Enfermedad diarreica crónica

Enfermedad diarreica crónicaEnfermedad diarreica crónica

Dr. Alfredo Mora GuevaraDr. Alfredo Mora Guevara

Servicio GastroenterologiaServicio Gastroenterologia-Nutrición -Nutrición ClínicaClínica

Hospital Nacional de NiñosHospital Nacional de Niños

20102010

AGUAAGUA

1 de cada 8 personas NO tiene acceso a agua 1 de cada 8 personas NO tiene acceso a agua limpialimpia

3.3 millones mueren cada año por problemas 3.3 millones mueren cada año por problemas de salud por problemas con el aguade salud por problemas con el agua

Lavarse las manos con agua y jabón puede Lavarse las manos con agua y jabón puede reducir la diarrea hasta en un 45%reducir la diarrea hasta en un 45%

National Geographic Abril 2010National Geographic Abril 2010


Definición:Definición:Entidad clinica caracterizada por:Presentarse en el lactante y/o infante

Inicio agudo, abrupto, previamente sanoduración de más de 2-semanas>3 deposiciones líquidas /día


Si el paciente tiene asociado a la Si el paciente tiene asociado a la diarrea crónica:diarrea crónica:

perdida de peso, perdida de peso, desnutrición, desnutrición, falla para progresar falla para progresar

El paciente debe ser investigadoEl paciente debe ser investigado


EPIDEMIOLOGÍA (1):

-- Inicio abrupto después de una infección Inicio abrupto después de una infección

entérica o exposición a enterotoxinasentérica o exposición a enterotoxinas

-- EDED crónica crónica es más común en áreas donde es más común en áreas donde

las infecciones entéricas son más frecuenteslas infecciones entéricas son más frecuentes

(ausencia de agua potable, hacinamiento,(ausencia de agua potable, hacinamiento,

desnutrición, practicas de higiene desnutrición, practicas de higiene inadecuadas)inadecuadas)


EPIDEMIOLOGÍA (2):En países en vías desarrollo:

-EDC: es un 2-20% de todos los episodios de diarrea

-1 de cada 10 episodios de diarrea sobrepasara los 14 días

-En países pobres: 10 episodios de diarrea por año en los primeros 3 años de vida.

Enfermedad diarreica crónica FISIOPATOLOGIA


Infección inicialInfección inicial

evento secundarioevento secundario: :

intolerancia lactosaintolerancia lactosa

intolerancia mono-disacáridosintolerancia mono-disacáridos

alergia a la proteína vaca/soyaalergia a la proteína vaca/soya

sobrecrecimiento bacterianosobrecrecimiento bacteriano



PERSISTENCIA DE LA INFECCION INICIALAGENTES MÁS FRECUENTES

-E. Coli enteroadherente, enteroagregante

-Shigella, salmonella, cryptosporidium-Giardia lamblia, Aeromonas hydrophila-Campylobacter jejuni, E. histolytica, -cryptosporidium, microsporidium-Clostridium difficile



FACTORES EN EL HUESPED

Estado nutricional(Kwashiorkor, marasmo, (Kwashiorkor, marasmo,

mixto)mixto)

Estado Inmunológico (Competencia Competencia

inmunológica) inmunológica)

(déficit IgA , SCID )(déficit IgA , SCID )



Edad del huésped, prematuridad, bajo peso al Edad del huésped, prematuridad, bajo peso al

nacer,nacer,

Barreras no inmunológicas: Acidez gástrica Barreras no inmunológicas: Acidez gástrica

pacientes pacientes

con IBP (lanzoprazole, omeprazole)con IBP (lanzoprazole, omeprazole)

Vacunación incompletaVacunación incompleta



PRÁCTICAS DIETÉTICASPRÁCTICAS DIETÉTICAS

protección inmunolprotección inmunolóógica adquirida gica adquirida

pasivamente pasivamente

por Leche Materna.por Leche Materna.

Ablactación temprana e inadecuadaAblactación temprana e inadecuada

Enfermedad diarreica crónicaETIOLOGIA

Enfermedad diarreica crónicaETIOLOGIA

INTERVENCIONES TERAPÉUTICASINTERVENCIONES TERAPÉUTICAS

Antibióticos, Antibióticos,

leche vaca entera (<12 meses edad), leche vaca entera (<12 meses edad),

leche de soya (1eros 6 meses de edad) leche de soya (1eros 6 meses de edad)

Leche de cabra (<12 meses de edad), Leche de cabra (<12 meses de edad),

refrescos gaseosos, frutas, café o térefrescos gaseosos, frutas, café o té..


PACIENTE DESNUTRIDOPACIENTE DESNUTRIDO

Reducción de las disacaridasasReducción de las disacaridasas (lactasa-sucrasa, isomaltasa, maltasa ) (lactasa-sucrasa, isomaltasa, maltasa )

Insuficiencia pancreáticaInsuficiencia pancreática glóbulos grasos, cristales de ac. grasos glóbulos grasos, cristales de ac. grasos

en heces.en heces.

actividad tripsina y/o quimotripsina fecalactividad tripsina y/o quimotripsina fecal..

ELASTASAELASTASA

Es una proteÍna producida y secretada por el Es una proteÍna producida y secretada por el páncreas.páncreas.

Es resistente a la degradación por otras enzimas. Es resistente a la degradación por otras enzimas. Es excretada en las heces y puede ser medida. Es excretada en las heces y puede ser medida. La cantidad de esta enzima esta reducida en La cantidad de esta enzima esta reducida en

insuficiencia pancreatica insuficiencia pancreatica

PACIENTE DESNUTRIDO PACIENTE DESNUTRIDO

COLONIZACIÓN BACTERIANA I.DELGADOCOLONIZACIÓN BACTERIANA I.DELGADO ((EnteropatíaAmbientalEnteropatíaAmbiental))

Vaciamiento gástrico lento Vaciamiento gástrico lento

-H. pylori, -H. pylori,

-Hipoalbuminemia -Hipoalbuminemia

Enlentecimiento en la reposición de Enlentecimiento en la reposición de enterocitos enterocitos

PACIENTE DESNUTRIDOPACIENTE DESNUTRIDO

Deficiencias específicas de Deficiencias específicas de micronutrientesmicronutrientes

-Deficiencia de vitamina A, -Deficiencia de vitamina A,

-Deficiencia de Zinc, -Deficiencia de Zinc,

-Deficiencia Acido fólico, ácido -Deficiencia Acido fólico, ácido nicotínico, nicotínico,

-Deficiencia de hierro -Deficiencia de hierro


POSIBLES MECANISMOS DE EDCPOSIBLES MECANISMOS DE EDCPersistencia de la infección inicial

CHO GRASAS

lesión de la mucosa intestinal

Disminución enzimas hidrolíticas Insuf. Biliar

Circ. enterohep

Insuficiencia pancreatica secundaria colonización bacteriana (malnutrición)

Malabsorpción

Anorexia Malnutricion


EVALUACION CLINICAEVALUACION CLINICA

Historia clínica e inmunizacionesHistoria nutricionalExamen fisico, evaluación

antropometrica -peso, talla, P/T, T/E, P/E, pliegues -peso, talla, P/T, T/E, P/E, pliegues

cutáneos, circ. cefálicacutáneos, circ. cefálica


LABORATORIO Y GABINETELABORATORIO Y GABINETE Heces: Heces: frotis (leucocitos y eritrocitos), pH (<6.5), frotis (leucocitos y eritrocitos), pH (<6.5),

coprocultivo, sustancias reductoras y no coprocultivo, sustancias reductoras y no

reductorasreductoras

LABORATORIO Y GABINETELABORATORIO Y GABINETE

Heces:Heces:globulos grasos, cristales ac. grasosglobulos grasos, cristales ac. grasos

P. latex por Rotavirus, C. difficileP. latex por Rotavirus, C. difficile

actividad tripsina y/o quimotripsinaactividad tripsina y/o quimotripsina

alfa 1 antitripsina fecal ( PLE )alfa 1 antitripsina fecal ( PLE )


LABORATORIO Y GABINETELABORATORIO Y GABINETEHemograma completo, general de orina

-Endoscopia digestiva

TGI superior: -macroscopia, histología, TGI superior: -macroscopia, histología, líquido duodenal, cultivo, disacaridasaslíquido duodenal, cultivo, disacaridasas

TGI inferior: -macroscopia, histología, TGI inferior: -macroscopia, histología, cultivocultivo

Giardiasis Estado diagnóstico-infectante

Giardiasis Estado diagnóstico-infectante


LABORATORIO Y GABINETELABORATORIO Y GABINETE (3) (3) Función absorptiva:

Prueba tolerancia CHO, Prueba tolerancia CHO,

Prueba exhalación Hidrógeno (ppm)Prueba exhalación Hidrógeno (ppm)

Excreción de grasa fecal (72 Horas)Excreción de grasa fecal (72 Horas)

LABORATORIO Y GABINETELABORATORIO Y GABINETE

Anticuerpos antigliadina, antiendomisio, transglutaminasa

Proteínas totales y fraccionadas Cloruros en sudor Inmunoglobulinas, HIV


TRATAMIENTO

-Manejo de la infección de fondo

-(viral, bacteriana, protozoarios, mixta)-(viral, bacteriana, protozoarios, mixta)-Manejo del desequilibrio hidroelectrolítico-

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

-Manejo de la malabsorpción intestinal y Malnutrición

-Uso de agentes secuestradores de acidos

biliares (colestiramina)

-Sulfato de zinc (10 mg/día) V.O.


Terapia nutricional malabsorpción transitoria de mono malabsorpción transitoria de mono

o disacáridos. o disacáridos. FFóórmulas hidrolisadas , MCT. Proveer rmulas hidrolisadas , MCT. Proveer

al menos 3% de ac. grasos al menos 3% de ac. grasos esenciales de los requerimientos esenciales de los requerimientos caloricos totalescaloricos totales

UtilizaciUtilizacióón del soporte nutricional n del soporte nutricional parenteral o mixto.parenteral o mixto.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Uso de prebióticos, Uso de Probióticos, Uso de simbióticos

PROBIÓTICOSPROBIÓTICOS

suplementos nutricionales con 1 o más cultivos de organismos vivos (bacteria o levadura), que mejora la microflora

endógena del huesped. Lactobacillus sp, sacchromyces boulardiiLactobacillus acidophilusLactobacillus casei

PREBIÓTICOSPREBIÓTICOS

Ingrediente o alimento no digerible que estimula el crecimiento de una o el limitado número de especies bacterianas

Pobremente digeridas en el I. Delgado y fermentadas en el colon FOS: fructo-oligosacaridos (inulina,

lactulosa Alimentos: Ajo, cebolla

SIMBIÓTICOSSIMBIÓTICOS

Es la combinación de un probiótico Es la combinación de un probiótico con un prebiótico, p.e.:con un prebiótico, p.e.: Bifidobacteria con FOSBifidobacteria con FOS Lactobacilo con lactitiolLactobacilo con lactitiol

CASO CLINICOCASO CLINICO

Paciente femenina de 3 meses de edad, Paciente femenina de 3 meses de edad, previo buen estado general, inicia historia previo buen estado general, inicia historia de 3/52 de enfermedad diarreica, 4-6 de 3/52 de enfermedad diarreica, 4-6 deposiciones líquidas, sin moco sin deposiciones líquidas, sin moco sin sangre. Asocia rash perianal. sangre. Asocia rash perianal. Alimentación Leche materna exclusiva. Alimentación Leche materna exclusiva. Frotis hecesFrotis heces: escasos leucos, eritros, : escasos leucos, eritros, sustancias reductoras +++. No sustancias reductoras +++. No bacterias. EGO: neg. Vacunas al díabacterias. EGO: neg. Vacunas al día

Peso 6.5 kg, talla 59 cm.Peso 6.5 kg, talla 59 cm.

CASO CLINICOCASO CLINICO

Prueba latex rotavirus ++Prueba latex rotavirus ++ Recomendaciones Recomendaciones Suspender lactancia materna 24-48 Suspender lactancia materna 24-48

horashoras Suplementar con formula libre de Suplementar con formula libre de

lactosalactosa Alternar LM con formula al reiniciar Alternar LM con formula al reiniciar

lactancia materna, y disminuir lactancia materna, y disminuir progresivamente la fórmulaprogresivamente la fórmula

CASO CLINICO No.2CASO CLINICO No.2

Paciente masculino Paciente masculino 3 años3 años, previo buen , previo buen estado general, inicia hace 15 días diarrea estado general, inicia hace 15 días diarrea 3-6 deposiciones por día, sin vómito ni 3-6 deposiciones por día, sin vómito ni fiebre. Peso 15 kg. Talla 94 cm. Recibe fiebre. Peso 15 kg. Talla 94 cm. Recibe formula formula Nido CrecimientoNido Crecimiento 2-3 veces/día. 2-3 veces/día. Además Además jugo de manzanajugo de manzana 2 veces al día, 2 veces al día, de 2-3 servicio de fruta (manzana, de 2-3 servicio de fruta (manzana, banano, uvas)banano, uvas)

Mucha flatulencia y distensión abdominalMucha flatulencia y distensión abdominal..

CASO CLINICO No.2CASO CLINICO No.2

Frotis de heces: sustancia reductoras ++Frotis de heces: sustancia reductoras ++++

No reductoras +++. P. latex Rotavirus No reductoras +++. P. latex Rotavirus (-)(-)

EGO (-).EGO (-). No come frituras, todo es al horno. Si No come frituras, todo es al horno. Si

come pan integral, All Bran cerealcome pan integral, All Bran cereal Diagnóstico:Diagnóstico: EDcr. Inespecífica del lactanteEDcr. Inespecífica del lactante

GRACIAS POR SU GRACIAS POR SU ATENCION !!!!ATENCION !!!!

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