Embarazo Multiple

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EMBARAZO MULTIPLE DR. JAIME BELLIDO BENAVENTE

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Embarazos multiples siempre estubieron presentes a lo largo de miles de años, es indispensable conocerlos en nuestra actualidad para un correcto manejo y evitar las complicacion del parto.

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EMBARAZO MULTIPLE

DR. JAIME BELLIDO BENAVENTE

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Es presencia de dos o mas embriones en una misma gestación, en cavidad uterina o fuera de ella o combinación de ambas posibilidades.

Son considerados de alto riesgo.

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Hospital Cayetano Heredia: Gonzáles y Román 1979 y 1981 - 1986 la

incidencia fue del 12.6/1000 nacimientos En 1994 y 1995 se duplicó al 25/1000 En 1998 fue de 25.8/1000 nacidos En 2001 aumenta a 30/1000 nacidos En el 2010 sube por el número de centros de

fertilización in vitro

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En Perú es de 30/1,000 nacidos vivos Nigeria 57.6/1,000 nacidos vivos En general se considera 12/1,000 En la población mundial es de

3.5/1000 Los embarazos triples 1/8,000 nv

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Embarazo gemelar

Bicigótico Monocigótico

Bicorial Biamniótico

Monoamniótico Biamniótico

Monocorial

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1. MONOCIGOTOS:o gemelos verdaderos, idénticos

Originados de un solo óvulo Son del mismo sexo, igual fenotipo y son el

25% Pueden ser monocorial o bicorial

dependiendo del momento que se divide el cigoto

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Dr. Jaime Bellido Benavente

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Aparece en todas las razas Con la misma frecuencia Son independientes de factor herencia de los

padres Independientes de edad y paridad de la

madre Reproducción asistida

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Monocigótico: 1 óvulo fecundado Dependiendo del momento de la división: < 3 días biamniótico, bicoriónico (30%) 4-8 días biamniótico, monocoriónico (65%) 8-13 días monoamniótico, monocoriónico.

(5%) >13 días simétricos: siameses.

Asimétricos (1/50,000)

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2. BICIGOTICOS: no idénticos Se origina de la fecundación de dos óvulos Son del mismo o diferente sexo. Son el 75% Cada huevo se implanta y desarrolla en

forma independiente Por lo tanto son bicoriónicos biamnióticos Las enfermedades de uno son independientes

del otro

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Br. Glenin Estrada

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Raza mas frecuente en la negra y menos en la amarilla

Edad y paridad Antecedente de gemelares Anticoncepción hormonal Inductores de la ovulación

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ANAMNESIS

CLÍNICA ANTECEDENTES

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Signos funcionales: Se encuentran más acentuados

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Signos físicos:

Inspección:

Volumen abdominal

Altura uterina

Palpación: Maniobras de Leopold.

Tensión uterina aumentada

Excesivo número de partes fetales.

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Signos físicos:

Auscultación:

Se identifican 2 o más focos máximos de auscultación en sitios diferentes, con diferencia de 10 o más latidos.

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Otros:

Β-hCG

Ecografía: Posible desde la 9na semana.

Radiografía de abdomen:

Después del sexto mes, si el diagnóstico de embarazo aún no está claro.

Tacto.

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• FUR errónea

• Polihidramnios de otra causa

• Macrosomía fetal

• Embarazo complicado con un gran mioma

• Embarazo complicado con voluminoso quiste ovárico o tumores pélvicos o miomas

Dr. Jaime Bellido Benavente

. Mola o Hidrops fetal

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Pronóstico materno:

Pronóstico fetal:

• Pre-eclampsia/Eclampsia

• Trastornos de la dinámica uterina

• > Número de intervenciones en el parto

• Hemorragias

• Prematurez

• Trastornos respiratorios

• Pre-eclampsia/Eclampsia

• Presentaciones anómalas

• Placenta Previa

• Procidencia del cordón

• Anomalías

• Malformaciones

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MATERNAS

FETALES

OVULARES

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ANEMIA:

• Frecuencia: 18,24% en gemelares, 76,6% en triples.

• Ferropénica y megaloblástica.

• Profilaxis: 60-100 mg/día de sal ferrosa y 1mg/día de ácido fólico durante la gestación.

Dr. Jaime Bellido Benavente

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HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO (HIE):

• Frecuencia: Del 13% - 25,79%.

• Se atribuye a la sobredistensión.

POLIHIDRAMNIOS:

• Más frecuente en embarazos dobles.

• Mientras más temprana su aparición, peor pronóstico.

• Ocasionan RPM, y repercusiones mecánicas y funcionales mortales para el otro gemelo.

Dr. Jaime Bellido Benavente

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CARDIOVASCULARES:

• Edema agudo de pulmón.

• Isquemia miocárdica.

• Arritmias.

GASTROINTESTINALES:

• Hígado graso.

• Colestasis del embarazo en pacientes susceptibles con embarazo múltiple.

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Aborto La muerte de un feto en un embarazo MC,

mayor de 14 semanas conlleva a:

- 25% de riesgo de muerte del otro gemelo.

- 25% de riesgo de daño cerebral de el otro

gemelo vivo.

- Peligro en dos semanas de CID

- Parto pretérmino.

Malformaciones

Óbito Fetal

RCIU

P. Pretermino

Monstruosidades

C. Vascular

S. y P. Viciosas

Evanescencia

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Vigilar al sobreviviente y evaluar los factores

maternos de coagulación semanalmente.

El pronóstico bueno en dicigotos y menos favorable

en monocigotos.

En los bivitelinos, se puede tener conducta

expectante.

Aborto

Malformaciones

Óbito Fetal

RCIU

P. Pretermino

Monstruosidades

C. Vascular

S. y P. Viciosas

Evanescencia

Page 31: Embarazo Multiple

Diagnostico debe basarse en criterios en biometría

fetal, DBP, CC, CA

Medición desde las 24 a 26 semanas.

En monocigotos se relaciona con anastomosis

vasculares.

Malformaciones y mortalidad en el de menor peso.

Aborto

Malformaciones

Óbito Fetal

RCIU

P. Pretermino

Monstruosidades

C. Vascular

S. y P. Viciosas

Evanescencia

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Aborto

Malformaciones

Óbito Fetal

RCIU

P. Pretermino

Monstruosidades

C. Vascular

S. y P. Viciosas

Evanescencia

Malformaciones congénitas: las más frecuentes son labio y paladar hendido, defectos del SNC y los trastornos cardíacos.

Page 33: Embarazo Multiple

50% de los partos de gemelos.

90 % de los trillizos.

La prematuridad aumenta la morbi mortalidad

neonatal.

Secuelas a largo plazo son 25 veces más

frecuentes.

Aborto

Quimerismo

Óbito Fetal

RCIU

P. Pretermino

Monstruosidades

C. Vascular

S. y P. Viciosas

Evanescencia

Page 34: Embarazo Multiple

CLASIFICACIÓN SIAMESES: Simetricos: Toracópagos (73-75 %): TORAX

Pigópagos (18-19 %) : PARTE POST DEL TRONCO

Isquiópagos (6 %): CAUDAL Cefalópagos (1-2 %): CRANEO

Aborto

Quimerismo

Óbito Fetal

RCIU

P. Pretermino

Monstruosidades

C. Vascular

S. y P. Viciosas

Evanescencia

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SINDROME TRANSFUSIÓN FETO FETAL

Desbalance en el flujo sanguíneo que reciben

ambos fetos.

Etiología: anastomosis vasculares anormales.

Ocasionan isquemia, necrosis y embolismo.

El feto perfundido es de mayor desarrollo, El feto

perfusor es más pequeño.

Mortalidad 100% sin tratamiento antes de las 26

semanas

Aborto

Quimerismo

Óbito Fetal

RCIU

P. Pretermino

Monstruosidades

C. Vascular

S. y P. Viciosas

Evanescencia

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Aborto

Quimerismo

Óbito Fetal

RCIU

P. Pretermino

Monstruosidades

C. Vascular

S. y P. Viciosas

Evanescencia

-Una placenta - Gemelos del mismo sexo - ILA > en feto grande - Peso discordante > al 20%

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Page 38: Embarazo Multiple

Discordancia de pesos

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Edema

Cardiomegalia y ascitis

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Polihidroamnios Oligoamnios

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Causas: ◦ masa placentaria desigual ◦ anormalidades en cordón umbilical ◦ sindromes genéticos ◦ sindrome de transfusión feto -fetal ◦ gemelo acárdico

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Es frecuente en el 2do gemelar y más aun en los

de mayor número, con el agravante que la

situación o presentación anómala se detecta

después de la expulsión del primer feto.

Aborto

Quimerismo

Óbito Fetal

RCIU

P. Pretermino

Monstruosidades

C. Vascular

S. y P. Viciosas

Evanescencia

Page 43: Embarazo Multiple

• Frecuencia: 21,2% - 30,2%

• Diagnóstico por ecografía

• Se debe hacer bisemanal o semanal si se detectan 3 o más sacos vitelinos.

Aborto

Quimerismo

Óbito Fetal

RCIU

P. Pretermino

Monstruosidades

C. Vascular

S. y P. Viciosas

Evanescencia

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Page 45: Embarazo Multiple

-Incidencia del 8% o mayor.

- Frecuente en el segundo y tercer trimestre.

- Etiología: Hipertonía uterina debida a la

hiperdistención uterina.

I.V. del cordón

Placenta Previa

E. y N. del Cordón

RPM

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Puede ocasionar hemorragia en 2º y 3º

trimestre y mayor frecuencia de trombosis

de los vasos del cordón por compresión.

I.V. del cordón

Placenta Previa

E. y N. del Cordón

RPM

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Placenta Previa

E. y N. del Cordón

I.V. del cordón

RPM

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MANEJO DE LA GESTACIÓN MULTIPLE

Page 49: Embarazo Multiple

•Edad de la paciente

•Número de fetos •Estado general de salud

Criterios:

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•Cada 15 días hasta las 28 semanas •Desde la semana 29 será 1 vez por semana hasta el parto

Control prenatal

Evitar Complicaciones

•Parto pretérmino

•Hipertensión arterial

•Diábetes gestacional

•Anemia

•Retardo del crecimiento intrauterino

•Sufrimiento fetal crónico y malformaciones fetales

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•Dieta

•Actividad física limitada: REPOSO

• Retiro del trabajo a las 28 s.

•Ultrasonografías seriadas

•Terapia Tocolítica

•Corticoesteroides

Obstetricia de Williams. Capitulo 39: Gestación Múltifetal, pág 935-943.

EDUCACIÓN A LA MADRE

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Esperar la evolución del parto de ambos gemelos

•Asistencia normal al parto de nalgas •Se aplica la maniobra de Bracht.

Cefálico - Cefálico

Cefálico - Podálico

Cesárea

Podálico- Podálico

Cefálico - Transverso

Cesárea

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50% 34% 8% 5%

3%

0,5%

Page 55: Embarazo Multiple

• Complicaciones durante el embarazo. • Disfunción contráctil uterina • Hemorragia durante el puerperio inmediato

• Bajo peso al nacer • Discordancia de peso • Prematuridad • Trastornos respiratorios • Retardo del crecimiento intrauterino

Morbimortalidad Materna

Morbimortalidad Fetal

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