondese incluyeron 21 estudios para la erradicacioacuten de H pylori

estimoacute un RR de 105 (IC 95 = 101-110) al comparar7 frente a 10 diacuteas y un RR de 107 (IC 95102-112) alcomparar 7 frente a 14 diacuteas En teacuterminos de porcentajes elincremento en la tasa de curacioacuten fue del 4 para los trata-mientos de 10 diacuteas y del 5 para los de 14 diacuteas Aunque losmismos autores de la revisioacuten sistemaacutetica193 ponen en dudala relevancia cliacutenica de este incremento las diferenciasalcanzaron significacioacuten estadiacutestica195 Finalmente unuacuteltimo metaanaacutelisis ha incluido 26 estudios y ha obtenidoresultados muy similares demostrando un beneficio de14 frente a 10 diacuteas y de 10 frente a 7 diacuteas194 En teacuterminosde porcentajes el incremento de pasar de 7 a 10 diacuteas fuedel 4 y de pasar de 7 a 14 diacuteas del 6 aproximadamente

Salvo excepciones (por ejemplo paiacuteses como Suecia) laeficacia de los tratamientos de 7 diacuteas de duracioacuten es cla-ramente insatisfactoria163 Por otra parte es de destacarque ninguno de los 4 metaanaacutelisis ha demostrado diferen-cias en cuanto a la incidencia de efectos adversos entre lasdiferentes duraciones Ademaacutes el incremento en el costeal aumentar la duracioacuten del tratamiento es pequeno com-parado con el coste que supone un fracaso erradicador Portodo ello parece razonable recomendar el incremento de laduracioacuten del tratamiento a 10 o 14 diacuteas aunque el beneficioterapeacuteutico esperable sea discreto

bull En el tratamiento erradicador de H pylori conla terapia triple claacutesica se recomienda una pautadurante un periacuteodo de 10 a 14 diacuteas (evidencia mode-rada recomendacioacuten fuerte a favor)

536 Tratamiento de rescate tras el fracaso de laterapia tripleCuando ha fracasado el tratamiento triple de primera liacuteneacon un IBP claritromicina y amoxicilina se ha recomendadotradicionalmente como rescate la terapia cuaacutedruple claacutesicacon bismuto con la que se ha logrado una eficacia erradica-dora media del 80 aproximadamente196197

Maacutes recientemente se han llevado a cabo diversosestudios empleando levofloxacino como tratamiento derescate tras el fracaso de un primer intento erradicadorcon resultados alentadores132134135196198 Dos metaanaacutelisishan comparado una pauta triple incluyendo levofloxacinocon la terapia cuaacutedruple claacutesica Ambos demuestran unamayor eficacia y una menor incidencia de efectos adversoscon la terapia triple empleando levofloxacino199200 Dichosmetaanaacutelisis acaban de ser actualizados por un grupo de laColaboracioacuten Cochrane (12 estudios 2374 pacientes)201Se demostroacute una mayor eficacia del tratamiento triple conlevofloxacino frente al cuaacutedruple con bismuto (79 vs 70OR = 154 IC 95 120-197) y una menor tasa de efectos



adversos (14 vs 32 OR = 032 IC 95 023-045) y deefectos adversos graves (07 vs 78 OR = 01 IC 95003-039) Por lo tanto se puede concluir que la terapiatriple con levofloxacino es maacutes efectiva y mejor toleradaque la cuaacutedruple con bismuto como tratamiento de rescatede segunda liacutenea de la infeccioacuten por H pylori

Ademaacutes recientemente se han presentando los resul-tados actualizados de un estudio multiceacutentrico de laAsociacioacuten Espanola de Gastroenterologiacutea (AEG) en el quese evaluoacute la eficacia y seguridad de una terapia de rescatede segunda liacutenea durante 10 diacuteas con levofloxacino amo-xicilina y un IBP en 830 pacientes202 La erradicacioacuten lsquolsquoporintencioacuten de tratarrsquorsquo fue del 74 Se describieron efectosadversos en el 19 de los casos los maacutes frecuentes fueronnaacuteuseas (8) sabor metaacutelico (5) mialgias yo artralgias(35) y dolor abdominal (3) ninguno de ellos fue gravePor todo ello se concluyoacute que la terapia de rescate conlevofloxacino durante 10 diacuteas tiene una eficacia aceptableen la erradicacioacuten de H pylori y representa una alternativaa la cuaacutedruple terapia tras el fracaso de un primer intentoerradicador con la ventaja de ser un reacutegimen sencillo y bientolerado

Hay muy pocos datos directos sobre la eficacia de la tera-pia triple con levofloxacino tras el tratamiento con pautascuaacutedruples sin bismuto (concomitante o secuencial)203204Sin embargo los datos de que disponemos respecto a resis-tencias permiten predecir razonablemente que la tasa decuracioacuten seraacute similar a la obtenida tras el fracaso de laterapia triple claacutesica

bull Tras el fracaso de un primer tratamiento erradi-cador de H pylori se recomienda como terapiade rescate (segunda liacutenea) una combinacioacuten triplecon levofloxacino (evidencia moderada recomen-dacioacuten fuerte a favor)

537 Actitud cuando fracasan dos o maacutes tratamientoserradicadoresEn nuestro medio habitualmente no se dispone de cultivo yantibiograma y la utilidad de este uacuteltimo para dirigir la tera-pia de rescate no estaacute claramente demostrada En caso deadministrar un tercer tratamiento empiacuterico la eleccioacutende eacuteste dependeraacute de las alternativas que hayan sido uti-lizadas en los tratamientos de primera y segunda liacutenea

En Espana se ha publicado recientemente un estudiomulticeacutentrico nacional en el que el tratamiento triple conlevofloxacino (combinacioacuten de levofloxacino amoxicilina yun IBP) erradicoacute la infeccioacuten en algo maacutes del 60 de lospacientes que no habiacutean respondido a dos tratamientosprevios205 Esta cifra puede considerarse aceptable si tene-mos en cuenta que se trata de pacientes especialmenterefractarios al tratamiento

Las combinaciones basadas en rifabutina son una alterna-tiva ya que H pylori es altamente susceptible in vitro a esteantibioacutetico164206 y hasta el momento praacutecticamente no sehan aislado cepas de H pylori resistentes a rifabutina164206Sin embargo se han descrito episodios aislados de

mielotoxicidad por lo que debe administrarse conprecaucioacuten207---209 y deberiacutea reservarse para pacientes selec-cionados tras 3 fracasos erradicadores

Puesto que la experiencia con los faacutermacos utilizadoscuando fracasan dos o maacutes tratamientos es auacuten muy limi-tada y en algunos casos se han descrito efectos adversosde cierta importancia parece recomendable que el trata-miento de rescate en pacientes multitratados se lleve acabo por grupos especializados En funcioacuten de la indicacioacutendel tratamiento erradicador tras dos fracasos terapeacuteuticospodriacutea tambieacuten plantearse tratamiento con IBP a demanda ode mantenimiento Esto es especialmente cierto en pacien-tes con dispepsia no investigada sin siacutentomas de alarma enlos que el riesgo que implica la persistencia de la infeccioacutenes muy reducido

bull Tras dos fracasos erradicadores se sugiere remitir alpaciente a un centro especializado para evaluar tra-tamientos adicionales de la infeccioacuten por H pylori oplantear tratamiento sintomaacutetico (evidencia bajarecomendacioacuten deacutebil a favor)

54 Recomendaciones praacutecticas para eltratamiento de la infeccioacuten por H pylori

Los algoritmos de actuacioacuten propuestos para el tratamientode la infeccioacuten por H pylori en nuestro medio son fruto dela revisioacuten de la evidencia cientiacutefica y de la aplicacioacuten de lasrecomendaciones consensuadas por los diferentes autores yrevisores de la guiacutea

541 Algoritmo 2 Tratamiento erradicador de lainfeccioacuten por H pylori(21) Antes de iniciar el tratamiento erradicador de

H pylori se ha de preguntar al paciente si es aleacutergicoa la penicilina En pacientes aleacutergicos a la penicilinaaplicar el algoritmo 3

(22) Dependiendo de las tasas locales de resistencia deH pylori a la claritromicina y de la eficacia local deltratamiento triple se recomendaraacuten diferentes estra-tegias

(23) Se recomienda como tratamiento erradicador deH pylori de primera eleccioacuten la terapia triple claacute-sica [(IBP claritromicina (500 mg 12 h) + amoxicilina(1 g12 h)] durante un periacuteodo de 10 a 14 diacuteas Se reco-mienda que los IBP se administren a dosis dobles y conuna pauta de dos veces al diacutea

(24) En pacientes que viven en aacutereas con alta tasa deresistencia a la claritromicina (gt 15-20) o donde laeficacia de la triple terapia es baja (lt 80) se sugierede primera eleccioacuten la terapia cuaacutedruple preferente-mente la cuaacutedruple sin bismuto lsquolsquoconcomitantersquorsquo [IBP(dosis estaacutendar12 h) + claritromicina (500 mg12 h) +amoxicilina (1 g12 h) + metronidazol (50012 h)durante 10 diacuteas] o la cuaacutedruple claacutesica con bismuto[IBP (dosis estaacutendar12 h) + bismuto (120 mg6 h)



+ tetraciclina (500 mg6 h) + metronidazol (5008 h)durante 7-14 diacuteas]

(25) Si fracasa el tratamiento inicial se recomienda comoterapia de rescate (segunda liacutenea) el tratamientotriple con levofloxacino [IBP (dosis estaacutendar12 h) +amoxicilina (1 g12 h) + levofloxacino (50012-24 h)durante 10 diacuteas]

(26) Tras dos fracasos del tratamiento erradicador deH pylori se sugier o remitir al paciente a un centroespecializado para valorar la necesidad de recibir untratamiento de tercera liacutenea yo efectuar tratamientosintomaacutetico

Algoritmo 2 Tratamiento erradicador de la infeccioacutenpor H pylori

Tratamiento erradicador de la infeccioacuten por H pylori

iquestAleacutergico a la penicilina

Algoritmo 3

Terapia tripleclaacutesica

Seguimiento Remitir a centro especializadotratamiento sintomaacutetico

iquestAlta tasa de resistencias ala claritromicina (gt 15-20)

o mala respuesta aterapia triple

Terapia cuacuteadrupleconcominante o

cuaacutedruple claacutesicacon bismuto

iquestFracaso

Terapia triple conlevofloxacino

iquestFracaso

Siacute

Siacute

Siacute

Siacute

No

No

No

No

(21)

(22)

(23) (24)

(25)

(26)

542 Algoritmo 3 Tratamiento erradicador de lainfeccioacuten por H pylori en pacientes aleacutergicosa la penicilina(31) Dependiendo de las tasas locales de resistencia de

H pylori a claritromicina se recomendaraacuten diferentesestrategias

(32) En pacientes aleacutergicos a la penicilina se sugiere comotratamiento erradicador de H pylori el empleo deun IBP claritromicina y metronidazol [IBP (dosisdoble12 h) + claritromicina (500 mg12 h) + metroni-dazol (500 mg12 h) durante 10-14 diacuteas]

(33) En pacientes aleacutergicos a la penicilina de aacutereas con altatasa de resistencia a la claritromicina (gt 15-20) odonde la eficacia de la triple terapia es baja (lt 80) sesugiere como tratamiento erradicador de H pylori deprimera eleccioacuten la terapia cuaacutedruple lsquolsquoclaacutesicarsquorsquo [IBP(dosis estaacutendar12 h) + bismuto (120 mg6 h) + tetra-ciclina (500 mg6 h + metronidazol (5008 h) duracioacutende 7-14 diacuteas]

(34) Tras un fracaso del tratamiento erradicador deH pylori se sugiere remitir al paciente aleacutergicoa la penicilina a un centro especializado para valo-rar la necesidad de recibir un tratamiento de segundaliacutenea



Algoritmo 3 Tratamiento erradicador de la infeccioacutenpor H pylori en pacientes aleacutergicos a la penicilina


en pacientes aleacutergicos a la penicilina

Seguimiento

iquestAacuterea con alta tasa deresistencias a la

claritromicina (gt 15-20)o baja respuesta a

terapia triple

iquestFracaso

IBP +claritromicina +metronidazol

Terapia cuaacutedrupleclaacutesica con

bismuto

Remitir a centro especializado

No Siacute

No Siacute

(31)

(33)(32)

(34)

55 Seguimiento posterior al tratamientoerradicador

El seguimiento posterior al tratamiento de erradicacioacuten deH pylori dependeraacute del tipo de enfermedad subyacente yde las terapias erradicadoras previamente utilizadas

Algunos autores aconsejan no comprobar la erradicacioacutende H pylori tanto en la uacutelcera duodenal como en la dis-pepsia no investigada porque consideran que la ausencia decliacutenica es un dato suficientemente fiable para suponerla Dehecho la reaparicioacuten de la sintomatologiacutea es un buen indi-cador de fracaso erradicador con una sensibilidad del 975y una especificidad del 91210 Sin embargo actualmentela eficacia de los tratamientos erradicadores muestra unaimportante variabilidad geograacutefica y en cualquier caso noes tan elevada como para aconsejar esta actitud Por ello---siempre que sea posible y si se tiene acceso a la pruebadel aliento--- se recomienda comprobar sistemaacuteticamente lacuracioacuten de la infeccioacuten (veacutease apartado 53)La confirma-cioacuten de la erradicacioacuten de H pylori permite en primer lugarindicar precozmente el tratamiento de segunda liacutenea en lospacientes en los que fracasa el tratamiento inicial y ensegundo lugar monitorizar la eficacia del tratamiento paramodificar las pautas de tratamiento si la respuesta a dichaterapia desciende a niveles inaceptables

La confirmacioacuten de la erradicacioacuten de H pylori sedeberaacute realizar como miacutenimo 4 semanas despueacutes de haberfinalizado el tratamiento erradicador mediante una pruebadel aliento con urea 13C (veacutease apartado 522) Si el resul-tado es positivo los pacientes han de recibir tratamientoerradicador de segunda liacutenea (veacutease apartado 536) Si elresultado del test del aliento es negativo y persisten lossiacutentomas se puede considerar que existe una alta proba-bilidad de que el paciente sea portador de una dispepsiafuncional o de una ERGE y realizar tratamiento sintomaacuteticoTambieacuten seraacute necesario reevaluar cuidadosamente lossiacutentomas y valorar la necesidad de realizar una endoscopiay una biopsia duodenal (veacutease capiacutetulo 6)

bull Tras el tratamiento erradicador se recomienda eva-luar la curacioacuten de la infeccioacuten mediante una pruebadel aliento siempre que sea posible (evidenciadeacutebil recomendacioacuten fuerte a favor)

551 Uacutelcera duodenalResultados de un metaanaacutelisis muestran que en la uacutelceraduodenal el empleo de IBP durante el periacuteodo de admi-nistracioacuten del tratamiento erradicador es suficiente paraobtener una elevada tasa de cicatrizacioacuten211 Esta con-clusioacuten no se aplica a los pacientes que requieren AINEyo AAS que deberaacuten recibir tratamiento gastroprotectoradecuado

bull En los pacientes con uacutelcera duodenal que recibentratamiento erradicador de H pylori se recomiendaprescribir el IBP uacutenicamente durante el periacuteodo deadministracioacuten de los antibioacuteticos (evidencia mode-rada recomendacioacuten fuerte a favor)

552 Uacutelcera gaacutestricaEn los pacientes con diagnoacutestico de uacutelcera gaacutestrica una vezfinalizado el tratamiento erradicador (veacutease capiacutetulo 5) esnecesario realizar una endoscopia de control como miacutenimo4 semanas despueacutes de interrumpir el tratamiento antibioacuteticoy antisecretor con el doble objetivo de obtener biopsias dela uacutelcera o la cicatriz (para descartar un caacutencer gaacutestrico)



y comprobar la erradicacioacuten de la infeccioacuten por H pylori

(veacutease apartado 521)En cuanto a la duracioacuten del tratamiento antisecretor

en el caso de la uacutelcera gaacutestrica no disponemos de estudiosque comparen directamente la terapia erradicadora frentea terapia erradicadora seguida de un IBP Un estudio queaporta informacioacuten relevante sobre este tema evaluoacute la cica-trizacioacuten de la uacutelcera gaacutestrica en funcioacuten del tamano dela misma y constatoacute que en las uacutelceras gaacutestricas pequenas(lt 1 cm) el tratamiento con un IBP y dos antibioacuteticos duranteuna semana era suficiente para cicatrizar el 90 de las lesio-nes Sin embargo seguacuten se incrementaba el tamano de lauacutelcera disminuiacutea la tasa de cicatrizacioacuten de modo que eacutestaera del 54 para las uacutelceras de entre 1 y 14 cm y de tan soacuteloel 5 para aqueacutellas iguales o mayores de 15 cm212 Otro estu-dio constatoacute que la presencia de uacutelceras pequenas (lt 15 cm)predice una mejor cicatrizacioacuten (del 100) de las uacutelcerasgaacutestricas si bien en este estudio el tratamiento erradica-dor se administroacute durante dos semanas en lugar de una213En cualquier caso la tasa de cicatrizacioacuten disminuyoacute tam-bieacuten considerablemente cuando las uacutelceras fueron mayoresde 15 cm213

bull En los pacientes con uacutelcera gaacutestrica de gran tamano(ge 1 cm) se recomienda que tras haber finalizadoel tratamiento erradicador se prolongue el trata-miento con IBP entre 4 y 8 semanas (evidencia bajarecomendacioacuten fuerte a favor)

bull En los pacientes con uacutelcera gaacutestrica de pequenotamano (le 1 cm) se sugiere que tras haber finalizadoel tratamiento erradicador no se prolongue el tra-tamiento con IBP (evidencia baja recomendacioacutendeacutebil a favor)

553 Uacutelcera peacuteptica complicada con hemorragiadigestivaEn los pacientes que han sufrido una hemorragia digestivaprevia por uacutelcera peacuteptica se suele aconsejar aunque no exis-ten estudios que hayan demostrado su eficacia seguir contratamiento antisecretor hasta comprobar la erradicacioacutende la infeccioacuten por H pylori En caso de utilizar un IBP eacutestedebe interrumpirse 14 diacuteas antes de la comprobacioacuten de laerradicacioacuten ya que como se ha mencionado previamentepuede originar resultados falsos negativos

Respecto a la conveniencia de continuar con los antise-cretores tras haber confirmado la erradicacioacuten de H pyloriun reciente estudio multiceacutentrico de la Asociacioacuten Espanolade Gastroenterologiacutea concluye que la desaparicioacuten deH pylori elimina la praacutectica totalidad de las recidi-vas hemorraacutegicas por uacutelcera peacuteptica por lo que tras suerradicacioacuten no es preciso administrar tratamiento de man-tenimiento con antisecretores214 No obstante la ingesta deAINE o la reinfeccioacuten por H pylori pueden originar una reci-diva hemorraacutegica en los pacientes en los que previamentese ha erradicado la infeccioacuten214

bull En los pacientes con hemorragia digestiva por uacutelcerapeacuteptica una vez confirmada la curacioacuten de la infec-cioacuten por H pylori no se recomienda administrartratamiento de mantenimiento con antisecretores(evidencia moderada recomendacioacuten fuerte afavor)

6 Dispepsia funcional


El diagnoacutestico de dispepsia funcional es un diagnoacutestico porexclusioacuten y se define por la presencia de siacutentomas atribui-bles al tracto gastroduodenal donde no se han identificadocausas de caraacutecter orgaacutenico sisteacutemico o metaboacutelico sub-yacente que pudieran explicar la cliacutenica del paciente15El Consenso de Roma III no aclara queacute exploraciones sonnecesarias pero generalmente se considera que la analiacute-tica y la endoscopia deben ser normales Roma III tambieacutenestablece que debe excluirse o eliminarse la infeccioacutenpor H pylori ya que es una causa conocida de dispepsiaActualmente algunos autores recomiendan tambieacuten realizarbiopsia duodenal para descartar enteropatiacutea sensible al glu-ten y giardiasis pero no existe un consenso definitivo a esterespecto

Los siacutentomas pueden clasificarse en dos categoriacuteas deacuerdo con los criterios de Roma III15 (fig 1) 1) siacutentomasinducidos por la comida (siacutendrome de distreacutes posprandial)y 2) predominio del dolor epigaacutestrico (siacutendrome del dolorepigaacutestrico)

Los mecanismos fisiopatoloacutegicos de la dispepsia fun-cional son desconocidos y probablemente muacuteltiples215 Endiferentes estudios cliacutenicos se han observado alteracionesde la motilidad y acomodacioacuten gaacutestrica enlentecimientoyo aceleracioacuten del vaciamiento gaacutestrico e hipersensibi-lidad visceral gastroduodenal Tambieacuten se ha implicadoen su patogenia la disregulacioacuten autonoacutemica ciertospolimorfismos geneacuteticos infecciones digestivas previasy factores psicoloacutegicos como la respuesta general alestreacutes15215---225

La dispepsia funcional es un motivo de consulta fre-cuente En la mayoriacutea de las ocasiones es una afeccioacuten decaraacutecter croacutenico y fluctuante y que no reviste gravedadpero puede afectar de manera importante la calidad de vidadel paciente No existe un acuerdo unaacutenime sobre coacutemo ycuaacutendo se debe de tratar la dispepsia funcional La aproxi-macioacuten terapeacuteutica al paciente con dispepsia funcional debetener en cuenta la gravedad y la naturaleza de los siacutentomasasiacute como el grado de deterioro de la calidad de vida delpaciente La relacioacuten meacutedico-paciente es fundamental parauna adecuada comunicacioacuten y seguimiento

62 Opciones de tratamiento

El tratamiento de la dispepsia funcional es sintomaacutetico Lamayoriacutea de las intervenciones son de caraacutecter empiacuterico yestaacuten basadas en la mejoriacutea cliacutenica de los siacutentomas Las



diferentes terapias disponibles presentan resultados muyvariables La respuesta a placebo es muy elevada (hasta un60) y los estudios sobre la mayoriacutea de faacutermacos o interven-ciones son de calidad limitada por lo que los datos sobrela eficacia de las distintas aproximaciones terapeacuteuticas sonen su mayoriacutea no concluyentes Asimismo no se dispone deestudios especiacuteficos sobre la eficacia de los distintos trata-mientos sobre las dos subcategoriacuteas de dispepsia funcionalpropuestas por Roma III Por tanto la respuesta a los diver-sos faacutermacos es a menudo incompleta En este contextouna buena relacioacuten meacutedico-paciente resulta absolutamentefundamental

621 Medidas higieacutenico-dieteacuteticasMuchos pacientes con dispepsia funcional presentan siacutento-mas asociados con la ingesta de alimentos Actualmente sedispone de pocos estudios que hayan evaluado las diferen-tes intervenciones especiacuteficas sobre la dieta (evitar ciertosalimentos comer despacio masticacioacuten adecuada comi-das frecuentes y no copiosas ) No obstante en algunospacientes los consejos sobre estilos de vida saludables (dejarde fumar disminuir la ingesta de alcohol y tratar el sobre-peso) pueden ayudar al paciente a mejorar los siacutentomasAdemaacutes dichos haacutebitos tienen beneficios adicionales sobreel estado de salud general del paciente

bull En los pacientes con dispepsia funcional se reco-mienda promover haacutebitos de vida saludable (dejar defumar reducir la ingesta de alcohol y tratar el sobre-peso) como medidas coadyuvantes al tratamientoespeciacutefico (evidencia muy baja recomendacioacutenfuerte a favor)

622 Erradicacioacuten de la infeccioacuten por H pylori en ladispepsia funcionalLa relacioacuten entre la infeccioacuten por H pylori y la dispep-sia funcional ha sido motivo de controversia y hasta hacepocos anos no se consideraba necesario eliminar la infec-cioacuten para realizar el diagnoacutestico de dispepsia funcional Sinembargo de acuerdo a los criterios de Roma III el diagnoacutes-tico de dispepsia funcional requiere la exclusioacuten de causasorgaacutenicas de dispepsia entre las que se especifica la infec-cioacuten por H pylori16 Acorde con ello la erradicacioacuten de lainfeccioacuten por H pylori en el manejo de la dispepsia funcio-nal no debiera considerarse un tratamiento sino parte dela estrategia previa necesaria para establecer el diagnoacutes-tico de dispepsia funcional en el caso de que persistan lossiacutentomas

Los diversos metaanaacutelisis226---233 que han evaluado el trata-miento erradicador en pacientes con dispepsia y endoscopiasin lesiones macroscoacutepicas muestran conclusiones contra-dictorias en gran medida condicionadas por la calidad ydiseno de los estudios incluidos en cada una de ellas Larevisioacuten sistemaacutetica maacutes reciente de la Colaboracioacuten Coch-rane (19 ECA 4038 pacientes) muestra una pequena perosignificativa mejoriacutea de los siacutentomas del tratamiento erra-dicador frente al placebo (RR 089 IC 95 085-093)234

En esta revisioacuten sistemaacutetica el nuacutemero de pacientes que esnecesario tratar (NNT) para que uno tenga mejoriacutea de sussiacutentomas se estima en 12 (IC 95 = 9-19)234

bull En pacientes con dispepsia y endoscopia normalse recomienda descartar o tratar la infeccioacuten porH pylori antes de establecer el diagnoacutestico dedispepsia funcional (evidencia moderada reco-mendacioacuten fuerte a favor)

623 Antiaacutecidos y citoprotectoresLos resultados de una revisioacuten sistemaacutetica235 muestran quelos antiaacutecidos (1 ECA 109 pacientes) el sucralfato (2 ECA246 pacientes) y las sales de bismuto (6 ECA 311 pacientes)son eficaces comparado con el placebo aunque la mejoriacutea esmuy escasa y no alcanza significacioacuten estadiacutestica Ademaacuteslos estudios disponibles presentan importantes limitacionesmetodoloacutegicas235

bull En pacientes con dispepsia funcional se sugiereno utilizar los antiaacutecidos y citoprotectores comotratamiento de primera liacutenea (evidencia baja reco-mendacioacuten deacutebil en contra)

624 Antisecretores6241 Antagonistas de los receptores H2 de histamina

(anti-H2) Diversos estudios han evaluado la eficacia de losanti-H2 para el tratamiento de la dispepsia funcional Losestudios disponibles difieren en cuanto al faacutermaco evaluadola dosis los criterios de inclusioacuten el tiempo de segui-miento y las variables de resultado Las diferentes revisionessistemaacuteticas232235236 muestran que los faacutermacos anti-H2 sonsuperiores al placebo en la mejoriacutea de los siacutentomas de ladispepsia funcional Una revisioacuten sistemaacutetica Cochrane235

(12 ECA 2183 pacientes) muestra que los anti-H2 compa-rados con el placebo reducen la sintomatologiacutea de formasignificativa (RR= 077 IC 95 065-092) Sin embargo esteefecto puede estar sobreestimado pues en una revisioacuten sis-temaacutetica previa se concluye que aquellos estudios de peorcalidad muestran un mayor beneficio de los anti-H2 (RR=078 IC 95 061-076) mientras que en los de mejor cali-dad el margen de beneficio es inferior (RR= 087 IC 95079-097)2326242 Inhibidores de la bomba de protons Los IBPse han mostrado superiores al placebo y las diversasrevisiones sistemaacuteticas disponibles llegan a conclusionessimilares23523797 Una revisioacuten sistemaacutetica Cochrane (8 ECA3347 pacientes) muestra que los IBP comparados con elplacebo reducen la sintomatologiacutea de forma significativa(RR = 087 IC 95 = 080-096)235 Debe subrayarse que elbeneficio se limita a los subgrupos de pacientes con siacutento-mas de dolor epigaacutestrico regurgitacioacuten y pirosis pero no se



constata en los pacientes con siacutentomas de tipo dismotilidado inespeciacuteficos

Un ECA ha demostrado que el omeprazol a dosis de 10 mges tan eficaz como a dosis de 20 mg238 Sin embargo enla praacutectica cliacutenica la dosis no estaacute clara y siempre es ade-cuado realizar un ensayo terapeacuteutico con dosis elevadas silos pacientes se muestran refractarios a dosis estaacutendar antesde concluir que los IBP no son efectivos6243 Anti-H2 comparados con inhibidores de la bomba

de protons No se dispone de ECA que comparen directa-mente los anti-H2 y los IBP Las comparaciones indirectasde cada uno de los faacutermacos frente a placebo muestranque el porcentaje de respuesta es mayor con los anti-H2Sin embargo los ECA realizados con IBP presentan menossesgos y son de mayor calidad metodoloacutegica235

625 ProcineacuteticosLos procineacuteticos son un grupo heterogeacuteneo de faacutermacosque estimulan la contraccioacuten del musculo liso y mejoranel vaciamiento gaacutestrico y el traacutensito intestinal Los maacutesutilizados son los faacutermacos con accioacuten predominantementeantidopamineacutergica (domperidona metoclopramida clebo-prida levosulpirida) o los agonistas serotonineacutergicos 5HT4(cinitrapida)

Diversos metaanaacutelisis muestran una discreta mejoriacutea delos siacutentomas dispeacutepticos comparados con el placebo235239La revisioacuten sistemaacutetica Cochrane (19 estudios 3178 pacien-tes) confirma que los procineacuteticos comparados con elplacebo reducen la sintomatologiacutea de forma significativa(RR = 067 IC 95 055-072)235

No obstante la efectividad de los procineacuteticos puedeestar sobreestimada ya que los resultados son difiacuteciles deinterpretar debido a la heterogeneidad de los pacientesincluidos el tamano reducido de la mayoriacutea de los estu-dios los distintos mecanismos de accioacuten de los diferentesprocineacuteticos y las variables de resultado elegidas Ademaacuteslos metaanaacutelisis sugieren que probablemente existe un sesgode publicacioacuten235239---241 El faacutermaco maacutes estudiado ha sido lacisaprida actualmente retirado del mercado por su poten-cial arritmogeacutenico Es importante senalar que el uso croacutenicode procineacuteticos con mayor accioacuten dopamineacutergica puede oca-sionar trastornos neuroloacutegicos ademaacutes de otros efectosadversos por lo que deben de darse soacutelo durante un tiempolimitado no maacutes de 4 semanas2356251 Procineacuteticos frente a antisecretores No sedispone de estudios que comparen los procineacuteticos y losantisecretores directamente A partir de las comparacionesindirectas de cada uno de los faacutermacos frente a placebolos ECA realizados con procineacuteticos muestran un mayorbeneficio pero igual que ocurriacutea con los anti-H2 adolecenmayores sesgos que los ECA realizados con IBP235

Las recomendaciones de expertos sugieren utilizar en pri-mer lugar los IBP en pacientes con predominio de dolorepigaacutestrico y procineacuteticos en pacientes con siacutendrome dedistreacutes pospandrial15 Dada la falta de evidencia resultatambieacuten aceptable iniciar IBP independientemente delpatroacuten sintomaacutetico doblar la dosis en caso de falta derespuesta y administrar procineacuteticos solo en caso de refrac-tariedad de los siacutentomas Tambieacuten es aceptable iniciartratamiento combinado con un IBP y procineacuteticos Asiacute apesar de que tampoco existen estudios en pacientes con

siacutentomas refractarios al tratamiento inicial con una de estasmedicaciones es una praacutectica cliacutenica habitual combinar ocambiar entre un IBP y un procineacutetico Esta combinacioacuten esa menudo efectiva aunque se desconoce queacute parte de larespuesta se debe a efecto placebo En todo caso el grupode trabajo estuvo de acuerdo ---basaacutendose en opinioacuten deexpertos--- en que debe haberse intentado tratamiento condosis altas de IBP asociado a procineacuteticos antes de emplearfaacutermacos antidepresivos El paciente debe ser consciente deque el tratamiento es uacutenicamente sintomaacutetico por lo quepuede utilizarlo a demanda y reducirlo cuando los siacutentomasmejoren235

bull En los pacientes con dispepsia funcional conpredominio de dolor epigaacutestrico se recomiendancomo opcioacuten terapeacuteutica inicial los antisecretoresespecialmente los IBP (evidencia moderada reco-mendacioacuten fuerte a favor)

bull En los pacientes con dispepsia funcional con predo-minio de saciedad y plenitud posprandial se sugierenlos procineacuteticos como opcioacuten terapeacuteutica inicial (evi-dencia baja recomendacioacuten deacutebil a favor)

bull En los pacientes con dispepsia funcional que no res-ponden al tratamiento de primera liacutenea se sugierecombinar ambos faacutermacos (IBP si es necesario a dosisdobles maacutes procineacutetico) (evidencia muy baja reco-mendacioacuten deacutebil a favor)

626 Faacutermacos antidepresivos y tratamientopsicoloacutegicoLa posible relacioacuten entre las alteraciones psicoloacutegicas ypsiquiaacutetricas y los trastornos funcionales ha conducido alestudio de diferentes intervenciones psicoloacutegicas y farma-coloacutegicas en los pacientes con dispepsia funcional

Los antidepresivos triciacuteclicos a dosis maacutes bajas que lasrequeridas para el tratamiento de la depresioacuten han sidoutilizados en el tratamiento de la dispepsia funcional Suuso se basa en la reduccioacuten de la intensidad de los siacutentomasde ansiedad yo depresioacuten (que pudieran exacerbar la cliacute-nica dispeacuteptica) una potencial accioacuten analgeacutesica central conincremento del umbral del dolor y una accioacuten farmacoloacutegicalocal sobre el tracto gastrointestinal superior De este modopodriacutean mejorar la relacioacuten entre la hipersensibilidad visce-ral y el umbral de dolor percibido y la acomodacioacuten gaacutestricaa la ingesta243244

Una revisioacuten sistemaacutetica que incluye 11 ECA conantidepresivos triciacuteclicos para trastornos funcionales gastro-intestinales en general (dispepsia funcional siacutendrome delintestino irritable pirosis) mostroacute cierta mejoriacutea si bien losestudios eran de baja calidad metodoloacutegica242 Esta revi-sioacuten no dispone de datos especiacuteficos soacutelo para dispepsiafuncional242 Otra revisioacuten sistemaacutetica que incluye 13 ECAcon ansioliacuteticos yo antidepresivos para el tratamiento dela dispepsia muestra una mejoriacutea cliacutenica en 11 de ellossi bien soacutelo 4 estudios pudieron ser incluidos en el anaacute-lisis estadiacutestico245 La limitacioacuten en el nuacutemero de ECA decalidad disponibles y la presencia de sesgo de publicacioacuten



no permite confirmar el beneficio de los antidepresivos tri-ciacuteclicos

Se dispone de pocos estudios que hayan evaluado los inhi-bidores de la recaptacioacuten de la serotonina en el tratamientode la dispepsia funcional Sin embargo estos faacutermacos sehan mostrado efectivos en el tratamiento de otros trastor-nos funcionales Un ECA que compara venlafaxina durante2 meses frente a placebo en la dispepsia funcional mostroacuteque el porcentaje de pacientes libres de siacutentomas no fue sig-nificativamente distinto entre ambos grupos de estudio (37vs 39)246

Una revisioacuten sistemaacutetica Cochrane (4 ECA) ha evaluadolas intervenciones psicoloacutegicas (teacutecnicas de relajacioacutenterapia cognitiva terapia interpersonal psicodinaacutemica ehipnoterapia)247 Los estudios realizados sugieren que lasintervenciones psicoloacutegicas benefician los siacutentomas de dis-pepsia y que dicho efecto persiste al ano Sin embargolos resultados no fueron estadiacutesticamente significativos247En esta revisioacuten sistemaacutetica cada estudio evaluacutea una teacutec-nica diferente por lo que soacutelo es posible una descripcioacutencualitativa de los resultados Ademaacutes los estudios presen-tan limitaciones metodoloacutegicas (muestras pequenas bajoreclutamiento y alta tasa de abandono especialmente enpacientes que reciben tratamiento grupal) La conclusioacuten deesta revisioacuten es que no hay datos suficientes para confirmarla eficacia de la intervencioacuten psicoloacutegica en la dispep-sia funcional247 Otros estudios concluyen que aunque lasterapias psicoloacutegicas pueden mejorar los siacutentomas de la dis-pepsia eacutestas no son coste-efectivas248---250

Un ECA realizado en pacientes con dispepsia funcionalrefractaria que compara la terapia psicoloacutegica combi-nada con terapia meacutedica intensiva frente a terapia meacutedicaintensiva o estaacutendar exclusivamente muestra un pequenobeneficio sintomaacutetico al ano tanto sobre la intensidadde los siacutentomas como sobre la ansiedad y depresioacuten251Asiacute algunos pacientes especialmente complicados sepodriacutean beneficiar de intervenciones psicoloacutegicas en centrosespecializados

bull En los pacientes con dispepsia funcional y fracasodel tratamiento antisecretor y procineacutetico se sugiereconsiderar el uso de antidepresivos (evidencia bajarecomendacioacuten deacutebil a favor)

bull En los pacientes con dispepsia funcional no serecomienda el uso sistemaacutetico de intervenciones psi-coloacutegicas (evidencia baja recomendacioacuten fuerteen contra)

627 Otras terapiasUna revisioacuten sistemaacutetica valora la utilidad de los preparadoscon hierbas medicinales (incluye varios ECA que evaluacutean elpeppermint) y muestra una mejoriacutea de los siacutentomas de ladispepsia funcional en el 60---95 de los pacientes252 Aun-que no se conocen bien los mecanismos especiacuteficos estebeneficio se atribuyoacute a efectos sobre la musculatura lisa delintestino

Con el uso de estos preparados tambieacuten se handescrito diversos efectos adversos252253 Ademaacutes en nues-tro medio estos preparados no han sido estudiados yseriacutea necesario investigarlos maacutes para confirmar su valorterapeacuteutico

Una revisioacuten sistemaacutetica muestra que el Iberogast (pre-parado herbal STW-5) es maacutes eficaz que el placebo en lamejoriacutea de siacutentomas gastrointestinales y que es aparente-mente seguro254 Otro ECA que comparaba STW-5 frente aplacebo tambieacuten indica una mejoriacutea de la respuesta enel grupo de intervencioacuten con Iberogast aunque la calidadmetodoloacutegica es limitada255 Se desconocen los componen-tes exactos de este producto Es un preparado no estudiadoen nuestro medio y seriacutea necesaria maacutes investigacioacuten paraconfirmar su valor terapeacuteutico

Actualmente seguacuten indica un protocolo Cochrane se estaacuterealizando una revisioacuten para evaluar la eficacia y seguri-dad de diversas intervenciones como la acupuntura y otrasintervenciones de la medicina china en el tratamiento de ladispepsia funcional256

bull En los pacientes con dispepsia funcional se sugiere noutilizar productos medicinales herbales (evidenciabaja recomendacioacuten deacutebil en contra)

63 Algoritmo 4 Recomendaciones praacutecticaspara el tratamiento de la dispepsia funcional

El algoritmo presentado en este apartado es fruto de larevisioacuten de la evidencia cientiacutefica y del consenso entre losautores y revisores de esta GPC

(41) El diagnoacutestico de dispepsia funcional incluye laexclusioacuten razonable de cualquier causa de dispepsia orgaacute-nica entre ellas la infeccioacuten por H pylori

(42) En pacientes infectados con endoscopia normal serecomienda descartar o curar la infeccioacuten por H pylori antesde establecer el diagnoacutestico de dispepsia funcional Estaestrategia induce un nuacutemero limitado pero significativo deremisiones a largo plazo

(43) Es importante proporcionar una adecuada informa-cioacuten al paciente sobre la naturaleza benigna y croacutenica desu problema de salud y de coacutemo pueden influir los trata-mientos propuestos en la mejora de sus siacutentomas Tambieacutendeben recomendarse las medidas higieacutenicodieteacuteticas ade-cuadas y si es necesario las modificaciones de los estilos devida Finalmente es muy importante establecer una rela-cioacuten meacutedico-paciente empaacutetica

(44) El tratamiento farmacoloacutegico estaacute orientadas a laresolucioacuten de los episodios sintomaacuteticos Como opcioacuten tera-peacuteutica de primera liacutenea se recomienda los antisecretoresespecialmente los IBP a dosis estaacutendar durante 4 semanasEn pacientes con siacutendrome de distreacutes posprandial con pre-dominio de la distensioacuten y la saciedad precoz se recomiendaadministrar un procineacutetico

(45) Si la respuesta al tratamiento inicial es satisfacto-ria iniciar la retirada del faacutermaco Ante una nueva recidiva



de los siacutentomas valorar la utilizacioacuten del mismo faacutermaco enforma de tratamiento a demanda o intermitente

(46) Si la respuesta a los IBP no es satisfactoria se ha detranquilizar al paciente insistir en las medidas higieacutenico-dieteacuteticas y aumentar la dosis del faacutermaco Tambieacuten sonopciones aceptables realizar tratamiento inicial con IBP entodos los pacientes o empezar con la combinacioacuten de un IBPy un procineacutetico Se recomienda ensayar siempre la combi-nacioacuten de IBP a dosis altas asociado a un procineacutetico antesde iniciar faacutermacos psicoacutetropos

(47) En pacientes con dispepsia funcional y siacutento-mas refractarios al tratamiento de primera liacutenea y a lacombinacioacuten de IBP y procineacuteticos se sugiere conside-rar el uso de antidepresivos Si los siacutentomas no ceden ono mejoran es necesario reevaluar al paciente valorarla necesidad de estudios adicionales yo la derivacioacuten aatencioacuten especializada En caso de sintomatologiacutea psiquiaacute-trica evidente se deberiacutea considerar la evaluacioacuten por elpsiquiatra

Algoritmo 4 Tratamiento de la dispepsia funcional

Siacute

No

(41)

iquestH pylori positivo

Dispepsia fucionalTratamiento sintomaacutetico

valorar necesidad deconsulta especializada

Tratamiento erradicadorcomprobar erradicacioacuten

y retratamientode los fracasos

Iniciar retiradadel tratamientocontrol cliacutenico

Tratamiento a demandao intermitente

Valorar antidepresivos yo remitir a un centro especializado


Medidas generales

Distreacutes posprandialtratamientoProcineacuteticos

Dolor epigaacutestricotratamiento IBP

iquestPersistenciade siacutentomas

Escalar tratamientohasta procineacutetico + IBP a dosis altas

iquestSiacutentomas predominantes


(42)

Siacute

(43)

(44)

No(45)

Siacute

(46)

No

(47)

Siacute

No

(Viene de algoritmo 1)Dispepsia + ausenciade alteraciones que

justifiquen siacutentomas +gastroscopia normal


Fuentes de financiacioacuten

Esta guiacutea de praacutectica cliacutenica ha contado con la financiacioacutenexterna de Laboratorios Almirall-Prodesfarma Los patroci-nadores no han influido en ninguna etapa de su elaboracioacuten

Conflictos de intereacutes

- Pablo Alonso Coello no tiene conflictos de intereacutes- Javier P Gisbert Asesoramiento cientiacutefico soporte para

investigacioacuten y actividades formativas Almirall Janssen-Cilag Nycomed AstraZeneca Pfizer MSD AbbottFerring Faes Shire Chiesi Casen Otsuka Uriach DrFalk

- Xaviet Calvet Calvo Asesoramiento cientiacutefico AstraZeneca Pfizer Almirall SA MSD Abbott Soportepara investigacioacuten Janssen-Cilag Actividades formativasAstra-Zeneca Vifor-Uriach Schering-Plough Shire

- Juan Ferrandiz Santos No tiene conflictos de intereacutes- Juan Joseacute Mascort Roca No tiene conflictos de intereacutes- Mercegrave Marzo Castillejo No tiene conflictos de intereacutes



Anexo 1 Revisores externos que hanproporcionado comentarios adicionales

Anna Accarino GaraventaGastroenteroacutelogo Hospital Universitari Vall drsquoHebroacuten

BarcelonaFrancisco Abad SantosFarmacoacutelogo cliacutenico Hospital Universitario de La Prin-

cesa MadridMercegrave Barenys de LachaGastroenteroacutelogo Hospital de Viladecans Viladecans

BarcelonaFelipe Bory RosDirector Meacutedico Parc de Salut Mar BarcelonaRafael Bravo ToledoMeacutedico de Familia Centro de Salud Sector iii Getafe

MadridRicard Carrillo MunozMeacutedico de Familia CAP Florida Sud Institut Catalagrave de la

Salut lrsquoHospitalet de Llobregat BarcelonaManuel Castro FernaacutendezGastroenteroacutelogo Hospital Universitario de Valme Sevi-

llaGuillermo Garciacutea VelascoMeacutedico de Familia Centro de Salud la Calzada ii Gijoacuten

AsturiasEmili Geneacute TousMeacutedico de Familia Servicio de Urgencias Corporacioacute Uni-

versitagraveria Parc Tauliacute Sabadell BarcelonaAna Isabel Gonzaacutelez GonzaacutelezMeacutedico de familia Centro de Salud Vicente Muzas Servi-

cio Madrileno de la Salud MadridSam Khorrami MinaeiGastroenteroacutelogo Hospital Universitario Son Espases

Palma de MallorcaMariacutea Luisa Manzano AlonsoGastroenteroacutelogo Hospital Universitario 12 de Octubre

MadridFermiacuten Mearin ManriqueGastroenteroacutelogo Instituto de Trastornos Funcionales y

Motores Digestivos Centro Meacutedico Teknon BarcelonaDavid Medina BombardoacuteMeacutedico de Familia Centro de Salud de Manacor Manacor

illes BalearsJavier Molina InfanteGastroenteroacutelogo Hospital San Pedro de Alcaacutentara Caacutece-

resJoan Moneacutes XiolGastroenteroacutelogo profesor emeacuterito Universidad Autoacute-

noma BarcelonaMiguel Montoro HuguetGastroenteroacutelogo Hospital de San Jorge HuescaMikel Moreno BakedanoMeacutedico de Familia Centro de Salud de Irurtzun NavarraConcepcioacuten Moreno IribasEpidemioacuteloga Instituto de Salud Puacuteblica NavarraAacutengeles Peacuterez AisaGastroenteroacuteloga Agencia Sanitaria Costa del Sol Mar-

bella Maacutelaga

Julio Ponce GarciacuteaGastroenteroacutelogo Hospital Quiroacuten ValenciaXavier Puigdangolas ArmengolMeacutedico de Familia CAP Sant Fruitoacutes Institut catalagrave de la

Salut Sant Fruitoacutes del Bages BarcelonaRicardo Sainz SamitierGastroenteroacutelogo Hospital Cliacutenico Universitario Zara-

gozaJavier Valdepeacuterez TorrubiaMeacutedico de Familia Centro de Salud Actur Sur ZaragozaCarmen Vela VallespiacutenMeacutedico de Familia CAP del Riu Nord i Sud Institut Catalagrave

de la Salut Santa Coloma Barcelona

Anexo 2 Guiacutea de referencia raacutepida para elmanejo del paciente con dispepsia

Definiciones y criterios de dispepsia utilizadosen la guiacutea

Dispepsia Se define como la presencia en hemiabdomensuperior o retrosternal de dolor molestia ardor naacuteuseasvoacutemito o cualquier otro siacutentoma que se considere originadoen el tracto gastrointestinal superior

Dispepsia no investigada Dispepsia (de acuerdo con ladefinicioacuten anterior) en ausencia de estudio diagnoacutestico

Dispepsia orgaacutenica o de causa conocida Dispepsia(de acuerdo con la definicioacuten anterior) en la que se hadetectado alguna causa que razonablemente justifique lossiacutentomas

Criterios para dispepsia funcional (de acuerdo con laclasificacioacuten de Roma III) lsquolsquoSiacutentoma o conjunto de siacuten-tomas que la mayoriacutea de meacutedicos considera que tienensu origen en la regioacuten gastroduodenal siendo estos siacuten-tomas la pesadez posprandial saciedad precoz dolor yardor epigaacutestricorsquorsquo Los siacutentomas pueden ser continuos ointermitentes y estar o no relacionados con la ingesta dealimentos Los siacutentomas deben haber aparecido al menos6 meses antes del diagnoacutestico y estar activos durante almenos 3 meses Requiere un estudio diagnoacutestico adecuadoque incluya al menos una endoscopia normal y la ausenciade infeccioacuten por H pylori y que excluya cualquier enfer-medad orgaacutenica sisteacutemica o metaboacutelica que justifique lossiacutentomas

Aproximacioacuten inicial al paciente con siacutentomasdispeacutepticos

Diagnoacutestico cliacutenico de la dispepsiabull En pacientes con siacutentomas de dispepsia se recomienda

realizar una historia cliacutenica detallada para orientar eldiagnoacutestico inicial (evidencia moderada recomenda-cioacuten fuerte a favor)

bull En los pacientes con dispepsia la superposicioacuten de siacutento-mas y enfermedades justifica recomendar una estrategiade abordaje comuacuten sin excluir a los pacientes consiacutentomas sugestivos de ERGE (evidencia moderada reco-mendacioacuten deacutebil a favor)



Aproximacioacuten diagnoacutestico-terapeacuteutica a la dispepsia noinvestigada en funcioacuten de la edad y de la presencia desiacutentomas y signos de alarma

Siacutentomas y signos de alarma en un paciente con dis-pepsia no investigada Peacuterdida de peso significativa nointencionada voacutemitos intensos y recurrentes disfagia odi-nofagia signos de sangrado digestivo (anemia hematemesiso melena) masa abdominal palpable ictericia linfadenopa-tiacuteas

bull En los pacientes con dispepsia no investigada con unoo maacutes siacutentomas yo signos de alarma se recomiendauna gastroscopia como exploracioacuten inicial para descartarpatologiacutea orgaacutenica en especial una neoplasia gastroeso-faacutegica (evidencia baja recomendacioacuten fuerte a favor)

bull En los pacientes con dispepsia no investigada cuyos siacutento-mas se han iniciado a una edad gt 55 anos se recomiendauna gastroscopia como exploracioacuten inicial aun en ausen-cia de signos o siacutentomas de alarma para descartar unaneoplasia gastroesofaacutegica (evidencia baja recomenda-cioacuten fuerte a favor)

Estrategia inicial en la dispepsia no investigadaModificaciones en el estilo de vida y medidas higieacutenico-dieteacuteticas

bull En los pacientes con dispepsia no investigada se reco-mienda dejar de fumar reducir la ingesta de alcoholy tratar el sobrepeso como medidas coadyuvantes altratamiento especiacutefico (evidencia baja recomendacioacutenfuerte a favor)

Investigacioacuten de la presencia de H pylori y tratamientode los pacientes infectados (estrategia lsquolsquotest and treatrsquorsquo)bull En los pacientes con dispepsia no investigada en quienes

se utiliza la estrategia lsquolsquotest and treatrsquorsquo se recomiendapara el diagnoacutestico de la infeccioacuten por H pylori la pruebadel aliento con urea marcada con 13C (evidencia mode-rada recomendacioacuten fuerte a favor)

Tratamiento empiacuterico antisecretorbull En los pacientes con dispepsia no investigada en caso

de optar por el tratamiento empiacuterico antisecretor serecomienda utilizar IBP (evidencia moderada recomen-dacioacuten fuerte a favor)

Endoscopia inicial en la dispepsia no investigadabull En pacientes con dispepsia no investigada que requieren

una endoscopia se recomienda el estudio de la infeccioacutenpor H pylori mediante la toma de biopsias (evidenciamoderada recomendacioacuten fuerte a favor)

bull Si se opta por un abordaje inicial de la dispepsia noinvestigada mediante endoscopia eacutesta deberiacutea realizarsede forma precoz con el paciente sintomaacutetico y sintratamiento antisecretor previo (evidencia moderadarecomendacioacuten fuerte a favor)

Comparacioacuten de la eficacia y coste-efectividad de lasdiferentes estrategiasbull En los pacientes con dispepsia no investigada menores de

55 anos y sin siacutentomas ni signos de alarma se recomienda

la estrategia lsquolsquotest and treatrsquorsquo como primera opcioacuten pordelante del tratamiento antisecretor empiacuterico o la endo-scopia (evidencia moderada recomendacioacuten fuerte afavor)

Diagnoacutestico y tratamiento de la infeccioacutenpor H pylori

Diagnoacutestico de la infeccioacuten por H pyloribull Se recomienda suspender los antibioacuteticos 4 semanas antes

de realizar una prueba diagnoacutestica para valorar la infec-cioacuten por H pylori (evidencia moderada recomendacioacutenfuerte a favor)

bull Se recomienda suspender los IBP 2 semanas antes de rea-lizar una prueba diagnoacutestica para valorar la infeccioacuten porH pylori (evidencia moderada recomendacioacuten fuertea favor)

Meacutetodos invasivos

bull En pacientes que requieren endoscopia se recomiendaindistintamente el estudio histoloacutegico de la biopsia o eltest raacutepido de la ureasa para el diagnoacutestico inicial de lainfeccioacuten por H pylori (evidencia moderada recomen-dacioacuten deacutebil a favor)

Meacutetodos no invasivosbull Para el diagnoacutestico inicial no invasivo y para la confir-

macioacuten de la erradicacioacuten de la infeccioacuten por H pylori

despueacutes del tratamiento se recomienda el test del alientocon urea marcada con 13C realizado de acuerdo con el pro-tocolo europeo que incluye el empleo de aacutecido ciacutetrico(evidencia moderada recomendacioacuten fuerte a favor)

bull Para el diagnoacutestico inicial no invasivo de la infeccioacuten porH pylori la utilizacioacuten de la serologiacutea solo se sugiere comoalternativa al test del aliento si los kits comerciales hansido validados en la poblacioacuten en la que se van a apli-car o si por cualquier motivo no puede realizarse el testdel aliento (evidencia moderada recomendacioacuten deacutebila favor)

bull Para la confirmacioacuten de la erradicacioacuten de la infeccioacuten porH pylori despueacutes del tratamiento se recomienda no uti-lizar la serologiacutea (evidencia alta recomendacioacuten fuerteen contra)

bull Para el diagnoacutestico inicial no invasivo de la infeccioacuten porH pylori el test monoclonal de deteccioacuten de antiacutegenoen heces empleando el meacutetodo ELISA se sugiere comoalternativo al test del aliento (evidencia baja recomen-dacioacuten deacutebil a favor)

Tratamiento erradicador de H pylori

Tratamiento de primera eleccioacuten

bull Como tratamiento erradicador de H pylori de primeraeleccioacuten se recomienda la terapia triple claacutesica (IBP cla-ritromicina y amoxicilina) durante 10 a 14 diacuteas (evidenciamoderada recomendacioacuten fuerte a favor)

bull En aacutereas con alta tasa de resistencia a claritromicina(gt 15-20) o donde la eficacia de la triple terapia esbaja (lt 80) se sugiere como tratamiento erradicador



de H pylori de primera eleccioacuten la terapia cuaacutedru-ple preferiblemente lsquolsquoconcomitantersquorsquo (IBP amoxicilinaclaritromicina y metronidazol) (evidencia moderadarecomendacioacuten deacutebil a favor) o la terapia cuaacutedruplelsquolsquoclaacutesicarsquorsquo (IBP bismuto tetraciclina y metronidazol)(evidencia moderada recomendacioacuten deacutebil a favor)

Tratamiento en pacientes aleacutergicos a la penicilina

bull En pacientes aleacutergicos a la penicilina se sugiere como tra-tamiento erradicador de H pylori la combinacioacuten de unIBP claritromicina y metronidazol (evidencia baja reco-mendacioacuten deacutebil a favor)

bull En pacientes aleacutergicos a la penicilina de aacutereas con altatasa de resistencia a claritromicina (gt 15-20) o baja efi-cacia del tratamiento triple se sugiere como tratamientoerradicador de H pylori la terapia cuaacutedruple lsquolsquoclaacutesicarsquorsquo(IBP bismuto tetraciclina y metronidazol) (evidenciabaja recomendacioacuten deacutebil a favor)

Dosis de inhibidor de la bomba de protones en la terapiatriple

bull En el tratamiento erradicador de H pylori con la terapiatriple claacutesica se recomienda que los IBP se administren adosis dobles y con una pauta de dos veces al diacutea (evidenciamoderada recomendacioacuten fuerte a favor)

Duracioacuten de la triple terapia claacutesica

bull En el tratamiento erradicador de H pylori con la terapiatriple claacutesica se recomienda una pauta durante un periacuteodode 10 a 14 diacuteas (evidencia moderada recomendacioacutenfuerte a favor)

Tratamiento de rescate tras el fracaso de la terapia triple

bull Tras el fracaso de un primer tratamiento erradicador deH pylori se recomienda como terapia de rescate (segundaliacutenea) una combinacioacuten triple con levofloxacino (eviden-cia moderada recomendacioacuten fuerte a favor)

Actitud cuando fracasan dos o maacutes tratamientos erradica-dores

bull Tras dos fracasos erradicadores se sugiere remitir alpaciente a un centro especializado para evaluar tra-tamientos adicionales de la infeccioacuten por H pylori oplantear tratamiento sintomaacutetico (evidencia baja reco-mendacioacuten deacutebil a favor)

Seguimiento posterior al tratamiento erradicadorbull Tras el tratamiento erradicador se recomienda evaluar la

curacioacuten de la infeccioacuten mediante una prueba del alientosiempre que sea posible (evidencia deacutebil recomenda-cioacuten fuerte a favor)

Uacutelcera duodenal

bull En los pacientes con uacutelcera duodenal que reciben trata-miento erradicador de H pylori se recomienda prescribir

el IBP uacutenicamente durante el periacuteodo de administracioacutende los antibioacuteticos (evidencia moderada recomenda-cioacuten fuerte a favor)

Uacutelcera gaacutestrica

bull En los pacientes con uacutelcera gaacutestrica de gran tamano(gt 1 cm) se recomienda que tras haber finalizado el trata-miento erradicador se prolongue el tratamiento con IBPentre 4 y 8 semanas (evidencia baja recomendacioacutenfuerte a favor)

bull En los pacientes con uacutelcera gaacutestrica de pequeno tamano(le 1 cm) se sugiere que tras haber finalizado el trata-miento erradicador no se prolongue el tratamiento conIBP (evidencia baja recomendacioacuten deacutebil a favor)

Uacutelcera peacuteptica complicada con hemorragia digestiva

bull En los pacientes con hemorragia digestiva por uacutelcera peacutep-tica una vez confirmada la curacioacuten de la infeccioacuten porH pylori no se recomienda administrar tratamiento demantenimiento con IBP (evidencia moderada recomen-dacioacuten fuerte a favor)

Dispepsia funcional

Opciones de tratamientoMedidas higieacutenico-dieteacuteticas

bull En los pacientes con dispepsia funcional se recomiendapromover haacutebitos de vida saludable (dejar de fumar redu-cir la ingesta de alcohol y tratar el sobrepeso) comomedidas coadyuvantes al tratamiento especiacutefico (eviden-cia muy baja recomendacioacuten fuerte a favor)

Erradicacioacuten de la infeccioacuten por H pylori en ladispepsia funcional

bull En pacientes con dispepsia y endoscopia normal se reco-mienda descartar o tratar la infeccioacuten por H pylori antesde establecer el diagnoacutestico de dispepsia funcional (evi-dencia moderada recomendacioacuten fuerte a favor)

Antiaacutecidos y citoprotectores

bull En pacientes con dispepsia funcional se sugiere no utili-zar los antiaacutecidos y citoprotectores como tratamiento deprimera liacutenea (evidencia baja recomendacioacuten deacutebil encontra)

Antisecretores y procineacuteticos

bull En los pacientes con dispepsia funcional con predominiode dolor epigaacutestrico se recomiendan como opcioacuten tera-peacuteutica inicial los antisecretores especialmente los IBP(evidencia moderada recomendacioacuten fuerte a favor)

bull En los pacientes con dispepsia funcional con predomi-nio de saciedad y plenitud posprandial se sugieren los



procineacuteticos como opcioacuten terapeacuteutica inicial (evidenciabaja recomendacioacuten deacutebil a favor)

bull En los pacientes con dispepsia funcional que no respon-den al tratamiento de primera liacutenea se sugiere combinarambos faacutermacos (IBP si es necesario a dosis dobles maacutes unprocineacutetico) (evidencia muy baja recomendacioacuten deacutebila favor)

Faacutermacos antidepresivos y tratamiento psicoloacutegico

bull En los pacientes con dispepsia funcional y fracaso del tra-tamiento antisecretor y procineacutetico se sugiere considerarel uso de antidepresivos (evidencia baja recomendacioacutendeacutebil a favor)

bull En los pacientes con dispepsia funcional no se recomiendael uso sistemaacutetico de intervenciones psicoloacutegicas (eviden-cia baja recomendacioacuten fuerte en contra)

Otras terapias

bull En los pacientes con dispepsia funcional se sugiere noutilizar productos medicinales herbales (evidencia bajarecomendacioacuten deacutebil en contra)

Anexo 3 Descripcioacuten de la revisioacutensistemaacutetica de la literatura

Para la realizacioacuten de la guiacutea de dispepsia se llevoacute a cabo unabuacutesqueda exhaustiva de la literatura mediante una estrate-gia disenada previamente para este propoacutesito y se contoacutecon una documentalista de apoyo independiente

A continuacioacuten se describen las estrategias de buacutesquedapara cada condicioacuten

Condicioacuten dyspepsia

MEDLINE (Pubmed) EMBASE (SilverPlatter)

1 dyspepsia[MESH] ORdyspep[TW] OR peptic ulcer[MESH] OR peptic ulcer [TW]

1 dyspepsiaallsubheadings OR dyspep intiab OR peptic ulcerallsubheadings OR peptic ulcerin tiab

2 epigastric pain[TW] AND(heartburn [TW] OR nausea[TW] ORbloating [TW] ORanorexia [TW] ORvomiting[TW])

2 (epigastric painallsubheadings OR epigastricpain in tiab) AND(heartburn in tiab ORnausea in ti ab OR bloatingin tiab OR anorexia in tiab OR vomiting in tiab)

3 epigastric discomfort[TW]AND (heartburn [TW] ORnausea [TW] ORbloating[TW] OR anorexia[TW] OR vomiting[TW])

3 epigastric discomfort intiab AND (heartburn in tiab OR nausea in tiab ORbloating in tiab ORanorexia in tiab ORvomiting in tiab)

4 1 OR 2 OR 3 4 1 OR 2 OR 3

Intervencioacuten descripcioacuten de la frecuencia


1 cross-sectional studies[MESH] OR prevalence[MESH] OR incidence [MESH]OR epidemiology[MESH]

1 explode epidemiology

2 prevalence [TW] ORincidence [TW] ORdistribution [TW] ORepidemiolog [TW] ORfrequency [TW]

2 (incidence OR prevalenceor morbidity) in tiab

3 1 OR 2 3 1 OR 2

Valor diagnoacutestico de la dispepsia Identificacioacuten de estu-

dios y de revisiones sistemaacuteticas


1 exp predictive value oftest

1 explode lsquolsquoprediction-and-forecastingrsquorsquo allsubheadings

2 odds ratio 2 lsquolsquodifferential diagnosisrsquorsquoall subheadings

3 diagnosis differential orphysical examination

3 explodelsquolsquophysical-examinationrsquorsquoall subheadings

4 ((predictiv$ OR diagno$)ADJ5 (model$ OR value$OR scor$ ORperformance))tw(physical examinationOR symptom$)tw

4 1 OR 2 OR 3

5 1 OR 2 OR 3 OR 4 5 ((predict OR diagnos)near5 (model OR valueOR scor OR performance))in tiab

6 retrospective studies orexp cohort studies

6 (physical examination ORsymptoms) in ti ab

7 5 AND 6 7 4 OR 5 OR 68

meta-analysispttiabsh8 prospective study

9 (meta anal$ ORmetaanal$)tiabsh

9 retrospective study

10 ((methodol$ ORsystematic$ ORquantitativ$)

10 8 OR 9

adj2 (review$ OR overview$OR survey$))tiabsh

11 7 AND 10

11 (medline OR embase ORindex medicus)tiab

12 ((pool$ OR combined ORcombining) adj

(data OR trials OR studiesOR results))tiab

13 11 AND 1214 5 AND 1315 14 OR 7



Dispepsia etiologiacutea

MEDLINE (OVID) Filtro CASPfewhttpwwwphruorguksimcaspcaspfewfewfiltersfiltershtrn

EMBASE (OVID) FiltroCASPfew

1 exp cohort studies 1 cohort Analysis2 exp risk 2 longitudinal Study3 (odds and ratio$)tw 3 prospective Study4 (relative and risk)tw 4 follow Up5 (case and control$)tw 5 risk6 OR1-5 6 risk Assessment

7 risk Benefit Analysis8 risk Factor9 (odds and ratio$)tw10 (relative and risk)tw11 (case and control$)tw12 OR1-11

Dispepsia pruebas diagnoacutesticas

MEDLINE (OVID) FiltroCASPfew httpwwwphruorguksimcaspcaspfewfewfiltersfiltershtrn


1 exp lsquolsquosensitivity andspecificityrsquorsquo

1 lsquolsquoprediction andForecastingrsquorsquo

2 sensitivitytw 2 receiver OperatingCharacteristic

3 dixs 3 sensitivitytw4 dufs 4 difs5 specificitytw 5 specificitytw6 OR1-5 6 OR1-5

Dispepsia tratamiento

MEDLINE Filtro de la Universidadde Rochester Medical CenterhttpwwwurmcrochestereduMinerEducExpertsearchhtml

EMBASE

1 exp research design 1 explode controlled study2 exp clinical trials 2 meta-anal OR metaanal

OR meta anal3 comparative study or

placebos3 random in tiab

4 multicenter studypt 4 (blind OR mask) in tiab5 clinical trialpt 5 placebo6 random$tiab 6 placebo in tiab7 placebo$ltiab 7 OR1-68 (clinical adj trial$1)tiab9 (controlled clinical trial

or randomized controlledtrial) pt

10 practice guidelinept11 feasibility studies12 clinical protocols13 (single blind$ or double blind$

or triple blind$3)tiab14 exp treatment outcomes15 exp epidemiologic research

design16 double blind method17 OR1-16

Anexo 4 Informacioacuten para pacientes

iquestQueacute es la dispepsia

El teacutermino dispepsia se refiere a las molestias yo dolor loca-lizados en la parte alta del abdomen (figura) Estas molestiaspueden presentar mayor o menor frecuencia e intensidad desiacutentomas y acompanarse de naacuteuseas hinchazoacuten abdominalacidez digestioacuten pesada eructos regurgitaciones (regresode la comida desde el estoacutemago a la boca) y voacutemitos Algu-nas personas soacutelo se quejan de dolor y otras de hinchazoacutenacidez o de naacuteuseas mientras que otras presentan indiges-tioacuten pero en general todas presentan cierto malestar enesta zona del abdomen

Esoacutefago

Diafragma Esfiacutenter esofaacutegico inferior

Estoacutemago

Duodeno

iquestA queacute se debe la dispepsia

La dispepsia puede deberse a motivos muy diferentes Algu-nas veces los siacutentomas se producen despueacutes de una comidaexcesiva o muy condimentada otras por consumir cafeacutealcohol yo tabaco y en otras por tomar ciertos medica-mentos que lesionan la mucosa gaacutestrica como la aspirinao los antiinflamatorios En ocasiones la dispepsia se pro-duce cuando existen algunos problemas psicoloacutegicos (estreacutesansiedad depresioacuten etc)

Algunas personas con dispepsia pueden tener una herida oerosioacuten (uacutelcera) en el estoacutemago o en el duodeno Las uacutelcerasmayoritariamente se producen debido a una bacteria que sellama Helicobacter pylori

Algunas veces aunque afortunadamente muy pocas lacausa de estas molestias es un caacutencer Cuando estas moles-tias van acompanadas de peacuterdida de peso no intencionadadolor al tragar los alimentos sangrado o anemia se ha depensar en esta posibilidad

No obstante en la gran mayoriacutea de las personas condispepsia no se encuentra una causa clara que explique elporqueacute de estas molestias y entonces se le llama dispepsiafuncional o sin causa aparente

iquestQueacute se debe hacer si tengo estas molestiasyo dolor

Si las molestias no se producen muy a menudo y son pocoimportantes en principio no tiene por queacute ser un motivo depreocupacioacuten



La mayoriacutea de las veces estas molestias desapareceraacutensolas o con un cambio en los haacutebitos alimentarios yoen el estilo de vida (comer con moderacioacuten realizar dietasi existe sobrepeso abstinencia de alcohol dejar de fumaretc) o tomando alguacuten medicamento para que disminuya laacidez del estoacutemago (antiaacutecidos) Cuando las molestias nodesaparecen o eacutestas se producen de manera frecuente esmejor consultar a su meacutedico

iquestTendreacute que realizarme alguna prueba

Si los siacutentomas son frecuentes es probable que su meacutedicole recomiende una prueba del aliento para ver si esusted portador de una infeccioacuten gaacutestrica por una bacteriadenominada Helicobacter pylori y le recomiende trata-miento si es usted portador de la infeccioacuten En funcioacuten desus siacutentomas su meacutedico puede recomendarle tambieacuten unagastroscopia especialmente si usted presenta alguno de lossiguientes siacutentomas peacuterdida de peso voacutemitos persistentessenales de hemorragia o anemia dolor o dificultad al tragarlos alimentos o dolor de estoacutemago intenso y persistente Siusted es una persona mayor de 55 anos tambieacuten se reco-mienda llevar a cabo una endoscopia ante cualquier nuevosiacutentoma persistente atribuible al estoacutemago o en el duodeno

iquestQueacute es una endoscopia

La gastroscopia es una prueba que se realiza mediante unendoscopio Este aparato es un tubo delgado que conectadoa una caacutemara permite transmitir luz y visualizar imaacutegenesa traveacutes de eacutel Antes de realizar la endoscopia y en algu-nos casos si es necesario para que eacutesta sea menos molestael meacutedico podraacute administrarle alguna medicacioacuten sedante yluego le introduciraacute suavemente el tubo a traveacutes de la bocabajando por la garganta hasta el estoacutemago y el comienzodel intestino (duodeno) Esto permite ver con todo detallesi existe alguna uacutelcera u otros problemas que puedan justifi-car los siacutentomas permitiendo tomar fotos o sacar muestrasde tejido de forma no dolorosa para su examen bajo elmicroscopio

iquestCoacutemo se diagnostica Helicobacter pylori

Para saber si padece la infeccioacuten por H pylori su meacutedicopuede emplear diferentes pruebas anaacutelisis de sangre o deheces prueba del aliento con 13C o examinar una pequenamuestra de tejido del interior del estoacutemago en el caso deque sea necesaria una endoscopia

La maacutes habitual es la prueba del aliento con 13C Eacutesta con-siste en beber un liacutequido que contiene una sustancia (urea)marcada con un isoacutetopo no radioactivo Si hay infeccioacuten porH pylori se produce una reaccioacuten quiacutemica que se puededetectar analizando el aire que expulsamos al respirar

iquestQueacute tratamiento he de realizar

El tratamiento de la dispepsia depende de cuaacutel sea su causaMuchos de los pacientes con dispepsia pueden mejorar sim-plemente si modifican sus haacutebitos alimentarios (si se evitanaquellos alimentos que les causan molestias) y el estilo de

vida (p ej si se deja de fumar) o si suprimen ciertosmedicamentos nocivos para el estoacutemago (aspirina antiin-flamatorios etc)

Si se le diagnostica una infeccioacuten por H pylori deberaacuterecibir un tratamiento con antibioacuteticos cuya duracioacuten sueleser de 10 a 14 diacuteas La combinacioacuten maacutes empleada es ladenominada terapia triple que incluye dos antibioacuteticos yun inhibidor del aacutecido Es muy importante tomar la medi-cacioacuten de la forma y durante los diacuteas que su meacutedico leindique evitando saltarse tomas para no reducir la efica-cia del tratamiento ni generar resistencias del germen a losantibioacuteticos

Tras realizar la endoscopia (en el caso de que sea nece-saria) la mayor parte de los pacientes son catalogados dedispepsia funcional esto es sin causa aparente por lo quese suele indicar el tratamiento maacutes adecuado a sus siacutentomasEste tratamiento podraacute incluir faacutermacos que actuacutean dismi-nuyendo la acidez del estoacutemago (antisecretores) y faacutermacosque aceleran la digestioacuten (procineacuteticos)

Anexo 5 Acroacutenimos

AAS aacutecido acetilsaliciacutelicoAINE antiinflamatorios no esteroideosAGREE Appraisal of Guidelines Research and Evaluation

for EuropeAP atencioacuten primariaAE atencioacuten especializadaAnti-H2 Antagonistas de los receptores H2 de la hista-

mina13C carbono 13GRADE Grading of Recommendations Assessment Deve-

lopment and Evaluation Working GroupGPC guiacutea de praacutectica cliacutenicaH pylori Helicobacter pyloriECA ensayo cliacutenico aleatorizadoEMBASE base de datos bibliograacutefica de Excepta Meacutedica

que cubre la literatura internacional sobre todo de aacutembitoeuropeo en el campo de la medicina y la farmacologiacutea

ERGE enfermedad por reflujo gastroesofaacutegicoIBP inhibidores de la bomba de protonesIC intervalo de confianzaMEDLINE base de datos bibliograacutefica de la National

Library of Medicine que contiene la informacioacuten del IndexMedicus

OR Odds Ratio

PICO Paciente Intervencioacuten Comparacioacuten OutcomeRR Riesgo relativo

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120 Delaney BC Qume M Moayyedi P Logan RF Ford AC Elliott Cet al Helicobacter pylori test and treat versus proton pumpinhibitor in initial management of dyspepsia in primary caremulticentre randomised controlled trial (MRC-CUBE trial)BMJ 2008336651---4

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253 Kliger B Chuadhary S Peppermint oil Am Fam Physician2007751027---30

254 Melzer J Roumlsch W Reichling J Brignoli R Saller R Meta-analysis phytotherapy of functional dyspepsia with the herbaldrug preparation STW 5 (Iberogast) Aliment Pharmacol Ther2004201279---87

255 Von Arnim U Peitz U Vinson B Gundermann KLMalfertheiner P STW 5 a Phytopharmacon for PatientsWith Functional Dyspepsia Results of a MulticenterPlacebo-Controlled Double-Blind Study Am J Gastroenterol20071021268---75

256 Lan L Zeng F Liu GJ Ying L Wu X Liu LM Acupuncturefor functional dyspepsia Cochrane Database of SystematicReviews 2010 Art No CD008487


Guia de practica clinica sobre el manejo del paciente con dispepsia Actualizacin 2012

1 Introduccin

11 Antecedentes

12 La necesidad de una guia de practica clinica

13 Objetivos

14 Proceso de actualizacin

15 Preguntas clinicas

16 Calidad de la evidencia y fuerza de las recomendaciones

17 Revisin externa

2 Definicin y clasificacin de la dispepsia

21 Definicin de dispepsia

22 Clasificacin de la dispepsia

3 Epidemiologia de la dispepsia

31 Prevalencia en la poblacin


33 Impacto econmico y calidad de vida


341 Factores patogenicos de la dispepsia funcional

342 Factores de riesgo para la lcera peptica

4 Aproximacin inicial al paciente con sintomas dispepticos

41 Diagnstico clinico de dispepsia

42 Aproximacin diagnstico-terapeutica a la dispepsia no investigada en funcin de la edad y de la presencia de sintomas y signos de alarma

43 Estrategia inicial en la dispepsia no investigada

431 Modificaciones en el estilo de vida y medidas higienico-dieteticas

432 Investigacin de la presencia de H pylori y tratamiento de los pacientes infectados (estrategia test and treat)

433 Tratamiento empirico antisecretor

434 Endoscopia inicial en la dispepsia no investigada

435 Comparacin de la eficacia y coste-efectividad de las diferentes estrategias

44 Recomendaciones practicas para el manejo de la dispepsia no investigada en nuestro medio

441 Algoritmo 1 Dispepsia no investigada

5 Diagnstico y tratamiento de la infeccin por H pylori

51 Introduccin

52 Diagnstico de la infeccin por H pylori

521 Preparacin para las pruebas diagnsticas para H pylori

522 Metodos invasivos

5221 Estudio histolgico de la biopsia

5222 Test rapido de la ureasa

5223 Cultivo

5224 Comparacin de los metodos diagnsticos invasivos

523 Metodos no invasivos

5231 Serologia

5232 Test del aliento con urea marcada con 13C

5233 Deteccin del antigeno de H pylori en heces

5234 Comparacin de los metodos diagnsticos no invasivos


531 Introduccin

532 Tratamiento erradicador de primera eleccin

533 Tratamiento en pacientes alergicos a la penicilina

534 Dosis de inhibidor de la bomba de protones en la terapia triple

535 Duracin de la triple terapia clasica

536 Tratamiento de rescate tras el fracaso de la terapia triple

537 Actitud cuando fracasan dos o mas tratamientos erradicadores

54 Recomendaciones practicas para el tratamiento de la infeccin por H pylori

541 Algoritmo 2 Tratamiento erradicador de la infeccin por H pylori

542 Algoritmo 3 Tratamiento erradicador de la infeccin por H pylori en pacientes alergicos a la penicilina

55 Seguimiento posterior al tratamiento erradicador

551 lcera duodenal

552 lcera gastrica

553 lcera peptica complicada con hemorragia digestiva


61 Introduccin


621 Medidas higienico-dieteticas

622 Erradicacin de la infeccin por H pylori en la dispepsia funcional

623 Antiacidos y citoprotectores

624 Antisecretores

6241 Antagonistas de los receptores H2 de histamina (anti-H2)

6242 Inhibidores de la bomba de protons

6243 Anti-H2 comparados con inhibidores de la bomba de protons

625 Procineticos

6251 Procineticos frente a antisecretores

626 Farmacos antidepresivos y tratamiento psicolgico

627 Otras terapias

63 Algoritmo 4 Recomendaciones practicas para el tratamiento de la dispepsia funcional

Fuentes de financiacin

Conflictos de interes

Anexo 1 Revisores externos que han proporcionado comentarios adicionales

Anexo 2 Guia de referencia rapida para el manejo del paciente con dispepsia

Definiciones y criterios de dispepsia utilizados en la guia

Aproximacin inicial al paciente con sintomas dispepticos

Diagnstico clinico de la dispepsia

Estrategia inicial en la dispepsia no investigada

Investigacin de la presencia de H pylori y tratamiento de los pacientes infectados (estrategia test and treat)

Tratamiento empirico antisecretor

Endoscopia inicial en la dispepsia no investigada

Comparacin de la eficacia y coste-efectividad de las diferentes estrategias

Diagnstico y tratamiento de la infeccin por H pylori

Diagnstico de la infeccin por H pylori

Metodos invasivos

Metodos no invasivos


Seguimiento posterior al tratamiento erradicador

Dispepsia funcional

Opciones de tratamiento

Anexo 3 Descripcin de la revisin sistematica de la literatura

Anexo 4 Informacin para pacientes

iquestQue es la dispepsia

iquestA que se debe la dispepsia

iquestQue se debe hacer si tengo estas molestias yo dolor

iquestTendre que realizarme alguna prueba

iquestQue es una endoscopia

iquestCmo se diagnostica Helicobacter pylori

iquestQue tratamiento he de realizar

Anexo 5 Acrnimos

Bibliografiacutea


Para clasificar la evidencia cientiacutefica y la fuerza de las recomendaciones se ha utilizado el sis-tema GRADE (Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation Working

Group) (httpwwwgradeworkinggrouporg)copy 2012 Elsevier Espantildea SL Todos los derechos reservados

KEYWORDSDyspepsiaClinical guidelineHelicobacter pylori

Clinical practice guideline on the management of patients with dyspepsia Update2012

Abstract The aim of the Clinical Practice Guideline (CPG) on the Management of Patients withDyspepsia is to generate recommendations on the optimal approach to dyspepsia in the primarycare and specialized outpatient setting The main objective of this CPG is to help to optimizethe diagnostic process identifying patients with a low risk of a serious organic disease (mainlytumoral) who could be safely managed without the need for invasive diagnostic tests andorreferral to a specialist The importance of this aim lies in the need to accurately diagnosepatients with esophagogastric cancer and correctly treat peptic ulcer while at the same timereduce negative endoscopies in order to appropriately use the available healthcare resources

This CPG reviews the initial strategies that can be used in patients with uninvestigated dyspep-sia and evaluates the possible decision to begin empirical therapy or to investigate the existenceof a lesion that could explain the symptoms This CPG also discusses functional dyspepsia whichencompasses all patients with dyspepsia with no demonstrable cause on endoscopy Recommen-dations for the diagnosis and treatment of peptic ulcer and Helicobacter pylori infection arealso made

To classify the scientific evidence and strengthen the recommendations the GRADE (Gradingof Recommendations Assessment Development and Evaluation Working Group) system has beenused (httpwwwgradeworkinggrouporg)copy 2012 Elsevier Espantildea SL All rights reserved

1 Introduccioacuten

11 Antecedentes

La dispepsia es un teacutermino que se utiliza ampliamente paradescribir cualquier tipo de molestia gastrointestinal Dis-tintos expertos han tratado de uniformizar el concepto dedispepsia destacando la naturaleza croacutenica y la presenciade malestar o dolor abdominal centrado en el hemiabdomensuperior

La dispepsia es un motivo de consulta comuacuten tanto enla consulta de medicina de familia como en la atencioacutenespecializada Su elevada frecuencia conlleva un consumoconsiderable de recursos sanitarios y tiene un impactoimportante sobre la calidad de vida y la productividadlaboral

Los siacutentomas dispeacutepticos ocasionales se presentan amenudo en individuos sanos y la mayoriacutea de las vecescarecen de significado patoloacutegico Definir queacute siacutentomasdispeacutepticos son banales y cuaacuteles merecen evaluacioacuten y tra-tamiento no siempre es faacutecil Generalmente es el propiopaciente el que decide queacute siacutentomas dispeacutepticos son lo sufi-cientemente molestos como para consultar al meacutedico

12 La necesidad de una guiacutea de praacutectica cliacutenica

La pertinencia de una guiacutea de praacutectica cliacutenica (GPC) sobreel manejo del paciente con dispepsia se sustenta por variosmotivos su alta prevalencia su repercusioacuten en la calidadde vida de los pacientes y el elevado consumo de recursos

que genera en forma de consultas pruebas diagnoacutesticasfaacutermacos o diacuteas de trabajo perdidos

13 Objetivos

El objetivo principal de la guiacutea es contribuir a la optimizacioacutendel proceso diagnoacutestico el tratamiento y el seguimiento delos pacientes con dispepsia

Esta GPC se centra en el enfoque adecuado de aquellospacientes adultos que acuden a la consulta con siacutentomas dedispepsia Se revisan las estrategias iniciales en el manejodel paciente con dispepsia no investigada Asimismo seaborda la mejor manera de orientar la dispepsia funcio-nal la cual engloba a todos los pacientes con dispepsia sinuna causa orgaacutenica aparente objetivable tras la realizacioacutende una endoscopia En esta GPC tambieacuten se contempla elmanejo de la uacutelcera peacuteptica no causada por antiinflamato-rios no esteroideos (AINE)

La actualizacioacuten de la guiacutea evaluacutea e incorpora la nuevaevidencia cientiacutefica disponible y propone recomendacionesespeciacuteficas aplicables en nuestro medio Con el fin de cum-plir el objetivo principal la guiacutea pretende orientar a losprofesionales sanitarios en el manejo oacuteptimo de la dispepsiaayudar a conseguir los mejores resultados cliacutenicos optimizarlos recursos sanitarios y promover la cooperacioacuten entre losdiferentes profesionales implicados en el diagnoacutestico y tra-tamiento de la dispepsia Finalmente tambieacuten pretende quelos pacientes con independencia del centro o el meacutedico alque hayan acudido se beneficien de una atencioacuten de calidadcontrastada y homogeacutenea















funcional















































































Dispepsiafuncional
















































































































(11)

Siacute


No

IBP 4 semanas




ERGE









de alarma

Medidas generales




(12) (13)

NoSiacute

(14)

(15)

No Siacute

(16)

No

(17)

Siacute

(18)

NoNo

(110)

(19)

Siacute

No Siacute

(111)

Siacute






























































IBPc

Amoxicilinac

Claritromicinac

Metronidazolc


10




10





















































Algoritmo 3







iquestFracaso


iquestFracaso

Siacute

Siacute

Siacute

Siacute

No

No

No

No

(21)

(22)

(23) (24)

(25)

(26)











Seguimiento



terapia triple

iquestFracaso



bismuto


No Siacute

No Siacute

(31)

(33)(32)

(34)



















































































Siacute

No

(41)










Medidas generales







(42)

Siacute

(43)

(44)

No(45)

Siacute

(46)

No

(47)

Siacute

No






























bella Maacutelaga









































































Dispepsia funcional

















Otras terapias













4 1 OR 2 OR 3 4 1 OR 2 OR 3







3 1 OR 2 3 1 OR 2










4 1 OR 2 OR 3




7 5 AND 6 7 4 OR 5 OR 68





10 8 OR 9


11 7 AND 10




13 11 AND 1214 5 AND 1315 14 OR 7

















EMBASE












Esoacutefago


Estoacutemago

Duodeno































OR Odds Ratio


Bibliografiacutea





















































































































































































































































































1 Introduccin

11 Antecedentes


13 Objetivos




17 Revisin externa























51 Introduccin






5223 Cultivo



5231 Serologia





531 Introduccin











551 lcera duodenal

552 lcera gastrica



61 Introduccin





624 Antisecretores




625 Procineticos



627 Otras terapias
















Metodos invasivos




Dispepsia funcional











Anexo 5 Acrnimos

Bibliografiacutea














funcional















































































Dispepsiafuncional
















































































































(11)

Siacute


No

IBP 4 semanas




ERGE









de alarma

Medidas generales




(12) (13)

NoSiacute

(14)

(15)

No Siacute

(16)

No

(17)

Siacute

(18)

NoNo

(110)

(19)

Siacute

No Siacute

(111)

Siacute






























































IBPc

Amoxicilinac

Claritromicinac

Metronidazolc


10




10





















































Algoritmo 3







iquestFracaso


iquestFracaso

Siacute

Siacute

Siacute

Siacute

No

No

No

No

(21)

(22)

(23) (24)

(25)

(26)











Seguimiento



terapia triple

iquestFracaso



bismuto


No Siacute

No Siacute

(31)

(33)(32)

(34)



















































































Siacute

No

(41)










Medidas generales







(42)

Siacute

(43)

(44)

No(45)

Siacute

(46)

No

(47)

Siacute

No






























bella Maacutelaga









































































Dispepsia funcional

















Otras terapias













4 1 OR 2 OR 3 4 1 OR 2 OR 3







3 1 OR 2 3 1 OR 2










4 1 OR 2 OR 3




7 5 AND 6 7 4 OR 5 OR 68





10 8 OR 9


11 7 AND 10




13 11 AND 1214 5 AND 1315 14 OR 7

















EMBASE












Esoacutefago


Estoacutemago

Duodeno































OR Odds Ratio


Bibliografiacutea





















































































































































































































































































1 Introduccin

11 Antecedentes


13 Objetivos




17 Revisin externa























51 Introduccin






5223 Cultivo



5231 Serologia





531 Introduccin











551 lcera duodenal

552 lcera gastrica



61 Introduccin





624 Antisecretores




625 Procineticos



627 Otras terapias
















Metodos invasivos




Dispepsia funcional











Anexo 5 Acrnimos

Bibliografiacutea






























































Dispepsiafuncional
















































































































(11)

Siacute


No

IBP 4 semanas




ERGE









de alarma

Medidas generales




(12) (13)

NoSiacute

(14)

(15)

No Siacute

(16)

No

(17)

Siacute

(18)

NoNo

(110)

(19)

Siacute

No Siacute

(111)

Siacute






























































IBPc

Amoxicilinac

Claritromicinac

Metronidazolc


10




10





















































Algoritmo 3







iquestFracaso


iquestFracaso

Siacute

Siacute

Siacute

Siacute

No

No

No

No

(21)

(22)

(23) (24)

(25)

(26)











Seguimiento



terapia triple

iquestFracaso



bismuto


No Siacute

No Siacute

(31)

(33)(32)

(34)



















































































Siacute

No

(41)










Medidas generales







(42)

Siacute

(43)

(44)

No(45)

Siacute

(46)

No

(47)

Siacute

No






























bella Maacutelaga









































































Dispepsia funcional

















Otras terapias













4 1 OR 2 OR 3 4 1 OR 2 OR 3







3 1 OR 2 3 1 OR 2










4 1 OR 2 OR 3




7 5 AND 6 7 4 OR 5 OR 68





10 8 OR 9


11 7 AND 10




13 11 AND 1214 5 AND 1315 14 OR 7

















EMBASE












Esoacutefago


Estoacutemago

Duodeno































OR Odds Ratio


Bibliografiacutea





















































































































































































































































































1 Introduccin

11 Antecedentes


13 Objetivos




17 Revisin externa























51 Introduccin






5223 Cultivo



5231 Serologia





531 Introduccin











551 lcera duodenal

552 lcera gastrica



61 Introduccin





624 Antisecretores




625 Procineticos



627 Otras terapias
















Metodos invasivos




Dispepsia funcional











Anexo 5 Acrnimos

Bibliografiacutea































































































(11)

Siacute


No

IBP 4 semanas




ERGE









de alarma

Medidas generales




(12) (13)

NoSiacute

(14)

(15)

No Siacute

(16)

No

(17)

Siacute

(18)

NoNo

(110)

(19)

Siacute

No Siacute

(111)

Siacute






























































IBPc

Amoxicilinac

Claritromicinac

Metronidazolc


10




10





















































Algoritmo 3







iquestFracaso


iquestFracaso

Siacute

Siacute

Siacute

Siacute

No

No

No

No

(21)

(22)

(23) (24)

(25)

(26)











Seguimiento



terapia triple

iquestFracaso



bismuto


No Siacute

No Siacute

(31)

(33)(32)

(34)



















































































Siacute

No

(41)










Medidas generales







(42)

Siacute

(43)

(44)

No(45)

Siacute

(46)

No

(47)

Siacute

No






























bella Maacutelaga









































































Dispepsia funcional

















Otras terapias













4 1 OR 2 OR 3 4 1 OR 2 OR 3







3 1 OR 2 3 1 OR 2










4 1 OR 2 OR 3




7 5 AND 6 7 4 OR 5 OR 68





10 8 OR 9


11 7 AND 10




13 11 AND 1214 5 AND 1315 14 OR 7

















EMBASE












Esoacutefago


Estoacutemago

Duodeno































OR Odds Ratio


Bibliografiacutea





















































































































































































































































































1 Introduccin

11 Antecedentes


13 Objetivos




17 Revisin externa























51 Introduccin






5223 Cultivo



5231 Serologia





531 Introduccin











551 lcera duodenal

552 lcera gastrica



61 Introduccin





624 Antisecretores




625 Procineticos



627 Otras terapias
















Metodos invasivos




Dispepsia funcional











Anexo 5 Acrnimos

Bibliografiacutea



















































IBPc

Amoxicilinac

Claritromicinac

Metronidazolc


10




10





















































Algoritmo 3







iquestFracaso


iquestFracaso

Siacute

Siacute

Siacute

Siacute

No

No

No

No

(21)

(22)

(23) (24)

(25)

(26)











Seguimiento



terapia triple

iquestFracaso



bismuto


No Siacute

No Siacute

(31)

(33)(32)

(34)



















































































Siacute

No

(41)










Medidas generales







(42)

Siacute

(43)

(44)

No(45)

Siacute

(46)

No

(47)

Siacute

No






























bella Maacutelaga









































































Dispepsia funcional

















Otras terapias













4 1 OR 2 OR 3 4 1 OR 2 OR 3







3 1 OR 2 3 1 OR 2










4 1 OR 2 OR 3




7 5 AND 6 7 4 OR 5 OR 68





10 8 OR 9


11 7 AND 10




13 11 AND 1214 5 AND 1315 14 OR 7

















EMBASE












Esoacutefago


Estoacutemago

Duodeno































OR Odds Ratio


Bibliografiacutea





















































































































































































































































































1 Introduccin

11 Antecedentes


13 Objetivos




17 Revisin externa























51 Introduccin






5223 Cultivo



5231 Serologia





531 Introduccin











551 lcera duodenal

552 lcera gastrica



61 Introduccin





624 Antisecretores




625 Procineticos



627 Otras terapias
















Metodos invasivos




Dispepsia funcional











Anexo 5 Acrnimos

Bibliografiacutea










































Algoritmo 3







iquestFracaso


iquestFracaso

Siacute

Siacute

Siacute

Siacute

No

No

No

No

(21)

(22)

(23) (24)

(25)

(26)











Seguimiento



terapia triple

iquestFracaso



bismuto


No Siacute

No Siacute

(31)

(33)(32)

(34)



















































































Siacute

No

(41)










Medidas generales







(42)

Siacute

(43)

(44)

No(45)

Siacute

(46)

No

(47)

Siacute

No






























bella Maacutelaga









































































Dispepsia funcional

















Otras terapias













4 1 OR 2 OR 3 4 1 OR 2 OR 3







3 1 OR 2 3 1 OR 2










4 1 OR 2 OR 3




7 5 AND 6 7 4 OR 5 OR 68





10 8 OR 9


11 7 AND 10




13 11 AND 1214 5 AND 1315 14 OR 7

















EMBASE












Esoacutefago


Estoacutemago

Duodeno































OR Odds Ratio


Bibliografiacutea





















































































































































































































































































1 Introduccin

11 Antecedentes


13 Objetivos




17 Revisin externa























51 Introduccin






5223 Cultivo



5231 Serologia





531 Introduccin











551 lcera duodenal

552 lcera gastrica



61 Introduccin





624 Antisecretores




625 Procineticos



627 Otras terapias
















Metodos invasivos




Dispepsia funcional











Anexo 5 Acrnimos

Bibliografiacutea





Seguimiento



terapia triple

iquestFracaso



bismuto


No Siacute

No Siacute

(31)

(33)(32)

(34)



















































































Siacute

No

(41)










Medidas generales







(42)

Siacute

(43)

(44)

No(45)

Siacute

(46)

No

(47)

Siacute

No






























bella Maacutelaga









































































Dispepsia funcional

















Otras terapias













4 1 OR 2 OR 3 4 1 OR 2 OR 3







3 1 OR 2 3 1 OR 2










4 1 OR 2 OR 3




7 5 AND 6 7 4 OR 5 OR 68





10 8 OR 9


11 7 AND 10




13 11 AND 1214 5 AND 1315 14 OR 7

















EMBASE












Esoacutefago


Estoacutemago

Duodeno































OR Odds Ratio


Bibliografiacutea





















































































































































































































































































1 Introduccin

11 Antecedentes


13 Objetivos




17 Revisin externa























51 Introduccin






5223 Cultivo



5231 Serologia





531 Introduccin











551 lcera duodenal

552 lcera gastrica



61 Introduccin





624 Antisecretores




625 Procineticos



627 Otras terapias
















Metodos invasivos




Dispepsia funcional











Anexo 5 Acrnimos

Bibliografiacutea










































































Siacute

No

(41)










Medidas generales







(42)

Siacute

(43)

(44)

No(45)

Siacute

(46)

No

(47)

Siacute

No






























bella Maacutelaga









































































Dispepsia funcional

















Otras terapias













4 1 OR 2 OR 3 4 1 OR 2 OR 3







3 1 OR 2 3 1 OR 2










4 1 OR 2 OR 3




7 5 AND 6 7 4 OR 5 OR 68





10 8 OR 9


11 7 AND 10




13 11 AND 1214 5 AND 1315 14 OR 7

















EMBASE












Esoacutefago


Estoacutemago

Duodeno































OR Odds Ratio


Bibliografiacutea





















































































































































































































































































1 Introduccin

11 Antecedentes


13 Objetivos




17 Revisin externa























51 Introduccin






5223 Cultivo



5231 Serologia





531 Introduccin











551 lcera duodenal

552 lcera gastrica



61 Introduccin





624 Antisecretores




625 Procineticos



627 Otras terapias
















Metodos invasivos




Dispepsia funcional











Anexo 5 Acrnimos

Bibliografiacutea



















bella Maacutelaga









































































Dispepsia funcional

















Otras terapias













4 1 OR 2 OR 3 4 1 OR 2 OR 3







3 1 OR 2 3 1 OR 2










4 1 OR 2 OR 3




7 5 AND 6 7 4 OR 5 OR 68





10 8 OR 9


11 7 AND 10




13 11 AND 1214 5 AND 1315 14 OR 7

















EMBASE












Esoacutefago


Estoacutemago

Duodeno































OR Odds Ratio


Bibliografiacutea





















































































































































































































































































1 Introduccin

11 Antecedentes


13 Objetivos




17 Revisin externa























51 Introduccin






5223 Cultivo



5231 Serologia





531 Introduccin











551 lcera duodenal

552 lcera gastrica



61 Introduccin





624 Antisecretores




625 Procineticos



627 Otras terapias
















Metodos invasivos




Dispepsia funcional











Anexo 5 Acrnimos

Bibliografiacutea


























































Dispepsia funcional

















Otras terapias













4 1 OR 2 OR 3 4 1 OR 2 OR 3







3 1 OR 2 3 1 OR 2










4 1 OR 2 OR 3




7 5 AND 6 7 4 OR 5 OR 68





10 8 OR 9


11 7 AND 10




13 11 AND 1214 5 AND 1315 14 OR 7

















EMBASE












Esoacutefago


Estoacutemago

Duodeno































OR Odds Ratio


Bibliografiacutea





















































































































































































































































































1 Introduccin

11 Antecedentes


13 Objetivos




17 Revisin externa























51 Introduccin






5223 Cultivo



5231 Serologia





531 Introduccin











551 lcera duodenal

552 lcera gastrica



61 Introduccin





624 Antisecretores




625 Procineticos



627 Otras terapias
















Metodos invasivos




Dispepsia funcional











Anexo 5 Acrnimos

Bibliografiacutea







Otras terapias













4 1 OR 2 OR 3 4 1 OR 2 OR 3







3 1 OR 2 3 1 OR 2










4 1 OR 2 OR 3




7 5 AND 6 7 4 OR 5 OR 68





10 8 OR 9


11 7 AND 10




13 11 AND 1214 5 AND 1315 14 OR 7

















EMBASE












Esoacutefago


Estoacutemago

Duodeno































OR Odds Ratio


Bibliografiacutea





















































































































































































































































































1 Introduccin

11 Antecedentes


13 Objetivos




17 Revisin externa























51 Introduccin






5223 Cultivo



5231 Serologia





531 Introduccin











551 lcera duodenal

552 lcera gastrica



61 Introduccin





624 Antisecretores




625 Procineticos



627 Otras terapias
















Metodos invasivos




Dispepsia funcional











Anexo 5 Acrnimos

Bibliografiacutea
















EMBASE












Esoacutefago


Estoacutemago

Duodeno































OR Odds Ratio


Bibliografiacutea





















































































































































































































































































1 Introduccin

11 Antecedentes


13 Objetivos




17 Revisin externa























51 Introduccin






5223 Cultivo



5231 Serologia





531 Introduccin











551 lcera duodenal

552 lcera gastrica



61 Introduccin





624 Antisecretores




625 Procineticos



627 Otras terapias
















Metodos invasivos




Dispepsia funcional











Anexo 5 Acrnimos

Bibliografiacutea























OR Odds Ratio


Bibliografiacutea





















































































































































































































































































1 Introduccin

11 Antecedentes


13 Objetivos




17 Revisin externa























51 Introduccin






5223 Cultivo



5231 Serologia





531 Introduccin











551 lcera duodenal

552 lcera gastrica



61 Introduccin





624 Antisecretores




625 Procineticos



627 Otras terapias
















Metodos invasivos




Dispepsia funcional











Anexo 5 Acrnimos

Bibliografiacutea


















































































































































































































































































1 Introduccin

11 Antecedentes


13 Objetivos




17 Revisin externa























51 Introduccin






5223 Cultivo



5231 Serologia





531 Introduccin











551 lcera duodenal

552 lcera gastrica



61 Introduccin





624 Antisecretores




625 Procineticos



627 Otras terapias
















Metodos invasivos




Dispepsia funcional











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Bibliografiacutea

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