2º Simposio GICORgicor.es/simposios/2004/Luis A Perez Romasanta.pdf · Dispepsia Tratamiento...

Complicaciones Complicaciones gastrogastro--intestinalesintestinales

Toxicidad de la RadioterapiaToxicidad de la Radioterapia

2º Simposio GICOR2º Simposio GICOR

Luis A. Pérez Luis A. Pérez RomasantaRomasantaInstituto Instituto GalegoGalego de Medicina Técnicade Medicina TécnicaHospital do Hospital do MeixoeiroMeixoeiroVIGOVIGO

GICOR 2004GICOR 2004GICOR 2004

Toxicidad GI por radioterapiaToxicidad GI por radioterapiaToxicidad GI por radioterapia

1. Efectos GI de la xerostomía2. Esofagitis3. Gastritis4. Pancreatitis5. Enfermedad hepática inducida por la Rx (RILD)6. Enteritis7. Proctitis

1.1. Efectos GI de la Efectos GI de la xerostomíaxerostomía2.2. EsofagitisEsofagitis3.3. GastritisGastritis4.4. PancreatitisPancreatitis5.5. Enfermedad hepática inducida por la Enfermedad hepática inducida por la RxRx (RILD)(RILD)6.6. EnteritisEnteritis7.7. ProctitisProctitis

Gastroenterology 1994;107:632

Efectos gastro-intestinales de la xerostomía

Efectos Efectos gastrogastro--intestinales intestinales de la de la xerostomíaxerostomía11


Problemas GI secundarios a xerostomía

Problemas GI secundarios a Problemas GI secundarios a xerostomíaxerostomía

Disfagia

Disfunción motilidad esofágica

Esofagitis – Reflujo GE

Gastritis

Pancreatitis

DisfagiaDisfagia

Disfunción motilidad esofágicaDisfunción motilidad esofágica

EsofagitisEsofagitis –– Reflujo GE Reflujo GE

GastritisGastritis

PancreatitisPancreatitis

Dig. Dis. 1991; 9:210-218 - AmAm J J MedMed. 1991 Jun;90:701. 1991 Jun;90:701

Protectores gástricos en RadioterapiaProtectores gástricos en RadioterapiaEstudios clínicosEstudios clínicos

EsofagitisEsofagitisEsofagitis22

GastritisGastritisGastritis33


Protectores gástricosProtectores gástricosSituaciones clínicasSituaciones clínicas

�� EsofagitisEsofagitis radioradio--inducidainducida�� Reflujo Reflujo gastrogastro--esofágicoesofágico�� DispepsiaDispepsia�� Gastritis por AINESGastritis por AINES�� Gastritis radioGastritis radio--inducidainducida�� Ulcera gástrica tras Ulcera gástrica tras esofagectomíaesofagectomía


EsofagitisEsofagitis radioradio--inducidainducida

� RT de tumores torácicos � Alta incidencia en QT+RT (Tox. Limitante de dosis)� Frecuentemente asociada a candidiasis� Síntomas:

� disfagia � odinofagia (10-14 días)

� Histopatología:� cambios degenerativos � falta de organización epitelial � necrosis� infiltración lifocitaria

�� RT de tumores torácicos RT de tumores torácicos �� Alta incidencia en Alta incidencia en QT+RTQT+RT ((ToxTox. Limitante de dosis). Limitante de dosis)�� Frecuentemente asociada a Frecuentemente asociada a candidiasiscandidiasis�� Síntomas:Síntomas:

�� disfagia disfagia �� odinofagiaodinofagia (10(10--14 días)14 días)

�� HistopatologíaHistopatología::�� cambios degenerativos cambios degenerativos �� falta de organización epitelial falta de organización epitelial �� necrosisnecrosis�� infiltración infiltración lifocitarialifocitaria


EsofagitisEsofagitis radioradio--inducidainducidaHistopatologiaHistopatologia

Clin Cancer Res 1999;5:3970


EsofagitisEsofagitis radioradio--inducidainducidaEndoscopiaEndoscopia

Radiotherapy and Oncology 2001;58:273-278


EsofagitisEsofagitis radioradio--inducidainducidaTratamientoTratamiento

� Nutrición (Gastrostomía)� Alivio sintomático. Analgésicos tópicos. � Sucralfato� Antagonistas de calcio si espasmos� Inhibidores de la bomba de protones si RGE� Antifúngicos (Fluconazol 100mg/día x 14d)� Tratamiento profiláctico efectivo?

�Amifostina� rhGM-CSF

�� Nutrición (Nutrición (GastrostomíaGastrostomía))�� Alivio sintomáticoAlivio sintomático. . Analgésicos tópicosAnalgésicos tópicos. . �� SucralfatoSucralfato�� Antagonistas de calcio si espasmosAntagonistas de calcio si espasmos�� Inhibidores de la bomba de protones si RGEInhibidores de la bomba de protones si RGE�� AntifúngicosAntifúngicos ((FluconazolFluconazol 100mg/día x 14d)100mg/día x 14d)�� Tratamiento profiláctico efectivo? Tratamiento profiláctico efectivo?

�� AmifostinaAmifostina�� rhGMrhGM--CSFCSF


EsofagitisEsofagitis radioradio--inducidainducidaSucralfatoSucralfato –– Ensayos clínicosEnsayos clínicos

Autor Referencia

n Fármacos Eficacia Toxicidad

McGinnis WL JCO 1997;15:1239

97 Sucralfato vs.

Placebo

No diferencias

Abandono del tratamiento 40% vs 4% Toxicidad gastrointestinal 58% vs 14% (P > .0001)

Sur RK Acta Oncol 1994;33:61

80 Sucralfato vs.

Alginato

Mayor alivio sintomático Menor tiempo de cicatrización de úlceras

Meredith R IJROBP 1997;37:275

106 Sol. Triple* + Sucralfato

vs. Sol. Triple

No diferencias

* Solución Triple: antiácido, difenhidramina y lidocaina viscosa

Belka C. Strahlenther Onkol. 1998 Jun;174(6):333-4


EsofagitisEsofagitis radioinducidaradioinducida¿Por qué no es útil el ¿Por qué no es útil el sucralfatosucralfato??

Taal BG, et al. Assessment of sucralfate coating by sequential scintigraphicimaging in radiation-induced esophageal lesions.

…”These findings suggest that the inability of sucralfate to alleviate irradiation-induced odynophagia may be related to insufficient duration of adherence of this compound to damaged esophageal mucosa.”

Gastrointest Endosc 1995 Feb;41(2):109-14


EsofagitisEsofagitis –– ProfilaxisProfilaxisAmifostina Amifostina –– Estudios fase IIIEstudios fase III

42% vs. 4%42% vs. 4%P=0P=0,001,001

RT vs. RT vs. RT+EthyolRT+Ethyol IVIV340mg/m2/d340mg/m2/d

146146AntonadouAntonadou D.D.SeminSemin RadRad OncolOncol 2002;12(1S1):502002;12(1S1):50--88I J R O B P 2001;51:915I J R O B P 2001;51:915--2222

P P n.sn.s..RCT vs.RCT vs.RCT+EthyolRCT+Ethyol IV IV 200 200 mgmg/m2/d/m2/d

SenzerSenzer N.N.SeminSemin OncolOncol 2002;29(6S19):382002;29(6S19):38--4141

70% 70% vsvs 43%43%P P n.sn.s..

RCT vs.RCT vs.RCT+EthyolRCT+Ethyol IV IV 740 740 mgmg/m2//m2/semsem

6060LeongLeong SS et al.SS et al.J J ClinClin OncolOncol. 2003;21(9):1767. 2003;21(9):1767--7474

8/15 vs. 3/188/15 vs. 3/18p = 0,061p = 0,061

84.4% 84.4% vsvs38.9% 38.9% P


EsofagitisEsofagitis –– ProfilaxisProfilaxisAmifostina Amifostina –– Estudios fase IIIEstudios fase III

31% vs. 7,4% 31% vs. 7,4% p=0p=0,03 *,03 *

RCT vs.RCT vs.RCT+EthyolRCT+Ethyol500mg/3d500mg/3d

5353KomakiKomaki RRSeminSemin RadRad OncolOncol2002;12(1S1):462002;12(1S1):46--99

74% vs. 36%74% vs. 36%RCT vs.RCT vs.RCT+EthyolRCT+Ethyol340mg/m2/d340mg/m2/d

4545AntonadouAntonadou D D (fase II (fase II randomrandom))SeminSemin RadRad OncolOncol2002;12(1S1):502002;12(1S1):50--88

EsofagitisEsofagitiscrónicacrónica

EsofagitisEsofagitisagudaaguda

DiseñoDiseñonnRef.Ref.

* Administración de morfina* Administración de morfina


EsofagitisEsofagitisrhGMrhGM--CSF CSF v.ov.o. . (disuelto en glicerol)(disuelto en glicerol)

52%52%Grado 3 Grado 3 →→ Grado 0/1Grado 0/1sin parar RTsin parar RT

Fase IIFase II3636KoukourakisKoukourakis MIMIClinClin CancerCancer Res. 1999;5:3970Res. 1999;5:3970--6 6

RespuestaRespuestaEfectoEfectoDiseñoDiseñonnRef.Ref.

EsofagitisEsofagitisNaproxenoNaproxeno v.ov.o. . (375 (375 mgmg/12h)/12h)

Sin diferenciasSin diferenciasEsofagitisEsofagitisFase IIIFase III2626Soffer EE Soffer EE Dig Dis Sci. Dig Dis Sci. 1994;39:6551994;39:655--60.60.

RespuestaRespuestaEfectoEfectoDiseñoDiseñonnRef.Ref.

800 µg of rhGM-CSF in 5 ml of water - dissolve in 20 ml 95% glycerol. 6 ml of the solution should be taken p.o. - stayin a supine position for 10 min and try to avoid swallowing. During the next 30-min period, the patient should avoidintake of any food or fluid. The procedure stated above should be repeated four times within 4–5 h.


Reflujo Reflujo gastrogastro--esofágico (RGE)esofágico (RGE)

� Factores de riesgo en pacientes sometidos a RT:� Xerostomía� Sonda nasogástrica� Condiciones oncológicas: obstrucción gástrica, encamamiento, ascitis.

� Clínica - Complicaciones:� Pirosis� Disfagia� Sangrado� Laringitis crónica� Neumonía por aspiración

�� Factores de riesgo en pacientes sometidos a RT:Factores de riesgo en pacientes sometidos a RT:�� XerostomíaXerostomía�� Sonda Sonda nasogástricanasogástrica�� Condiciones oncológicas: obstrucción gástrica, Condiciones oncológicas: obstrucción gástrica, encamamientoencamamiento, ascitis., ascitis.

�� Clínica Clínica -- Complicaciones:Complicaciones:�� PirosisPirosis�� DisfagiaDisfagia�� SangradoSangrado�� Laringitis crónicaLaringitis crónica�� Neumonía por aspiraciónNeumonía por aspiración


RGERGE¿Influye la ¿Influye la xerostomíaxerostomía??

Korsten MA, et al. Chronic xerostomia increases esophageal acid exposure

and is associated with esophageal injury.

CONCLUSIONS:Chronic xerostomia may predispose to esophagealinjury, at least in part, by decreasing the clearance of acid from the esophagus and altering 24-hour intraesophageal pH. Esophageal injury is a previously unreported complication of long-term salivary deficiency.

Am J Med 1991;90:701


RGERGE¿influye la sonda ¿influye la sonda nasogástricanasogástrica??

Tumores estadio IV de oro-hipofaringe. T to. concomitante de quimio-radioterapia.

SNG GFP

n 40 50

Fallo mecánico 32/40 7/50

Infección de la herida - 2/50

Neumonía por aspiración 21 6

Peso/Indice Masa Corporal No diferencias

Imagen corporal Peor Mejor

Mov ilidad Peor Mejor

Calidad de v ida Peor Mejor

SNG: Sonda nasogástrica; GFP: Gastrostom ía fluoroscópica percutánea.

Magne N, et al. Comparison between nasogastric tube feeding and percutaneousfluoroscopic gastrostomy in advanced head and neck cancer patients. Eur Arch Otorhinolaryngol

2001;258:89-92


RGERGETratamientoTratamiento

Tratamiento a corto plazo con inhibidores de la bomba de protones,

antagonistas de los receptores H2 y procinéticos para los síntomas similares a

los de la enfermedad por reflujo gastroesofágico y enfermedad por reflujo

negativa por endoscopía

(Revisión Cochrane)van Pinxteren B, Numans ME, Bonis PA, Lau J

Conclusiones de los revisores:… las drogas antisecretoras probablemente sean eficaces parael tratamiento empírico de los síntomas de RGE y para el tratamiento de la ERNE y además… los IBPs son superiores a los ARH2s para el tratamiento

empírico de los síntomas típicos de RGE.


DispepsiaDispepsiaTratamiento empíricoTratamiento empírico

Tratamiento de la dispepsia(Revisión Cochrane)

Delaney BC, Innes MA, Deeks J, Wilson S, Oakes R, Moayyedi P, Hobbs FDR, Forman D

Conclusiones de los revisores:

Los IBPs son eficaces para el tratamiento de la dispepsiaen estos ensayos, que pueden no haber excluido de forma adecuada a los pacientes con enfermedad porreflujo gastroesofágico.

La eficacia relativa de los ARH2 y los IBP es incierta.

La investigación endoscópica temprana puede beneficiar a algunos pacientes con dispepsia.


DispepsiaDispepsiaDispepsiaDispepsia no ulcerosano ulcerosa

Intervenciones farmacológicas para la dispepsia no

ulcerosa (Revisión Cochrane)Soo S, Moayyedi P, Deeks J, Delaney B, Innes M, Forman D

RRR: Reducción del Riesgo Relativo

Fármacos N. ensayos

N. pacientes

RRR IC 95% p

Procinéticos 12 829 50% 30%/65%


Gastritis por Gastritis por AINEsAINEs

�� MisoprostolMisoprostol�� 800 800 ug/dug/d fuefue superior a 400 superior a 400 ug/dug/d en la en la prevenciprevencióónn de de úúlceraslceras ggáástricasstricas (RR=0.17 (RR=0.17

y RR=0.39 y RR=0.39 respectivamenterespectivamente, p=0.0055). , p=0.0055). �� No se No se apreciaprecióó unauna relacirelacióónn dosisdosis respuestarespuesta parapara ulcerasulceras duodenalesduodenales. . �� OcasionOcasionóó diarreadiarrea, , significativamentesignificativamente mmááss a 800 a 800 ug/dug/d queque a 400 a 400 ug/dug/d (p=0.0012). (p=0.0012). �� ÚÚniconico agenteagente capazcapaz de de reducirreducir laslas complicacionescomplicaciones ulcerosasulcerosas ((perforaciperforacióónn, ,

hemorragiahemorragia y y obstrucciobstruccióónn))

�� H2RAsH2RAs�� ((dosisdosis standard) standard) efectivasefectivas en en reducirreducir el el riesgoriesgo de de úúlceralcera duodenal (RR=0.36; 95% duodenal (RR=0.36; 95%

CI: 0.18CI: 0.18--0.74) 0.74) peropero no de no de úúlceralcera ggáástricastrica (RR=0.73; 95% CI:0.50(RR=0.73; 95% CI:0.50--1.09). 1.09).

�� H2RAs H2RAs dosisdosis dobledoble e e IBPsIBPs�� ReducenReducen el el riesgoriesgo de de úúlceralcera duodenal y duodenal y úúlceralcera ggáástricastrica (RR=0.44; 95% CI:0.26(RR=0.44; 95% CI:0.26--

0.74 and RR=0.40;95% CI;0.320.74 and RR=0.40;95% CI;0.32--0.51 0.51 respectivamenterespectivamente) ) �� MejorMejor toleradostolerados queque misoprostolmisoprostol

Prevención de las úlceras gastroduodenales inducidas

por AINEs (Cochrane Review)

Gastritis radioGastritis radio--inducidainducida

Radiother Oncol 1988;13:61-8 Acta Oncol 1988;27:123-9 Radiology 1975;117:135-40

•• Toxicidad agudaToxicidad aguda•• Estudios histopatológicosEstudios histopatológicos (Gastroenterology 1954;27:1) (Gastroenterology 1954;27:1)

•• Estudios funcionalesEstudios funcionales (JAMA 1939;112:1429)(JAMA 1939;112:1429)

•• Toxicidad crónicaToxicidad crónica•• Estudios experimentales animales Estudios experimentales animales ((AmAm J J RoentgenolRoentgenol 1944;10:1938)1944;10:1938)


Gastritis radioGastritis radio--inducidainducidaCaracterísticasCaracterísticas

�� IirradiaciónIirradiación de linfomas, ganglios parade linfomas, ganglios para--aórticos, tumores aórticos, tumores gástricos y estómago gástricos y estómago traspuestotraspuesto tras cirugía esofágicatras cirugía esofágica

�� Clínica:Clínica:�� Dispepsia, anemia, HDA. Dispepsia, anemia, HDA. ((≅≅ recurrencia neoplásica) recurrencia neoplásica) �� Curso progresivo, sin respuesta al tratamiento médicoCurso progresivo, sin respuesta al tratamiento médico..

�� Radiología:Radiología:�� ulceración pilórica/bulbar, contracciones irregulares del antro,ulceración pilórica/bulbar, contracciones irregulares del antro,

engrosamiento de la mucosaengrosamiento de la mucosa duodenal duodenal ppostost--bulbarbulbar y estenosisy estenosis((Radiology 1975;117:135Radiology 1975;117:135))

�� Endoscopia:Endoscopia:�� ulceración, gastritis hemorrágica, fragilidad de la mucosa, ulceración, gastritis hemorrágica, fragilidad de la mucosa,

engrosamiento y congestión de pliegues gástricosengrosamiento y congestión de pliegues gástricos((EndoscopyEndoscopy 1979;11:1631979;11:163--55)) (Gastroenterology 1954;27:1) ((Gastroenterology 1954;27:1) (AmAm J J ClinClin OncolOncol. 1989;12:34) . 1989;12:34)


ToleranciaTolerancia

65654545EstómagoEstómago

TD 50/5TD 50/5TD 5/5TD 5/5Dosis en Dosis en GyGy


Gastritis radioGastritis radio--inducidainducidaFactoresFactores

Cosset JM, et al.Radiother Oncol 1988;13:61

Acta Acta Acta Acta OncolOncolOncolOncol. 1988;27:123. 1988;27:123. 1988;27:123. 1988;27:123

516 pacientes; EORTC trials H2 y H5 Est. I y II enfermedad de Hodgkin supra-diafragmático Irradiación infra-diafragmática, DT = 40Gy Lesiones crónicas gastro-intestinales.

N Complicación

25 Ulceras en estómago o duodeno

2 Gastritis severa

6 Obstrucción o perforación de intestino delgado

3 Ulceración + obstrucción

Total = 36 (7%)

Laparotomía

Si No p

11,5% 2,7%


Gastritis radioGastritis radio--inducidainducidaTratamiento noTratamiento no--quirúrgicoquirúrgico

� Tratamiento médico� ARH2 dosis doble� IBP� Sucralfato� Antiácidos

� Acido amino-caproico Dig Dis Sci 1997;42:982� Alimentación parenteral� Electrocoagulación láser

� Argon Plasma Coagulator (Gastrointest Endosc 2000;51(4 Pt 1):498)

�� Tratamiento médicoTratamiento médico�� ARHARH22 dosis dobledosis doble�� IBPIBP�� SucralfatoSucralfato�� AntiácidosAntiácidos

�� AcidoAcido aminoamino--caproicocaproico Dig Dig DisDis SciSci 1997;42:9821997;42:982�� Alimentación Alimentación parenteralparenteral�� Electrocoagulación láser Electrocoagulación láser

�� Argon Plasma Coagulator (Argon Plasma Coagulator (GastrointestGastrointest EndoscEndosc 2000;51(4 Pt 1):498) 2000;51(4 Pt 1):498)

Gastroenterol Clin Biol 1988;22:232-4


Gastritis radioGastritis radio--inducidainducidaTratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico

� Tipo de cirugía: � resección gástrica con gastro-yeyunostomía

� Indicaciones:� perforación

� hemorragia

� obstrucción

� dolor intratable

� formación de fístula

� imposibilidad de descartar recurrencia

�� Tipo de cirugía: Tipo de cirugía: �� resección gástrica con resección gástrica con gastrogastro--yeyunostomíayeyunostomía

�� Indicaciones:Indicaciones:�� perforaciónperforación

�� hemorragiahemorragia

�� obstrucciónobstrucción

�� dolor intratabledolor intratable

�� formación de fístulaformación de fístula

�� imposibilidad de descartar recurrenciaimposibilidad de descartar recurrencia

Am J Surg 1977;134:314-7


Ulcera gástrica tras Ulcera gástrica tras esofagectomíaesofagectomía

�� 12/62 (estudio 12/62 (estudio endoscópicoendoscópico))�� La RT La RT postoppostop. no aumenta la incidencia. no aumenta la incidencia�� Las úlceras tras RTLas úlceras tras RT

�� En la parte superiorEn la parte superior�� Más precocesMás precoces�� No asociadas a No asociadas a esofagitisesofagitis cervicalcervical�� Asociadas a gastritisAsociadas a gastritis

J Gastroenterol Hepatol. 2001;16:137-41

Terapia de soporteTerapia de soporteTerapia de soporte

Radioterapia deabdomen superior

Radioterapia deRadioterapia deabdomen superiorabdomen superior


Tratamiento de soporteconvencional

Tratamiento de soporteTratamiento de soporteconvencionalconvencional

NutriciónEvaluación nutricional pre-tratamiento

Peso semanal

Tratamiento precoz de la deshidratación

Procinéticos (profilaxis antiemética)

Hemograma semanal

Profilaxis ulcerosa: anti-H2 o IBP

Soporte emocional

NutriciónNutriciónEvaluación nutricional Evaluación nutricional prepre--tratamiento tratamiento

Peso semanalPeso semanal

Tratamiento precoz de la deshidrataciónTratamiento precoz de la deshidratación

ProcinéticosProcinéticos (profilaxis antiemética)(profilaxis antiemética)

HemogramaHemograma semanalsemanal

Profilaxis ulcerosa: Profilaxis ulcerosa: antianti--H2 o IBPH2 o IBP

Soporte emocionalSoporte emocional

Pancreatitis por radiaciónPancreatitis por radiaciónPancreatitis por radiación44


Efectos agudos de la radioterapia pancreática

Efectos agudos de la radioterapia Efectos agudos de la radioterapia pancreáticapancreática

Elevación transitoria de enzimas hepáticos

Hiperamilasemia leve y transitoria

Hipoinsulinemia

Intolerancia leve a la glucosa

Pancreatitis (sin significación clínica)

Elevación transitoria de enzimas hepáticosElevación transitoria de enzimas hepáticos

HiperamilasemiaHiperamilasemia leve y transitorialeve y transitoria

HipoinsulinemiaHipoinsulinemia

Intolerancia leve a la glucosaIntolerancia leve a la glucosa

Pancreatitis (sin significación clínica)Pancreatitis (sin significación clínica)

J Surg Oncol 1987;34:43-52 Clin Chem. 1986;32:609-10


Pancreatitis crónica por radioterapia

Pancreatitis crónica por Pancreatitis crónica por radioterapiaradioterapia

Dolor abdominalEpisodios de pancreatitis agudaPseudoquiste pancreáticoEstenosis conducto biliar comúnObstrucción de la vena esplénicaEstenosis duodenalDiabetes mellitusEsteatorrea – asociada a enteritis (Digestion 1979;19:134)

Dolor abdominalDolor abdominalEpisodios de pancreatitis agudaEpisodios de pancreatitis agudaPseudoquistePseudoquiste pancreáticopancreáticoEstenosis conducto biliar comúnEstenosis conducto biliar comúnObstrucción de la vena esplénicaObstrucción de la vena esplénicaEstenosis duodenalEstenosis duodenalDiabetes Diabetes mellitusmellitusEsteatorreaEsteatorrea –– asociada a enteritis asociada a enteritis (Digestion 1979;19:134)(Digestion 1979;19:134)

..

6-20 años tras RT6-20 años tras RT

Anatomía PatológicaDaño vascularEdemaFibrosisInfiltrado inflamatorioHialinización de islotesFocos de necrosis

Acta Med Acad Sci Hung. 1980;37:183-90.

Necropsias en asintomáticos

Gastroenterology 1993;105:905-9

Enfermedad hepática por la radiación (RILD)Enfermedad hepática Enfermedad hepática por la radiación (RILD)por la radiación (RILD)55


Causas de alteraciones en las PFH en pacientes con cáncer

Toxicidad de agentes citotóxicos por la radiaciónde las medicaciones de soporte

Hepatopatía inducida por la NPTInfiltración tumoral hepáticaHepatitis infecciosa: viral o fúngicaSepsisSíndrome Budd-Chiari (oclusión de la VCI o VH)

por hipercoagulabilidadpor obstrucción tumoral

Enfermedad injerto-contra-huesped en el TMOSíndrome paraneoplásico

síndrome de Stauffer en carcinoma renal (↑FA + ↑ T protrombina) HemolisisHepatopatía congestivaEnfermedad hepática no relacionada con el cáncer

Causas de alteraciones en las PFH en pacientes con cáncer

Toxicidad de agentes citotóxicos por la radiaciónde las medicaciones de soporte

Hepatopatía inducida por la NPTInfiltración tumoral hepáticaHepatitis infecciosa: viral o fúngicaSepsisSíndrome Budd-Chiari (oclusión de la VCI o VH)

por hipercoagulabilidadpor obstrucción tumoral

Enfermedad injerto-contra-huesped en el TMOSíndrome paraneoplásico

síndrome de Stauffer en carcinoma renal (↑FA + ↑ T protrombina) HemolisisHepatopatía congestivaEnfermedad hepática no relacionada con el cáncer


RILDClínicaRILDRILDClínicaClínica

Ascitis no maligna

No ictericia (BRB < 2mg/dL)

Elevación de enzimas hepáticosFosfatasa alcalina [↑ > (x2)]Transaminasas*

Aparición: 2-16 semanas tras RTCurso subagudo

Ausencia de enf. maligna progresiva

Ascitis no malignaAscitis no maligna

No ictericia (BRB < 2mg/No ictericia (BRB < 2mg/dLdL))

Elevación de enzimas hepáticosElevación de enzimas hepáticosFosfatasaFosfatasa alcalina [alcalina [↑↑ > (x2)]> (x2)]TransaminasasTransaminasas**

Aparición: 2Aparición: 2--16 semanas tras RT16 semanas tras RTCurso Curso subagudosubagudo

Ausencia de Ausencia de enfenf. maligna progresiva. maligna progresiva* En pacientes con hepatocarcinoma (RILD no-clásico)


Diagnóstico DiferencialDiagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

Obstrucción de la vena cava suprahepática(Budd-Chiari)Toxicidad hepática por quimioterapia Enfermedad veno-oclusiva hepática (TMO)

Dolor e ictericia, curso agudo

Obstrucción de la vena cava Obstrucción de la vena cava suprahepáticasuprahepática((BuddBudd--ChiariChiari))Toxicidad hepática por quimioterapia Toxicidad hepática por quimioterapia

Enfermedad Enfermedad venoveno--oclusiva hepática (TMO)oclusiva hepática (TMO)

Dolor e ictericia, curso agudoDolor e ictericia, curso agudo

PatologíaPatologíaPatología

Enfermedad veno-oclusivaCongestión venosa centro-lobular; congestión sinusoidalFibrosis sinusoidalAfectación de pequeños vasos: fibrosis subendotelial y de la adventicia de la vena centro-lobular.

Enfermedad Enfermedad venoveno--oclusivaoclusivaCongestión venosa centroCongestión venosa centro--lobular; congestión sinusoidallobular; congestión sinusoidalFibrosis sinusoidalFibrosis sinusoidalAfectación de pequeños vasos: fibrosis Afectación de pequeños vasos: fibrosis subendotelialsubendotelial y de la y de la adventicia de la vena centroadventicia de la vena centro--lobular.lobular.


Factores de riesgoFactores de riesgo

� Enfermedad hepática previa� Cirrosis� Hepatitis crónica

� Quimioterapia (Linfoma gástrico)� Tumor hepatobiliar primario vs. Metástasis hepáticas

� Sexo ♂

�� Enfermedad hepática previaEnfermedad hepática previa�� CirrosisCirrosis�� Hepatitis crónicaHepatitis crónica

�� Quimioterapia (Linfoma gástrico)Quimioterapia (Linfoma gástrico)�� Tumor Tumor hepatobiliarhepatobiliar primario vs. Metástasis primario vs. Metástasis hepáticas hepáticas

�� Sexo Sexo ♂♂

� Mortalidad : 50%�� Mortalidad : 50%Mortalidad : 50%

Dawson LA y colbs. IJROBP 2002

Cheng JCH y colbs. IJROBP 2002


ToleranciaRILD 2-6 sem tras RT

ToleranciaToleranciaRILD 2RILD 2--6 6 semsem tras RTtras RT

HaddadHaddad et al. IJROBP 1983;9:1313et al. IJROBP 1983;9:1313--9925 25 GyGy ((+QT+QT))100%100%

Cheng JCH,Cheng JCH, IJROBP 2002;54:156IJROBP 2002;54:156--16216228 28 GyGyD mediaD mediaRussellRussell AHAH I J R O B P 1993;27:117I J R O B P 1993;27:117--232333 33 GyGyVol. 100%Vol. 100%

DawsonDawson y y colbscolbs.. SemSem RadiatRadiat OncolOncol 2001200190 90 GyGy33%33%♥♥

DawsonDawson y y colbscolbs. . SemSem RadiatRadiat OncolOncol 2001200131 31 GyGy100%100%♥♥

DawsonDawson y y colbscolbs. IJROBP 2002. IJROBP 20024343♠♠ GyGy3131♠♠ GyGyD media*D media*

RefRefTD 50%TD 50%TD 5%TD 5%

Ref.Ref.TD 50%TD 50%TD 10%TD 10%

DawsonDawson y y colbscolbs. . SemSem RadiatRadiat OncolOncol 2001200147 47 GyGy66%66%♥♥

EmamiEmami et al. IJROBP 1991et al. IJROBP 199140 40 GyGy30 30 GyGy100%100%

Ref.Ref.TD 50%TD 50%TD 5%TD 5%VolumenVolumen

[♥ Irradiación uniforme] [* Volumen umbral = 25%] [♠♠ Dosis en fracciones de 1,5 Gy b.i.d.]


NTCP NTCP –– Modelo LymanModelo Lyman

Lawrence TSLawrence TSIJROBP 1992IJROBP 1992

0,690,69

Cheng y Cheng y colbscolbs. . IJROBP 2002IJROBP 200243430,260,260,400,40DawsonDawson y y colbscolbs. . IJROBP 2001IJROBP 20014242

39*39*0,160,160,07*0,07*

0,940,940,78*0,78*

BurmanBurman y y colbscolbs. . IJROBP 1991IJROBP 199140400,150,150,320,32

DawsonDawson y y colbscolbs. . IJROBP 2002IJROBP 200243,3 43,3 ♠♠0,180,181,11,1RefRefTD 50TD 50mmnn

♠♠ Dosis en fracciones de 1,5 Gy b.i.d. *Tumor hepatobiliar primario

n = parámetro de efecto volumen; m = pendiente de la curva dosis-respuesta; TD50 = Dosis de tolerancia del 50% con una distribución uniforme de la dosis


ActuaciónActuaciónDiagnóstico � Exploración física: signos de ascitis

� Paracentesis diagnóstica: descartar malignidad � Monitorizar:

� Peso y balance hídrico � Fosfatasa alcalina � Transaminasas � Albúmina � Pruebas de coagulación � Urea, glucosa, iones

Terapeútico � Paracentesis evacuadora (sólo en pacientes sintomáticos) � Diuréticos: Furosemida, Espironolactona � Vitamina K (monitorizar actividad de protrombina) � Lactulosa oral � Mantener albuminemia > 2,5 g/dL (si es preciso, infusión

parenteral o nutrición parenteral) � Corticoides? si elevación marcada de transaminasas � Protección gástrica: Omeprazol (EFG)


1897 – 20041897 – 2004

En1897, 2 años después del descubrimiento de

los rayos-x por Roentgen, se describió por

primera vez la lesión intestinal inducida por la

radiación

EnteritisEnteritisEnteritis66

ProcitisProcitisProcitis77


Tolerancia Tolerancia

80805555RectoRecto

60604545ColonColon

65654545IntestIntest. delgado. delgado

TD 50/5TD 50/5TD 5/5TD 5/5Dosis en Dosis en GyGy

Emami B, Lyman J, Brown A, et al. Tolerance of normal tissue to

therapeutic irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991;21:109–122.

Emami B, Lyman J, Brown A, et al. Tolerance of normal tissue to

therapeutic irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991;21:109–122.

D D –– d d -- VV


EnteropatíaEnteropatía agudaagudaFisiopatologíaFisiopatología

Radiación Células proliferantesCriptas intestinales

Repoblación

Retracción de vellosidades�Superficie absortiva

Alteración de la motilidad

STOP

Malabsorción-Diarrea

Ulceración - InflamaciónTranslocación bacterianaBacteriemia - Sepsis

Muerte Muerte clonogénicaclonogénica 5cGy5cGy--1Gy1GyApoptosisApoptosis


IncidenciaIncidencia

2-5%(0,5-37%)

de pacientes que reciben irradiación abdómino-pélvica

2-5%(0,5-37%)

de pacientes que reciben irradiación abdómino-pélvica

20-50%de pacientes que reciben quimio-radioterapia pélvica

20-50%de pacientes que reciben quimio-radioterapia pélvica


SSííntomas de ntomas de proctocolitisproctocolitisUrgenciaUrgenciaDiarreaDiarreaTenesmoTenesmoMoco rectalMoco rectalDolor anoDolor ano--rectal rectal SangradoSangrado

SSííntomas de enteritisntomas de enteritisnnááusea, vusea, vóómitosmitosanorexiaanorexiaccóólico abdominallico abdominaldefecacidefecacióón frecuenten frecuentediarrea acuosadiarrea acuosamalabsorcimalabsorcióónn

grasagrasalactosalactosasales biliaressales biliaresVitVit. B. B1212

2-3 semanas del inicio de la RT

ClínicaClínica

Am J Med. 1993;95:397Am J Med. 1993;95:397


Enteritis agudaEnteritis aguda

� Diagnóstico - Laboratorio�� Diagnóstico Diagnóstico -- LaboratorioLaboratorio

Pruebas de laboratorioSS, Urea, electrolitosEvaluación nutricionalCultivo de hecesGrasas en heces

Pruebas de laboratorioSS, Urea, electrolitosEvaluación nutricionalCultivo de hecesGrasas en heces

No indi

cado

No indi

cado



� Diagnóstico radiológico�� Diagnóstico radiológicoDiagnóstico radiológico

Simple de abdomenInespecíficaÍleo, niveles

Tránsito intestinal baritadoSignos específicos

TCObstrucciónAbscesoFístula

ECOApendicitis

Simple de abdomenInespecíficaÍleo, niveles

Tránsito intestinal baritadoSignos específicos

TCObstrucciónAbscesoFístula

ECOApendicitis

No indi

cado

No indi

cado



� Endoscopia�� EndoscopiaEndoscopia

EdemaInflamaciónUlceración

EdemaInflamaciónUlceración

� Biopsia�� BiopsiaBiopsia

Hiperemia, edemaInfiltrado inflamatorio Acortamiento de vellosidades Abscesos en criptas Mucosa adelgazada

Hiperemia, edemaInfiltrado inflamatorio Acortamiento de vellosidades Abscesos en criptas Mucosa adelgazada

No indi

cado

No indi

cado

No indi

cado

No indi

cado


Alcian blue periodic acid–Schiff staining of paraffin-embedded, formalin-fixed tissue.

GASTROENTEROLOGY 2004;126:796–808


VideoVideo capsulecapsule endoscopyendoscopy

Rev Rev EspEsp EnfermEnferm Dig. 2004;96:132Dig. 2004;96:132--7.7.


Enteritis agudaEnteritis aguda� Evaluación general�� Evaluación generalEvaluación general

patrón normal de eliminación características de la diarrea

Duración - frecuenciatipo de hecesflatulencia

estado nutricional pesohábitos nutricionaleshidratación

exploración físicacoloración (anemia)abdomen doloroso e hiperactivomasa palpableregión perianal

estado general (IK)


Enteritis agudaEnteritis aguda� Evaluación – Factores predisponentes�� Evaluación Evaluación –– Factores predisponentesFactores predisponentes

� Relacionados con el paciente� Edad� Obesidad� Enfermedad inflamatoria

intestinal IJROBP 2000; 46: 995� Enfermedades

vasculares:� Hipertensión� Diabetes� Arteriosclerosis

� Relacionados con el tratamiento� QT concomitante� QT tras enteritis radio-

inducida previa (recall)� Cirugía previa� Dosis y fraccionamiento � Tamaño y extensión

tumoral � Volumen de intest. delgado� Braquiterapia



� Evaluación – Clasificación�� Evaluación Evaluación –– ClasificaciónClasificación

Diarrea no complicadaCTC grado 1-2Sin factores de riesgo

Diarrea complicadaCTC grado 3-4Dolor cólico Emesis ≥ grado 2↓ PSFiebreSepsisNeutropeniaSangradoDeshidratación

JCO 2004;22:2918JCO 2004;22:2918



� Evaluación – Enteritis complicada�� Evaluación Evaluación –– Enteritis complicadaEnteritis complicada

Diagnóstico diferencial (Diarrea hemorrágica)Síndrome de sobrecrecimiento bacteriano – Enterocolitis infecciosa (inmunodeprimidos)CMVTBCE. coliCampylobacterSalmonellaColitis pseudomembranosa (Clostridium difficile)Enfermedad inflamatoria intestinalColitis isquémica



� Tratamiento (enteritis no complicada)�� Tratamiento (enteritis no complicada)Tratamiento (enteritis no complicada)

antidiarreicos (loperamida) Gut 1993;34:476analgésicos (opiáceos)espasmolíticosantieméticossecuestradores biliares South Med J. 1987;80:1259

Con afectación rectalesteroides tópicosenemas de sucralfato

Dieta:lactosaalcoholsuplementos hiperproteicos

8-10 vasos “Gatorade”Comidas frecuentesRegistro

DeposicionesSíntomas alarmantes

Suprimir QT


Tratamiento habitualTratamiento habitual

• Loperamida (Fortasec®)• Dosis inicial: 2 caps. (4 mg) po / 4 horas, • Dosis mantenimiento: 1 caps. (2 mg) po tras cada dps. • Dosis total diaria < 16 caps.

• Dipirona + Escopolamina (Buscapina compositum®) • 1-2 grag. po / 8 horas.

• Filicol (Efensol®)• Dosis: 2-3 sobres (6-9 g) po / día

• Triamcinolona enema (Proctosteroid®)• 1-2 aplic. / día después de la evacuación

• Crema barrera perianal

• Loperamida (Fortasec®)• Dosis inicial: 2 caps. (4 mg) po / 4 horas, • Dosis mantenimiento: 1 caps. (2 mg) po tras cada dps. • Dosis total diaria < 16 caps.

• Dipirona + Escopolamina (Buscapina compositum®) • 1-2 grag. po / 8 horas.

• Filicol (Efensol®)• Dosis: 2-3 sobres (6-9 g) po / día

• Triamcinolona enema (Proctosteroid®)• 1-2 aplic. / día después de la evacuación

• Crema barrera perianal


Control de la diarreaControl de la diarreaMD MD AndersonAnderson 33--stepssteps programprogram ((QT+RTQT+RT en Recto)en Recto)

+ Morfina+ Morfina(liberación retardada + rescate)(liberación retardada + rescate)

>3dep/día>3dep/día33

LoperamidaLoperamida 1c/6h1c/6h(1/2h antes de las comidas y antes de dormir)(1/2h antes de las comidas y antes de dormir)

>3dep/día>3dep/día22LoperamidaLoperamida 1c/12h1c/12h>3dep/día>3dep/día11

IntInt J J RadiatRadiat OncolOncol BiolBiol PhysPhys 2000:48(2000:48(supplsuppl):225 ():225 (AbstractAbstract 228)228)



� Tratamiento (enteritis complicada)�� Tratamiento (enteritis complicada)Tratamiento (enteritis complicada)

Ingreso hospitalarioIngreso hospitalarioExamen físico abdominalExamen físico abdominalOctreotideOctreotideLíquidos Líquidos ivivAB (AB (fluorquinolonafluorquinolona))Análisis de heces, Análisis de heces, hemogramahemograma, bioquímica, bioquímicaInterrumpir RT/QTInterrumpir RT/QT



� Nutrición�� NutriciónNutrición

productos sin lactosabajo contenido graso poca fibra dieta elemental¿glutamina?nutrición parenteral

productos sin lactosabajo contenido graso poca fibra dieta elemental¿glutamina?nutrición parenteral


DietaDietaComidas desaconsejadasComidas desaconsejadas�� Leche y derivados lLeche y derivados láácteos, excepto yogur cteos, excepto yogur

(mejor enriquecidos con (mejor enriquecidos con lactobaciloslactobacilos), cuajada ), cuajada y queso curado. y queso curado.

�� Pan y cereales integrales Pan y cereales integrales

�� Frutos secos Frutos secos

�� Grasas y alimentos fritosGrasas y alimentos fritos

�� Fruta fresca y fruta secaFruta fresca y fruta seca

�� LentejasLentejas

�� Vegetales crudos; Vegetales crudos; brocolibrocoli, coliflor, guisantes, coliflor, guisantes

�� Pasteles Pasteles

�� Palomitas, patatas fritas y Palomitas, patatas fritas y pretzelspretzels. .

�� Condimentos fuertes o picantes Condimentos fuertes o picantes

�� Chocolate, cafChocolate, caféé, te y bebidas con cafe, te y bebidas con cafeíína. na.

�� Alcohol y tabaco.Alcohol y tabaco.

Comidas recomendadasComidas recomendadas�� Suplementos nutricionales libres de lactosa Suplementos nutricionales libres de lactosa

�� Pescado, pollo y carne cocida, asada al horno Pescado, pollo y carne cocida, asada al horno o a la parrillao a la parrilla

�� Bananas, compota de Bananas, compota de manzadamanzada, manzanas , manzanas peladas, zumos de manzana y uva. peladas, zumos de manzana y uva.

�� Pan blanco y tostadas. Pan blanco y tostadas.

�� Macarrones, fideos, pasta en general. Macarrones, fideos, pasta en general.

�� Patatas (cocidas, asadas o purPatatas (cocidas, asadas o puréé) )

�� Vegetales cocidos, blandos (puntas de Vegetales cocidos, blandos (puntas de espespáárragos, zanahorias, espinacas, calabaza). rragos, zanahorias, espinacas, calabaza).

�� Queso curado, huevos, mantequilla de Queso curado, huevos, mantequilla de cacahuete, cuajada y yogur (BIO).cacahuete, cuajada y yogur (BIO).

Otras recomendaciones Otras recomendaciones Otras recomendaciones Otras recomendaciones • Tomar la comida a temperatura ambiente • Beber 3000 cc de líquidos al día. • Eliminar el gas de las bebidas bicarbonatadas antes de ingerirlas• Comenzar una dieta baja en residuos el primer día de la RT


Ensayos clínicosEnsayos clínicos


Profilaxis de enteritisProfilaxis de enteritisEstudios con NutrientesEstudios con Nutrientes

EstEst. precl. preclíínicosnicosArgininaArgininaJ J SurgSurg Res 1998;74:149Res 1998;74:149J J SurgSurg Res 2000;89:121Res 2000;89:121

EstEst. precl. preclíínicosnicosProbióticosProbióticos((LactobaciloLactobacilo))

ClinClin RadiolRadiol 1988;39:4351988;39:435

EstEst. preclínicos. preclínicosGlutaminaGlutaminaCancerCancer 1990;66:621990;66:62Arch Arch SurgSurg 1990;125:10401990;125:1040NutrNutr HospHosp 1996;11:1671996;11:167AdvAdv BiosciBiosci 1994;94:2011994;94:201J J SurgSurg Res 2000;89:121Res 2000;89:121J J ParenterParenter EnteralEnteral NutrNutr 1990;14(4 1990;14(4 Suppl):106SSuppl):106S--108S.108S.

Fase IIFase II--IIIIIIDietas elementalesDietas elementalesJpnJpn J J ParenterParenter EnteralEnteral NutrNutr 1978;21:5731978;21:573ClinClin RadiolRadiol 1980;31:131980;31:13ClinClin RadiolRadiol 1980;31:191980;31:19ArchArch SurgSurg 1986;121:8791986;121:879AmAm J J ClinClin OncolOncol 1998;21:5731998;21:573

Enteritis Enteritis crónicacrónica

EnteritisEnteritisagudaaguda

NutrienteNutrienteRef.Ref.


GlutaminaGlutamina--ArgininaArginina

� Prevención de la translocación bacteriana J Surg Res 1990; 48:1; The Lancet 1993;341:1363; J Surg Res 1998;74:149

� Aumento en altura y número de vellosidadesNutr Hosp 1996;11:167; J Surg Res 1998;74:149

� Prevención de atrofia intestinal en intestino sanoJ Surg Res 2002; 89:121-125

�� Prevención de la Prevención de la translocacióntranslocación bacteriana bacteriana J J SurgSurg Res 1990; 48:1; Res 1990; 48:1; TheThe LancetLancet 1993;341:1363; J 1993;341:1363; J SurgSurg Res 1998;74:149Res 1998;74:149

�� Aumento en altura y número de Aumento en altura y número de vellosidadesvellosidadesNutrNutr HospHosp 1996;11:167; J 1996;11:167; J SurgSurg Res 1998;74:149Res 1998;74:149

�� Prevención de atrofia intestinal en Prevención de atrofia intestinal en intestino sanointestino sanoJ J SurgSurg Res 2002; 89:121Res 2002; 89:121--125125


InvestigaciónInvestigación

�� ““Los factores de crecimiento Los factores de crecimiento hematopoyético han convertido a la hematopoyético han convertido a la mucosa del aparato digestivo en órgano mucosa del aparato digestivo en órgano limitante de dosis con QT y RT”limitante de dosis con QT y RT”

�� “… necesidad urgente de modular la “… necesidad urgente de modular la toxicidad gtoxicidad g--i y las respuestas reparativas”i y las respuestas reparativas”

HauerHauer--JensenJensen M. et al: M. et al: BowelBowel InjuryInjury: : CurrentCurrent andand EvolvingEvolving ManagementManagement StrategiesStrategiesSemSem RadiatRadiat OncolOncol 2003;13:3572003;13:357


Profilaxis de enteritisProfilaxis de enteritisSucralfatoSucralfato oraloral

No efectivo?No efectivo?SucralfatoSucralfato vs. vs. placeboplacebo3434

120120

VallsValls A, et al.A, et al.Med Med ClinClin 1991;96:4491991;96:449MedMed ClinClin 1999;113:6811999;113:681

ProctitisProctitis

No efectivoNo efectivo

SucralfatoSucralfato vs. vs. placeboplacebo

338338KneeboneKneebone A et al.A et al.I J R O B P 2001;51:628I J R O B P 2001;51:628

No efectivoNo efectivoSucralfatoSucralfato vs. vs. placeboplacebo

123123MartensonMartenson JAJAJ J ClinClin OncolOncol. 2000;18:1239. 2000;18:1239--4545

EfectivoEfectivoEfectivoEfectivoSucralfatoSucralfato vs. vs. placeboplacebo

7070HenrikssonHenriksson R et al.R et al.J J ClinClin OncolOncol 1992;10:9691992;10:969AmAm J J MedMed. 1991 ;91(2A):151S. 1991 ;91(2A):151S--157S. 157S.

EfectivoEfectivoEfectivoEfectivoSucralfatoSucralfato vs. vs. placeboplacebo

5151HenrikssonHenriksson R et al.R et al.EurEur J J GynaecolGynaecol OncolOncol. 1990;11:299. 1990;11:299

Enteritis Enteritis crónicacrónica

EnteritisEnteritisagudaaguda

DiseñoDiseñonnRef.Ref.


Profilaxis de enteritis Profilaxis de enteritis Estudios clínicos y preclínicosEstudios clínicos y preclínicos--CitoprotectoresCitoprotectores

preclínicopreclínicoSOD SOD TransferTransfer. genética. genéticaJ J GastrointestGastrointest SurgSurg. 2003;7:229. 2003;7:229--3535

preclínicopreclínicoVitVit A A -- VitVit EEDisDis Colon Colon RectumRectum 1995;38:7161995;38:716RadiatRadiat MedMed 1997;15:11997;15:1AnnAnn SurgSurg 1995;222:5041995;222:504Life Life SciSci. 2000;66:1905 . 2000;66:1905 Dig Dig DisDis SciSci 1992;37:2051992;37:205

preclínicopreclínicoAmifostinaAmifostinaIntInt J J RadiatRadiat OncolOncol BiolBiol PhysPhys 1986;12:2111986;12:211DisDis Colon Rectum1995;38:716Colon Rectum1995;38:716CancerCancer 1994;74:23791994;74:2379

Fase I Fase I (enema)(enema)

Fase IIIFase IIIAmifostinaAmifostinaSemSem RadiatRadiat OncolOncol 2002;12:812002;12:81CancerCancer 1992;69:28201992;69:2820IntInt J J RadiatRadiat OncolOncol BiolBiol PhysPhys. 1992;22:799. 1992;22:799IntInt J J RadiatRadiat OncolOncol BiolBiol PhysPhys 1993; 26: 4071993; 26: 407

preclínicopreclínicoTirizaladTirizaladAnnAnn SurgSurg 1992;216:4171992;216:417IntInt J J RadiatRadiat BiolBiol 1998;73:2191998;73:219

preclínicopreclínicoRibosaRibosa--cisteínacisteínaDisDis Colon Colon RectumRectum 1995;38:7161995;38:716DisDis Colon Colon RectumRectum 1993;36:6811993;36:681

Fase III (crFase III (cróónica)nica)SODSODIJROBP 2004;59(5)IJROBP 2004;59(5)

ProctitisProctitisEnteritisEnteritisFármacoFármacoRef.Ref.


Profilaxis de enteritisProfilaxis de enteritisEstudios preclínicos Estudios preclínicos -- CitoquinasCitoquinas

MejorMejoríía a enteropatenteropatííaacrcróónicanica

ReparaciReparacióón de n de tejidostejidos

PlaquetasPlaquetasTGFTGF--ββββββββBr J Cancer 1997;75:1454Int J Cancer 2000;86:53Gastroenterology 2000;119:1286

Bloqueo de ILBloqueo de IL--6 6 ↓↓↓↓↓↓↓↓inflamaciinflamacióónn

InflamaciónInflamaciónMuscularMuscularILIL--66Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004;58:427

ILIL--7 R “null” mas 7 R “null” mas sensiblessensibles

Proliferación Proliferación linfocitoslinfocitos--TT

M.OM.O..ILIL--77J Immunol 2001;166:2923

Protección de Protección de criptascriptas

MacrófagosMacrófagosILIL--11Radiat Res 1990;123:112Cancer Res1991;51:2280

QuimioQuimio --protecciónprotección

Inhibe Inhibe apoptosisapoptosisEstromaEstromaILIL--1515Gastroenterology 1996;111:1706

↑↑↑↑↑↑↑↑ supervivencia supervivencia tras RTtras RT

Protección de Protección de stemstem--cellcell

M.OM.O..ILIL--1111Blood 1994;83:33 int. J Cancer 1995;62:356Stem Cells 1996;14:452Lab Invest 1996;75:33

Bloqueo TNFBloqueo TNF--ααααααααProPro--inflamatoriainflamatoriaCelsCels. . inflamatoriasinflamatorias

TNFTNF--ααααααααIJROBP 2004;58:427

ExperimentoExperimentoAcciónAcciónOrigenOrigenFactorFactorRef.Ref.

TGFTGF: : TransformingTransforming GrowthGrowth Factor; Factor; TNFTNF: Tumor Necrosis Factor: Tumor Necrosis Factor



↑↑↑↑↑↑↑↑ Supervivencia tras Supervivencia tras RTRT

HipófisisHipófisisGHGHActa Oncologica 1998;37:179Dig Dis Sci 1999;44:2350J Surg Res 1999;85:66Rev Esp Enferm Dig. 1998;90:353Rev Esp Enferm Dig. 1998;90:163

ProtecciProteccióón intestinaln intestinalCrecimiento Crecimiento mucosa intestinalmucosa intestinal

HígadoHígadoInsulinInsulin--LikeLike

GFGF--11

Scand J Gastroenterol 1997;32:1118J Nutr. 2003;133:2109J Gastroenterol Hepatol2000;15:1132

QuimioQuimio protecciónprotección↓↓↓↓↓↓↓↓ apoptosisapoptosisIntestinoIntestinoGLPGLP--22Cancer Res 2001;61:687J Surg Res 2000;91:77

↓↓↓↓↓↓↓↓apoptosisapoptosis

Mucosa y endotelioMucosa y endoteliomúltiplemúltipleFGFFGF--2 (2 (bFGFbFGF))Radiat Res 1998;150:204

Science 2001;293:293Am J Physiol 1999;39:G249

↓↓↓↓↓↓↓↓apoptosisapoptosismúltiplemúltipleFGFFGF--1 (1 (aFGFaFGF))Radiat Res 1998;150:204Science 2001;293:293

↓↓↓↓↓↓↓↓apoptosisapoptosismúltiplemúltipleVEGFVEGFRadiat Res 1998;150:204Science 2001;293:293

↑↑↑↑↑↑↑↑ supervivencia tras supervivencia tras RTRT

↑↑↑↑↑↑↑↑ proliferaciproliferacióón de n de stemstem--cellcell

FibroblastosFibroblastosKGFKGF--1 (FGF1 (FGF--7)7)

KGFKGF--2 (FGF2 (FGF--10)10)

Cancer Res 1998;58:933Radiat Res 1997;148:248


GLPGLP: : GlucagonGlucagon--likelike PeptidePeptide; ; KGFKGF: : KeratinocyteKeratinocyte GrowthGrowth FactgorFactgor; FGF: ; FGF: FibroblastFibroblast GrowthGrowth Factor; VEFG: Factor; VEFG: VasculoVasculo--endotelial endotelial GrowthGrowth FactorFactor



Antagonista del receptor Antagonista del receptor de NK1de NK1

NerviosNerviosNK1NK1Gen Pharmacol 1998;31:741

QuimiotaxisQuimiotaxisleucocitarialeucocitaria

EndotelioEndotelioICAMICAM--11

VCAMVCAM--11

Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003;57:264

Antagonista del receptor Antagonista del receptor de la de la sustsust. P. P

NerviosNerviosSustancia PSustancia PInt J Radiat Biol 1998;74:625

Protección mucosa Protección mucosa intestinalintestinal

Mucosa Mucosa intestinalintestinal

ITFITFGastroenterology 2004;126:796

ProtecciProteccióón intestinaln intestinalInflamaciInflamacióónnMacrófagosMacrófagosMIPMIP--1a1aDig Dis Sci 2001;46:2608

TGFTGF--α, α, α, α, α, α, α, α, CTGF, CTGF, HGFHGF

Protección intestinalProtección intestinal↑↑↑↑↑↑↑↑ mitosismitosisMúltipleMúltipleEGFEGFSurgery. 1994;115:626

Protección mucosa Protección mucosa intestinalintestinal

NerviosNerviosNeurotensinaNeurotensinaEur Surg Res. 1992;24:77

MúltipleMúltipleCelsCels. T. TMCGF (ILMCGF (IL--3)3)Radiat Res 1995;142:12


MIP: MIP: MacrophageMacrophage InflammatoryInflammatory ProteinProtein; CAM: ; CAM: CellCell AdhesionAdhesion MoleculeMolecule; ITF: Intestinal ; ITF: Intestinal TrefoilTrefoil Factor; HGF: Factor; HGF: HepatocyteHepatocyte GrowthGrowth Factor; NK: Factor; NK: NeurokininaNeurokininaCTGF: CTGF: ConnectiveConnective TissueTissue GrowthGrowth FactorFactor


Tratamiento de enteritisTratamiento de enteritisAntiAnti--inflamatoriosinflamatorios

EfectivoEfectivoFase IIFase IISalazopirinaSalazopirina44Am J Am J GastroenterolGastroenterol. 1976;65:201. 1976;65:201

EfectivoEfectivoFase IIIFase III

Fase IIFase II

SulfasalazinaSulfasalazina8787RadiotherRadiother OncolOncol 2000;57:1252000;57:125StrahlentherapieStrahlentherapie 1972;143:6601972;143:660

ContraindicadoContraindicado

InefectivoInefectivo

Fase IIIFase III55--ASAASA

MesalazinaMesalazina

7373ClinClin OncolOncol 1993;5:191993;5:19RadiotherRadiother OncolOncol 1997;44:591997;44:59

ContraindicadoContraindicadoFase IIIFase IIIOlsalazinaOlsalazinaIJROBP 1996;35:299IJROBP 1996;35:299

Efectivo tópicoEfectivo tópicopreclínicopreclínicoTirilazadTirilazadIntInt J J RadiatRadiat Biol. 1998;73:219Biol. 1998;73:219Am J Am J SurgSurg. 1993;166:492. 1993;166:492

PreclínicoPreclínicoIndometacinaIndometacinaJ J SurgSurg OncolOncol 1992;49:2311992;49:231

No efectivoNo efectivoFase IIFase IIIbuprofenoIbuprofenoIJROBP 1979:5:2049IJROBP 1979:5:2049

↓↓↓↓↓↓↓↓ diarrea, dolor diarrea, dolor y flatulenciay flatulencia

Fase IIFase IIAspirinaAspirina28281010

Lancet 1975; 2:942Lancet 1975; 2:942J Can Assoc J Can Assoc RadiolRadiol. 1985;36:138. 1985;36:138

ResultadoResultadoEstudioEstudioFármacoFármaconnRef.Ref.


Profilaxis de enteritis Profilaxis de enteritis Estudios clínicos y preclínicosEstudios clínicos y preclínicos--CitoprotectoresCitoprotectores

preclínicopreclínicoIndometacinaIndometacinaJ J SurgSurg OncolOncol 1992;49:2311992;49:231Am J Physiol. 1991;261(1 Pt 1):G145Am J Physiol. 1991;261(1 Pt 1):G145

Retrospectivo*Retrospectivo*cafeínacafeínaIJROBP 1994;30:411IJROBP 1994;30:411

Fase IIFase II--IIIIIIMisoprostolMisoprostolsupositoriossupositorios

preclínicopreclínicoProstaglandinasProstaglandinasProstaglandina E2Prostaglandina E2

EnprostilEnprostil

MisoprostolMisoprostol

RadiatRadiat Res 1983;96:393Res 1983;96:393SurgSurg GynecolGynecol ObstetObstet 1984;158:391984;158:39DigDig DisDis SciSci 1992; 37: 2051992; 37: 205--1414DigestionDigestion 1992;53:1011992;53:101RadiatRadiat Res 1994;137:405Res 1994;137:405AmAm J J GastroenterolGastroenterol 2000;95:19612000;95:1961

preclínicopreclínicoPentoxifilinaPentoxifilinaStrahlentherStrahlenther OnkolOnkol 1994;170:4151994;170:415IJROBP 1989;17:101IJROBP 1989;17:101

ProctitisProctitisEnteritisEnteritisFármacoFármacoRef.Ref.

*En pacientes con cáncer de *En pacientes con cáncer de cérvixcérvix


Ensayos clínicos Ensayos clínicos –– TratamientoTratamientoInhibición pancreáticaInhibición pancreática

Efectos antitumorales y Efectos antitumorales y antiangiogénicosantiangiogénicos

Inhibición de la secreción y motilidad Inhibición de la secreción y motilidad gastrogastro--intestinalintestinal

Disminución del flujo sanguíneo intestinalDisminución del flujo sanguíneo intestinal

(NEJM 1996;334:246)(NEJM 1996;334:246)

↓↓↓↓↓↓↓↓ DiarreaDiarreaFase IIIFase IIIOctreotideOctreotide6161IJROBP 2000; 54:195IJROBP 2000; 54:195

PrevenciPrevencióón de n de lesiones agudas lesiones agudas

y cry cróónicasnicas

preclpreclííniconicoOctreotideOctreotideSurgSurg Forum 1993;44:150Forum 1993;44:150IJROBP 1999;45:1289IJROBP 1999;45:1289J J PharmacolPharmacol ExpExp TherTher 2001;297:352001;297:35


Estudios preclínicos: Estudios preclínicos: La reducción de la secreción La reducción de la secreción enzimáticaenzimática pancreáticapancreáticaatenúa la lesión radioatenúa la lesión radio--inducida en la mucosa intestinalinducida en la mucosa intestinalGastroenterologyGastroenterology 1967;53:923;1967;53:923;SurgSurg Forum 1967;18:387; Forum 1967;18:387; Proc Soc Exp Proc Soc Exp BiolBiol Med 1967;124:937; Med 1967;124:937; ArchArch SurgSurg 1970;101:586; 1970;101:586; Gastroenterology 1972;Gastroenterology 1972;62:796; 62:796; Cancer 1984;54:2396Cancer 1984;54:2396; Acta ; Acta RadiolRadiol OncolOncol 1985;24:555; 1985;24:555; Surgery 1992;112:587; Surgery 1992;112:587;


Ensayos clínicos Ensayos clínicos –– Tratamiento Tratamiento OctreotideOctreotide

Yavuz MN, Yavuz AA, Aydin F, Can G, Kavgaci H.The efficacy of octreotide in the therapy of acute

radiation-induced diarrhea: a randomized controlled study.

IntInt J J RadiatRadiat OncolOncol BiolBiol Phys 2000; 54:195Phys 2000; 54:195--202202

OctreotideOctreotide 100 100 µµgg/8 h /8 h scscvs.vs.

DifenoxilatoDifenoxilato 10mg/d10mg/d


↑

↑



↑

↑

↑



Enteritis agudaEnteritis agudaOctreotideOctreotide (análogo de (análogo de somatostatinasomatostatina))

Baillie-Johnson HR.

Octreotide in the management of treatment-related diarrhoea.

Anticancer Drugs 1996;7(S1):11-5

Octreotide appears to have a major therapeutic effect in the management of diarrhoea related to cancer therapy. This effect is seen in the acute diarrhoea following radiation therapy and chemotherapy, and also in late radiation enteritis. As well as providing improved symptom control, early treatment can prevent potentially important morbidity in patients who are vulnerable to infection and fluid loss.

EfectosEfectos•• ↑↑ absorciabsorcióón intestinal de electrolitosn intestinal de electrolitos•• ↓↓ secrecisecrecióón intestinal de electrolitosn intestinal de electrolitos•• Prolonga el tiempo de trProlonga el tiempo de tráánsitonsito•• Disminuye el flujo sanguDisminuye el flujo sanguííneo mesentneo mesentééricorico


Estudios Estudios prepre--clínicos clínicos Antiagregantes Antiagregantes -- AnticoagulantesAnticoagulantes

EfectivoEfectivo(aguda y cr(aguda y cróónica)nica)

preclpreclííniconicoHirudinHirudin((inhinh. Trombina). Trombina)

AmAm J J ClinClin PatholPathol 2000;114:3002000;114:300

EfectivoEfectivo(aguda y cr(aguda y cróónica)nica)

preclpreclííniconicoClopidogrelClopidogrelThrombThromb HaemostHaemost 2002;87:1222002;87:122



EnteropatíaEnteropatía crónicacrónicaFisiopatologíaFisiopatología

Radiación Células endotelialesModelo: “efecto indirecto”

Tejido conectivoModelo: “célula diana”IJROBP 2001;50:1105

Radiother Oncol 2002;63:129

Arteritis obliterativaTrombosis

IsquemiaNecrosis

Cambios crónicosCambios crónicosAlteraciones estructuralesAlteraciones estructurales•• Atrofia mucosaAtrofia mucosa•• Fibrosis Fibrosis -- EstenosisEstenosis•• Esclerosis vascularEsclerosis vascularAlteraciones funcionalesAlteraciones funcionales•• MalabsorciónMalabsorción•• HiposecreciónHiposecreción•• Bloqueo drenaje linfáticoBloqueo drenaje linfático•• Disfunción Disfunción neuromuscularneuromuscular•• Alt. MotilidadAlt. Motilidad ((sobrecrecimientosobrecrecimiento bacteriano)bacteriano)

Células clonogénicasModelo: “daño consecuente”Radiother Oncol 2001;61:223

¿¿ProteasasProteasas??RadiatRadiat ResRes 1956;4:3031956;4:303


Modelo “célula diana”Modelo “célula diana”¿cuál es la célula diana?¿cuál es la célula diana?

EndotelioEndotelio

Células intersticiales Células intersticiales de de CajalCajal

Marcapasos intestinalMarcapasos intestinal

MiofibroblastosMiofibroblastossubepitelialessubepiteliales(lámina propia)(lámina propia)Marcapasos Marcapasos VilliVilli

Fibras de músculo Fibras de músculo liso*liso*

FibrocitosFibrocitos((submucosasubmucosa))

Fibras de músculo lisoFibras de músculo liso

MuscularMuscularSubmucosaSubmucosa y y Lámina propiaLámina propia

VasosVasos

PatholPathol Res Res PracPrac 1994;190:8511994;190:851

*Las fibras musculares son las principales formadoras de colágen*Las fibras musculares son las principales formadoras de colágeno intestinalo intestinal


EnteropatíaEnteropatía crónicacrónicaMecanismo molecularMecanismo molecular

RadiaciónRadiación RadicalesRadicaleslibreslibres

CTGFCTGFTGF TGF -- ββ11

Lesiones repetidasLesiones repetidas•• MecánicasMecánicas•• Metabólicas (Metabólicas (ProteasasProteasas))•• InfecciosasInfecciosas•• InmunológicasInmunológicas•• OtrasOtras

FibrosisFibrosisSíntesis de colágenoSíntesis de colágeno

Alt. Estructural/funcional*Alt. Estructural/funcional*Fallo IntestinalFallo Intestinal

ClínicaClínica

RetroalimentaciónRetroalimentación

++

++

IFNIFN--γγ

IFNIFN--γγ

IFNIFN--γγ

TGF TGF –– ββ11↑↑FibrosisFibrosisProPro--inflamatoriainflamatoriaAmAm J J PatholPathol 1998;153:15311998;153:1531IJROBP 1998;42:169IJROBP 1998;42:169CancerCancer 2002; 95:11512002; 95:1151RadiatRadiat Res. 2004;161:299Res. 2004;161:299Am J Am J PhysiolPhysiol GastrointestGastrointest Liver Liver PhysiolPhysiol2004;287:G8752004;287:G875

*En el intestino no irradiado*En el intestino no irradiado((IntInt J J RadiatRadiat BiolBiol 2003;79:437)2003;79:437)

CTGFCTGFConnectiveConnective TissueTissueGrowtGrowt FactorFactorIJROBP 2003;56:561IJROBP 2003;56:561

CTGFCTGF


EnteropatíaEnteropatía crónicacrónicaCurso temporalCurso temporal

9 m9 m10,5 m10,5 m18 m18 m

RectorragiaRectorragiaTenesmoTenesmoObstrucciónObstrucciónPerforaciónPerforación

ActaActa ChirChir BelgBelg. 1995;95(4 Suppl):190. 1995;95(4 Suppl):190

EstenosisEstenosisUlceraciónUlceración

Adherencias serosasAdherencias serosas

Lesiones tardíasLesiones tardíasLesiones precocesLesiones precoces

Hum Hum PatholPathol. 1996;27:774. 1996;27:774

EnfermedadEnfermedadlentamentelentamenteprogresiva en progresiva en > 50% de los > 50% de los pacientespacientesLancet. 1985;1(8440):1257Lancet. 1985;1(8440):1257


IncidenciaIncidencia

�� Incidencia “cruda”: nº total de pacientes tratados Incidencia “cruda”: nº total de pacientes tratados (5%)(5%)�� Incidencia actuarial: nº supervivientes en un momento Incidencia actuarial: nº supervivientes en un momento

dado dado (19% a 5 años)(19% a 5 años)

¿¿QuèQuè ponemos en el denominador?ponemos en el denominador?

RT RT postoppostop CaCa. Rectal . Rectal –– Incidencia actuarial 5 añosIncidencia actuarial 5 años•• Diarrea crónica: Diarrea crónica: 1919--40%40%•• Obstrucción intestino delgado: Obstrucción intestino delgado: 99--30%30%

IntInt J J RadiatRadiat OncolOncol BiolBiol PhysPhys 1994; 28:5971994; 28:597IntInt J J RadiatRadiat OncolOncol BiolBiol Phys. 1999;43:817Phys. 1999;43:817

RadiotherRadiother OncolOncol 1994; 32:1161994; 32:116


� Diagnóstico clínico�� Diagnóstico clínicoDiagnóstico clínico

dolor abdominal cólicodiarrea crónica (hemorrágica)deposición frecuenteesteatorreapérdida de pesonáusea y vómitos6 sem -3 años tras radioterapiacurso crónico y progresivo

EnteropatíaEnteropatía crónicacrónica



� Complicaciones�� ComplicacionesComplicaciones

obstrucción intestinal (dolor cólico)perforación intestinal

dolor agudoperitonismosepsis

fistulizacióndefecación vaginalneumaturia

hemorragia severa

Desca

rtar

Desca

rtar

recidiv

a tum

oral

recidiv

a tum

oral


ProctopatíaProctopatía crónicacrónica

�� HematoqueciaHematoquecia�� UrgenciaUrgencia�� TenesmoTenesmo�� AnemiaAnemia�� Curso recurrenteCurso recurrente

� Diagnóstico clínico�� Diagnóstico clínicoDiagnóstico clínico

Desca

rtar

Desca

rtar

recidiv

a tum

oral

recidiv

a tum

oral



� Evaluación�� EvaluaciónEvaluación

Anemia - Sangre ocultaTests de malabsorción intestinalTránsito intestinal*TC abdominal*Colonoscopia (biopsia)

Objetivos:Objetivos:•• Evaluar pérdidas Evaluar pérdidas hemáticashemáticas•• Evaluar fisiopatologíaEvaluar fisiopatología


Enteropatía crónicaEnteropatíaEnteropatía crónicacrónica

� Evaluación�� EvaluaciónEvaluación

Diagnóstico diferencialObstrucción intestinalTumor gastrointestinalDiverticulitisPerforaciónS. Sobrecrecimiento bacteriano

Diagnóstico diferencialObstrucción intestinalTumor gastrointestinalDiverticulitisPerforaciónS. Sobrecrecimiento bacteriano

BrBr J J SurgSurg 1987; 74: 7421987; 74: 742 AmAm J J SurgSurg 1988;155: 5171988;155: 517 AmAm J J SurgSurg 2001; 182: 2372001; 182: 237DigDig DisDis SciSci 1992;37:10651992;37:1065



� Evaluación (examen físico)�� Evaluación (examen físico)Evaluación (examen físico)

Pérdida de peso (malabsorción)Palidez (anemia)Palpación abdominal dolorosaSignos peritoneales (perforación)Masa palpable (plastrón inflamatorio) Ruidos intestinales hiperactivos (obstrucción) Tacto rectal doloroso y restos hemáticos (proctitis)



� Biopsia�� BiopsiaBiopsia

Regeneración mucosaDegeneración endotelialTapones de fibrinaCélulas espumosas (foam cells) bajo la íntima (patognomónico) Fibrosis submucosaObliteración de pequeños vasos (isquemia). Isquemia mucosa; después submucosa y serosa. Necrosis isquémica, ulceración y fístula



� Diagnóstico radiológico�� Diagnóstico radiológicoDiagnóstico radiológico

Signos radiológicosválvulas conniventes engrosadas

"thumbprinting"engrosamiento de la pared

separación de asasengrosamiento de los pliegues mucososulceración estenosis adherencias senos y fístulas

TC abdominal*engrosamiento de la pared

signo de la dianafijación de asas en la pelvisAustralasAustralas RadiolRadiol. 2003;47:450. 2003;47:450--2.2.


Estenosis yeyunal


Mujer de 31añosCáncer de cervix IB 2 años antes, RT 40-Gy + BTPérdida de pesoDiarreaCuadros pseudo-obstructivos

Pliegues engrosados (flechas)


Enema opaco (doble contraste) Estrechamiento e irregularidad de contornos en colon transverso (flecha)


Paredes intestinales engrosadas (flechas rectas) Aumento de partes blandas presacras (flechas curvas)

Rev Esp Enferm Dig. 1991;80:243Rev Rev EspEsp EnfermEnferm Dig. 1991;80:243Dig. 1991;80:243


Fisiopatología y DiagnósticoFisiopatología y Diagnóstico

Pruebas radiológicasPruebas radiológicasTestTest del alientodel alientoCultivo jugo intestinalCultivo jugo intestinal

DiarreaDiarreaS. Asa ciega con S. Asa ciega con sobrecrecimientosobrecrecimientobacterianobacteriano

TestTest del alientodel alientoDiarreaDiarreaRecirculación de Recirculación de ácidos biliaresácidos biliares

ManometríaManometría intestinalintestinalPruebas radiológicasPruebas radiológicasTránsito isotópicoTránsito isotópico

MeteorismoMeteorismoEstreñimientoEstreñimientoDiarreaDiarrea

Alteración de la Alteración de la motilidadmotilidad

TestTest absorción lactosaabsorción lactosaTestTest SchillingSchillingGrasa fecalGrasa fecalTestTest permeabilidad mucosapermeabilidad mucosa

Intolerancia lactosaIntolerancia lactosaDéficit Déficit VitVit BB1212EsteatorreaEsteatorrea

Disfunción mucosaDisfunción mucosa

DiagnósticoDiagnósticoClínicaClínicaFisiopatologíaFisiopatología

SeminSemin RadiatRadiat OncolOncol 2003;13:3572003;13:357--7171


Fisiopatología y TratamientoFisiopatología y Tratamiento

LoperamidaLoperamida, , OctreotideOctreotideAntibióticosAntibióticos

DiarreaDiarreaS. Asa ciegaS. Asa ciega

ColestiraminaColestiraminaDiarreaDiarreaRecirculación de Recirculación de acac. biliares. biliares

Analgésicos (opiáceos), Analgésicos (opiáceos), espasmolíticosespasmolíticosProcinéticosProcinéticosLaxantes (Laxantes (reblandecedoresreblandecedores))

Dolor cólicoDolor cólicoMeteorismoMeteorismoEstreñimientoEstreñimiento

Alteración de la motilidadAlteración de la motilidad

Corrección de Corrección de déficitsdéficits (Fe, B(Fe, B1212…)…)Dieta baja en grasasDieta baja en grasas--libre de lactosalibre de lactosaEnzimas pancreáticosEnzimas pancreáticosDieta elementalDieta elementalNPTNPT

Intolerancia Intolerancia lactosalactosaDéficit Déficit VitVit BB1212EsteatorreaEsteatorrea

Disfunción mucosaDisfunción mucosa

TratamientoTratamientoClínicaClínicaFisiopatologíaFisiopatología

SeminSemin RadiatRadiat OncolOncol 2003;13:3572003;13:357--7171

EN NIÑOS: EN NIÑOS: DietaDieta fraccionadafraccionada, , bajabaja en en residuosresiduos, , bajabaja en en grasasgrasas, , librelibre de gluten, de gluten, lecheleche y y derivadosderivados lácteoslácteos. .

Cancer. 1975;35:1167Cancer. 1975;35:1167


ProctopatíaProctopatía crónicacrónica� Tratamiento inicial�� Tratamiento inicialTratamiento inicial

Enemas de sucralfato

No No efectivoefectivo

PrevenciónPrevención

SucralfatoSucralfato vs. placebovs. placebo

8686O`BrienO`Brien PC et al.PC et al.RadiotherRadiother OncolOncol 1997;45:1171997;45:117

EfectivoEfectivoSucralfatoSucralfato Vs.Vs.

Esteroides + ASAEsteroides + ASA

3737KochharKochhar R et al.R et al.DigDig DisDis SciSci 1991;36:1031991;36:103

crónicacrónicaagudaagudaDiseñoDiseñonnRef.Ref.

Otros enemasAcidos grasos de cadena corta (Dis Colon Rectum 1999;42:788)Acido butírico (Lancet 2000;356:1232)5-ASA (Dig Dis Sci 1989;34:758) No efectivo

Otras medidas: tratamiento de la urgencia y frecuenciaLoperamidaFibra


Proctopatía crónicaProctopatíaProctopatía crónicacrónica

� Tratamiento avanzado (hemorragia-úlcera)�� Tratamiento avanzado Tratamiento avanzado (hemorragia(hemorragia--úlcera)úlcera)Formalina Dis Colon Rectum 1996;39:196; Am J Gastroenterol 1986;81:44; Am J Surg

1999;177:396

Endoscopia intervencionistaArgon laser Gastrointest Endosc 1993; 39: 641

Nd:YAG laser Obstet Gynecol 1982;59(S6):65; Endoscopy 1996;28:497

BICAP (electrocoagulación) Gastrointest Endosc 1997;45: 20KTP laser Gastrointest Endosc 2000; 52: 353APC (argon plasma coagulator) IJROBP 2001;51:636

Vitamina E Gastroenterology 1999 ; 116 : A895Vitamina A Dis Colon Rectum. 2003;46:679HBO Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 38: 619; Presse Med. 1999;28:1053; Am J Gastroenterol 1998; 93: 1700; Dis Colon Rectum 1993; 36: 962


EnteropatíaEnteropatía crónicacrónicaCirugíaCirugía

� Indicaciones:� perforación� hemorragia� obstrucción� formación de fístula� Malabsorción severa� Dolor intratable

�� Indicaciones:Indicaciones:�� perforaciónperforación�� hemorragiahemorragia�� obstrucciónobstrucción�� formación de fístulaformación de fístula�� MalabsorciónMalabsorción severasevera�� Dolor intratableDolor intratable

� Opciones quirúrgicas� Resección de asas� By-pass� Enterostomía� Estricturoplastia

�� Opciones quirúrgicasOpciones quirúrgicas�� Resección de asasResección de asas�� ByBy--passpass�� EnterostomíaEnterostomía�� EstricturoplastiaEstricturoplastia


CirugíaRecomendaciones

CirugíaCirugíaRecomendacionesRecomendaciones

Conservar todo lo posible – Disecar lo imprescindibleEvitar resección abdómino-perineal:

morbilidad 12-65%; mortalidad 0-13%Dificultad para identificar las asas dañadas (lesiones “out-field”)By-pass: menos mortalidad y dehiscenciaEnterostomía temporalResección: menos hemorragia, perforación y fístulizaciónAnastomosis con intestino sano (menor dehiscencia); “Stapler”?? Dilatación de estenosis (riesgo: perforación) Fístulas rectovaginales – Colostomía Simpatectomía presacra si dolor intratable

SurgSurg GynecolGynecol ObstetObstet 1976 Mar; 142: 3251976 Mar; 142: 325

AmAm J J SurgSurg 1986 Feb; 151: 2721986 Feb; 151: 272

DisDis Colon Colon RectumRectum 1991; 34: 8651991; 34: 865

AmAm SurgSurg 1992 Feb; 58: 1321992 Feb; 58: 132

Am J Surg. 2001;182:237Am J Surg. 2001;182:237

SurgerySurgery 1986 ;99: 1331986 ;99: 133

Archives Archives ofof SurgerySurgery 1983; 118: 9051983; 118: 905

DiseasesDiseases ofof thethe Colon Colon andand RectumRectum 1984;27: 891984;27: 89

BrBr J J SurgSurg. 1973;60:814. 1973;60:814--8.8.

SurgSurg ClinClin North Am.1991;71:977North Am.1991;71:977


Enteropatía crónicaEnteropatíaEnteropatía crónicacrónica

� Nutrición�� NutriciónNutrición

Alimentos mal tolerados: Ricos en fibra peor que los que contiene grasas o lactosa

pan integral frutasbroccoli, berza, repolloensalada de lechuga alubias, lentejasnueces

SatnamSatnamSatnamSatnam SekhonSekhonSekhonSekhon, , , , ChronicChronicChronicChronic RadiationRadiationRadiationRadiation Enteritis: Enteritis: Enteritis: Enteritis: Women'sWomen'sWomen'sWomen's FoodFoodFoodFood TolerancesTolerancesTolerancesTolerances afterafterafterafter RadiationRadiationRadiationRadiationTreatmentTreatmentTreatmentTreatment forforforfor GynecologicGynecologicGynecologicGynecologic CancerCancerCancerCancer, JADA 100(8): 941, JADA 100(8): 941, JADA 100(8): 941, JADA 100(8): 941----943 (943 (943 (943 (AugustAugustAugustAugust 2000).2000).2000).2000).

DIETA• Baja en grasas • Baja en residuos• Libre de lactosa • Sin fibra insoluble


Fallo intestinalReducción grave de la absorción intestinal requiriendo el aporte

de suplementos de macronutrientes y/o agua y electrolitos

Fallo intestinalFallo intestinalReducción grave de la absorción intestinal requiriendo el aporteReducción grave de la absorción intestinal requiriendo el aporte

de suplementos de de suplementos de macronutrientesmacronutrientes y/o agua y electrolitosy/o agua y electrolitos

Ann R Ann R CollColl SurgSurg Engl. 2000;82:198Engl. 2000;82:198


Nutrición parenteral domiciliaria

Indicaciones

Nutrición Nutrición parenteralparenteral domiciliariadomiciliaria

IndicacionesIndicaciones

Diagnóstico de Fallo Intestinal con desnutrición o deshidrataciónDiagnóstico etiológico del Fallo IntestinalTratamiento previo fallido con nutrición enteralBuen estado general y capacidad de cooperaciónCircunstancias socio-familiares apropiadas

Nutrición Nutrición parenteralparenteral domiciliaria en domiciliaria en enteropatíaenteropatía por radiaciónpor radiaciónAm J Am J GastroenterolGastroenterol. 2002;97:662. 2002;97:662

NutrNutr Hosp. 2003;18:29Hosp. 2003;18:29Mayo Mayo ClinClin Proc. 1999;74:217Proc. 1999;74:217ClinClin NutrNutr 1999;18(suppl):491999;18(suppl):49


Prevención médicaPrevención médica

PlanificaciPlanificacióón RTn RTFotones > 6MVFotones > 6MV

≥≥ 3 campos3 campos

PlanificaciPlanificacióón 3Dn 3D

Contraste en intestinoContraste en intestino

d = 180 d = 180 cGycGy

Vejiga llenaVejiga llena

PronoProno –– ““Belly boardBelly board””

IntInt J J RadiatRadiat OncolOncol BiolBiol Phys 1985;11:1379Phys 1985;11:1379IntInt J J RadiatRadiat OncolOncol BiolBiol Phys 1986; 12: 1565Phys 1986; 12: 1565Oncology 1988;2:21Oncology 1988;2:21IntInt J J RadiatRadiat OncolOncol BiolBiol Phys 1990;19:469 Phys 1990;19:469 IntInt J J RadiatRadiat OncolOncol BiolBiol Phys 1991;20:835Phys 1991;20:835IntInt J J RadiatRadiat OncolOncol BiolBiol Phys 1993;27:1051Phys 1993;27:1051RadiotherRadiother OncolOncol 1994;31:1101994;31:110ClinClin OncolOncol (R (R CollColl RadiolRadiol) 1995; 7: 188) 1995; 7: 188EurEur J Cancer. 1995;31A:1361J Cancer. 1995;31A:1361


Prevención quirúrgicaPrevención quirúrgicaClips (localización del “boost”)

Mallas biodegradables (Dexon – Vicryl) Am J Clin Oncol 1988; 11: 25; J Pediatr Surg. 1994;29:917Dis Colon Rectum 1988;31:17;

Dis Colon Rectum 1989; 32: 628;

Cancer 1991;68:2545;

Arch Surg. 2000;135:1212

Expansores pélvicosSurg Clin North Am 1997;77:261; Eur J Surg Oncol. 2004;30:900.

Prótesis inflablesSurgery 1986;100:494

Omentopexia abdómino-pélvicaInt J Radiat Oncol Biol Phys 1984; 10: 55; Dis Colon Rectum. 1992;35:1157Radiother Oncol. 1994;33:269;

Sutura de la vejiga al sacro

Reconstrucción del peritoneo pélvicoDis Colon Rectum. 1992;35:897


Pronóstico Pronóstico -- EnteritisEnteritis

�� Supervivencia a 5 años 36Supervivencia a 5 años 36--78%78%�� Factores de mal pronósticoFactores de mal pronóstico

�� Longitud de intestino funcional 45 años�� Nutrición Nutrición parenteralparenteral�� PerforaciónPerforación--FístulaFístula�� Lesión en ileonLesión en ileon�� Factores de riesgo vascularFactores de riesgo vascular

Dig Liver Dis. 2004;36:46; Dig Dig Liver Dis. 2004;36:46; Dig DisDis SciSci. 1992;37:1065; . 1992;37:1065; GynecolGynecol OncolOncol. 1991;43:270; Am J . 1991;43:270; Am J SurgSurg. 1988;155:517; . 1988;155:517; Lancet 1985;1(8440):1257; Lancet 1985;1(8440):1257; AmAm J J SurgSurg 2001; 182: 237; 2001; 182: 237; BrBr J J SurgSurg 1987; 74: 7421987; 74: 742


Pronóstico Pronóstico -- ProctitisProctitisGrupo Características % Pronóstico

Grupo I Sangrado escaso 44 15% mortalidad

35% resolución 6 m

70% resolución 18m

5% cirugía

Grupo II Sangrado abundante

Transfusiones

36 25% mortalidad

Grupo III Sangrado abundante

Dolor

Disfunción intestinal

20 41% mortalidad

100% cirugía

Gilinsky NH, Burns DG, Barbezat GO, Levin W, Myers HS, Marks

IN. The natural history of radiation-induced proctosigmoiditis: an

analysis of 88 patients. Q J Med. 1983 Winter;52(205):40-53.


Ria de Vigo desde el Hospital do Meixoeiro

2º Simposio GICORgicor.es/simposios/2004/Luis A Perez Romasanta.pdf · Dispepsia Tratamiento...

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