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ACTUALIZACIÓN: PROBLEMAS GASTRODUODENALES. DISPEPSIA: Dispepsia: una consulta de todos los días. BMJ 2013; 347: f5059 FUENTE: INTRAMED Un cuadro frecuente y a menudo no resuelto. ¿Orgánica o funcional? ¿Cómo estudiarla y tratarla con fundamento científico? Puntos centrales •La dispepsia es común, alrededor de un quinto de la población se ve afectada en algún momento de sus vidas. •Es una condición crónica con una naturaleza evolutiva con recaídas y remisiones. •No hay evidencia de que la dispepsia afecte negativamente a la supervivencia. •En la mayoría de los pacientes, no hay causa para la dispepsia que se detecte en la endoscopia. •El cáncer gastroesofágico es muy poco frecuente entre los pacientes con dispepsia que no tienen síntomas de alarma. •La mayoría de los tratamientos son seguros y bien tolerados, pero hay poca evidencia de que tengan algún efecto a largo plazo sobre el curso natural de la enfermedad. Definición: Las definiciones del término dispepsia varían pero generalmente describen el dolor o malestar en la región epigástrica. Las personas con dispepsia tienen una esperanza de vida normal1 pero los síntomas afectan su calidad de vida, 2 3 y su productividad.4 El costo de la dispepsia se estima en el Reino Unido más de £ 1bn anuales 5 por lo que resulta importante manejar esta condición de la manera más apropiada. Resumimos recientes revisiones sistemáticas, metanálisis y ensayos controlados aleatorios que aporten los lectores una actualización sobre qué hacer frente a este trastorno con eficacia. Fuentes y criterios de selección Se hicieron búsquedas en Medline, Embase, Cochrane Database of Systematic Reviews, y Clinical Evidence Online con el término de búsqueda "dispepsia", también se emplearon actas de congresos recientes. Hemos limitado los estudios a los realizados en adultos y a las revisiones sistemáticas, meta-análisis basados en ensayos controlados aleatorizados de alta calidad publicados durante los últimos cinco años, siempre que eso fue posible. ¿Qué es la dispepsia y quién la padece? "Dolor o malestar epigástrico durante al menos tres meses en un paciente que no refiere acidez predominante o regurgitación" La dispepsia es un diagnóstico sintomático. Se han propuesto una variedad de definiciones, pero una definición operativa razonable para el médico de atención primaria es el dolor o malestar epigástrico durante al menos tres meses en un paciente que no refiere acidez
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ACTUALIZACIÓN: PROBLEMAS GASTRODUODENALES.
DISPEPSIA:
Dispepsia: una consulta de todos los días. BMJ 2013; 347: f5059
FUENTE: INTRAMED
Un cuadro frecuente y a menudo no resuelto. ¿Orgánica o funcional? ¿Cómo estudiarla y
tratarla con fundamento científico?
Puntos centrales
•La dispepsia es común, alrededor de un quinto de la población se ve afectada en algún
momento de sus vidas.
•Es una condición crónica con una naturaleza evolutiva con recaídas y remisiones.
•No hay evidencia de que la dispepsia afecte negativamente a la supervivencia.
•En la mayoría de los pacientes, no hay causa para la dispepsia que se detecte en la
endoscopia.
•El cáncer gastroesofágico es muy poco frecuente entre los pacientes con dispepsia que no
tienen síntomas de alarma.
•La mayoría de los tratamientos son seguros y bien tolerados, pero hay poca evidencia de
que tengan algún efecto a largo plazo sobre el curso natural de la enfermedad.
Definición:
Las definiciones del término dispepsia varían pero generalmente describen el dolor o
malestar en la región epigástrica. Las personas con dispepsia tienen una esperanza de vida
normal1 pero los síntomas afectan su calidad de vida, 2 3 y su productividad.4
El costo de la dispepsia se estima en el Reino Unido más de £ 1bn anuales 5 por lo que
resulta importante manejar esta condición de la manera más apropiada.
Resumimos recientes revisiones sistemáticas, metanálisis y ensayos controlados aleatorios
que aporten los lectores una actualización sobre qué hacer frente a este trastorno con
eficacia.
Fuentes y criterios de selección
Se hicieron búsquedas en Medline, Embase, Cochrane Database of Systematic Reviews, y
Clinical Evidence Online con el término de búsqueda "dispepsia", también se emplearon
actas de congresos recientes. Hemos limitado los estudios a los realizados en adultos y a las
revisiones sistemáticas, meta-análisis basados en ensayos controlados aleatorizados de alta
calidad publicados durante los últimos cinco años, siempre que eso fue posible.
¿Qué es la dispepsia y quién la padece?
"Dolor o malestar epigástrico durante al menos tres meses en un paciente que no refiere
acidez predominante o regurgitación"
La dispepsia es un diagnóstico sintomático. Se han propuesto una variedad de definiciones,
pero una definición operativa razonable para el médico de atención primaria es el dolor o
malestar epigástrico durante al menos tres meses en un paciente que no refiere acidez
predominante o regurgitación (aunque estos síntomas pueden ser parte del complejo global
de síntomas).
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se convierte en el diagnóstico más
probable si los síntomas de acidez o regurgitación son los predominantes, aunque esta es
una de las principales áreas de incertidumbre que rodean a la definición de dispepsia.
La condición es común a nivel mundial, con un 20-40% de la población mundial afectada,
6 dependiendo de la definición que se utilice. Los estudios epidemiológicos muestran una
asociación consistente con el sexo, edad, nivel socioeconómico, el tabaquismo o el
consumo de alcohol. 3 7
La dispepsia es más común en personas que toman medicamentos antiinflamatorios no
esteroideos (AINES) y medicamentos como los antagonistas del calcio, bifosfonatos,
nitratos y teofilinas.
También es más común en las personas infectadas con Helicobacter Pylori.7
Un estudio basado en la población también encontró una asociación entre la ansiedad y los
síntomas de dispepsia, 8 y determinados polimorfismos genéticos son más frecuentes entre
los pacientes con la condición.9
Existe una fuerte coincidencia entre el síndrome del intestino irritable, los síntomas de
reflujo gastro-esofágico y la dispepsia, 10 11 lo que sugiere que ciertos factores genéticos o
ambientales comunes están involucrados en el desarrollo de estos trastornos.
¿Qué causa la dispepsia?
Varias enfermedades pueden causar síntomas de dispepsia. Una revisión sistemática
identificó nueve estudios (5389 participantes) que realizaron endoscopia en una muestra de
población general con dispepsia. 12 En general, hubo una prevalencia de 13% de la
esofagitis erosiva y el 8% de prevalencia de la enfermedad por úlcera péptica, el cáncer
gástrico o esofágico se encontró en menos del 0,3% de las endoscopias.
La esofagitis fue más frecuente en la población occidental que entre los asiáticos (25% v
3%), mientras que lo contrario ocurrió para la enfermedad de úlcera péptica (3% v 11%).
En general, el 70-80% de las personas con dispepsia no tuvo resultados clínicamente
significativos en la endoscopia. Dichos pacientes se clasificaron como que presentaban
“dispepsia funcional”.
Los criterios de Roma III para la dispepsia funcional se dividen en dos síndromes
separados.
1. En el síndrome de dolor epigástrico, los pacientes refieren dolor intermitente o ardor
localizados en la región epigástrica.
2. Los pacientes con síndrome de distrés postprandial tienen plenitud postprandial y se
sienten molestos después de una comida de tamaño normal o tienen saciedad temprana que
impiden que terminen la comida.13
La fisiopatología de la dispepsia depende de la enfermedad subyacente.
La enfermedad por úlcera péptica generalmente es causada por la infección por
Helicobacter Pylori infección, con unos pocos casos se asociados con el consumo de AINE.
La enfermedad por reflujo gastro-esofágico (ERGE) es causada por una combinación de
fracaso de la unión gastro-esofágica para prevenir el reflujo ácido y una alteración en la
depuración del ácido desde el esófago. Aunque técnicamente distinta de la dispepsia, es
posible que se presente con síntomas de tipo dispéptico, en lugar de acidez o
regurgitación.14
El reflujo ácido puede ser lo suficientemente grave como para dañar la mucosa esofágica,
en cuyo caso las lesiones por esofagitis erosiva serán visibles en la endoscopia.
Alrededor del 70-80% de los pacientes con dolor epigástrico tendrá dispepsia funcional, y
las causas de este trastorno son poco conocidas. La dismotilidad gastroduodenal y la
sensibilidad tanto a la distensión como al contenido ácido ácido15 han sido propuestas
como posibles causas.
Además de los mecanismos periféricos, hay cambios en la actividad cerebral, 16 17 lo que
sugiere que el procesamiento central también es anormal.
Por lo tanto, la dispepsia funcional se ha descrito como un trastorno multifactorial, que es
probablemente la razón por la que cualquier tratamiento individual resulta efectivo sólo en
una pequeña proporción de los pacientes que la padecen.
Las causas de las anomalías del sistema nervioso central, la dismotilidad, y la
hipersensibilidad reportadas en la dispepsia funcional, son poco conocidas. Se han
propuesto varias hipótesis, incluyendo un aumento sutil en los mediadores inflamatorios en
el tracto gastrointestinal superior. 18
Una observación que ha recibido mayor atención recientemente es la presencia de
eosinófilos en el duodeno.19 Esto ha llevado a la hipótesis de que el aumento resultante en
la activación inmune y la inflamación pueden causar neuromodulación que da lugar a una
alteración de la motilidad, hipersensibilidad, y cambios en el sistema nervioso central.
La causa de esta activación inmune es incierta, pero es probable que sea un proceso
infeccioso. El candidato obvio sería la infección por Helicobacter Pylori pero otras
infecciones podrían dar lugar a la activación inmune del tracto gastrointestinal superior. En
apoyo de esto, se ha observado que la dispepsia es más común después de un episodio de
gastroenteritis aguda.20
¿Cómo se puede establecer la causa de la dispepsia?
Los síntomas no permiten realizar una distinción fiable entre la enfermedad orgánica y la
funcional,21. Incluso los signos de alarma (cuadro), tales como la pérdida de peso, no son
de gran ayuda.22 A pesar de ello, en el Reino Unido, la presencia de cualquiera de estos
signos de alarma es una indicación de urgencia para la derivación a un especialista para
realizar endoscopia con el propósito de excluir el cáncer gastrointestinal superior. 23
De lo contrario, la endoscopia no es obligatoria en el manejo de la dispepsia, a pesar de que
es la única manera de establecer con precisión la causa subyacente, incluyendo a la
dispepsia funcional, que es un diagnóstico de exclusión basado en la ausencia de hallazgos
orgánicos.
Sin embargo, ningún país puede permitirse el lujo de realizar una endoscopia a todos los
pacientes, y la mayoría de las guías recomiendan la gestión de personas menores de 55 años
con dispepsia, pero sin signos de alarma mediante las pruebas de Helicobacter Pylori no
invasiva (prueba del aliento con urea) o antígenos en heces. Los pacientes con resultados
positivos deben ser tratados con terapia de erradicación y aquellos con resultados negativos
con terapia de supresión ácida. 24
El centellograma gástrico puede ayudar a confirmar el vaciamiento gástrico retardado,
particularmente en pacientes con síntomas de tipo distrés postprandial, para dirigir el
tratamiento, a pesar de que la correlación entre las tasas de vaciamiento gástrico y los
síntomas son pobres. 25
Síntomas de alarma del aparato digestivo superior y pautas de derivación por sospecha de
cáncer23
• Edad ≥ 55 años con dispepsia de reciente aparición
• Hemorragia gastrointestinal crónica
• Disfagia
• Pérdida de peso involuntaria y progresiva
• Vómitos persistentes
• Anemia ferropénica
• Masa epigástrica
• Resultado de estudio con bario sospechoso
¿Cuáles son las opciones de tratamiento?
Dispepsia no investigada en atención primaria
Un metanálisis de datos procedentes de ensayos controlados aleatorios encontró que,
aunque la pronta endoscopia fue superior a las prueba de Helicobacter Pylori para los
pacientes con dispepsia no investigada y el tratamiento con terapia de erradicación -si es
positivo- en términos de control de los síntomas a los 12 meses, no fue costo eficaz. 26
Sin embargo, no está claro si un enfoque de prueba y tratamiento es preferible a la
supresión de ácido empírica de primera línea, ya que un segundo metanálisis de los datos
individuales no encontró ninguna diferencia significativa en los síntomas o en los costos
entre las dos.27
Si la prevalencia de Helicobacter Pylori es conocida en la población, tiene sentido utilizar
una estrategia de supresión ácida primero si la prevalencia es baja (<10%) y la estrategia
para Helicobacter Pylori de “test and treat” si la prevalencia es más alta .24
Si estas estrategias no tienen éxito, se pueden considerar otras opciones (véase más
adelante), o el paciente puede ser referido al segundo nivel de atención para el
asesoramiento y la investigación más a fondo de su caso particular.
Un ensayo holandés comparó dos estrategias de manejo de la dispepsia no investigada en
torno a la supresión ácida empírica.29 Una de las estrategias utilizó un enfoque gradual,
comenzando con antiácidos, con el tratamiento intensificado de H 2 antihistamínicos y
luego inhibidores de la bomba de protones (IBP) si los síntomas se mantuvieron sin control
(step up).
La segunda estrategia utilizó un enfoque con los medicamentos que se administraron en el
orden inverso y luego fueron retirados progresivamente (step down) si los síntomas
mejoraban.
El éxito del tratamiento (alivio adecuado de los síntomas) fue similar a los seis meses (72%
con step-up v 70% con step-down), pero los costos fueron significativamente menores con
el enfoque de step-up. Esto, junto con el pequeño efecto del tratamiento a favor de step-up,
hizo que prevaleciera en un análisis de costo-efectividad.
Otro grupo de pacientes en atención primaria que pueden beneficiarse del diagnóstico y
tratamiento del Helicobacter Pylori son aquellos que no consultan por dispepsia muy a
menudo, pero que requieren IBP a largo plazo.
El tratamiento de erradicación del Helicobacter Pylori reduce significativamente las
puntuaciones de síntomas, el uso de medicamentos IBP, las consultas y los costos
relacionados con la dispepsia.
Se ha estimado que el 5% de la dispepsia en la comunidad se debe al Helicobacter Pylori,7
por lo que con la detección y tratamiento de este microorganismo en la población se podría,
teóricamente, reducir los costos relacionados con la dispepsia.
Los resultados de los estudios de seguimiento de las personas reclutadas para dos grandes
ensayos controlados aleatorios de cribado poblacional (y terapia de erradicación o placebo
si H. pylori era positivo) en el Reino Unido sugieren que este podría ser el caso, con costos
significativamente más bajos y un menor número de consultas después de 7 a 10 años. 31
32 Sin embargo, estos estudios no siguieron a todas las personas tratadas con éxito, por lo
que en la actualidad no hay pruebas suficientes para el cribado poblacional.
Enfermedad ulcerosa péptica
El papel causal del Helicobacter Pylori en la úlcera péptica está bien establecido, y los
pacientes con H. pylori positivo debe recibir terapia de erradicación. Una revisión Cochrane
encontró que el número necesario a tratar
(NNT) con terapia de erradicación para prevenir una recaída de úlcera duodenal (26
ensayos controlados con placebo) fue de 2 y para la úlcera gástrica (nueve ensayos) el
número fue de 3. 33 Aunque hubo heterogeneidad significativa entre los estudios en ambos
análisis, todos menos un ensayo mostraron un beneficio significativo con la terapia de
erradicación.
La triple terapia con IBP más dos antibióticos (claritromicina con amoxicilina o
metronidazol)) se debe utilizar en áreas como el Reino Unido donde la resistencia a la
claritromicina es menos de 10%. La terapia cuádruple de bismuto (bismuto más un IBP y
dos antibióticos) está recomendada donde la resistencia es mayor.34
La mayoría de los casos de úlcera péptica con estudios para Helicobacter Pylori negativos
son causados por AINE, y los ensayos muestran que los IBP son superiores a los anti H2
para la curación de la úlcera en esta situación.35 36
La úlcera negativa para Helicobacter Pylori y para AINES es rara y probablemente
requiera tratamiento con IBP a largo plazo.
La dispepsia funcional
Dieta y estilo de vida
Los “diarios de comida” en un pequeño estudio de 29 pacientes sugieren que las personas
con dispepsia funcional comen menos comidas y consumen menos energía y grasa que los
controles sanos,37 pero si ello es una causa o una consecuencia de los síntomas es una
conclusión poco clara.
A pesar de la prevalencia de la enfermedad celíaca no diagnosticada es mayor en personas
con síntomas de síndrome del intestino irritable, 38 esto no es el caso en la dispepsia. 39
Tampoco está claro si la sensibilidad al gluten no celíaca está involucrada en la generación
de los síntomas en algunos pacientes con dispepsia funcional.
Los médicos suelen aconsejar a las personas con dispepsia perder peso, evitar los alimentos
grasos y el alcohol o dejar de fumar, pero hay poca evidencia de que estas medidas mejoran
los síntomas.40 Como resultado de ello, los fármacos son la base del tratamiento.
Terapia de supresión ácida
Los antiácidos neutralizan el ácido gástrico, la producción de la cual es controlada por la
gastrina, la histamina, y los receptores de acetilcolina. Una vez estimulados, estos
receptores activan bombas de protones en la célula parietal.
Los anti H2 y los IBP reducen la producción de ácido al bloquean a los receptores H2 o a la
bomba de protones, respectivamente. Debido a que los IBP actúan sobre la propia bomba
de protones, estos fármacos conducen a una supresión ácida más profunda que los anti H2 o
que los antiácidos.
Una revisión Cochrane ha estudiado la eficacia de los supresores de ácido en la dispepsia
funcional.41 Un ensayo controlado con placebo de antiácidos no mostró ningún beneficio.
Doce ensayos controlados aleatorios de anti H2 versus placebo encontraron que estos
medicamentos son eficaces para el tratamiento de la dispepsia funcional (NNT = 7).
Sin embargo, hubo heterogeneidad significativa entre los estudios, lo que no se explica por
el análisis de la sensibilidad lo que sugiere un sesgo de publicación o estudios pequeños. Su
eficacia puede haber sido sobreestimada.
Diez ensayos estudiaron los IBP. Una vez más, hubo un beneficio significativo sobre el
placebo, aunque este fue modesto (NNT = 10). Hubo heterogeneidad significativa entre los
estudios, sin ninguna explicación obvia. Un análisis de subgrupos realizado de acuerdo con
los síntomas predominantes mostró que los IBP son más beneficiosos en pacientes con
síntomas de tipo reflujo y más eficaces que el placebo en pacientes con dolor epigástrico.
Sin embargo, no fueron más eficaces que el placebo en pacientes con alteración de la
motilidad, como la dispepsia funcional.42
La mayoría de los ensayos utilizaron IBP durante cuatro a ocho semanas. Esto parece un
tiempo razonable, especialmente respecto de lo que se han planteado recientemente sobre la
seguridad del uso de IBP a largo plazo. Los estudios observacionales sugieren que la
fractura de cadera, la neumonía comunitaria y las infecciones por Clostridium Difficile son
más comunes entre los usuarios de IBP, 43 44 a pesar de todas estas asociaciones fueron
muy modestas, y la relación de causalidad directa no se puede suponer a partir de estudios
de este tipo.
Terapia de erradicación del Helicobacter Pylori
El beneficio de la terapia de erradicación es menos pronunciada en la dispepsia funcional
que en la enfermedad de úlcera péptica, pero el tratamiento es aún más eficaz que el
placebo. En una revisión Cochrane de 21 ensayos controlados con placebo, el NNT para la
mejoría de los síntomas después de la erradicación de Helicobacter Pylori fue del 14, sin
heterogeneidad entre los estudios.45
Fármacos procinéticos
Los procinéticos mejoran la motilidad gastrointestinal. Los ejemplos incluyen 5-
hidroxitriptamina-4 (5-HT 4) agonistas de los receptores, tales como cisapride y mosapride,
y antagonistas de la dopamina metoclopramida y la domperidona.
Una revisión Cochrane identificó 24 ensayos controlados con placebo de procinéticos en la
dispepsia funcional. 41 Cisapride fue el fármaco más utilizado, se ha retirado debido a las
preocupaciones sobre la seguridad cardiaca, con sólo un ensayo que estudió mosapride o
domperidona, y ningún ensayo controlado aleatorio de la metoclopramida.
En general, estos medicamentos parecen ser muy eficaces (NNT = 6). Sin embargo, hubo
heterogeneidad significativa entre los estudios, lo que sugiere que su eficacia aparente
puede deberse al sesgo de publicación. Además, cuando se incluyeron sólo los ensayos de
alta calidad en el análisis del beneficio ya no era evidente.46
Los antidepresivos y terapias psicológicas
Los pacientes con dispepsia funcional, como con la mayoría de otros trastornos
gastrointestinales funcionales, tienen mayores índices de ansiedad, depresión y otros
trastornos psicológicos que las personas sanas.47
Los antidepresivos parecen ser de beneficio en el síndrome del intestino irritable, 48 y tres
ensayos se han llevado a cabo recientemente en la dispepsia funcional. En un estudio
realizado en China, una dosis baja del antidepresivo tricíclico Imipramina fue
significativamente más eficaz que el placebo (tasa de respuesta del 64% v 44%). 49
En otro ensayo chino el inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina Sertralina no fue
superior al placebo (28% experimentó completa resolución de los síntomas en ambos
grupos de tratamiento).50
Por último, en un ensayo controlado con placebo de la Amitriptilina o inhibidores
selectivos de la recaptación, Escitalopram, sólo Amitriptilina mostró un beneficio
significativo sobre el placebo.51 El retiro debido a eventos adversos fue más frecuente con
los antidepresivos en los tres ensayos. Estos hallazgos sugieren que, si se utiliza un
antidepresivo, un tricíclico es preferible.
Una revisión Cochrane sobre la eficacia de las intervenciones psicológicas en la dispepsia
funcional identificó cuatro ensayos. 52 La realización de un metanálisis formal no fue
posible debido a la presentación de datos incompletos. Los autores concluyeron que existía
evidencia suficiente para cualquier beneficio. Poco se ha publicado desde esta revisión
sistemática.
Un pequeño ensayo controlado aleatorio de pacientes en los que los tratamientos
convencionales han fracasado en comparación con la terapia cognitivo-conductual (TCC)
como un complemento al tratamiento médico intensivo.53
La respuesta favorable fue significativamente más probable con la terapia médica intensiva
combinada con TCC en comparación con el tratamiento estándar (54% v 17%), pero las
tasas de respuesta fueron similares con el tratamiento médico intensivo solo (46%), lo que
sugiere que la TCC puede no tener ningún beneficio aditivo. A pesar de la falta de
evidencia de ningún beneficio, parece razonable considerar tratamientos psicológicos en
pacientes con síntomas molestos que tienen ansiedad o depresión coexistente.
Terapias alternativas
En un ensayo controlado aleatorizado que comparó la acupuntura con un procedimiento
simulado en la
dispepsia funcional, las tasas de respuesta fueron significativamente mayores con la
acupuntura real (71% v 35%). 54 Un estudio más pequeño de simulacro controlado, 55 que
incluyó estudios de imágenes neurológicas, encontró que la acupuntura llevó a la
desactivación de la corteza cingulada anterior, la ínsula, el tálamo y el hipotálamo, que
están involucrados en el procesamiento de estímulos viscerales dolorosos, tal vez explique
su mecanismo terapéutico.
El Iberogast preparación a base de hierbas, también conocido como STW5, que es una
combinación de extractos de plantas, ha sido probado en varios ensayos de dispepsia
funcional. Iberogast mejoró significativamente las puntuaciones de síntomas en
comparación con el placebo en un ensayo, 56 y en otro 43% de los pacientes asignados al
azar a Iberogast reportaron resolución de los síntomas a las ocho semanas en comparación
con sólo el 3% con placebo.57
Un estudio controlado con placebo solo también encontró que el aceite de menta,
combinado con aceite de alcaravea, fue beneficioso en la dispepsia funcional.58
Al el momento de escribir este artículo, no existen ensayos controlados aleatorios que
hayan investigado a los probióticos en la dispepsia.
Consejos para no especialistas
•Tratar la enfermedad ulcerosa péptica con terapia de erradicación si el Helicobacter Pylori
está presente o con inhibidores de la bomba de protones, si están implicados los fármacos
anti-inflamatorios no-esteroideos (AINE).
•El tratamiento de erradicación puede ser beneficioso en pacientes con dispepsia funcional
y Helicobacter Pylori positivo, aunque el efecto es modesto.
•Los inhibidores de la bomba de protones, antihistamínicos H2, y los procinéticos pueden
ser beneficiosos para los casos con Helicobacter Pylori negativo y dispepsia funcional o en
pacientes que no se benefician de la terapia de erradicación.
•Los inhibidores de la bomba de protones son beneficiosos en pacientes con dispepsia
funcional que tienen principalmente síntomas de reflujo o dolor epigástrico, pero no en
aquellos con síntomas de tipo dismotilidad.
•El aumento de la evidencia sugiere que los antidepresivos tricíclicos, pero no los
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, son beneficiosos en la dispepsia
funcional.
•No hay evidencia de que los tratamientos psicológicos sean de beneficio en la dispepsia
funcional.
•Las terapias alternativas se deben reservar para los pacientes con dispepsia funcional
cuyos síntomas no se alivian con los tratamientos convencionales.
Trastornos del sueño, distrés psicológico y dispepsia funcional. Autor: Li Y, Gong Y,
Lin L y colaboradores BMC Psychiatry 18(1):1-7, May 2018
FUENTE: INTRAMED
Los médicos deben estar atentos a los trastornos del sueño y a los factores psicológicos en
aquellos pacientes con diagnóstico de dispepsia funcional
Introducción
La dispepsia funcional (DF) es un trastorno frecuente asociado con múltiples factores como
por ejemplo los trastornos motores, la infección porHelicobacter pylori, la hipersensibilidad
visceral, trastornos del sistema nervioso central y un estilo de vida no saludable.
El consenso Roma III lo subdivide en dos grupos: el síndrome de dolor epigástrico y el
síndrome de distrés posprandial.
Hay evidencia que sugiere que la dispepsia funcional se encuentra asociada al distrés
psicológico. Además, el trastorno del sueño se presenta frecuentemente en estos pacientes y
podría tener influencia sobre la gravedad de los síntomas de la dispepsia funcional. El
objetivo del estudio es revelar qué asociaciones presenta el distrés psicológico y los
trastornos del sueño en relación con la dispepsia funcional y sus subgrupos.
Métodos
El estudio se realizó entre julio de 2015 y mayo de 2016, incluyendo pacientes que
cumplieran los criterios ROMA III, derivados de los servicios de gastroenterología y
psicología del hospital de la universidad de Medicina de Nanjing.
Se incluyeron voluntarios adultos sin patología gastrointestinal o psicológica reconocida
para formar parte del grupo de participantes sanos.
Para el diagnóstico de DF se consideraron los criterios Roma III que definen esta patología
como la presencia de plenitud postprandial, saciedad temprana o dolor o pirosis más de una
vez por semana durante al menos 3 meses.
Se realizaron registros de los datos demográficos y del estilo de vida, como edad, estado
civil, índice de masa corporal (IMC), nivel educativo, hábito tabáquico y consumo de
alcohol.
Con el propósito de evaluar la calidad del sueño, se empleó una versión en chino del
cuestionario PSQI. Este cuestionario está conformado por 19 ítems que se subdividen en 7
componentes que incluyen la percepción subjetiva de la calidad del sueño, la latencia de
sueño, la duración, la eficiencia habitual del sueño, los trastornos del sueño, el uso de
medicación y la disfunción diurna. El cuestionario puntuaba en una escala de 0 a 21 puntos,
un puntaje más alto indica peor calidad de sueño.
Para la evaluación del distrés psiquiátrico fue empleado el cuestionario SCL-90R,
ampliamente utilizado en la práctica cotidiana y en investigación en China, y que consta de
90 ítems que evalúan clínicamente los síntomas asociados a 9 entidades como la
somatización, el trastorno obsesivo compulsivo, la sensibilidad interpersonal, la depresión,
ansiedad, hostilidad, ansiedad fóbica, ideación paranoide y el psicoticismo. Ambos
cuestionarios fueron respondidos de manera individual e independiente por cada
participante.
Para el análisis de datos estadísticos se empleó odds ratio (OR) con intervalo de confianza
(IC) del 95% y el valor de p < 0.05 se consideró como clínicamente significativo.
Resultados
De un total de 263 sujetos elegibles para la inclusión al estudio, 224 (85.1%) aceptaron
participar; 109 de ellos no completaron el cuestionario por el deseo de no participar o por
pertenecer a un bajo nivel educativo.
Finalmente 115 pacientes con dispepsia funcional completaron los cuestionarios. El grupo
control incluyó 61 participantes sanos (80.3% de sexo femenino), con una media de edad de
41.36 + 12.32 años. En el grupo con DF la media de edad fue de 41.72 + 12.22 años (entre
17 y 61 años) y el 80.3% eran mujeres.
El estudio no demostró diferencias significativas entre los participantes en función de la
edad, género, estado civil, hábito tabáquico, consumo de alcohol. Fue observado que, en
comparación con el grupo control, en los participantes con DF se registraron valores
menores de IMC (índice de masa muscular) y menor nivel educativo.
De los 115 pacientes con DF, el 75% presentó síntomas compatibles con síndrome de dolor
epigástrico, y el 47% con síntomas de distrés postprandial. El 22.6% presento síntomas
compatibles con ambas entidades.
Los trastornos en el sueño fueron frecuentes tanto en los participantes sanos como en
aquellos con DF. Aquellos pacientes con DF tuvieron puntajes en el cuestionario PSQI que
fueron significativamente mayores en comparación al grupo control.
Otros parámetros determinados por los cuestionarios como por ejemplo la calidad del
sueño, la latencia de sueño y la duración, entre otros, fueron destacablemente mayores en
estos pacientes con DF en relación al grupo control.
Un total de 61 pacientes con DF presentaron puntajes altos en el cuestionario PSQI en
relación con el sueño con más de 11 puntos en la escala. De estos, 5 pacientes tuvieron
valores por encima de 15, representando un trastorno del sueño grave.
Se observó que, ante un aumento del puntaje en el cuestionario concerniente a evaluar el
sueño, hubo un aumento escalonado y consistente en el puntaje que evaluó síntomas de DF.
La evaluación psicológica mediante el cuestionario SCL-90R reveló mayores puntajes en
aquellos pacientes con DF, asociándolo a entidades como la somatización, el trastorno
obsesivo compulsivo, la sensibilidad interpersonal, depresión, entre otras.
En el análisis multivariado se identificaron como factores independientes de riesgo para la
DF tanto la hostilidad (OR = 4.29, IC 95% 1.12-16.47, p < 0.05) como la ansiedad fóbica
(OR = 6.41, IC 95% = 1.40-29.43, p < 0.05).
Además, un IMC bajo, el menor nivel educativo y un puntaje alto en el cuestionario PSQI
fueron determinados como factores de riesgo independiente.
El síndrome de dolor epigástrico fue asociado independientemente con la somatización y la
hostilidad.
El distrés posprandial fue asociado con la hostilidad. Ambos se encontraron asociados a
IMC bajos, niveles educativos inferiores y puntaje PSQI mayor.
Discusión
Los médicos deben estar atentos a los trastornos del sueño y a los factores psicológicos en
aquellos pacientes con diagnóstico de dispepsia funcional
En el estudio se evaluaron mediante cuestionarios (PSQI y SCL-90R) la condición
psicológica y de sueño de pacientes con DF. Estudios previos sugerían la importancia del
distrés psicológico como factor común en pacientes con DF.
El presente estudio logró asociar los trastornos de sueño como factor independiente,
además de los factores psicológicos como la somatización, el trastorno obsesivo
compulsivo, la sensibilidad interpersonal, la depresión, ansiedad, hostilidad, ansiedad
fóbica y psicoticismo, con la DF.
Además, el estudio señala que otras características como el puntaje de IMC bajo, el nivel
educativo inferior, los trastornos del sueño, la hostilidad y la ansiedad fóbica son todos
factores de riesgo independiente para la DF.
Algunos estudios anteriores ya han descripto la asociación entre la DF y los trastornos del
sueño. Entre ellos un estudio de tipo cohorte reportó que tanto la somatización como los
trastornos del sueño serían factores independientes para la DF.
El presente estudio reveló la misma asociación en relación con la DF y sus subgrupos,
además de agregar la observación de que, al aumentar el puntaje en el cuestionario PSQI,
los síntomas referidos por los pacientes con DF son más graves.
Los mecanismos subyacentes a estas interacciones entre el trastorno del sueño y los
síntomas de DF pueden ser complejos, aunque los autores mencionan como hipótesis la
posibilidad que la epigastralgia grave pueden conllevar a dificultades en la conciliación y
mantenimiento del sueño, o bien por otro lado, que es la alteración en el sueño lo que
aumentaría la manifestación de síntomas en la DF. Esta última hipótesis podría
comprobarse desde hallazgos en estudios del sueño REM y de ondas lentas de sueño.
Algunos estudios refieren la importancia de los trastornos del ánimo en relación con las
enfermedades disfuncionales, pero todavía la valoración de la influencia de los factores
psicológicos se encuentra limitada y requiere mayor estudio.
La utilización del cuestionario SCL-90R en función de determinar qué factores
psicológicos intervienen en la DF, demostró una relación con esta patología por la
presentación de puntajes más altos en pacientes con este diagnóstico en comparación con
los pacientes control.
Por otro lado, no está claro todavía si el tratamiento a pacientes con DF con medicación
para el sueño o psicofármacos mejoraría la presentación de síntomas. Si bien los estudios
aleatorizados fueron pocos y en algunos casos fueron suspendidos, 4 ensayos sugieren que
la terapia psicológica beneficia al control sintomático en pacientes con dispepsia.
Otro estudio realizado durante 6 meses, refiere que mejoraría inclusive el efecto curativo en
corto y largo plazo. Un estudio aleatorizado controlado con placebo, informa que el
tratamiento con mirtazapina en estos pacientes mejoraría significativamente no sólo el
saciamiento temprano, sino además la calidad de vida, la ansiedad relacionada con el
aparato gastrointestinal, la tolerancia a nutrientes e incluso la pérdida de peso.
Los autores sugieren que los médicos deben estar atentos a los trastornos del sueño y a los
factores psicológicos en aquellos pacientes con diagnóstico de DF para poder proveerles
medicación más efectiva.
Las limitaciones de este estudio fueron que no se realizaron mediciones desde el aspecto
fisiológico, aunque recalcan que el diagnóstico de trastorno del sueño es esencialmente
dependiente del aspecto subjetivo del paciente.
Conclusiones
Los investigadores concluyen que el estudio logró relacionar los trastornos del sueño y las
emociones negativas con la dispepsia funcional.
Los trastornos del sueño demostraron ser un factor de riesgo independiente para la
aparición de dispepsia funcional y sus subgrupos, al igual que la característica de la
hostilidad.
Los autores consideran que la investigación sobre estos mecanismos que vinculan los
trastornos del sueño con las emociones negativas en la dispepsia funcional puede brindar
nuevas intervenciones para la reducción de los síntomas en la dispepsia funcional.
SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica
Psicología y trastornos gastrointestinales
Los trastornos gastrointestinales son una carga importante para la sociedad, incluyendo la
elevada asistencia sanitaria, los costos, la pérdida de la productividad laboral, la
discapacidad y la mala calidad de vida.
Autor: Laurie Keefer Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology Vol 15, 378–386
(2018)
FUENTE: INTRAMED
Introducción Los trastornos gastrointestinales son una carga importante para la sociedad, incluyendo la
elevada asistencia sanitaria, los costos, la pérdida de la productividad laboral, la
discapacidad y la mala calidad de vida. Además de su asociación con el dolor crónico, la
fatiga y la angustia psicológica, los síntomas del tracto gastrointestinal superior e inferior
son muy molestos para los pacientes y son estigmatizados por los otros.
Hay varias vulnerabilidades psicológicas conocidas relacionadas con el inicio y/o la
exacerbación de los trastornos gastrointestinales por ej., la adversidad a muy temprana
edad, la psicopatología y la mala adaptación a los hechos que se deben afrontar.
Los trastornos de la motilidad han sido implicados en la fisiopatología de la enfermedad
gastrointestinal funcional (EGIF) y. A menudo, la depresión y la ansiedad son condiciones
comórbidas con la enfermedad intestinal inflamatoria (EII), especialmente cuando la
enfermedad es activa.
Por otra parte, la falta de aceptación o adaptación a las demandas de una enfermedad
compleja, el manejo de los efectos adversos desagradables o el padecimiento de síntomas
incómodos han sido vinculados a la depresión, la mala calidad de vida, las cirugías no
planificadas y los elevados costos médicos en esta población de pacientes.
Los avances en la ciencia de la intervención conductual han permitido el desarrollo y la
validación de manuales de psicoterapias para el tratamiento de las afecciones cerebro
intestinales, como la hipnoterapia dirigida al intestino, la terapia conductual cognitiva y la
psicoterapia interpersonal psicodinámica, que se centran en la rehabilitación de
vulnerabilidades psicológicas específicas. De hecho, en la actualidad, estas psicoterapias
están siendo integradas directamente a la práctica gastroenterológica por especialistas en
este campo emergente de la psicogastroenterología.
El cambio hacia la integración de la psicología en la práctica de la gastroenterología brinda
la oportunidad de abarcar más allá de los individuos que están psicológicamente
vulnerables, hacia una ciencia y práctica que cultivan las fortalezas humanas y los estilos de
afrontamiento que mitigan el presunto efecto negativo de los trastornos gastrointestinales
crónicos.
En última instancia, este conocimiento podría facilitar el acceso a la atención psicológica
temprana efectiva, dentro de la práctica de la gastroenterología, mucho antes de que los
pacientes desarrollen hábitos de afrontamiento inadaptados, contraigan síntomas físicos y
psicológicos experimenten resultados malos y costosos de la enfermedad.
Los principios y prácticas de la psicología positiva, el estudio científico de las emociones
positivas, los rasgos de carácter positivos y los contextos y entornos en los que las personas
siguen adelante a pesar de los obstáculo podría proporcionar un marco para estos avances
en la práctica.
Con el respaldo de los mismos métodos y técnicas psicológicas rigurosos que han
informado exitosamente el acercamiento de la autora y col. al sufrimiento humano y la
enfermedad mental, la psicología positiva se centra en resultados como la felicidad y el
bienestar subjetivo.
Aunque todavía hay mucho para estudiar sobre la psicología positiva en el campo de la
gastroenterología, la autora ha optado por examinar la resiliencia, el optimismo y,
específicamente, el autocontrol.
Esta decisión fue tomada debido a una serie de factores: ya existía ciencia en el constructo
relacionado con la enfermedad gastrointestinal; ya existía ciencia en otros grupos de
enfermedades crónicas con una fisiopatología o cronicidad similar a la enfermedad
gastrointestinal; y/o el constructo podría ser fácilmente cultivado dentro de las psicoterapias
cerebro intestinales existentes o emergentes.
Resiliencia
La resiliencia se asocia con el funcionamiento saludable del SNC, incluyendo la regulación
del SNA, la función vagal y el desarrollo cerebral
La resiliencia puede definirse como la propia capacidad de recuperarse o adaptarse física y
emocionalmente a la adversidad. Los seres humanos son una especie resiliente, con
capacidad de recuperación la mayoría de las personas, incluso en situaciones de estrés
extremo, se adaptan a la adversidad o al trauma y escapan del desarrollo de la enfermedad
psiquiátrica.
Solo ~8-10% de los individuos expuestos a un trauma que amenaza la vida desarrollan
posteriormente un trastorno por estrés postraumático (TEPT). Dicho esto, la adversidad a
edad temprana, incluyendo el abuso sexual, es un factor de riesgo bien establecido para el
desarrollo de la EGIF y, en los seres humanos y los modelos animales de trastornos
gastrointestinales, el estrés a edad temprana se ha relacionado con el dolor y la inflamación
visceral, siendo el sexo femenino el de mayor riesgo.
La resiliencia diferencia bien a los adolescentes con EII que están preparados para la
transición a la atención médica del adulto de aquellos que están menos preparados para su
autocuidado independiente. La resiliencia también podría mediar en la relación entre la
depresión, la ansiedad y la actividad clínica de la EII.
Desde el punto de vista fisiológico, la resiliencia se asocia con el funcionamiento saludable
del sistema nervioso central, incluyendo la regulación del sistema nervioso autónomo, la
función vagal y el desarrollo cerebral.
Los marcadores neuroquímicos asociados con el funcionamiento del eje cerebro intestinal
(por ej., noradrenalina, hormona liberadora de corticotrofina y cortisol), y los químicos
como la serotonina y la dopamina, median la resiliencia frente al estrés agudo.
Aunque la resiliencia todavía no ha sido bien estudiada en gastroenterología, podría servir
como una característica protectora para mitigar el inicio y/o el mantenimiento de los
síntomas gastrointestinales.
El trabajo publicado en 2017 por Park y col. ha sugerido que la disminución de la
resiliencia, medida por la Brief Resilience Scale y por la elevación de los glucocorticoides,
un indicador del estrés crónico es una característica que diferencia a los individuos con
EGIF de las personas sanas.
La relación entre la resiliencia y los síntomas gastrointestinales también se basa en la
evidencia de aberraciones en el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HHS), tanto en la
EGIF como en los trastornos comórbidos comunes, sensibles al estrés, como la depresión o
la enfermedad por estrés postraumático un supuesto compartido entre estas poblaciones de
pacientes es que hay un circuito neural alterado o un funcionamiento de los sistemas
neuroendocrinos inadecuado, que dan como resultado una respuesta fisiológica al estrés,
incluso en circunstancias normales.
Alternativamente, la dehidroepiandrosterona (DHEA) y el neuropéptido-Yhan surgido
como posibles biomarcadores de resiliencia en los seres humanos; por ejemplo, si se secreta
al recibir un estresante agudo, la DHEA puede reducir el riesgo de desarrollar el TEPT, y
los niveles elevados de DHEA en individuos con TEPT se asocia con mejores resultados
terapéuticos.
Ha sido intrínsecamente difícil estudiar el eje HHS en las EGIF, dada la elevada
heterogeneidad de los síntomas y los fenotipos, y la elevada tasa de superposición de
comorbilidades psiquiátricas; por lo tanto, la importancia de la reactividad del eje HHS
sigue siendo un tema complejo en la enfermedad gastrointestinal.
Un área para futuras investigaciones es si la detección precoz de la resiliencia disminuida
permitiría prevenir los resultados negativos, a través del desarrollo de intervenciones que
mitiguen el aumento de la respuesta fisiológica al estrés.
También se ha demostrado que en los pacientes vulnerables, el estrés crónico, amplificado
por el escaso afrontamiento (como los síntomas de catastrofismo), afecta tanto genética
como neurológicamente, y el exceso de secreción de cortisol limita la capacidad del cerebro
para hacer nuevas conexiones o vías, que normalmente permitirían que el individuo adapte
su conducta a un diagnóstico o a un conjunto de síntomas crónicos.
Un ejemplo de esto es el deterioro de los mecanismos cerebrales para filtrar adecuadamente la
entrada de sensaciones benignas provenientes del intestino (detección de amenazas), de manera que
eventualmente pierden su capacidad natural para discriminar entre una amenaza verdadera
(perforación colónica) y otras sensaciones benignas (por ej., plenitud postprandial).
A pesar de la extensa investigación sobre el vínculo entre el estrés y la EII, los resultados
no han sido concluyentes. Lamentablemente, dice la autora, la mayor parte de esta
investigación ha sido retrospectiva y transversal, con una variada definición del estrés, sin
grupos de control apropiados y no han tenido en cuenta la variación individual en el estado
o actividad de la enfermedad, el afrontamiento o la percepción de los síntomas.
La respuesta de relajación a la meditación de Benson ha demostrado ser eficaz en la EII
asociada con la expresión modificada del factor nuclear potenciador de las cadenas ligeras
kappa de las células B activadas (NF-κB) en el síndrome del intestino irritable (SII) y la
EII.
Aunque la consideración del estrés o el mantenimiento de los trastornos gastrointestinales a
edad temprana no es novedosa, la traducción de algunas investigaciones en animales ha
mostrado que ciertos mecanismos de resiliencia 'activos' pueden contrarrestar los cambios
moleculares que se producen como respuesta al estrés en Individuos susceptibles.
Por ejemplo, algunas investigaciones en seres humanos y primates con colitis ulcerosa
también ha mostrado que el apoyo social, un mediador de la resiliencia, podría disminuir la
respuesta al estrés en la EII.
En otro estudio, los practicantes de larga data de la meditación de Benson mostraron una
expresión diferencial de 2.000 genes asociados al metabolismo celular, la fosforilación
oxidativa y la reducción del estrés oxidativo en comparación con los que no lo practican,
destacando que el entrenamiento en el manejo del estrés podría contrarrestar el daño celular
que ocurre en los pacientes bajo estrés crónico.
La evaluación de la resiliencia es una práctica estándar en el centro de EII del Hospital
Mount Sinai, en EE. UU. Esta evaluación permite estratificar a los pacientes que tienen
menos probabilidades de recuperarse de sus síntomas, una cirugía o un diagnóstico
inoportuno, y ofrecer una intervención psicológica efectiva temprana para los pacientes
vulnerables, antes que aparezcan los resultados negativos.
Este enfoque en la atención de la EII, que probablemente también es relevante en todo el
espectro de trastornos gastrointestinales, se ha denominado GRITT (Ganando Resiliencia a
Través de las Transiciones); datos preliminares muestran que este método puede mejorar
los resultados y reducir las visitas al departamento de emergencia y las hospitalizaciones de
los pacientes con EII.
En los pacientes con trastornos gastrointestinales se han utilizado dos buenas medidas de
resiliencia: la escala Connor– Davidson Resilience Scale y la Brief Resilience Scale. Para la
investigación futura es importate combinar el cribado de la resiliencia con los
biomarcadores, incluidos tanto los relacionados con el eje HHS como con la inflamación y
otros puntos finales específicos de la enfermedad.
Optimismo
Los optimistas ven la adversidad como algo pasajero, de alcance limitado y manejable; este
'estilo explicativo', o técnica adaptativa de afrontamiento permite al paciente mantener sus
objetivos de vida a pesar de la enfermedad crónica.
Las personas optimistas son agradecidas, más felices, menos estresadas y menos
deprimidas que sus contrapartes pesimistas, y es más probable que experimenten
interacciones positivas con el sistema de salud.
A veces referido como "hallazgo significativo" o "crecimiento postraumático", el
optimismo en el contexto de la enfermedad crónica, incluso en su etapa terminal, es un
factor protector, potencialmente a través de las vías de autocuidado o apoyo social más
firmes, en el SII y la EII, este último ha sido vinculado a resultados positivos.
Cuando está presente, el optimismo predice la medida en la cual un paciente afrontará la
enfermedad adaptativa, cumplirá el tratamiento o las recomendaciones sobre el estilo de
vida y se recuperará de los acontecimientos cardíacos, ictus y cáncer.
El optimismo ha sido asociado independientemente con una reducción de la
rehospitalización por causa cardíaca en pacientes con síndrome coronario agudo y, menor
riesgo de infarto de miocardio en los pacientes con enfermedad arterial coronaria.
El optimismo promovió la calidad de vida en los receptores de trasplante cardíaco, hasta 4
años después del mismo, pero no ha sido bien estudiado en los trastornos gastrointestinales.
En general, la población de optimistas, definidos mediante cuestionarios autoinformados,
parece ser más saludable a largo plazo, con perfiles lipídicos más sanos, niveles más bajos
de marcadores inflamatorios y mayor cantidad de antioxidantes séricos y, una respuesta
inmune más intensa que los no optimistas.
También podría haber una base neuronal para la capacidad de crear un significado positivo
de las experiencias negativas. El optimismo ha sido vinculado a una función autonómica
más saludable y mayores niveles de variabilidad de la frecuencia cardíaca, que están cada
vez más implicados en la fisiopatología del aparato digestivo, incluyendo el SII y la EII.
La reevaluación optimista de los eventos negativos ha sido vinculada a una mayor
conectividad entre los centros de recompensa cerebral, como el estriado ventral y la
corteza prefrontal ventromedial, y las regiones del cerebro involucradas en la
autorregulación emocional, la excitación y el autocontrol, incluyendo la amígdala.
Como reflejo de la investigación en enfermedades cardiovasculares, las investigaciones
gastrointestinales futuras podrían estudiar el grado en que el optimismo se asocia con la
desregulación del cerebro intestinal y/o la inflamación en el SII y la EII.
Desde el punto de vista conductual, los optimistas y pesimistas también difieren en su
enfoque de la resolución de los problemas, ya que para afrontarlos, los optimistas están
dispuestos a participar por igual en el afrontamiento de sus emociones y del problema,
haciendo frente a la situación que demanda. Curiosamente, se ha demostrado que en las
EGIF, la falta de flexibilidad para resolver los problemas conduce a síntomas graves.
A menudo, cuando los problemas no tienen solución, estos pacientes no utilizan técnicas de
afrontamiento enfocadas en la emoción (por ej., humor, oración, relajación o búsqueda de
apoyo social). El optimismo se puede aprender, potencialmente, construyendo la aceptación
de las enfermedades, mejorando la confianza en sí mismo y tomando distancia (abandono
del catastrofismo).
El optimismo, como la resiliencia, podría ser una nueva forma de marcar la diferencia de
hacer frente al problema, solucionando y mejorando la precisión con la que podría aplicarse
la terapia cognitivo conductual en esa población. En el terreno de la investigación, el
optimismo se puede medir mediante el Life Orientation Test-Revised.
Autorregulación y dominio
La capacidad de autocontrolarse, o de manejar los pensamientos, sentimientos y conductas
y/o impulsos, para lograr un objetivo deseado, incluso si el objetivo es distante o abstracto,
es otra fuerza humana de importancia para los trastornos gastrointestinales.
De hecho, uno de los principales descubrimientos atribuidos a la psicología positiva fue que
las emociones positivas y negativas no son simplemente dos extremos del mismo espectro
sino que están instaladas a lo largo de un continuo sobre dos ejes ortogonales las
experiencias positivas y negativas de las emociones deben recibir igual atención.
Los individuos con fuertes habilidades de autocontrol tienden a tener mejor educación y
trayectoria en su carrera, mejores habilidades sociales y más relaciones sociales
satisfactorias, mejor salud general y más longevidad que aquellos con déficit de
autocontrol.
En el ámbito clínico de la gastroenterología, se pueden ver diferencias en el autocontrol
durante el proceso de diagnóstico, el que puede tomar varios meses e implica
procedimientos incómodos o desagradables. Al principio del tratamiento, cuando se
requiere el autocontrol mientras se titulan los medicamentos, se experimentan efectos
adversos desagradables y se incrementan las terapias que implican un cambio del estilo de
vida importante.
Se requiere que el autocontrol sea prolongado para mantener el bienestar, por ejemplo, en el
manejo de medicamentos a largo plazo, el seguimiento de comorbilidades y síntomas
asociados a la enfermedad, el manejo de las emociones relacionadas con el padecimiento
una enfermedad crónica, practicando la vigilancia y participando en chequeos médicos de
rutina.
Las personas con un gran autocontrol, cuando tienen que elegir entre un alivio
inmediato (alivio de los síntomas por un opioide, cirugía o medicación ansiolítica)
o mediato (6 meses con un agente biológico, 1 año con una ostomía o una dieta sin gluten),
son capaces de recurrir a emociones positivas relacionadas con alcanzar la meta; esta
anticipación de sentirse bien, o de volver a la escuela o a trabajar, les permite tolerar el
distrés y continuar, a pesar de los obstáculos (como el retraso de las autorizaciones de su
seguro de salud, los efectos adversos de los medicamentos o la restricción de la actividad).
Por desgracia, en la práctica gastroenterológica también puede ocurrir un autocontrol
excesivo, como las tendencias obsesivo-compulsivas sobre los hábitos intestinales o
conductas alimentarias inadaptadas o restrictivas. La autoeficacia, o dominio, está
intrincadamente vinculada al autocontrol y ha sido directamente vinculada a resultados
positivos de la salud.
La autoeficacia refleja la confianza de uno en su habilidad para triunfar en cualquier
autocuidado de una enfermedad específica y es particularmente relevante cuando un
individuo debe adoptar una conducta sanitaria nueva (inyecciones, infusiones asistidas,
restricciones dietéticas o tragar píldoras) o ajustar sus creencias o actitudes (aceptación de
la enfermedad; el reconocimiento de los dolores o la enfermedad o la medicación como no
amenazantes).
La autora y su equipo han demostrado que la autoeficacia, evaluada mediante una medición
autoinformada validada, se asocia con mejores resultados en la EII pediátrica y del adulto,
así como en el cuidado de la esofagitis eosinofílica. En los pacientes con EII, la
autoeficacia puede ser modificada directamente mediante la intervención conductual, en
particular las basadas en habilidades como la terapia cognitivo conductual o el
entrenamiento del autocuidado.
Finalmente, la capacidad de autocontrol puede ser influenciada por varios procesos
biológicos e inmunológicos.
Por ejemplo, el cortisol afecta las funciones cerebrales que alteran el autocontrol y la actividad del
sistema inmunológico, incluidas las citocinas proinflamatorias circulantes y las influencias de la
cognición, la motivación y el comportamiento.
Esta conexión inversa ha sido descrita antes en la investigación de la depresión asociada a
la EII. Todavía no se ha investigado si al adquisición de un comportamiento autorregulador
durante la inflamación puede compensar esta asociación.
Aplicación la psicología positiva
Más de 40 ensayos controlados aleatorizados de psicoterapias cerebro intestinales se han
enfrentado a la terapia cognitiva conductual en diversas formas ? con y sin terapia de
exposición, hipnoterapia dirigida al intestino, reducción del estrés basada en la atención
plena, psicoterapia psicodinámica interpersonal ? al control de la atención, la
psicoeducación, la medicación psicotrópica, y/o la psicoterapia está en lista de espera.
En conjunto, en las áreas de la reducción de los síntomas gastrointestinales, la mayoría de
estas terapias han logrado efectos de pequeño tamaño (alivio adecuado), reducción del
distrés psicológico (depresión, ansiedad o abuso de sustancias) y mejoría de la calidad de
vida, pero no necesariamente han adelantado en la determinación de los efectos sobre el
bienestar subjetivo y/o la felicidad a largo plazo.
La terapia cognitiva conductual ha sido usada para la hipnoterapia dirigida al intestino,
así como en una gama de enfermedades digestivas, incluyendo el SII, la dispepsia
funcional, el dolor torácico no cardíaco, la EII y la enfermedad por reflujo gastroesofágico
(ERGE), dando un número necesario de tratar entre 2 y 4.
En la EII severa, la psicoterapia psicodinámica interpersonal también ha demostrado
eficacia y rentabilidad, especialmente en los pacientes con adversidad a edad temprana.
Actualmente, hay limitaciones para obtener evidencia científica en esta área, incluyendo la
falta de estudios de efectividad comparativos de la eficacia de la psicoterapia cerebro
intestinal.
También existe una compresión limitada de cómo estas intervenciones podrían
personalizarse, acortarse o se aplicadas en forma digital, y la necesidad de un vínculo más
fuerte entre las intervenciones conductuales y los procesos de la enfermedad subyacentes.
Aunque estas terapias han sido bien adoptadas en el campo de la gastroenterología, hay
problemas importantes relacionados con el acceso a prestadores calificados y la obtención
del pago y/o reembolso por dichos servicios.
La autora manifiesta que es desesperante la necesidad de sistemas de aplicación de
psicoterapia on line basados en protocolos personales, pues demuestran ser efectivos en el
SII, pero actualmente se ven afectados por tasas de desgaste muy elevadas (hasta 50-60%),
especialmente en los pacientes con niveles más elevados de psicopatología.
La adaptación de estas intervenciones para su aplicación digital, incluido el desarrollo de
técnicas de compromiso del paciente validadas en estos dominios, , y para este enfoque, la
clave podría ser la psicología positiva
Las intervenciones basadas en la psicología positiva podrían facilitar el acceso temprano
para mejorar la atención y/o el resultado de los modelos de atención
psicogastroenterológica, porque refuerzan las fortalezas del individuo, son potencialmente
más portátiles, susceptibles de ser aplicadas en forma digital y, muchas veces, se pueden
aplicar en tiempo real, fuera del consultorio del terapeuta.
También se puede mejorar el acceso introduciendo técnicas de psicología positiva antes de
que el paciente presente vulnerabilidades psicológicas, haciendo que los especialistas en
psicogastroenterología manejen casos más complejos.
Finalmente, en la investigación de la depresión, los pacientes han expresado mayor
satisfacción con los tratamientos de psicología positiva que con los tratamientos
tradicionales, posiblemente debido a su mensaje más positivo y menos estigmatizante.
Hasta la fecha, la investigación científica en el área de la psicología positiva aplicada a las
enfermedades crónicas es prometedora, pero plagadas de limitaciones metodológicas; la
mayoría de los estudios están basados en análisis transversales y carecen de grupos de
control poderosos, confiando en los resultados autoinformados del paciente.
La intervención científica realizada mediante la aplicación de la psicología positiva se
muestra promisoria pero está limitada por la pequeñez de las muestras, la mezcla de las
técnicas de psicología positiva con las intervenciones efectivas ya existentes, la falta de
grupos de control confiables o, la elección de medidas de los resultado que no están
relacionadas con la enfermedad en sí.
A continuación, la autora explora cómo algunas de las intervenciones de la psicología
positiva, sustentadas empíricamente, podrían adaptarse para las enfermedades digestivas y
ser usadas para aumentar las psicoterapias cerebro intestinales existentes o, fomentar la
atención psicosocial temprana y efectiva.
> Atención plena Los programas de reducción del estrés basada en la atención plena(REAP) han surgido
como una psicoterapia cerebro intestinal eficaz para los trastornos gastrointestinales,
incluyendo el SII y la EII, con solapamiento funcional, potencialmente a través de la
reducción de la hipersensibilidad visceral y otros procesos cognitivo-afectivos
desadaptativos.
Los REAP suele implementarse en entornos hospitalarios y se han asociado a un aumento
de materia gris en las regiones del cerebro involucrado en el aprendizaje y la memoria,
mejoran el autocontrol del estado de ánimo y la emoción y, aumentan la resiliencia.
El estado de conciencia plena, un aspecto fundamental de todas las intervenciones basadas
en la atención plena significa tener conciencia del aquí y ahora, y presentar las experiencias
del momento. En lugar de que el paciente manifieste un comportamiento que amplifica los
síntomas gastrointestinales (catastrofismo, resolución de problemas o evitación de comidas
o actividades), se le solicita que reconozca las experiencias internas (y externas) y se
adapte.
Las habilidades de la atención plena también han demostrado aumentar la tolerancia a la
aflicción y la actividad en las partes del cerebro asociadas con las conductas dirigidas a los
logros y se han vinculado a una mejoría de la capacidad de recuperación de reclutas
militares de alto riesgo.
La atención plena se ha vinculado a la menor producción del eje HHS durante los desafíos
de estrés agudo en pacientes con ansiedad y reducción de la atenuación del cortisol o la
probabilidad de que durante la quimioterapia contra el cáncer no se produzca una respuesta
fisiológica adecuada al estrés.
Así, como técnica de psicología positiva, la atención plena se presta como una técnica de
autocontrol en tiempo real que puede ser utilizada en una clínica o n contexto clínico, con
varias aplicaciones digitales comercialmente disponibles en el mercado.
> Tercera ola de terapias conductuales enfocadas en la aceptación Estas terapias enfatizan la importancia de reestructurar los pensamientos inadaptados, como
los pensamientos catastróficos y, en su lugar, centrarse en la aceptación, la tolerancia a la
aflicción y los procesos dialécticos, para fomentar cambios en el comportamiento.
Aunque la Terapia de Aceptación y Compromiso (TAC) solo está probada en forma
preliminar en el SII, la misma es muy prometedora para las enfermedades crónicas, dado el
sufrimiento inherente asociado a los síntomas crónicos, a veces debilitantes y dolorosos.
Por ejemplo, el grado en que un paciente acepta su diagnóstico de EII, medido por el
Digestive Diseases Acceptance Questionnaire (Cuestionario de Aceptación de
Enfermedades Digestivas) predijo la calidad de vida y el grado al que los pacientes
trabajarían hacia un autocuidado.
El principal objetivo terapéutico de la TAC es la aceptación radical y la flexibilidad
psicológica, o la capacidad para cambiar el comportamiento de acuerdo con los objetivos
personales futuros, en lugar de un enfoque excesivo en los pensamientos o sentimientos
actuales (rumia, miedo o catastrofismo).
La raíz científica de la TAC como parte de la investigación de la supresión del
pensamiento, es que intenta suprimir o negativizar los pensamientos que resultan del
aumento paradójico de los pensamientos negativos.
La TAC difiere de la TCC tradicional porque en lugar de enfocarse en la reestructuración
inadaptada de los pensamientos asociada al siguiente resurgir de la enfermedad, cirugía o
revés médico, se ocupa de redirigir hacia la aceptación de los 4pensamientos y centrarse en
las cosas que han sido más significativas en la vida.
En otras palabras, la TAC se centra en cómo el paciente puede lograr sus objetivos a pesar
del diagnóstico de un trastorno gastrointestinal. La TAC enseña a los pacientes a abrazar (o
autocontrolar) las experiencias difíciles con la expectativa de que eventualmente
cosecharán recompensas (optimismo).
La TACT también recomienda que los pacientes se centran en vivir con los síntomas en
lugar de continuar persiguiendo una curación, los cual es particularmente importante en la
EGIF, cuando los pacientes quedan fijados a las pruebas y no participan en el manejo de los
síntomas y la EII, en la cual los síntomas crónicos permanecerán toda la vida, a pesar de un
tratamiento efectivo.
Los ejercicios de atención plena suelen ser útiles en la TAC, pero no son necesarios. La
TAC ha sido aplicada exitosamente en casos de dolor crónico y cáncer, y podría adaptarse y
probarse en los trastornos gastrointestinales, debido a que está enfocada en la aceptación de
los pensamientos difíciles, sentimientos y sensaciones ? particularmente antes de que
aparezcan los procesos maladaptativos cognitivo afectivos o, la psicopatología.
Otras terapias de la tercera ola que no han sido probadas pero que también podrían
aplicarse a las trastornos gastrointestinales crónicos, son la activación de la terapia
conductual, que hace hincapié en reducir los pensamientos rumiantes que conducen a la
inacción; la terapia cognitiva basada en la atención plena, que como técnica para reducir los
pensamientos inadaptados agrega la atención plena y, la terapia de la conducta dialéctica,
que se centra en las habilidades de regulación de las emociones y es especialmente útil
cuando los pacientes informan depresión comórbida.
>Técnicas de autocontrol en tiempo real Estas técnicas pueden ser implementadas con más precisión, posiblemente a través de
sensores portátiles u otras tecnologías. Una vez desencadenada la respuesta autonómica al
estrés se identifican otros marcadores fisiológicos de la generación de síntomas.
Por ejemplo, actualmente se están evaluando la respiración diafragmática, la
biorretroalimentación de la variabilidad de la frecuencia cardíaca y otras técnicas
prometedoras para condiciones relacionadas con el eje HHS, en la ERGE y otros trastornos
gastrointestinales (dato no publicado).
Los sensores usables para los factores que intervienen en el estilo de vida relacionado con
la salud, incluyendo los rastreadores de aptitud, sueño y otros comportamientos
modificables, están ganando interés y, si se aprovechan adecuadamente, podrían ayudar con
la educación de las habilidades de autocontrol temprano de la enfermedad, en la atención de
un paciente, por una amplia gama de profesionales de la salud.
Otra técnica de autocontrol que ha ganado interés es la práctica de la autocompasión, que
incluye la autocompasión en reemplazo del auto juicio, la creencia en una humanidad
común en lugar del aislamiento social y la conciencia con atención plena o un equilibrio
frente al exceso de identificación con el sufrimiento.
'La meditación de bondad amorosa' (amor universal) está disponible on line para la práctica
de esta técnica la práctica la meditación de bondad amorosa se ha relacionado con un mejor
metabolismo del óxido nítrico, el cual, para el tracto gastrointestinal, tendría implicancias
positivas en la motilidad (músculo liso) y la función inmunológica.
La autocompasión ha sido vinculada a la experiencia de afecto positivo y el bienestar
subjetivo, y aumenta la probabilidad de que alguien pueda aplicarlo en el afrontamiento
centrado en la emoción. La autocompasión puede enseñarse y podría ser particularmente
útil en los pacientes que se culpan a sí mismos por sus síntomas o su enfermedad, o que
tienden a tener pensamientos en “negro o blanco”.
El apoyo social de alta calidad y el apego a los demás y, los constructos de la psicología
positiva importantes también podrían ser aprovechados a través de las comunidades, en los
programas de apoyo entre pares on line.
Conclusiones
La psicogastroenterología, un campo comprometido con la adaptación de los principios
psicológicos para mejorar el manejo de las enfermedades digestivas ha demostrado
exitosamente el beneficio de las psicoterapias cerebro intestinales sobre las
vulnerabilidades psicológicas bien sustentadas y los procesos cognitivo afectivos
desadaptativos asociados a la enfermedad gastrointestinal.
Ahora, la autora y su equipo están bien preparados para comenzar a abordar una pregunta
importante en este contexto: ¿por qué algunos pacientes prosperan a pesar de una
adversidad extrema?
La resiliencia, el optimismo y el autocontrol podrían ser algunos de los muchos atributos de
la psicología positiva que podrían ser estudiados y fortalecidos como parte de la
psicogastroenterología, conduciendo a la atención psicológica temprana, efectiva, y a
mejores resultados.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti
Una guía de uso racional | 25 NOV 18
Riesgo-beneficio de los Inhibidores de la bomba de protones
Las indicaciones adecuadas para su prescripción, las posibles consecuencias de su uso y la
relación riesgo-beneficio para utilizarlos sabiamente
Autor: de la Coba C, Argüelles-Arias F, Giganto F y colaboradores Revista Española de
Enfermedades Digestivas 108(4):207-224, Abr 2016
FUENTE: INTRAMED
Introducción Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son uno de los grupos de fármacos más
empleados en España. Su consumo se ha incrementado considerablemente en los últimos
años, tanto por prescripción médica como por automedicación.
Estos fármacos producen una inhibición irreversible de la enzima H/K-ATPasa de las
células parietales de la mucosa gástrica y generan así una disminución de la secreción ácida
gástrica. Aunque su vida media plasmática es corta (1 a 2 h), su efecto es más prolongado,
dado que la inhibición es irreversible y se requiere, entonces, de la síntesis de nuevas
bombas de protones para reanudar la secreción ácida.
El uso de IBP se ha relacionado con diversos efectos adversos de importancia clínica,
motivo por el cual la Sociedad Española de Patología Digestiva (SEPD) decidió elaborar
una revisión al respecto.
Objetivos y métodos Los objetivos del presente trabajo fueron identificar, evaluar y revisar los principales datos
disponibles sobre los efectos adversos asociados con el consumo de IBP a largo plazo, y
componer un documento de posicionamiento de la SEPD.
Se realizó una búsqueda bibliográfica exhaustiva en las bases de datos PubMed, Embase y
Cochrane Library para recabar la mayor información disponible y elaborar una revisión
sobre ciertos efectos adversos destacados de los IBP. El documento fue sometido a la
revisión externa del Comité Ejecutivo de la SEPD.
Revisión Indicaciones y uso racional de los IBP
Existen en el mercado 5 tipos de IBP con presentaciones vía oral, intravenosa o ambas;
estos son: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol y esomeprazol. El omeprazol es
el más antiguo, más utilizado y de menor precio.
En España se prescribe un 70% más de IBP que la media europea. Se estima que del 54% al
69% de estas prescripciones son inadecuadas. El error más habitual es indicar IBP como
profilaxis de lesiones gastroduodenales en pacientes con riesgo bajo o nulo.
La hospitalización es un factor de riesgo para ello. Un estudio determinó que en el 63.6%
de los pacientes hospitalizados la indicación de tratamiento con IBP fue inapropiada.
Diversas investigaciones analizaron los informes al alta y observaron que no existía
información que justifique continuar con tratamiento con IBP en alrededor del 52% de los
casos, la indicación era incierta en el 13% y solo el 35% estaba prescripto sobre la base de
la evidencia científica. Dos tercios de las indicaciones inadecuadas se iniciaron en el
hospital.
Por lo tanto, es fundamental conocer las indicaciones de IBP y prescribir el fármaco
específico, con la indicación, la vía, la posología y la duración adecuadas.
En el caso de úlcera gástrica o duodenal, enfermedad por reflujo gastroesofágico leve o
moderado, dispepsia no investigada y dispepsia funcional en pacientes menores de 55 años
y sin síntomas de alarma, se indica omeprazol 20 mg/día durante 4 a 8 semanas.
Se prescriben IBP (omeprazol 20 mg/día) asociados con el tratamiento con
antiinflamatorios no esteroides (AINE) en pacientes con antecedentes de úlcera péptica o
hemorragia digestiva, mayores de 60 años, con comorbilidad grave, que utilizan altas dosis
de AINE o con uso concomitante de otros AINE o salicilatos, anticoagulantes,
antiagregantes o glucocorticoides.
Para la profilaxis de la úlcera por estrés se utiliza omeprazol 20 mg/día, en pacientes que se
encuentran internados en la unidad de cuidados intensivos y que, además, presentan otro
factor de riesgo, como antecedente de úlcera péptica, insuficiencia renal, coagulopatía,
shock o sepsis grave, ventilación mecánica, traumatismo craneoencefálico, quemaduras o
neurocirugía.
En los casos de hemorragia digestiva alta por úlcera péptica se puede utilizar omeprazol
en bolo, en perfusión continua a 8 mg/h o por vía oral durante 72 h. Se ha demostrado que
el uso de IBP disminuye el riesgo de resangrado, en comparación con placebo.
También se utilizan estos fármacos en el síndrome de Zollinger-Ellison, en la erradicación
de Helicobacter pylori (durante 10 a 14 días), en la esofagitis eosinofílica y en la
insuficiencia pancreática exocrina que no responde al tratamiento con enzimas pancreáticas
aisladas
¿Los IBP pueden provocar déficit de vitamina B12 y alteraciones neurológicas? La vitamina B12 o cianocobalamina cumple un papel clave en la síntesis de mielina y en
la mielopoyesis. Se obtiene principalmente de alimentos de origen animal.
La pepsina separa la vitamina B12 de los alimentos en el estómago cuando el pH es menor
de 4, para que luego se una al factor intrínseco y se absorba en el íleon terminal. Estudios in
vitro y observacionales han postulado que los IBP, al disminuir la acidez del jugo gástrico,
producirían un déficit malabsortivo de esta vitamina y, en consecuencia, alteraciones
neurológicas.
Una investigación de casos y controles que reclutó 25 956 pacientes con déficit de vitamina
B12 y 184.199 controles sanos pareados, encontró que, en ambos grupos, el tratamiento
prolongado con IBP o con antagonistas de los receptores H2 (anti-H2) se asoció con un
riesgo mayor de déficit de vitamina B12, de manera dependiente de la dosis y con mejoría
al suspender el medicamento (p = 0.007).
Sin embargo, aunque se tuvieron en cuenta algunos factores de confusión, no se evaluó la
dieta de los pacientes ni se señalaron las limitaciones de los valores séricos de cobalamina
como marcadores de déficit vitamínico, entre otros errores metodológicos.
Otros ensayos clínicos, como Long-Term Usage of Esomeprazole vs. Surgery for
Treatment of Chronic GERD (LOTUS) y Safety of Ompeprazole in Peptic Reflux
Esophagitis: A Nordic Open Study (SOPRAN), obtuvieron resultados contrarios.
A pesar del riesgo potencial de anemia y daño neurológico por déficit vitamínico, no se ha
demostrado que esto sea clínicamente relevante.
Se estima que los IBP podrían causar daño neurológico por mecanismos independientes de
la deficiencia vitamínica. Diversos estudios lo han relacionado con demencias y
enfermedad de Alzheimer y con neuropatías periféricas reversibles al suspender el fármaco.
La escasa información no permite atribuir al uso crónico de IBP el daño neurológico
producido por deficiencia de vitamina B12 ni tampoco recomendar un rastreo rutinario de
sus niveles en todos los pacientes que consumen IBP crónicamente.
Se sugiere evaluar los depósitos de cobalamina en los individuos con algún factor de
riesgo para esta deficiencia a los 3 años de tratamiento con IBP y realizar seguimientos
cada 1 a 2 años.
¿Los IBP generan déficit de magnesio? Los niveles de magnesio en sangre dependen del balance entre la absorción intestinal y la
excreción renal. Se ha asociado el uso de IBP a largo plazo con hipomagnesemia, aunque
su prevalencia y su mecanismo de producción son desconocidos. Se estima que el aumento
del pH generado por los IBP reduciría el transporte activo y la absorción de magnesio.
La información surge de estudios con escasa congruencia, especialmente observacionales,
con resultados contradictorios, que no tuvieron en cuenta aspectos como la dieta de los
pacientes o las limitaciones del valor de las concentraciones séricas del magnesio dado que
este es un ion intracelular. Los metanálisis no lograron obtener conclusiones claras debido a
la heterogenicidad de los estudios incluidos.
La hipomagnesemia puede ser asintomática o presentarse con vómitos, diarrea, tetania,
confusión, convulsiones, generar prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma y
alteraciones electrolíticas como hipocalcemia e hipopotasemia.
A pesar de la escasa información, organismos internacionales recomiendan considerar el
diagnóstico de hipomagnesemia en pacientes con síntomas compatibles en tratamiento
prolongado con IBP, determinar magnesemia al inicio del tratamiento y controlar
periódicamente en pacientes con otros factores de riesgo como son la edad avanzada, la
diabetes, la insuficiencia renal, la enfermedad cardiovascular, el uso de otros fármacos que
disminuyen el magnesio (diuréticos tiazídicos o de asa) o que se pueden alterar con sus
modificaciones (digoxina).
El abordaje de los pacientes con hipomagnesemia y uso de IBP debe ser individualizado;
revisar la indicación del fármaco, usar la dosis mínima y suplementar el magnesio.
¿Los IBP aumentan el riesgo de fracturas óseas? Numerosos estudios observacionales y metanálisis han asociado a los IBP con mayor riesgo
de fracturas óseas por fragilidad relacionada con la osteoporosis; sin embargo, la fuerza de
la asociación es baja, debido a factores de confusión que no han sido valorados.
Una investigación que excluyó dichos factores no encontró una relación entre los IBP y el
riesgo de fracturas de cadera (riesgo relativo [RR]: 0.99; intervalo de confianza del 95%
[IC 95%]: 0.7 a 1.1). Tampoco observaron asociación los estudios LOTUS y SOPRAN.
La mayoría de las investigaciones se han llevado a cabo en países nórdicos o anglosajones,
donde la fragilidad ósea es más prevalente que en España. Un estudio español de casos y
controles observó que el riesgo de fracturas asociado con IBP desaparece al ajustarlo por
los factores de confusión. Contrariamente, en una cohorte poblacional catalana (n = 21 385)
los IBP se relacionaron con riesgo de fractura (odds ratio [OR]: 1.41; IC 95%: 1.22 a 1.65;
p < 0.0001). Sin embargo, no se puede determinar que esta asociación sea causal y su
relevancia clínica parecería ser baja.
La Food and Drug Administration (FDA) ha señalado que no existe información suficiente
para recomendar suplementos de calcio o realizar densitometrías periódicas en pacientes
que utilizan IBP. Con los datos disponibles no se puede recomendar suspender el
tratamiento con IBP para evitar fracturas, aunque sí se insiste en evitar la prescripción
inadecuada y utilizar la dosis mínima eficaz.
¿Los IBP favorecen las infecciones entéricas y las neumonías? Diversos estudios sugieren que los IBP se asocian con un leve aumento del riesgo de
infecciones entéricas y de neumonía aguda de la comunidad (NAC). El ácido gástrico es
una barrera antimicrobiana fisiológica y, por lo tanto, su inhibición por los IBP aumenta el
riesgo de infecciones.
Se ha relacionado el uso de IBP con infecciones por Clostridium difficile, por Salmonella y
por Campylobacter, con una mayor asociación con IBP que con anti-H2. El aumento del
riesgo de infección por C. difficile es mayor si se utilizan simultáneamente antibióticos; sin
embargo, la relación es débil o moderada debido a las variables de confusión no evaluadas.
La FDA recomienda considerar el diagnóstico de infección por C. difficile en pacientes con
diarrea persistente que consumen IBP, así como utilizar estos fármacos en la menor dosis y
duración posible.
Se ha postulado que los IBP aumentan el riesgo de NAC levemente (OR: 1.49; IC 95%:
1.16 a 1.92), así como el de hospitalización por esta causa. El riesgo sería mayor durante el
primer mes de tratamiento, independientemente de la dosis y de la edad del paciente. El
incremento del riesgo es bajo, en tratamientos de corta duración y sin una explicación
convincente.
Para ambas infecciones, la calidad científica de los estudios es baja y no permite determinar
una asociación causal ni la influencia de factores de confusión. De todos modos, se
recomienda ser estrictos con la indicación de IBP.
Interacciones de los IBP con los derivados de las tienopiridinas y riesgo cardiovascular Los derivados de las tienopiridinas, ticlopidina y clopidogrel, poseen una acción
antiagregante plaquetaria, por lo que aumentan el riesgo de hemorragia digestiva.
El clopidogrel, el más utilizado actualmente, se transforma en metabolito activo en el
hígado mediante isoenzimas del sistema enzimático citocromo P450 (CYP2C19 y
CYP3A4), las cuales también intervienen en el metabolismo de los IBP, motivo por el cual
estos últimos inducen menor activación del clopidogrel.
El prasugrel es una nueva tienopiridina que solo requiere un paso hepático para activarse,
por lo que produce una inhibición plaquetaria más rápida y su respuesta es menos afectada
por los IBP.
Una investigación evaluó la interacción entre omeprazol y clopidogrel y observó que el
porcentaje de inhibición plaquetaria luego de 7 días de tratamiento fue muy inferior en los
pacientes que recibieron IBP (39.8% ± 15.4%), en comparación con placebo (51.4% ±
16.4%; p < 0.0001). Sin embargo, no analizó las consecuencias clínicas de dicho efecto.
El estudio COGENT evaluó 3873 pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) o que
habían sido sometidos a revascularización percutánea y que recibieron clopidogrel o
clopidogrel más omeprazol. No se encontraron diferencias en cuanto a eventos
cardiovasculares, pero sí se observó una reducción en la tasa de hemorragias digestivas
altas (HDA) en quienes utilizaron omeprazol. El estudio TRITON-TIMI (n = 13 608) no
encontró asociación entre el uso de IBP y el riesgo cardiovascular.
Si bien los estudios observacionales apuntan a una interacción IBP-clopidogrel, esta no es
detectable clínicamente en ensayos aleatorizados.
Sin embargo, al considerar que el clopidogrel podría ser menos eficaz, en pacientes con
SCA o sometidos a revascularización coronaria tratados con tienopiridinas se sugiere
prescribir IBP solo cuando exista una clara indicación y, sobre todo, en individuos con
antecedentes de úlcera péptica o de HDA.
¿Los IBP aumentan el riesgo de complicaciones en los pacientes con cirrosis hepática? Diversas publicaciones han asociado a los IBP con un aumento del riesgo de neumonía
hospitalaria, de infección por Clostridium difficile y de peritonitis bacteriana espontánea
(PBE).
En cuanto a la PBE se han realizado numerosos estudios, con defectos metodológicos, que
arriban a conclusiones opuestas. Un metanálisis observó que los IBP en pacientes con
cirrosis y ascitis aumentaba el riesgo de PBE de forma significativa (OR: 2.17; IC 95%:
1.46 a 3.23); aunque los estudios incluidos tenían una elevada heterogeneidad (I2 = 85.6%).
Otro estudio multicéntrico publicado simultáneamente no encontró dicha asociación.
Con respecto a las infecciones bacterianas en general, estudios experimentales en ratas han
demostrado que los IBP inducen sobrecrecimiento bacteriano intestinal. Se ha sugerido que
estos fármacos aumentan las infecciones, especialmente en pacientes con hepatopatía grave,
en quienes el grado de esta afección es el factor determinante del riesgo.
El uso de IBP en pacientes cirróticos, particularmente en aquellos con descompensación,
podría ocasionar un efecto deletéreo y, por lo tanto, deben ser indicados con cautela. En
estos enfermos, la secreción ácida está reducida, por lo tanto, no hay datos que justifiquen
la indicación de IBP como profilaxis en pacientes con gastropatía de la hipertensión portal
o várices esofágicas
Discusión Los IBP son fármacos seguros, con efectos adversos en su mayoría leves. Pueden
interactuar con otros fármacos debido a la alteración del pH gástrico o por competición por
el sistema enzimático citocromo P450.
Se ha favorecido su consumo sin una indicación clara debido a considerarlos un protector
gástrico simple, su bajo coste y su fácil acceso, incluso sin receta médica.
Diversas investigaciones han asociado los IBP con efectos adversos potencialmente graves,
especialmente con su uso crónico; sin embargo, la información que lo sostiene, en muchos
casos, es de escasa calidad científica y con resultados contrarios.
El sistema GRADE, que clasifica la calidad de la evidencia, indica que esta es baja cuando
se obtiene de estudios observacionales, y el efecto observado de una intervención muestra
una asociación débil si el RR es menor de 2, como sucede en la mayoría de los estudios
revisados en este documento.
Sin embargo, no se deben subestimar los efectos adversos descritos y conviene considerar a
los IBP como un factor de riesgo que, asociado con otros, puede desencadenar efectos
indeseables.
Los beneficios del tratamiento con IBP superan a los riesgos, siempre y cuando la
prescripción sea correcta.
Por lo tanto, se debe ser cauto, especialmente en el paciente anciano frágil polimedicado y
tras la hospitalización, e informar a los usuarios acerca de la duración de su tratamiento y
de otros factores de riesgo asociados para evitar efectos adversos.
Se necesitan estudios de buena calidad metodológica para obtener información más
contundente.
Conclusiones y posicionamiento En general, se puede afirmar que los IBP son fármacos seguros, con efectos adversos
escasos y, en su mayoría, leves.
La SEPD subraya la necesidad de utilizar los IBP solo cuando estén indicados, por el
tiempo necesario, a la dosis mínima eficaz y siempre bajo prescripción médica.
Se han asociado varios efectos adversos potencialmente graves con la administración de
IBP, pero la información que apoya dicha relación es difícil de interpretar, con escaso peso
y abundantes sesgos. No obstante, se debe vigilar, especialmente en situaciones de riesgo,
la adecuada prescripción de los medicamentos
