BENEFICIOS DEL DOPPLER EN PERINATOLOGIA.

BENEFICIOS DEL DOPPLER EN PERINATOLOGIA. Dr. Eduviges lvarezJEFE DEL AREA DE ECOGRAFIA

Hospital Teodoro Maldonado CarboGuayaquil - Ecuador

INTRODUCCION Uno de los principales objetivos de la Obstetricia es conocer el estado fetal, especialmente cuando se sospecha de algn grado de compromiso por diferentes motivos . Si bien es cierto, la altura uterina, la Cardiotocografa, la Ecografa, el Perfil Biofsico nos ha permitido acercarnos a evaluar el estado de salud fetal, ninguno de ellos prevalece sobre los dems; por lo tanto la utilizacin combinada de ellos es la que debe establecerse como lo mas recomendable. En este contexto con el advenimiento de la Velocmetria Doppler se puede determinar la calidad del flujo de sanguneo fetal placentario y materno; posibilitando un mejor entendimiento de las influencias que tienen los factores intrnsecos y extrnsecos sobre la unidad fetoplacentaria.Nguineo 2EFECTOS DOPPLER Y FLUJO SANGUINEO. Consiste en la medicin de la velocidad sangunea en un punto de un vaso cualquiera, siendo el elemento mvil el hemate, pero la sangre no solo se compone de hemates; existen otros componentes que se distribuyen y concentran en forma arbitraria afectando de esta manera a las caractersticas de la velocidad por lo que la valoracin cuantitativa del flujo sanguneo presenta limitaciones fsicas determinadas por el medio.

ESTUDIO DE ONDA DOPPLEREXAMEN DOPPLER VELOCIMETRICO.Lecho Vascular Materno(Art. Uterinas) Comp. Materno .

Lecho Vascular Placentario (Art. Umbilicales) Comp. Placentario.

Lecho Vascular Fetal (ACM-Ao-AR-DV)Comp. Fetal.COMPARTIMIENTO MATERNOARTERIA UTERINA

COMPARTIMIENTOFETAL ACM NORMAL ACM PATOLOGICA

DUCTUS VENOSO ANORMALDUCTUS VENOSO ANORMAL

AORTA FETALVENA UMBILICAL

11COMPARTIMIENTO PLACENTARIOA. UMB ANORMALA. UMB ANORMAL

DOPPLER:INDICES VELOCIMETRICOS IP = S - D (E. Ingleses)(Gosling) Vel. Media

IR = S - D (E. Franceses)(Pourcelot) S

RELACION AB = S/D (E. Americanos)(Stuart)14PERFIL HEMODINAMICO FETAL MODIFICADO (PHFM).FASE I : Fisiolgico.FASE II : Centralizacin (Redistribucin fisiolgica de Sangre frente al Estrs). Estado 1 : Pre-centralizacin. Estado 2: Centralizacin Hemodinmica. Estado 3: Centralizacin Clnica.FASE III : Descentralizacin - No Centralizacin. FASE II: E.1PRECENTRALIZACION.D. Art. Uterinas Normal o AlteradoD. Art. Umbilical NormalD. Art. Cerebral Normal/Vasodilatacin(Inicio Resistencia )PHF Normal ( 1,0)ILANormal / DisminuidoRCTGNormal (Central Normoxmica)FASE II: E.3a CENTRALIZACION CLINICA CLASICA (HIPOXEMICA)D. Art. Uterinas

AlteradoD. Art. Umbilical Anormal ( IR x Vasoconstriccin)D.Art.CerebralAnormal (IR x Vasodilatacin)D.Art.Renal Anormal (IR )PHF Alterado (> 1,0)ILA Disminuido (Oligoamnios )RCTGAlterado (No Reactivo)FASE II: E.3bCENTRALIZACION CLINICA MAXIMA (Hipoxmica Acentuado)D. Art. Uterinas Alterado ( IR Incisura Protodiastlica)D. Art. Umbilical Anormal distole ausente (IR Vasoconstriccin)D.Art.Cerebral Anormal ( IR x Vasodilatacin)D.Art. Renal Anormal (IR )PHFAlterado ( > 1,0 )ILAOligoamnios Moderado / AcentuadoRCTGAlterado ( No reactivo / Desaceleraciones Dip II)FASE III: DESCENTRALIZACION.D. Art. Uterinas Alterado ( IR + Incisin Protodiastolica)D. Art. Umbilical Anormal-distole Reversa ( Patrn Terminal) D.Art.Cerebral Patrn Paradjico ( IR )D.Art. AortaAnormal ( IR )D.Venoso(VCI-VU-DV) Patrn TerminalPHFAlterado ( > 1,0 )ILAOligohidramnios AcentuadoRCTGAlterado (No Reactivo Patrn Terminal)20FASE III: NO CENTRALIZACION POR FACTOR INTRINSECO.D. Art. Uterinas NormalArt. Umbilical Anormal Distole CeroD.Art.Cerebral Patrn Anormal o NormalPHFAlterado ( > 1,0 )ILANormalRCTGNormal / Alterado (arritmia?)FACTORES QUE DISMINUYEN EL IP DE ACM.Fase de Crecimiento Cerebral.Despus de Contracciones Uterinas.Frecuencia Cardiaca Fetal alta.Anemia Grave.Despus de la Transfusin Fetal.Amniocentesis Teraputica.Constriccin Conductal e Insuf. Tricspidea.Hipoxemia y Acdemia Fetal.Drogas.

FACTORES QUE ELEVAN EL IP DE ACM.Contracciones Uterinas.FCF baja.Oligohidramnios.Compresin de la Cabeza Fetal.Hipoxemia sustentada con Acidemia.Hidranencefalia.Utilizacin de la Indometacina.CORTICOTERAPIA MATERNA Y LA HEMODINAMIA FETAL.(Hitrit y col. : 26 fetos)Dexametasona 4mg./sem./6sem.Existe disminucin de Impedancia de ACM de forma transitoria , significativa e inexplicablemente en el 4 da despus del tratamiento, sin modificacin de la Art. Umbilical.Edward y col.: 12 fetos)Betametasona 11,4mg./Imd/2 vecesCon la presencia de Distole Cero en Art. Umbilical confirmaron cambios en el flujo fetoplacentario, a las 4 horas y 8 horas se observo velocidad diastlica final en Art. Umbilical de IP en Art. Aorta y ACM durante 24 horas luego volvi a distole Cero.Wallace y BakerDemostraron que el efecto permanece 3 das.La Corticoterapia materna ha sido asociada a Mov. Corpreos y Respiratorios del Perfil Biofsico a la Respuesta del Estimulo Vibro acstico Alteracin de la Cardiotocografa Fetal.24CRITERIOS MAYORES: ESCORE DE PHFM.024USAlteracin fetalPerc. Peso 10 15%Alteracin Anexial NormalILA 22 5 - 7,9 8 - 22UNIDAD PLACENTARIA ART. UMBILICALESCerooReversaResistenciaNormalUNIDAD FETAL ART. CEREBRALES Resistencia PostdilatacinResistenciaNormalCRITERIOS MENORES: ESCORE DE PHFM.012ANAMNESISANTEC. PERSONALESInterecurrencia Obsttrica / Clnica

Antec. PositivosNormalUNIDAD MATERNA ART. UTERINA Incisura BilateralResistencia sin IncisuraNormalINTERPRETACION DEL ESCORE DEL PHFM.PUNTUACIONNORMAL 18 - 20 puntosPRECENTRALIZACION 15 - 17 puntosCENTRALIZACION HEMODINAMICA 11 - 14 puntosCENTRALIZACION CLINICA 03 - 10 puntosDESCENTRALIZACION 00 - 02 puntosCASOSCLINICOSCONDUCTA PRENATAL CLASIFICACION DE LA PREMATURIDAD EN FUNCION A LA EDAD GESTACIONAL.

APREMATURIDAD EXTREMA (GRAVE)26 - 27,9 SGBPREMATURIDAD INTERMEDIARIA(PREOCUPANTE)28 - 31,9 SGCMADUREZ DEBIL32 - 34,9 SGDPRETERMINO ADAPTADO35 - 36,9 SGETERMINO37 - 40 SGFETOCENTRALIZADO>35 SGPESO 2500gPRETERMINOADAPTADO

TERMINO

RESOLUCION INMEDIATAELECTIVA HASTA 48HORASValente Isfer - AyrtonFETO CENTRALIZADO32 34 Sem. 6 ds.*Peso 1500 - 2499 g.Prematuridad DbilA.A. - A.U. distole Doppler Venoso NormalA.A. - A.U. sin distoleDoppler Venoso Anormal

Programar resolucinen 48h - 72h.Resolucin inmediata Emergencia - 24h.* Asociar Corticoterapia hasta 33 SG.FETOCENTRALIZADO28 31,6 SG *Peso 1000 1499 gPrematuridad IntermediaDoppler Arterial2/2 dasDistole CeroA.A. UmbilicalesDoppler Venoso NormalDoppler Venoso AnormalProgramar Resolucin en 48 h.Resolucin InmediataEmergencia en 24 h.Distole PresenteA.A. UmbilicalesILADoppler Arterial y Venoso diarioDoppler Arterial y Venoso 2/2 NORMALANORMALNORMALANORMALProgramar Resolucin en 3-5 das.Resolucin Emergente en 24 h.Programar Resolucin en 5-7 dasResolucin Inmediata Emergente en 24 h. * Asociar Corticoterapia5FETO CENTRALIZADO26 27,6 SG*Peso < 1000 gPrematuridad ExtremoDoppler Venoso2/2 dasNormalAnormalResolucin y/o Conducir hasta 28 SGResolucin hasta 72 horas

*Asociar CorticoterapiaCONCLUSION.La intencin de la Obstetricia moderna es identificar de manera precoz a los fetos que presentan trastornos en su vitalidad, y disminuir de esta manera los ndices de morbimortalidad perinatal.Que los criterios utilizados por la CTR y PBF no son suficientes para un diagnstico prenatal preventivo de las secuelas neurolgicas del feto.Es necesaria la utilizacin del estudio Doppler (PHF) para determinar el periodo ptimo de la resolucin del embarazo en los casos de Alto Riesgo, sin que haya, prejuicio para el feto.Que es preferible proporcionar a los Neonatologos nios Prematuros Normoxmicos que al contrario, nios menos Prematuros pero Acidticos o HipoxmicosMUCHAS GRACIAS POR SUATENCIONC A S O H.C. 557441

01/12/08:19H20Pcte. 22 aos. Primigesta.FUM: 29/marzo/08 Trabajo: Operadora M.C: Dolor Abdominal + STV escaso E.A: Paciente presenta dolor abdominal a nivel de hipogastrio que se irradia a regin lumbar acompaado de st v escaso.E.F: Cabeza: Normocfalo, Abdomen: globuloso doloroso a la palpacin, presencia de tumoracin compatible con embarazo, Genital Ext.: Normales TV: crvix posterior, Blando , CerradoExamen Laboratorio: Hb 11,2 (11 18) Hto. 34% (32 53)FQS: Bacterias incontablesDx: Emb 35,4sg + IVU + APP

DopplerAUIR: 0,79 P > 95IP: 1,45 P > 95S/D: 4,75 - P > 95 FCF: 143xACMIR: 1 P > 95IP: 3,55 P > 95PS: 57,8 P > 50FCF: 135 XAORTAIR: 0,96 - P90IRCU: 1,26 P50ILA: 10cmFundica anterior Grado III/IIIArteria cerebral media presente, ausencia diastlicasRegistro Doppler compatible con vasoconstriccin a nivel central CerebralDx. Emb 35sg + Doppler con valores de vasoconstriccin Cerebral (edema)

40Gasometra De Arteria UmbilicalTemp. Pcte. 37C Hb 14,5g/dl FIO2 21%Valores Calculados:pH7,16pCO268,9 mmHgpO2 16 mmHgCO226,9 mmol/LHCO324,8 mmol/LBeb-5,5 mmol/LBefect-4,0 mmol/L HCF32%Na1329 mEq/LK10,1 mEq/LCa2,32 mEq/ECOGRAFIA TRANSFONTANELAR05/Dic./2008

Se realiz0 estudio y no se identifican imgenes anormales de dilatacin ventricular , el estudio esta dentro de lo normal

CASO CLINICOPcte acude a control mdico por embarazo de alto riesgo de dispensario, el 28 de agosto del 08 cursaba Emb. de 33 Sem. con antecedentes de HIE.Controlada particularmente con nifedipina 10mg TID y alfa metil dopa tab 250 mg TID.

Consulta externaFechaP/APeso2008/ago/28 130/70 mmHg194 lb 2008/sep/01 130/70 mmHg194 lb2008/sep/08 150/100 mmHg191 lb

Controles de P/AFECHAHORAP/A8/sep/200814:45150/908/sep/200816:00125/808/sep/200821:00140/909/sep/200805:30120/609/sep/200808:00120/809/sep/200812:50141/659/sep/200818:0099/50 P.O.9/sep/200819:25115/609/sep/200822:30110/6810/sep/200814:30110/8011/sep/200804:30110/70FECHA HORA P/A11/sep/200814:50120/8512/sep/200804:00130/9012/sep/200816:40120/7013/sep/200805:00110/7013/sep/200814:00110/8014/sep/200804:20110/8014/sep/200815:20130/9015/sep/200804:00110/7016/sep/200805:00120/8017/sep/200814:55130/9018/sep/200804:00120/80examen29 de ago 0809 de sep 08Rangoglicemia717170-110urea41.84412-40Creat 0.910.5-1.4Ac. rico77.42.6-7.2Protenas tot4.55.66.5-8.2albumina2.42.13.5-5globulina2.13.503-4.5LDH130134290-480TGO315710-42TGP647410-60TP10.2---11.5-13TPT27.6---25-35GB11840---4-10N62.7---60-68HGB14.3---11-18HTC42.9---32-53PLAQ319---130-45053

Eco 3 de septiembreHC: 30.85 cm 33.3 semAC: 30.1 cm 34.2 semFL: 6.6 cm 33 semBDP:8.34 cm 34 semILA: normalPlacenta Anterior GII/IIIPeso: 2350 g.I/D Embarazo de 33-34 semanasEco 9 de septiembreHC: 30.80 cm 33.3 semAC: 28.41 cm 32.3 semP 20%FL: 6.58 cm 33.6 semBDP:8.30 cm 33.3 semILA: 11.39 cmPlacenta Anterior GII-III/IIIPeso: 2130 g.

ECO DOOPLER A. UMBILICALACM

IR: 1 P 95IR: 0.52 P 5IP: 2.46 P 95IP: 0.76 P 5Ausencia de distoleS/D: 2.10 P 501 Crisis de bradicardia Redistribucin mxima

09/sep/08 11:45 am. Posterior a Doppler; se decide interrumpir embarazo por va alta. 09/sep/08 17:30 se obtiene Rn vivo nico de sexo femenino peso 1850 g. apgar 7` 9 -5`Pcte permanece por 9 das en hospitalizacin hasta evolucin satisfactoria de su estado.

Depuracin de protenas y creatinina en orina de 24 h (17 de sep 08)creatinina 0.42mg/dlcreatinina en orina de 24 h270 mg/24hcreatinina urinaria 45 dlprotenas en orina de 24 h 108 mg/24 hproteinas urinarias18 dlvol de orina 24 h 600 ml/24 hDepuracin de creatinina en orina 24 h45.43

EXAMENES P.O HOSPITALIZACIONExamen14/sep/200816/sep/2008rangoGlicemia1089870-110Urea282412-40Creatinina0.710.720.5-1.4Ac. Urico6.175.982.6-7.2Prot tot6.426.626.5-8.2Albumina3.063.293.5-5TGO38430910-42TGP75438310-60LDH754----290-480GB10.579.544-10HGB13.514.111-18HTC41.142.832-53PLAQ431489130-450REPORTE DE NEONATOLOGIANace 9 de sep 08; 16:00 sexo femeninoApgar: FC 2FR 2COLOR DE PIEL 1 TONO MUSCULAR 1REFLEJOS 17 5 810 9Peso: 1850 g.Talla : 43 cm.Pc: 32 cm.Pt: 28cm.Pa: 26 cm.

REPORTE DE NEONATOLOGIANormocfalo Fontanelas anteriores normalesTrax simtricoCsPs: ventilados.RsCs: rtmicosSilverman: 2/10 estado respiratorioAbdomen simtrico, blando no visceromegaliasCordn umbilical normal.Extremidaes Simtricas

REPORTE DE NEONATOLOGIA09/sep/08: ingreso a ucin 17:09 por neonato prematuro +- 36 sem con dx diferencial de: RCIU PEG SDR Riesgo infeccioso por antecedente materno - Sufrimiento F.10/sep/08: condicin clnica estable, supera dificultad respiratoria, pasa a termocuna.En pediatra present al 4 da: signos de infeccin como vmitos e ictericia.Con pronstico reservado y condiciones clnicas delicada.

REPORTE DE NEONATOLOGIAEl 13 de sep; se cambia a 2 nivel de ATB (cefalosporina de 2 generacin), su evolucin es trpida con manifestaciones de sepsis generalizada por lo que es tratado con 3 er nivel de ATB(Imipenen).

REPORTE DE NEONATOLOGIAAlta mdica a los 24 das de nacido, peso 1880 g, talla 43 cm, despus de haber superado septicemia. 17 de oct.: peso 2495 g. evolucin satisfactoria14 de nov.: control peso 3799 g. Pc: 37 cmTalla 53 cm.

Caso clnicoPaciente de 39 aosG3 C1 A1FUM: 22/MAYO/08HIE desde la semana 22 de gestacinControles prenatales en alto riesgo en UMI del HTMC.Antecedente de ingreso a este hospital por embarazo de 31 SG + HIE el 25/12/2008Hasta 28/12/08 da que solicita el alta. -PA: 165/95 mmHg -Cefalea -Ecografa (24/12/08): HC: 27 cm 29.3 SG DBP: 7.59cm- 30.3 SG AC: 4.86cm 29.1 SG FL: 5.59cm 29.3 SG CEREBELO: 3.50cm 29.2SG LA normal

Placenta anterior en queso de gruyer con zonas de trombosis intravellositaria Grado II/ III Grosor placentario 3.99 cmFLUJO DOPPLER:A. UMBILICAL A.C.M.IR: 0.83 P95 0.85 P 5IP: 1.46 P95 2.01 P25S/D: 5.91 P95 6.98 P70IRCU: 1.02 P5REDISTRIBUCION DEL FLUJO FETAL

-RBSS PATRON REACTIVO-LCF: 156 X' MF ++ ACTIVOS NO ACTIVIDAD UTERINA-TTO: Alfametildopa 500 mg c/8 hs VO ( 24 hs despus c/6 hs) y Nifedipina 10 mg c/8 hs VO-Durante su ingreso:*No signos de alerta*PA variable 140/90 mmHg; 160/100 mmHg*glicemia: 99 acido urico: 4.36 prot tot 7.31 alb 3.62 globulina 3.68 hto 33.2% hb 11gPLT 403.000; albuminuria +-Tiene eco particular(31/12/08) que reporta embarazo de 31.4 SG+ Oligohidramnios (ILA 7 cm) con flujo Doppler alterado (Aumento del IR UMBILICAL Y VASODILATACION CEREBRAL)-Acude a control el 5/01/09 indicndole ingreso lo que la paciente no acept.-Es atendida por emergencia refiriendo ausencia de movimientos fetales -Se realiza ecografa el 10/01/09: Ausencia de LCF Anhidramnios Derrame pleural y pericrdico

-Ingreso por bito fetal-Cesrea: feto nico macerado, lquido amnitico escaso teido +++.