CASO CLÍNICO: PACIENTE CON DM TIPO II

1.- Respecto a la epidemiologia, ¿Cuál es su comportamiento en Chile de la DM?

Diabetes tipo II:

- La prevalencia de diabetes es de 4.2 – 7.5% (2003 y 2006 respectivamente).- En Chile sobre el 85% de las personas con diabetes conoce su condición.- La proporción de las personas afectadas que están controladas (que tienen niveles de

glicemia normal) es de 17.6% en el año 2006.- Según la edad la prevalencia aumenta después de los 44 años.- En mayores de 65 años la prevalencia aumenta a 15.8%.- En el año 2007 hubo 1503 defunciones por DM tipo II (89.3% de estas eran sobre 60 años).

2- Describa la fisiopatología de la DM tipo II.

- Existe una disminución de la absorción de la glucosa provocada por disminución de la sensibilidad por parte de la insulina frente a los receptores de esta en la célula.

- El agotamiento de la célula B causa una secreción deficiente de insulina.- Incremento de la producción basal de glucosa hepática.- La absorción GI de glucosa proporciona un aumento de la glicemia.

3- Respecto al caso clínico, que signos y síntomas se evidencian en este paciente.

- Poliuria, polidipsia, polifagia, fatiga, disminución de pulso poplíteo y pedio EID, ulceración plantar con placa necrótica

- Glicemia : 500 mg/dl - Creatinemia: 1,2 Mg/dl – Hto: 36 % - Hb: 12 mg/dl – PCR: 20 mg/dl – VHS: 50 mm x hr

4- ¿Cuáles son los métodos diagnósticos que se utilizan?

- Síntomas clásicos de diabetes (polidipsia, poliuria, polifagia y baja de peso) y una glicemia en cualquier momento del día mayor o igual a 200 mg/dl, sin relación con el tiempo transcurrido desde la última comida.

- Glicemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl. Debe confirmarse con una segunda glicemia ≥126 mg/dl, en un día diferente. (Ayuno se define como un período sin ingesta calórica de por lo menos ocho horas).

- Glicemia mayor o igual a 200 mg/dl dos horas después de una carga de 75 g de glucosa durante una PTGO.

5.- Mencione los diferentes tipos de tratamientos médicos que existen.

Tratamiento: Cambios de estilos de vida:

- Alimentación saludable: Verduras, frutas, leguminosas y cereales, evitar grasas, consumir lácteos descremados, aumentar el consumo de pescados.

- Actividad Física: Realizar ejercicio físico mínimo 3 veces por semana, durante 30 minutos. Ayuda a mejorar el control metabólico, reduciendo los factores de riesgo.

- Dejar de fumar: Disminuye el riesgo de contraer una enfermedad cardiovascular.

Tratamientos Farmacológicos:

- 1era Etapa: Estilo de vida saludable, acompañado de Metformina.- 2da Etapa: Metformina asociado Sulfonilurea o insulina. Dependiendo de HbA1c

(hemoglobina glicosilada).HbA1c >9%: Metformina mas insulina.HbA1c 7-9%: Sulfonilurea más metformina. Si al cabo de 3 meses no se logra control considerar un tercer fármaco.

- 3era Etapa: Si al cabo de 3-6 meses no se logra control de glicemia, intensificar tratamiento con insulina.

6- ¿Cuáles son las complicaciones que puede presentar un paciente con DM y cuales identifica en este caso clínico?

- Las complicaciones que puede presentar un paciente con DM son:

Retinopatía – Nefropatía – Pie diabético – Hipoglicemia – Hiperglicemia

- En el paciente se pueden identificar problemas como la nefropatía, ya que los valores de Hto y Hb disminuyeron por una baja en la secreción de la eritropoyetina a nivel renal, esto provoca a su vez una disminución en la producción de eritrocitos. Además se puede observar neuropatía isquémica la que se ve evidenciada por la disminución del pulso poplíteo y pedio, por ulceración y necrosis del pie derecho.

7- Interprete cada uno de los exámenes y mencione su alteración.

- Hto: 36 % - H (40-52): Podría estar dando evidencia de un daño renal, la disminución de eritropoyetina generada a nivel renal, disminuye la producción de eritrocitos en la medula ósea.

- Hb: 12 mg/dl (14-18): Podría estar dando evidencia de un daño renal, la disminución de eritropoyetina generada a nivel renal, disminuye la producción de eritrocitos en la medula ósea.

- Rcto Blancos: 14000 x mm3 (4400 – 10200) El aumento de los glóbulos blancos se debe a una probable infección causada por la ulceración plantar.

- VHS: 50 mm x hr (< 20 mm) debido a la disminución de la concentración de eritrocitos, estos precipitan a una velocidad más elevada.

- PCR: 20 mg/dl: La PCR se encuentra elevada en paciente que presentan cuadros de inflamación, en este caso el paciente presenta inflamación en la zona plantar provocada por la ulceración.

- Glicemia: 500 mg/dl (70 – 100): El paciente presenta una DM tipo II descompensada, esta puede estar dada por no cumplimiento farmacológico o ingesta elevada de carbohidratos.

- Creatinemia: 1,2 mg/dl (0,7 – 1,1) El valor elevado de Creatinina sanguínea puede estar dando evidencia de daño renal, pues este desecho metabólico del musculo es eliminado por el riñón.

- K: 4,0 mEQ/lt (3,7 - 5,1) - Na: 140 mEq/lt (136 – 145)

8- Fundamente el porqué de cada una de las indicaciones médicas.

- Reposo absoluto – Disminuir riesgo de desaturación (traslado disminuiría saturación por Hto bajo) y correcta cicatrización de ulcera en EID plantar gracias a correcta perfusión distal.

- Régimen hipoglucídico hiposódico – disminución de la glicemia y la volemia para disminuir presión arterial.

- Orden de exámenes: Glicemia – Manejo del pacienteCreatinemia – Función RenalELP – regulación hidroelectrolíticaHemocultivos – posible tratamiento de antibiótico.Rx Pie derecho – Valoración de lesión.

- SF 1000 cc + 4gr Na + 2gr Na por BIC para 24 hrs – mantención de la regulación hidroelectrolítica (Al administrar insulina aumenta la entrada de glucosa y Potasio a la célula)

- Insulina Cristalina 10 UI ev – Regulación de la glicemia a parámetros normales de forma inmediata.

- Control HGT C/8hrs y posterior a la administración de insulina ev – Monitorización de la glicemia para control optimo.

- Cultivo de Herida plantar – Correcto diagnóstico de infección de la herida, con el fin de administrar los antibióticos necesarios.

- Curación cada 24 hrs – Correcta cicatrización del paciente.- Paracetamol 1gr ev c/8hrs – disminución de la fiebre del paciente.

9.- Calcule el goteo para BIC.

1000 cc de suero fisiológico para 24H.

1000 cc = 13,8 gotas x min (aproximación: 14 gotas x min).24h x 3

10.- Según clasificación de Wagner, ¿Cómo clasifica este pie diabético?

La ulceración plantar con placa necrótica con leve eritema y aumento de calor en tejido adyacente se clasifica como Gangrena localizada (grado4).

11.- Mencione 3 diagnósticos de enfermería priorizados con 3 actividades priorizadas por cada uno respectivamente (según formato PES)

Diagnostico 1:

Aumento de los rangos normales de glucosa R/C falta de manejo terapéutico de la diabetes M/P glicemia de 500mg/dL, polidipsia, polifagia, poliuria, fatiga, disminución del peso.

Actividades priorizadas:

- Administrar insulina cristalina 10 UI (EV)- Realizar HGT c/8 horas y posterior administración de insulina EV.- Realizar toma de exámenes: glicemia, creatinemia, ELP. - Educar al paciente y familiares sobre riesgos y manejo de la diabetes (Hipo/Hiperglicemias,

signos y síntomas, control de glicemias a través de HGT, alimentación saludable y ejercicio).

Diagnostico 2:

Aumento de temperatura R/C reacción fisiológica frente a lesión (SIRS) M/P fiebre 38.5 °C, FR: 24rpm, FC: 108lpm, recuento de leucocitos: 14000xmm3. PCR: 20 mg/dL

Actividades priorizadas:

- Administrar paracetamol 1gr (EV) c/8 horas.- Realizar toma de temperatura c/8 horas luego de administrar paracetamol EV.- Aplicar compresas húmedas tibias en cuello.- Disponer a paciente ropa ligera.

Diagnostico 3:

Alteración de la integridad tisular R/C disminución de la perfusión distal M/P pulso poplíteo y pedio disminuido, ulcera plantar EID°.

Actividades priorizadas:

- Realizar curación de ulcera plantar EID° c/24horas.- Evaluación de pie c/48horas según la clasificación de Wagner.- Educar al paciente y familia sobre los cuidados del pie diabético neuroisquémico (zapatos

cómodos, mantener pies cálidos).