Ecografía 3D en el Embarazo Molar con Feto SanoJ. L. Goncalves Rodríguez,R. Cortes Charry, A. Salazary R. Contreras

22

2 EcografíaTridimensionalenelEmbarazo

* Introducción* Complicaciones* Conducta inicial* UtilidaddelUltrasonido 2D

* DiagnósticoDiferencial* UtilidaddelUltrasonido 3D* Comentario* Bibliografía

IntroDUCCIón

La enfermedad trofoblástica gestacional consiste en un grupo de entidades benignas y malignas que tienen en común la alteración primaria en los pro-cesos de formación, diferenciación y proliferación del tejido trofoblástico gestacional, con incremen-to de su capacidad de multiplicación celular, pene-tración decidual y migración vascular1. Dentro del grupo de patologías benignas la más frecuente es la mola hidatiforme (MH) la cual tiene una incidencia que varia significativamente según la región estudia-da, llegando a oscilar entre 1: 125 nacidos vivos en Taiwán a 1:1500 en EE.UU.2, La MH se clasifica en mola completa (MC) y mola parcial (MP), entida-des que tienen un potencial de progresión hacia la neoplasia trofoblástica gestacional (NTG); una vez diagnosticada la MH requiere que este tejido sea evacuado lo más pronto posible y se instaure un pro-tocolo de estricto seguimiento postoperatorio con la finalidad de identificar precozmente la instauración de una NTG3,4,5.

Dentro de este espectro de entidades, existen ca-sos particulares y muy poco frecuentes (1 en 20.000 a 1 en 100.000 embarazos), donde coexiste la pre-sencia de tejido molar y un feto sano; y son varias circunstancias pueden explicar este hecho, la más frecuente es el embarazo gemelar bicorial en don-de una de las gestaciones es normal y la otra es una mola completa (MC); en la exploración por ultrasonidos puede evidenciarse un feto y placenta normales, con una definida interface de transición, que muchas veces es corroborada en estudio histo-patológico posterior. Otra circunstancia menos fre-cuente de MH coexistiendo con feto vivo es la MP, pero la gran mayoría de los casos los fetos presen-tan malformaciones derivadas de la triploidia que también ha generado la MP en el contexto de una

gestación simple, estos productos no sobreviven al primer trimestre, presentándose casos excepcionales con mosaicismo que permita la génesis de una MP con feto sano6 y los casos de mosaicismo confinado a la placenta, donde solo una porción de la placen-ta presenta los cambios histológicos característicos propios de la MC, con el resto de tejido placentario normal y feto, demostrándose los polimorfismos ge-néticos que generaron cada uno de ellos y aunque originados del mismo esperma, el feto era diploide y biparental, mientras que las áreas de mola hida-tiforme completa patológicas fueron androgenética y monoespérmica7.

ComplICaCIones

La paciente debe ser concientizada de los riesgos a los que se verá expuesta y deberá firmar un con-sentimiento informado en los casos que se decida continuar la gestación. Las complicaciones más fre-cuente son: el sangrado genital, hipertensión indu-cida por la gestación, hiperémesis gravídica, embo-lismo molar, tirotoxicosis8,9 y la mayor propensión a la NTG. El sangrado genital puede estar presente en el 60% de los casos y puede llegar a ser tan severo que descompense hemodinámicamente a la madre. Por las circunstancias anteriormente expuestas y en caso de llegar al acuerdo con la paciente de conti-nuarse la gestación, en los casos de feto sano, debe mantenerse una estricta vigilancia y de preferencia en un centro de salud de alta complejidad donde haya disponibilidad de recursos humanos y hospi-talarios para tratar las complicaciones. Todas estas son las causas que originaran que solo un 40% de las pacientes que decidan continuar con el embara-zo puedan conseguir nacidos vivos viables con una gestación promedio de 35 semanas (rango 25-41),

Ecografía3DenelEmbarazoMolarconFetoSano 3

así mismo Neil J Sebire e Hideo Matsui en dos de los trabajos con mas casuística sobre este tema deter-minaron que el riesgo para enfermedad trofoblástica persistente no se alteraba significativamente entre los grupos que decidieron continuar con la gestación y las que la terminaron de forma temprana, aunque esta circunstancia no exonera el estricto seguimien-to post resolución8,10.

ConDUCta InICIal

El manejo en el caso de un feto sano con emba-razo molar es muy controversial puesto que debemos poner en la balanza la vida de un feto normal y las complicaciones que con mucha frecuencia puede pa-decer la madre, por lo cual es fundamental tener una estricta monitorización a través de controles seriados hCG cuantitativa, seguimiento de la tensión arte-rial, perfil tiroideo y signos clínicos que evidencien precozmente las complicaciones que puedan ser sus-ceptibles de tratamiento médico. Es de importancia realizar una Rx de tórax con protección abdominal en donde la presencia de nódulo radiopacos difusos que nos harían sospechar en una NTG, con lo cual no se podría continuar con una conducta conserva-dora y la paciente tendría que comenzar con trata-miento en un centro especializado en ETG.

Es de suma importancia la realización de un eco-sonograma de III nivel tendiente a evidenciar las características placentarias y sobre todo descartar de inicio marcadores de cromosomopatías o malfor-maciones fetales. En el caso que se descarte estas malformaciones y la decisión sea continuar el em-barazo es necesaria una amniocentesis genética que asegure la indemnidad del cariotipo.

UtIlIDaDDelUltrasonIDo2D

La ecografía juega un papel muy importante en todos los campos del diagnostico prenatal y más aun en el caso de un feto vivo con embarazo molar donde el estudio morfológico detallado servirá como una de

Fig. 22-1.ImagenenmodoBdondeseapreciaeltejidomolarMylaplacentanormalP.

las piedras angulares para poder determinar la pre-sencia o no de malformaciones fetales, ayudándonos a decidir si se debe continuar o no con la gestación. Lo primero que hay que definir al realizar el estu-dio es la presencia o no de una mola ya que una proporción significativa de casos de MH, muestran cambios hidrópicos mínimos en el primer trimestre, lo que implica una identificación ecográfica de me-nos del 50% mejorando la detección después de 14 semanas de gestación11, es importante estudiar las características de la placenta ya que en estos casos la gran mayoría de las veces encontraremos una área placentaria normal y contigua a esta una gran zona hipoecoica con áreas anecoicas de tamaño y forma variables que recuerdan una tormenta de nieve o un panal de abejas, si es factible evidenciar una clara interfase de separación entre los dos tipos de tejido placentario, nos hace sospechar en el diagnostico posible de un embarazo gemelar bicorial donde co-existen una mola completa con un embarazo normal (Fig. 22-1). Otras veces no es tan clara la interfa-se de separación entre los tejidos placentarios y si además evidenciamos un feto con malformaciones, la sospecha diagnostica sería MP.

Hallazgo menos frecuente y de muy difícil visuali-zación, es la presencia de zonas molares parcheadas y difusas sobre una placenta normal con un feto sin malformaciones que nos pueden sugerir un mosai-

4 EcografíaTridimensionalenelEmbarazo

cismo confinado a la placenta, hecho que amerita una exhaustiva certificación diagnostica posterior a la resolución del embarazo mediante estudio de histopatología y de ploidia de la placenta.

En caso de estar entre las 11 y 13 semanas y 6 días se debe realizar un estudio de despistaje de malformación fetal en el primer trimestre completo, valorando todos los marcadores como lo son trans-lucencia nucal, huesos propios de la nariz, ángulo frontro maxilar, Ductus venoso de Arancio, reflujo de la válvula tricúspide para poder calcular el riesgo ajustado de la paciente (Fig. 22-2) De ser normal la valoración fetal en el ultrasonido de III nivel el diagnostico posible sería un embarazo gemelar bico-rial donde coexisten una mola completa con un em-barazo normal (Fig. 22-1), en vista de la posibilidad de hasta un 5% de falsos negativos con el eco de despistaje de malformación en el primer trimestre y de los grandes riesgos a los cuales estará expuesta la madre se le debe sugerir la necesaria realización de amniocentesis genética para garantizar la ausencia de alteraciones cromosómica. Se debe complementar el estudio con la isonación de las arterias uterinas (Fig. 22-3), las cuales pudieran tener valores sugestivos de una gestación de mayor edad gestacional, debido a la poca experiencia que se tiene en este tipo de casos, no podemos saber la validez que tengan los hallazgos que predicen el desarrollo de una HIE. En el caso que presentamos la paciente tuvo una ele-vación de las cifras tensionales transitoria alrededor de la semana 12 que se controlaron y continuo sin tratamiento hasta la semana 16 cuando se tuvo que evacuar al feto por sangrado genital materno abun-dante. La flujometría Doppler de las uterinas tiene un mayor valor en el seguimiento post vaciamiento o culminación de un embarazo molar, en donde la persistencia de valores encontrados en la gestación sugiere una posible evolución hacia la NTG.

En todo embarazo molar se debe examinar ex-haustivamente la pared miometrial en la búsqueda de nódulos hipoecoicos en el espesor miometrial y si presentan una hipervascularización pudieran sugerir el diagnóstico de una NTG, en la cual no está con-templado el tratamiento conservador, pensamos que

Fig. 22-2.A cortemedio sagital de feto coexistiendo conmola,obsérveselamedidadelaTNnormal,asícomoloshuesospropiosdelanarizyelángulofrontomaxila.B.Flujotricúspidenormal.D.DuctusVenososinreversa.

Ecografía3DenelEmbarazoMolarconFetoSano 5

Fig. 22-3.Dopplerde laarteriauterinaderechanormal,estapa-cientenopresentocifrastensionaleselevadashastalas16semanascuando se evacuo al producto por sangrado genitalmaterno nocontrolable.

el eco en tercera dimensión puede ser una herra-mienta de gran ayuda para la valoración de la pared miometrial y de la interfase miometrio endometrial a través de los las funciones del equipo que nos per-mite ver los planos ortogonales y cortes tomográficos ademas de obtenerse una visualización mas completa de la vascularización a través de la Volumetría 3D «Glass Body» o Cuerpo cristalino del equipo lo que facilitaría una visión mucho más detallada de dichas estructuras. (Fig. 22-4)

El examen de los ovarios pue-de revelar en menos del 40% imágenes sugestivas de quistes tecaluteinicos.

DIagnóstICoDIferenCIal

El diagnóstico diferencial de-be ser realizado con la displasia mesenquimatosa de la placenta es una rara condición de placen-tomegalia y vellosidades coriales normales con dilataciones quísti-cas similares a la mola parcial a la ultrasonografía, con incidencia reportada de 0,02%13. El diag-

Fig. 22-4.ImagendondeseobservaenrelaciónenlosdiferentesplanoslarelaciónentrelaplacentaymolaademásdeunreconstrucciónvolumétricadelplanoA,obsérveselaindem-nidaddelainterfasemiometrioplacentaria.

nostico se hace en la ecografía de rutina, en esta, la placenta se observa grande para la edad gestacional y en los casos descritos hasta ahora, el 90% presen-tan un peso sobre el percentil 9014. En la placenta se observan imágenes quísticas anecoicas que pue-den comprometerla en su totalidad o parcialmente, muy similar a los hallazgos de una mola hidatiforme parcial. La anatomía fetal es usualmente normal, en el tercer trimestre la mayoría presenta restricción de crecimiento fetal (RCF) y en el 25% de los casos se relaciona con el síndrome de Beckwith-Wiedemann (macrosomia, macroglosia, onfalocele y viceromagalia)15 aunque el diagnostico definitivo es por los resultados de anatomía patológica se puede sospechar de esta entidad por valores elevados de alfa feto proteínas.

UtIlIDaDDelUltrasonIDo3D

Parece evidente que el ultrasonido 3D nos ayuda a complementar las imágenes y diagnósticos que se consiguen con el ultrasonido convencional, aunque su papel específico en el la ETG no está definido y la bibliografía para este tema es prácticamente inexisten-te podemos inferir que dentro de sus ventajas esta la

6 EcografíaTridimensionalenelEmbarazo

Fig. 22-5.Imagen3DmodosuperficiedondeseapreciaeltejidoplacentarionormalP,fetosanoenelmediodelaimagenymolaM,seaprecialadiferenciadedensidadesentreunoyelotro.

Fig. 22-6A.Imagen3Ddeporciónmolardondesecalculovolumentridimensionaldelamismaobteniéndoseunvolumende951cc.

Fig. 22-6B. Imagen intra operatoria quemuestra el gran volumenmolarcorrelacionandoseconlaimagenobtenidaanivelvolumetrico.

obtención imágenes volumétricas en modo superficie que son mucho más entendibles por los padres y los familiares e incluso por todos los miembros del equi-po de salud que no están entrenados en el campo del diagnostico prenatal, pudiéndose apreciar con claridad

la morfología del feto y sobre todo la diferencia que hay entre la superficie molar y la placenta sana, (Fig. 22-5) permitiendo que todos los involucrados estén mas consientes de la situación a la cual se enfrenta-ran, otra de las grandes ventajas es la visión de los planos ortogonales, con los cuales luego de realizar determinado sector en este caso la placenta y pode-mos efectuar cortes en cualquier sitio y analizarlo en los 3 planos al mismo tiempo con la cual se hace posible ver detalles con gran claridad como lo es la interface indemne entre la placenta y el miometrio además de navegar por todo el útero para examinar detalladamente dicha interfase (Fig. 22-4) pudiéndose hacer más sencillo el diagnostico de una mola invasi-va, las medidas volumétricas tridimensional hacen que sea mucho más preciso controlar el tamaño real de las estructuras así vemos como en este caso se pudo calcular el volumen tridimensional de la mola la cual correspondió a 955 cc, lo cual nos dio una idea más precisa de las complicaciones que podíamos conseguir y nos oriento en la sitio de incisión de la pared ute-rina al momento de la evacuación fetal, sería intere-sante hacer estudios donde se usara esta técnica de medición de la placenta y la mola para determinar si existe alguna correlación entre el volumen total de la mola con un mayor o menor riesgo de presen-tar complicaciones como sangrado genital o inclusi-ve enfermedad trofoblástica persistente. (Fig. 22-6).

Ecografía3DenelEmbarazoMolarconFetoSano 7

ComentarIo

La presencia de un feto sano con una mola es una situación poco común donde la madre y el terapeuta muchas veces debe poner en una balanza la vida de su feto hijo vs el riesgo de la paciente de padecer complicaciones severas que pueden comprometer su salud e incluso su vida, por lo que es fundamental que la gestante cuente con toda la información po-sible sobre su estado general, posibles complicacio-nes, probabilidades de llevar el embarazo termino y sobre todo la seguridad de que el hijo que lleva en su vientre se encuentra sano para lo cual el ultra-sonido convencional, el eco en 3D y en los casos seleccionados la amniocentesis, se complementaran brindando una información muy valiosa para la to-ma de decisiones definitivas.

BIBlIografía

1. Cortés-Charry R: Enfermedad Trofoblástica Gestacional. En Cínica Obstétrica segunda edición. Editado por: Zig-helboim I, Guariglia D, Caracas, 2009; Editorial Disin-limed; 420-42.

2. Garner E.I, Goldstein D.P., Feltmate C.M, Berkowitz RS. Gestational Trophoblastic Disease. Clin Obstet Gynecol 2007; 50 (1): 112-122.

3. Goldstein DP, Berkowitz RS. Current management of complete and partial molar pregnancy. J Reprod Med 1994; 39: 139–46.

4. Newlands ES. Presentation and management of persistent gestational trophoblastic disease and gestational tropho-blastic tumors in the UK. In: Hancock BW, Newlands ES, Berkowitz RS, eds. Gestational trophoblastic disea-se. London: Chapman and Hall, 1997.

5. Cortes-Charry R, Figueira L, Garcia-Barriola V, de Gomez M, Vivas Z, Salazar A. Gestational Trophoblastic Neo-

plasia, clinical trends in eigth years at Hospital Univer-sitario de Caracas. J Reproduc Med 2006;51(11):888-891.

6. Daniel A, WU Z, Bennetts B, et al: Karyotype, phenoty-pe and prenatal origin in 19 cases of triploidy. prenatal diag. 21:606,2003.

7. G. Makrydimas, N.J. Sebire, S.E. Thornton, N. Zagoria-nakou, D. Lolis, and R.A. Fisher Complete hydatidiform mole and normal live birth: a novel case of confined placental mosaicism: Case report Hum. Reprod. (2002) 17(9): 2459-2463 doi:10.1093/humrep/17.9.2459.

8. Outcome of twin pregnancies with complete hydatidiform mole and healthy co-twin Neil J Sebire MD,Marianne Foskett MA,Prof Fernando J Paradinas FRCPath,Rosemary A Fisher PhD,Ros J Francis,Delia Short,Prof Edward S Newlands FRCP, Dr Michael J Seckl FRCP The Lan-cet - 22 June 2002 (Vol. 359, Issue 9324, Pages 2165-2166) DOI: 10.1016/S0140-6736(02)09085-2.

9. Fishman D.A, Padilla L.A, Keh P, Cohen L, Frederiksen M, Lurain J. Management of twin pregnancies consist-ing of a complete hydatidiform mole and normal fetus. Obstet Gynecol 1998; 91 (4): 546-550.

10. Matsui H, Sekiya S, Hando T, Wake N, Tomoda Y: Hyda-tidiform mole coexistent with a twin live fetus: a na-tional collaborative study in Japan. Hum Reprod 2000, 15:608-611.

11. Routine pre-evacuation ultrasound diagnosis of hydatidi-form mole: experience of more than 1000 cases from a regional referral center. Fowler DJ - Ultrasound Obstet Gynecol - 01-JAN-2006; 27(1): 56-60.

12. Incidence, management, and outcome of molar pregnan-cies at a tertiary care hospital in quetta, pakistan. Fati-ma M, Kasi PM, Baloch SN, Kassi M, Marri SM, Kas-si M. ISRN Obstet Gynecol. 2011;2011:925316. Epub 2011 Oct 16.

13. Arizawa M, Nakayama M. Suspected involvement of the X Chromosome in Placental mesenchymal dysplasia. Congenit Anom (Kyoto) 2002; 42(4): 309-317.

14. Cohen MC, Roper EC, Sebire NJ, Stanek J, Anumba DOC. Placental M.D. associated with fetal aneuploidy. Prenat Diagn 2005; 25: 187-192.

15. Structural Fetal Abnormalities. The total Picture. Roger C. Sanders 2d Edition Mosby 2002; 11: 314-316.