Electrocardiogrfia para interpretar

18
1 MÉTODO RECOMENDADO PARA LA INTERPRETACIÓN DEL LOS ELECTROCARDIOGRAMA El papel del ECG presenta: o Recuadros o cuadraditos pequeños de 1 mm x 1mm divididos por una línea estrecha separada entre sí por otra más oscura en recuadros de mayor tamaño 5 mm x 5mm. Cada cuadro pequeño del eje horizontal representa 0,04 seg (40 ms) de tiempo los cuadrados grandes 0, 2 seg (200 ms). En el eje vertical representa la calibración estándar es de 1 mV/ 10 ms. Cada cuadro grande vertical representa 0,1 mV y cada cuadro grande vertical 0,5 mV o El papel corre a una velocidad estándar de 25 mm/seg. DETERMINAR LAS FRECUENCIAS Y LOS RITMOS AURICULARES Y VENTRCULARES Para determinar la frecuencia y el ritmo, el primer paso consiste en identificar la actividad auricular. Si existen o ONDAS P o Medir el intervalo PP ya que esto determina la velocidad de la despolarización auricular, para calcular la frecuencia auricular o ventricular en un ECG. o EJE DE LA ONDA P: se debe verificar el eje de esta en el plano de las derivaciones frontales. Un eje normal de onda P es de 0-65°, refleja un origen de la onda P en el nodo sinusal. Ver positividad de onda P (mayor que en las otras derivaciones) en I y II, puede estar también en III y aVF (relativamente positivas). El eje anormal de la onda P sugiere un origen ectópico o no sinusal de la onda P. RITMO CON ORIGEN ENE EL NODO SINUSAL Y EN LAS AURICULAS Ritmo sinusal normal: el rimo sinusal normal se define como una despolarización auricular regular entre 60- 100 lpm , un origen en el nodo sinusal se muestran: o Los vectores positivos de la onda P (I, II, III y aVF). Bradicardia sinusal: se caracteriza por una frecuencia de despolarización auricular regular, inferior a 60 lpm. Con un origen en el nodo sinusal, como lo demuestran (es similar al ritmo sinusal salvo que la frecuencia es menor). o Los vectores positivos de la onda P (I, II, III y aVF). Taquicardia sinusal: se caracteriza por una frecuencia de despolarización auricular regular, mayor a 100 lpm. Con un origen en el nodo sinusal, (es similar al ritmo sinusal salvo que la frecuencia es mayor o mas rápida).

Transcript of Electrocardiogrfia para interpretar

Page 1: Electrocardiogrfia para interpretar

1

MÉTODO RECOMENDADO PARA LA INTERPRETACIÓN DEL LOS ELECTROCARDIOGRAMA

El papel del ECG presenta: o Recuadros o cuadraditos pequeños de 1 mm x 1mm divididos por una

línea estrecha separada entre sí por otra más oscura en recuadros de mayor tamaño 5 mm x 5mm.

Cada cuadro pequeño del eje horizontal representa 0,04 seg (40 ms) de tiempo los cuadrados grandes 0, 2 seg (200 ms).

En el eje vertical representa la calibración estándar es de 1 mV/ 10 ms. Cada cuadro grande vertical representa 0,1 mV y cada cuadro grande vertical 0,5 mV

o El papel corre a una velocidad estándar de 25 mm/seg.

DETERMINAR LAS FRECUENCIAS Y LOS RITMOS AURICULARES Y VENTRCULARES

Para determinar la frecuencia y el ritmo, el primer paso consiste en identificar la actividad auricular. Si existen

o ONDAS P o Medir el intervalo PP ya que esto determina la velocidad de la

despolarización auricular, para calcular la frecuencia auricular o ventricular en un ECG.

o EJE DE LA ONDA P: se debe verificar el eje de esta en el plano de las derivaciones frontales. Un eje normal de onda P es de 0-65°, refleja un origen de la onda P en el nodo sinusal.

Ver positividad de onda P (mayor que en las otras derivaciones) en I y II, puede estar también en III y aVF (relativamente positivas).

El eje anormal de la onda P sugiere un origen ectópico o no sinusal de la onda P.

RITMO CON ORIGEN ENE EL NODO SINUSAL Y EN LAS AURICULAS

Ritmo sinusal normal: el rimo sinusal normal se define como una despolarización auricular regular entre 60- 100 lpm , un origen en el nodo sinusal se muestran:

o Los vectores positivos de la onda P (I, II, III y aVF).

Bradicardia sinusal: se caracteriza por una frecuencia de despolarización auricular regular, inferior a 60 lpm. Con un origen en el nodo sinusal, como lo demuestran (es similar al ritmo sinusal salvo que la frecuencia es menor).

o Los vectores positivos de la onda P (I, II, III y aVF).

Taquicardia sinusal: se caracteriza por una frecuencia de despolarización auricular regular, mayor a 100 lpm. Con un origen en el nodo sinusal, (es similar al ritmo sinusal salvo que la frecuencia es mayor o mas rápida).

Page 2: Electrocardiogrfia para interpretar

2

o Como lo demuestran los vectores positivos de la onda P (I, II, III y aVF).

Arritmia sinusal: se caracteriza por una frecuencia de despolarización auricular irregular entre 60 -100 lpm, (es similar al ritmo sinusal, salvo que la existencia de una irregularidad en el intervalo PP mayor a 160 ms o 0,16 seg).

o Con un origen en el nodo sinusal como se demuestra en los vectores positivos de la onda P (I, II, III y aVF).

Pausa o parada sinusal: se caracteriza por una pausa de mas de 2 segundos sin actividad eléctrica identificable. Puede deberse a una pausa sinusal manifiesta o simplemente debido a una pausa sinusal secundaria a una extrasístole auricular no conducida, cuyo caso puede observarse una onda P deformando la onda T.

El bloqueo sinusal o SA al igual que el bloqueo AV tienen varias formas:

o Bloqueos SA de 1er grado: consiste en un retraso fijo entre el nodo sinusal de la despolarización y de la despolarización que sale del nodo y se propaga como onda P. Como el retraso es fijo, no es detectable en el ECG de superficie.

o Bloqueo SA de 2do grado: este presenta dos variabilidades: Bloqueo SA de Wenkebach o tipo I: existe un retraso

progresivo entre la despolarización del nodo SA y la salida del impulso hacia la aurícula. Este se manifiesta con un acortamiento progresivo del intervalo PP hasta que se produce una pausa, que refleja un impulso del nodo SA cuya salida del nodo se bloquea.

Bloqueo SA de Möbitz tipo II: existe un intervalo PP constante con una pausa intermitente. Esta pausa también representa un impulso del nodo SA cuya salida del nodo se bloquea. Sin embargo en este caso la duración de la pausa es múltiplo del intervalo PP básico.

o Bloqueo SA de 3er grado: no se observa actividad de onda P ya que ningún impulso sale del nodo SA. No es identificable en el ECG de superficie ni distinguible de la parada sinusal, en la que no hay actividad del nodo SA.

Ritmo por reentrada del nodo SA: el ritmo por reentrada del nodo SA se caracteriza un circuito de reentrada que incluye el nodo SA y los tejidos que lo rodean. Debido al origen sinusal, la morfología y el eje de la onda P son normales y no pueden identificarse de una onda P sinusal normal. La frecuencia es regular, de 60-100 lpm (es muy similar al ritmo sinusal normal, salvo que se caracteriza por un inicio y un final brusco).

Taquicardia por reentrada del nodo SA: la taquicardia por reentrada del nodo SA se caracteriza por un circuito de reentrada en el que intervine el nodo SA y los tejidos que la rodean. Debido al origen sinusal, la morfología y el eje de

Page 3: Electrocardiogrfia para interpretar

3

la onda P es normal, y no puede distinguirse de una onda P sinusal normal. La frecuencia es regular, mayor o igual a 100 lpm (es similar a una taquicardia sinusal salvo que se caracteriza por un inicio y un final brusco).

Ritmo auricular ectópico: se caracteriza por una despolarización auricular regular a una frecuencia de 60-100 lpm desde un único origen no sinusal, como lo refleja un eje anómalo de la onda P. el intervalo PR puede estar acortado, sobre todo cuando existe un rigen ectópico auricular bajo, más próximo al nodo AV, con una disminución del tiempo de conducción intraauricular. Si hay un enlentecimiento de a conducción auricular, el intervalo PR puede ser normal o estar prolongado.

Bradicardia auricular ectópica: se caracteriza por una despolarización auricular regular, con una frecuencia menor o igual a 60 lpm y desde un único origen no sinusal, como lo refleja el eje anómalo de la onda P (es similar a un ritmo auricular ectópico salvo que es más lento).

Taquicardia auricular: se caracterizada por una taquicardia regular, automática, desde un único foco auricular ectópico, con una frecuencia auricular característica de 180-240 lpm. La frecuencia ventricular puede ser regular o irregular, dependiendo del consiente de conducción AV. El eje de la onda P es anómalo debido al foco auricular ectópico. (Es similar a un ritmo a un ritmo auricular ectópico, pero es más rápido).

Marcapasos auricular errante o migratorio: este posee una frecuencia de 60-100 lpm desde múltiples focos auriculares ectópicos, como lo demuestra al menos la presencia de al menos tres morfologías diferentes de la onda P en el ECG de 12 derivaciones. Con intervalos PP, PR y RR variables. Hay que procurar no confundir esta arritmia con la FA (fibrilación auricular). A diferencia de esta puede identificarse con onda P aislada.

Taquicardia auricular multifocal (TAM): se caracteriza por una frecuencia de más de 100 lpm, con una onda P que precede a cada complejo QRS desde múltiples focos auriculares ectópicos, como lo demuestra la presencia de al menos tres morfologías de onda P en el ECG de 12 derivaciones que presentan intervalos PP, PR y RR variables. La respuesta ventricular es irregular debido al momento imprevisible de la despolarización auricular y de conducción AV variable. También pueden existir complejos auriculares no conducidos durante el periodo refractario absoluto ventricular. Hay que procurar no confundir esta arritmia con la fibrilación auricular. A diferencia de esta última, puede identificarse ondas P aisladas, (Es similar al marcapaso auricular errante o migratorio, pero la frecuencia auricular es más rápida.)

Fibrilación auricular (FA): se caracteriza por una frecuencia de despolarización auricular rápida, irregular y desorganizada, de 400-600 lpm.

Page 4: Electrocardiogrfia para interpretar

4

Carece de onda P aisladas identificables y caracterizadas, en cambio, ondas de fibrilación (ondas F). Si no hay un bloqueo AV fijo, la respuesta ventricular es la FA es irregularmente irregular. Hay que procurar no confundir esta arritmia con un marcapasos auricular errante o migratorio o con una TAM. La clave está en la ausencia de onda P identificable.

Floutter o aleteo auricular: se caracteriza por una frecuencia de despolarización rápida y regular, de 250-350 lpm, que representa un circuito por reentrada intraauricular. La onda auricular se denomina onda de flútter y suele mostrar un aspecto en dientes de sierra, que se observa mejor en las derivaciones V1- II, III, y aVF. Aunque la frecuencia auricular es irregular, la frecuencia de la respuesta ventricular puede ser regular o irregular, dependiendo de la presencia de una conducción AV fija o variable. Los índices de conducción habituales son 2:1 y 4:1.

RITMOS DE LA UNIÓN O CON ORIGEN EN EL NODULO AURICULOVENTRICULAR

Taquicardia por reentrada en el nodulo auriculoventricular: La taquicardia por reentrada en el nódulo auriculoventricular (TRNAV) es una arritmia por microrreentrada que depende de la presencia de dos vías separadas en el nódulo AV. En una de ellas la conducción es más lenta y en la otra existe un bloqueo de conducción unidireccional. Se trata de un ritmo regular con una frecuencia ventricular típica de 140 a 200 por minuto y con un principio y un final bruscos. Suele iniciarse por extrasístoles auriculares. La actividad auricular consiste en ondas P invertidas o retrógradas características que aparecen antes, durante o después del complejo QRS y que se identifican mejor en la derivación V,. El complejo QRS puede conducirse de forma normal o aberrante.

Taquicardia por reentrada auriculoventricular: La taquicardia por reentrada auriculoventricular (TRAV) es un circuito de macrorreen- trada que consiste en una vía en el nodulo AV y una vía accesoria. Esta arritmia puede conducir de forma anterógrada por la vía del nodulo AV con conducción retrógrada a través de la vía accesoria (TRAV ortodrómica) o de forma anterógrada a través de la vía accesoria con conducción retrógrada por la vía del nodulo AV (TRAV antidrómica). A diferencia de la TRNAY siempre aparece la onda P después del complejo QRS. En la TRAV antidrómica, el complejo QRS se conduce, por definición, de forma aberrante (es ancho).

Complejos prematuros de la unión: Los complejos prematuros de la unión son complejos QRS prematuros que se originan en el nódulo AV Pueden tener ondas P retrógradas resultantes (un vector de la onda P negativo en las derivaciones II, III y aVF) que aparecen inmediatamente antes (con un intervalo PR corto), durante o después del complejo QRS.

Bradicardia de la unión auriculoventricular: La bradicardia de la unión AV se caracteriza por la presencia de complejos QRS que se originan en el nódulo

Page 5: Electrocardiogrfia para interpretar

5

AV con una frecuencia regular de menos de 60 por minuto. Representan un marcapasos subsidiario y pueden tener ondas P retrógradas resultantes (vector de la onda P negativo en las derivaciones II, III y aVF), que aparecen inmediatamente antes (con un intervalo PR corto), durante o tras el complejo QRS.

Ritmo de la unión auriculoventricular acelerado: El ritmo de la unión AV acelerado se caracteriza por complejos QRS que se originan en el nódulo AV y que aparecen con una frecuencia regular de 60 a 100 por minuto. Representan un marcapasos subsidiario y pueden tener ondas P retrógradas resultantes (vector de la onda P negativo en las derivaciones II, III y aVF) que aparecen inmediatamente antes (con un intervalo PR corto), durante o después del complejo QRS. (Esta arritmia es similar a la bradicardia de la unión AV, salvo que es más rápida.)

Taquicardia de la unión auriculoventricular: La taquicardia de la unión AV se caracteriza por complejos QRS que se originan en el nódulo AV con una frecuencia regular típica de 100 a 200 por minuto. Esta arritmia surge de la unión AV y actúa como un marcapasos cardíaco dominante con una frecuencia inadecuadamente rápida. Pueden identificarse ondas P retrógradas (vector de la onda P negativo en las derivaciones II, III y aVF) que aparecen inmediatamente antes (con un intervalo PR corto), durante o después del complejo QRS. (Esta arritmia es similar al ritmo de la unión AV, salvo que es más rápida.)

RITMOS DE ORIGEN VENTRICULAR

Ritmo idioventricular: El ritmo idioventricular es un ritmo de escape regular de origen ventricular que presenta un complejo QRS normalmente ensanchado (>100 ms) con una frecuencia de menos de 60 por minuto. Suele observarse en casos de bloqueo AV de grado elevado, en el que el ventrículo actúa como un marcapasos subsidiario.

Parasistolia ventricular: La parasistolia ventricular es un ritmo ventricular automático independiente que surge de un solo foco ventricular y que se caracteriza por un complejo QRS ensanchado con descarga regular y despolarización ventricular. Dado que el ritmo es independiente y no puede inhibirse, la parasistolia ventricular se caracteriza por intervalos de acoplamiento variables e intervalos RR interectópicos invariables. Pueden observarse complejos de fusión cuando el foco parasistólico estimula al mismo tiempo que la despolarización ventricular natural. Cuando el ventrículo es absolutamente refractario, no se registra el foco parasistólico en el ECG de superficie, pero su descarga no disminuye.

Ritmo idioventricular acelerado: El ritmo idioventricular acelerado (RIVA) es un ritmo regular de origen ventricular que normalmente presenta un complejo QRS ensanchado con una frecuencia de 60 a 100 por minuto suele

Page 6: Electrocardiogrfia para interpretar

6

observarse en casos de bloqueos AV de grado elevado, en el que el ventrículo actúa como un marcapasos subsidiario y en casos de reperfusión de las arterias coronarias (el RVA es similar al ritmo idioventricular, salvo que es as rápido).

Taquicardia ventricular: es un ritmo cardiaco sostenido de origen ventricular que presenta una frecuencia típica de 140-240 lpm. Al realizar la diferenciación con la TSV con conducción aberrante, las características siguientes sugieren una TV:

o Disociación AV o Complejos de fusión o de captura o QRS (mayor o igual 140 ms o 0,14 seg) si la morfología es el bloqueo de

rama derecha (BRD); mayor o igual a 160 ms o 0,16 seg si la morfología es el bloqueo de rama izquierda (BRI)

o Desviación hacia la izquierda del eje del complejo QRS. o Concordancia de los complejos QRS en las derivaciones precordiales. o Morfologías de los complejos QRS similares en las extrasístoles

ventriculares en el ECG actual o anterior. o Taquiarritmia iniciadas por una extrasístole ventricular o Si la morfología es de BRD, con un patrón RSr¨ (en contra posición de un

patrón Rsr¨)

Taquicardia ventricular polimórfica: es una forma paroxística de TV con intervalo RR inconstante con una frecuencia ventricular de 200-300 lpm, con complejos QRS de polaridad alternante y un amplitud cambiante del complejo QRS que suelen parecerse a un patrón de onda sinusal (trosadas de Pointes ) se asocia un QT prolongado al principio de la arritmia.

Fibrilación ventricular: es un ritmo cardiaco terminal con actividad ventricular caótica que carece de despolarización ventricular organizada.

DETERMINAR LOS EJES DE LA ONDA P Y EL COMPLEJO QRS

ONDA P:

El eje de la ONDA P NORMAL puede ir desde 0-70°, aunque lo normal es que se encuentre entre 45-60°. La onda P con un eje normal son positivas (hacia arriba) en las derivaciones (I, II, III, aVF) e invertidas en la derivación aVR.

Un eje de la ONDA P ANÓMALO debe de inducir a quien interpreta el QRS a considerar la presencia de ritmos no sinusales, dextrocardia o inversión de las derivaciones de las extremidades, entre otras causas.

Page 7: Electrocardiogrfia para interpretar

7

COMPLEJO QRS:

Para averiguar el eje del complejo QRS en el plano frontal, se evalúa el vector QRS en cada una de las derivaciones de las extremidades. Un método que se recomienda consiste en buscar las extremidades en las que le complejo QRS sea isoeléctrico (el área de positividad bajo la onda R es igual a la área de negatividad encima de las ondas Q y S.

El EJE del COMPLEJO QRS en el plano frontal esta perpendicular a la derivación isoeléctrica, con lo que se reduce el eje entre una de dos posibilidades: 90° en sentido de las agujas del reloj o 90° sentido contrario a las agujas del reloj de la derivación isoeléctrica. A continuación se examina una derivación de las extremidades cuyo vector se aproxime a uno de los dos ejes posibles dependiendo si el complejo QRS es fundamentalmente positivo o negativo en esa derivación, se puede deducir cuál de los dos ejes es el correcto.

MÉTODO ALTERNATIVO:

o Evaluar el vector del complejo QRS en las derivaciones I y aVF. Si ambas son positivas, el complejo QRS se encuentra entre 0 y +90° y por lo tanto es normal.

o Si el vector del complejo QRS es positivo en la derivación I y negativo en aVF, se evalúa el vector del complejo QRS en las derivaciones II. Si es positivo en esta derivación el complejo QRS se encuentra entre -30 y 0° y está dirigido hacia la izquierda, pero también no muestra una desviación patológica. Si el complejo QRS es negativo en la derivación II, entonces el eje de complejo QRS se encuentra entre -90 y -30° y, por lo tanto, existe una desviación anómala del eje del complejo QRS hacia la izquierda.

o Si el vector del complejo QRS es negativo en la derivación I y positivo en ala derivación aVF, existe una desviación anómala del eje del complejo QRS hacia la derecha.

o Si el vector del complejo QRS es negativo en ambas derivaciones I y aVF, el eje del QRS está muy desviado, desde -90 hasta -180°.

MEDIR TODOS LOS INTERVALOS CARDIACOS

Intervalo PR: Un intervalo PR normal mide entre 120ms y 200ms y representa el intervalo entre el inicio de la onda P y el inicio del complejo QRS. El intervalo PR representa el tiempo de la conducción intraarticular a través del nodo AV. Un intervalo PR corto menos 120ms sugiere una conducción intraauricular o AV rápida y puede representar una preexcitación ventricular. Un intervalo PR prolongado mayor 200ms refleja un retraso de la conducción intraauricular o AV. En el marco de un intervalo PR variable puede existir un bloque de conducción o una disociación AV.

Intervalo RR: El intervalo RR es inversamente proporcional a la frecuencia de despolarización ventricular. Si la conducción AV es normal, la frecuencia ventricular deber ser igual a la frecuencia auricular.

Page 8: Electrocardiogrfia para interpretar

8

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR

Bloqueo AV de primer grado: Se produce un bloque AV de primer grado cuando el intervalo PR se prolonga (mayor 200ms) y cada onda P va seguida de un complejo QRS. El intervalo PR es constante.

Bloque AV de segundo grado, de Mobitz tipo I (Wenckbach): El bloqueo AV de segundo grado, de Mobitz tipo I (Wenckebach) se caracteriza por la prolongación progresiva del intervalo PR, que termina con una onda P seguida por la ausencia de conducción de un complejo QRS. La conducción anterógrada normal se reanuda con una prolongación progresiva repetitiva del intervalo PR con cada despolarización cardíaca, reiniciando el ciclo. Esto produce un patrón de latidos agrupados. En la forma más habitual, el intervalo RR se acorta entre un latido y otro (sin incluir el intervalo en el que no se conduce una onda P). Esto representa normalmente un bloqueo de conducción en el interior del nódulo AV por encima del haz de His.

Bloqueo AV de segundo grado, de Mobitz tipo II: El bloqueo AV de segundo grado, de Mobitz tipo II, se caracteriza por la presencia de ondas P regulares seguidas por la ausencia intermitente de la conducción de complejos QRS sin que existan extrasístoles auriculares. El intervalo RR resultante que se extiende por el complejo QRS no conducido es exactamente el doble de los intervalos RR conducidos. Esto representa un bloqueo de conducción AV por debajo del haz de His y tiene una gran tendencia a progresar hacia formas más avanzadas de bloqueo AV Obsérvese que cuando existe un bloqueo AV con una proporción 2:1, no puede distinguirse claramente entre el Mobitz tipo I y el tipo II. Pueden necesitarse tiras de ritmo más largas, maniobras y registros intracardíacos. La presencia de un complejo QRS ensanchado apoya la existencia de un Mobitz tipo II, pero no puede asegurarlo.

Bloqueo AV de tercer grado (bloqueo cardíaco completo): El bloqueo AV de tercer grado (bloqueo cardíaco completo) se caracteriza por una actividad auricular y ventricular independiente con una frecuencia auricular más rápida que la frecuencia ventricular. Los intervalos PR varían, con disociación de las ondas P con respecto a los complejos QRS. Normalmente, el ritmo ventricular es un ritmo de la unión (complejo estrecho) o un ritmo ventricular (complejo ancho; obsérvese que esto debe distinguirse de la disociación AV que también se caracteriza por una actividad auricular y ventricular independiente, aunque la frecuencia ventricular es más rápida que la auricular.)

Page 9: Electrocardiogrfia para interpretar

9

INTERVALO DEL COMPLEJO QRS

El intervalo del complejo QRS se mide mejor en las derivaciones de las extremidades, desde el inicio de la onda R (o la onda Q, si existe) hasta el final de la onda S. La duración normal del complejo QRS es de menos de 100 ms.

Si la duración del QRS va de 100 ms a menos de 120 ms, debe estudiarse la mor-fología para buscar características de una o más de las alteraciones siguientes:

o Bloqueo de rama derecha (BRD) incompleto: duración del complejo QRS de 100 ms a 120 ms, con una morfología de BRD y una duración de la onda R' mayor o igual 30 ms (rsR' en V1; enlentecimiento terminal de la onda S en las derivaciones I, aVL y V6).

o Bloqueo del fascículo anterior de la rama izquierda del haz: o Duración del complejo QRS < 120 ms o Desviación importante del eje a la izquierda (de -45° a -90°) o Vector positivo del complejo QRS en la derivación I, vectores negativos del com-

plejo QRS en las derivaciones inferiores (II, III, aVF) o Ausencia de otras causas de desviación del eje a la izquierda, como un infarto de

miocardio inferior o una comunicación interauricular (CIA) de tipo ostium primum

o Bloqueo del fascículo posterior de la rama izquierda del haz: la activación inicial a lo largo de los fascículos anteriores produce una onda R pequeña en las derivaciones I y aVL y ondas q pequeñas en la parte inferior. Las fuerzas medias y tardías en la dirección de los fascículos posteriores producen ondas R altas en la parte inferior, ondas S profundas en I y aVL, y una desviación a la derecha del eje del complejo QRS. o Duración del QRS < 120 ms o Eje a la derecha (> 120°) o Ausencia de otras causas clínicas de desviación hacia la derecha del eje del com-

plejo QRS, como hipertensión pulmonar o hipertrofia del ventrículo derecho (HVD)

o Patrón rS del QRS en las derivaciones I y aVL o Patrón qR del QRS en las derivaciones inferiores

Si el complejo QRS dura más de 120 ms, debe estudiarse la morfología para buscar características de las alteraciones siguientes: o Bloqueo de rama derecha: los primeros vectores de despolarización en el BRD son similares a la despolarización normal que refleja acontecimientos eléctricos en el ventrículo izquierdo, produciendo onda Q septales iniciales en la derivación I, aVL, V3, V5 y V6, además de un patrón Rs¨ inicial en la derivaciones V1 y V2. Debido al bloque de conducción de rama derecha del Haz, se identifica un vector del complejo QRS sin oposición que representa la despolarización retrasada y lenta del ventrículo derecho. Estas fuerzas de despolarización de izquierda a derecha

Page 10: Electrocardiogrfia para interpretar

10

retrasada sin oposición produciendo la segunda R¨ ancha y característica de las derivaciones V1, y V2, además de las ondas S Anchas y profundas en las derivaciones I, aVL, V5-V6.

o Duración del complejo QRS mayor o igual 120 ms 0,12 seg. o rsr¨, rsR´, o rSR´ en la derivación V1o V2. o Onda S ancha mayor de 40 ms o 0,4 seh en las derivaciones I y V6 o Suele observarse inversión de onda T y depresión inclinada hacia abajo del

segmento ST en las derivscionesV1-V2.

Bloqueo de rama izquierda: el BRI representa una alteración de la secuencia de despolarización del VI. El VD se despolariza puntual a través de la rama derecha del haz. el VI se despolariza a través de la despolarización del VD por la conducción enlentecida de derecha a izquierda a través del tabique interventricular. Debido a que la despolarización del VI se realiza inicialmente a través de la rama terminal del sistema de conducción del lado izquierdo, la despolarización del VI se produce a través de una secuencia alterada, con una prolongación de la duración del complejo QRS:

o Duración del complejo QRS mayor o igual a 0,12 seg. o Ondas R bifásicas o melladas en las derivaciones aVL, V5 y V6. o Ausencia de Q septal en las derivaciones I, aVL, V5-V6.

Retraso en la conducción intraventricular: duración del complejo QRS mayor a

0,10 seg, morfología indeterminada que no cumple con los criterios de BRD y BRI.

INTERVALO QT

Muestra una interdependencia con la frecuencia cardiaca y es directamente proporcional al intervalo RR. El intervalo QT se acorta a medida que la frecuencia cardíaca aumenta. Para explicar esta variabilidad con la frecuencia cardiaca se calcula el intervalo QT corregido. QTc, en el que el intervalo QT se divide por la raíz cuadrada del intervalo RR. Se dispone de tablas de normalidad para la frecuencia cardiaca y el sexo. La duración del intervalo QT corregido es menor a 0,44 seg. Un método más cómodo es medir el intervalo QT (de forma característica, en la derivación II). Si es mayor al 50% del intervalo RR, confirma la existencia de una prolongación del intervalo QT, y en este caso, es adecuado calcular el intervalo QT corregido.

En el diagnóstico diferencial del intervalo QT se incluye:

o Afecciones congénitas, Idiopáticas, Síndrome Jervelll-Lange-Nielsen, Síndrome de Romano-Ward

o Fármacos (psicofármacos, antirrítmicos, antimicrobianos etc) o Trastornos del metabolismo, hipocalcemia, hipopatasemia, hipotiroidismo,

hipotomagnesmia. o Merece especial mención la morfología de la prolongación del intervalo QT en

la hipocalemia. Nomalmente, la hipocalemia da lugar a la prolongación y la

Page 11: Electrocardiogrfia para interpretar

11

ratificación del intervalo QT a causa de la prolongación del segmento ST sin que exista un ensanchamiento evidente de la onda T.

o Origen neurológico: hemorragias o Isquemia

DETERMINAR SI EXISTE HIPERTROFIA O DILATACIÓN DE ALGUNA DE LAS CAVIDADES CARDÍACAS

Si paciente presenta un ritmo sinusal, pueden evaluarse las aurículas analizando la morfología de la onda P en las derivaciones II, V1, y V2. Debido a la localización del nodo sinusal en la parte superior de la aurícula derecha, la despolarización de esta aurícula precede a la despolarización de la aurícula izquierda. Por lo tanto, la despolarización de la aurícula derecha se representa mejor en la primera mitad de la onda P del ECG de superficie. En la derivación II, si existe una onda P bimodal, el primer pico representa la despolarización de la aurícula derecha y el segundo, la despolarización la aurícula izquierda. En las derivaciones V1, y V2, la onda P es señaladamente bifásica. La parte inicial es positiva y representa la despolarización de la aurícula derecha hacia las derivaciones V1, y V2, mientras que la mitad más tardía es negativa y representa despolarización de la aurícula izquierda, lejos de estas derivaciones.

Anomalía auricular derecha: E1 retraso de la activación de la aurícula derecha debido a hipertrofia, dilatación o una conducción intrínsecamente enlentecida puede producir la suma de la despolarización auricular derecha e izquierda. Esto produce una onda P alta y picuda (mayor e igual 2,5- 3mm) características de la derivación II.

Anomalía auricular izquierda: El retraso de la activación de la aurícula izquierda debido a hipertrofia, dilatación o una conducción intrínsecamente enlentecida puede causar un ensanchamiento (>110 ms) y mellado de la onda P en la derivación II, o una fase invertida más profunda de la onda P en las derivaciones V1, y V2:

o Fase terminal negativa de la onda P en la derivación V1, o V2 mayor o igual a 40 ms de duración y mayor o igual a 1 mm de amplitud

o Onda P bifásica en la derivación II con intervalo entre picos mayor o igual a 40 ms. (Esto no presenta una gran sensibilidad, pero sí es bastante específico.)

Hipertrofia del ventrículo derecho: En la HVD existe un predominio de las fuerzas de este ventrículo que producen ondas R prominentes en las derivaciones precordiales derechas y ondas S más profundas en las derivaciones precordiales izquierdas. La presencia de una o más de las características siguientes sugiere una HVD:

o Desviación hacia la derecha del eje del complejo QRS (mayor de +90°) o Cociente R:S > 1 en la derivación V1, o Onda R en V2 mayor o igual a 7 mm o Cociente R:S < 1 en V6 o Patrón ST-onda T de sobrecarga en las derivaciones precordiales

Page 12: Electrocardiogrfia para interpretar

12

derechas apoyado por una inversión asimétrica de la onda T o Anomalía auricular derecha

En ausencia de:

o Infarto de miocardio de la pared posterior o Síndrome de Wolff-Parkinson-White o Rotación en sentido contrario a las agujas del reloj o Dextrocardia o Bloqueo de rama derecha

Hipertrofia del ventrículo izquierdo: Para el diagnóstico de la hipertrofia del

ventrículo izquierdo (HVI) mediante electrocardiografía, se han descrito y validado varios criterios:

o Sokolow y Lyon: amplitud de la onda S en la derivación V1, más amplitud de la onda R en la derivación V5 o V6 (la que sea más alta) mayor o igual a 35 mm.

o Cornell: amplitud de la onda R en aVL + amplitud de la onda S en V3, > 28 mm en los hombres, o > 20 mm en las mujeres.

o Romhilt-Estes: se trata de un sistema de puntuación en el que un total de 4 puntos indica «HVI probable» y una puntuación mayor o igual a 5 señala «HVI clara».

Criterios de voltaje = 3 puntos. Amplitud de la onda R o la onda S en las derivaciones de las

extremidades mayor o igual a 20 mm Amplitud de la onda S en V1 o V2 mayor o igual 30 mm Amplitud de

la onda R en V5, o V6 mayor o igual a 30 mm Cambios en ST-onda T típicos de sobrecarga (en la que el segmento

ST y el vector de la onda T se desplazan en una dirección opuesta a la del vector del complejo QRS) = 3 puntos (sólo 1 punto si el paciente está siendo tratado con digitálicos)

o Anomalía auricular izquierda = 3 puntos: Parte final de la onda P en V1, mayor o 40 ms de duración y mayor o igual a 1 mm de amplitud o Desviación del eje a la izquierda = 2 puntos: Eje mayo o igual a -30° o Duración del complejo QRS = 1 punto: Duración mayor o igual a 90 ms o Deflexión intrínseca = 1 punto: Duración del intervalo desde el principio del complejo QRS al pico de la onda R en V6, o V6 mayor o igual 50 ms

Page 13: Electrocardiogrfia para interpretar

13

Hipertrofia combinada o biventricular: Cualquiera de las siguientes

características sugiere la existencia de una hipertrofia ventricular combinada o

biventricular: o El ECG cumple los criterios de E1VD e HVI aisladas. Se trata del criterio más fiable o En las derivaciones precordiales, se demuestra la HVI por el voltaje, aunque existe una desviación del eje a la derecha (mayor de 4-90°) en el plano frontal En las derivaciones precordiales se demuestra la HVI, y en las derivaciones de las extremidades se demuestra una anomalía auricular derecha.

EVALUAR LAS MORFOLOGÍAS DE LA ONDA P, EL COMPLEJO QRS Y LA ONDA T

Una vez que se han evaluado la frecuencia, el ritmo, los ejes, los intervalos y las cavi-dades cardíacas, debe procederse a la identificación de diversas morfologías que sugieren situaciones patológicas. Se han realizado innumerables descripciones de varios criterios morfológicos para un amplio espectro de patologías, pero aquí se expondrán los más habituales e importantes. ALTERACIONES DEL ECG Y DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES CORRESPONDIENTES

o Colocación incorrecta de la derivación: la colocación incorrecta se identifica mejor en las derivaciones de las extremidades o los miembros. o Vector negativo de onda P en: I y aVL o Progresión de ondas R normal: Precordiales

o Voltaje bajo: En las derivaciones de los miembros se define como complejos

QRS <5mm en c/u de las derivaciones estándares I, II, III

o Ondas Q: representan un vector inicial negativo de complejo QRS. Son patológicas si su profundidad es mayor o igual a 1 (0,1 mV) y una duración mayor o igual a 40ms. Estas ondas se asocian con mayor frecuencia a infarto del miocardio, estas ondas Q se deben ver en dos derivaciones contiguas: o Derivaciones inferiores: II,III, aVF o Derivaciones anteroseptales: V2 y V3 o Derivaciones anteriores: V2, V3 V4 o Derivaciones laterales: V5 y V6 o Derivaciones laterales superiores: I y aVL o Derivaciones posteriores: V1 y V2(amplitud de la onda R mayor de la

onda S)

Las regiones contiguas en ECG:

o Inferior, posterior y lateral o Anteroseptal , anterior y lateral o Lateral y lateral superior

Page 14: Electrocardiogrfia para interpretar

14

Otras etiologías de la onda Q:

o Ondas Q ¨septales¨ ondas q pequeñas debidas al vector de despolarización septal de izquierda a derecha: I, aVL, V5 yV6

o Miocardiopatía hipertrófica: cualquier derivación o Bloqueo fasicular izquierdo: derivaciones I y aVL o Síndrome Wolff-Parkison-White: cualquier derivación.

o Elevación del segmento ST:

Cuando hablamos de este nos referimos a la elevación del segmento ST entre el lado terminal del complejo QRS y el inicio de la onda T. la elevación es relativa al segmento ST isoeléctrico comparativo localizado entre el final de la onda T y el inicio de la P. Causas:

o Lesión endocárdica aguda: elevación convexa y hacia arriba del segmento ST en al menos dos derivaciones contiguas del ECG.

o Espasmo coronario (angina de Prinzmetal): morfología similar a la lesión miocárdica aguda, con la diferencia de que la elevación del segmento ST normalmente es transitoria.

o Pericarditis: elevación del segmento ST difusa, cóncava y hacia arriba, no limitada a derivaciones contiguas del ECG.

o Aneurisma ventricular izquierdo: suele observarse con mayor frecuencia en las deriva- iones precordiales derechas, con elevación convexa y por encima del segmento ST sobre una zona de infarto, con persistencia de la elevación del segmento ST, que puede ser de meses a años, tras el infarto de miocardio inicial.

o BRI: normalmente discordante del vector del complejo QRS. o Repolarización precoz: se manifiesta como una elevación del punto J

con segmentos T normales y se observa mejor en las derivaciones precordiales laterales.

o Síndrome de Brugada: elevación del segmento ST en las derivaciones precordiales derechas con un patrón de retraso de la conducción en el ventrículo derecho.

o Hipotermia: ondas de Osbome.

o Depresión del segmento ST: Las causas más habituales de depresión del segmento ST son:

o Isquemia miocárdica o infarto de miocardio sin elevación del segmento ST la depresión horizontal o inclinada hacia abajo del segmento ST demuestra la máxima especificidad para la isquemia miocárdica. Los biomarcadores cardíacos positivos distinguen entre la isquemia y el infarto.

o Hipertrofia ventricular: suele observarse una depresión asimétrica con inclinación hacia abajo del segmento ST e inversión de la onda T tanto en la HVI como en la HVD.

Page 15: Electrocardiogrfia para interpretar

15

o Ondas T picudas: Las causas más frecuentes de la presencia de ondas T positivas picudas son:

o Hiperpotasemia o Fase hiperaguda del infarto de miocardio o Isquemia transitoria aguda (angina de Prinzmetal)

o Ondas U: Las ondas U se observan justo después de la onda T. Se aprecian mejor en las derivaciones V2, V3 y V4 y es característico que asciendan hasta una cuarta parte de la amplitud de la onda T. La amplitud de las ondas U prominentes es mayor o igual 1,5 mm (mayor o igual 0,15 mV). Suelen observarse ondas U prominentes cuando existe:

o Hipopotasemia o Bradiarritmias o Administración de determinados fármacos

PATOLOGÍAS Y ALTERACIONES DEL ECG CORRESPONDIENTE:

Lesión miocárdica e infarto de miocardio:

o Infarto de miocardio agudo: ondas Q y elevación del segmento ST Suele observarse una depresión especular del segmento ST, aunque no es necesaria.

o Infarto de miocardio reciente: ondas Q con cambios isquémicos en la onda T, habitualmente invertida; los segmentos ST ya no están elevados.

o Infarto de miocardio de antigüedad indeterminada: ondas Q persistentes sin elevación del segmento ST ni cambios isquémicos en la onda T.

o Lesión miocárdica aguda: elevación del segmento ST sin ondas Q.

Pericarditis aguda: La pericarditis aguda se caracteriza por una elevación difusa del segmento ST, una depresión del segmento PR o ambas cosas. En la derivación aVR se observa normalmente una elevación del segmento PR, que tiene una gran especificidad.

o Elevación difusa del segmento ST o Depresión difusa del segmento PR con elevación del segmento PR en la

derivación aVR o Las inversiones de la onda T no aparecen hasta que se han resuelto las

elevaciones del segmento ST

o Derrame pericárdico: Las manifestaciones electrocardiográficas de los derrames pericárdicos se deben al aumento de la impedancia de la señal eléctrica al pasar a través del derrame, junto con el movimiento cardíaco de traslación en el interior del pericardio, y consisten en:

Page 16: Electrocardiogrfia para interpretar

16

o Alternancia eléctrica o Complejos QRS de bajo voltaje

o Efecto de los digitálicos

o Suele manifestarse en forma de alteraciones del segmento ST y de la onda T

o Depresión cóncava del segmento ST (característicamente, sin depresión manifiesta del punto J), que se observa mejor en las derivaciones V5 y V6

o Prolongación del intervalo PR

o Onda T aplanada con intervalo QT acortado

o Efectos secundarios de los digitálicos: Los efectos secundarios de los digitálicos se producen por la combinación de un aumento de la automaticidad miocárdica junto con la inhibición de la función de marcapasos del nodo sinusal y del nodo AV. Se manifiestan como una combinación de defectos de conducción y arritmias, que incluyen, aunque sin limitarse a ellos, los siguientes:

o Taquicardia auricular o Ritmo de la unión acelerado o Bloqueo de primero, segundo o tercer grado o Taquicardia ventricular bidireccional (TV con morfología alterna de BRD y

BRI) o Fibrilación ventricular

Hiperpotasemia

o Ondas T altas, picudas y de base estrecha o Prolongación del intervalo PR o Bloqueo de conducción avanzado o Interrupción o pausa auricular o Ensanchamiento del complejo QRS, que puede progresar a un patrón de

onda sinusal. o Taquicardia o fibrilación ventricular

Hipopotasemia

o Ondas U prominentes, especialmente en las derivaciones V2, V3, y V4 o Depresión del segmento ST o Disminución de la amplitud de la onda T o Aumento de la amplitud y la duración de la onda P

Hipercalcemia: Intervalo QT acortado, fundamentalmente por una disminución de la duración del segmento ST

Hipocalcemia: Intervalo QT prolongado, fundamentalmente por el aumento d

la rectificación del segmento ST sin un aumento significativo de la onda T

Page 17: Electrocardiogrfia para interpretar

17

Síndrome del seno enfermo (síndrome de disfunción sinusal): El síndrome de disfunción sinusal se caracteriza por una combinación de: o Bradicardia sinusal importante o Pausa sinusal o Tiempo de recuperación prolongado del nodo sinusal tras extrasístoles

auriculares o taquiarritmia auriculares o Alternancia de bradicardia y taquicardia

Cor pulmonale agudo: Un cor pulmonale agudo viene sugerido por la

presciencia de; o Taquicardia sinusal. o Inversión de la onda T en las derivaciones precordiales anteriores V1-V3. o Anomalía de la aurícula derecha. o Desviación hacia la derecha del eje del complejo QRS. o Patrón S1, Q3 ,T3 en las derivaciones de las extremidades. o BRD puede ser transitorio. o Anomalía auricular derecha o o desviación hacia la derecha del eje del complejo QRS Patrón S1, Q3, T3 en

las derivaciones de las extremidades o BRD (puede ser transitorio)

Comunicación interauricular de tipo ostium secundum: siguientes hallazgos

electrocardiográficos sugieren una CIA de tipo ostium secudum: o Desviación hacia la derecha del eje del complejo QRS o BRD incompleto o HVD o Anomalía auricular derecha o Prolongación del intervalo PR

Comunicación interauricular de tipo ostium primum: siguientes hallazgos

electrocardiográficos sugieren una CIA de tipo ostium primum: o Desviación a la izquierda del eje del complejo QRS o Prolongación del intervalo PR o BRD incompleto

Dextrocardia: siguientes hallazgos electrocardiográficos sugieren la existencia de

dextrocardia: o Regresión de la onda P en derivaciones precordiales (la amplitud de la onda R

disminuye de V1, a V6) o Véctor negativo de la onda P en las derivaciones I y aVL

Page 18: Electrocardiogrfia para interpretar

18

Síndrome de Wolff-Parkinson-White: siguientes hallazgos electrocardiográficos sugieren un síndrome de WPW:

o intervalo PR corto (<120 ms) o Onda δ que representa preexcitación ventricular (empastamiento de la

parte inicial del complejo QRS) o El complejo QRS puede ser ancho, lo que representa una alteración de la

despolarización ventricular

Miocardiopatía hipertrófica: Los siguientes criterios electrocardiográficos sugieren una miocardiopatía hipertrófica:

o Complejo QRS de voltaje elevado o Ondas Q profundas no atribulóles a un territorio coronario específico o Alteraciones del segmento ST-onda T; entre ellas, inversiones profundas de

la onda T

Hipotermia: Los siguientes criterios electrocardiográficos sugieren hipotermia: o Ondas de Osbome (punto J elevado, proporcional al grado de hipotermia) o Bradicardia o Prolongación del intervalo PR, el intervalo del complejo QRS y el intervalo

QT

Mixedema: Los siguientes criterios electrocardiográficos sugieren mixedema: o Bradicardia sinusal o Prolongación del intervalo PR o Complejos QRS de bajo voltaje

OBTENER CONCLUSIONES Y ESTABLECER CORRELACIONES CLÍNICAS

La electrocardiografía tiene su mayor impacto clínico cuando se interpreta en el con-texto de los síntomas que manifiesta el paciente, así como en los antecedentes médicos y quirúrgicos de éste. Es en este contexto donde la interpretación del ECG desempeña un papel importante en el establecimiento de un diagnóstico y un plan terapéutico.