Jorge Eduardo Velez A.Profesor Departamento Materno Infantil.

Desde 1980, las técnicas doppler han permitido entender mejor la hemodinamia fetoplacentaria y aproximarse mucho más a las alteraciones de la homeostasis fetal.

Ofrecen una mejor evaluación y detección de las alteraciones hipoxemicas fetales.

Son una herramienta fundamental para la toma de decisiones en condiciones patológicas como el RCIU, y la Anemia Fetal.

Chirstian andreas Doppler (1803-1853)

Fisco austriacoEfecto que lleva su

nombre

Indices utilizados en Obstetricia

Circulacion FetalEl feto obtiene el oxígeno a partir de la

placenta y vena umbilical. Este volumen de oxígeno debe distribuirse de manera óptima a los órganos que requieren mayor aporte : Corazón , Cerebro.

Para lograr esto, el feto cuenta con cuatro shunts fisiológicos (ductus venoso, foramen oval, ductus arterioso y arteria umbilical)

Shunt fisiologicos fetalesDuctus venosoForamen ovalConducto arteriosoArteria Umbilical FUNCION: permiten que la sangre con una

concentración más alta de O2 llegue rápidamente a su destino y que, a nivel placentario se dé un intercambio adecuado de nutrientes y fluidos.

Circulación Fetal

Circulación MaternaLa Arteria Uterina es un ente dinámico durante

toda la gestación. Es rama de la iliaca interna o hipogástrica.

En estadios tempranos de la gestación presenta patrones de bajo flujo y alta resistencia, con incisura prediastólica (notch).

En semana 8ª. Primera invasión trofoblastica.En semana 15 – 16. Segunda invasión trofoblastica. Con pérdida de la capa muscular, generando

grandes cambios como: baja resistencia, altos volumenes diastolicos y perdida de la incisura.

Hechos FisiopatologicosEn embarazos complicados con HIE y/o

RCIU. La impedancia al Flujo en la arteria uterina está incrementada.

Estudios Clínicos de Doppler en Arteria Umbilical en RCIU, han reportado incremento progresivo en la impedancia al flujo hasta la ausencia y en casos extremos, flujos reversos de fin de diástole, alteraciones que se asocian con alta mortalidad perinatal, e incidencia incrementada de anomalías estructurales y defectos cromosómicos.

Doppler Arteria Uterina

Doppler Arteria Uterina

Hechos fisiológicos

Figure 1: Normal (left) and abnormal (right) flow velocity waveforms from the uterine arteries at 24 weeks of gestation. (S= peak systolic; D= End diastolic)

Abnormal Development of the uterine artery

Normal impedance to flow the uterine arteries (with the characteristic waveform of early diastolic notching)

Increased impedance to flow in the uterine arteries (with the characteristic waveform of early diastolic notching)

Very high resitance flow in the uterine arteries (with reverese diastolic flow)

Arteria UmbilicalReflejo de la circulación placentaria.Patrones de flujo similares a los de la uterina

y diferentes a los de ACM.Morfología de alto flujo y baja impedancia.Ante la presencia de obstrucción vascular a

nivel placentario se empieza a alterar el patrón normal.

Asa a estudiar: vertical, cercana a placenta ?Se valora: IR, IP, Relación S/D.

Arteria Umbilical

UmbilicalUmbilical arteries- high pulsatility index

Umbilical arteries- very high pulsatility index.- end diastolic velocity- pulsation in the umbilical vein

Umbilical arteriesSevere cases absence of reversal of end diastolic frequencies

Desarrollo anormal A.umbilical

Variaciones relacionadas con respiración fetal en A.umbilical

Arteria Cerebral MediaRama de la carótida interna.Ofrece el mayor aporte sanguíneo a cerebro.Contrario a la A.uterina y A.umbilical, tiene

patrón de alta resistencia y bajos volúmenes diastólicos.

Es el vaso en el que se empiezan a detectar los fenómenos de redistribución: Brain Sparing.

Permite el diagnóstico de la anemia fetal.

Doppler color del el polígono de de Willis (izquierda). Ondas de velocidad de flujo de la ACM en un feto normal con bajas velocidades diastólicas (derecha superior) y en un feto con RCIU, con altas velocidades diastólicas (derecha inferior).

Redistribución del Flujo Sanguíneo Fetal

En hipoxemia fetal: incremento en flujo sanguíneo al cerebro, miocardio y glándulas adrenales y reducción en la perfusión a riñones, tracto gastrointestinal y miembros

Aunque el conocimiento de los factores que regulan estos reajustes circulatorios es incompleto parece que las presiones parciales de O2 y CO2 juegan un papel através de su acción sobre quimioreceptores.

Este mecanismo permite liberación preferencial de O2 y nutrientes a órganos vitales, compensando las reservas placentarias

Redistribución del Flujo Sanguíneo Fetal

Sin embargo la compensación através de la vasodilatación cerebral es limitada y una meseta correspondiente a un nadir del indíce de pulsatilidad (IP) en vasos cerebrales es alcanzada al menos dos semanas antes del desarrollo de compromiso fetal.

En consecuencia los vasos fetales son poco convenientes para el monitoreo longitudinal de fetos con RCIU. Las velocidades Doppler cardiacas y venosas dan mas información con respecto a bienestar fetal y compromiso.

DUCTUS VENOSOHace parte de la via sinistra un concepto

clásico aún vigente.Conexión directa entre la vena umbilical y

el sistema venoso central.Tiene la capacidad de enviar sangre bien

oxigenada hacía la circulación central.En condiciones de hipoxemia e hipovolemia

el flujo del ductus venoso se mantiene, ya que el flujo al higado esta reducido y se incrementa el flujo al ductus venoso en un 70%.

DUCTUS VENOSOOtro aspecto de la función del DV es la

perfusión del hígado fetal.Ya que el 20 al 30% de la sangre umbilical es

derivada al ductus, implica que el 70 al 80% del flujo umbilical ingresa al hígado como primer órgano fetal. Esto indica la importancia del hígado fetal durante el desarrollo fetal.

DUCTUS VENOSO Comportamiento Postnatal: Después del nacimiento se oblitera en una

a tres semanas.La alta velocidad de flujo vista

prenatalmente se mantiene reflejando el hecho de que la presión de perfusión portal para el hígado continua.

El cierre en prematuros es mas retardado.También permanece permeable en

neonatos con malformaciones cardiacas o hipertensión pulmonar y los patrones anormales vistos anteparto continúan.

VIA SINISTRA

La vía Sinistra dirige sangre desde la vena umbilical a traves del ductus Venoso y el forámen oval, para alcanzar la aurícula izquierda, el ventrículo izquierdo y la aorta ascendente, supliendo con sangre bien oxigenada los circuitos coronarios y cerebrales, antes de ponerse en contacto con la vía dextra en la aorta descendente.

VIA DEXTRA

La vía Dextra recibe sangre desoxigenada de la vena cava inferior, y vena cava superior dirigida hacia la aurícula derecha, ventrículo derecho y tronco de la pulmonar, haciendo bypass al circuito pulmonar através del ductus arterioso.

DUCTUS VENOSO

Ductus Venoso: evaluación ecográfica

Ductus Venoso

Ductus: onda normal

Ductus venoso: característicasEl DV. flujo más alto que todos los vasos

vecinos durante todo el ciclo cardiaco.Desde semana 10, la velocidad se incrementa

hasta alcanzar un pico en semana 22.Para el resto del embarazo, la velocidad pico

se mantiene entre 40 – 85 cm/segundo.Onda bimodal, dos picos, no traspasa linea

basal, contracción atrial positiva: Onda a.La pérdida de la positividad puede implicar:

falla cardiaca incipiente, aneuploidias.

DUCTUS VENOSO

Aplicaciones DopplerTamizaje aneuploidias.Tamizaje para insuficiencia placentariaEvaluación y diagnóstico del RCIU.Diferenciar RCIU de Feto pequeño normal.Diagnostico de Anemia Fetal.Apoyo en el diagnóstico de cardiopatías

congénitas.Detección Acretismo Placentario.

Tamizaje aneuploidiasTamizaje universal ???Si el riesgo por edad materna y e.gestacional

es > de 1:100 : prueba invasiva: amniocentesis, BVC. Etc.

Si el riesgo es de 1:100 a 1: 1000 : cuádruple marcador ecográfico: TNL, Hueso nasal. Onda a inversa D.V., Regurgitación tricuspídea.

Riesgo > 1:1000 : seguimiento de rutina.

Insuficiencia Placentaria

Doppler de A.uterina: prueba de tamizaje para patologia de origen placentario:

RCIU Preeclampsia Eclampsia Resultado perinatal adverso Muerte fetal.

Evaluación A.uterina.En pacientes de bajo riesgo: Semana 20 – 26.En pacientes alto riesgo: Semana 18. resultado normal: puede descartarse el

desarrollo de complicaciones relacionadas con insuf. Placentaria.

resultado anormal o dudoso: repetir despues de semana 26. Si persisten hallazgos anormales: riesgo elevado para el desarrollo de RCIU. HIE.

Alta especific.: > 90%. Baja Sensibil. 60 – 70%

Doppler en R.C.I.UDiferencia RCIU y Feto pequeño normal.Todos los fetos con crecimiento < P 10:

Doppler.Vasos a evaluar inicialmente: A.umbilical. ACM.En caso de alteraciones en estos, deben

evaluarse vasos venosos: D. venoso.Las alteraciones en Doppler se presentan una

semana antes de las alteraciones en pruebas tradicionales: Monitorización fetal y Perfil biofísico.

arteria umbilicalarteria umbilicalconcepto básico: prueba indirecta de

estado fetal (refleja estado placentario)

Pérdida mecanismos. comp.

Fallo izquierdo

Pérdida mecanismos. comp.

Fallo izquierdo

Redistribución flujo

Redistribución flujo

PATOLOGIA PLACENTARIAPATOLOGIA PLACENTARIA HIPOXIA COMPENSADAHIPOXIA COMPENSADA HIPOXIA DESCOMPENSADAHIPOXIA DESCOMPENSADA LESIONLESION

Isquemia cardiaca

Distensibilidad D reducida

Isquemia cardiaca

Distensibilidad D reducida

HISTORIA NATURAL DE LA HIPOXIA FETAL POR INSUFICIENCIA PLACENTARIAHISTORIA NATURAL DE LA HIPOXIA FETAL POR INSUFICIENCIA PLACENTARIA

resistencia

placentaria

resistencia

placentaria

crecimientocrecimiento

líquido amniótic

o

líquido amniótic

operfusió

n cerebral

perfusión

cerebral

descartar restricción placentaria

monitorización deterioro fetal

causa placentaria poco probablecausa placentaria poco probable

arteria cerebral arteria cerebral mediamedia

AnatomíaAnatomía

[polígono de Willis]

[a.c. anterior]

[a.c. media]

[a.c. posterior]

arteria cerebral mediaarteria cerebral mediaHemodinámica normal yHemodinámica normal y

anormalanormal

[vasodilatación marcada][vasodilatación marcada]

[onda normal]

[vasodilatación leve]

oxigenación normal

hipoxia

ductus venosoductus venosohemodinámica normal y anormal

compliance cavidades derechas: efecto sobre

retorno derecho

DS A

PP

PP

PP

PP

isquemia miocardioisquemia miocardio

compliancecompliance

nono

ANEMIA FETALTal vez el aporte mas significativo del

DopplerPermite la identificación de la anemia fetal y

su severidad.Reduce la necesidad de procedimientos

invasivos: cordocentesis.Util hasta semana 34.Parámetro: Velocidad Pico Sistólica de la

ACM> 1.55 MOM.