Dr. Carlos Guijarro - RedGDPS

Diabetes y dislipemia Dr. Carlos Guijarro

Unidad de Medicina Interna

Universidad Rey Juan Carlos

• ¿SON TODOS LOS DIABÉTICOS PACIENTES DE MUY ALTO RIESGO VASCULAR?

2012 ESC Guidelines CV prevention

RIESGO Criterios

OBJETIVO

LDL

MUY ALTO

Enfermedad CV establecida

de cualquier territorio

Diabetes + FR o LOD

IRC FG < 30

SCORE > 10%

< 70

ó

reducción

> 50%

ALTO

DISLIPEMIAS GENETICAS

HTA SEVERA

DM SIN FR

IRC FG 30-60

SCORE 5-10%

< 100

MODERADO SCORE 1-5% < 115

BAJO SCORE < 1% -

European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs092

Josep Franch Nadal , Sara Artola Menendez , Javier Diez Espino , Manel Mata Cases

Medicina Clinica Volume 135, Issue 13 2010 600 - 607

http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2009.06.033

Factores de riesgo cardiovascular en DM2. (1996–2007). Red GEDAPS

5.121

91%

Control of Glycemia and Cardiovascular Risk Factors in Patients With Type 2 Diabetes in Primary Care in

Catalonia (Spain)

• 2009: cross sectional study- SIDIAP

– 3,755,038 individuals aged 31–90

– 286,791 patients with type 2 diabetes

• 96% clinical visit

• 75%: BP & BQ evaluation

– indicate a similar or improved control of glycemia, lipids, and BP in patients with type 2 diabetes when compared with previous studies performed in Spain and elsewhere.

Diabetes Care April 2012 vol. 35 no. 4 774-779

Control of Glycemia and Cardiovascular Risk Factors in Patients With Type 2 Diabetes in Primary Care in

Catalonia (Spain)


Framingham Global Vascular Risk estimation in Diabetics Primary Care in Catalonia

30

44 47

68

0

10

20

30

40

50

60

70

80

MUJERES HOMBRES

NO FUMADORES FUMADORES


Glo

bal

Vas

cula

r R

isk

(Fra

min

gham

)

D’Agostino, Circulation 2008 Feb 12;117(6):743-53

Geiss LS, et al. National Institutes of Health, 1995

% d

e m

ort

alid

ad

50

40

30

20

10

0 Cardiopatía isquémica

Otras enf.

cardiacas

Diabetes Cáncer Ictus Infección Otras

Causas de muerte en DM2

Caso clínico

• Varón 62 años de edad

– Fumador 5 cig diarios

– IMC 32

– PA 134/74

– HbA1C 8.1%

– Lipidos

• Colesterol total 220

• LDL 120

• HDL 40

• TG 300

Tratamiento

– Metformina

– Enalapril

Caso clínico

• Varón 62 años de edad

– Fumador 5 cig diarios

– IMC 32

– PA 134/74

– HbA1C 8.1%

– Lipidos

• Colesterol total 175

• LDL 100

• HDL 35

• TG 160

Tratamiento

– Metformina

– Enalapril

– Atorvastatina 10

Factores de riesgo vascular ¿una relación de ida y vuelta?

Factor de riesgo

Eve

nto

s v

ascu

lare

s

Epidemiología

Intervención

Factores de riesgo vascular ¿una relación de ida y vuelta?

Factor de riesgo

Eve

nto

s v

ascu

lare

s

Epidemiología

Intervención

¿cuánto, cómo?

PROVE-IT: J curve ? Blood pressure vs LDL levels

Wiviott SD et al. JACC. 2005;46:1411.

0

1

Hazard

Ratio

Refe

rent

0.8

0

0.6

7

0.6

1

LD

L

>80-1

00

60-8

0

40-6

0

<4

0

Bangalore et al.Circulation. 2010;122:2142

NADIR

SBP 136.1 MHG

ACCORD Double 2 x 2 Factorial Design

Intensive

Glycemic

Control 5128

Standard

Glycemic

Control 5123

Lipid BP

Placebo Fibrate Intensive Standard

2371 2362 2753 2765

1383 1374

1391 1370

1193

1178 1184

1178

10,251

4733* 5518 * 94% power for 20% reduction in event rate, assuming

standard group rate of 4% / yr and 5.6 yrs follow-up

Patie

nts

with

Eve

nts

(%)

0

5

10

15

20

Years Post-Randomization

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Intensive Glucose Lowering

Intensive blood pressure control Fenofibrate

Systolic Pressures (mean + 95% CI)

Average after 1st year: 133.5 Standard vs. 119.3 Intensive, Delta = 14.2

Mean # Meds

Intensive: 3.2 3.4 3.5 3.4

Standard: 1.9 2.1 2.2 2.3

Pati

en

ts w

ith

Even

ts (

%)

0

5

10

15

20

Years Post-Randomization

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Primary Outcome

Nonfatal MI, Nonfatal Stroke or

CVD Death

HR = 0.88

95% CI (0.73-1.06)

Plasma Lipid Levels During Trial

CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study)

episodios cardiovasculares mayores

Lancet 2004; 364:685.

Años

Rie

sg

o a

cu

mu

lad

o (

%)

0

5

10

15

0 1 2 3 4 4,75

p=0,001

37%

cLDL: 118 mg/dl

cLDL: 120 mg/dl

cLDL: 81 mg/dl

Población : 2838 pacientes con DM tipo 2 + otros FR vascular

3,9 a

STOP

CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study)

episodios cardiovasculares mayores

Lancet 2004; 364:685.

Población : 2838 pacientes con DM tipo 2 + otros FR vascular

Lancet 2004; 364:685.

CARDS

HPS Substudy: First Major Vascular Event by LDL-C and

Prior Diabetes Status

Simvastatin

(10,269)

Placebo

(10,267)

Rate ratio (95% CI)

Statin better Placebo better

LDL-C and

diabetes status

<116 mg/dL

With diabetes 191 (15.7%) 252 (20.9%)

No diabetes 407 (18.8%) 504 (22.9%)

116 mg/dL

With diabetes 410 (23.3%) 496 (27.9%)

No diabetes 1,025 (20.0%) 1,333 (26.2%)

All patients 2,033 (19.8%) 2,585 (25.2%) 24% reduction

(P<0.0001)

0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4

HPS Collaborative Group. Lancet. 2003;361:2005-2016.

Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18 686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators

Lancet 2008; 371: 117–25

DM + ECV+

DM + ECV-

DM - ECV+

DM - ECV-

Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18 686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators

Lancet 2008; 371: 117–25

DIABETES

NO DIABETES

Irrespective of baseline LDL cholesterol levels

LDL

RR (CI) RR (CI)

Steno II

N Engl J Med 2003;348:383-93 N Engl J Med 2008;358:580-91

Gaede P et al. N Engl J Med. 2003;348:383-393.

SBP (mm Hg)

DBP (mm Hg)

Follow-up (yr)

Steno-2: 160 pacientes DM2 + microalbuminuria Tratamiento integral de factores de riesgo

0

5

6

7

8

9

10

11

0 1 2 3 4 5 6 7 8

0

110

120

130

140

150

160

170

0 1 2 3 4 5 6 7 8

0

65

70

75

80

85

90

95

0 1 2 3 4 5 6 7 8

HbA1c

(%)

Follow-up (yr)

Conventional therapy

Intensive therapy

Intensive therapy



Intensive therapy

0

50

100

150

200

250

300

350

0 1 2 3 4 5 6 7 8

0

50

75

100

125

150

175

200

0 1 2 3 4 5 6 7 8

0

50

100

150

200

250

300

350

0 1 2 3 4 5 6 7 8

TG (mg/dL)

LDL-C (mg/dL)

TC (mg/dL)


Intensive therapy

Intensive therapy


Intensive therapy


GLUCEMIA

P ARTERIAL

LIPIDOS

Gaede P et al. N Engl J Med. 2003;348:383-393.

No. at Risk

Conventional tx 80 72 70 63 59 50 44 41 13

Intensive tx 80 78 74 71 66 63 61 59 19

0 12 24 36 48 60 72 84 96

Follow-up (mo)

Tto. Convencional

Tto Intensivo

P = 0.007 60

50

40

30

20

10

0

%

(log-rank test)

Steno-2: Efecto sobre eventos CV (o cirugía EAP)

HR 0.47 (0.24-0.73)

Steno-2 Study, Extended Follow-up

SBP (mm Hg)

DBP (mm Hg)

TG (mg/dL)

LDL-C (mg/dL)

TC (mg/dL)

HbA1c

(%)

N Engl J Med 2008;358:580-91

Steno-2 Study, Extended Follow-up

CV Events Mortality

P<0.001 P=0.02

Porcentaje de reducción del RCV atribuida a cada intervención terapéutica: Estudio STENO 2

Po

rce

nta

je d

e r

ed

ucc

ión

d

e e

pis

od

ios

ECV

Población con DM2 y microalbuminuria

(con la fórmula de UKPDS: edad, CT, cHDL, PAS, HbA1c, tabaco)

Gæde P , and Pedersen O Diabetes 2004;53:S39-S47

Look Ahead

Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes

The Look AHEAD Research Group

• 5145 overweight or obese patients with type 2 diabetes

• Randomization

– intensive lifestyle intervention

– diabetes support and education (control)

• Outcome: MACE

– CV death, AMI, stroke, angina + hospitalization

• Follow up: 13.5 years (stop 9-6 years)

N Engl J Med 2013;369:145-54. DOI: 10.1056/NEJMoa1212914



Wei

ght

Fitn

ess

Wai

st

Hb

A1

C


HDL




Major CV Events

LDL

Estudio SHARP (Study of Heart and Renal Protection )

The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heartand Renal Protection): a randomized placebo-controlled trial .

Lancet 2011; 377: 2181–92

SHARP: Criterios de Inclusión • 9438 Pacientes con enfermedad renal crónica

– No dializados: creatinina elevada en 2 ocasiones

• Hombres: ≥1.7 mg/dL (150 µmol/L)

• Mujeres: ≥1.5 mg/dL (130 µmol/L)

– En diálisis: hemodiálisis o diálisis peritoneal.

• Edad ≥40 años

• Sin historia de infarto de miocardio o revascularización coronaria.

Lancet 2011; 377: 2181–92

0 1 2 3 4 5

Años de seguimiento

0

5

10

15

20

25

Porc

enta

je d

e e

ven

tos

(%)

Ratio de riesgo 0.83 (0.74 – 0.94)

Logrank 2P=0.0022

Placebo

Eze/simv

SHARP: Principales eventos isquémicos

Lancet 2011; 377: 2181–92

107 mg/dl

74 mg/dl

68 mg/dl

101 mg/dl

104 mg/dl

CTT: Efectos sobre los eventos isquémicos

Red

ucc

ión

de

rie

sgo

rel

ativ

o

de

eve

nto

s is

qu

ém

ico

s (9

5%

CI)

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30% Estatinas vs control

(21 estudios) Tratamiento hipolipemiante intensivo vs convencional

(5 estudios)

SHARP 32 mg/dL

0 20 40 10 30

Diferencia media de cLDL entre los grupos tratados (mg/dL) Lancet 2011; 377: 2181–92

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

SHARP 32 mg/dL

0

20 40 10 30

CTT: Efectos sobre los eventos isquémicos

Red

ucc

ión

de

rie

sgo

rel

ativ

o

de

eve

nto

s is

qu

ém

ico

s (9

5%

CI)

Estatinas vs control

(21 estudios)

Diferencia media de cLDL entre los grupos tratados (mg/dL)

Tratamiento hipolipemiante intensivo vs convencional

(5 estudios) SHARP 17% de

reducción de riesgo

Lancet 2011; 377: 2181–92

Risk ratio & 95% CI Placebo Eze/simv

Eze/simv Mejor

Placebo Mejor

(n=4620) (n=4650)

No Diabéticos (n=7176) 333 (9.3%) 385 (10.8%)

Diabéticos (n=2094) 193 (18,3%) 234 (22.5%)

Eventos isquémicos 526 (11.3%) 619 (13.4%) 16.5% SE 5.4 reducción

(p=0.0022)

0.6 0.8 1.0 1.2 1.4

SHARP: Eventos isquémicos Según diabetes en la aleatorización

NO hay diferencia significativa entre pacientes diabéticos y no diabéticos

(p=0.58)

Lancet 2011; 377: 2181–92

PRIMERA VISITA

¿Es su paciente de MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR según la definición de

las guías clínicas de la ESC/EAS?

¿Su paciente recibe tratamiento con estatinas?

Inicie terapia con una estatina potente a la dosis máxima*

(*) A mitad de la dosis máxima en pacientes con mayor riesgo de toxicidad: insuficiencia renal, disfunción

hepática, ancianos (>75), interacciones farmacológicas

SI

SI

APLIQUE ALGORITMO DE SEGUNDA VISITA

NO

No se aplica este algoritmo

NO

SEGUNDA VISITA (control analítico a los dos meses)

…es inferior a 70 mg/dl

El colesterol LDL de su paciente…

Mantenga el tratamiento

…está entre 70 y 90 mg/dl …es igual o superior a 90 mg/dl

Inicie coadministración con Ezetimiba

(si no está en dosis máximas de estatina valore doblar dosis al mismo tiempo)

Está en dosis màximas toleradas de estatina potente

NO está en dosis màximas toleradas de estatina potente

Alcance dosis máxima tolerada de estatina potente

(reevaluar en dos meses y reaplicar esta parte del algoritmo )

PROYECTO 70

¿Cómo aplicar el algoritmo de control de cLDL en 2

pasos en la práctica clínica en Atención Primaria?

Caso clínico 1:

Paciente diabético con agregación de FRCV y Lesión

orgánica subclínica

Descripción del Caso

Visita 1

Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 años, que acude a la consulta para control analítico, con antecedentes personales de:

• Fumador de 20 cigarrillos/día desde hace 15 años,

• HTA de 13 años de evolución a tratamiento con enalapril 20 mg/día.

• Hiperuricemia a tratamiento con Alopurinol 300 mg/día.

• Dislipemia en tratamiento dietético.

No antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura, ni dislipemia.

Exploración y pruebas complementarias

• Peso: 90 Kg; Talla: 1,70 m; IMC: 31,1; PC: 109 cm.

• TA: (media de 2 tomas) 160/92 (BD). EKG, Fondo de ojo y Resto

exploración física normal.

• Ácido Úrico: 7,9; Glucosa basal: 137 mg/dl. HbA1c: 7,5%.

• CT: 231 mg/dl; cHDL: 37 mg/dl; TG: 283 mg/dl; cLDL: 138 mg/dl;

Colesterol no-HDL: 194 mg/dl.

• cLDL basal (analíticas previas): 144 mg/dl

• TSH normal; Transaminasas: normales; Orina: Proteinuria (-);

Microalbuminuria: 289. FG estimado(MDRD): 53

Juicio Clínico

• Diabetes tipo 2

• Obesidad

• HTA

• Dislipemia mixta

• Hiperuricemia

• Tabaquismo

• Microalbuminuria

Guías de Prevención CV ESC/EAS 2012

Nivel de Riesgo Cardiovascular Objetivo

cLDL Clase

Nivel de Evidencia

Riesgo CV Muy alto Enfermedad CV establecida

Diabetes tipo 1 y LOD Diabetes tipo 2 más FRCV y/o Lesión órgano diana Enfermedad renal crónica (FG < 30ml/min/1,73m2)

Score >10%

< 70 mg/dl o ≥ 50%

I A

Riesgo CV alto Factores simples de riesgo marcadamente elevados

como dislipemia familiar o hipertensión grave. Diabetes tipo 1 y/o Tipo 2 sin FRCV ni LOD.

Enfermedad renal crónica (FG < 60ml/min/1,73m2) Score 5-10%

< 100 mg/dl I A

Riesgo CV moderado Score 1-5%

< 115 mg/dl I A

Riesgo CV bajo Score <1%

NA

Adaptado de Perk J et al. Eur Heart J. 2012;1-77.

¿Es su paciente de MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR según la definición de las guías clínicas de la ESC/EAS?

SÍ: Inicie terapia con una estatina potente a la dosis máxima*

PRIMERA VISITA


1. El colesterol LDL es inferior a 70 mg/dl

2. El colesterol LDL esta entre 70 y 90 mg/dl a) con dosis máxima tolerada de estatina b) con dosis media de estatina

3. El colesterol LDL es superior a 90 mg/dl


Inicie coadministración con Ezetimiba (si no está en dosis máximas toleradas de estatina valore doblar dosis al mismo tiempo)

Sí No

Si su paciente está ya en tratamiento con estatinas actúe como en segunda visita (*) Inicie tratamiento a la mitad de la dosis máxima en pacientes con mayor riesgo de toxicidad: insuficiencia renal, disfunción hepática, ancianos (>75 años), interacciones farmacológicas

Cómo alcanzar en 2 pasos concentraciones de LDL inferiores a 70 mg/dl en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular

HERRAMIENTA OBJETIVO 70



✓

✓

Reducción porcentual del cLDL requerida para

alcanzar los objetivos en función del valor basal

1Reiner Z et al. European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818

PRIMERA VISITA







SI

SI


NO


NO

Simvastatina Atorvastarina Pitavastatina Rosuvastatina %↓ LDL-C

10 mg 30%

20 mg 10 mg 1 mg 38%

40 mg 20 mg 2 mg 5 mg 41%

30 mg 4 mg 44%

40 mg 10 mg 47%

60 mg 51%

80 mg 20 mg 55%

40 mg 60%

Elaboración propia a partir de la FDA Drug Safety Communication: New restrictions, dose limitations for statin to reduce the risk CV. Nicholls SJ et al. Am J Cardiol. 2010 Jan 1;105(1):69-76; Mahley y Bersot. The pharmacological basis of therapeutics. McGraw Hill, New York 2005; 11: 933-966; Leitersdorf E. Eur. Heart J. 2001(Suppl) 3:E17-E23

Potencia de reducción de cLDL de las Estatinas

Tratamiento

Visita 1

• Modificación del estilo de vida (dieta, ejercicio y abandono hábito tabáquico)

• AAS 100 mg/día

• Olmesartán/Amlodipino 40/10 mg día.

• Metformina/Sitagliptina 50/500 /12 horas

• Alopurinol 300 mg/día.

• Atorvastatina 40 mg/día.

Se le da volante para analítica y se cita a los 2 meses.

Visita 2

• Ha abandonado el tabaco!!!

• No mialgias

• Perfil Lipídico: CT: 160 mg/dl, cHDL: 41 mg/dl, TG: 225 mg/dl, cLDL: 75 mg/dl, Colesterol no HDL: 120 mg/dl.

• Perfil hepático normal.

• Perfil renal: microalbuminuria: 187, FG estimado: 54

Se le ajusta la medicación hipolipemiante, se da volante para analítica y se cita a los 2 meses.



PRIMERA VISITA







Sí No






✓

✓

cLDL: 75 mg/dl












cLDL: 75 mg/dl

Visita 3

• Se pautó Atorvastatina 80 mg/día

• No mialgias

• Perfil Lipídico: CT: 145 mg/dl, cHDL: 39 mg/dl, TG: 199 mg/dl, cLDL: 66 mg/dl, Colesterol no HDL: 106 mg/dl.

• Perfil hepático normal.

• Perfil renal: microalbuminuria: 187, FG estimado: 54

El paciente está controlado y se cita a los 6 meses.

¿Cómo aplicar el algoritmo de control de cLDL en 2

pasos en la práctica clínica en Atención Primaria?

Caso clínico 2:

Paciente infartado tratado con dosis máximas de

estatinas

Descripción del Caso

1ª Visita

Varón de 56 años que consulta por haber

sufrido un infarto miocardio (IAM).

Antecedentes personales: dislipemia, diabetes

tipo 2 , obesidad, tabaquismo y sedentarismo.

Antecedentes familiares de obesidad, DM2 e

hipercolesterolemia (padre) e HTA (madre).

Descripción del Caso (2)

Al alta es diagnosticado de IAM anterior extenso Killip II revascularizado con stent farmacoactivo en descendente anterior en tratamiento con:

• Modificación del estilo de vida (dieta 1400 cal/día, ejercicio físico, cese del hábito tabáquico),

• Insulina Garglina 20 UI/día,

• Ramipril 2,5 mg/12 horas,

• Carvedilol 6,5 m/12 horas,

• Clopidogrel 75 mg/12 horas,

• AAS 100 mg/día,

• Atorvastatina 80 mg/día.

Se cita a una consulta programada a los 2 meses con analítica y EKG.

Revisión a los 2 meses

2ª Visita

• Presión Arterial(PA): 136/87 mmHg. IMC: 28. PC: 106 cm.

• Glucemia: 167 mg/dl; HB A1c: 7,5%;

• Ionograma, función hepática, función renal y TSH normales.

• CT: 175 mg/dl; TG: 175 mg/dl; cHDL: 48 mg/dl; cLDL: 93 mg/dl;

Colesterol No-HDL: 129 mg/dl.

• EKG: QV1-V5 con inversión onda T.

• Ecocardiograma: FE VI normal

Se le ajusta el tratamiento hipolipemiante en función de las

recomendaciones del algoritmo de control del cLDL en 2 pasos



PRIMERA VISITA







Sí No






✓

✓

Atorvastatina 80 mg/día.

cLDL: 93 mg/dl

PRIMERA VISITA







SI

SI


NO


NO












cLDL: 93 mg/dl

Atorvastatina 80 + Ezetimiba 10 mg

/día

3ª Visita

• El tratamiento con Atorvastatina 80 + Ezetimiba 10 mg /día es

bien tolerado.

• No mialgias.

• Ionograma, función hepática, función renal normales.

• CT: 145 mg/dl; TG: 160 mg/dl; cHDL: 47 mg/dl; cLDL: 66 mg/dl; Colesterol No-HDL: 98 mg/dl.

• EKG: sin cambios en relación con los anteriores.

Se le mantiene el tratamiento hipolipemiante de forma indefinida

vigilando toxicidad, adherencia, cumplimiento y evitando inercia

con controles periódicos cada 4-6 meses.

Conclusiones

La herramienta de control de cLDL en dos pasos aplicada en nuestra práctica diaria en el abordaje de los pacientes de muy

alto RCV en atención primaria:

1. Simplifica el esquema de tratamiento. 2. Nos ayuda a conseguir los objetivos de una forma rápida y

eficaz.

3. Cumpliremos con la premisa de que el cLDL cuanto más bajo

mejor y cuanto antes mejor. 4. Nos ayuda a luchar contra la inercia terapéutica.

5. Nos ayudará a un mejor grado de control y con ello a

disminuir el impacto de la ECV en nuestros pacientes

Nuevas guías americanas

Statin Intensity Therapy

High Moderate Low

LDL reduction

≥50% 30% to <50% <30%

Atorvastatin (40†)–80 mg Rosuvastatin 20 (40) mg

Atorvastatin 10 (20) mg Rosuvastatin (5) 10 mg Simvastatin 20–40 mg‡ Pravastatin 40 (80) mg Lovastatin 40 mg Fluvastatin XL 80 mg Fluvastatin 40 mg bid Pitavastatin 2–4 mg

Simvastatin 10 mg Pravastatin 10–20 mg Lovastatin 20 mg Fluvastatin 20–40 mg Pitavastatin 1 mg


HIGH

MOD

LOW


HIGH

MOD

LOW

0

10

20

30

40

50

60

70

0 20 40 60 80

Rosuvastatin

Atorvastatin

Simvastatin

Pravastatin

Fluvastatin

mg

% L

DL r

eduction

2014 Draft

Edad 21-75 años Valoración FR - Colesterol LDL

> 70

Enf

CV

LDL>190

DM

40-75a

No

No

No

TRATAMIENTO MODERADO

RV>

7.5%

TRATAMIENTO INTENSIVO

RV>

7.5%

No

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

No No tto. Farmacológico

Diabetes y enf. Vascular Metaanálisis de 102 estudios. prospectivos

Lancet 2010;375:2215-22.

x2

Statins and risk of incident diabetes: meta-analysis of randomised statin trials

Lancet 2010;375:735-42.

OR 1.09 (1.02-1.17)

• 13 statin trials with 91 140 participants,

• 4278 developed diabetes during a mean of 4 years.

• Statin therapy was associated with a 9% increased risk for incident diabetes (odds ratio [OR] 1·09; 95% CI 1·02–1·17),

• NNH 255 (95% CI 150–852) for 4 years resulted in one extra case of diabetes, but would avoid 5.4 CHD events

• Interpretation Statin therapy is associated with a slightly increased risk of development of diabetes, but the risk is low both in absolute terms and when compared with the reduction in coronary events.

• Clinical practice in patients with moderate or high cardiovascular risk or existing cardiovascular disease should not change.

Statins and risk of incident diabetes: a

collaborative meta-analysis of randomised

statin trials

BENEFICIO

5 : 1

Lancet 2010;375:735-42.

Statins and risk of incident diabetes: a

collaborative meta-analysis of randomised

statin trials

Risk of Incident Diabetes With Intensive-Dose Compared With Moderate-Dose Statin Therapy

A Meta-analysis

JAMA. 2011;305(24):2556-2564

NUEVA DIABETES

NUEVOS EVENTOS

CARDIOVASCULARES

2/1000

NNH

498

6.5/1000

NNT

155

BENEFICIO

3 : 1

GRACIAS POR SU ATENCIÓN

Original Article Long-Term Effects of Intensive Glucose Lowering

on Cardiovascular Outcomes

The ACCORD Study Group

N Engl J Med Volume 364(9):818-828

March 3, 2011

Study Overview

• In the ACCORD trial, a mean of 3.7 years of intensive glucose lowering increased mortality and reduced nonfatal myocardial infarctions after 5 years of follow-up.

• The therapy cannot be recommended for high-risk patients with advanced type 2 diabetes.

Kaplan–Meier Curves for the Primary Outcome and Death from Any Cause.

The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2011;364:818-828

Gracias por su atención

Tratamiento antiplaquetario en la prevención de eventos CV en pacientes de alto riesgo

Antithrombotic Trialists' Collaboration

-

BMJ 2002;324:71

POPADAD: aspirin and antioxidants in diabetes & asymptomatic peripheral arterial disease

BMJ 2008;337:a1840 doi:10.1136/bmj.a1840

ECC. Año Nº DM (%) Dosis AAS Tº

seguimiento Significación

en VP Significación en alguna V

BMD. 1988 101 (2%) 500 mg/24h 5,6 NO

PHS.1989 523 (2%) 325 mg/48h 5 NO IAM

TPT.1998 68 (1%) 75 mg/24h 6,7 NO

HOT.1998 1501 (8%) 75 mg/24h 3,8 NO

PPP.2003 1031 (22%) 100 mg/24h 3,7 NO

WHS.2005 1027 (3%) 100 mg/48h 10,1 NO Ictus

AAA.2010 88 (3%) 100 mg/24h 8,2 NO

Diabéticos en ECC de AAS en P Primaria

ECC. Año Nº DM (%) Dosis AAS Tº

seguimiento Significación

en VP Significación en alguna V

JPAD. 2008 2539 (100%) 81-100 mg/24h

4,4 NO VP en > 65 a Muerte CV

POPADAD.2008 1276 (100%) 100 mg/24h 6,7 NO NO

ETDRS (*). 1992

3711 (100%) 49% ECV

previa 325mg/12h 5 NO IAM

ECC de AAS en P Primaria en Diabéticos

(*) ¿Prevención primaria?

Autor Eventos CV IAM Ictus Muerte CV Muerte

ATT 2009 0,88 (0,67-1,15) 0,88 (0,67-1,15) 0,81 (0,51-1,30) - -

De Berardis 2009 0,90 (0,81-1,00) 0,86 (0,61-1,21 0,83 (0,72-1,23) 0,94 (0,72-1,23) 0,93 (0,82-1,05)

Zhang 2010 0,92 (0,83-1,02) 0,85 (0,65-1,11) 0,83 (0,63-1,10) 0,95 (0,71-1,27) 0,95 (0,85-1,06)

Pignone 2010 - 0,91 (0,79-1,05) 0,90 (0,71-1,13) - -

Younis 2010 0,90 (0,78-1,05) 0,95 (0,76-1,18) 0,75 (0,55-1,02) - 0,96 (0,78-1,18)

Stavrakis 2011 0,89 (0,70-1,13) 0,83 (0,40-1,72) 0,70 (0,44-1,11) 0,99 (0,62-1,60) 0,99 (0,82-1,20)

Simpson 2011 - 1,06 (0,75-1,51) 0,98 (0,71-1,35) 0,98 (0,63-1,53) 1,01 (0,85-1,19)

Butalia 2011 0,91 (0,82-1,00) 0,85 (0,66-1,10) 0,84 (0,64-1,11) 0,95 (0,71-1,27) 0,95 (0,85-1,06)

Los metanálisis no demuestran que AAS provoque reducciones significativas de eventos cv en prevención primaria en DM

Autor Eventos CV IAM Ictus Muerte CV Muerte

ATT 2009 0,88 (0,67-1,15) 0,88 (0,67-1,15) 0,81 (0,51-1,30) - -

De Berardis 2009 0,90 (0,81-1,00) 0,86 (0,61-1,21 0,83 (0,72-1,23) 0,94 (0,72-1,23) 0,93 (0,82-1,05)

Zhang 2010 0,92 (0,83-1,02) 0,85 (0,65-1,11) 0,83 (0,63-1,10) 0,95 (0,71-1,27) 0,95 (0,85-1,06)

Pignone 2010 - 0,91 (0,79-1,05) 0,90 (0,71-1,13) - -

Younis 2010 0,90 (0,78-1,05) 0,95 (0,76-1,18) 0,75 (0,55-1,02) - 0,96 (0,78-1,18)

Stavrakis 2011 0,89 (0,70-1,13) 0,83 (0,40-1,72) 0,70 (0,44-1,11) 0,99 (0,62-1,60) 0,99 (0,82-1,20)

Simpson 2011 - 1,06 (0,75-1,51) 0,98 (0,71-1,35) 0,98 (0,63-1,53) 1,01 (0,85-1,19)

Butalia 2011 0,91 (0,82-1,00) 0,85 (0,66-1,10) 0,84 (0,64-1,11) 0,95 (0,71-1,27) 0,95 (0,85-1,06)

Metanálisis de AAS en P primaria en DM: No eficacia demostrada

1. El AAS reduce el riesgo relativo de tener ECV de forma

significativa, pero en individuos sin muy alto riesgo (como son

los de prevención primaria) este efecto es fácilmente

contrarrestado por el exceso de hemorragias.

2. NO ESTÁ JUSTIFICADO EL USO RUTINARIO DE

ANTIAGREGANTES EN LA PREVENCIÓN PRIMARIA DE LA ECV.

3. SE PUEDE CONSIDERAR EN INDIVIDUOS DE MUY ALTO RIESGO

CV (PERO NO EN DIABÉTICOS) SIN RIESGO ALTO DE

SANGRADOS, EN UNA DECISIÓN COMPARTIDA CON EL

PACIENTE.

Antiagregantes en prevención primaria

3711 DM1/2 con retinopatía

325 mg AAS /12 horas

RECOMENDACIÓN:

bajas dosis de AAS para la prevención en adultos con DM sin enfermedad CV

¿ ?

Aspirina en bajas dosis en prevención primaria

en pacientes con DM 2. PPP trial.

Diabetes Care 2003; 26: 3264 - 72

Probabilidad de permanecer sin presentar muerte cv, IAM o ictus

AAS, no DM

No AAS, no DM

AAS, DM

No AAS, DM


en pacientes con DM 2. PPP trial.

Diabetes Care 2003; 26: 3264 - 72


en pacientes con DM y EAP asintomática.

POPADAD trial.

BMJ 2008;337:a1840, doi: 10.1136/bmj.a1840

1276 pacientes (DM1 ó DM2)

≥ 40 años (media 60)

ITB ≤ 0.99

Sin enfermedad cardiovascular

6.7 años de seguimiento

AAS 100 mg/día y/o antioxidante frente a placebo



POPADAD trial.

BMJ 2008;337:a1840, doi: 10.1136/bmj.a1840



POPADAD trial.

BMJ 2008;337:a1840, doi: 10.1136/bmj.a1840

HR: 0,98; p:0,86

HR: 1,23; p:0,36



POPADAD trial.

BMJ 2008;337:a1840, doi: 10.1136/bmj.a1840

Mortalidad total


en pacientes con DM 2. JPAD trial.

JAMA 2008; 300: 2134-41

2539 pacientes DM2

30-85 años (media 65)

Sin enfermedad cardiovascular

4.37 años de seguimiento

AAS 81 ó 100 mg/día frente a placebo


en pacientes con DM 2. JPAD trial.

JAMA 2008; 300: 2134-41

Cuzick J. Annals of Oncology 2014

Dr. Carlos Guijarro - RedGDPS

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