10 Tratamiento de Dispepsia y Ulcera Peptica

Tratamiento de Dispepsia y lcera Pptica en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construccin de Guas de Prctica Clnica para el Primer y Segundo Nivel de Atencin

Fecha: Agosto, 2005 Este documento contiene la versin completa y una versin de bolsillo. Podr estar disponible en el portal en Internet http://www.ccss.sa.cr/, as mismo las diferentes unidades podrn retirar copias impresas en las oficinas del Departamento de Farmacoepidemiologa, Caja Costarricense de Seguro Social. Se distribuirn copias impresas en las reas de Salud del pas. Objetivo y Bsqueda Sistemtica Estos criterios tcnicos y recomendaciones tienen como objetivo presentar intervenciones basadas en la evidencia actual para fortalecer la efectividad de los tratamientos, apoyar los estndares de la calidad de la atencin de la salud, propiciar la integracin teraputica de programas especiales y promover el uso eficiente y racional de los recursos. Estrategia de Bsqueda: Ver Plan General para la Construccin de Guas Clnicas de Tratamiento (revista frmacos 2003, 16 (1-2)pg 31-88. Se desarroll una estrategia de bsqueda sistematizada para bases de datos especializadas en Guas Clnicas Basadas en Evidencia, que se adaptaron al contexto mediante un proceso sistemtico de recoleccin y discusin con grupos multidisciplinarios y la evidencia existente en la Biblioteca Cochrane Plus. Caja Costarricense de Seguro SocialGerencia de Divisin Mdica Direccin de Medicamentos y Teraputica

Departamento de FarmacoepidemiologaTeraputica Clnica/ Asesora Teraputica Este documento se escribi en el siguiente contexto: Con base en la evidencia cientfica existente, este documento busca estar en concordancia con la Poltica Institucional de Medicamentos. Se espera que los profesionales de la salud lo evalen en el contexto cuando hagan ejercicio de su juicio clnico y emitan sus criterios. Sin embargo, no se pretende disminuir las responsabilidades de los profesionales de la salud al tomar decisiones apropiadas bajo las circunstancias individuales de los pacientes, en conjunto con el paciente y/o su representante legal. Deber permitirse la reproduccin gratuita de este material con fines educativos y sin fines de lucro siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. No se permitir la reproduccin comercial del producto sin la autorizacin de la CCSS y el Departamento de Farmacoepidemiologa.

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Tratamiento de Dispepsia y lcera Pptica en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Grupo de Desarrollo: Dr. Arturo Salazar Quirs Dr. Maximiliano Moreira Accame*

Teraputica Clnica/ Asesora Teraputica.

Departamento de Farmacoepidemiologa.

El insumo fundamental de este documento fue desarrollado en el Departamento de Farmacoepidemiologa (antes Dpto. Farmacoterapia) por medio del Proyecto de Asistencia Tcnica para la Elaboracin de Guas Clnicas de Tratamiento. El borrador completo fue sometido a discusin por los miembros de: grupo de desarrollo, consejo editorial y en consulta a expertos nacionales.*A partir de 07/04 en el Programa de Estudios de Posgrado/Residencia en Emergencias.

Consejo Editorial: Dr. Albin Chaves Matamoros Dra. Zahira Tinoco Mora Dra. Desire Senz Campos MSc. Gilda Granados Gabelman

Director Direccin de Medicamentos y Teraputica Jefe Departamento de Farmacoepidemiologa Departamento de Farmacoepidemiologa. Departamento de Farmacoepidemiologa.

Revisores especialistas: I parte: Presentacin y Discusin. (15/5/05) DF-757-764, 773-775. II parte: Circulacin: Este documento est en revisin por especialistas y se presenta para revisin abierta, las observaciones al mismo tiempo se harn utilizando los formularios que se adjuntan al final, de acuerdo con el PlanGeneral para la Construccin de Guas Clnicas de Tratamiento (revista frmacos 2003, 16 (1-2): 31-88).

Revisin y Actualizacin: Se espera revisar el contenido de esta gua peridicamente y en su totalidad en un plazo no mayor de 4 aos desde la fecha de publicacin de la misma. La revisin y actualizacin de la gua puede suceder antes de ese plazo, si aparece evidencia importante que afecta al contenido y sus recomendaciones. Declaracin de intereses: Tanto el Grupo de Desarrollo como el Consejo Editorial declaran que no poseen conflicto de inters. Todos los miembros del grupo de revisores especialistas y los que participen en la revisin abierta completarn una declaracin de intereses, segn los formularios oficiales, de acuerdo con el Plan General para la Construccin deGuas Clnicas de Tratamiento (revista frmacos 2003, 16 (1-2): 31-88).

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Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Elaboracin y Revisin permanente de Guas de Prctica Clnica IntroduccinLa Medicina Basada en Evidencia consiste en la integracin de la experiencia clnica individual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la investigacin cientfica, una vez asegurada la revisin crtica y exhaustiva de esta. Sin la experiencia clnica individual, la prctica clnica rpidamente se convertira en una tirana, pero sin la investigacin cientfica queda inmediatamente caduca. En esencia, pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina,y su objetivo consiste en contar con la mejor informacin cientfica disponible la evidencia-, para aplicarla a la prctica clnica. El Nivel de Evidencia clnica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidez de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervencin en salud y se aplica a las pruebas o estudios de investigacin. Niveles de evidencia para tratamiento Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a 1b 1c B 2a 2b 2c 3a 3b C D 4 5 Fuente Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios. Ensayo clnico aleatorio individual. Eficacia demostrada por los estudios de prctica clnica y no por la experimentacin. (All or none ) Revisin sistemtica de estudios de cohortes. Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios de baja calidad. Investigacin de resultados en salud, estudios ecolgicos. Revisin sistmica de estudios caso-control, con homogeneidad. Estudios de caso-control individuales. Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

Los Grados de Recomendacin son criterios que sugen de la experiencia de expertos en conjunto con el Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervencin y el beneficio neto en las condiciones locales.

Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento este disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el medicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento. iii

Significado de los grados de recomendacin Grado de Recomendacin A B C D Recomendacin favorable. Recomendacin favorable, pero no concluyente. Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigacin. Significado Extremadamente recomendable.

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En los documentos, el lector emcontrar al margen derecho de las pginas el Grado de Recomendacin de las diferentes alternativas evaluadas*; mientras que en el margen izquierdo encontrar el Nivel de Evidencia que sustenta la recomendacin. Para la elaboracin de este documento se consultaron las mejores evidencias cientficas sobre el tema, como son las Guas de Prctica Clnica Basada en Evidencia y las revisiones sistmicas de alta calidad; con el fin de sustentar la implementacin o la descalificacin de las intervenciones; se pueden presentar intervenciones que por sus caractersticas no estn disponibles o la infraestructura no permite su aplicacin hoy en da en nuestro pas. No se pretende describir un protocolo de atencin donde todos los puntos deben estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y flexibilidad, establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente, tal como debemos aspirar en la Caja Costarricense de Seguro Social. Cada Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencia consultada ha sido analizada mediante el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe), el cual evala tanto la calidad de la informacin aportada en el documento como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo cual permite ofrecer una valoracin los criterios de validez aceptados en los que hoy conocido como Los elementos esenciales de buenas guas, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clnica, flexibilidad clnica, claridad, multidisciplinariedad del proceso, actualizacin programada y documentacin. De manera tal que, la unin entre un grupo de guas y la evidencia cientfica debe ser explcita y tomar precedencia sobre el juicio de expertos, sin sustituirlo. La realimentacin de todos los profesionales de la salud, producto de la revisin exhaustiva de la evidencia cientfica o de su experiencia clnica personal, contribuir al fortalecimiento y seleccin de los mejores criterios y recomendaciones tcnicas; insumo que sin duda, contribuir para disponer de Guas de Prctica Clnica tiles y efectivas en procura de la mejor calidad de la atencin a las personas en la Caja Costarricense de Seguro Social.

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ContenidoResumen y Puntos Clave. 1. Definiciones 1.1. Dispepsia. 1.2. La necesidad de la Gua. 2. Dispepsia en la Comunidad 2.1. Presentacin en la Prctica General. 2.2. Factores de riesgo para la lcera pptica. 2.3. Factores de riesgo para el cncer. 3. Abordaje inicial al paciente con sntomas disppticos. 3.1. Historia Clnica y Sntomas disppticos. 3.2. Signos - Sntomas de Alarma y Riesgo de Cncer. 4. Cuestionarios y Escalas de Puntuacin. 5. Manejo de la Dispepsia no investigada. 5.1. Pacientes menores de 40 aos para Costa Rica. 5.2. Pacientes mayores de 40 aos para Costa Rica. 6. Manejo de la Dispepsia Funcional. 6.1. Introduccin. 6.2. Factores de riesgo para la dispepsia funcional. 6.3. Recomendaciones sobre el estilo de vida. 6.4. Tratamientos Psicolgicos. 6.5. Tratamientos Farmacolgicos. 6.6. Informar al Paciente. 6.7. Pronstico de la Dispepsia Funcional. 7. Pruebas de Deteccin del Helicobacter pylori. 7.1. Escogiendo un mtodo diagnstico adecuado. 8. lcera Pptica. 8.1. Erradicacin del Helicobacter pylori en la lcera pptica. 28 26 18 19 19 20 20 25 26 12 17 6 8 10 4 5 6 1 3

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9. Implementacin y Anlisis de Desempeo. 9.1. Implementacin local. 9.2. Puntos clave de Anlisis de Desempeo. 10. Informacin para el uso Racional de los Medicamentos. Anexo A: Anexo B: Anexo C: Anexo D: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin. Detalles Tcnicos sobre la Terapia de Erradicacin del Helicobacter pylori. Algoritmos. Evidencia encontrada por la Bsqueda Sistemtica. 29 29 30 35 41 42 45

Sobre los Grados de Recomendacin Grados de Recomendacin:

A

B

C

D

Los grados de recomendacin son la representacin grfica del consenso al cual han llegado los expertos sobre el nivel de evidencia cientfica que existe a favor o en contra de una intervencin o un tratamiento para una condicin clnica especfica. Un Grado de Recomendacin D, le indica al profesional que existe consenso de expertos para que prescriba el tratamiento a pesar de que no se ha encontrado evidencia adecuada por parte de estudios clnicos. Para mayor informacin ver el Anexo B. Indica un Consejo de Buena Prctica Clnica sobre el cual el grupo acuerda.

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Gua de Bolsillo de Tratamiento de Dispepsia y lcera Pptica en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Introduccin Dispepsia Dispepsia se refiere a dolor o molestia en la parte central del abdomen superior. Central se refiere al dolor o molestia alrededor del epigastrio. El dolor en el hipocondrio derecho o izquierdo no es comprendido en la definicin de dispepsia. Una molestia se refiere a la sensacin subjetiva que el paciente no puede interpretar estrictamente como dolor, que puede ser caracterizada por una asociacin de plenitud abdominal, saciedad temprana, distensin, eructos, nusea, arcadas y/o vmitos en al menos un 25% de los das, durante las ltimas 4 semanas. Presentacin en la Prctica General. El mdico general que se enfrenta a la queja de indigestin de su paciente, debe considerar todas las posibilidades, incluyendo el esfago, estmago, hgado, vescula biliar, pncreas, intestino, AINES y otros medicamentos. Los signos de alarma como disfagia, evidencia de sangrado gastrointestinal, vmito persistente, prdida de peso inexplicable o una masa abdominal superior deben ser todos identificados con prontitud. Los pacientes con estos hallazgos ameritan una referencia pronta a un centro especializado. Una clasificacin til para el manejo clnico es la que viene definida segn el momento en que se presente el paciente. En esta clasificacin hablaremos de: Dispepsia no investigada: corresponde a todos aquellos pacientes que presentan por primera vez sntomas disppticos y aquellos con sntomas recurrentes y que no se les ha realizado una endoscopia y no existe un diagnstico concreto. Dispepsia Orgnica: Cuando se han identificado causas orgnicas que explican los sntomas de la dispepsia. Una lcera pptica no es la nica causa orgnica de dispepsia, por lo que se debe evitar el utilizar dispepsia ulcerosa como sinnimo de dispepsia orgnica. Dispepsia funcional: Cuando no se ha logrado identificar ninguna causa orgnica o proceso que justifique la sintomatologa a pesar de los estudios correspondientes (incluyendo la endoscopa). No debe utilizarse el trmino dispepsia no ulcerosa como un sinnimo, por las mismas razones ya explicadas.

A


Considere el diagnstico de reflujo gastro-esofgico si su paciente refiere ardor retro-esternal y regurgitacin cida. El trmino dispepsia tipo reflujo no se recomienda. La infeccin por H. pylori, los AINES y el tabaco son factores de riesgo para la lcera pptica. La infeccin por H. pylori es un factor de riesgo para los procesos precancerosos de adenocarcinoma gstrico y linfoma tipo MALT. No se recomienda utilizar la impresin clnica de los sntomas para realizar el diagnstico de la causa de la dispepsia. La clasificacin de la dispepsia en subgrupos (ulcerosa, dismtil y no especfica) ha mostrado ser de utilidad limitada. Refiera a sus pacientes con dispepsia y signos de alarma a un centro especializado para ser estudiados. No se ha encontrado evidencia de estudios controlados que apoye algn corte de edad para investigar de rutina con endoscopa a todo paciente que presenta una dispepsia no complicada por primera vez. Valore el riesgo de cncer y la necesidad de endoscopa en los pacientes con dispepsia de forma individual. Refiera para realizar endoscopa a todos aquellos pacientes presentan dispepsia por primera vez. 40 aos que

D A A B B B B D

Refiera a sus pacientes con signos de alarma para realizarse una endoscopia como la primera opcin de estudio. Los estudios con Bario representan una opcin apropiada si no se dispone del servicio de endoscopa de manera local o el paciente no puede tolerarla el estudio endoscpico. Manejo de la Dispepsia Funcional El diagnstico clnico de dispepsia funcional parece ser apropiado para la mayora de los pacientes con dispepsia sin signos de alarma, menores de 40 aos y en los cuales las evaluaciones iniciales son negativas. Exmenes repetidos y ms invasivos en busca de una causa orgnica para los sntomas es banal e improductivo. Los factores psicolgicos son factores de riesgo para la dispepsia funcional.

C D

D

B

B


No se ha mostrado una asociacin clara entre la infeccin por H. pylori y la dispepsia funcional. No se ha identificado suficiente evidencia que respalde una recomendacin diettica y de estilos de vida en el manejo de la dispepsia funcional. Recomiende la cesacin del fumado y excluir o disminuir la cantidad de alcohol y cafena, de acuerdo con lo que es considerado un patrn saludable de alimentacin. Recomiende a sus pacientes el seguir una dieta balanceada para minimizar las deficiencias nutricionales en especial en los casos que han adoptado medidas dietticas extremas. No todos los pacientes necesitan tratamiento para la dispepsia funcional. Cuando se decide iniciar tratamiento, debe ser por periodos cortos de tiempo, intermitentemente si es necesario. Lo cual es ms apropiado que una terapia de larga duracin. Considere una prueba teraputica (4-12 semanas) con terapia de supresin cida en sus pacientes con dispepsia funcional. En vista de los problemas de los estudios sobre procinticos, a pesar de que pueden tener un efecto beneficioso, la magnitud de su valor teraputico en la dispepsia funcional es incierto. Prescriba procinticos como un tratamiento de segunda lnea para la dispepsia. Refiera a su paciente dispptico sin signos de alarma y persistente (ms de 8 semanas) a pesar de un adecuado tratamiento, a un centro especializado para estudiar por infeccin con H. pylori. Considere el tratamiento para erradicar el H. pylori en aquellos pacientes disppticos funcionales persistentes y refractarios a otros tratamientos.

B

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D

B B B D

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C

Tratamiento de Dispepsia y lcera Pptica en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.Esta Gua est Basada en Evidencia y adaptada a las condiciones especficas de la Atencin de la Salud en Costa Rica por un equipo multidisciplinario. El esquema utilizado se describe en la Gua GCT 0.

1 1.1

Definiciones Dispepsia El trmino dispepsia ha sido utilizado inconsistentemente por los profesionales de salud para describir diferentes tipos de molestias gastrointestinales. La consecuente ausencia de comparabilidad entre los estudios publicados constituye una barrera para resolver la incertidumbre clnica acerca de las mejores prcticas clnicas para abordas y tratar a nuestros pacientes. Es por esto que la claridad en las definiciones es esencial para formular y mantener actualizada una gua clnica de tratamiento en esta prctica clnica. Dispepsia comprende sntomas y no una enfermedad en si misma. El grupo de desarrollo acepta la definicin de Roma II: Dispepsia se refiere a dolor o molestia en la parte central del abdomen superior. Central se refiere al dolor o molestia alrededor del epigastrio. El dolor en el hipocondrio derecho o izquierdo no es comprendido en la definicin de dispepsia. Una molestia se refiere a la sensacin subjetiva que el paciente no puede interpretar estrictamente como dolor, que puede ser caracterizada por una asociacin de plenitud abdominal, saciedad temprana, distensin, eructos, nusea, arcadas y/o vmitos. Aunque la duracin de los sntomas no est especificada, algunos autores consideran, a efectos prcticos, que los sntomas hayan ocurrido en al menos un 25% de los das, durante las ltimas 4 semanas. Al abordar al paciente, una enfermedad orgnica (ej. lcera duodenal o gstrica) probablemente puede explicar la dispepsia encontrada en algunos pacientes. En otros pacientes no podremos encontrar tal enfermedad orgnica o patologa, estos pacientes son usualmente denominados como portadores de una dispepsia funcional. El antiguo sinnimo de dispepsia no ulcerosa, aunque todava utilizado ampliamente, no se recomienda ya que muchos pacientes presentan sntomas tpicos de enfermedad ulcerosa mientras otros presentan sntomas totalmente diferentes. Adems, la lcera pptica no es la nica patologa orgnica que debe ser excluida antes de realizar el diagnstico de dispepsia funcional.

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Los pacientes con dispepsia funcional que presentan dolor como su sntoma principal pueden ser denominados como portadores de una dispepsia tipo ulcerosa mientras que los pacientes con molestias como su principal sntoma pueden ser definidos como portadores de una dispepsia tipo dismtil. 1.1.1 Ardor de Pecho, Dispepsia y Reflujo Gastro-Esofgico (RGE). Generalmente existe confusin al considerar el ardor de pecho, la dispepsia y el reflujo gastro-esofgico (RGE). El primer paso para minimizar esta confusin es el de reconocer que el ardor de pecho y la dispepsia describen sntomas parecidos y el reflujo gastroesofgico es un trmino colectivo que comprende todas las enfermedades causadas por el reflujo en si mismo. Un ardor retro-esternal, el sntoma clsico del RGE, no se incluye en la definicin de Roma II como dispepsia, ya que no es un sntoma abdominal superior. El diagnstico de RGE puede ser realizado con confianza por los pacientes que describen un ardor retroesternal y/o una regurgitacin cida como los principales sntomas. El diagnstico es menos seguro cuando los sntomas e refieren a un dolor o molestia centrada en el abdomen superior, acompaado por ardor como un sntoma secundario, de esta manera es recomendable que se le de nfasis al sntoma principal o predominante para realizar el diagnstico. No todos los pacientes con RGE presentan un ardor retroesternal clsico. La minora de los pacientes describen un dolor abdominal superior o molestia como sus sntomas principales; otros describen presentaciones atpicas como asma y dolor de pecho no cardiaco. Poder distinguir una dispepsia del ardor retro-esternal potencialmente permite aadir una significancia diagnstica al sntoma. Considere el diagnstico de reflujo gastro-esofgico si su paciente refiere ardor retro-esternal y regurgitacin cida. El trmino dispepsia tipo reflujo no se recomienda.

D

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1.1.2 Cncer Gstrico y Cncer de esfago Una minora de los pacientes con dispepsia tendrn una patologa orgnica mayor, ej. Cncer de esfago o gstrico. Esta gua hace nfasis en los signos de alarma que permiten identificar a estos pacientes para su pronto referencia a centros especializados.

1.2

La necesidad de la Gua. La necesidad de una gua en el tratamiento de la dispepsia y la lcera pptica se ha hecho evidente al observar las diferencias en el manejo de estas patologas en nuestro sistema nacional de salud, as mismo la necesidad de disminuir la morbilidad producida por una patologa tan comn. Esta gua provee recomendaciones basadas en evidencia actual sobre las mejores prcticas en el manejo de la dispepsia del adulto, pero no comprende especficamente el manejo de: El diagnstico del reflujo gastro-esofgico (ver gua de reflujo gastro-esofgico). Diagnstico de lceras gstrica y duodenal. Dispepsia asociada con el uso de AINES.

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22.1

Dispepsia en la Comunidad

Los pacientes con dispepsia pueden escoger diferentes vas de manejo inicial de sus sntomas. Algunas personas compran anticidos o inhibidores de los receptores H2 en los supermercados, algunos otros consultan las farmacias ms cercanas y otros consultan al EBAIS o Clnicas. Presentacin en la Prctica General.

El mdico general que se enfrenta a la queja de indigestin de su paciente y debe considerar todas las posibilidades, incluyendo el esfago, estmago, hgado, vescula biliar, pncreas, intestino, AINES y otros medicamentos. Los signos de alarma como disfagia, evidencia de sangrado gastrointestinal, vmito persistente, prdida de peso inexplicable o una masa abdominal superior deben ser todos identificados con prontitud. Los pacientes con estos hallazgos ameritan una referencia pronta a un centro especializado. La estrategia de manejo de la dispepsia no complicada que recomienda esta gua debe ser utilizada nicamente si se considera que el paciente no presenta otra patologa duodenal o estomacal y estos signos de alarma no estn presentes. Nuevamente, esta gua no se refiere a la dispepsia originada por AINES. Una clasificacin til para el manejo clnico es la que viene definida segn el momento en que se presente el paciente. En esta clasificacin hablaremos de: Dispepsia no investigada: corresponde a todos aquellos pacientes que presentan por primera vez sntomas disppticos y aquellos con sntomas recurrentes y que no se les ha realizado una endoscopia y no existe un diagnstico concreto. Dispepsia Orgnica: Cuando se han identificado causas orgnicas que explican los sntomas de la dispepsia. Una lcera pptica no es la nica causa orgnica de dispepsia, por lo que se debe evitar el utilizar dispepsia ulcerosa como sinnimo de dispepsia orgnica. Dispepsia funcional: Cuando no se ha logrado identificar ninguna causa orgnica o proceso que justifique la sintomatologa a pesar de los estudios correspondientes (incluyendo la endoscopa). No debe utilizarse el trmino dispepsia no ulcerosa como un sinnimo, por las mismas razones ya explicadas.

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Cuadro 1: Causas de Dispepsia OrgnicaCausas Gastrointestinales ms comunes lcera pptica (lcera gstrica, lcera duodenal) Diversos medicamentos: AINES, hierro, digoxina, teofilina, bloqueadores de los canales de calcio, eritromicina, potasio, etc. Causas gastrointestinales poco comunes Cncer gstrico Colelitiasis Pacientes diabticos con gastroparesia y/o dismotilidad gstrica Isquemia mesentrica crnica Pancreatitis crnica Cncer de pncreas Ciruga gstrica Patologa del tracto digestivo inferior (p. ej., cncer de colon) Obstruccin parcial del intestino delgado Enfermedades infiltrativas del estmago o del intestino grueso (enfermedad de Crohn, gastritis eosinoflica, sarcoidosis) Enfermedad celaca Cncer de hgado Causas no gastrointestinales poco comunes Trastornos metablicos (uremia, hipocalcemia, hipotiroidismo) Sndromes de la pared abdominalTomado de Grupo de trabajo de la gua de prctica clnica sobre dispepsia. Manejo del paciente con dispepsia. Gua de prctica clnica. Barcelona: Asociacin Espaola de Gastroenterologa, Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano; 2003. Programa de Elaboracin de Guas de Prctica Clnica en Enfermedades Digestivas, desde la Atencin Primaria a la Especializada: 3.

2.21a

Factores de riesgo para la lcera pptica.

Una revisin sistemtica logr demostrar una asociacin entre la infeccin por H. pylori, el tabaco, y los AINES como factores de mayor riesgo de lcera pptica. La asociacin de la infeccin por H. pylori y la lcera pptica se ha comprobado. El estudios iniciales, el H. pylori fue identificado en el 95% de las lceras duodenales y en el 80% de las lceras gstricas, actualmente estos porcentajes son menores. Las condiciones de vida desfavorables han mostrado una asociacin con una mayor prevalencia de infeccin por H. pylori.

5


2b

La edad, el sexo, la historia personal o familiar de lcera pptica, trastornos emocionales y utilizacin crnica de aspirina (incluso a dosis bajas) entre otros, se han asociado con la prevalencia de lcera pptica y sus complicaciones. El antecedente de lcera pptica aumenta la probabilidad de que un nuevo episodio se encuentre asociado con una lcera recurrente. La infeccin por H. pylori, los AINES y el tabaco son factores de riesgo para la lcera pptica.

A

2.31a

Factores de riesgo para el cncer.

En 1994, la Agencia Internacional para la Investigacin del Cncer (IARC) clasific al H. pylori como un carcingeno tipo I (definitivo). Se ha asociado la infeccin por el H. pylori a los procesos precancerosos del adenocarcinoma gstrico y al linfoma tipo MALT (tejido linfoide asociado a la mucosa). Claro esta que estas patologas son procesos multifactoriales que tambin incluyen la ingesta de sal y nitratos entre otros. La infeccin por H. pylori es un factor de riesgo para los procesos precancerosos de adenocarcinoma gstrico y linfoma tipo MALT.

A

3

Abordaje inicial al paciente con sntomas disppticos.

3.1

Historia Clnica y Sntomas disppticos.

La dispepsia se refiere al malestar centrado en el abdomen superior. Una historia clnica bien comprendida puede guiarnos en la orientacin diagnstica entre las diferentes causas de la dispepsia. Esta valoracin clnica permite sospechar la presencia de patologa orgnica. De manera que permita recopilar informacin sobre las caractersticas del dolor, factores dietticos o de estilo de vida, antecedentes de lcera pptica, cirugas anteriores, infeccin por H. pylori. Dentro de esta primera valoracin cabe recalcar la importancia de identificar los signos de alarma y la edad del paciente. La validez de los sntomas disppticos para reflejar la fisiopatologa subyacente es limitada. Un diagnstico clnico puro en pacientes

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disppticos en la atencin primaria es poco fiable y la especificidad de los sntomas individuales ha mostrado ser baja. Un diagnstico clnico de lcera pptica pasar desapercibido aproximadamente la mitad de los casos de lcera y un diagnstico provisional de lcera ser confirmado solo en tercio de los casos. La evaluacin de los sntomas no debe ser usado con confianza para realizar el diagnstico de la causa de la dispepsia. No se recomienda utilizar la impresin clnica de los sntomas para realizar el diagnstico de la causa de la dispepsia. La exploracin fsica como tal presenta un escaso valor diagnstico en aquellos pacientes disppticos no complicados. Su valor principal es identificar signos de alarma, ya que su valor predictivo positivo (VPP) para la dispepsia orgnica es de alrededor de un 30%, pero su valor predictivo negativo es de un. Esto nos indica que las probabilidades de detectar tanto una dispepsia funcional como el descartar una dispepsia orgnica es alta (70-75% y 90-95% respectivamente). La presencia de dolor o molestias en el abdomen superior es acompaado frecuentemente por una combinacin de varios sntomas incluyendo distensin, saciedad temprana, dolor retroesternal y nausea o vmito. Es til definir el sntoma predominante para poder realizar una diferencia entre dispepsia y reflujo gastro-esofgico. La clasificacin de la dispepsia en subgrupos (ulcerosa, dismtil y no especfica) ha mostrado ser de utilidad limitada. La escasa validez y precisin de los signos y sntomas de la dispepsia para diferenciar entre una dispepsia funcional y una dispepsia orgnica ha llevado a desarrollar medidas de resultados ms complejas y sistematizadas, como lo son las escalas de puntuacin de signos y sntomas. Estas escalas dan un peso a los diferentes sntomas, antecedentes y factores de riesgo, con el objetivo de identificar aquellos pacientes de mayor probabilidad de presentar una patologa orgnica.

B

2a

B

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3.23b

Signos - Sntomas de Alarma y Riesgo de Cncer.

Muchas guas recomiendan que los signos de alarma como la disfagia, el vmito recurrente, prdida de peso importante, anemia secundaria a sangrado gastrointestinal u masa abdominal superior sean utilizados como factores pronstico de patologa mayor (ej. lcera complicada o cncer de estmago) en los pacientes con dispepsia. En general recomiendan que cualquier paciente con estos signos reciba una mayor exploracin. De manera que se debe prestar especial atencin a los predictores ms significativos como el sexo, la edad y la anemia. La evidencia sobre estos signos de alarma no permite obtener conclusiones claras. Un estudio multicntrico con 3815 pacientes con endoscopia por dispepsia, mostr que los factores pronstico como el sexo masculino, 45 aos y anemia son marcadores dbiles de patologa gastrointestinal mayor. En este estudio tanto la perdida de peso como la disfagia no mostraron ser predictores significativos. De esta manera se demostr que la edad y los signos de alarma no son efectivos para predecir los hallazgos endoscpicos en los pacientes con dispepsia. Varios estudios de cohorte han demostrado hasta un 95% de los pacientes ms jvenes (menores de 45 o 55 aos, dependiendo del estudio) con cncer gastrointestinal superior han tenido ms de un signo de alarma. En las poblaciones con dispepsia, los signos de alarma son pobres predictores del cncer gastrointestinal superior. Sin embargo, en las poblaciones con dispepsia y cncer gastrointestinal superior, los signos de alarma han estado casi siempre presentes. Refiera a sus pacientes con dispepsia y signos de alarma a un centro especializado para ser estudiados.

2a

2a

B

3.2.15

Edad y Cncer Gstrico. En 1998 la Asociacin Americana de Gastroenterologa y el grupo de trabajo del Congreso Mundial de Gastroenterologa recomend que todos los pacientes mayores de 45 y 50 aos respectivamente, que presentan dispepsia no complicada de nueva aparicin sean referidos para realizarse un estudio endoscpico. Esta recomendacin no esta basada en estudios cientficos pero surge de la percepcin de los profesionales que una investigacin no invasiva o la terapia emprica en este grupo de pacientes puede

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retardar el diagnstico de un cncer gstrico y puede afectar negativamente la sobrevida.1a

Una revisin sistemtica no logr encontrar evidencia que sugiera que un curso de tratamiento emprico, en lugar de endoscopa, afecte negativamente los resultados en pacientes con cncer gstrico. Algunos pacientes con dispepsia no complicada presentarn tambin cncer gstrico, pero no se ha encontrado evidencia que contradiga que la deteccin de un cncer gstrico temprano y potencialmente curable que se ha encontrado en la endoscopa al investigar una dispepsia no complicada, no es ms que un hallazgo fortuito. A pesar de la creencia de muchos clnicos de que la dispepsia no complicada es un signo de cncer gstrico, puede que en realidad el cncer gastrointestinal no sea ms prevalente en esta poblacin que en la poblacin asintomtica. Los datos disponibles hasta el momento, en la mayora de las Guas de Prctica Clnica, plantean el punto de corte en los 55 aos. Los primeros estudios definan este punto de corte entre los 40 y 45 aos. Por el contrario, algunos autores a pesar de no existir datos, cuestionan este lmite de edad debido a posibles retrasos diagnsticos y al riesgo que puede suponer el tratamiento emprico inicial. Los estudios controlados que han comparado diferentes estrategias del manejo de la dispepsia no tienen suficiente poder estadstico para indicar un determinado lmite de edad en la deteccin de los pacientes con cncer. Sin embargo los datos mundiales disponibles y la prevalencia del cncer gstrico en Costa Rica, a pesar de sus limitaciones, podran justificar el punto de corte en nuestro pas en 40 aos. Con el objetivo de aumentar la deteccin temprana del cncer gstrico en una poblacin en riesgo. No se ha encontrado evidencia de estudios controlados que apoye algn corte de edad para investigar de rutina con endoscopa a todo paciente que presenta una dispepsia no complicada por primera vez. Valore el riesgo de cncer y la necesidad de endoscopa en los pacientes con dispepsia de forma individual. Refiera para realizar endoscopa a todos aquellos pacientes 40 aos que presentan dispepsia por primera vez.

1a 3a

B D

9


3.2.2 Endoscopa versus Bario para los pacientes con signos de alarma.2b 5

Una endoscopa es ms sensible que un estudio con bario para detectar lesiones tempranas de cncer gstrico potencialmente curables y es ms probable que detecte erosiones gstricas y duodenales. Cualquier lesin puede tambin ser estudiada por medio de biopsia de manera inmediata. Un estudio con bario bien realizado puede ser una herramienta til para detectar cualquier lesin maligna en el tracto gastrointestinal superior pero comprende una dosis de radiacin. En especial ahora que existen regulaciones ms estrictas sobre la exposicin de pacientes a radiacin. Refiera a sus pacientes con signos de alarma para realizarse una endoscopia como la primera opcin de estudio. Los estudios con Bario representan una opcin apropiada si no se dispone del servicio de endoscopa de manera local o el paciente no puede tolerarla el estudio endoscpico.

C D

42a

Cuestionarios y Escalas de Puntuacin.

Por medio de cuestionarios estructurados se intenta aumentar la validez del diagnstico clnico de presuncin y poder estimar la probabilidad de presentar patologa orgnica. En Catalua, un cuestionario ha sido recientemente validado en atencin primaria, mostrando un valor discriminativo para el diagnstico de patologa orgnica de un 75%, superior al diagnstico de presuncin clnica (69%) e incluso al test del H. pylori (61%). Este cuestionario es el primero diseado y validado en el sur de Europa, donde la prevalencia de H. pylori entre los pacientes disppticos mayor a un 50% (superior a la de otros pases desarrollados). Sin embargo, el Grupo de trabajo de la gua de prctica clnica sobre dispepsia. Manejo del paciente con dispepsia. Asociacin Espaola de Gastroenterologa, Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano; 2003; anota que este cuestionario nicamente ha sido validado en una poblacin cercana a la que se utiliz para su desarrollo inicial, por que antes de recomendar su uso a nivel generalizado es necesario validarlo en otras reas geogrficas.

10


Cuadro 2: Modelo Predictivo para la Dispepsia OrgnicaVariables del Modelo Edad 40 aos Dispepsia Orgnica 1 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 1 2 7, refiera para realizar una endoscopia.

Sexo varn Sobrepeso (IMC > 25) Ritmo deposicional normal Consumo de alcohol > 30 g/da Consumo de tabaco >10 cigarrillos/da AINES > 2 das/semana Dolor epigstrico cclico Alivio del dolor con la ingesta Presencia de pirosis Pirosis diaria Pirosis intensa Historia previa de lcera *Cuando la puntuacin total es

Tomado de Grupo de trabajo de la gua de prctica clnica sobre dispepsia. Manejo del paciente con dispepsia. Gua de prctica clnica. Barcelona: Asociacin Espaola de Gastroenterologa, Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano; 2003. Programa de Elaboracin de Guas de Prctica Clnica en Enfermedades Digestivas, desde la Atencin Primaria a la Especializada: 3.

5

Manejo de la Dispepsia no investigada.

En este punto hablaremos de una dispepsia no complicada (ya que hemos referido a los pacientes que presentan dispepsia con signos de alarma, dispepsia asociada al uso de AINES o aquellos con alta probabilidad de patologa orgnica) y que comprende todos los pacientes que presentan por primera vez sntomas de dispepsia y aquellos pacientes que presentan sntomas recurrentes y a los cuales no se ha realizado una endoscopia y no existe un diagnstico concreto.

11


El manejo tradicional de los pacientes en el primer nivel de atencin ha consistido en consejera sobre el estilo de vida, anticidos e inhibidores de los receptores H2. Existen un nmero de posibles aproximaciones para el manejo de los pacientes con sntomas recurrentes, muchos de los cuales consisten en incorporar la erradicacin del H. pylori, como una causa etiolgica de enfermedad ulcerosa. La mayora de los estudios comprenden pacientes menores de 55 aos. Sin embargo, como hemos anotado con anterioridad, el alto riesgo de cncer gstrico en Costa Rica, puede justificar una aproximacin ms agresiva en pro de una deteccin temprana, por lo que hemos modificado en las recomendaciones el corte de edad.

5.15.1.11a

Pacientes menores de 40 aos para Costa Rica. Terapia emprica.

El tratamiento emprico ha sido la estrategia ms utilizada, esta estrategia tiene un coste bajo, permite el alivio rpido de los sntomas y en muchos casos su remisin. Tambin optimiza y evita la realizacin de endoscopias. Tiene la desventaja de deprivar aquellos con enfermedad ulcerosa de ser curados por la erradicacin de la infeccin del H. pylori.

1a

En general incluye el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP), antagonistas de los receptores H2 (anti-H2) o procinticos. Una revisin sistemtica ha demostrado que los IBP, comparados con los anti-H2 y con los anticidos, presentan una mayor eficacia en la resolucin de los sntomas con un RR con un intervalo de confianza de un 95%, IBP: anticidos 0.72 (0.64-0.80), IBP: anti-H2 0.63 (0.47-0.85). Siendo que un 28% y 38% adicional de los pacientes mejoraron con inhibidores de bomba en comparacin con anticidos y anti-H2. De igual manera, no se encontraron diferencias entre anti-H2 y anticidos, entre IBP (omeprazol) y procinticos (cisaprida), ni entre los distintos IBP. La mayor eficacia de los IBP en algunos casos podra ser debida a que muchos de los pacientes incluidos presentaban sntomas de reflujo gastroesofgico o una lcera pptica. No obstante, la baja calidad de los estudios disponibles y las diferencias de criterio en la inclusin de los pacientes y su diagnstico restan aplicabilidad a estos resultados.

12


Los estudios realizados han comparado los anti-H2 (ranitidina) y procinticos (cisaprida), sin encontrar diferencias significativas entre ambos tratamientos. No obstante, los posibles efectos adversos cardacos de la cisaprida restan relevancia a estos resultados y por el contrario el National Institute for Clinical Excellence ha retirado su grado de recomendacin sobre este medicamento al ser retirado del sistema nacional de salud.2b

Se ha cuestionado el valor de los diferentes subgrupos de sntomas de la dispepsia, algunos estudios tienen en cuenta la posible causa subyacente a la hora de seleccionar el tipo de tratamiento emprico. Los anti-H2 y los IBP seran de eleccin ante los sntomas que sugieren un problema con la secrecin cida (tipo ulceroso) y los procinticos, cuando sugieren un trastorno de motilidad (tipo dismotilidad). Un estudio controlado evalu los resultados de con cuatro diferentes opciones de tratamiento emprico (omeprazol, procinticos, anti-H2 o procinticos a partir de los sntomas gua) y concluye que los sntomas gua podran ser tiles a la hora de escoger la terapia emprica. A pesar de que no existen estudios sobre la duracin ptima del tratamiento con IBP, en general ste se realiza durante 4 semanas. Al terminar el periodo de tratamiento emprico (4 semanas) se debe valorar si los sntomas han remitido, en cuyo caso se interrumpir el tratamiento. Si no existe mejora o sta es solamente parcial, el tratamiento se prolongar durante otras 4 semanas. Cuando los sntomas no mejoran tras 8 semanas de tratamiento, es necesario investigar.

Las medidas higinico-dietticas y el tratamiento sintomtico en el paciente con sntomas de dispepsia pueden ser beneficiosos. La estrategia inicial mediante el tratamiento emprico por 4 semanas con procinticos, anti-H2 e Inhibidores de Bomba, en orden ascendente de efectividad, han mostrado ser eficaces en cuanto a la mejora de los sntomas. Los sntomas gua podran ser tiles para la eleccin del tratamiento emprico (antisecretores para sntomas tipo ulceroso y procinticos para los sntomas tipo dismotilidad). Reinicie el tratamiento emprico en pacientes con recurrencia de los sntomas despus de 6 meses. Siempre y cuando no existan signos de alarma.

B A

C C

13


5.1.2 Endoscopa temprana.1a 2b

Los estudios han mostrado que la endoscopa gastrointestinal es ms efectiva que el tratamiento emprico, pero el beneficio es pequeo, no significativo y improbablemente costo-efectivo. Una revisin sistemtica Cochrane obtuvo un RR calculado a partir de los datos originales de otras revisiones de 1,08 (IC del 95%: 0,991,17), algunos estudios controlados realizados posteriormente y estudios observacionales no apoyan la superioridad de estrategias basadas en la endoscopia inicial frente al tratamiento emprico en los pacientes con dispepsia no investigada. Sin embargo, la heterogeneidad de los estudios y su baja calidad dificultan la interpretacin de estos resultados en la prctica clnica actual, ya que el papel del H. pylori ha modificado en los ltimos aos el manejo de esta patologa. Sin embargo en una poblacin de alto riesgo de cncer gstrico la endoscopa gastrointestinal puede resultar costo-efectiva, tanto como cualquier otro programa de deteccin temprana de patologas que por su pronstico merecen una aproximacin agresiva. 5.1.3 H. pylori prueba y endoscopa

1b

Esta estrategia comprende el realizar una prueba no invasiva para la deteccin del H. pylori y una endoscopa para aquellos pacientes positivos en la prueba. Esta aproximacin no es ms efectiva, o menos costosa que la prescripcin de endoscopia selectiva a discrecin del mdico general. 5.1.4 H. pylori prueba y tratamiento El objetivo de evaluar la presencia del H. pylori es predecir qu pacientes tendrn una lcera pptica asociada a esta infeccin. Esta aproximacin requiere una prueba no invasiva para el H. pylori, erradicacin de la infeccin en todos aquellos positivos y proveer de tratamiento sintomtico para aquellos con una prueba negativa. Cinco estudios controlados han comparado esta prueba y tratamiento en comparacin con endoscopa. Cada uno de estos logr las mismas conclusiones, donde la prueba no invasiva es tan efectiva como la endoscopa para determinar el manejo de la dispepsia.

14


1a

Esta estrategia requiere erradicar la infeccin por H. pylori en los pacientes disppticos sin enfermedad ulcerosa. Existen ventajas y desventajas con esta aproximacin: Ventajas: Un beneficio sintomtico al erradicar la infeccin en un pequeo grupo de pacientes con dispepsia funcional. Reducir el riesgo de enfermedad ulcerosa subsiguiente. Eliminar un probable factor de riesgo para el cncer gstrico. Eliminar la preocupacin de posibles interacciones entre la infeccin y los inhibidores de bomba. Desventajas: Riesgos potenciales de un uso amplio del tratamiento antibitico (ej. Resistencia y Complicaciones). Posibilidad de inducir esofagitis por reflujo posterior a la erradicacin del H. pylori. Efectos adversos de los medicamentos. Reinfeccin por H. pylori. La estrategia de investigacin del H. pylori y tratamiento de erradicacin beneficia a la mayora de pacientes con lcera, y podra beneficiar a algunos pacientes con linfoma MALT y probablemente a los pacientes con una historia familiar de cncer gstrico. No obstante, esta estrategia conlleva tratar tanto a los pacientes con lcera pptica como con dispepsia funcional y actualmente se considera que la erradicacin del H. pylori ejerce un papel poco importante en estos pacientes. Sin embargo el tratamiento de erradicacin no evita que casi la mitad de los pacientes con lcera vuelvan a presentar sntomas despus de la curacin y podra comportar un aumento de las resistencias a los antibiticos. En la atencin primaria, la estrategia de detectar y tratar la infeccin del H. pylori es menos efectiva, ya que los sntomas de dispepsia, discriminan poco la presencia de lcera pptica, sobre todo cuando la tasa de infeccin por H. pylori es elevada. Algunos estudios indican que la deteccin del H. pylori en los pacientes que consultan por sntomas de dispepsia en la atencin primaria y en zonas donde la prevalencia es alta no aade valor a la historia clnica. En algunos medios la prevalencia de lcera y de infeccin por H. pylori en la poblacin general estn disminuyendo, lo que hara esta estrategia menos efectiva (efecto cohorte). Estos aspectos ya fueron sealados por la Sociedad Europea de

15


Gastroenterologa en Atencin Primaria, la cual recomend reservar la deteccin y tratamiento del H. pylori para los pacientes con alteraciones endoscpicas documentadas. En la atencin primaria de muchos pases europeos, las estrategias que incluyen la investigacin inicial del H. pylori casi no se utilizan. Un reciente estudio en nuestro medio seala que ms de la mitad de los mdicos nunca han estudiado la presencia del H. pylori en un paciente dispptico. Las actuales controversias acerca de la deteccin del H. pylori en el primer nivel han reforzado nuevamente el valor de la historia clnica y en especial las escalas de puntuacin de signos y sntomas para la seleccin de los pacientes con patologa orgnica con mayor sensibilidad y especificidad. Un estudio cruzado propone que la estrategia de estudiar y tratar (deteccin y tratamiento) debe ser limitada a los pacientes disppticos cuya historia y sntomas muestran un claro riesgo de enfermedad ulcerosa. De esta manera se reduce el nmero de pacientes que recibirn tratamiento para erradicar el H. pylori sin enfermedad de fondo. Otros autores tambin han propuesto como alternativa la estrategia del tratamiento emprico, seguido o no de la deteccin del H. pylori en aquellos pacientes en los que no se observa mejora. Se ha reconocido que el balance de las ventajas sobre las desventajas de este tratamiento es menor en poblaciones con baja prevalencia de H. pylori y enfermedad ulcerosa relacionada. La prevalencia de la infeccin con H. pylori en cualquier poblacin aumenta con la edad y un nivel socioeconmico bajo. Actualmente estn en curso estudios que tienen como objetivo comparar el tratamiento emprico anti-secretor con la deteccin del H. pylori y su tratamiento La estrategia mediante la investigacin de la infeccin por H. pylori y tratamiento en aquellos pacientes con un resultado positivo no se muestra, en cuanto a la mejora sintomtica, superior a la endoscopia. La primera opcin de manejo del paciente dispptico no complicado, persistente y menor de 40 aos es una estrategia de identificacin de probable patologa orgnica mediante un cuestionario validado. Refiera para valorar la necesidad de detectar y tratar la infeccin por H. pylori o endoscopa para aquellos pacientes disppticos no complicados, menores de 40 aos y sintomticos persistentes por ms de 8 semanas.

B D D

16


5.2

Pacientes mayores de 40 aos para Costa Rica. Las guas de manejo de estos pacientes promueven que sean analizados por medio de una endoscopia temprana. La frase de aparicin por primera vez es muy utilizada, indicando una investigacin urgente. La bsqueda sistemtica de la literatura no provee con evidencia que respalde estas recomendaciones ya que de momento, no se disponen de estudios que evalen la estrategia de investigacin del H. pylori y tratamiento de erradicacin en los pacientes > 55 aos. No obstante, algunos estudios que han incluido a pacientes sin lmite de edad, an sin tener un suficiente poder estadstico, no invalidan esta estrategia en ese grupo de pacientes. 5.2.1 Manejo Existe evidencia substancial sobre el manejo con una estrategia de detectar y tratar a los pacientes disppticos no complicados contra la infeccin por H. pylori en los menores de 55 aos. La pregunta ahora es si se dispone de suficiente evidencia y es adecuado hacer una extrapolacin para los mayores de 55 aos. Ningn estudio aleatorizado controlado se ha planteado hasta el momento esta pregunta. Sin embargo, si existen estudios que comparan los resultados de un manejo no invasivo en comparacin con endoscopia temprana, que no definieron este lmite de edad superior como criterio de inclusin.

1b

Un estudio dans con 500 pacientes entre 18-88 aos con dispepsia de reciente aparicin con o sin sntomas de reflujo y con un seguimiento de 1 ao demostr que la estrategia de detectar y tratar fue tan efectiva como la endoscopa temprana. Otros dos estudios controlados aleatorizados realizados en Canad y Dinamarca mostraron los mismos resultados. La evidencia disponible no justifica el uso de endoscopia temprana como primera opcin en el manejo de los pacientes disppticos no complicados persistentes mayores de 55 aos. Sin embargo, el alto riesgo de cncer gstrico en Costa Rica, puede justificar una aproximacin ms agresiva en pro de una deteccin temprana. La primera opcin de manejo del paciente dispptico no complicado, persistente y mayor de 40 aos es la estrategia de endoscopa para descartar patologa orgnica.

2a

D

17


66.1

Manejo de la Dispepsia Funcional. Introduccin

Dispepsia funcional es el trmino recomendado para denotar dispepsia en la cual no se ha identificado ninguna patologa orgnica causal una vez realizada una endoscopia digestiva alta que descarte la presencia de una causa orgnica. Como es un diagnstico de exclusin, el juicio clnico debe ser aplicado en decidir cuanto se debe profundizar en los estudios necesarios para cada paciente. Sin embargo, cuando se toman estas decisiones, los mdicos deben recordar que la dispepsia funcional es la ms comn de las dispepsias, de manera que para la mayora de los pacientes menores de 40 aos no es necesario realizar exmenes invasivos. Una vez hecho el diagnstico de dispepsia funcional, el clnico puede considerar las opciones teraputicas. Parte de esta decisin corresponde a la razn de consulta del paciente: una consulta por dispepsia es ms probable si el paciente est ansioso, deprimido, estresado, tiene sntomas severos o est preocupado de que los sntomas sean seal de una patologa mortal. Estas preocupaciones, si estn presentes, deben ser abordadas. No todos los pacientes con dispepsia funcional busca un tratamiento activo: para algunos, puede ser suficiente explicar la condicin y dar apoyo de que no se trata de una enfermedad mortal. Pero otros, sin embargo, desean recibir tratamiento. Los clnicos deben recordar que aunque por definicin las causas y mecanismos responsables de la dispepsia funcional son desconocidos, existe una razn para creer que diferentes y variados desordenes de la motilidad gastrointestinal y de la funcin sensorial pueden estar implicados. Esto implica que el alivio de los sntomas puede necesitar diferentes tratamientos en diferentes pacientes. Inevitablemente, los estudios clnicos que han considerado la dispepsia como una entidad nica y evalan el efecto de una sola terapia no pueden referirse a esta posibilidad. El diagnstico clnico de dispepsia funcional parece ser apropiado para la mayora de los pacientes con dispepsia sin signos de alarma, menores de 40 aos y en los cuales las evaluaciones iniciales son negativas. Exmenes repetidos y ms invasivos en busca de una causa orgnica para los sntomas es banal e improductivo.

D

18


6.22b

Factores de riesgo para la dispepsia funcional.

Estudios sobre etiologa han mostrado una asociacin entre los problemas de salud mental (ansiedad, depresin, neurosis, estrs crnico, hostilidad, hipocondriasis etc.) y la dispepsia funcional. La infeccin por H. pylori no mostrado ejercer un papel significativo en la dispepsia funcional. La evidencia existente sin embargo, no es suficiente para confirmar o refutar la existencia de una modesta asociacin. Los estudios sobre otros factores de riesgo como la ingesta de caf, tabaco, alcohol, obesidad etc., no han mostrado evidencia concluyente al respecto. Los factores psicolgicos son factores de riesgo para la dispepsia funcional. No se ha mostrado una asociacin clara entre la infeccin por H. pylori y la dispepsia funcional.

1a

B B

6.3

Recomendaciones sobre el estilo de vida.

Once estudios observacionales y encuestas que consideran los factores del estilo de vida y la dispepsia funcional identificados. La mayora de la literatura publicada se basa en las respuestas autoreportadas de experiencias de pacientes y son sujetas a crticas metodolgicas asociadas con esta forma de recoger la informacin. Una encuesta indic que una dieta deficiente, el estrs y la cafena son percibidas como las causas ms comunes de sntomas gastrointestinales. Otra encuesta encontr que el 80% de los pacientes disppticos que reportaron evitar estos factores haban mejorado en su sintomatologa. De igual manera se ha relacionado la alimentacin irregular, asociada con estrs, con la dispepsia funcional, pero una relacin causal no es clara. Una gran variedad de intolerancias a ciertos alimentos ha sido reportada, muchas de las cuales los pacientes han identificado y evitado sin necesidad de ayuda profesional. La cafena, el alcohol y el fumado han sido reportados como factores que exacerban los sntomas disppticos. Otros estudios no han encontrado ninguna asociacin entre estos factores y la dispepsia. No se ha identificado suficiente evidencia que respalde una recomendacin diettica y de estilos de vida en el manejo de la dispepsia funcional.

19


Recomiende la cesacin del fumado y excluir o disminuir la cantidad de alcohol y cafena, de acuerdo con lo que es considerado un patrn saludable de alimentacin. Recomiende a sus pacientes el seguir una dieta balanceada para minimizar las deficiencias nutricionales en especial en los casos que han adoptado medidas dietticas extremas.

D

6.4

Tratamientos Psicolgicos.

Las correlaciones entre problemas psicolgicos y la dispepsia funcional sugieren que las intervenciones psicosociales pueden tener un papel en el tratamiento. En el momento actual, sin embargo, no se ha encontrado evidencia generalizable sobre el beneficio de este tipo de intervenciones.

6.5

Tratamientos Farmacolgicos.

No todos los pacientes con dispepsia funcional requieren tratamiento. Sin embargo, cuando se considera iniciar tratamiento, el clnico debe contemplar que en los desordenes gastrointestinales existe una importante respuesta al placebo que puede hacer difcil la interpretacin de los resultados. Ningn tratamiento ha demostrado un alto xito en la terapia de la dispepsia funcional, sin embargo debe hacerse notar que no existe tampoco una base terica que indique que todos los pacientes con dispepsia funcional deben responder al mismo tratamiento farmacolgico. La heterogeneidad en la presentacin de los sntomas es evidente en la dispepsia funcional, por lo que se sospecha una heterogeneidad en los mecanismos fisiopatolgicos. Existe evidencia que muestra que diferentes tratamientos pueden ser efectivos en diferentes pacientes. La informacin disponible sobre el tratamiento de la dispepsia funcional se refiere a periodos cortos de tratamiento y consecuentemente la duracin de la terapia debe ser por periodos cortos de tiempo tambin. No todos los pacientes necesitan tratamiento para la dispepsia funcional. Cuando se decide iniciar tratamiento, debe ser por periodos cortos de tiempo, intermitentemente si es necesario. Lo cual es ms apropiado que una terapia de larga duracin.

D

20


6.5.1 Supresin cida (anti-H2 e Inhibidores de Bomba).1b 1a

El verdadero beneficio de este tratamiento en la dispepsia funcional puede ser difcil de cuantificar por las siguientes razones: Pocos estudios han definido la dispepsia funcional con la definicin de Roma II y excluyen pacientes con sntomas de reflujo. Existe una alta respuesta al placebo. La terapia de supresin cida puede ser separada en los antagonistas de los receptores de histamina y los inhibidores de bomba de protones, siendo ms efectivos los resultados con inhibidores de bomba de protones.

1a

Segn las diferentes revisiones sistemticas disponibles, existe evidencia de que en el tratamiento de la dispepsia funcional, los anti-H2 son superiores al placebo en la mejora de los sntomas, sugiriendo un beneficio significativo (RRR = 22%; 95% IC = 7 a 35%). Asumiendo una respuesta al placebo de un 40%, obtendramos un NNT= 8 (95% IC = 5 a 24) pacientes necesarios a tratar para mejorar un caso de dispepsia que no mejoraran con placebo. Las revisiones sistemticas disponibles sealan que los IBP son superiores al placebo en la desaparicin o mejora de los sntomas. Cinco de los estudios evaluaron el omeprazol, y uno de ellos el lansoprazol. Los estudios sobre omeprazol, lo han estudiado a dosis de 10 o 20 mg/da, durante 2 o 4 semanas. Resultados de otra revisin no sistemtica muestran que el omeprazol presenta mayor eficacia en el grupo de los pacientes con sntomas ulcerosos o de reflujo gastroesofgico, mientras que no se encontraron diferencias en el grupo de dismotilidad. Los anlisis de comparaciones directas sugieren que los inhibidores de bomba presentan una tendencia a ser superiores a los anti-H2, sin embargo no fue estadsticamente significativo (RRR = 7%; IC 95%= 16% a -3%). La respuesta al tratamiento se ha asociado con una disminucin de los costos en salud y una mejora en la calidad de vida. Se ha sugerido que los pacientes que recibirn mayor beneficio a largo plazo presentan una respuesta identificable despus de solo una semana de tratamiento. Considere una prueba teraputica (4-12 semanas) con terapia de supresin cida en sus pacientes con dispepsia funcional.

B

21


6.5.2 Anticidos.1a

Los anticidos no se han mostrado superiores al placebo, con un RR = 1.02; IC 95% = 0.76-1.36) como se reporta en un solo estudio incluido que evala esta intervencin en 109 pacientes. 6.5.3 Procinticos.

1a

Cuatro meta-anlisis han explorado el papel de los procinticos en la dispepsia funcional. Tres meta-anlisis muestran una mejora significativa a corto plazo (2-12 semanas) sobre los sntomas globales sobre el placebo, pero incluyen pocos estudios y el nmero total de pacientes en cada meta-anlisis es pequeo. Ya que estos estudios son pocos, pequeos y heterogneos; sus resultados deben tomarse con cuidado. En vista de los problemas de los estudios sobre procinticos, a pesar de que pueden tener un efecto beneficioso, la magnitud de su valor teraputico en la dispepsia funcional es incierto. Prescriba procinticos como un tratamiento de segunda lnea para la dispepsia. 6.5.4 Citoprotectores. Los agentes citoprotectores incluyen quelantes y complejos, como el bismuto, el sucralfato y los anlogos de prostaglandinas. El sucralfato acta al proteger la mucosa gstrica y los anlogos de prostaglandinas tienen un efecto antisecretor y protector. Quelantes y Complejos.

B B

1a

Se identificaron 3 estudios, sin embargo solamente uno fue considerado de suficiente calidad para se incluido y no inclua un grupo placebo. Los otros dos estudios de mala calidad sobre los efectos del sucralfato mostraban resultados conflictivos. Anlogos de prostaglandinas. Un estudio no encontr diferencias en el grupo en tratamiento en comparacin con el placebo, pero si logr identificar un aumento de los efectos adversos en el grupo en tratamiento.

22


6.5.5 Anlisis de comparaciones indirectas:1a

Una revisin sistemtica Cochrane basada en los resultados de los estudios controlados con placebo sugiere 4 intervenciones de importancia a comparar, procinticos, inhibidores de bomba, sales de bismuto y antagonistas de los receptores H2. Un mtodo de comparaciones indirectas sugiere que los procinticos parecen ser medicamentos ms efectivos que los antiH2 y los inhibidores de bomba en reducir la dispepsia, de manera que los pacientes tenan 1.47 (IC 95%= 1.02-2.12; p =0.04) y 1.80 (IC 95% = 1.22-2.66; p =0.003) veces ms probabilidades de permanecer disppticos al final del tratamiento. Para el caso de especficos procinticos, existe evidencia que la cisaprida es ms efectiva que la domperidona o la metoclopramida en mejorar el vaciamiento gstrico, aunque en ambas comparaciones las diferencias fueron no estadsticamente significativas. Sin embargo el medicamento cisaprida fue retirado de los formularios de los Estados Unidos, Europa y de la Lista Oficial de Medicamentos, debido a la preocupacin del riesgo de arritmia en los pacientes con enfermedad cardio-vascular. Sin embargo los datos sobre procinticos deben ser interpretados con sumo cuidado debido a la presencia de un probable sesgo de publicacin que podra sobreestimar el efecto de los procinticos. 6.5.6 Antidepresivos. Se asumido con frecuencia un rol funcional de los antidepresivos en el manejo de sndromes dolorosos idiopticos. Existe alguna evidencia sobre el papel de los antidepresivos en los desordenes funcionales de los antidepresivos, pero no se ha encontrado evidencia clara de beneficio en la dispepsia no funcional. Los diferentes estudios llevados a cabo con antidepresivos no permiten por el momento conocer su verdadera eficacia. Los resultados de una revisin sistemtica concluyen que el tratamiento de la dispepsia funcional con antidepresivos es efectivo, aunque, no obstante, la mayora de estudios disponibles son de baja calidad.

2a

23


6.5.7 Erradicacin del H. pylori. Tres meta-anlisis sobre el efecto de la erradicacin del H. pylori en la dispepsia funcional han mostrado diferentes conclusiones. Una revisin sistemtica Cochrane que incluye 13 ensayos controlados aleatorizados de calidad publicados hasta octubre del 2002, concluye que se observa una reduccin significativa de un 9% en el nmero de pacientes que permanecen disppticos durante 12 meses despus del tratamiento. Esta revisin muestra que 10 de los 13 estudios que evaluaban los resultados a los 3 y 12 meses no demostraron ningn efecto estadsticamente significativo de erradicar el H. pylori en comparacin con el placebo. La razn por la que estos 3 ensayos dan resultados positivos mientras los otros han sido negativos es razn de intenso debate. La erradicacin del H. pylori tiene un pequeo efecto en la dispepsia a los 12 meses y ninguno de los estudios tienen suficiente poder para detectar esto. La reduccin del riesgo relativo de un 9% es sin embargo estadsticamente significativa. Los datos de estudios observaciones sugieren que la erradicacin del H. pylori puede incrementar la incidencia del reflujo gastro-esofgico, pero esta observacin puede ser debida a sesgos o factores de confusin. Dos ensayos especficamente diseados para concluir sobre este asunto no han logrado demostrar ninguna relacin entre la erradicacin del H. pylori y la exacerbacin del reflujo gastro-esofgico. En general se dice que se necesitan tratar 15 pacientes disppticos funcionales para lograr que un paciente permanezca 12 meses libre de dispepsia, NNT 15 (IC95%= 10-28). Solo uno de los estudios reporta la frecuencia de efectos adversos, de los cuales 28% en el grupo en tratamiento, en comparacin con 10% de los pacientes en el grupo control presentaron al menos un evento adverso. Los ms comunes fueron diarrea y problemas del gusto, los cuales resolvieron al suspender el tratamiento. La dispepsia se relaciona con una disminucin de la calidad de vida, sin embargo esta revisin logra demostrar una pequea tendencia, no significativa a mejorar la calidad de vida de aquellos pacientes tratados para erradica el H. pylori. En esta revisin sistemtica, erradicar el H. pylori representara un costo agregado de 84$ por cada mes libre de dispepsia en comparacin con la terapia anticida. Los anlisis econmicos muestran que esto puede ser costo-efectivo si el proveedor de

24


servicios de salud esta dispuesto a pagar $112.5 por mes libre de dispepsia con un 20% de posibilidades de estar equivocado. En general, debido a que cerca del 50% de los pacientes con dispepsia funcional responden a la erradicacin del H. pylori, este tratamiento ser sintomticamente beneficioso para un poco menos del 5% de todos los pacientes disppticos. Refiera a su paciente dispptico sin signos de alarma y persistente (ms de 8 semanas) a pesar de un adecuado tratamiento, a un centro especializado para estudiar por infeccin con H. pylori. Considere el tratamiento para erradicar el H. pylori en aquellos pacientes disppticos funcionales persistentes y refractarios a otros tratamientos.

D

B

6.6

Informar al Paciente.

Cuando se realiza el diagnstico de dispepsia funcional, puede ser importante explicar a los pacientes que: No se ha encontrado ninguna anormalidad o enfermedad. La dispepsia funcional es muy comn, en si misma no es peligrosa, aunque el malestar general, dolor, distensin y sensacin de llenura son perfectamente genuinos, molestos y desagradables. Las causas definitivas de la dispepsia no funcional son desconocidas. Se conoce que, al comparar con individuos asintomticos, el estmago de los pacientes disppticos presenta un vaciado gstrico ms lento despus de las comidas. La dispepsia funcional no es una condicin generada por hipersecrecin cida; la secrecin cida es usualmente normal. La dispepsia funcional no es usualmente causada por estrs, ansiedad o depresin pero estos factores pueden agravar los sntomas y disminuir la posibilidad del paciente de manejar los sntomas. La dispepsia funcional no es causa por sensibilidad o alergia a factores dietticos. Sin embargo los pacientes disppticos, como cualquier persona, debe evitar los alimentos que lo irritan. Los medicamentos no son muy efectivos en el manejo de la dispepsia, pero algunos pacientes muestran mejora al utilizar medicamentos.

25


6.7

Pronstico de la Dispepsia Funcional.

Existe poco informacin sobre los resultados a largo plazo de los pacientes disppticos funcionales. En un estudio suizo de pacientes con dispepsia funcional, cerca de 2/3 todava presentaban sntomas despus de 10 aos de seguimiento. Muchos de ellos han sido estudiados durante esos 10 aos en mltiples ocasiones, sin encontrar alguna otra patologa en casi ningn caso. En otros estudios, muchos de estos pacientes mostraron sntomas que se sobreponen con aquellos sntomas del sndrome del intestino irritable.

7

Pruebas de Deteccin del Helicobacter pylori

Dos aspectos acerca de la prueba diagnstica de la infeccin del H. pylori deben ser considerados. La primera es que tan bien detecta aquellas personas infectadas (sensibilidad) y la otra es que tan correctamente detecta aquellas personas que no estn infectadas (especificidad). La seleccin del tipo de prueba adecuado depende de esta forma en la prevalencia de la infeccin por H. pylori en la comunidad. Los principales grupos de pruebas no invasivas son las pruebas de aliento, sexolgicas, y de antgenos fecales.

7.12a

Escogiendo un mtodo diagnstico adecuado.

7.1.1 Diagnstico pre-tratamiento. En la atencin de la salud en el primer nivel, tanto las pruebas de ELISA y CUBT han demostrado ser efectivas en excluir el diagnstico de H. pylori en pacientes que han presentado sntomas disppticos por al menos 2 semanas. Los resultados de sangre completa son menos efectivos. Un estudio multicntrico sugiere que la prueba de antgenos fecales es comparable con el CUBT en la deteccin de la infeccin por el H. pylori. En los estudios que han comparado el uso de endoscopa y la estrategia de deteccin y tratamiento, algunos han utilizado CUBT y otros pruebas sexolgicas. Los resultados en ambos tipos de pruebas han mostrado ser similares. En la prctica clnica, las diferencias de estas pruebas parecen no ser significativas.

26


7.1.2 Pruebas post-tratamiento. Las pruebas de CUBT han demostrado ser efectivas en la deteccin de la erradicacin del H. pylori. Siete estudios utilizando CUBT solamente como comparacin demostraron que la sensibilidad y especificidad de las pruebas CUBT y la de antgenos fecales es de aproximadamente un 90%. Sin embargo se ha encontrado alguna variabilidad en los resultados de las pruebas de antgenos tras el tratamiento, de manera que no son comparables posterior al tratamiento. La serologa puede ser utilizada para monitorizar la eficacia de la erradicacin de la infeccin, pero ambas pruebas, pre y postratamiento deben ser analizadas simultneamente y es necesario esperar un mnimo de 3 meses despus de la erradicacin antes de repetir la prueba. Se recomienda el uso de las pruebas CUBT o de antgenos fecales en el diagnstico pre-tratamiento de la infeccin del H. pylori en la comunidad. De menor precisin, las pruebas serolgicas hospitalarias tienen su lugar como un mtodo no invasivo. CUBT es la prueba recomendada para determinar si el H. pylori ha sido erradicado con xito. La prueba CUBT no debe ser realizada en menos de 2 semanas posterior a utilizar inhibidores de bomba o en menos de 4 semanas del tratamiento antibitico por los resultados falsamente negativos. 7.1.3 Prevalencia del H. pylori. Las estrategias de detectar y tratar se han estudiados en poblaciones de 30% de prevalencia. Sin embargo no se cuenta con informacin sobre esta terapia en reas de menor prevalencia. Esta cifra ha sido utilizada en los algoritmos de manejo, de manera que permita tomar decisiones. Puede ser importante contar con informacin sobre la prevalencia del H. pylori en Costa Rica.

B

B D

27


8

lcera Pptica.

El H. pylori ha demostrado su papel en la patogenia de la lcera pptica, y por tanto ha transformado el tratamiento en las ltimas dos dcadas. Actualmente existe consenso internacional, tanto en las distintas revisiones sistemticas como en las Guas de Prctica Clnica y conferencias de consenso acerca de la eficacia de la erradicacin del H. pylori en los pacientes con lcera pptica. La infeccin por H. pylori est presente en un 95% de los pacientes con lcera duodenal y hasta en un 80% de los pacientes con lcera gstrica, y aunque estos porcentajes estn disminuyendo, su erradicacin se ha mostrado eficaz en ambos tipos de lcera*.

8.1

Erradicacin del Helicobacter pylori en la lcera pptica.

El tratamiento de los pacientes infectados por el H. pylori se ha mostrado superior al tratamiento antisecretor en la cicatrizacin, tanto a corto como a largo plazo, y en la reduccin de las recidivas ulcerosas. Disminuye el tiempo para conseguir la cicatrizacin y el riesgo de sangrado por lcera duodenal. En los pacientes con lcera duodenal sangrante el tratamiento erradicador comparado con el no erradicador reduce el riesgo de sangrado recurrente en los siguientes 12 meses. Con respecto a los exmenes para detectar la infeccin por H. pylori, en el caso de la lcera duodenal la fuerte asociacin causal hace que no sea imprescindible investigar la presencia de infeccin; pero en la lcera gstrica, con una asociacin menos fuerte, es recomendable confirmar la infeccin previamente. Sin embargo, los porcentajes de asociacin entre infeccin por el H. pylori y la lcera pptica han disminuido lo cual podra modificar estas recomendaciones en un futuro. Todos los pacientes con lcera pptica o lcera gstrica deben recibir tratamiento erradicador para el Helicobacter pylori. En la lcera gstrica, previamente al inicio del tratamiento, es recomendable investigar la presencia de la infeccin por H. pylori.

A D

*

La duodenitis erosiva se considera un equivalente a la lcera duodenal, y debe ser tratada como esta condicin.

28


99.1 9.2

Implementacin y Anlisis de Desempeo. Implementacin local. La implementacin local de esta gua es responsabilidad de cada uno de los trabajadores de la salud de la Caja Costarricense de Seguro Social. Deben realizarse arreglos para implementar esta gua en cada uno de los EBAIS y clnicas del pas. Puntos clave de Anlisis de Desempeo. Para poder realizar un proceso eficiente de Anlisis de Desempeo de esta gua, de implementarse un sistema de recoleccin de informacin. Este sistema puede tomar lugar en 3 lugares diferentes: nacional, regional/local y en la prctica clnica. Nivel Nacional. Estadio de presentacin del cncer gastrointestinal superior. Nivel local o regional. Porcentaje de pacientes referidos para detectar y tratar el H. pylori. Porcentaje de pacientes menores de 40 aos sin signos de alarma y referidos a endoscopia. Porcentaje de pacientes menores de 40 aos con signos de alarma y referidos a endoscopia. En la Prctica Clnica. Prescripcin de terapia de supresin cida. xito de erradicacin del H. pylori.

29


10Cdigo LOM: Clave: Usuario:

Informacin para el uso racional de los medicamentos.

Cuadro 3: Informacin para el uso racional de los antagonistas H2(tabletas recubiertas): 32-0695 M 1B

Famotidina

Efectos AdversosMs Frecuentes

Contraindicaciones ms significativas

CefaleaMenos Frecuentes

Potencia: 40 mg/tableta Cimetidina base(solucin inyectable): 32-3290 HR 2B Cdigo LOM: Clave: Usuario:

Constipacin Diarrea Mareos Nausea VmitosRaros o Muy Raros Agranulocitosis Reaccin Alrgica Dermatitis Alrgica Angioedema Bradicardia Broncoespasmo Mareos Fiebre Salpullido Taquicardia Trombocitopenia severo severo severo severo severo severo severo severo severo severo

Contraindicaciones significativas:Enfermedad Renal.

Potencia: 150 mg/ 2 mL

Contraindicaciones posibles:Enfermedad Heptica.

Seguridad en Embarazo y Lactancia

Famotidina

B/ B/

? +

Cimetidina

Precauciones y Puntos Clave: Interaccionan con el Itraconazol y Ketoconazol al disminuir su efecto. Debe evitarse la combinacin con anticoagulantes.

30


Cuadro 4: Informacin para el uso racional de los anticidos Aluminio Hidrxido 200 mg y Magnesio Hidrxido 150 a 200mg con Simeticona 25 mg(tabletas masticables): 32-0890 M 1B Cdigo LOM: Clave: Usuario:


Contraindicaciones ms significativasEnfermedad Renal. Constipacin. Impactacin fecal. Obstruccin gstrica. Hemorroides. Enfermedad de Alzheimer. Diarrea. Colitis Ulcerativa. Ileostomia.

Sabor a Tiza Constipacin Diarrea Nausea Retortijones Vmito

Potencia: 200/150-200/25 mg/tableta Aluminio Hidrxido 4.7% a 6.1% y Magnesio Hidrxido 1.4% a 2.2% F.E.U.(suspensin oral): 32-7070 M 1B Cdigo LOM: Clave: Usuario:

Contraindicaciones significativas:Diarrea Crnica.

Menos Frecuentes

Nausea Retortijones Vmito

Potencia: 4.7 a 6.1%/1.4 a 2.2%/500 ml Aluminio Hidrxido.(tabletas masticables): 32-0140 E 2C Cdigo LOM: Clave: Usuario:

Raros o Muy Raros Cambios electrolticos Impactacin fecal Hipercalcemia Hipermagnesemia Hipofosfatemia Edema bipodlicos severo severo severo severo severo severo

Contraindicaciones posibles:

Potencia: 200-300 mg/ Tabletas Aluminio Hidrxido 5.5 a 6.7% p/p sin magnesio.(suspensin oral): 32-6190 E 2C Cdigo LOM: Clave: Usuario:


+/

?

Potencia: 5.5 a 6.7%/120-180 ml

Precauciones y Puntos Clave: Produce una interaccin severa con los antifngicos azoles, por lo que no se debe combinar el tratamiento.

31


Cuadro 5: Informacin para el uso racional de los inhibidores de bomba de protones Omeprazol o Lansoprazol(cpsulas): Cdigo LOM: Clave: Usuario: 32-1270 E 2B


Retortijones Diarrea (lansoprazol) Mareos (lansoprazol) Cefalea (lansoprazol) Purito (lansoprazol) Salpullido (lansoprazol)Menos Frecuentes severo severo severo

Contraindicaciones ms significativas

Potencia: 20 mg o 30 mg

Astenia Dolor de pecho Constipacin Diarrea Mareos Gases Cefalea Ardor retroesternal Nausea Prurito Salpullido VmitoRaros o Muy Raros severo

Contraindicaciones significativas:Enfermedad Heptica.

Contraindicaciones posibles:


Omeprazolsevero severo severo severo severo severo severo severo

Anemia Eosinofilia Leucocitosis Neutropenia Pancitopenia Proteinuria Trombocitopenia Infeccin del Tracto Urinario

C/ B/

? ?

Lansoprazol

Precauciones y Puntos Clave: Disminuye la accin de la terapia antifngica con azoles. Lansoprazol presenta un perfil de efectos adversos ms severo que el Omeprazol.

32


Cuadro 6: Informacin para el uso racional de la metoclopramida Metoclopramida clorhidrato(inyectable ampolla): 32-4300 HM 2D Cdigo LOM: Clave: Usuario:


Diarrea Mareos Cansancio inusualMenos Frecuentes

Contraindicaciones ms significativasHemorragia Gastrointestinal. Perforacin Intestinal. Epilepsia. Depresin. Feocromocitoma. Obstruccin Gastrointestinal Mecnica.

Potencia: 10mg/ 2 mL Metoclopramida base(tabletas): Cdigo LOM: Clave: Usuario: 32-1180 M 1B

Mastalgia Sequedad de Boca Constipacin Ginecomastia Mareos CefaleaRaros o Muy Raros

Contraindicaciones significativas:Falla Renal Crnica. Falla Cardiaca Congestiva.

Potencia: 10mg/tableta

Agitacin Agranulocitosis Extrapiramidalismo Hipertensin Sndrome Neurolptico Maligno Sensacin de Pnico Parkinsonismo Sndrome de Piernas inquietas Taquicardia Discinesia Nausea Estimulacin de Prolactina Salpullido Depresin Insomnio Irritabilidad Cambios en el ciclo menstrual

severo severo severo severo severo severo severo severo severo severo

Contraindicaciones posibles:Asma bronquial. Hipertensin. Parkinsonismo.


B/

+

Precauciones y Puntos Clave: Funciona mejor 30 minutos antes de las comidas.

33


Anexos

34


Anexo A: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin Una vez que se ha evaluado la calidad de los estudios, el prximo paso es extraer todos los datos relevantes con bajo o moderado riesgo de sesgo y compilarlos en un resumen de los estudios individuales, y la tendencia general de la evidencia. Un estudio, bien diseado, una revisin sistemtica o un estudio controlado aleatorizado muy grande puede ser considerado como soporte para una recomendacin por si solo, aunque evidencia que lo respalde por parte de otros estudios es siempre deseable. Estudios ms pequeos, de menor calidad en el diseo, revisiones sistemticas o estudios controlados aletarorizados con altos niveles de incertidumbre requerirn una alto grado de consistencia para apoyar una recomendacin. Este ser el caso ms frecuente y en estas circunstancias deber compilarse una tabla de evidencia que presente todos los estudios relevantes. Dado que los procesos de evaluacin crtica de la metodologa inevitablemente comprenden un cierto grado de juicio subjetivo; los grupos especializados en el desarrollo de Guas recomiendan al menos dos evaluadores y un consenso basado en el puntaje antes de ser incluido en alguna tabla de evidencia.

Anexo A

35


Anexo A: Cuadro 7: Estudios sobre tratamiento, prevencin etiologa y complicaciones Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a Fuente Revisin Sistemtica de ensayos clnicos aleatorios, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Ensayo clnico aleatorio individual (intervalo de confianza estrecho). Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin. Revisin Sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios de baja calidad (< 80 % de seguimiento). Investigacin ecolgicos. de resultados en salud, estudios

1b 1c B 2a

2b 2c 3a 3b C D 4 5

Revisin Sistemtica de estudios caso-control, con homogeneidad. Estudios de caso-control individuales. Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

Anexo A

36


Anexo A: Cuadro 8: Estudios de historia natural y pronstico. Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a Fuente Revisin Sistemtica de estudios tipo cohortes, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin), reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en diferentes poblaciones. Estudios tipo cohorte con > 80% de seguimiento, reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en una nica poblacin. Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin (serie de casos). Revisin Sistemtica de estudios de cohorte retrospectiva o de grupos controles no tratados en un ensayo clnico aleatorio, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios de cohorte retrospectiva o seguimiento de controles no tratados en un ensayo clnico aleatorio, reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en muestras separadas. Investigacin de resultados en salud. Series de casos y estudios de cohortes de pronstico de baja calidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

1b

1c B 2a

2b

2c C D 4 5

Anexo A

37


Anexo A: Cuadro 9: Diagnstico diferencial / estudio de prevalencia de sntomas. Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a Fuente Revisin Sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 1, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios de cohortes prospectivos con > 80% de seguimiento y con una duracin adecuada para la posible aparicin de diagnsticos alternativos. Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin (serie de casos). Revisin Sistemtica de estudios de nivel 2 o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios de cohortes retrospectivos o de baja calidad < 80 % de seguimiento. Estudios ecolgicos. Revisin sistemtica de estudios de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudio de cohorte con pacientes no consecutivos o con una poblacin muy reducida. Series de casos y estndares de referencia no aplicados. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

1b

1c B 2a

2b 2c 3a

3b C D 4 5

Anexo A

38


Anexo A: Cuadro 10: Diagnstico. Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a Fuente Revisin Sistemtica de estudios de cohortes prospectivos, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin), reglas de decisin diagnstica con estudios 1b de diferentes centros clnicos. Estudios de cohortes que validen la calidad de un test especfico, con unos buenos estndares de referencia (independientes del test) o a partir de algoritmos de categorizacin del diagnstico (reglas de decisin diagnstica) estudiadas en un solo centro. Pruebas diagnsticas con especificidad tan alta que un resultado positivo confirma el diagnstico y con sensibilidad tan alta que un resultado negativo descarta el diagnstico. Revisin Sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios exploratorios que, por ejemplo, a travs de una regresin logstica, determinen qu factores son significativos con buenos estndares de referencia (independientes del test), algoritmos de categorizacin del diagnstico (reglas de decisin diagnstica) derivados o validados en muestras separadas o bases de datos. Revisin sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudio con pacientes no consecutivos, sin estndares de referencia aplicados de manera consistente. Estudios de casos y controles de baja calidad o sin un estndar independiente. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

1b

1c

B

2a

2b

3a

3b

C D

4 5

Anexo A

39


Anexo A: Cuadro 11: Anlisis econmico y anlisis de decisiones. Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a Fuente Revisin sistemtica de estudios econmicos de nivel 1 con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). A

10 Tratamiento de Dispepsia y Ulcera Peptica

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