Cambio del modelo: “el aprender de nuestros errores”

¿ Qué es el Error?

1. m. Concepto equivocado o juicio falso. 2. m. Acción desacertada o equivocada. 3. m. Cosa hecha erradamente

Un aforismo dice “los médicos aprendemos más de nuestros errores que de nuestros aciertos”.

¿Por qué el error es tan frecuente? El error es mal visto y se vive

como un fracaso. Se esperan medidas punitivas

y/o ser señalados como irresponsables.

No se supone que haya comprensión y apoyo. Por todo lo expuesto es que médicos

y enfermeras tienen una gran dificultad en enfrentar el error humano

El abordaje médico para prevenir el error (I) El abordaje tiene el estilo de la

infalibilidad. “si médicos y enfermeros están bien entrenados y poseen conocimientos, no cometerán errores”.

No es así, ya que el error es propio de la actividad humana y no es controlado por los individuos.

El abordaje médico para prevenir el error (II) Es reactivo, los errores son

percibidos cuando producen daño en el paciente.

La corrección enfatiza lo individual. Las medidas correctoras son de

forma y no de fondo. Para esto “es necesario reconocer que tanto el sistema como los individuos contribuyen al problema”

Teoría del queso gruyere (Reason)

La historia de un error

Manifiesto de ‘El error positivo’ 1. No hay éxito sin error. 2. Resolver un error te hace más fuerte. 3. Si un error se tapa, se vuelve a

cometer. 4. La mayoría de los errores que se

ocultan acaban en fracaso. 5. Aprender en la empresa de los errores

es tan importante como aprender de los errores en la vida.

6. La empresa inteligente es aquella que convierte sus fallos en ventajas competitivas y que se responsabiliza de sus errores.

7. No basta con cometer errores. Hay que reconocerlos.

8. “Deja que la gente cometa sus propios errores. Un error barato y controlado es una buena inversión si así se aprende una lección. Es mejor que alguien aprenda una lección a que se quede lamentando que no le dejas hacer lo que quiere”.

Cambio del modelo: “el aprender de nuestros errores” (I)

Un aforismo dice “los médicos aprendemos más de nuestros errores que de nuestros aciertos”.

Sin embargo, eso sería un proceso lento, penoso e inaceptablemente costoso para los pacientes.

Las experiencias erróneas deben ser conocidas, para que todos aprendamos de las mismas.

Cambio del modelo: “el aprender de nuestros errores” (II)

El que comete un error cree –que su acción o juicio– son correctos, y esa creencia persistirá hasta no percatarse del mismo.

Ahí se puede corregir, pero muchas veces el error es irreparable, y entonces:

el único y necesario beneficio será la prevención de errores similares en el futuro

Habiendo tantos errores para cometer, no vale la pena cometer el mismo dos veces. Bertrand Russell

Cambio del modelo: “la actitud crítica” Es admitir que nos equivocamos

y discutir los factores que llevaron al error (no es lo usual)

“Ninguna actitud falible es más importante y menos entendida que la falibilidad en la medicina La propensión del médico hacía un error, es negarlo, tal vez porque es tan intensamente temido.” (Gorowitz y Mac Intyre)

“Debemos saber como aprendemos de nuestros errores y como los detectamos, y eso nos ayudará mucho a comprender que poco es lo que conocemos y a lograr

una actitud más crítica.”Karl Popper

La ley del errorLa ley de Murphy afirma que todo lo

que puede salir mal va a salir mal,  el error sería la posibilidad más posible.

Para combatirla existe un antídoto eficaz: ser previsor en los detalles y

el feedback que evite el círculo vicioso del error.

Para Pasteur el azar (el error) sólo favorece a las mentes preparadas. Para eso primero hay que darse cuenta y no tener creencias muy rígidas. El que cree demasiado en algo no puede pensar, sus

creencias se lo impiden. Cuando aparecen los errores hay que aprender a hacer del defecto una virtud poniendo el acento en las fortalezas y oportunidades antes que

sobre debilidades o amenazas.

“La lección más fructífera es la conquista de nuestro propio error. Quien refusa a aceptarlo, podrá ser un buen especialista, pero no un gran erudito. Aquel que sienta vergüenza de su error, luchará para no reconocerlo y admitirlo, lo cual significa que estará luchando contra su mayor logro interior”.

Goethe, Máximas y Reflexiones.