Ejercicio y asma

y ASMAEJERCICIO FÍSICO

Pilar Martín EscuderoMercedes Galindo Canales

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EJERCICIO FÍSICO

Y ASMA

Prof. Dña. Pilar Martín EscuderoDoctor en Medicina y Cirugía

Médico especialista en Medicina de laEducación Física y el Deporte

Prof. Facultad de Medicina UCM

Prof. Dña. Mercedes Galindo CanalesMédico especialista en Medicina de la

Educación Física y el DeporteProf. Facultad de Medicina UCM

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Índice III

© YOU & US, S.A. 2008

Idea original, edición y diseño:YOU & US, S.A. 2008Ronda de Valdecarrizo, 41 A - 2.ª plantaTel: 91 804 63 33 - www.youandussa.comTres Cantos. 28760 Madrid

Diseño de portada y diagramación interior :Equipo de Diseño YOU & US, S.A. (Jorge Paulsen)

ISBN: 978-84-691-8237-6DL:

Índice

1. Introducción a conceptos deportivos ............................................................................................... 1

2. Respuestas y adaptaciones del aparato respiratorioal ejercicio físico ........................................................................................................................................... 10

3. Definición, clasificación, etiología, epidemiología, patogeniay diagnóstico del asma ............................................................................................................................. 17

4. Tratamientos actuales del asma ........................................................................................................ 42

5. Valoración médica previa a la práctica deportiva en elpaciente con asma ..................................................................................................................................... 50

6. Prescripción de ejercicio para el tratamiento del asma ...................................................... 52

• Ejercicios físicos más aconsejables en el enfermo con asma ................................. 54• Entrenamiento de la resistencia .............................................................................................. 55• Entrenamiento de la fuerza ....................................................................................................... 63• Entrenamiento de la flexibilidad .............................................................................................. 67

7. Normativa y autorizaciones para el uso de fármacos en eltratamiento del asma inducido por el ejercicio y en eldeporte de alta competición ............................................................................................................... 69

8. Bibliografía ....................................................................................................................................................... 73

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I. Introducción a conceptos deportivos 1

1. Introducción a conceptos deportivos

El deporte es uno de los fenómenos más populares de nuestro tiempo. En él es donde se produceny expresan algunos valores de la sociedad contemporánea (1). Es por esto que el deporte está con-siderado, en la actualidad, como uno de los fenómenos sociales más importantes y con mayor augedel mundo contemporáneo (2).

La dimensión social del deporte se la debemos a que su magia nos atrae, tanto a espectadores comoa practicantes. Esta atracción existe porque en el deporte volcamos mucho entusiasmo e ilusiones yhasta alguna frustración, es decir, es una representación de nuestra forma de vivir, pero en forma dejuego (1, 3-5).

Dentro del deporte podemos, además, distinguir dos “caras” diferentes del mismo, que coexisten, con-viven, se refuerzan y se nutren mutuamente, como son el deporte de ocio y el deporte de compe-tición y /o espectáculo (6).

Durante el tiempo libre, cada vez más personas realizan actividades de ocio, hecho que no era fre-cuente en generaciones anteriores. El deporte de ocio apareció como consecuencia de la institucio-nalización y la reglamentación de diferentes formas lúdicas tradicionales y se convirtió rápidamenteen un medio indispensable de una mejor utilización del tiempo libre, pero además como algo placen-tero y recreativo. Este tipo de deporte mantiene relación con parámetros tales como la ocupaciónactiva del ocio, la salud y la realización personal (3, 6, 7).

Por otra parte, el deporte de competición y de espectáculo se desarrolla hacia la vertiente programaday espectacular, en torno a parámetros tales como: rendimiento resultado, publicidad y marketing, raciona-lidad económica, profesionalización, deporte de éxito, periodismo de retransmisiones y política (6).

Los estudios realizados desde la perspectiva funcionalista para entender por qué la gente se introdu-ce en el mundo de la práctica deportiva nos indican que son las habilidades y características de lagente, la influencia de la familia y amigos, la existencia de oportunidades, experimentar éxito y diver-tirnos, lo que nos incita a la práctica deportiva. Pero sin duda, el valor sobreañadido o asociado dela práctica deportiva con el de salud o buena forma física, como un bien u objetivo a perseguir, paraafrontar mejor nuestro trabajo o actividad cotidiana, es lo que está en la base de la indicación o pres-cripción de ejercicio físico en personas sanas y con enfermedades crónicas (3-5).

Cada día más investigaciones redundan sobre los efectos beneficiosos del ejercicio en diferentes sis-temas orgánicos, siendo, por tanto, fuente de salud y factor protector contra las enfermedades de lamodernidad. La salud que perseguimos no sólo es la física, sino la salud mental, o la fortaleza paraafrontar las situaciones difíciles, resistir la presión y sobreponerse a las dificultades. Esto se puede con-seguir con un deporte bien prescrito y adecuadamente planificado (8, 9).

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Ejercicio físico y asma2 I. Introducción a conceptos deportivos 3

Es por esto que el concepto de prescripción de ejercicio ha empezado a primar, sobre todo en elámbito médico, como un proceso por el cual a una persona, sana o enferma, se le recomienda unrégimen de actividad física individualizado y adecuado a sus necesidades, a diferencia del concepto clá-sico de prescribir o recetar un fármaco, un tratamiento o un procedimiento (5).

El papel del ejercicio físico en la mejora del bienestar individual y social y en el desarrollo en todas lasedades de nuestra vida está transformándolo en un evento cada día más importante. Dado que elejercicio físico está relacionado con cambios positivos tanto en las personas sanas como enfermas, supráctica deberá ser alentada, promovida y facilitada por las personas e instituciones responsablescomo parte del tratamiento y como preventivo de las mismas (6, 10).

Para poder realizar esta prescripción, en el ámbito de la medicina del deporte, es conveniente cono-cer los efectos que produce el esfuerzo físico sobre nuestro cuerpo y conocer los diferentes sistemaspor los que el organismo capta energía durante el ejercicio.

1.I. SISTEMAS ENERGÉTICOS Y UTILIZACIÓN SEGÚN EL ESFUERZO

El organismo está diseñado para moverse y poder realizar todo tipo de actividades con los fines másdiversos, para esto el cuerpo humano es una central de energía sofisticada que produce energía y per-mite así que sus células funcionen (11).

Durante la realización de ejercicio se desencadenan en el organismo una serie de modificacionesfisiológicas, tanto de forma inmediata como permanente, y también de forma diferente según setrate de un individuo de vida sedentaria o de una persona entrenada regularmente (12, 13), desti-nadas a:

• Disponer de 7-12 kilocalorías de energía necesaria para la contracción muscular (13).• Ofrecer más oxígeno al músculo que realiza el esfuerzo, actuando a su vez sobre la recogida

de oxígeno de los alveolos del aire inspirado y su posterior transporte por la sangre a lostejidos (14-16).

La principal fuente de energía para la contracción del músculo es el ATP. Esta molécula de ATP, a tra-vés de transformaciones energéticas se convierte en energía cinética. La energía se obtiene cuando elATP es hidrolizado en ADP y fosfato inorgánico y se utiliza en las proteínas miofibrilares en el com-plejo actina-miosina a través de cuatro sistemas energéticos (17-20).

a) Sistema del fosfágeno: Una de las fuentes inmediatas de obtención de energía mediado porla enzima creatinquinasa y el sistema de la adenilciclasa (13, 17, 20).

b) Glicólisis anaerobia: Siendo la glucosa el substrato, la formación neta de ATP se limita a dosmoléculas de ATP por cada molécula de glucosa; la utilización de 180 g de glucógeno, enausencia de oxígeno, nos va a permitir disponer de 3 ATP de manera inmediata. Lasreservas de glucógeno se acumulan principalmente en dos sitios: hígado y músculo (13, 17,21-24).

c) Fosforilación oxidativa: A través de esta vía, la más generosa energéticamente de las tres, seobtienen 39 ATP en presencia de oxígeno útil (3 ATP por la glucogenólisis y 36 de la propia

oxidación aeróbica de las mitocondrias) para la oxidación de 180 de glucógeno (13, 17, 21,22, 25).

d) Oxidación de los ácidos grasos: Por medio de este sistema energético, puramente aeróbico,se oxidan los ácidos grasos que se hallan almacenados en el organismo en forma detriglicéridos (tres moléculas de ácidos grasos y una de glicerina) (23, 26).

Los substratos energéticos utilizados varían con el esfuerzo físico. No es solamente la sucesión de unaserie de sistemas energéticos que “se encienden” y “se apagan”, sino más bien una mezcla continuacon superposición de cada modo de transferencia energética con predominancia de un tipo de fuen-te energética (26). Basándonos en la duración del esfuerzo realizado, podemos establecer cuatro dife-rentes grupos (Fig. 1):

• Ejercicios de menos de treinta segundos. La energía se obtiene predominantemente delsistema del fosfágeno. Esta fuente energética es mínima en personas de edad avanzada (21).Aunque todos los deportes requieren de la utilización de los fosfatos de alta energía, muchasactividades dependen casi exclusivamente de este medio de transferencia tales como el fútbolamericano, la halterofilia, determinadas modalidades del atletismo, el béisbol y el voleibol (26).

• Ejercicios de treinta segundos a minuto y medio. La energía predominante en este caso es laglicólisis anaerobia (21, 26).Tal es el caso de las carreras de 400 metros o 410 metros vallas.

• Ejercicios de minuto y medio a tres minutos. Donde la predominancia energética de la glicólisisanaerobia deja paso a la fosforilización oxidativa (21, 26). En este grupo se incluye las pruebasde 800 metros, 1.500 metros, e inclusive de 3.000 metros.

Sistema delfosfágeno

Glicólisisanaeróbica

Fosforilizaciónoxidativa

Oxidación deácidos grasos

10 segundos 30 seg a 1 minuto y medio

METABOLISMO ANAERÓBICO METABOLISMO AERÓBICO

Minuto y medio a tres minutos Más de tres minutos

ENERGÍA

Figura 1. Posibilidades de suministro de energía en función del tiempo.

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• Ejercicios de más de tres minutos. Donde prácticamente toda la energía la obtenemos de lafosforilización oxidativa y de la oxidación de los ácidos grasos (21, 26). Este es el sistemaenergético predominantemente utilizado en maratón o pruebas ciclistas de ruta.

1.2. CONCEPTOS DE ENTRENAMIENTO

Todas las actividades que realiza el organismo sirven de estímulo para el mantenimiento o mejora delfuncionamiento de sus células, de tal forma que cuantas más actividades realiza, mayor grado de fun-cionamiento adquiere en la etapa de crecimiento y menor grado de declinación se produce en laetapa de involución o envejecimiento. Hipócrates de Cos ya lo indicaba en su Corpus Hippocraticum,“Todas aquellas partes del cuerpo que tienen una función, si se usan con moderación y se ejercitanen el trabajo para el que están hechas, se conservan sanas, bien desarrolladas y envejecen lentamen-te, pero si no se usan y se dejan holgazanear, se convierten en enfermizas, defectuosas en su creci-miento y envejecen antes de hora” (5).

En la actualidad sabemos que los efectos de la actividad física son múltiples y abarcan tanto al indivi-duo en general como a diferentes sistemas tanto cardiovasculares como musculares, metabólicos, etc.Uno de los efectos de la actividad es la mejora de las cualidades físicas (11).

Las cualidades físicas básicas son el conjunto de aptitudes de la persona que la posibilitan fisiológica ymecánicamente para la realización de cualquier actividad física. Estas cualidades sufren modificacionescon la edad, tal como indicamos en la figura 2.

De forma general se consideran cuatro las cualidades físicas básicas: la resistencia, la fuerza, la flexibili-dad y la velocidad (27, 28).

A) La resistencia: es la capacidad psicofísica de una persona para resistir la fatiga.B) La fuerza: es la capacidad de superar o contrarrestar fuerzas mediante la actividad muscular.C) La flexibilidad: es la cualidad física básica que, con base en la movilidad articular, extensibilidad y

elasticidad muscular, permite el máximo recorrido de las articulaciones en posiciones diversas,permitiendo al individuo realizar acciones motoras con la mayor agilidad y destreza posibles.

D) La velocidad: es la capacidad motriz para realizar actividades motoras en condiciones dadasen el tiempo mínimo.

En ninguna actividad física estas cualidades físicas aparecen de forma pura y aislada, sino más bien inte-rrelacionadas entre sí. Cada vez que se realiza un ejercicio se precisa siempre de una fuerza, se ejecu-ta con una velocidad determinada, con una amplitud (flexibilidad) dada y en un tiempo (resistencia)también determinado (27, 28).

La evolución y desarrollo de las mismas van a conformar, en principio, la condición física general de lapersona, para evolucionar y progresar con posterioridad, hacia la condición física específica, dentro delmarco de un proceso de entrenamiento a largo plazo (27, 28).

El entrenamiento se define como un proceso planificado y complejo, que en el caso del ejercicio con-siste en organizar la cantidad y la intensidad del ejercicio para que las cargas progresivas estimulen los

procesos fisiológicos de supercompensación del organismo, favorezcan el desarrollo de las diferentescapacidades y así promover y consolidar el rendimiento deportivo. Es decir, entrenamiento es igual aadaptación biológica (29).

Esta adaptación biológica, fruto del entrenamiento, va a ejercer unos efectos en el organismo huma-no tanto de forma inmediata (variaciones bioquímicas y morfofuncionales después de la ejecución delejercicio) como de forma permanente o como efectos acumulativos (variaciones que aparecen des-pués de un largo periodo de entrenamiento) (29-31).

La teoría y metodología de entrenamiento tiene sus propios principios basados en las ciencias bioló-gicas, psicológicas y pedagógicas. Estas guías y reglas que sistemáticamente dirigen el proceso global deentrenamiento se conocen como Principios de Entrenamiento. Todos ellos se relacionan entre sí ygarantizan la aplicación correcta de todo el proceso de entrenamiento, aunque son variables para cadaautor (27). Dentro de estos principios hay dos aspectos, unos de carácter pedagógico como la parti-cipación activa, evidencia, accesibilidad y sistemática, y otros de carácter biológico tales como:

1. Que el nivel de estimulación de la carga sea adecuado. Éste tiene que superar el umbral demovilización o umbral crítico de entrenamiento del deportista, de lo contrario no tendríaefecto el entrenamiento.

2. Que sea tenida en cuenta la relación entre la estimulación y el periodo de descanso posterior.Es necesario un cierto tiempo de recuperación tras una estimulación eficaz con el fin depoder soportar de nuevo una carga parecida.

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

10 20 30 40 50 60 70 80

% Como máximo individual Resistencia

Velocidad

Fuerza

Flexibilidad

Años

Figura 2. Las cualidades físicas básicas y su modificación con la edad en un individuo sano sedentario.



3. Que exista una variedad de cargas así como repetitividad y continuidad, sin olvidarnos de laperiodización, individualidad, alternancia, modelación y regeneración (27-31).

1.3. PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO

Se entiende como componentes del entrenamiento las magnitudes que determinan o dosifican el pro-pio entrenamiento y que van a constituir las parcelas fundamentales de toda prescripción de ejercicio, ydentro de ellas debemos distinguir tipo, sesión, volumen, frecuencia e intensidad de ejercicio (11, 29).

I.3.a) Tipo de ejercicio

Los tipos de deportes pueden ser clasificados según muy diferentes variables pero desde el punto devista de prescripción de ejercicio resulta más práctico clasificarlos en función de la intensidad y el tipode trabajo realizado (tabla I) (5, 32):

Este tipo de clasificaciones a veces son insuficientes y conviene recalificar los deportes según el gradode destreza necesario para su realización (tabla II) (11).

I.3.b) Sesión de ejercicio

Toda sesión de ejercicio debe ser estructurada en tres segmentos indispensables para la realizaciónde un ejercicio con las mejores garantías y con el fin de evitar efectos adversos. Estos segmentos son:a) el calentamiento (donde el organismo se prepara progresivamente para el trabajo a realizar); b)parte principal del ejercicio (con unas características que posteriormente se van a desarrollar), y c)vuelta a la calma o periodo de enfriamiento (11, 29).

I.3.c) Volumen del ejercicio

Es el componente cuantitativo de la planificación deportiva. La noción de volumen implica la cantidadtotal de actividad ejecutada en el entrenamiento. Son partes integrantes del volumen de entrenamien-to tanto el tiempo y duración del ejercicio como la distancia recorrida, la carga indicada y el númerode repeticiones de un ejercicio (29).

Es muy importante que sea lo suficientemente adecuada como para producir un gasto calórico deunos 1.200 kilojulios. Esto se puede conseguir :

• Con ejercicios cortos de 5-10 minutos a intensidades mayores del 90% del VO2 máx. (este tipode ejercicio conlleva a mayores riesgos).

• Con esfuerzos a intensidades más bajas pero con una duración de 20 a 60 minutos (11). Eneste caso se debe empezar realizando sesiones de 12-15 minutos hasta llegar a los 20 minutos.En las personas muy desentrenadas se pueden iniciar pausas de descanso para posteriormenteirlas reduciendo a medida que mejora el estado de forma física (11).

I.3.d) Frecuencia del ejercicio

Con frecuencia del ejercicio nos referimos a las unidades de entrenamiento semanales (29) (tabla III).

Tabla 1. Modalidades de ejercicios en referencia a intensidad y tipo de trabajo*

Grupo

1

2

3

Destreza

De nivel bajo e intensidad constante

De nivel medio e intensidad medianamenteconstante

De nivel alto e intensidad altamente variable

Ejemplos

Caminar, correr, pedalear

Nadar, esquiar, remar, patinar

Baloncesto, fútbol, deportes de raqueta

Tabla II. Clasificación de tipos de deporte en función del grado de destreza (11)

Clasificación

1. Deportes de moderadao alta repercusión cardiovascular

2. Deportes de moderadarepercusión cardiovascular

3. Deportes de ligera obaja repercusión cardiovascular

Tipos y características

I. Deportes aeróbicos con participación muscular dinámicapredominante:

•Atletismo (pruebas de fondo), baloncesto, balonmano,ciclismo de ruta, esquí de fondo, fútbol, hockey hielo,hierba y patines, rugby, tenis y triatlón.

II. Deportes anaeróbicos con participación muscular mixta(isométrica y dinámica):

•Atletismo (velocidad), artes marciales: karate, judo,bádminton, ciclocross, esquí alpino, fútbol americano,natación sincronizada, motocross, pentatlón moderno,squash, waterpolo y voleibol.

III. Deportes aeróbico-anaeróbico con participación muscularmixta:

•Bicicleta de montaña, boxeo, ciclismo pista, patinajevelocidad, piragüismo y remo.

I. Deportes aeróbicos con participación muscular dinámica:•Trekking.

II. Deportes anaeróbicos con participación muscular isométrica:•Motociclismo, surf y vela.

•Bolos, críquet, golf y tiro con arco.

* Según clasificación de deportes. J H Mitchell Co-Chairman. B. Maron. Co-Chairman and SE Eptern Co-Chairman. J. Am CollegCardiol 1985;6: 1189-1190. (5).



Si esto mismo lo referimos en función de los METS (MET = cantidad de oxígeno consumido por suje-to en reposo) que presenta un paciente, podríamos indicar lo siguiente:

• Pacientes con <3 METS deben realizar sesiones múltiples cortas diarias.• Pacientes con 3-5 METS deben realizar 1 a 2 sesiones a la semana.• Pacientes con >5 METS sería aconsejable la realización de 3-5 sesiones a la semana (33).

I.3.e) Intensidad del ejercicio

La intensidad es el componente cuantitativo del entrenamiento, pudiéndose considerar también comola cantidad de trabajo de entrenamiento realizado por unidad de tiempo. Es el componente más difí-cil de prescribir y de determinar. Los factores que lo delimitan son: nivel de forma física, presencia demedicación, riesgo de complicaciones, preferencias individuales y objetivos del programa (29).

La frecuencia cardiaca es la mejor forma de determinarla ya que guarda relación con el VO2 máx. Lafrecuencia cardiaca máxima declina con la edad y tiene diferencias individuales. Sus valores los obte-nemos de la prueba de esfuerzo o de la fórmula Fc. máx. = 220 – edad (11). El American CollegeSport Medicine recomienda intensidad basada en:

• 60-90% frecuencia cardiaca máxima para nivel de forma física elevada.• 50-85% del VO2 máx. o frecuencia cardiaca de reserva para nivel de forma física media.• 40-50% del VO2 máx. con nivel de forma física muy bajo (11, 29, 33, 34).

La intensidad se puede prescribir también, entre un porcentaje mínimo y máximo de la frecuencia car-diaca máxima, utilizando el siguiente algoritmo:

• Límite mínimo: (Fc de reserva x 0,5) + Fc sentado.• Límite máximo: (Fc de reserva x 0,85) + Fc sentado.• Fc de reserva= FC máx. – FC sentada (11, 29, 33-35).

Podemos establecer entonces cuatro zonas de intensidad de entrenamiento basadas en la frecuenciacardiaca (tabla IV) (29, 33).

Tabla III. Pautas genéricas de sesiones de entrenamiento semanales

Sesiones Nivel

4/5 sesiones Principiantes

6/8 sesiones Avanzados

8/12 sesiones Alto nivel

Tabla IV. Indicativa de intensidad de ejercicio en función de lafrecuencia cardiaca

Zona Tipo de intensidad Frecuencia cardiaca/minuto

1 baja 120-150

2 media 150-170

3 alta 170-185

4 máxima >185

Figura 3. Ejemplo de una sesión de entrenamiento ajustado a la frecuencia cardiaca de unapersona de 20 años (36).


Ejercicio físico y asma10 2. Respuestas y adaptaciones del aparato respiratorio al ejercicio físico 11

debido a un aumento en la perfusión pulmonar y parece corresponder con una fasehipercápnica que influye sobre los quimiorreceptores periféricos y centrales (46).

• Estado estacionario (3), donde se observa una correcta adaptación del sistema respiratorio alesfuerzo que se ha realizado.Tras alcanzar el estado estable, el volumen respiratorio temporaly el consumo de oxígeno se ajustan a la necesidad de oxígeno por el organismo. En estemomento se establece una relación económica entre la frecuencia y la profundidad respiratoriay el consumo de oxígeno por parte de la musculatura respiratoria, que queda relativamentereducido (45).

• Fase de disminución rápida (4) de la ventilación al finalizar el esfuerzo y relativamenteindependiente de él.

• Fase de descenso lento y mantenido (5) hasta alcanzar valores de reposo (23, 45, 47). El retrasoen alcanzar los valores de reposo será tanto más largo cuanto más importante haya sido laintensidad de la prueba realizada y el nivel de forma física de la persona que realiza deporte.Para un mismo consumo de oxígeno, el débito ventilatorio está influido por el tipo de ejercicio,por ejemplo, es más elevado durante un ejercicio de brazos que en un ejercicio de miembrosinferiores; está igualmente relacionado con el grado de entrenamiento, por lo que es másrápido en el deportista que en la persona sedentaria (23).

Durante ejercicios de mediana intensidad en estados no estables, la determinación precisa de la ven-tilación (VE), consumo de oxígeno (VO2) y producción de CO2 (VCO2) demuestran un comporta-miento exponencial de VE,VO2 y VCO2 como respuesta al ejercicio moderado (48). Por encima del85% del VO2 máximo, la ventilación (VE) es proporcionalmente más grande que el VO2, sobre todoen esfuerzos cercanos al máximo de su capacidad física y en determinados deportes como el ciclis-mo (49, 50).

Al hallarse integrados funcionalmente todos estos factores respiratorios, en este difícil equilibrio, cual-quiera de ellos es capaz de neutralizar (hasta un cierto límite) variaciones importantes de otros. Portanto, la modificación de la ventilación, como secuela del esfuerzo, va a producir cambios a su vez enla frecuencia respiratoria y en el volumen corriente, cuya finalidad es mantener en equilibrio el siste-

Figura 4. Cambios en la ventilación pulmonar por el ejercicio. Barbany i Cairó. Fisiología del esfuerzo.Institut Nacional d´Educación Física de Catalunya 1986 (47).

1

23

4

5

Tiempo

RecuperaciónEjercicio

VMR(l/m)

2. Respuestas y adaptaciones del aparatorespiratorio al ejercicio físico

Para conseguir un nivel adecuado de presión parcial de oxígeno, ajustado a las necesidades de los teji-dos durante el esfuerzo, el organismo se adapta modificando sus brazos efectores (14). Estas modifi-caciones, que no sólo abarcan al sistema respiratorio sino también a otros sistemas, han sido objetode un amplio estudio por diferentes grupos investigadores (12, 13, 16, 17, 21].

En el sistema respiratorio, las modificaciones que aparecen en la ventilación consecuentes al ejercicio,están muy relacionadas con la intensidad y las necesidades metabólicas del esfuerzo deportivo reali-zado, e influidas indirectamente por la tipología respiratoria, la edad, el sexo y la educación respirato-ria (12, 16, 37) .

La ventilación es el mecanismo respiratorio gracias al cual es posible mantener unos niveles de gasesadecuados para facilitar la transferencia de los mismos en los alveolos (38-40); ésta sufre una modifi-cación en su tipología durante el ejercicio, siguiendo un perfil característico independientemente delnivel de entrenamiento. El volumen ventilatorio pulmonar en reposo es de aproximadamente 5 l/min.Durante el ejercicio máximo, este volumen aumenta considerablemente y puede alcanzar valores dehasta 140 a 200 l/min., es decir, un aumento aproximadamente de unas 35 veces el valor de reposo(41).

Ello es debido, en algunas de sus fases, al estímulo de los quimiorreceptores por factores humoralesy catecolaminas, y en otras a estímulos tan diferentes como los de naturaleza cerebral, muscular o arti-cular (13, 16-18, 37, 42-44).

El perfil de esta ventilación modificada (Fig. 4) consta de cinco fases:

• Etapa inicial rápida (1), coincidente con el inicio del ejercicio y caracterizada por un aumentosúbito y relativamente importante de la actividad respiratoria. Al comienzo del esfuerzo tomala forma de una curva casi parabólica por el aumento de la frecuencia respiratoria y el volumenrespiratorio junto con la zona de reserva inspiratoria y espiratoria. El volumen respiratoriotemporal y el consumo de oxígeno en una fase inicial se adaptan completamente a estaevolución inicial. La duración del periodo inicial está determinada por innumerables factoresendógenos y exógenos. Esta adaptación será más corta y efectiva en personas entrenadas. Conlos esfuerzos mantenidos y no máximos, este periodo inicial será más largo, pero no tanempinado (45).

• Etapa de progresión más lenta (2). Esta fase, que sigue al inicio del ejercicio, parececorresponder con un intervalo previo de cambio de las tensiones de gas en la sangre venosamixta (46). Un incremento en el intercambio de gas pulmonar en esta fase se cree que es



ralmente a una eficacia ventilatoria óptima, con un gasto de energía mínimo para los músculos respi-ratorios. Este fenómeno se cree que es debido a un control central, y está igualmente determinadopor los estímulos eferentes periféricos (23).

Inclusive algunos autores sugieren el papel del volumen corriente como diagnóstico en el ejerciciomáximo, analizando la hipótesis y llegando a la conclusión de que diferencias en el volumen corrien-te máximo durante el esfuerzo, en los pacientes con diversas enfermedades cardiorrespiratorias serelacionan ampliamente con las discrepancias en la gravedad de la alteración mecánica respiratoria(capacidad vital CV) y no con diferencias en el estado de la enfermedad. Además, también observa-ron que las determinaciones y las relaciones del volumen corriente máximo con el esfuerzo tienenescaso valor en el diagnóstico diferencial de la disnea de esfuerzo (55).

Como secuela a un entrenamiento prolongado, diversas investigaciones han puesto de manifiesto unaumento en la capacidad de resistencia de los músculos ventilatorios de los deportistas que realizandeportes de resistencia, que se traduce en modificaciones en otros volúmenes y capacidades talescomo:

a) Valores de capacidad vital y volumen de aire espirado en el primer segundo (medidas enreposo) superiores a los valores teóricos.

b) Incrementos menores de la ventilación (debido a una producción de lactato reducido) parael consumo de oxígeno dado, comparado con personas no deportistas, un mismo nivel detrabajo absoluto y para ejercicios de intensidad comparables.

c) Descensos significativos del pico máximo de inspiración máxima (P1), lo que sugiere un mayoresfuerzo de los músculos inspiratorios a lo largo del ejercicio y un mejor desarrollo de losmismos en sujetos entrenados. Según estudios, no se observan descensos significativos de laP1 máxima y de la P expiratoria máxima con la edad tanto en hombres como en mujeresmenores de 65 años (13, 56-58).

Estas modificaciones no van a ser las mismas durante la realización de ejercicios continuos (ejerciciosde la misma intensidad pero mantenidos en el tiempo) que con ejercicios de tipo intermitente (ejer-cicios que constan de esfuerzos explosivos combinados con ceses de actividad física o carrera conti-nua) (59).

En la década de los cincuenta, y en los albores de la siguiente, se mantenía el concepto de que duran-te el desarrollo de un ejercicio intermitente se producía un aumento en la captación de oxígeno enel inicio de la recuperación, lo cual se traducía en un incremento paradójico de la ventilación y en elintercambio de gases (59]. Posteriormente, investigadores escandinavos observan una mayor capta-ción de oxígeno durante la fase activa en comparación con los intervalos de reposo (59).

La perfusión pulmonar, factor importantísimo integrante del sistema respiratorio, no está libre de modi-ficaciones por causa del ejercicio.Tanto el flujo sanguíneo pulmonar (en condiciones de reposo es de 5l/m y en el ejercicio muscular intenso es de 20 l/m) como la velocidad del flujo de la sangre (que en con-diciones de reposo el tiempo de permanencia de un hematíe en contacto con el aire alveolar es de 0,75s frente a los 0,34 s del ejercicio), como la resistencia vascular pulmonar (donde se ha observado un des-censo de la misma al esfuerzo como mecanismo de defensa para prevenir una elevada subida de pre-sión en el capilar pulmonar durante el mismo y con el peligro consiguiente de edema) van a tener queadaptarse a las nuevas condiciones de trabajo impuestas por el ejercicio físico (54, 60, 61).

ma (12, 14). Por otra parte, tenemos constancia de que con el entrenamiento disminuye el volumenespirado por minuto para un volumen de oxígeno dado (51). Al reducir los niveles de lactato en san-gre, esto puede presentar un beneficio importante para pacientes con limitaciones en la ventilación(52).

Por otra parte, son bien conocidos los ajustes del sistema pulmonar en el control homeostático duran-te el ejercicio. Éste funciona con un excelente rendimiento mecánico y posee una reserva importan-te una vez llegados al máximo esfuerzo (49).

Podemos, sin embargo, hacer dos excepciones en el atleta de alto nivel:

1. La hipoxemia arterial observada durante un ejercicio de corta duración cuando el VO2máximo sobrepasa los 4 ó 5 l/min.

2. La taquipnea y la hiperventilación durante esfuerzos prolongados (49).

Las causas posibles y las consecuencias de estas respuestas son discutidos en términos de factoreslimitantes del rendimiento. Algunos investigadores consideran que existen ciertas limitaciones en ladifusión pulmonar durante la realización de esfuerzos máximos en atletas de alto nivel (53).

Ejemplos de este equilibrio son las modificaciones en la frecuencia respiratoria, que aumenta propor-cionalmente a la potencia del ejercicio desarrollado (de 12 r/min en reposo a 40-45 r/min en el ejer-cicio) (23). Esta hiperventilación, según la teoría de Wasserman y cols. es atribuible a los quimiorre-ceptores periféricos situados a nivel de los corpúsculos aórticos y carotídeos. Siempre según esta teo-ría, estos corpúsculos son de una gran importancia en la compensación de la acidosis metabólica.Curiosamente, es conveniente destacar que la hiperventilación compensatoria durante el ejerciciointenso se produce incluso en sujetos padeciendo la enfermedad de Mc Ardle, los cuales no presen-tan un aumento significativo de iones hidrógeno. Esto contradice la teoría de Wasserman y cols., porlo que se cree que es el sistema nervioso el responsable de la hiperventilación compensatoria duran-te el ejercicio (49).

Sin embargo, en esfuerzos máximos, un aumento desmesurado de la frecuencia respiratoria no le esrentable energéticamente al organismo.Ya que el fin del organismo es mantener el volumen minutoalveolar, recurre a un aumento en el intercambio gaseoso en vez de aumentar en exceso la frecuen-cia de la respiración (12, 17). Sólo en determinadas condiciones ambientales, tales como pruebas atlé-ticas realizadas en ambientes húmedos y calurosos, aparece una tipología respiratoria en la que seregistran aumentos superiores de la frecuencia. Esta forma de respiración tiene como función princi-pal, además de la respiratoria, la termorregulación (12, 54).

En lo referente al volumen corriente, con los esfuerzos de intensidad baja y media, la amplitud delos movimientos respiratorios, aumentan en función de la potencia desarrollada en el ejercicio. Sinembargo, a partir de un cierto nivel de intensidad de esfuerzo físico, correspondiente aproximada-mente al punto en el que se supera el umbral de anaerobiosis, se inicia la estabilización de la fre-cuencia y el volumen corriente aumenta de forma exponencial con el incremento de la potenciadesarrollada (12).

Las observaciones realizadas en deportistas demuestran que éstos eligen espontáneamente un régi-men ventilatorio con un volumen corriente y una frecuencia dada. Se admite que corresponde gene-



Estas variaciones de la capacidad de difusión y de la diferencia de presión alveolocapilar de los gasesson compatibles con aumentos importantes de intercambios gaseosos. Por ejemplo, una capacidad dedifusión del oxígeno de 75 ml/min/Torr y una diferencia de presión alveolocapilar de 65 Torr puedenexplicar un consumo de oxígeno de alrededor de 5 litros/min (23).

A caballo entre el sistema respiratorio y el mundo del hematíe, nos encontramos un factor que pro-bablemente sea el que más poderosamente contribuya a mejorar el metabolismo aeróbico del mús-culo, la diferencia arteriovenosa de oxígeno (17).

Este concepto expresa la diferencia de contenido en oxígeno entre la sangre que ingresa en los teji-dos y la que lo deja (dif avO2). Una mejor extracción tisular del oxígeno arterial, con disminución mar-cada de la concentración del mismo en sangre venosa durante el ejercicio, posiblemente sea una piezaclave dentro de la adaptación que realiza el organismo a esta nueva y dura situación, ya que cuantomayor sea el consumo de oxígeno, tanto más elevado será el rendimiento energético (17, 37, 67, 70,71).

En reposo, la concentración de oxígeno en la sangre arterial (CaO2) y en la sangre venosa mezclada(CvO2) es, respectivamente, de 19 y 14 vol/%, o sea, 8,5 y 6,3 mmol/l, lo que representa una diferen-cia arteriovenosa (CaO2-CvO2) de 5 vol/% (2,2 mmol/l) (Fig. 5) (23).

Esto se acentúa cuando el VO2 aumenta a renglón seguido de un leve aumento de CaO2, ligado a lahemoconcentración postejercicio y conjuntamente a una disminución progresiva de CvO2 con lapotencia. Esto ha permitido que en el ejercicio máximo la CvO2 pueda alcanzar valores de 2 vol/%(0,9 mmol/l), y es que la disminución de CvO2 es tanto mayor cuanto más importante es la masa mus-cular implicada en el ejercicio, siendo mayor con el ejercicio de músculos inferiores que con el de losbrazos (67, 72). Además, se ha visto que la diferencia arteriovenosa del oxígeno es más elevada enposición erecta (23).

La presión pulmonar media (sistólica y diastólica) y la presión en cuña aumentan linealmente con eltrabajo físico. Estos resultados se traducen en una apertura de capilares previamente cerrados y enuna distensión mayor de los capilares que no se hallaban dilatados al máximo. Debido a estos efectosse facilita una puesta a punto de la ventilación y perfusión, traduciéndose a su vez en un incrementoen el intercambio de gases y en la capacidad de difusión (54).

En lo referente a la difusión, durante el ejercicio, distintos experimentos han observado un aumentode la superficie alveolar, que a su vez facilita el paso de oxígeno y anhídrido carbónico a través de lasmembranas alveolocapilar y capilorotisular. Produciendo que los volúmenes de oxígeno y de dióxidode carbono intercambiados entre la sangre y el aire alveolar, en el ejercicio, sean muy superiores a losvalores en reposo (37, 62).

Si tenemos en cuenta que la difusión consiste en un desplazamiento de las moléculas de gas desde laregión donde su actividad química es elevada, hasta otra región donde esta actividad es más débi, ésla presión parcial del gas la que determina en última instancia esta actividad. Como mostraron Åstrandy Rodahl, la presión parcial alveolar de O2 (pAO2) está mantenida adecuadamente, e incluso aumen-ta durante el desarrollo de un ejercicio al 100% del VO2 máximo (49).

Distintos trabajos han puesto de manifiesto las modificaciones que se producen en el coeficiente dedifusión para el oxígeno (actualmente T50 o “transfer factor”), el cual, en condiciones de reposo, es de20 ml/mm de Hg, mientras que durante el ejercicio, su valor es de tres a cuatro veces superior sobretodo a expensas de un aumento en el volumen capilar. En cuanto a la capacidad de difusión del dió-xido de carbono (DLCO2), es mucho mayor que la del oxígeno, y también aumenta con el ejercicio sinlímite aparente, aunque algunos autores hablan de descensos (23, 50, 54, 63-66).

En el entrenamiento, datos objetivos de distintos trabajos realizados en deportistas de resistencia, indi-can un aumento de la capacidad de difusión. Dicho aumento se atribuye a unos mayores volúmenespulmonares, los cuales favorecen a su vez un agrandamiento de la superficie alveolocapilar, más que ala difusión per se (45, 54, 66-69).

La diferencia de presión alveolocapilar de los gases. La presión alveolar del oxígeno (PalO2)aumenta progresivamente con la intensidad del ejercicio, desde un valor aproximado a 100 Torren reposo hasta 110-115 Torr. La presión parcial de oxígeno en la sangre venosa mezclada (PvO2)es de 40 Torr aproximadamente en reposo, pudiendo disminuir considerablemente hasta alcan-zar 10 Torr en el máximo esfuerzo. La presión capilar media de oxígeno disminuye igualmente enfunción de la intensidad del ejercicio hasta alrededor de 50 Torr, de suerte que la diferencia depresión alveolocapilar de oxígeno puede pasar de 15 Torr en reposo a 65 Torr en el máximoesfuerzo (23).

La presión parcial alveolar de CO2 (PalCO2), que en reposo tiene un valor de 40 Torr, queda más omenos estable o incluso puede aumentar ligeramente cuando el ejercicio es poco intenso, luego des-ciende progresivamente cuando la potencia aumenta para alcanzar, durante el máximo esfuerzo, unvalor próximo a 30 Torr. La presión parcial de CO2 en la sangre venosa mezclada es en reposo de 46Torr aproximadamente, y crece con la potencia hasta más de 65 Torr. La diferencia de presión alveo-locapilar de CO2 a la entrada de los capilares pulmonares varía, pues, de 6 Torr en reposo a 35 Torren el esfuerzo, como máximo. No existe limitación a la difusión del CO2 (23). Figura 5. La diferencia arteriovenosa de oxígeno en el músculo en reposo y durante el ejercicio intenso

aeróbico.Tomado de WilmoreJH, Costill DL. Physiology of sport and exercise. Ed Human Kinetics 1999. USA.

Arteria Vena

20 ml de O2por 100 mlde sangre

Dif a-v de O24-5 ml de O2por 100 ml desangre

15-16 ml de O2por 100 mlde sangre

Capilar

EN REPOSO

Arteria Vena


Dif a-v de O215 ml de O2por 100 ml desangre


Capilar

EN EJERCICIO


Ejercicio físico y asma16 3. Definición, clasificación, etiología, epidemiología, patogenia y diagnóstico del asma 17

3. Definición, clasificación, etiología,epidemiología, patogenia y diagnósticodel asma

3.1. DEFINICIÓN

El asma es un síndrome complejo cuyas principales características incluyen una obstrucción al flujoaéreo en grado variable, hiperrespuesta bronquial e inflamación de las vías aéreas (76). Hasta hacepoco no se ha establecido una definición suficientemente aceptada para su comparación clínica o suidentificación en estudios epidemiológicos (77), no existiendo una expresión precisa de la enferme-dad asmática, por lo que las sociedades médicas internacionales han elaborado una definición clínicade consenso que incluye los principales aspectos del proceso (77, 78) (Fig. 6).

En reposo, las concentraciones de CO2 en la sangre arterial (CaCO2) y en la sangre venosa mezcla-da (CvO2) son, respectivamente, de 48 y 52 vol/% (21,4 y 23,2 mmol/l), lo que representa una dife-rencia venoarterial de CO2 de 4 vol/% (1,8 mmol/l). Esta diferencia se explica por la existencia de unaconcentración cada vez más elevada de CO2 en la sangre arterial consecutiva a la acidosis metabóli-ca. La diferencia venoarterial de CO2 puede entonces aumentar más que la diferencia arteriovenosadel oxígeno y acrecentar indirectamente el cociente respiratorio (23).

La diferencia arteriovenosa de oxígeno a nivel muscular puede aumentar hasta casi 5 veces su valorde reposo. Este aumento, asociado al del débito sanguíneo local, explica que el débito de oxígeno enlos músculos en actividad puede, en ciertos casos, multiplicarse por cien (23).

De esto deducimos que la extracción de oxígeno en los sujetos bien entrenados es más eficiente (73).Y es que una adaptación es un cambio duradero en una estructura o una función tras el entrenamien-to y capacita al organismo para responder de forma más fácil a estímulos derivados del ejercicio (43).

Estos hechos son hallazgos constantes en varones jóvenes entrenados, en hombres con cardiopatíaisquémica, pero no así en mujeres ni hombres de edad avanzada. Esto se atribuye a un aumento dela densidad capilar y el contenido mitocondrial de los músculos esqueléticos. Es de interés señalar queesta mayor extracción de oxígeno no se deterioró con el reposo en cama, aunque los estudios reali-zados al respecto fueron de corta duración (73).

Es más, Ekblom aboga por la idea de que el aumento del rendimiento deportivo consecutivo al entre-namiento parece deberse a un aumento en la diferencia arteriovenosa de oxígeno, al observar ensujetos entrenados un aumento de un 8% después de 16 semanas, de 23 y 6% en dos sujetos entre-nados durante 2 años y medio (23).

Sin embargo, parece ser que el aumento de la diferencia arteriovenosa máxima de oxígeno es másimportante en el sujeto joven cuyo valor inicial de VO2 máximo es baja. Esto es debido a una cesiónmás eficaz del oxígeno a los músculos en actividad, lo que puede explicarse por una mejor capacidadoxidativa del músculo entrenado que permite, en particular, un funcionamiento a PO2 más baja, poruna modificación de la curva de disociación de la oxihemoglobina (23).

Inclusive algunos investigadores como Powers y cols. (74, 75) abogan por la existencia de un umbralen el gradiente de la presión de oxígeno alveoloarterial (o un cambio de linealidad) durante el ejer-cicio incremental.

Por otra parte, se ha ahondado más en la fisiología respiratoria del ejercicio, gracias a la mejora ins-trumental de los últimos años, donde algunas investigaciones sugieren que las grandes fluctuacionesque se producen en la captación de oxígeno durante la realización de un ejercicio intermitente, seacompañan de un patrón paradójico en la frecuencia cardiaca. Esto tal vez pueda deberse teóricamen-te a variaciones bruscas en la diferencia arteriovenosa del oxígeno, que nos habla de aumentos repen-tinos en la captación del mismo por los músculos que trabajan durante el esfuerzo físico (59).

Figura 6. Disposición anatómica de bronquios, bronquiolos y sacos alveolares.Tomado dezambon.entorno.es/images/aparato02.jpg

Bronquio

Saco alveolar

Bronquiolo



3.2. CLASIFICACIÓN

El asma se puede clasificar en función de su gravedad clínica, que viene dada por la frecuencia de lossíntomas que padece una persona, por la afectación que estos síntomas provocan en las actividadesde su vida diaria, y por su nivel de capacidad pulmonar medida en una espirometría o mediante elflujo espiratorio máximo (78).

La gravedad de esta enfermedad tiene la característica de no mantenerse fija o permanente, sino quepuede ir variando a lo largo de la vida e incluso en espacios de tiempo relativamente cortos, comopuede ser un solo año. Hay que tener en cuenta que una crisis grave de asma puede aparecer en cual-quier nivel de la clasificación, siendo posible que aparezca incluso en pacientes clasificados de asmaleve (78).

Aunque siguen criterios parecidos, las clasificaciones diferencian entre el asma del adulto y el asma enel niño (78).

El asma del adulto se divide en cuatro tipos (tabla V).

Por otra parte, las recomendaciones SEPAR (tabla VI) clasifican el asma del adulto teniendo en cuen-ta la necesidad de uso de medicación.

El asma del lactante y del niño viene diferenciado fundamentalmente por los síntomas clínicos quepresenta y debe estar apoyado, en la medida de lo posible, por el estudio de la capacidad pulmonar.Se divide tal como presentamos en la tabla VII (78, 82, 83):

La Estrategia Global para el Asma define a éste como una “inflamación crónica de las vías aéreas en laque desempeñan un papel destacado determinadas células y mediadores. Este proceso se asocia conla presencia de hiperrespuesta bronquial (HRB) que produce episodios recurrentes de sibilancias, dis-nea, opresión torácica y tos, particularmente durante la noche o la madrugada. Estos episodios se aso-cian generalmente con un mayor o menor grado de obstrucción al flujo aéreo, a menudo reversiblede forma espontánea o con tratamiento” (78, 79).

Woolcock (1989). El asma es una forma de inflamación de las vías aéreas, caracterizada por edema, infil-tración por células inflamatorias (especialmente eosinófilos), hipertrofia de las glándulas y del múscu-lo liso y lesión epitelial (77).

Según el National Institute of Health (Iniciativa global 1995), el asma es una alteración inflamatoria cró-nica de las vías aéreas en la que participan varias células, especialmente mastocitos, eosinófilos y linfo-citos T. En los individuos susceptibles, esta inflamación produce episodios recurrentes de sibilancias, dis-nea, opresión torácica y tos, particularmente por la noche o de madrugada. Estos síntomas se asociangeneralmente con un grado variable de limitación al flujo aéreo, parcialmente reversible de formaespontánea o con el tratamiento (77).

También se han propuesto definiciones de asma con fines epidemiológicos, basada en la “presencia desíntomas sugestivos en el último año y la demostración de hiperrespuesta bronquial” (78).

Por todo esto, podemos decir que el asma es una enfermedad respiratoria crónica, caracterizada porla inflamación e hiperreactividad de las vías aéreas a una amplia variedad de estímulos. Esta inflamación,que es el resultado de una anormal liberación de mediadores, que cursa con edema, infiltración porcélulas inflamatorias, lesión epitelial e hipertrofia de las glándulas y del músculo liso (77, 80, 81) (Fig. 7).

Figura 7. Representación entre la diferencia de un bronquiolo normal y otro asmático.Tomado dewww.shands.org/.../graphics/images/es/19357.jpg

Tabla V. Clasificación clínica de los grados de gravedad del asma en el adulto(78, 82, 83)

Síntomas Síntomas Capacidad y funcióndiurnos nocturnos pulmonar

Capacidad normalIntermitente 2 días a la semana 2 veces al mes FEV1 o PEF 80%

Variabilidad del PEF <20%

Más de 2 días a laCapacidad normal

Persistente levesemana, pero no diario

Más de 2 veces al mes FEV1 o PEF 80%Variabilidad del PEF 20-30%

Síntomas diarios Capacidad disminuidaPersistente Síntomas que afectan Más de una vez a la FEV1 o PEF entre 60moderada a la actividad normal semana y el 80%

y el sueño Variabilidad del PEF >30%

Síntomas continuos Capacidad bajaPersistente Crisis frecuentes

FrecuentesFEV1 o PEF menor o

grave Actividad habitual muy igual a 60%alterada Variabilidad del PEF >30%

Bronquiolo normal Bronquiolo asmático



Las normas SEPAR, a su vez, clasifican también el asma infantil, teniendo en cuenta el número de cri-sis, la duración de los episodios intercrisis, los síntomas nocturnos, la tolerancia al ejercicio y la capa-cidad pulmonar (FEM = Flujo espiratorio máximo), tal como exponemos en la tabla VIII (77).

Del mismo modo que ocurre en las anteriores clasificaciones, ésta no es permanente sino que elpaciente debe ser evaluado cada 3-6 meses y reclasificado según sus síntomas o función pulmonar delmomento en que se somete a estudio (78):

Síntomas Tratamiento Capacidad ventilatoria

Tratamiento “de rescate”Es normal en las intercrisis

Asma leve Síntomas (tos y/o (b2 de corta duración)

(medida mediante(si cumple estas disnea) que no limitan

(no más de 2 inhalacionesespirometría o flujo

condiciones) la actividad físicaa la semana)

máximo espiratorio, peakexpiratory flow, FEM)

Presenta síntomasclínicos como:1. Síntomas leves pero

frecuentes (2 ó 3 díaspor semana)

2. Los síntomas afectan La capacidad ventilatoriaa su actividad habitual

Requiere tratamiento “deestá sólo ligeramente

Asma moderada 3. Síntomas ocasionales,rescate” casi diariamente

alterada (FEV1 >80%(si cumple una de pero desencadenados

(más de 2 inhalacionesteórico o FEM 20%

estas condiciones) fácilmente porpor día)

variabilidad) durante lasestímulos poco intensos situaciones clínicas de(ejercicio, risa, inhalación máxima estabilidadde aire frío o deirritantes, etc.)

4. Frecuencia de asma nocturno escasa (< una semana)

Presenta síntomas clínicoscontinuos (tos, disnea y

La capacidad ventilatoriaAsma grave tirantez torácica) con Requiere tratamiento

está alterada de forma(aquella que cumple agudizaciones intensas y broncodilatador

acentuada (FEV1 <60%dos de las siguientes frecuentes que limitan la diariamente (> cuatro

o FEM >30%condiciones) capacidad física del veces al día)

variabilidad)paciente, o existe asma nocturno frecuente

Tabla VI. Clasificación del asma del adulto según recomendación SEPAR (77)

ExacerbacionesSíntomas con Función

ejercicio pulmonar

Infrecuentes: una cadaSibilancias leves FEV1 de 80%

Episódico ocasional4 ó 6 semanas o cuando

ocasionales tras ejercicio Variabilidad PEF <20%se acatarran, y menos de

intenso entre crisis5-6 crisis al año

Frecuentes: más de unaSibilancias más de una FEV1 de 80%

Episódico frecuentecada 4 ó 6 semanas

vez a la semana tras Variabilidad PEF <20%ejercicio moderado Prueba ejercicio positiva

FrecuentesFEV1 entre el 70 y

PersistenteSíntomas intercrisis Sibilancias más de una

el 80%moderado

frecuentes que afectan vez a la semana tras Variabilidad PEF entre

a la actividad normal ejercicio mínimo20 y 30%

diaria y el sueño

FrecuentesSíntomas continuos

Sibilancias frecuentes FEV1 menor del 80%Persistente grave Ritmo de actividad

ante esfuerzo mínimo Variabilidad PEF >30%habitual y sueño muy

alterados

Tabla VII. Clasificación clínica de los grados de gravedad del asmaen el niño (78, 82, 83)

Tabla VIII. Clasificación SEPAR del asma infantil (77)

Tipos Características

1. De 1 a 4 crisis al año2. Duración del episodio de días3. Asintomático en los periodos intercrisis

Episódico 4. Sin síntomas nocturnos5. Buena tolerancia al ejercicio6. FEM mayor del 80%

Asma leve7.Variabilidad del PEF menor del 20%

1. Menos de 1-2 crisis a la semana2. Duración del episodio breve3. Asintomático en los periodos intercrisis

Persistente 4. Con síntomas nocturnos menos de dos veces al mes5. Buena tolerancia al ejercicio6. FEM mayor del 80%7.Variabilidad del PEF menor del 20%

(continúa)



la laringe). El asma de difícil control verdadero es el ocasionado por un asma intrínsecamente grave yrefractario al tratamiento habitual (78, 82, 84).

El diagnóstico del asma de difícil control se basa en el cumplimiento de diversos criterios mayores ymenores, estableciéndose cuando, tras haber descartado una falsa ACD, se constatan 2 criterios mayo-res ó 1 de éstos junto con 2 menores (84) (tabla IX).

Asma de riesgo vital: es la crisis de asma aguda y muy grave que causa la muerte del paciente o biencursa con una hipercapnia superior a 50 mmHg y/o una acidosis inferior a pH 7,30.También conoci-do como asma potencialmente letal. Múltiples estudios han puesto de manifiesto una mayor mortali-dad entre los varones, las personas de raza negra y aquellas con pocos recursos económicos, así comouna mayor frecuencia en las áreas urbanas que en las rurales, especialmente en los suburbios depri-midos de las grandes ciudades (78, 82, 84).

Asma inducido por el ejercicio (AIE)

El asma inducido por el ejercicio es un aumento transitorio de la resistencia al flujo en las vías respi-ratorias después de la práctica de un ejercicio vigoroso, es decir, es la crisis de asma provocada por lapráctica de ejercicio físico (85-87). Es una enfermedad caracterizada por un aumento de la sensibili-dad bronquial ante el ejercicio, manifestada por un estrechamiento extenso de las vías aéreas, queremite espontáneamente o como resultado de un tratamiento médico (85). Se produce un fenóme-no por el cual la realización de ejercicio, en vez de producir broncodilatación como en las personasno asmáticas, provoca un efecto contrario de broncoconstricción. El diagnóstico del asma no es unacontraindicación para realizar un entrenamiento riguroso de resistencia (86, 88, 89).

Produce una sintomatología que incluye tos, disnea, opresión torácica y/o sibilancias, pudiéndose pre-sentar otros síntomas como fatiga extrema y sensación de falta de aire. Estos síntomas pueden pre-sentarse aislados o formando varias combinaciones. Muchos atletas expresan que se sienten “cansa-

3.2.a) Otros tipos de asma

Las actuales guías de buena práctica clínica (GINA y GEMA) establecen otros tipos de asma en loscuales se engloba al asma de control difícil (ACD). El asma está bien controlado cuando no existensíntomas de la enfermedad, exacerbaciones, necesidad de emplear medicación de rescate ni restric-ciones de la actividad física habitual, la función pulmonar es normal y el tratamiento no ocasiona efec-tos adversos. Por el contrario, el asma mal controlado es el que cursa con alguna o varias de las ante-riores situaciones (84).

Podemos definir, por tanto, como asma de control difícil (ACD) al asma insuficientemente (o mal) con-trolado, que no responde adecuadamente al tratamiento habitual, a pesar de una estrategia terapéu-tica apropiada y ajustada al nivel de gravedad clínico.También se le denomina asma refractario. Estetérmino incluye a variantes o fenotipos de la enfermedad tales como el de asma muy grave, de ries-go vital, inestable, dependiente de corticoides o resistente a corticoides (78, 84).

Se diferencian dos grupos de asma de control difícil: el falso, que por diversas causas ajenas a la enfer-medad, como pobre o ausente adherencia al tratamiento, deficiente técnica de inhalación, conductainadecuada de evitación de alérgenos y diagnóstico erróneo de asma (“seudoasmas”), ocasionan unadesfavorable evolución y, por tanto, un aparente asma de control difícil. En ocasiones se trata de otrasenfermedades que parecen asma, pero que no lo son (enfermedades del corazón, de la tráquea, de

Tabla VIII. Clasificación SEPAR del asma infantil (77) (continuación)

Tipos Características

1. De 4 a 8 crisis al año2. Duración del episodio de días3. Asintomático en los periodos intercrisis

Episódico 4. Sin síntomas nocturnos5. Buena tolerancia al ejercicio6. FEM mayor del 80%

Asma 7.Variabilidad del PEF menor del 20%

moderado 1. Más de 1-2 crisis a la semana2. Duración del episodio breve3. En los periodos intercrisis hay tos y sibilancias frecuentes

Persistente 4. Con síntomas nocturnos más de dos veces al mes5. Disminuida tolerancia al ejercicio6. FEM entre el 60 y el 80%7.Variabilidad del PEF de entre el 20 y el 30%

1. Crisis frecuentes graves2. Los episodios requieren hospitalizaciones ocasionales3. En los periodos intercrisis hay tos y sibilancias casi a diario

Asma grave Persistente 4. Con síntomas nocturnos muy frecuentes5. Mala tolerancia al ejercicio6. FEM menor del 60%7.Variabilidad del PEF mayor del 30%

Tabla IX. Criterios mayores y menores para el diagnóstico del asmade control difícil (84)

Diagnóstico de asma de control difícil (ACD)

Criterios mayores Criterios menores

1. Empleo de esteroides orales continuos o 1. Necesidad diaria de un b2-adrenérgicodurante más de 6 meses en el último año (de acción corta) de rescate

2. Empleo continuo de esteroides inhalados 2. FEV1 <80% del teórico, o variabilidad dela dosis elevadas, budesonida (o equivalente) FEM >20%>1.200 mg/día, o fluticasona >880 mg/día, 3. Una o más visitas a Urgencias en el añojunto a otro fármaco antiasmático, previohabitualmente un b2-adrenérgico de acción 4. Tres o más ciclos de esteroides orales en elprolongada año previo

5. Episodio de asma de riesgo vital previo6. Rápido deterioro de la función pulmonar

(normativa para el asma de control difícil)



estudios se centran en la carrera, bicicleta o natación (parece ser que la natación producemenos broncoconstricción que otros deportes) (86, 89).

Las características clínicas que definen al asma inducido por el ejercicio son las siguientes:

• Puede aparecer a cualquier edad y es tan frecuente en los adultos como en los niños. Lasconfiguraciones pícnicas están más predispuestas.

• Puede aparecer aislado o asociarse a cualquier forma clínica de asma bronquial. En la mayoríade los asmáticos, el ejercicio provoca broncoespasmo con hiperinsuflación transitoria.

• La severidad del AIE no es predecible a partir de función basal. Los pacientes con funciónpulmonar normal en reposo pueden presentar AIE importante.

• Presenta cuatro fases características:- Broncodilatación inicial (asintomática). Al igual que en las personas no asmáticas, en los

pacientes con asma el ejercicio produce una broncodilatación inicial, sin síntomas.- Broncoespasmo clínico. Pasados 5-10 minutos desde que se empezó el esfuerzo, cuando la

frecuencia cardiaca alcanza aproximadamente los 160 latidos por minuto, aparece elbroncoespasmo.

- Fase de recuperación. Entre 30 y 60 minutos después de haber comenzado el ejercicio,comienza una vuelta a la normalidad en el calibre bronquial y desaparece la sensacióndisneica.

- Periodo refractario. En más de la mitad de los casos de AIE existe un periodo, de 2 a 4 horasde duración, durante el cual no aparece de nuevo el broncoespasmo, por más que secontinúe haciendo ejercicio. El periodo refractario se debe a depleción de mediadores debroncoconstricción y/o a generación de prostaglandinas broncodilatadoras (PGE2) duranteel ejercicio. El periodo refractario puede inducirse mediante precalentamiento y utilizarsepara que el asmático no disminuya su rendimiento deportivo (87).

3.3. ETIOLOGÍA

Existen múltiples factores que pueden provocar asma, parece ser que esta enfermedad tiene su raízen la infancia, siendo los factores genéticos (atopia) como ambientales (virus, alérgenos y exposiciónocupacional) los favorecedores de su establecimiento y evolución (76).

Para comprender los mecanismos patogenéticos de las muchas variantes del asma es esencial identi-ficar los factores que inducen el comienzo, la acentuación y modulación de la respuesta inflamatoriade la vía aérea; así como determinar la manera en la que estos procesos inmunológicos y biológicosproducen las alteraciones características de la vía aérea (76).

3.3.a) Factores de riesgo

Los principales factores de riesgo implicados en el desarrollo del asma se pueden clasificar en trestipos: 1. La existencia de una predisposición genética o de atopia. 2. Factores ambientales. 3. Factoresdesencadenantes (81).

dos” o “fatigados” sin saber explicar bien sus síntomas. Éstos pueden comenzar durante el ejerciciopero habitualmente aparecen después de haber terminado el mismo (86, 87).

Este tipo de asma es máximo entre los 5 y los 15 minutos posteriores al ejercicio realizado, cesaespontáneamente normalmente entre los 20 y 40 minutos después de haber comenzado, presentaun periodo refractario, en el que los pacientes no padecerán crisis o ésta será de menor intensidad, yen algunos pacientes, entre un 30 y un 60%, existe una reacción tardía de broncoconstricción entrelas 4 y las 12 h postesfuerzo (87).

Se da más frecuentemente en deportistas con historia clínica de asma, atopia y rinitis, o con diagnós-tico previo de hiperreactividad bronquial. Algunos atletas desarrollan asma inducido por ejerciciosiempre que se ejercitan y otros sólo en algunas ocasiones. Aunque, al contrario que el asma crónico,el asma inducido por ejercicio raramente resulta en hospitalización o muerte, éste puede afectar enla participación en actividades físicas y deportes. La incidencia del asma inducido por ejercicio es másprobable en aquellas personas que sufren síntomas de asma a diario por la severidad de su condicióno porque no tienen la enfermedad bien controlada. También se ha observado mayor frecuencia deasma cuando se inhala aire frío y seco durante el ejercicio y con el ejercicio de muy alta intensidad(87).

Los factores que intervienen en el asma son múltiples y a efectos prácticos se pueden clasificar en losque previenen, disminuyen y aumentan el riesgo de AIE:

Entre los factores que previenen el AIE son el ejercicio físico realizado en un ambiente húmedo y tem-plado, duración de los esfuerzos de un tiempo no superior a los cinco minutos a baja intensidad y pre-cedidos de un tiempo de calentamiento, respirar despacio a través de la nariz, para reducir la hiper-ventilación, técnicas de relajación profunda para el control respiratorio y agentes alfa-adrenérgicos encaso de congestión de la mucosa nasal (85, 86, 88).

Los factores que disminuyen el riesgo de AIE son el ejercicio intermitente y de baja intensidad, el man-tenimiento de una buena forma física y haber tenido una crisis reciente (85, 86, 88).

Entre los factores que aumentan el riesgo de AIE tenemos el ejercicio continuo (carrera libre), los con-taminantes atmosféricos, hacer ejercicio después de una infección respiratoria reciente e ingestión debetabloqueantes (85, 86, 88).

Por tanto, las circunstancias que van a ser predisponentes para un ataque de asma, son las siguientes:

1. Ejercicio intenso realizado en aire seco, frío y contaminado.2. La pérdida de calor y humedad en el árbol traqueobronquial.3. Una intensidad del ejercicio de entre un 60-85% o más del VO2 máximo y de duración

superior a cinco u ocho minutos va a predisponer al broncoespasmo, aunque varía en funcióndel individuo.

4. La duración del esfuerzo también varía notablemente y parece que el estímulo lo constituyen5 minutos de ejercicio continuado, aunque periodos más largos (de 32 minutos) y más cortos(de menos de 3 minutos) tienen un efecto más atenuado. Los ejercicios de pocos segundoscon periodos de descanso también inducen una actividad asmática débil.

5. Cualquier tipo de actividad deportiva puede precipitar un ataque de asma. La mayoría de los



Factores nutricionalesEl aparente aumento de la prevalencia de asma en los países desarrollados parece coincidir con uncambio en el tipo de alimentación: se ha pasado de consumir alimentos frescos y de preparación sen-cilla a alimentos muy elaborados y precocinados, con un elevado contenido de sodio y grasas satura-das, y con déficit de magnesio y vitamina C. Sin embargo, los estudios de intervención no han apoya-do estas relaciones. Por otro lado, se ha observado que la obesidad, especialmente en las mujeres,podría ser un factor de riesgo de asma (78, 79, 81).

Hipótesis de la higieneSe ha puesto de manifiesto en numerosas ocasiones que el hecho de convivir en la infancia con varioshermanos, el contacto con procesos infecciosos, la asistencia a guarderías, el contacto con animales ycon el polvo se relaciona con una menor prevalencia de asma.Todos estos hechos parecen ser máseficaces si concurren en las primeras semanas o meses de vida, ya que se modula el sistema inmuni-tario (78, 81).

Factores neonatalesDeterminadas circunstancias del embarazo (mayor o menor duración de lo normal) o el parto (dis-tócico) se han relacionado con más presencia de asma. Durante años se ha supuesto que la lactanciamaterna era un factor protector de la alergia y del asma, aunque es posible que esta protección seproduzca sólo en algunos grupos (78, 79).

TabacoSí parece existir una relación con el riesgo de asma hasta en un 37% a los 6 años y en un 13% des-pués de esa edad (78, 79, 81).

Contaminación ambientalLa capacidad de algunos contaminantes, como las partículas de combustión del gasoil, para transpor-tar alérgenos debe tenerse en cuenta, pero más como un factor desencadenante que como un fac-tor de riesgo (78, 80, 81).

3.3.b) Factores desencadenantes

Se conocen como factores desencadenantes aquellos que provocan exacerbaciones del asma, bienactuando sobre la inflamación o bien provocando broncoconstricción. No son los causantes del asmaen sí, sino que desencadenan la enfermedad que ya existía. Estos factores pueden variar de personaa persona o en un mismo individuo, según los momentos (78, 79, 82).

Pueden ser directos, como algunos virus respiratorios (rinovirus, virus respiratorio sincitial e influenza-virus), irritantes inespecíficos (aerosoles, humo del ábaco) y los cambios climáticos, particularmente elfrío y la humedad; o indirectos, como el ejercicio, las emociones intensas (pánico, llanto, risa), los alérge-nos alimentarios (ingestión de colorantes o conservantes alimentarios), fármacos (ácido acetilsalicílico[Aspirina®] y sus derivados), y otros como menstruación, embarazo y reflujo gastroesofágico (ácido delestómago) (78-80).

1. Genética

Aún no se conocen bien los patrones genéticos de transmisión del asma (82), aunque existen regio-nes del genoma que se han relacionado con el asma, algunos autores hablan de un patrón de heren-cia explicable con modelos mendelianos sencillos (79). Sin embargo, estas asociaciones no se dan entodas las poblaciones o razas. Por otro lado, el ambiente puede modificar la expresión de determina-dos genes, así como los genes pueden variar la respuesta a un estímulo externo (78).

Según diversos estudios, el riesgo relativo de padecer asma entre los familiares de primer grado deun afectado varía, oscilando entre 2,5 y 643,44. Los estudios en gemelos han mostrado que la con-cordancia entre monocigóticos (aproximadamente del 60%) es notablemente mayor que entre dici-góticos (aproximadamente del 25%), lo que indica la gran carga genética del asma (78).

De todos los factores genéticos predisponentes a padecer el asma, la atopia es el más importante.Los individuos atópicos, además de presentar niveles elevados de IgE y otras reacciones de respues-ta positiva rápida, frecuentemente presentan sintomatología de asma en un 30%; sin embargo, notodos los atópicos son asmáticos (79).

2. Factores ambientales

Son los que interactúan con la susceptibilidad genética del sujeto para favorecer (factor de riesgo) ofrenar (factor protector) la aparición de nuevos casos de asma. Debemos tener en cuenta, sin embar-go, que factor de riesgo no es lo mismo que factor causal. En el asma existe, además, una susceptibi-lidad de sexo, que hace que los varones sean más susceptibles de padecer sibilancias, con una relación2:1 hasta la adolescencia, momento en el que ambos sexos se igualan (78).

AlérgenosLa exposición a alérgenos probablemente constituya el factor ambiental de mayor riesgo para desen-cadenar asma. Existen otros factores que se deben tener en consideración, como son el tabaco (fumardurante el embarazo incrementa el riesgo de asma en el niño un 37%), la obesidad y, posiblemente,el tipo de alimentación (la comida precocinada moderna) (78, 82).

Probablemente la alergia constituya el factor ambiental de mayor riesgo para desencadenar asma; así, esprobable que exista un origen común de ambas enfermedades y el ambiente que rodea al individuo deter-mine que aparezca una, otra o ambas entidades nosológicas No obstante, no se debe confundir alergia conasma, pues si bien pueden estar muy relacionadas, no son exactamente lo mismo (78, 79, 81, 82).

Los alérgenos más habituales son los ácaros, los epitelios de animales, las esporas de hongos, los póle-nes y los alérgenos ocupacionales (81).

En nuestro país, los alérgenos más frecuentes son los ácaros, pólenes de plantas (gramíneas, parieta-ria, olivo y platanero), el pelo de los animales domésticos (perro y gato) y hongos microscópicos. Sinembargo, éstos varían ampliamente según la zona geográfica considerada, siendo los ácaros más fre-cuentes en las áreas costeras y los pólenes en el interior (82). Sin embargo, la exposición temprana alos ácaros no explica la prevalencia de asma en lugares donde estos artrópodos son muy poco fre-cuentes, como el desierto o la alta montaña (78).



tos), las depositan en los bronquios y los lesionan. No obstante, se reconoce el papel preponderanteque tienen los linfocitos CD4+, en concreto el subgrupo TH2, como células de mayor responsabilidaden la regulación del proceso inflamatorio (78-80, 82).

Se desconoce con exactitud por qué en las personas con asma se desencadena esta reacción infla-matoria, pues todos poseemos estas células, que precisamente están ahí para defendernos de otrasenfermedades, como por ejemplo las infecciones y los parásitos (82).

La crisis de asma se desencadena cuando, por ejemplo, llega un alérgeno (sustancia que produce aler-gia) a los bronquios (Fig. 9). Como esa persona estaba ya sensibilizada, es decir, tenía alergia a esa sus-tancia, las células (mastocitos, eosinófilos) reconocen al alérgeno, se activan y liberan los mediadoresquímicos del asma en los bronquios, éstos se obstruyen, impidiendo que fluya el aire por ellos connormalidad, produciéndose el ahogo con pitos tan característico de la crisis asmática. Esta obstrucciónse produce por la inflamación de los bronquios y por el espasmo de éstos al irritarse o contraerse laspequeñas fibras musculares que los recubren (82).

Existen dos tipos de respuesta inflamatoria del asma, una de forma aguda y otra crónica. La respues-ta aguda se caracteriza por una fase precoz y una tardía. La fase precoz se inicia de forma inmediatatras el contacto con el estímulo, y supone la activación en la pared bronquial, de mastocitos y macró-fagos, broncocostricción, vasodilatación y aumento de la secreción mucosa. En la fase tardía de la res-puesta inflamatoria aguda que ocurre de 6 a 9 horas después del estímulo, se añade la activación yreclutamiento de eosinófilos, basófilos y neutrófilos. En la respuesta inflamatoria crónica existe unaumento de la celularidad, alteración del epitelio, aumento de las glándulas mucosas e hipertrofia mus-cular (79).

3.4. EPIDEMIOLOGÍA

El asma es una enfermedad crónica que afecta a todas las edades, por lo cual su prevalencia es muyelevada (81). El porcentaje de la población afectada en adultos oscila entre el 3 y el 9%, y en niñospuede llegar a ser el doble (78, 82). Su prevalencia en las últimas décadas ha aumentado notablemen-te, convirtiéndose en un verdadero problema de salud (90).

Es más frecuente en los países desarrollados que en los subdesarrollados (79). En África hay zonasdonde no existe el asma, mientras que en algunos países centroeuropeos puede alcanzar hasta el 10%de la población total. En Estados Unidos, guiándose por el número de hospitalizaciones el dato de inci-dencia fue de un 4%, pero si nos fijamos por el de ingresos en cuidados intensivos, la incidencia varia-ba de un 2 a un 20% (91, 92).

En España, su prevalencia es intermedia y afecta al 3-4% de la población adulta y al 8% de la infantil(82), aunque los análisis retrospectivos en función de la edad de inicio indican que la incidencia deasma ha aumentado en las últimas décadas (78). Según el estudio IBERPOC, su prevalencia en nues-tro país es del 5% entre los 40 y 69 años de edad, siendo más elevada en las mujeres (81), con unaproporción de dos mujeres por cada hombre. En la edad infantil es más frecuente en niños que enniñas (82). Estas diferencias entre los distintos sexos parecen estar relacionadas tanto con factoreshormonales como en los diferentes comportamientos de cada sexo (93). De hecho, varios estudioshan demostrado una asociación entre obesidad o Índice de Masa Corporal con síntomas respirato-rios, asma e hiperreactividad bronquial, resistencia a las vías aéreas y la respuesta a la metacolina (93,94).

3.5. PATOGENIA

No sabemos qué produce la inflamación de los bronquios en el asma, pero sí quiénes son los “culpa-bles”. En el asma se produce una gran infiltración celular de toda la pared bronquial (Fig. 8). Las com-plejas relaciones intercelulares se llevan a cabo por medio de citoquinas, quimioquinas y factores decrecimiento, mientras que los efectos inflamatorios son secundarios a la liberación de mediadores pro-cedentes de las diferentes estirpes celulares. Estas sustancias las fabrican las células inflamatorias, fun-damentalmente los eosinófilos, que, en colaboración con otros glóbulos blancos (linfocitos y mastoci-

Figura 8. Principales agentes morfológicos implicados en la obstrucción de la vía aérea que aparece en elasma (79). Figura 9. Desarrollo patogénico de la inflamación del asma (79).

Angiogénesis Aumentomúsculo

Infiltracióncelular

Aumentomembrana basal

Aumento de célulascaliciformes y

glándulas mucosas

Edema Descamación epitelial

Tapones de mocoAumento del grosor de la pared bronquial

Obstrucción al flujo aéreo

Célula Th2 Linfocito BEosinófilo

IL-5 IL-4

IL-6

EotaxinaGM-CSF

Célula epitelial

Histamina,leucotrienos

Asma

VasodilataciónBroncoconstricciónEdemaInflamación aguda

ECP,PAF,LT

Célula presentadora de antígeno

IgE

Mastocitos

Inflamación crónica



La fisiología en otros casos de ama como el del asma de control difícil (ACD), los mecanismos pato-lógicos íntimos no están totalmente aclarados en la actualidad. La mayoría de los estudios identificanremodelado de la vía aérea con engrosamiento de la membrana basal, hipertrofia del músculo liso ehiperplasia glandular (84). Otro hecho patológico descrito es la afectación de la vía aérea distal coninflamación del bronquiolo terminal (84).

El asma inducido por ejercicio (AIE) se caracteriza porque los síntomas se desencadenan al hacerejercicio físico. A pesar de que este tipo de asma puede ser muy frustrante, la mayoría de los casosde asma inducido por ejercicio se pueden tratar para que los afectados puedan seguir practicando susdeportes favoritos (80).

Durante la realización del ejercicio físico, el sistema respiratorio necesita eliminar anhídrido carbónicoy aportar oxígeno acorde con el esfuerzo físico realizado, esto obliga a solicitar al músculo mayoresfuerzo mecánico. Para ello se aumenta la ventilación unas 10 a 15 veces respecto a los niveles dereposo, lo que provoca un enfriamiento y sequedad relativa de la vía aérea (pérdida de H2O), repre-sentando para el paciente asmático uno de los estímulos más importantes para la aparición del asmapor esfuerzo (87).

Los trastornos funcionales característicos del asma son la hiperrespuesta bronquial y la obstrucciónvariable de las vías aéreas, así como inflamación, alteraciones estructurales y factores genéticos, bron-coespasmo, edema bronquial, secreción mucosa, obstrucción irreversible, remodelado bronquial, obs-trucción de pequeñas vías y cambios en el parénquima (78).

Los tres tipos de células de mayor relevancia en la inflamación del asma son los eosinófilos, los linfo-citos y los mastocitos (79). A continuación, a modo de esquema exponemos el papel de los eosinó-filos (Fig. 10), el de las células dendríticas (Fig. 11) y el de los mastocitos (Fig. 12) en la patofisiologíadel asma.

En los procesos inflamatorios crónicos, los ciclos continuados de daño-reparación pueden llevar a unapérdida de la integridad anatómica del tejido, determinando trastornos funcionales con cierto gradode irreversibilidad. El conjunto de cambios histológicos inducidos en la pared bronquial por la inflama-ción crónica en el asma (fenómenos de fibrosis, hiperplasia e hipertrofia, acompañados de pérdida deepitelio) se ha denominado remodelado bronquial, y condiciona un engrosamiento y una mayor rigidezde la pared, con pérdida del calibre bronquial y mala respuesta terapéutica. El proceso inflamatorioafecta a casi todas las estructuras anatómicas de la pared bronquial (78).

Figura 10. Acción del eosinófilo en el asma.Tomado de Medillust, Pocket Atlas Asma Bronquial. 2008,Barcelona: Grupo Ars XXI de Comunicación, SL. (95).

Figura 11. Acción de las células dendríticas que favorecen la maduración de los linfocitos THO a TH2específicos. Tomado de Guía Española para el Manejo del Asma. V. Plaza Moral, F.J. Álvarez Gutiérrez, P.

Casan Clarà, N. Cobos Barroso, A. López Viña, M.A. Llauger Rosselló y J.A. Quintano Jiménez, en calidad deComité Ejecutivo de la GEMA y en representación del grupo de redactores. Arch Bronconeumol

2003;39(Supl 5):3-42 (78).

Activaciónde eosinófilos

bronquio

IL-5

Th2

Médulaósea IL-5

Síntesisde eosinófilos Transmigración

Eosinófilo

Eosinófilo

Abreviaturas:IL InterlecinaTh Linfocito T helper

Células dendríticas

Alérgenos

Eosinófilo

Linfocito B

Mastocito

TH1

TH0

TH2

IL-5

IL-4

IgE


3. Definición, clasificación, etiología, epidemiología, patogenia y diagnóstico del asma 33Ejercicio físico y asma32

El aumento de la ventilación por minuto y la respiración oral originan que los contaminantes de diver-sa índole que se hallan en el aire respirado puedan alcanzar los lugares más distales del árbol respira-torio. Este hecho, sin duda, afectará al individuo que presenta AIE o hiperreactividad bronquial. Elenfriamiento y la sequedad provocan cambios en la osmolaridad de la mucosa, lo que lleva a que, porun lado, se produzca una degranulación de mastocitos con liberación de mediadores, y por otro, a quese evidencie una estimulación vagal directa. El resultado es la aparición de broncoespasmo (87) (Fig.13).

Los mecanismos fisiológicos implicados son diversos: inhalación de aire frío y consiguiente pérdida decalor de la vía aérea, aire seco o con baja humedad, alérgenos, una respuesta aumentada a las infec-ciones respiratorias, los contaminantes del aire y un aumento del tono parasimpático (87).

3.6. DIAGNÓSTICO

El diagnóstico del asma se fundamenta en la historia clínica y exploración física, en los datos de laexploración funcional respiratoria con espirometría o peak-flow meter (buscando una obstrucción

Figura 12. Acciones del mastocito activado en el asma.Tomado de Guía Española para el Manejo delAsma. V. Plaza Moral, F.J. Álvarez Gutiérrez, P. Casan Clarà, N. Cobos Barroso, A. López Viña, M.A. LlaugerRosselló y J.A. Quintano Jiménez, en calidad de Comité Ejecutivo de la GEMA y en representación del

grupo de redactores. Arch Bronconeumol 2003;39(Supl 5):3-42 (78).

Figura 13. Esquema del mecanismo fisiológico que se produce en el AIE (95).

variable y reversible al flujo aéreo), en el estudio de la hiperreactividad bronquial y en la informaciónque proporcionan las pruebas cutáneas alérgicas, amén de pruebas complementarias como analíticassanguíneas y demás pruebas diagnósticas (77, 81).

El diagnóstico del asma se basa en la historia clínica de la enfermedad que incluyen síntomas y signoscaracterísticos como falta de aire, sibilancias, tos, opresión torácica, etc., y su relación con el tiempo.

Al valorar los datos clínicos es precisamente este carácter episódico, con alternancia entre periodosasintomáticos y épocas de afectación clara, lo que caracteriza a esta enfermedad. En todos los casosdebe recogerse información sobre los antecedentes familiares y personales de atopia, edad de inicio

RESPUESTA NORMALAL EJERCICIO

RESPUESTANORMAL

EVAPORACIÓNHIPERVENTILACIÓN

Broncodilatación

Broncoconstricción

LUZ BRONQUIALLUZ BRONQUIAL

PÉRDIDADE CALOR

RESPUESTAANORMAL

AL EJERCICIO

OSMOLARIDADPLASMÁTICA

moco

capilarsanguíneo ↓

Mastocito

Triptasa,histamina

IL-4 TNF-aTNF-aCystLT y PGD2

Eosinófilos

Mediadores

Remodelado

Fibroblastos

Eotaxina GM-SCFPBM

TH2

EdemaEspasmo muscularVasodilataciónHipersecreción



de los síntomas, frecuencia e intensidad de las crisis, estímulos capaces de provocar los síntomas y for-mas de aliviarlos, así como los tratamientos previamente instaurados. La cronología de los síntomas esmuy importante para establecer el carácter perenne o estacional del proceso, así como el momentodel día o de la noche en que predominan (77, 96).

La exploración física es el complemento imprescindible en la valoración del paciente asmático. La pre-sencia o ausencia de sibilancias, la exploración del área nasal y sinusal, la utilización de músculos acce-sorios de la respiración, la existencia de cianosis, sudación, taquicardia, taquipnea, etc., son datos quenos permiten valorar la intensidad de una agudización (77, 87, 96).

Por otra parte, existe un arsenal de pruebas complementarias dentro de la exploración funcional res-piratoria, que nos ayuda a afrontar el diagnóstico con mayor precisión, valorar el pronóstico de laenfermedad o juzgar la terapéutica y cuyo elemento clave es demostrar la presencia de obstrucciónal flujo aéreo. Entre ellas tenemos la espirometría (77, 97).

La espirometría nos permite un estudio más completo y detallado de la función pulmonar, y debemosutilizarla siempre que sea posible. Es una pieza fundamental tanto para establecer el diagnóstico comopara valorar el pronóstico o juzgar la terapéutica y el seguimiento en el asma. Mediante la realizaciónde la misma vamos a poder registrar el máximo volumen de aire que puede mover un sujeto desdeuna inspiración máxima hasta una exhalación completa (77, 97). Además, es la prueba más fiable,común y de bajo coste para confirmar el diagnóstico de asma (81).

Las principales medidas que aporta la espirometría son:

• La capacidad vital forzada (FVC): máximo volumen de aire espirado con el máximo esfuerzoposible, partiendo de una inspiración máxima.

• Volumen máximo espirado en el primer segundo de la espiración forzada (FEV1 o VEMS): esel volumen que se expulsa en el primer segundo de una espiración forzada partiendo de unainspiración máxima.

• Relación FEV1/FVC: expresa el porcentaje de la capacidad vital forzada que se expulsa en elprimer segundo de la misma.

Según los valores de estos parámetros que se obtengan en la espirometría hablaremos de uno u otro“patrón espirométrico” (tabla X).

Los valores teóricos de normalidad de estos parámetros están reflejados en tablas y generalmenteestán incluidos en el software de los espirómetros que se usan en la actualidad. Estos valores varían enfunción de la edad, sexo y talla. Los valores de FEV1 y FVC deben estar comprendidos entre el 120

y 80% de los teóricos. En cuanto a los valores del cociente FEV1/FVC, en la espirometría debe tomar-se el valor medido y no el porcentaje del teórico. Se admiten como no patológicas las cifras superio-res al 70%. Es el parámetro más sensible para medir la obstrucción (97).

El parámetro típico del asma sería el obstructivo, aunque un patrón obstructivo no es exclusivo delasma y una espirometría normal no descarta el diagnóstico de asma.

Si utilizamos la espirometría forzada convencional, la obstrucción se define a partir de la reducción dela relación FEV1/FVC. La obstrucción en el asma es, por lo general, variable y reversible.Variable en elsentido de poder demostrar valores espirométricos poco repetibles en una misma persona y enmomentos muy próximos (77).

Se puede complementar la espirometría determinando la posible variación diaria de la capacidad pul-monar por el paciente y en su domicilio, mediante un pequeño aparato portátil llamado Medidor por-tátil de flujo espiratorio máximo (FEM) (peak-flow meter) (82).

Este exceso de variación en las lecturas puede cuantificarse fácilmente utilizando un medidor por-tátil de flujo espiratorio máximo (FEM) (peak-flow meter) y anotando las lecturas matutinas y ves-pertinas. De esta forma, un buen índice de variabilidad es: FEM noche – FEM mañana /1/2 (FEMnoche + FEM mañana) x 100. Una variación diurna 20% es muy característica del asma y, al mismotiempo, refleja una mayor inestabilidad en la vía aérea, probablemente un empeoramiento en lossíntomas y la necesidad de mayor cantidad de medicación broncodilatadora. También resulta degran utilidad en el diagnóstico del asma profesional y en los casos de diagnóstico dudoso o difícil(77).

En las pruebas funcionales de reversibilidad, la obstrucción se traduce en la caída del FEV1, de los flu-jos mesoespiratorios y del índice FEV1/capacidad vital forzada (FVC) (%). Es característico del asmaque estas alteraciones reviertan a los pocos minutos de inhalar un agonista-b2 adrenérgico. La capa-cidad pulmonar total (TLC) aumenta con la obstrucción y se normaliza al mejorar el FEV1 (78).

La medida de la FVC suele ser inferior a la de la capacidad vital lenta pero, en el asma, la diferenciadesaparece con broncodilatadores, con los que la FVC puede aumentar en mayor proporción que elFEV1 y ocasionar un descenso paradójico del índice FEV1/FVC %. En los pacientes con asma, el FEV1tiende a reducirse a un ritmo mayor que en la población sana y, en fases avanzadas con gran inflama-ción y cambios estructurales (remodelado), la obstrucción es poco reversible y responde menos a losbroncodilatadores y los glucocorticoides (78) (Fig. 14).

Ésta consiste en repetir la espirometría, pero a los 15 minutos de haber inhalado un fármaco dilata-dor de los bronquios (78). Se considera que la prueba es positiva cuando se constata un incrementosuperior al 12% de la capacidad pulmonar al comparar ambas maniobras efectuadas, antes y despuésde la inhalación del broncodilatador (82).

Estudio de la hiperreactividad bronquial (HRB)

Una variación diurna del 20% es muy característica del asma y, al mismo tiempo, refleja una mayorinestabilidad en la vía aérea, probablemente un empeoramiento en los síntomas y la necesidad demayor cantidad de medicación broncodilatadora.También resulta de gran utilidad en el diagnóstico del

Tabla X. Patrones espirométricos que debemos tener en consideración

Patrón FEV1 FVC FEV1/FVC

Obstructivo <80% Normal <70%

Restrictivo <80% Disminuido Normal

Mixto <80% Disminuido Disminuido



asma profesional y asma asociado al deporte, y en los casos de diagnóstico dudoso o difícil. La rever-sibilidad se define como la mejoría en la obstrucción, sea espontáneamente o por la acción de los fár-macos. Es también una característica de la obstrucción en el asma, que puede observarse mediante laprueba broncodilatadora. La respuesta se considera significativa cuando se constata un incrementosuperior a 200 ml ó del 10-15% sobre el valor previo, sea con unos valores basales disminuidos o enel rango de referencia (tabla XI) (77).

La prueba broncodilatadora puede realizarse también sobre el flujo espiratorio máximo (FEM), peroentonces el valor significativo es del +35-40%. La medición de volúmenes pulmonares estáticos (RV,FRC,TLC) es también de utilidad para valorar el grado de atrapamiento aéreo. En cualquier caso, yespecialmente ante la sospecha no confirmada de asma, está indicado determinar la presencia oausencia de una hiperrespuesta bronquial frente a estímulos inespecíficos, porque la hipereactividadbronquial es característica del asma, y aunque no es exclusiva de esta enfermedad, su presencia den-tro de un contexto clínico nos ayuda a su diagnóstico (77). Podemos demostrar hiperreactividad deforma inespecífica con diferentes tests o pruebas que pasamos a desarrollar (77).

• Test de carrera libre o prueba de esfuerzo con espirometría previa y posteriores:

El broncoespasmo inducido por ejercicio es un problema clínico frecuente que supone un importan-te impacto en la calidad de vida de los pacientes y que puede pasar inadvertido o quedar enmasca-rado por la magnitud de otras manifestaciones. La broncoprovocación con ejercicio es positiva en el70-80% de los pacientes con clínica de asma (99).

Este hecho se basa en que el aumento de la ventilación por sí solo puede provocar una broncocons-tricción, siendo ésta más intensa cuanto mayor sea el nivel de ventilación alcanzado. Cuando a esteaumento de la ventilación se asocian modificaciones en la temperatura y humedad del aire inspirado,la respuesta broncoespástica muestra una relación cuantitativa de la cantidad de calor y humedad per-dida en las vías aéreas con el grado de obstrucción (98).

Las indicaciones de las pruebas de ejercicio cardiopulmonar con referencia a la enfermedad pulmo-nar, son las siguientes (99):

I. Evaluación de la limitación a la tolerancia del ejercicio y potenciales factores limitantes.I1 Identificación de la limitación a la tolerancia del ejercicio, discriminando entre las diferentes

causas.Estas pruebas son muy utilizadas para el diagnostico del AIE. El diagnóstico del AIE sirve para estudiary determinar qué individuo presenta un AIE y así prevenir su aparición y facilitar su integración social(53, 88, 100). Las personas deportistas que se deben someter a este estudio son las que cumplen almenos 3 criterios de los 5 siguientes:

1. Crisis de disnea con sibilancias cediendo intercrisis.2. Eosinofilia nasal y/o periférica notable.3. Niveles de IgE sérica elevada.4. Pruebas cutáneas positivas.5. Demostración de obstrucción de vías aéreas reversible a los beta-2 agonistas y que sea

objetivado mediante espirometría basal previa (88, 101).

Se le dará instrucciones detalladas sobre las condiciones que debe adoptar, previo a la realización dela prueba:

1. No haber tomado alimento, bebidas con cafeína ni tabaco en las últimas 8 horas.2. No haber realizado ejercicio físico intenso 12 horas previas a la realización de la prueba.3. Suspender tratamiento con fármacos previo a la prueba.4. Espirometría basal con FEV1 mayor al 80% del predicho para su talla, peso y edad (88, 101).

Se procede a la realización de la prueba con el siguiente esquema (102):

1. Se realiza una espirometría basal previa.2. Se procede a realizar una prueba de esfuerzo con cicloergómetro o con tapiz rodante. En

cicloergómetro: 2 minutos de calentamiento y en escalones de dos minutos incrementales en25 watios a 60 rpm, o en tapiz rodante: empezando a 6 km/h con 1% y con escalones de 2minutos con incrementos de 2 km/h a un 1%, hasta alcanzar el 80% de la frecuencia cardiacamáxima (220 – edad).

3. Espirometría al terminar el último escalón de esfuerzo, a los 5, 10, 20, 30 minutos.

Figura 14. Esquema de respuesta al FEV1 tras la inhalación de un fármaco antagonista (78).

Tabla XI. Cambios significativos en los test de provocación (98)

Parámetro Porcentaje de cambio en %

FEV1 ↓ 20

FEF25-75 ↓ 25

MEF50% FVC ↓ 30

PEF ↓ 25

FRC ↓ 25

SGaW ↓ 35

Asma grave

Asma moderado

Normal100

90

80

FEV

1 (%

)

Concentración a dosis de antagonista (PC20/PD20)



Se considera positiva la prueba cuando:

• FEV1: desciende igual o más del 20% del basal.• FEF 25-75% desciende igual o más del 25% del basal.

Si a los 30 minutos no ha vuelto a la normalidad deberá realizarse la prueba de función pulmonarhasta que alcance la normalidad. Se anotará este tiempo en la hoja de datos (88, 101). A continuaciónponemos un esquema de cómo se debe realizar esta prueba diagnóstica (Fig. 15).

Por otra parte, otros investigadores consideran al sujeto gravemente incapacitado si el VO2máx esinferior a 15 ml/kg/min o si las demandas energéticas de su ocupación superan el 40% de su VO2máx.Otros autores prefieren considerar una invalidez grave si el VO2 no alcanza el 60% de sus valores teó-ricos. En cualquier caso, la realización de PECP parece ofrecer una valoración más objetiva de la capa-cidad para desarrollar un trabajo que las pruebas de función pulmonar en reposo (espirometría for-zada y DLCOsb) (99).

• Tests de provocación bronquial inespecíficos con metacolina, histamina y adenosina:

Ante una prueba broncodilatadora negativa y la persistencia de sospecha clínica de asma podemosrealizar una prueba de provocación bronquial inespecífica. Ésta se efectúa mediante la inhalación deconcentraciones crecientes de sustancias broncoconstrictoras (metacolina, histamina, adenosina) (81).

Esto se consigue con inhalación de sustancias inespecíficas (histamina, metacolina). Deberán realizarseen el nivel especializado. Estarían justificadas ante la sospecha de un asma ocupacional o en sujetos en

los que aun presentando una espirometría y pruebas de broncodilatación normales, persista la dudade diagnóstico de asma. Esta evaluación podría ayudar a establecer correlación entre los síntomas ygravedad de la hiperreactividad bronquial. Las pruebas de provocación bronquial inespecífica sóloestán justificadas ante la sospecha de un asma laboral de difícil precisión por otros medios o ante lanecesidad de un dictamen médico legal o estudios médico-deportivos para uso de fármacos querequieran de autorización terapéutica, tal como lo refrendan diversos organismos internacionales delmundo del deporte (77).

La prueba del test de metacolina es una herramienta valiosa en la evaluación del asma ocupacional.El test de metacolina se utiliza a veces para determinar el riesgo relativo de desarrollar asma, paradeterminar la severidad del asma, y para determinar respuesta a la terapia del asma, aunque su usoclínico en estas áreas no ha sido establecido.

Las contraindicaciones del test de metacolina, resumidas en la tabla XII, son todas las condiciones quepueden comprometer la calidad de la prueba o que pueden someter al paciente a riesgo o a males-tar creciente. Se identifican en la entrevista o el cuestionario de la preprueba. Si se identifican con-traindicaciones, deben ser valoradas por el médico.

La metacolina y la histamina producen la broncoconstricción a concentraciones casi equivalentes(108, 109). La metacolina se utiliza actualmente más comúnmente (110) y se prefiere a la histami-na porque ésta se asocia a efectos secundarios más sistémicos, incluyendo dolor de cabeza y rini-tis. Además, las medidas de provocación bronquial pueden ser menos reproductivas al usar la his-tamina (111-113).

A continuación pasamos a relatar el test de metacolina realizado por la técnica abreviada de Chatharny su valoración como positiva (114).

1. Espirometría basal; si se encuentra dentro de los valores normales, de acuerdo con las tablas espi-rométricas, pasamos a:

2. Realizar cinco inhalaciones profundas de suero fisiológico, como control, desde FRC a TLC, para loque se ordena al paciente que haga una espiración forzada seguida de una inspiración máxima.

Figura 15. Esquema de pauta de actuación de un test de provocación con ejercicio físico (102).

Tabla XII. Contraindicaciones para el test de metacolina (103-107)

Contraindicaciones absolutasLimitación severa de la circulación de aire (el FEV1<50% predicho o <1,0 l) Infarto agudo de miocardio o angina de pecho en los últimos 3 mesesHipertensión incontrolada, >200 sistólica, >100 diastólicaAneurisma aórtico conocido

Contraindicaciones relativasLimitación moderada de la circulación de aire (el FEV1<60% predicho o <1,5 l)Imposibilidad de realizar una espirometría de calidad aceptableEmbarazoLactanciaUso actual de la medicación del inhibidor de la colinesterasa (para la miastenia gravis)

NegativaFEV1 = 10%

POSITIVA:FEV1 descendiente entre un 10-20% PROBABLE

FEV1 desciende entre o más de un 20% DEFINITIVO

Se espera 2-4 semanaspara realizar

prueba de esfuerzo

El paciente ha tenido una infección respiratoria

Sí No

Se procede a realizar la prueba de provocación con ejercicio si el FEV1 es mayor del 70 ó el 80% del predicho

Se suspende:1. Beta-agonista de corta duración durante 12 horas2. Beta-agonista de larga duración durante 24 horas3.Anticolinérgicos durante 12 horas4.Teofilina 24-48 horas5. Cromoglicato de 8 a 12 horas

1. Espirometría basal2. La prueba de esfuerzo se realiza con cicloergómetro o con tapiz rodante.

En cicloergómetro: 2 minutos de calentamiento, en escalones de 2 minutos incrementales de 25 watios a 60 rpm o entapiz rodante: empezando a 6 km/h con 1% y con escalones de 2 minutos con incrementos de 2 km/h a un 1% hastaalcanzar el 80% de la frecuencia cardiaca máxima (220 - edad)

3. Espirometría al terminar el último escalón de esfuerzo, a los 5, 10, 20, 30 minutos



Usamos generación continua del aerosol mediante bala de oxígeno y nebulizador de Vilbiss 646 a flujode 6 l/min.

3. Repetición de la espirometría y valoración de FEV1 mediante el cálculo de PD 20 (descenso de un20% del FEV1 basal), por la siguiente fórmula:

(FEV1 basal – FEV1 postmetacolina, o tampón) x 100/FEV1 basal

4. Si el descenso del FEV1 es ≥20% del basal se suspende la prueba; en caso contrario continuamosmediante una inhalación profunda de metacolina (25 mg/ml) desde FRC a TLC. Repitiendo la espiro-metría a los 90 segundos después de cada inhalación de metacolina y valorar sucesivamente el des-censo del FEV1, hasta que descienda al menos un 20% (PD 20).

5. Cada tres minutos se van administrando nuevas dosis de metacolina. Al ser su efecto acumulativoel protocolo sería (UI = unidades inhaladas; UA = unidades acumuladas):

• Una inhalación de metacolina (25 mg/ml) = 25 UI.• Tres inhalaciones de metacolina = 75 UI = 100 UA.• Cuatro inhalaciones de metacolina = 100 UI = 200 UA.• Dos inhalaciones de metacolina = 50 UI = 250 UA.

Cuando se produce un descenso de FEV1 igual o superior al 20% se considera positivo el test demetacolina, anotándose el número de unidades de metacolina inhaladas para producir el descenso delFEV1 (por ej., PD 20 con 125 UI). Para su confirmación debe repertirse a los tres minutos (114).

• Tests de provocación bronquial inespecíficos con otras sustancias o métodos:

La existencia de hiperrespuesta puede demostrarse también mediante test de provocación con estí-mulos físicos tales como: soluciones de diferente osmolaridad, o con hiperventilación voluntaria iso-cápnica con aire ambiente, seco o frío. En la actualidad, los tests más utilizados siguen siendo la hiper-ventilación isocápnica con aire seco y frío y el test de esfuerzo tras ejercicio, que ya lo hemos especi-ficado con anterioridad (98).

• Test de provocación bronquial específicos:

En este caso se objetiva un descenso de los flujos espirométricos, la hiperrespuesta específica a unalérgeno o a sustancias sospechosas de asma ocupacional tras su inhalación (115).

Las pruebas cutáneas alérgicas de hipersensibilidad inmediata, técnica de Prick, y con los alérgenos habi-tuales en cada medio, son el procedimiento de elección para la valoración alérgica en el asma, aunquesu resultado debe interpretarse con los datos obtenidos en la historia clínica. La determinación sistemá-tica de la IgE total en el plasma no está justificada. La cuantificación de la IgE específica, por técnicas deRAST, puede ser útil cuando el paciente recibe medicación sintomática que pueda alterar el resultadode las pruebas cutáneas o ante la existencia de hipersensibilidad cutánea a la histamina. (77).

Recientemente se ha introducido la determinación de la proteína catiónica del eosinófilo (ECP), seaen sangre periférica, orina, esputo o en el líquido del lavado broncoalveolar, como marcador de la

intensidad de la inflamación en el asma. Aunque los datos recogidos en la literatura son prometedo-res, se necesitan más estudios para establecer sus verdaderas indicaciones (77).

Otros estudios dentro de la evaluación del paciente asmático pueden completarse con el hemogra-ma y fórmula leucocitaria (eosinófilos), aunque estos valores son inespecíficos y se ven alterados pormúltiples patologías. La presencia de eosinófilos puede también constatarse en el esputo. La radiogra-fía de tórax permite evaluar la presencia de complicaciones y descartar otras patologías. La radiogra-fía de senos etmoidales es muy útil ante la presencia de pólipos nasales o para descartar sinusopatía.El tránsito esófago-gastroduodenal permite descartar la presencia de hernia de hiato con reflujo (77).

La prueba de provocación bronquial es un procedimiento habitual en el diagnóstico del asma, perosu realización resulta larga y tediosa. Por ello se han propuesto métodos que acortan su duración yentre ellos se encuentra la prueba del óxido nítrico (116).

En 2005 se impulsó el uso del óxido nítrico, tanto para ayudar en el diagnóstico de asma como paraañadir otros medios para supervisar la evolución del asma. Han sido publicadas recomendacionestanto americanas como europeas para que sean estandarizados sus procedimientos de uso. Inclusivealgunos estudios sugieren la posibilidad de usar este sistema como un modo de controlar al asmamoderada, para que no se produzcan exacerbaciones (117).También se tiene conocimiento de ser unmétodo importante en el diagnóstico del asma, encontrándose en algunos estudios evidencias depacientes asmáticos evaluados con esta técnica, donde se observa que exhalan valores más elevadosque las personas sin esta patología (117).

De esto se ha deducido que la determinación de valores de óxido nítrico es un método no invasivo,válido y con capacidad reproductiva y discriminatoria alta para diagnosticar el asma y las enfermeda-des pulmonares inflamatorias (118). En 1998, el primer estudio pediátrico europeo con óxido nítricose realizó por el Dr. Cobos Barroso a 73 niños en edad escolar (36 con asma y 37 sanos), observán-dose diferencias entre ellos. Cuatro años más tarde, Balboa de Paz obtuvo resultados similares paraun estudio de 79 niños asmáticos y 105 sanos, concluyendo que este método es útil para supervisary evaluar la inflamación de la vía aérea (118). Sin embargo, hay estudios que demuestran que se modi-fican sus valores a la baja con los glucocorticoides inhalados a dosis bajas, y sus valores están distor-sionados en los deportistas (119).


4.Tratamientos actuales del asma 43Ejercicio físico y asma42

inflamación, con efectos profilácticos sobre el curso de la enfermedad) y broncodilatadores (queactuarán sobre la obstrucción bronquial, quitando la sintomatología, pero que no deben usarse comotratamiento de fondo) (77, 82). En la tabla XIII se resumen los tipos, sus efectos farmacológicos, víasy datos de interés (76, 77, 80-82, 91, 117, 120).

Tabla XIII. Cuadro resumen de tipos de medicamentos usados en el asma (76, 77,80-82, 91, 117, 120)

FamiliaFármaco Efecto Vía Otros datos

farmacológica

Tras varios díasPueden usarse

Glucocorticoidesde utilización, Orales, iv e

solos opero son los de inhalados

combinadoselección

Son menosAntagonistas de potentes que los

Antiinflamatorioslos receptores corticosteroides, Oralde leucotrienos pero mejor

tolerados

Cromonas:Se usan en

nedocromil,Menos eficaces niños con asma

cromoglicatoque los Inhalados leve y en la

sódicoanteriores prevención del

AIE

Agonistas b2Duran de 3 a 6

adrenérgicos dehoras y tardan Inhalados Se usan “a

acción rápidade 3 y 5 Se usan solos demanda” y en

(salbutamol,minutos en o combinados las crisis

terbutalina yactuar

fenoterol)

Agonistas b2adrenérgicos de Ambos tienen Inhalados Papel ahorrador

acción prolongada una duración de Se usan solos o de los corticoidesBroncodilatadores (formeterol y 11 a 12 horas combinados inhalados

salmeterol)

AnticolinérgicosActúan a los Inhalados

Se usan poco(bromuro de

20-30 minutos Se usan solos opor sus efectos

ipratropio)y duran de 6 a con otros

secundarios8 horas broncodilatadores

Se usan poco porTeofilinas Oral sus efectos

secundarios

4. Tratamientos actuales del asma

El asma es una enfermedad crónica que, generalmente, se puede controlar, y cuyas crisis se puedenprevenir. Es, por tanto, muy importante, aparte del uso de la medicación durante las crisis y entre ellas,evitar los potenciales factores desencadenantes de las crisis (80).

Los objetivos del tratamiento del asma son conseguir controlar la enfermedad para que el pacientehaga una vida normal, y dentro de ellos se incluyen (77, 81, 82).

• Hacer desaparecer o reducir los síntomas y exacerbaciones, de tal manera que pueda realizar lasactividades de la vida cotidiana sin limitaciones (77, 81, 91).

• Mantener una capacidad ventilatoria normal o lo más cercana posible a la realidad (77, 91).• Prevenir las agudizaciones de la enfermedad y abreviarlas si ocurren (77, 91).• Prevenir y minimizar los efectos secundarios de la medicación, utilizando de manera apropiada el

menor número de medicamentos, y la dosis mínima de los mismos para conseguir los finesseñalados en los tres apartados anteriores (77, 81, 91).

Para que un asma se considere controlado es necesario que no haya tenido síntomas durante el díao la noche, no haya tenido crisis, ni haya acudido a Urgencias o haya ingresado en el hospital, ni hayaprecisado más medicación de la que tiene puesta, ni haya tenido que disminuir o abandonar su acti-vidad habitual (física, laboral, escolar y social), ni haya disminuido su flujo espiratorio máximo (PEF), nihaya tenido problemas con su medicación (81, 82).

Es por esto que debemos basar la estrategia terapéutica en la aplicación de un tratamiento farmaco-lógico acompañado de unas medidas preventivas (tratamiento no farmacológico) y otros tratamien-tos como inmunoterapia y vacunación antigripal (77).

4.1.TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

El tratamiento farmacológico habitual del asma se diseña de acuerdo con la gravedad de la enferme-dad y en él podemos distinguir dos fases distintas: el tratamiento de mantenimiento (tratamiento cró-nico) y el tratamiento de la crisis o agudizaciones. (82, 77).

4.1.a) Tratamiento de mantenimiento

Según la acción de los medicamentos habitualmente utilizados para tratar el asma, los fármacos habi-tuales se clasifican en dos grandes familias: antiinflamatorios (como controladores del desarrollo de la



En general, aunque casi todos los niños con asma usan broncodilatadores (agonistas beta-2-adrenér-gicos) de acción rápida, “a demanda” por vía inhalatoria, cuando se presenten síntomas (tos, disnea,tirantez torácica) o crisis, a modo de resumen exponemos en las tablas XVI y XVII, el consenso tera-péutico para niños con asma diferenciando entre los menores de tres años y los mayores de esta edad(78, 81, 82, 121).

Un problema al que se enfrentan los padres de los niños al administrar la medicación para el asma esla dificultad de hacerlo correctamente; es por esto que cada vez está más extendido el uso de inha-ladores o cámaras de inhalación para que la dispensación sea más correcta. Sin embargo, esto ha sidomotivo de controversia, sobre cuál es el tipo más adecuado de usar, en el caso de los niños, depen-diendo de su edad y, en consecuencia, de su participación voluntaria o no en la inhalación. Exponemosen la tabla XVIII un resumen indicativo de los tipos de dispositivos recomendados según la edad.

El tratamiento farmacológico del asma depende de su gravedad, por lo que consideramos necesario esta-blecer distinciones entre los diferentes tipos de asma, haciendo mención especial a su frecuencia (77).

Teniendo en cuenta la clasificación del asma según las recomendaciones SEPAR, el tratamiento farma-cológico variará dependiendo de si se trata de un asma leve, moderado o grave, según se indica en latabla XIV (77, 82):

La Guía Española de Manejo del Asma recomienda seguir las siguientes directrices de tratamiento, dife-renciando entre adultos y niños. En todos los niveles se añadirá, como medicación de rescate adminis-trada “a demanda”, un agonista beta-2 adrenérgico de corta duración. En los adultos se sugiere lassiguientes pautas de actuación y que resumimos en la tabla XV (78, 82).

Dentro del seguimiento de la evolución del asma en estos pacientes es muy importante que sigan sutratamiento diariamente, ya que los antiinflamatorios necesitan varias semanas para ejercer todo suefecto (82). El tratamiento instaurado debe ser reevaluado de forma periódica cada 3 y 6 meses, yaque un mismo paciente puede subir o bajar de un nivel a otro en función de la respuesta al mismo(78, 82).

Este tratamiento debe mantenerse como mínimo al menos 3 meses antes de iniciar el aconsejabledescenso de la medicación (que se hará cuando persista una mejoría), haciéndose gradualmente, conreducción progresiva de la medicación, hasta alcanzar la mínima cantidad de tratamiento necesariopara mantener al paciente bien controlado (78, 82). En cuanto a la dosis de glucocorticoides inhala-dos ésta puede reducirse aproximadamente en un 25% cada 3 meses (78). Por otra parte, se valora-rá la retirada de los agonistas beta-2 adrenérgicos en los pacientes bien controlados que estén reci-biendo dosis bajas de glucocorticoides inhalados (78).

En el asma de presentación estacional se aconseja el empleo de los fármacos antiinflamatorios pre-ventivos antes del inicio de la estación o cuando se presente el primer síntoma, retirándolos al acabaraquélla (78, 82).

Aunque la prevalencia del asma en la infancia es relativamente baja, a diferencia de los países anglosajo-nes, sí que es necesario establecer diferencias de criterios de tratamiento para los niños, tal como esta-blece la Guía Española de Manejo del Asma, así como la Asociación Española de Pediatría (78, 121).

Tabla XIV. Resumen del tratamiento del asma según la SEPAR (77, 82)

Tipo de asma Tratamiento

Asma leve Broncodilatadores (agonistas beta-2 adrenérgicos) de acción rápida por vía inhalatoria, administrados “a demanda” por el propio paciente cuandose presenten síntomas

Asma moderado Glucocorticoides inhalados (al principio 200-250 mg/12 h hasta 750 u800 mg/día) más un betamimético por vía inhalatoria “a demanda”

Asma grave 1.er nivel Glucocorticoides de acción corta y un betamimético

Asma grave 2.º nivel Glucocorticoides de acción larga y un betamimético y una teofilina

Asma grave 3.er nivel Glucocorticoides orales

Tabla XV. Resumen del tratamiento del asma del adulto según la Guía Española deManejo del Asma (78, 81, 82)

Diagnóstico confirmado de asma (síntomas y evaluación funcional)

Calificación de severidadTerapéuticaIntermitente Persistente Persistente Persistenterecomendada

leve leve moderado severo

b2 agonista PRNDiario PRN Diario PRN Diario

rápido 1-2 veces/<2 veces/día (A) <3-4 veces/día (A) 4 veces/día (A)

(salbutamol) semana (A)

CorticoidesNO <400 mg diarios (A)

400-800 mg 1.000-2.000 mginhalados (*) diarios (A) diarios (A)

2,5 mg x 2 veces/ 2,5 mg x 2 veces/b2 agonista de

NO NOdía (A) día (A)

larga acción (**) 4,5 mg x 2 veces/ 4,5 mg x 2 veces/día (A) día (A)

Esteroide oral0,5-1 mg/kg/día (A)

(prednisona)NO NO NO manteniendo

CI + b2 A - AP

Si asociado y

Antileucotrienos NOSi en vez de

NOaditivo a

Beclometasona (B) anteriores (B)(D)***

Teofilina de acciónSi asociada y

sostenidaNO NO NO aditiva a anteriores

(B) o (D)***

* Beclometasona o su equivalente para budesonida y fluticasona; ** Salmeterol 25 mg o formoterol 4,5 mg; entre paréntesis:niveles de evidencia; *** B (GINA) D (guía británica).



4.1.b) Tratamiento en las crisis

Nos encontramos ante una exacerbación o crisis de asma cuando los síntomas de asma o la capaci-dad pulmonar empeoran en horas o días, los síntomas son mayores o más frecuentes de lo habitualy el paciente no mejora con los broncodilatadores (agonistas beta-2 adrenérgicos) de acción rápidao los síntomas vuelven a aparecer a las pocas horas tras su uso.

El objetivo del tratamiento de la crisis es preservar la vida del paciente y revertir la exacerbación lomás rápidamente posible, asegurando la correcta oxigenación de la sangre y el descenso de las resis-tencias de las vías respiratorias. Se debe iniciar el tratamiento lo antes posible (82).

En el tratamiento de las crisis de asma se distinguen unas pautas bien diferenciadas entre adultos yniños, de la misma manera que en el tratamiento de mantenimiento. A modo de esquema expone-mos en las figuras 16 y 17 las pautas de actuación en ambos casos (77, 82).

Tabla XVI. Consenso de tratamiento de mantenimiento para un niño menor de 3años según la Asociación Española de Pediatría (121)

Control de base de la enfermadadGravedad del asma

Elección AlternativaAlivio síntomas

Episódico ocasional No precisa No precisa AA-b2AC “a demanda”

Episódico frecuente AA-b2AC “a demanda”IPA– Habitualmente no Valorar respuesta:

precisa - ARLT- GCI dosis bajas

IPA+ GCI dosis bajas ARLT

Persistente moderado GCI dosis medias GCI dosis bajas + ARLT AA-b2AC “a demanda”Antes de dar este pasoes preciso replantearse Valorar respuesta a los 3 mesesel diagnóstico y la Retirar si no hay respuestaadecuada administración y si no existen factores de riesgodel tratamiento

Persistente grave GCI dosis altasSe puede considerar una o varias:

- Añadir ARLT- Añadir AA-b2-AL- Añadir GC oral

Tabla XVII. Consenso de tratamiento de mantenimiento para un niño menor de 3años según la Asociación Española de Pediatría (121)

Control de base de la enfermadad

Gravedad del Tratamiento farmacológico

InmunoterapiaAlivio síntomas

asma

Elección Alternativa

EpisódicoNo precisa No precisa

AA-b2AC “a ocasional demanda”

EpisódicoGCI dosis bajas ARLT IT*

AA-b2AC “a frecuente demanda”

GCI dosis bajas + IT* AA-b2AC “a Persistente

GCI dosis mediasAA-b2AL** o demanda”

moderado GCI dosis bajas +ARLT

Persistente CGI dosis medias/altas + AA-b2AL AA-b2AC “agrave Se puede considerar una o varias: demanda”

- Añadir GC oral- Añadir ARLT- Añadir metilxantinas- Añadir anticuerpos monoclonalesanti-IgE

Edad Preferente Alternativa

1. Inhalador presurizado conNebulizador con mascarilla

Menos de 4 años cámara espaciadora y facial

mascarilla facial

De 4 a 6 años1. Inhalador presurizado con Nebulizador con mascarilla

cámara espaciadora facial

1. Dispensador de polvo seco2. Inhalador presurizado

Más de 6 años activado por inspiración Nebulizador con boquilla3. Inhalador presurizado con

cámara espaciadora

Tabla XVIII. Sistemas o tipos de dispositivos de inhalación recomendados en losniños según su edad (81, 82)

AA-b2AC: agonista b2 adrenérgico de corta duración; AA-b2AL: agonista b2 adrenérgico de larga duración; ARLT: antagonistade los receptores de los leucotrienos; GC: glucocorticoide; GCI: glucocorticoide inhalado. AA-b2AC: agonista b2 adrenérgico de corta duración; AA-b2AL: agonista b2 adrenérgico de larga duración; ARLT: antagonista

de los receptores de los leucotrienos; GC: glucocorticoide; GCI: glucocorticoide inhalado.



4.2. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Dentro del tratamiento no farmacológico se incluyen todas aquellas medidas preventivas que van afacilitar un control óptimo de convivencia con la enfermedad y que a su vez contribuirán a una dismi-

nución de las necesidades terapéuticas del paciente asmático. Dentro de ellas tenemos las medidas deevitación de la exposición a alérgenos y la realización de fisioterapia respiratoria.

El contacto con neumoalérgenos a los que el paciente asmático es sensible estimula la reacción infla-matoria bronquial e induce la aparición de exacerbaciones. Por ello se ha considerado importantereducir lo máximo posible la exposición a dichos alérgenos para lograr un buen control del asma.Los alérgenos más importantes que podemos intentar controlar son los ácaros del polvo doméstico,epitelios de animales (perro, gato, hámster, caballo, etc.), hongos (Aspergillus, Alternaria, Penicillium),pólenes y residuos de cucarachas.También evitar exposiciones especificas al látex, fármacos (AINEs yácido acetilsalicílico) y humo de tabaco (78, 81).

La variabilidad clínica que presentan los pacientes asmáticos en su evolución hace que nos plantee-mos la necesidad de un programa de fisioterapia de prevención y preparación frente a una crisis comomedida de apoyo al tratamiento farmacológico y general. Sin embargo, incluso durante las menciona-das crisis, así como en los periodos inmediatos a la recuperación, existen algunas medidas físicas quetambién pueden ayudar al paciente a superar su recaída (81).

Durante la crisis debe procurarse una ventilación suave y controlada, para evitar las contracturas delos músculos respiratorios, para lo cual se indicará que en la espiración cierre ligeramente los labiospara evitar el taponamiento prematuro de los bronquios inflamados y el broncoespasmo (81).

Cuando la crisis ya ha pasado existe una respiración diafragmática normal, sin tiraje. Una vez contro-ladas las crisis está especialmente indicado iniciar un programa de entrenamiento con ejercicio aeró-bico diario para mantener las capacidades pulmonares y poder afrontar mejor las recaídas de la enfer-medad (81).

4.3. OTROS TRATAMIENTOS

Dentro de otros tratamientos tenemos la inmunoterapia y las vacunaciones antigripales (82). Lainmunoterapia engloba las coloquialmente llamadas vacunas de la alergia (inyectables o en gotassublinguales) (82). En la actualidad, la inmunoterapia se reserva para aquellas personas jóvenes, alérgi-cas a un solo alérgeno, que no responden adecuadamente con los medicamentos antes descritos yque además no padezcan una forma grave de la enfermedad. El consenso de expertos de la OMSdice que son candidatos a inmunoterapia los pacientes con asma mediada por IgE en los que sedemuestre que un alérgeno es su causa fundamental y en los que la evitación alergénica y un trata-miento prescrito de forma correcta no sean suficientes para controlar los síntomas. En el asma gravé,la inmunoterapia está contraindicada (81, 82).

La inmunoterapia está concebida como un tratamiento a largo plazo (3 a 5 años) y consta de una fasede iniciación, en la que se administran dosis crecientes del alérgeno hasta alcanzar una dosis óptima(clínicamente segura y terapéuticamente eficaz), y una fase de mantenimiento en la cual se administrael extracto una vez al mes durante un periodo de 3 a 5 años (82).

Habitualmente, se recomienda la administración de la vacuna antigripal en los pacientes con asma per-sistente moderado o grave (78).

Figura 16. Algoritmo de tratamiento de la crisis de asma en consultas extrahospitalarias y de AtenciónPrimaria (78).

Figura 17. Algoritmo de tratamiento del episodio agudo de asma en pediatría (121).


5.Valoración médica previa a la práctica deportiva en el paciente con asma 51Ejercicio físico y asma50

122, 123). Además, esta misma prueba de esfuerzo con espirometría basal y espirometrías al finalizarla prueba a los 5, 10, 20 y 30 minutos, nos sirven de prueba diagnóstica. Si a los 30 minutos no havuelto a la normalidad deberá realizarse la prueba de función pulmonar, hasta que alcance la norma-lidad. Se anotará este tiempo en la hoja de datos (88, 101, 124).

5.3. CONTROL DE LA FORMA FÍSICA

Las revisiones médico-deportivas son recomendables cada 3 meses para los pacientes con asma nocontrolado, a los 6 meses con asma controlado pero con agudizaciones, y al año para el asma leve ybien controlado, con el fin de conocer el grado de adhesión al ejercicio físico y sus nuevos gustos opreferencias, y si es necesario modificar su prescripción.

Figura 18. Prueba de esfuerzo en cicloergómetro con control de la tensión arterial y monitorizacióncardiaca.

5. Valoración médica previa a la prácticadeportiva en el paciente con asma

5.1. CONSIDERACIONES DE LA EVALUACIÓN

Antes de iniciar cualquier programa de ejercicio físico es altamente aconsejable someterse a un reco-nocimiento médico-deportivo, por varias razones: 1) porque ayuda a diagnosticar enfermedades enindividuos sintomáticos o asintomáticos y sirve para conocer cuáles son las contraindicaciones médi-cas para la práctica de determinados deportes; 2) sirve para conocer y valorar la capacidad cardio-vascular, pulmonar y grado de resistencia general del paciente, así como conocer las necesidades y elestilo de vida del paciente; 3) permite seguir mejor el entrenamiento prescrito al deportista, posibili-tando el desarrollo de una prescripción sana y efectiva, y 4) por último, permite conocer los efectosobtenidos por la prescripción y seguir la adaptación del deportista al esfuerzo en las revisiones pos-teriores (9, 122, 123).

Aunque poco a poco se va consiguiendo convencer a la población de la necesidad de efectuar unreconocimiento médico deportivo antes de iniciarse en cualquier práctica deportiva, en el caso delenfermo asmático va a ser además de ayuda para su indicación de práctica deportiva y como justifi-cante para el uso de medicamentos incluidos dentro de las normativas antidopaje, tal como se espe-cifica en las Normas de solicitud de autorizaciones de uso terapéutico abreviado.

Además, en los pacientes que presenten al menos dos factores de riesgo cardiovascular con menosde 35 años, o mayores de 35 años sin patología previa, es de obligado cumplimiento la realización pre-via de un reconocimiento médico-deportivo tal como indica el Colegio Americano de MedicinaDeportiva (122).

5.2. PROTOCOLO DE EVALUACIÓN DEL EJERCICIO

En cuanto al protocolo de evaluación que se debería realizar, aunque no existe unanimidad al respec-to, la lógica nos hace incidir sobre una historia clínica y examen físico completos (con peso y talla),con especial atención a su historia de asma, así como modificaciones en su historial clínico (historia,tratamiento y medicación, controles y complicaciones) y al sistema cardiovascular, una espirometría, untest ergométrico (indirecto, sin determinación de gases pero con registro electrocardiográfico conti-nuo en 12 derivaciones y control de la tensión arterial para cada escalón de esfuerzo) (Fig. 18), deter-minación de fuerza y flexibilidad (opcional) y pruebas analíticas complementarias de sangre y orina (9,


6. Prescripción de ejercicio para el tratamiento del asma 53Ejercicio físico y asma52

3. Ayuda a disminuir la ansiedad y el nerviosismo ocasionado por los ataques. Es decir, aportabeneficios psicológicos. Inclusive en asmáticos graves la capacidad de reserva de sus pulmoneses mayor a medida que mejora su capacidad física general.

4. En los niños mejora el desarrollo mental y físico, proporciona beneficio psicoemocional, lesintegra dentro de su grupo social y les enseña a prepararse para una vida saludable cuandosean adultos.

Cuando empezamos una actividad física por primera vez todos nos cansamos, sentimos fatiga y sensa-ción de ahogo. En los pacientes asmáticos, tanto niños como adultos, que no han hecho deporte antes,estas sensaciones son todavía más fuertes. Por ello, la adaptación del paciente con asma a la actividaddeportiva debe ser muy progresiva, para que con el tiempo aprenda a distinguir entre la sensación deahogo normal por un ejercicio intenso y la sensación de ahogo por una crisis de asma (125).

Por esto la prescripción de un programa de ejercicio, para pacientes con asma, para que sea comple-ta, adecuada y no sea fuente de lesiones, debe mejorar al menos tres cualidades físicas básicas delcuerpo humano, para que la adaptación efectuada sobre el organismo conlleve una mejora global ybien planificada. Dicho de otro modo, cualquier tipo de prescripción de ejercicio debe preocuparsede mejorar la resistencia, la fuerza y la flexibilidad.

Esto es muy importante porque la resistencia fortalecerá el corazón y los pulmones, y mejorará lacirculación y la respiración; la fuerza hará más fuertes los músculos que sujetan los huesos y más efec-tivos a los músculos respiratorios, y el trabajo de flexibilidad facilitará la realización de todo tipo deejercicios sin riesgo de lesiones y hará más eficaces a los músculos en su trabajo de contracción, rela-jación, procurando una relajación de los músculos accesorios de la respiración, para iniciar las técnicasde fisioterapia respiratoria, así como un programa de ejercicios de resistencia aeróbica (81)

Junto con esto, existen unas normas y precauciones generales de cómo iniciar la práctica deportiva yde cómo realizar el ejercicio, tales como (125):

1. Tomar el o los fármacos indicados antes de la actividad física (entre 15 minutos y 1 horaantes, dependiendo del fármaco utilizado y el patrón de respuesta de cada paciente).

2. Evitar realizar una actividad física intensa cuando el asma del día a día no está controlado, sise tiene una infección respiratoria, si se notan pitos o se tiene mucha tos. Cuando se utilizael medidor de flujo máximo, nunca hacer ejercicio si se registran flujos anormalmente bajos.

3. Realizar siempre un calentamiento prolongado y progresivo como mínimo de 15 minutos deduración y que asemeje las condiciones ambientales y el gesto deportivo del deporte quevaya a realizar. Evitar hacer ejercicios muy intensos o de mucha duración, especialmentemientras no se haya alcanzado una buena condición física y no se conozcan los límitespersonales del ejercicio.

4. Ajustar la prescripción de ejercicio a la frecuencia en que el paciente presenta síntomasasmáticos, estableciendo pausas recuperadoras. Evitar ejercicios cercanos al 90% de lafrecuencia cardiaca máxima (220 – edad).

5. En lo posible, realizar los deportes en ambientes calientes y húmedos, poco contaminados ysin humos. Intentar respirar por la nariz, lo que garantiza un mejor calentamiento yhumidificación del aire. En los asmáticos con alergias a pólenes, es conveniente los días demucho viento y elevada polinización realizar el deporte en el gimnasio o en una instalacióncubierta.

6. Prescripción de ejercicio para eltratamiento del asma

La persona asmática no debe abstenerse de realizar ejercicio físico por su mera condición de asmá-tico, ya que el ejercicio físico, realizado de manera adecuada a su patología, puede reportarle grandesbeneficios. Es un gran un error sobreproteger a los pacientes asmáticos, niños o adultos, e impedirlesrealizar ejercicio físico (125, 126).

El asma, de modo general, no es un factor limitante para el ejercicio físico. Sin embargo, en algunaspersonas asmáticas se ha observado una condición física menor que la prevista para su edad (125,126). Esto puede deberse:

1. A un desacondicionamiento físico, que puede ser consecuencia de la restricción a la prácticade ejercicio impuesta por los padres o por el médico, que puede llevar al asmático a teneruna vida sedentaria y perder su condición física.

2. Al mal estado nutricional de los asmáticos graves y a la miopatía debido al uso de corticoides.3. Y a otros factores como el equilibrio psicológico (análisis de la relación con la familia y

colegas, adaptación en la escuela y presencia de síntomas psiquiátricos).

Las ventajas que aporta el ejercicio físico en el paciente asmático son muchas (125, 126):

1. Mejora la condición física y la propia tolerancia al ejercicio (durante el ejercicio, en personasentrenadas, la respiración se altera menos, en las mismas condiciones de intensidad, que enpersonas no entrenadas), porque mejora la demanda ventilatoria (el intercambio de gasesmejora con el incremento del volumen corriente), la capacidad máxima al ejercicio (aumentala masa de eritrocitos), la liberación de oxígeno periférico con el ejercicio submáximo y lacapacidad aeróbica (el aumento del umbral aeróbico disminuye la producción de CO2). Elentrenamiento también puede mejorar la tolerancia (mejora la tolerancia de nivelessanguíneos más altos de PCO2) y reducir la obstrucción en pacientes con AIE. Parece ser queel entrenamiento eleva el umbral anaeróbico, por lo que disminuye la frecuencia deespiración a un nivel de consumo máximo de oxígeno determinado. La frecuencia deespiración podría entonces disminuir el estímulo para la broncoconstricción. El entrenamientoparece ser un método seguro y beneficioso para los que padecen asma inducido por elejercicio físico (86, 124).

2. Las hiperventilaciones que se ocasionan durante la realización del esfuerzo físico se reduceno son menos fuertes a medida que la condición física del deportista mejora. Esta mejoría enla capacidad física del pacienten puede contribuir a la disminución del uso de corticoidesinhalados o sistémicos, ya que las crisis se puedan controlar mejor.



cas medianas: 65-80% de la frecuencia cardiaca máxima). Por tanto, todos los deportes pueden tenerun riesgo alto de desencadenar un broncoespasmo, si se realizan a frecuencias cardiacas elevadas,mientras que otros pueden no ser tan asmogénicos si en vez de estar corriendo por la banda juga-mos de portero (125, 126).

En función de la intensidad del asma, también se recomiendan modificaciones en la manera de reali-zar el ejercicio. Así, en el asma ligero el ejercicio no debe diferir del dirigido a una persona sana, ésteserá ejercicio aeróbico diario, ajustado a sus afinidades (recomendado natación) y con revisionesperiódicas para evaluar progresos y limitaciones.

En el asma moderado está indicado iniciar un programa de rehabilitación dirigido a mejorar la capa-cidad aeróbica, la fuerza, la elasticidad y la movilidad general, con calentamiento previo y ejercicios deresistencia en cicloergómetro o en cinta ergométrica, o ejercicios de danza o de movilidad con apa-ratos, realizados y con una duración de 30 minutos.

En el asma grave se recomienda seguir un programa de rehabilitación supervisado por personal médi-co, evitando deportes de competición, aumentando la duración del periodo de calentamiento y dis-minuyendo la intensidad del ejercicio (5, 89).

6.2. ENTRENAMIENTO DE LA RESISTENCIA

La resistencia es la capacidad psicofísica de la persona para resistir la fatiga. Puede considerarse igual-mente como la capacidad que el cuerpo posee para soportar esfuerzos originados por la actividadprolongada. Existen muchos parámetros objetivos que demuestran que la resistencia es buena paramejorar el estado físico de los pacientes asmáticos (10, 33, 128, 129).

Bajo riesgo Riesgo intermedio Alto riesgo

• Natación y saltos de trampolín • Artes marciales (judo, kárate y • Carreras de larga distancia• Footing Tae-kwondo) • Fútbol (salvo el portero)• Marcha a pie • Ciclismo de montaña • Baloncesto• Trekking o excursionismo • Waterpolo • Rugby o fútbol americano.• Golf • Deportes de invierno con • Balonmano• Bicicleta terreno llano protección • Hockey hielo sin protección• Gimnasia de mantenimiento • Deportes de pelota • Deportes de invierno sin• Deportes de pelota dobles individuales protección• Esgrima • Media maratón• Yoga, Pilates y Tai-Chi • Hockey hielo con protección• Béisbol • Patinaje sobre hielo• Atletismo: saltos y lanzamientos • Gimnasia rítmica y deportiva• Tiro olímpico y tiro con arco • Carreras de velocidad

• Hockey hierba

Tabla XIX. Clasificación de los deportes según el riesgo de desencadenarbroncoespasmo (125, 126)

6. Llevar la medicación broncodilatadora “de rescate” (de acción rápida) en la bolsa de deportesiempre y que esté cerca del sitio donde se realiza el ejercicio. Beber agua antes, durante ydespués del mismo.

7. No cometer imprudencias estando solo o en situaciones de riesgo. Especialmente cuando serealicen deportes de un cierto peligro como montañismo, escalada, ciclismo, rafting...

Por tanto, un programa de entrenamiento adecuado para el niño/adulto con asma bronquial debeincluir las mismas fases que otras pautas de entrenamiento, pero reforzadas en algunos aspectos:

1. Todo ejercicio debe ir precedido de un calentamiento que será muy paulatino y de mayorduración, éste se finalizará con una serie de ejercicios de estiramientos pre-ejercicio.

2. Realización del entrenamiento establecido, incidiendo en el entrenamiento de resistenciaaeróbica del sistema cardiopulmonar, y entrenamiento de fuerza resistencia de los músculosde todo el cuerpo y en especial de los músculos respiratorios.

3. Realización de estiramientos postejercicio o ejercicios de flexibilidad de todos los músculosimplicados en el entrenamiento establecido más el estiramiento específico de los músculos queayudan a la movilización de la caja torácica. Esta fase deberá ser completada con ejercicios derelajación que permitan afrontar mejor la ansiedad que se produce durante las crisis asmáticas.

6.1. EJEMPLOS DE EJERCICIOS FÍSICOS QUE SON MÁS ACONSEJABLESEN EL ASMA

Salvo el buceo con bombonas de aire comprimido y pesca submarina, el paciente asmático puedepracticar cualquier deporte. El buceo de profundidad con bombonas de aire comprimido no es unaactividad recomendable, por los cambios de presión que conlleva, y por la imposibilidad de hacer fren-te a una crisis de asma a una cierta profundidad, resultando muy difícil llevar a cabo las maniobras dedescompresión necesarias para emerger a la superficie sin riesgos de barotrauma en caso de darseuna crisis de disnea (125, 127).

Es obvio que si la hiperreactividad bronquial se exacerba con el paso del aire frío por los bronquiospulmonares, los deportes que realizamos en verano serán menos asmogénicos que los que realiza-mos en invierno.

No existe el ejercicio perfecto para los que padecen asma; lo ideal es elegir un deporte que le gustey le haga sentirse bien. Se tiene el concepto de que las actividades intensas y que duran menos dedos minutos son menos asmogénicas, sin embargo, eso no es verdad y lo mejor es una prescripciónde cualquier tipo de deporte ajustado a la frecuencia cardiaca de aparición del asma del pacienteasmático sometido a una prueba de esfuerzo.Y que se practiquen teniendo en cuenta las precaucio-nes antes indicadas.

Existen una serie de deportes menos “asmógenos” que otros. Para hacerlo más práctico vamos a cla-sificar los deportes en bajo, medio y elevado poder de desencadenar un broncoespasmo (tabla XIX).Sin embargo, resulta obvio que los deportes con mayor componente anaeróbico (es decir, realizadosa frecuencias cardiacas elevadas: 85-90% de la frecuencia cardiaca máxima) son más facilitadores deataques de asma que los ejercicios de componente aeróbico (es decir, realizados a frecuencias cardia-



Lógicamente, la intensidad y duración de estas actividades estarán adaptadas a la edad y al nivelaeróbico del paciente asmático.

• Se controlarán periódicamente las pulsaciones, las cuales conformarán con exactitud el índicede esfuerzo que se está realizando. Progresivamente se irá comprobando cómo la frecuenciacardiaca no aumenta y, sin embargo, se realiza la misma cantidad de ejercicio; esto es unsíntoma de adaptación cardiovascular al esfuerzo.

• Deberán evitarse todos aquellos esfuerzos mantenidos que eleven la frecuencia cardiaca porencima de las 160 pulsaciones/min o en función de la frecuencia cardiaca máxima menos laedad. Esto se habrá de que tener especialmente en cuenta en las personas que se inician enla realización de cualquier tipo de deporte.

• Si la actividad elegida para la mejora de la resistencia es la marcha o carrera, habrá que vigilarque el terreno por donde se practica no sea excesivamente duro y que el calzado que se utilizasea el adecuado. Esto evitará problemas musculares en las pantorrillas, fenómeno bastantefrecuente en las mujeres. Las ropas deberán ser amplias y a ser posible de algodón.

• Hay un determinado número de personas que a pesar de seguir todos los consejos y normasque se dan para la realización correcta de una actividad física, no logran progresar con el ritmoque ellos quisieran. Las causas más comunes son peso corporal elevado y la falta de coordinación.

• Es conveniente realizar un calentamiento de unos 15 minutos, previo al inicio de una sesión deentrenamiento, siendo más intenso en los meses fríos del año. El objetivo del calentamiento espreparar al organismo para obtener mejor la energía de nuestras reservas por los músculos yevitar lesiones. Éste puede consistir en algunos ejercicios gimnásticos de los músculos quevamos a utilizar junto con un pequeño paseo o trote suave de unos 10 minutos.

• Los ejercicios de estiramiento se realizarán al finalizar el ejercicio y procurando empezar desdela cabeza a los pies.

DuraciónSe recomienda una duración de 30 minutos para la carrera y la natación, y de 60 minutos para el ciclismoo el aerobic suave. En las etapas iniciales, se puede comenzar con periodos de ejercicio de 10 minutos, inter-calando pausas de recuperación hasta que la mejoría del estado físico pueda permitir realizar un ejerciciode 30 minutos de duración, sin llegar al agotamiento ni a producir síntomas asmáticos (33, 123).

FrecuenciaTres sesiones a la semana son suficientes para mantener un estado adecuado de salud. A medida quemejore la forma física del individuo, en función del tiempo de que disponga, se podrá incrementar lafrecuencia hasta seis días por semana, dejando uno para descanso.

Se debería comenzar con dos sesiones semanales en días no consecutivos en las dos primeras semanas,para después ir aumentando progresivamente en combinación con la intensidad y la frecuencia (33, 123).

IntensidadLa intensidad a la que se realiza un ejercicio físico viene definida normalmente por el porcentaje defrecuencia cardiaca sobre la frecuencia cardiaca máxima del paciente a la que se debe realizar el ejer-cicio físico (220 – edad), o del nivel aeróbico del paciente asmático o sobre la frecuencia cardiacamáxima que es capaz de tolerar sin que se desencadenen síntomas de asma como disnea y ansiedad.Los pacientes con una limitación funcional conocida no deben superar un incremento del 30% sobrela frecuencia cardiaca de reposo en el ejercicio mantenido (126).

La bicicleta estática, el remoergómetro, la natación, la carrera a pie y andar son buenos sistemaspara realizar un entrenamiento físico regular, pautado y de carácter aeróbico, siempre que se realicencon las precauciones ya descritas con anterioridad (33, 35, 123).

Respecto a los tipos de ejercicios que mejoran la resistencia cardiovascular y de más fácil aplicación enel paciente asmático, la carrera a pie es el más solicitado y extendido, por no precisar de grandes equi-paciones, sin rivales, no necesitar del conocimiento de técnicas especiales y la intensidad y duración pue-den graduarse con facilidad. El realizarlo con música mejora el nivel de coordinación y el mantenimien-to de un ritmo constante y para ciertos autores es un tratamiento coadyudante más (5, 33, 35, 123).

Otras modalidades de ejercicio con una buena relación coste/beneficio son el ciclismo, la natación yla marcha. El aerobic es una modalidad de ejercicio por las que las mujeres adultas sienten más atrac-ción y debe ser tenida en cuenta dentro de las prescripciones, pero no llegando a la extenuación ycon ritmos suaves de baile. El baile de salón también puede ser una buena alternativa (5, 35, 129).

Pero no todos los deportes se pueden realizar a una intensidad constante, por esto adjuntamos uncuadro indicativo de distintos deportes que son útiles para mejorar la resistencia cardiovascular peroclasificados en función de una serie de variables de intensidad y nivel de destreza (tabla XX).

Para entrenar la resistencia aeróbica es necesario tener en cuenta unas guías básicas para evitar lesio-nes, para que el trabajo no sea extenuante y evite abandonar su práctica (33, 126, 128, 129).

• Se utilizará cualquier tipo de ejercicio en el que se pongan en acción grandes masas musculares:caminar, caminar rápido, trotar, trotar-correr, correr, bicicleta, natación, excursionismo, etc...

Grupo Modalidad Utilidad Ejemplos

CaminarActividades que se pueden Deseables para un Corrermantener fácilmente a una control más preciso Bolos

1 intensidad constante y de gasto de la intensidad del Tiro con arcoenergético bajo esfuerzo Bicicleta estática

Remoergómetro

Actividades en las que la tasa de También en la etapa Ciclismogasto energético está altamente inicial del Esquí de fondo

relacionada con la destreza, entrenamiento físico, Golf2 pero pueden proporcionar una teniendo en cuenta Patinar

intensidad constante para el el nivel de destreza Gimnasia suavepaciente Baile

Actividades en las que la destrezaProporciona Baloncesto

y la intensidad del esfuerzo soninteracción de grupo Fútbol

3altamente variables

y variedad en el Deportes de raqueta ejercicio Hockey hierba

Tabla XX. Clasificación de distintos deportes que ayudan a mejorar la resistenciacardiorrespiratoria



Cada persona tiene un estilo de andar. Pero es conveniente que guardemos unos cuidados para queeste ejercicio sea más satisfactorio:

1. Es conveniente realizar estiramientos antes y después de andar, especialmente de la parteinferior de las piernas. Esto es importante porque al andar tensamos la zona de laspantorrillas.

2. Hay que empezar paulatinamente y tranquilo.3. Es fundamental mantener una buena postura. Es mejor no llevar bolso en un hombro; si

tenemos que llevar algo, mejor es llevarlo en los bolsillos o una mochila anclada en amboshombros, así podremos balancear los brazos. Mantenga la cabeza centrada sobre los hombrosy éstos a su vez alineados sobre las caderas. Hay que andar recto, sin doblarnos hacia delante,con pecho alto, hombros relajados y los abdominales activados.

4. Se pone primero el talón y luego el resto del pie. El pie tiene que moverse naturalmente.Para esto obviamente ayuda el usar zapatos adecuados para andar (de suela flexible, conbuen amortiguamiento, con soporte arqueado apropiado y que sean transpirables), es decir,cómodos aunque no sean estéticamente los más bonitos.

5. Mientras va andando puede ir hablando, inclusive le sirve de distracción, y puede tambiénayudar a mantener una cita con un amigo, en vez de ir a una cafetería. Si va solo, póngaseunos cascos y escuche su música favorita, o la radio. Esto le servirá para llevar el ritmo mejory además le relajará y animará más su actividad deportiva.

A continuación exponemos programas para andar:

1. Programas para un nivel moderado-elevado:

FOOTING Y CORRER (130)

Correr o hacer footing son tan sólo extensiones de andar y añadirán intensidad a nuestro programa.Correr emplea menos tiempo, aumenta el metabolismo aeróbico y también el consumo de calorías.El correr también es beneficioso porque la presión del salto repetido hace que los huesos sean demineralización más fuerte y ayuda a luchar contra la osteoporosis aunque, por el contrario, aumentala estadística de lesiones si no se hace correctamente con el equipo adecuado.

Hacer carrera continua o footing no necesita de un equipo especial ni de una instalación concreta.Además, es más fácil de perfeccionar que otros deportes donde se solicita una destreza especial. Paraque este deporte sea más agradable es conveniente que guarde unas normas:

En las etapas iniciales no se debe sobrepasar el 60% de la frecuencia cardiaca máxima, para en las eta-pas de mejora llegar al 75 % de la frecuencia cardiaca máxima del paciente. En la tabla XXI vemos unejemplo de programa de prescripción de ejercicio en función de la intensidad.

Ejemplos de ejercicios para aumentar la resistenciaExisten muchos tipos de deportes que nos pueden ayudar a mejorar la resistencia, vamos a hablar dealgunos de ellos. Es conveniente, sin embargo, saber que todo tipo de ejercicio o deporte mejoraráuna cualidad física principal pero también tendrá efectos sobre otras cualidades físicas.

ANDAR (130)

En los últimos años, andar se ha vuelto la forma más popular de hacer ejercicio, por ser una manerasencilla de realizar ejercicio aeróbico.Además de ser fácil de realizar, todos lo sabemos hacer, no nece-sitamos un equipo especializado (sólo usar zapatos adecuados) y no es caro. Además, pocas vecesaporta lesiones sobreañadidas.

Tabla XXI. Ejemplo de programa de prescripción de ejercicio en funciónde la intensidad

Etapa Semana Veces/semIntensidad Duración

(% Fr. C. máxima) (minutos)

1 2 40-50 102 2 45-55 12

Inicial 3 3 45-55 154 3 50-60 155 3 50-60 20

6-7 >3 55-65 208-9 >3 55-65 25

Mejora 10-12 >3 60-70 2513-15 >3 60-70 3016-18 >3 60-75 30

Mantenimiento >18 >3 >60 >30

Nivel Sexo Estiramientos Distancia TiempoDías/

semana

ModeradoMujer 10 minutos antes y 5 después 3.200 m/día 30 minutos 3

Hombre 10 minutos antes y 5 después 3.200 m/día 27 minutos 3

ElevadoMujer 10 minutos antes y 5 después 3.200 m/día 30 minutos 5

Hombre 10 minutos antes y 5 después 4.000 m/día 38 minutos 5



Últimamente también se ha popularizado el correr con pesas en las manos o en los pies.Estos sistemas de entrenamiento creemos que son más adecuados para deportistas de altonivel y son fuente de mayor número de lesiones en miembros inferiores en personas conbaja o moderada forma física.

En la tabla XXII exponemos programas para correr para quienes se inician.

CICLISMO (130)

El ciclismo es otra actividad que también ha sufrido un auge en estos últimos años y lo pueden prac-ticar personas de todas la edades. El único inconveniente es que hay que saber montar en bicicleta.Tiene un gran efecto cardiovascular y produce poca tensión en las articulaciones.Además permite dis-frutar del paisaje y ponerse en contacto con la naturaleza. Como en todos los deportes, hay que teneren cuenta unos pequeños consejos para que su práctica sea agradable y no sea fuente de lesiones:

1. Lo importante de la bicicleta que vayamos a comprar no está en el precio sino en el manillar(que debe estar a nuestra altura), en el cuadro (metálico ligero), las ruedas (de aleación) y lasvelocidades (muchas veces con 6 tenemos suficiente). Si vamos a realizar bicicleta demontaña, los neumáticos van a ser más anchos y el manillar recto, y pueden tener másvelocidades.

2. Cuando compramos una bicicleta no tiene por qué ser cara y debe estar acorde con nuestratalla. Debemos fijarnos en la medida del cuadro, que debe quedar a unos 5-7 cm por debajode la entrepierna. El sillín, cuando nos sentemos, debe a estar a la altura que permita tener lapierna casi recta en el pedal o levemente flexionada. El manillar debe tener una anchurasimilar a la de nuestros hombros.

3. Siempre que vaya en bicicleta use casco. Si va por la carretera debe ser cuidadoso y sentirsecomo un elemento más del flujo circulatorio, no dar volantazos y frenar suavemente. Nuncause cascos con música con la bicicleta porque es muy peligroso.

4. Cuando empiece a pedalear, acostúmbrese a llevar un ritmo de pedaleo constante y que seael adecuado para Vd. Puede ir entre 50 a 70 revoluciones por minuto. Si no sabe como,tararee una canción y siga el ritmo. Cuando encuentre una cuesta o una bajada, acostúmbresea cambiar de marcha.

5. La bicicleta estática ofrece los mismos beneficios aeróbicos que realizar ciclismo al aire libre.Muchas veces es un sistema más cómodo para personas que disponen de poco tiempo y

1. Antes de correr empiece a andar, siga andando más rápido hasta que el paso le pida correr.Al principio empiece con paseos de 20-30 minutos y corra entre medias distancias de 100m, hasta que vaya sustituyendo cada vez más el tiempo de andar por el de correr.

2. Hay que elegir el ritmo más cómodo, para que pueda ir respirando rápido pero sin jadear.Un buen sistema es poder hablar un poco sin afectar a la respiración, pero no poder cantar.Si va solo, póngase unos cascos y escuche música. Esto le servirá para llevar el ritmo mejor yademás le relajará y animará más su actividad deportiva. Si quiere ir más rápido escuchemúsica disco, si va más despacio, música latina o clásica.

3. A mayor intensidad, mayor riesgo de lesión. Hacer footing o correr puede añadir tensiones encaderas, piernas y pies, pero esto se minimiza si usamos unas zapatillas adecuadas y nocualquier zapatilla que encontramos en casa (cómodas, transpirables, con puntera amplia yadelgazamiento de la suela de la zapatilla en la parte anterior del pie).

4. Algunos corredores, cuando están lesionados corren en el agua, para recuperarse antes desus lesiones y no perder forma física. Esto se puede hacer con un flotador especial, pero paranosotros tiene más una aplicación rehabilitadora y necesita de una instalación específica.

Tabla XXII. Ejemplo de programa de prescripción de ejercicio en funciónde la intensidad

Etapa Semana Veces/semIntensidad Duración

(% Fr. C. máxima) (minutos)

1 3 40-50 122 3 45-55 15

Inicial 3 3-4 45-55 204 3-4 50-60 205 3-4 50-60 20

6-7 3-4 55-65 258-9 3-4 55-65 30

Mejora 10-12 4 60-70 3013-15 4 60-70 3516-18 4 60-75 35

Mantenimiento >18 >4 >65 >40



Otras modalidades dentro de los juegos de agua son el aquarobic (hacer ejercicios de gimnasia en elagua), andar en el agua, voleibol en el agua y waterpolo. Estos deportes son muy divertidos y nos per-miten relacionarnos con otras personas.

OTROS DEPORTES (130)

Existen otros muchos deportes que nos pueden ayudar a mejorar nuestro estado de forma física deresistencia aeróbica, conllevando beneficios excelentes para nuestra salud. Los deportes de equipo ayu-dan a niños y adultos a desarrollarse, relacionarse y trabajar en equipo, y atenerse a unas normas.También son divertidos. Algunos de ellos son el tenis, pádel, el golf, baloncesto, bolos, esquí, etc., y porqué no, el mejor de todos, baile de salón, donde se combina el ejercicio, la coordinación y la música.

6.3. ENTRENAMIENTO DE LA FUERZA

El entrenamiento para aumentar la fuerza ha experimentado un notable incremento en su populari-dad durante la pasada década. Los atletas de elite ya lo habían empleado para mejorar su fuerza ytamaño muscular, y ahora los deportistas aficionados lo usan para mejorar su condición física (128,129, 131-133).

InicioCalentamiento de tipo aeróbico durante 10 minutos más 5 minutos

de estiramientos

Intensidad 60-75% de la frecuencia cardiaca máxima

Frecuencia 4 sesiones/semana

Progresión Escalones de incremento y de descenso de 25W a 60 revoluciones por minuto

1.ª semana 50W 5´-75W 5´-100W 10´ y bajar hasta 50W con los mismos escalones (30 minutos)

2.ª semana 50W 5´-75W 5´-100W 10´ y bajar hasta 50W con los mismos escalones (30 minutos)

3.ª semana 50W 5´-75W 5´-100W 5´-125W 5´ y bajar hasta 50W con los mismosescalones (35 minutos)

4.ª semana 50W 5´-75W 5´-100W 5´-125W 5´ y bajar hasta 50W con los mismosescalones (35 minutos)

5.ª semana 50W 5´-75W 5´-100W 5´-125W 5´-150W 2´ y bajar hasta 50W con losmismos escalones (42 minutos)

6.ª semana 50W 5´-75W 5´-100W 5´-125W 5´-150W 2´ y bajar hasta 50W con losmismos escalones (42 minutos)

7.ª semana 50W 5´-75W 5´-100W 5´-125W 5´-150W 5´-175 W 2´ y bajar hasta 50W conlos mismos escalones (52 minutos)

8.ª semana 50W 5´-75W 5´-100W 5´-125W 5´-150W 5´-175 W 2´ y bajar hasta 50W conlos mismos escalones (52 minutos)

Terminación Tras acabar el ejercicio se realizarán 5 minutos de estiramientos

Tabla XXIII. Programa de ejercicio de mejora de resistencia para bicicletaestática (W = watios)

pueden hacerlo en casa o en el gimnasio, incluso mientras ven la televisión o escuchan música.En estos casos la potencia se puede ir incrementando siguiendo el esquema que se muestraen la tabla XXIII.

NATACIÓN (130)

La natación es probablemente unos de los ejercicios más completos, porque nos permite mover todoslos músculos del cuerpo, siempre y cuando se combinen todos los estilos (braza, crawl y espalda); la mari-posa, sin embargo, puede ser fuente de lesiones en la zona lumbar si no se conoce la técnica.

Nadar es bueno para las personas obesas porque no hace daño a las articulaciones y es de los depor-tes que más calorías gasta. También es una alternativa en los meses de verano ya que resulta muyrefrescante ante el calor. Para practicarlo es necesario saber nadar y tener la instalación cerca.



EJERCICIOS ISOMÉTRICOS

EJERCICIOS ISOCINÉTICOS CON BANDAS

Los parámetros usuales del ejercicio aeróbico (intensidad, duración y frecuencia) se emplean tambiéncuando se realiza un programa de ejercicios para el desarrollo de la fuerza y resistencia muscular(133).

Existe una amplia gama de programas de métodos, equipamiento, metodología y ejercicios paraaumentar la fuerza. Los sistemas de entrenamiento de la fuerza se pueden clasificar en isométricos (sinmovimiento), isotónicos (con movimiento), isocinéticos (con aparatos específicos) y formas de ejerci-cio pasivo (electroestimulación eléctrica) (133).

Hay una variedad de métodos y equipamientos para el ejercicio isotónico: 1) pesas; 2) resistencias fijas;3) utilización de cables y poleas; 4) balones medicinales; 5) máquinas de resistencia constante y varia-ble; 6) aparatos que emplean una resistencia elástica, hidráulica o robótica (133).

El tipo de entrenamiento de fuerza debe ser de resistencia muscular dinámica, con componente con-céntrico y excéntrico, con un rango de movimiento completo, a una velocidad media-baja y adecuan-do el esfuerzo a la respiración.

Todos estos ejercicios de fuerza, independientemente del tipo y del método utilizado, se deben reali-zar guardando unas normas generales para que no produzcan perjuicio en la salud del paciente odeportista, que son (123, 129, 131, 133):

1. Realizar al principio más entrenamiento general y de los músculos más grandes y luego losmás pequeños.

2. Realizar calentamiento previo de cada zona que se vaya a ejercitar.3. Al finalizar el ejercicio, y entre series, realizar ejercicios de estiramientos de los músculos que

hemos trabajado.4. Empezar siempre por ejercicios que ejerciten los grandes grupos musculares y con cargas

pequeñas, progresando en carga en forma de sistema de pirámide azteca, es decir :• Cargas muy pequeñas (10% del peso máximo levantado).• Cargas pequeñas (25% del peso máximo levantado).• Cargas medianas (50% del peso máximo levantado).• Cargas submáximas (75% del peso máximo levantado).• Cargas máximas (100% del peso máximo levantado).Y luego descender al contrario hasta llegar a las cargas pequeñas.

5. Hay que trabajar siempre los músculos agonistas y antagonistas.6. El número de repeticiones de cada ejercicio será contrario al peso levantado: cuanto más

carga, menos repeticiones, y cuando son cargas pequeñas se pueden hacer más repeticionesde cada ejercicio. En los principiantes se aconseja sólo un movimiento de cada.

7. Tener en cuenta el objetivo que se persigue. Los mejores son los ejercicios de fuerza-resistencia: ejercicios con cargas pequeñas (no superiores al 55% del peso máximo levantado)y hacer un gran número de series así como de repeticiones y de manera lenta. Desde elpunto de vista cardiorrespiratorio es mejor la fuerza-resistencia.

A continuación exponemos algunas figuras con ejemplos de ejercicios de fuerza:



6.4. ENTRENAMIENTO DE LA FLEXIBILIDAD

Muchos fisioterapeutas, entrenadores de atletismo y médicos deportivos consideran la flexibilidadcomo uno de los objetivos primordiales de los programas de acondicionamiento de los atletas y detodo tipo de paciente que realiza un programa de acondicionamiento físico regular (123).

La flexibilidad puede definirse como el arco de movimiento de una articulación o de una serie de arti-culaciones y depende de los músculos, los tendones, los ligamentos y las estructuras óseas (132, 134).

Existen tres métodos para estirar los músculos y tejidos blandos, que limitan la flexibilidad:

1. El estiramiento balístico (rebote) consiste en un movimiento rápido y espasmódico, en elcual una parte del cuerpo se pone en movimiento y con el impulso alcanza el límite deextensión de los músculos. Es la técnica de estiramiento más peligrosa y que conlleva mayorriesgo de lesiones (132, 134).

2. El estiramiento estático consiste en llevar al músculo hasta su mayor longitud posible ymantenerlo en dicha posición un mínimo de 15 a 30 segundos. Los órganos tendinosos deGolgi sirven para inhibir la contracción del músculo estirado. Este fenómeno de relajación no

EJERCICIOS ISOCINÉTICOS CON O SIN APARATOS

EJERCICIOS ISOCINÉTICOS CON O SIN APARATOS (continuación)EJERCICIOS ISOCINÉTICOS CON BANDAS (continuación)


7. Normativa y autorizaciones para el uso de fármacos en el tratamiento del asma inducido... 69Ejercicio físico y asma68

7. Normativa y autorizaciones parael uso de fármacos en el tratamientodel asma inducido por el ejercicio yen el deporte de alta competición

En el deporte de alta competición existe una elevada prevalencia del asma. Así, en los JuegosOlímpicos de Barcelona se comprobó que entre un 8 y un 12% de los competidores eran asmáticos.Sin embargo, este síndrome no es una barrera para lograr desempeños de alto nivel en muchosdeportes. El principal objetivo en el manejo del deportista con asma es permitir que el paciente rea-lice el deporte que más le gusta sin episodios de broncoespasmo. Muchos atletas que han ganadomedallas olímpicas padecen de asma (87).

En el deportista, debemos considerar el tratamiento del asma inducido por ejercicio como el de unasmático ante la posible presencia de un estímulo provocador (87). El asma inducido por el ejercicio(AIE) puede ser sólo un factor que indica mal manejo de fondo de un asma bronquial severo o ines-table. En estos casos, el tratamiento correcto de mantenimiento para controlar y tratar el asma basalcontribuye a que el AIE se atenúe o se cure (87, 125).

Aparte de mantener la medicación indicada por su médico, el deportista con asma y asma inducidopor ejercicio debe calentar más tiempo, comprobando la intensidad de ejercicio a la que aparecenlos síntomas con o sin medicación. La respiración nasal es muy importante. Es necesario el tratamien-to de los síntomas alérgicos y las infecciones respiratorias. Los deportes mejores son natación y water-polo. En los esquiadores de fondo, el uso de protectores nasales sirve para calentar el aire. La nata-ción induce menor grado de broncoconstricción porque el ambiente en las piscinas, sobre todo lascubiertas, es más húmedo y caluroso (86, 88).

Pero cuando el AIE ocurre a pesar de todo, o bien se presenta como un hecho aislado, se empleanlos siguientes fármacos (125, 127, 78):

• Beta-2 adrenérgicos. Son los fármacos más eficaces en la prevención del AIE. La vía inhalada es lade elección y se requiere petición de Autorización Terapéutica abreviada para las competiciones:- Los de acción corta se inhalan de 15 a 30 minutos antes del ejercicio y tienen una duración

de acción de 4 a 6 horas. Son el salbutamol (Ventolin®) y la terbutalina (Terbasmin®).- Los de acción prolongada como el salmeterol (Beglan®, Serevent®, Inaspir®, Betamican®) o el

formoterol (Oxis®, Neblik®, Foradil®) se inhalan entre 30 minutos y 1 hora antes, y su duraciónde acción es inicialmente de unas 9 a 12 horas, aunque tiende a disminuir con el tiempo.

- Los ß-adrenérgicos orales (Ventolin®,Terbasmin®, Respiroma®,Ventolase®, Bambec®, etc.) se

aparece cuando el músculo se estira con rapidez. Este es el método más beneficioso deestiramiento, al no necesitar de un seguimiento íntimo con profesionales y es el que menosdaño produce (132, 134).

3. Facilitación propioceptiva (PNF): que consiste en realizar el estiramiento ayudado de otrapersona. Este tipo hay que efectuarlo con sumo cuidado y está contraindicado encardiopatías e hipertensión (132, 134).

El estiramiento estático es el preferido, por ser el más simple, fácil de aprender y de llevar a cabo (132,134). Hay que tener en cuenta:

1. El estiramiento no es un concurso, cada uno debe llegar a su nivel.2. El mejor método es la sensación producida por el estiramiento mantenido.3. Cuando se realiza un estiramiento se tiene sensación de tirantez. Se debe realizar del

siguiente modo: se mantiene la postura hasta que disminuye el dolor, entonces es cuando sevuelve a estirar y se mantiene otros segundos (15-30). Si tenemos sensación de tirantezexcesiva entonces no lo estamos haciendo bien.

4. Es muy importante mantener relajado el resto del cuerpo.5. La respiración debe ser lenta, profunda y rítmica.6. No hay que sufrir con el estiramiento para mejorar.7. Si se hace entrenamiento de fuerza, el estiramiento se debe intercalar entre series.8. Si es posible, acompañar el estiramiento con música ambiente suave, ya que facilita la

relajación y mejora la realización de los ejercicios.

A continuación se exponen figuras de ejercicios de estiramientos para diferentes grupos musculares:

EJEMPLOS DE EJERCICIOS DE FLEXIBILIDAD


7. Normativa y autorizaciones para el uso de fármacos en el tratamiento del asma inducido... 71Ejercicio físico y asma70

Para el tratamiento del asma en los deportistas hemos de tener en cuenta los siguientes datos:

Agonistas beta-2:

• Están prohibidos todos los agonistas beta-2 incluidos sus isómeros D- y L-, tanto dentro comofuera de competición.

• Como excepción, sólo se permiten, si se administran por inhalación y requiriendo unaAutorización de Uso Terapéutico abreviada:- el formoterol- el salbutamol- el salmeterol- la terbutalina

• A pesar de la concesión de cualquier tipo de Autorización de Uso Terapéutico, unaconcentración de salbutamol (libre más glucurónido) mayor de 1.000 ng/ml se consideraráresultado analítico adverso a menos que el deportista demuestre que el resultado anormal fueconsecuencia del uso terapéutico de salbutamol inhalado.

Glucocorticosteroides:

• Están prohibidos todos los glucocorticosteroides que se administren por vía oral, rectal,intravenosa o intramuscular. Su uso requiere la aprobación de una Autorización de UsoTerapéutico.- Su administración por vía inhalatoria requiere una Autorización de Uso Terapéutico

abreviada.- Se aconseja no usar los que son “compuestos”, dado que pueden llevar sustancias (fenoterol

u otros ß-miméticos no permitidos, pseudoefedrina, etc.), que sean consideradas dopajepositivo o hacer que la concentración de otras (aminofilinas) alcance los niveles de positividad.

7.2.AUTORIZACIONES PARA EL USO TERAPÉUTICO (AUT)

Los deportistas con asma precisan un certificado para poder utilizar la medicación inhalada sin temora ser sancionados por dopaje, en el que debe constar su condición de enfermo asmático junto conlos resultados de las pruebas de broncoprovocación y el tratamiento mantenido, además debe adjun-tarse historial clínico con antecedentes, estado clínico y tratamiento actual, y resultados de la pruebade provocación que demuestren la patología asmática (87, 78, 135, 136).

Los fármacos utilizados en asma que requieren de un proceso abreviado de Autorización para el UsoTerapéutico (AUTa), son:

• Los beta-2 agonistas inhalados (formoterol, salbutamol, salmeterol, terbutalina).• Glucocorticosteroides inhalados.

Para obtener la Autorización abreviada, el deportista debe proporcionar a la Comisión AntidopajeFederativa (o al órgano federativo dispuesto a este fin) correspondiente, el formulario de solicitud(que se identifica como Anexo B), que debe incluir la justificación para su uso terapéutico.

Medicamentos permitidos

Medicamentos permitidoscon Autorización Medicamentos prohibidos

Terapeutica abreviada (AUT)(AUTa)

1. Cromonas 1. Beta-2 agonistas: formoterol, 1. Fenoterol en cualquier 2. Antagonistas de los salbutamol, salmeterol, forma de administración

receptores de los terbutalina sólo por vía 2. Beta-2 agonistas enleucotrienos inhalatoria cualquier forma de

3. Bromuro de ipratropio 2. Glucocorticosteroides: sólo administración que no sea4. Teofilinas su administración inhalada inhalada

3. Todos losglucocorticosteroides que se administren por vía oral,rectal, intravenosa ointramuscular.Su uso requiere la aprobación de unaAutorización de Uso Terapéutico (AUT)

Tabla XXIV. Clasificación de los medicamentos permitidos y prohibidos en eldeportista con asma (135, 136)

utilizan como alternativa cuando no es posible la vía inhalada; tienen efectos adversos conmás frecuencia y las dosis requeridas son más altas; requieren petición de AutorizaciónTerapéutica abreviada para las competiciones.

• Cromonas: tienen la ventaja añadida sobre los ß-miméticos de prevenir la reacción asmáticatardía.- El cromoglicato (Intal®) inhibe la degranulación de mastocitos y es capaz de prevenir el AIE

en 60-70% de los pacientes.- El nedocromil sódico (Ildor®, Brionil®, Cetimil®,Tilad®) tiene efectos similares al cromoglicato.

• En los casos más difíciles, la administración conjunta de ambos (agonistas beta-2 adrenérgicosy cromonas) unos minutos antes del ejercicio evita la crisis en más de un 90% de las ocasiones

• Bromuro de ipratropio: se podría añadir en los casos que no responden al tratamiento inicial.• Los fármacos antiinflamatorios (glucocorticoides, antagonistas de los receptores de los

leucotrienos) pueden prevenir la RAE al aminorar la inflamación bronquial y elevar el umbralde aparición de la crisis de esfuerzo.

7.1. MEDICAMENTOS PERMITIDOS Y PROHIBIDOS EN EL DEPORTE

En el ámbito del deporte, a nivel mundial la Agencia Mundial Antidopaje (WADA) y en España elConsejo Superior de Deportes, han establecido una lista de sustancias prohibidas en el ámbito deldeporte de competición y federado que aparecen publicadas en el B.O.E. nº 5, del 5 enero de 2008,y son de obligado cumplimiento (135, 136) (tabla XXIV).


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Para que se pueda autorizar el uso terapéutico de formoterol, salbutamol, salmeterol y/o terbutalinapor inhalación deben cumplirse las siguientes condiciones:

• Aporte de la historia clínica, con todos sus componentes (incluyendo anamnesis y exploraciónclínica relacionadas con el asma).

• Inclusión de toda la documentación correspondiente a las pruebas diagnósticas realizadas (pruebadilatadora o pruebas de provocación bronquial), según las condiciones de realización, y de las queal menos una debe tener resultado positivo con respecto a los criterios de positividad.

Cuando al deportista autorizado se le realice un control de dopaje, debe presentar una copia de laAUTa al responsable de recogida de muestras de dicho control.

Los fármacos utilizados en asma que requieren de un proceso de Autorización para el Uso Terapéutico(AUT) son glucocorticosteroides que se administren por vía oral, rectal, intravenosa o intramuscular.

Adjuntamos una tabla explicativa de cómo deben realizarse las AUT. Los formularios de solicitud deestas Autorizaciones Terapéuticas se encuentran en el BOE del 26 de diciembre de 2005, resolucióndel 21 de diciembre de 2005.Aunque se prevé que esta normativa se modifique de cara al año 2009.

AUT AUTa

Cualquier sustancia o método Beta-2 agonistas (salbutamol,de la lista, salvo beta-2 agonistas formoterol, salmeterol,

Sustancias vías permitidas y y terbutalina) vía inhalada yglucocorticoides por vía no glucocorticoides por vía no

sistémica sistémica

Comité AUT (CAUT)Comisión Antidipaje u órgano

Organismo competente C/ El Greco, s/nfederativo dispuesto a tal fin

28040 Madridpor la Federación deportivaespañola correspondiente

Formulario solicitudEstándar AbreviadoAnexo A Anexo B

Plazo de solicitud 21 días hábiles antes de utilizarla 20 días antes de utilizarla

Plazo para su autorización 30 días hábiles CAUT no se puede 10 días, es efectiva desde su o denegación usar hasta recibir la autorización recepción si está completa

Formulario de autorizaciónAnexo D Anexo Eo denegación

Tiempo máximo de autorización 1 año 1 año

Casos de emergencia, notificación Antes de 10 días después de utilizarla Antes de 10 días después de utilizarla

Casos especialesUso de diuréticos en deportes

con categorías por peso

Organismo para recurrir laCNAD CNADdecisión

Plazo para recurrir15 días hábiles tras la 15 días hábiles tras la

notificación de denegación notificación de denegación



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y ASMAEJERCICIO FÍSICO

Pilar Martín EscuderoMercedes Galindo Canales

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Ejercicio y asma

Health & Medicine

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