GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA ENFERMEDAD DIARREICA EN PEDIATRIA CÓDIGO: M-02-01-A-053

TÍTULO: ENFERMEDAD DIARREICA EN PEDIATRIA

ESTRUCTURA

1. Introducción2. Aspectos relevantes para el diagnóstico clínico y examen físico3. Métodos Diagnósticos4. Algoritmo5. Complicaciones6. Tratamiento7. Puntos críticos o Bandera roja8. Revisión Bibliográfica

DESARROLLO1. INTRODUCCIÓN

1.1. DIRIGIDA:Esta guía fue diseñada para el diagnóstico, clasificación y manejo de los pacientes pediátricos con Enfermedad Diarreica que consultan a la Fundación Cardioinfantil.

1.2. PARA SER USADA POR:La presente guía en general va dirigida a todos los profesionales de salud y al personal encargado directa e indirectamente del manejo de esta frecuente patología.Médicos generales, pediatras del departamento de Urgencias de la Fundación cardioinfantil, estudiantes, internos y residentes del departamento de Urgencias.

1.3. DEFINICION:El termino diarrea deriva del griego diarrhoia, el cual significa fluir a través de, Hipócrates la definió" como el aumento en la frecuencia y contenido de agua en las descargas fecales".Según la OMS, La DIARREA aguda es: "un proceso autolimitado, de dos semanas de duración (generalmente 3 a 5 días), en el que hay un aumento en el número y una disminución en la consistencia de las deposiciones habituales" (3).

Este trastorno funcional es consecuencia de alteraciones intestinales múltiples (intestino delgado o colón), que se traducen cualquiera que sea su causa o mecanismo, por aumento del contenido de agua o electrólitos de las heces (4).

El número de deposiciones varía según la dieta y la edad, pero en general se define la diarrea como tres o más deposiciones liquidas o blandas por día (3).

Todas las diarreas agudas, por lo tanto, tienen como consecuencia fundamental una pérdida hidroelectrolítica intestinal y exponen al niño a un riesgo muy grave, que es la deshidratación aguda (4).

1.4. EPIDEMIOLOGIA:

La diarrea es el patrimonio de los grupos caracterizados por pobres condiciones de vida donde, existen factores como: Contaminación de las fuentes de agua con materia fecal, no hay o se manipula inadecuadamente el agua potable, no hay alcantarillado, ni eliminación apropiada de excretas, mal manejo sanitario de basuras, almacenamiento inadecuado del agua, mal manejo higiénico de los alimentos, pobre nutrición, no se efectúa la lactancia materna, y hay escasa cobertura en vacunación (5).

Estos factores han sido enmarcados por la ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS) para denominar la población en alto riesgo de diarrea, sin embargo habría otros aspectos sociales de nuestro país y de nuestras metrópolis, que se suman a aquellos factores: grupos rurales desplazados por la violencia, catástrofes naturales (terremotos e inundaciones), escasa escolaridad, ingresos económicos insuficientes para las necesidades mínimas, hacinamiento, y falta de asistencia en seguridad social. Estos son un verdadero caldo de cultivo para cualquier condición patológica social, médica o humana (5).

Las enfermedades diarreicas son una de las causas principales de enfermedad y muerte en los niños menores de 5 años en los países en desarrollo, causando 3.2 millones de muertes al año por esta causa. En promedio los niños padecen 3.3 episodios de diarrea por año, pero en algunos países el promedio pasa de nueve episodios anuales. Es frecuente que donde estas enfermedades son frecuentes, los niños pasen el 15% de sus vidas con diarrea (6).

Dentro de este grupo de edad, los niños menores de dos años, son los que sufren la mayor morbilidad y mortalidad. Se estima que aproximadamente 80 - 90% de las muertes por diarrea ocurre en estos niños (6).

A mediados de la década de los noventa, la organización mundial de la salud estimó que aproximadamente, el 70% de las muertes de niños menores de 5 años, que ocurrían anualmente en los países en desarrollo en el mundo se debía a cinco afecciones (2).

AFECCIONES PORCENTAJE1. Infección Respiratoria Aguda 19%2. Diarrea 19%3. Causas Perinatales 18%4. Malaria 5%5. Sarampión 7%6. Otras causas 32%

Tabla N°1. Distribución de 11.6 millones de muertes de niños menores de 5 años En países en desarrollo – 1995.

La infección respiratoria aguda (IRA) y la enfermedad diarreica aguda (EDA) eran las dos principales causas de mortalidad del grupo, representando más de una de cada tres muertes de niños de esta edad (2).En la región de las Américas, cinco afecciones dan cuenta de la mitad de las muertes de los niños menores de cinco años y entre ellos la infección respiratoria aguda (IRA) y la enfermedad diarreica aguda (EDA) son las dos principales causas de defunción con aproximadamente 20% de las muertes cada una (2):

PATOLOGÍA CAUSA MORTALIDAD PORCENTAJE1. Neumonía 21%2. Diarrea 20%3. Septicemia 4%4. Meningitis 2.5%5. Paludismo 0.6%

Tabla N° 2. Distribución de 500.000 mueren de niños menores de 5 años

La causa principal de muerte es la deshidratación, la cual resulta por pérdida de líquidos y electrolitos. Otras causas importantes de muerte son disentería, desnutrición y otras infecciones graves, como neumonía (6).

La diarrea es una causa importante de desnutrición. Cada episodio de diarrea contribuye a dañar el estado nutricional causando desnutrición, cuando los episodios son frecuentes y su duración prolongada, incrementa su impacto en el crecimiento de los niños (6).

La EDA es la segunda causa de morbilidad en 1997 en Bogotá D.C. en menores de un año y la tercera en niños de 1 a 4 años (Secretaria Distrital De Salud De Santafé De Bogotá en: Diez Primeras Causas de Morbilidad por consulta).

MORTALIDAD: Estimativos recientes sugieren una marcada disminución en el número anual de muertes: 3.3 millones (rango: 1.5-5.1).Esto se debe a un mejor manejo de los episodios de diarrea aguda especialmente por el uso de la terapia de rehidratación oral y de una mejor nutrición durante los episodios agudos (8). La tasa de mortalidad por diarrea para el grupo pediátrico se estimó en 1623 por l00000 niños, para los niños del tercer mundo, contra 2.3 por l00000 niños en países desarrollados (5).

En 1990 se estimó que mientras en países desarrollados la Enfermedad Diarreica produjo la muerte de 3900 niños menores de cinco años, en países en vías de desarrollo, 2.474.000 niños fallecieron por la misma causa (8).

En países desarrollados como Estados Unidos entre 325 a 425 niños mueren anualmente por enfermedad diarreica aguda. Las tasas de mortalidad por diarrea en menores de cinco años en Latinoamérica varían considerablemente entre países, siendo más bajas en aquellos con mejor situación económica o mayor organización social (9).

En Colombia la tasa global de mortalidad por Enfermedad Diarreica ha venido disminuyendo gradualmente. Mientras en 1983 la tasa general de mortalidad por Enfermedad Diarreica fue de 22/100.000 habitantes-año y representó el 4.4% de todos los fallecimientos (quinta causa más frecuente), en 1991 había descendido a 8/100.000 habitantes - año y sólo representó el 1.6% del total de defunciones (fue la cuarta en frecuencia en menores de un año, la tercera en los de 1-4 años y doceava causa ordinal) (10).

En los grupos etáreos más afectados (menores de un año y de 1-4 años) se evidencio la disminución de la mortalidad. Las tasas de mortalidad descienden en 1983 de 461/100.000 en menores de un año y 50/100.000 en los de 1-4 años, a 177/100.000 en menores de un año y 16/100.000 en los de 1-4 años, en 1991(10).

Según datos de 1990, en Colombia se registraron 1783 defunciones por Enfermedad Diarreica en menores de cinco años, de este total,1395 (78%) fueron debidas Síndrome Diarreico Enteriforme, 349(20%) a Síndrome Diarreico Persistente y 39 (2%) a Síndrome Diarreico Disenteriforme (10).

Con respecto al comportamiento de la mortalidad en Bogotá, por enfermedad diarreica aguda, en la última década se observa un descenso importante para los menores de cinco años, siendo proporcionalmente está reducción más marcada en los menores de un año, que presentaba para el año de l987 una tasa de mortalidad de 56.2 por l00.000 habitantes comparada con la tasa de mortalidad para el año 1996 que es de 28.4 por l00.000 habitantes, lo que indica un impacto importante en la reducción de la mortalidad, atribuida en buena parte al amplio uso de la comunidad de las sales de rehidratación oral (10). La implementación de las diferentes intervenciones en EDA, parece tener algún impacto en la mortalidad y morbilidad. Dichas implementaciones generan costos importantes que son necesarios para su cabal desempeño(10)

La educación comunitaria y del personal de salud (a cerca de los factores de riesgo, factores protectores, signos de alarma y el manejo de los casos emergentes), así como la estandarización del manejo de dichos casos, ajustada para los factores pronósticos reconocidos, parecen ser los aspectos más relevantes de ambos programas en la reducción de la morbilidad y mortalidad infantil (10).Es imperioso un sistema de educación continuada para el personal de salud y la comunidad, si se desea que los procesos y los indicadores de resultados se mantengan (10).

2. ASPECTOS RELEVANTES PARA EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y EXÁMEN FÍSICO

2.1. ETIOLOGIA:La diarrea infecciosa es causada por enteropatógenos bacterianos, virales y protozoarios.Dentro de los virus el rotavirus es uno de los principales agentes causantes de enfermedad Diarreica aguda, con una máxima incidencia de presentación entre los seis y veinticuatro meses de edad, esto es explicado por la disminución de los factores inmunes adquiridos en etapa gestacional. Los rotavirus A son la causa más común de diarrea y deshidratación en niños menores de dos años en todo el mundo (11).

En regiones tropicales la infección aparece durante todo el año, en Estados Unidos la infección es estacional, apareciendo en los meses más fríos del año (11).

En un estudio en pacientes pediátricos menores de 5 años, que consultaron al servicio de urgencias del hospital pediátrico de la Misericordia, con enfermedad diarreica aguda durante el periodo del 1 de Agosto de 1995 al 31 de Marzo de 1996 la frecuencia de rotavirus fue 31.9%, ligeramente menor a lo esperado; sin embargo el mayor porcentaje de las diarreas agudas en nuestro medio son producidas por rotavirus u otros virus como: adenovirus, enterovirus o virus ECHO (13).

El protozoario más frecuentemente encontrado es la Entoamoeba Hystolitica, manifestada por la presencia de trofozoitos. Dentro de la etiología bacteriana la de mayor importancia epidemiológica en nuestro medio (12), se muestra en tabla siguiente:

MICROORGANISMOS IDENTIFICADOS PORCENTAJE

ECEP (E. COLI ENTEROPATÓGENA) 7.8%SALMONELLA ENTERITIDIS 4.5%SHIGUELLA BOYDII 1.8%YERSINIA ENTEROCOLITICA 1.2%E. COLI ENTEROHEMORRAGICO 0.6%OTROS GERMENES 4.8%CON AISLAMIENTO 20.7%SIN AISLAMIENTO 79.3%

TOTAL 100%Tabla No. 3. Etiología de la Enfermedad Diarreica Aguda Bacteriana en nuestro medio. Yung j, Navarrete M, Palaú j.

Es importante recalcar que no se encontraron cepas de ECET (E. Coli Enterotoxigenico), principal organismo productor de diarrea bacteriana en otras latitudes (12). Los serotipos de ECEP (E, Coli Enteropatogena), encontrados fueron: 0111k58-086k61- 055k59- 0127k63-0119k69- 0125k70 (12).

2.2. CLASIFICACION CLINICA:Desde el punto de vista clínico práctico, pueden dividirse los cuadros de enfermedad diarreica en tres síndromes clínicos: coleriforme o enteriforme, disenteriforme y persistente; siendo posible clasificar a todos los pacientes con diarrea en uno de ellos. Ver tabla N° 6. (6)

2.3. DIARREA AGUDA:

2.3.1. SINDROME COLERIFORME (DIARREA LIQUIDA ALTAS): Diarrea que empieza agudamente y tarda menos de 14 días (la mayoría se resuelven en menos de 7 días) (6).Se manifiesta por pérdida diaria de 3 o más evacuaciones intestinales, liquidas o semilíquidas abundantes, sin sangre visible, que puede acompañarse de vómito, fiebre baja, disminución del apetito e irritabilidad (6).

AGENTES ETIOLOGICOS DEL S. COLERIFORME:o ROTAVIRUSo ESCHERICHIA COLI ENTEROTOXIGENICA (ETEC)

o ESCHERICHIA COLI ENTEROPATOGENA (EPEC)o SHIGELLAo CAMPYLOBACTER JEJUNIo VIBRIO CHOLERA.o YERSINIA ENTEROCOLITICA.

2.3.2. SINDROME DISENTERIFORME: Diarrea que empieza agudamente y tarda más de 14 días y se caracteriza por la presencia de sangre visible en heces fecales, son menos liquidas, más frecuentes y menos abundantes, con pujo y tenesmo. Sus efectos importantes incluyen: anorexia, pérdida de peso, daño de la mucosa intestinal causada por bacterias invasoras (6).

AGENTES ETIOLOGICOS DEL SDR DISENTERIFORME:o SHIGELLA.o ESCHERICHIA COLI ENTEROINVASIVA(EIEC)o ESCHERICHIA COLI ENTEROHEMORRAGICA(EHEC)o ENTAMOEBA HISTOLYTICAo SALMONELLA

2.4. DIARREA PERSISTENTE(PROLONGADA):Se inicia como un episodio agudo de diarrea líquida o disentería, pero persiste por 14 o más días y menos de 30, la etiología de la misma puede ser infecciosa y ocasionada por el mismo germen que originó el proceso agudo o bien por otra adquisición nueva (6).En estos casos ocurre frecuentemente pérdida marcada de peso (6). En estos pacientes el volumen de la pérdida fecal puede ser grande, pudiendo causar deshidratación.

AGENTES ETIOLOGICOS DE LA DIARREA PERSISTENTE:o ESCHERICHIA COLI ENTEROINVASIVA.o ESCHERICHIA COLI ENTEROTOXIGENICAo E. COLI ENTEROADHERENTE o ENTEROAGREGATIVA (EAggEC)o SHIGUELLA.o CRYPTOSPORIDIUM.o SALMONELLAo GARDIA LAMBLIAo AEROMONAo ISOSPORA BELLI

Sin embargo en la mayoría de los casos no se puede identificar un agente etiológico, además el daño de la vellosidad puede ser muy grande y la mucosa intestinal puede estar muy aplanada y la absorción de nutrientes será inadecuada, por lo tanto puede existir intolerancia de disacáridos o intolerancia a proteínas de la dieta y desnutrición propiciada muchas veces por un manejo dietológico inadecuado.

2.5. DIAGNOSTICO CLINICO Y PARACLINICO DE LA EDA:El diagnóstico de la EDA se realiza por medio de la evidencia clínica y buscando el germen con pruebas de laboratorio en materia fecal.El diagnóstico fundamental de toda diarrea estriba en su clasificación clínica, para lo cual además de su aspecto físico son importantes los antecedentes y el déficit hidro electrolítico que el episodio de diarrea ha producido (1).

Una diarrea enteriforme (coleriforme),con antecedentes de síntomas respiratorios altos, con abundante vómito que en ocasiones domina el cuadro, es producida generalmente por virus(ejemplo adenovirus) y si es así cursa con un déficit transitorio de enzimas digestivas, en especial disacaridasas (1).

Diarreas enteriformes (coleriformes) de abundantes volúmenes, rápidamente deshidratantes, en pacientes que habitan áreas rivereñas o costeras, que consumen pescado u otros productos similares, deberían hacer pensar en el cólera como agente etiológico. En un cuadro similar pero

no intenso, que sucede a continuación de un viaje, la mayor posibilidad es el E. Coli toxigénico (1).

Una diarrea que se inicia abruptamente, que de diarrea enteriforme se torna disenteriforme, con fiebre elevada, aspecto tóxico (fiebre alta, decaimiento), alteración en el sensorio y en ocasiones convulsiones, y en general viviendas con malas condiciones higiénicas, deben ser motivo para investigar Shigella.

Si en una guardería, epidémica y simultáneamente distintos niños desarrollan diarrea enteriforme que se autolimita, es muy probable que se aísle allí un rotavirus.

Desde el punto de vista clínico, el médico por medio de la diferenciación sindromática, podrá hacer un diagnostico, que inmediatamente lo ubicara dentro de una localización anatómica, en un mecanismo fisiopatológico y le ofrecerá algunas posibilidades etiológicas teóricas (1).

Esto es de gran importancia, ya que se podrá pronosticar la duración de las mismas, si hay o no alteraciones digestivas o absortivas, si tendrán déficit hidro electrolíticos importantes, el tipo de dieta para realimentar y el empleo o no de antibióticos (1). La experiencia nos ha demostrado que una adecuada aproximación clínica de la diarrea, disminuye dramáticamente la solicitud de los coproscópicos, que en ocasiones distraen la atención del médico y que además generan costos. Unas de sus indicaciones es si se sospecha déficit de disacaridasas o heces con moco o sangre y para detectar leucocitos.

3. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

3.1. COPROSCOPICO:En general no está indicada la toma rutinaria de coproscópico en el niño que se presenta con enfermedad diarreica aguda. Su toma no aporta datos adicionales que cambien la conducta inicial. GRADO DE RECOMENDACIÓN BExisten situaciones especiales en donde debe realizarse desde la valoración inicial, estas son:

Diarrea disenteriforme Diarrea Persistente Paciente con SIRS Paciente con inmunosupresión y/o enfermedad crónica debilitante Antecedente de viajes recientes o familiares cercanos con EDA bacteriana confirmada Historia de consumo de alimentos de los cuales se desconozcan las condiciones de

preparación Paciente con historia de hospitalización reciente y posible contacto con caso índice de

rotavirus. En esta situación está indicada adicionalmente la prueba rápida de rotavirus en heces.

No debe solicitarse rutinariamente prueba de rotavirus, pues en principio su detección no cambia el manejo. En adición a la indicación antes mencionada se encuentra el niño con cuadro de EDA, que a pesar del manejo adecuado, continúa con alto gasto fecal e hidratación limítrofe.

a. Interpretación del coproscópicoEste exámen, incluye además de un coprológico corriente, las siguientes pruebas: leucocitos, ph y azucares reductores.

El PH puede ser útil para la determinación etiológica, ph ácidos indican EDA de tipo viral y ph alcalinos indican EDA bacterianas invasivas.El PH fecal está alterado en la intolerancia de los azúcares, porque la reducción de los azucares por las bacterias en el colón produce acido.Los micelios nos indican EDA producida por hongos (las levaduras, pseudomiselios y blastoconidias, no tienen importancia).

Los leucocitos están presentes en las heces en enfermedades intestinales inflamatorias, esto puede ser el resultado de una EDA bacteriana o parasitaria, es así

que entre 10-20 leucocitos (principalmente polimorfonucleares) indican EDA bacterianas invasivas (16).

Cuando se usa el punto de cohorte de más de cinco o diez leucocitos X C, como los puntos de cohorte respectivamente y especificidades entre 61 y 97% y entre 48 y 90% (mediana 78%) (17).

El recuento de leucocitos o la sangre oculta en la materia fecal tienen importantes limitaciones diagnósticas.

Es importante recalcar que el trofozoito de la Entamoeba Histolytica tiene gran capacidad citolítica y produce poca respuesta inflamatoria local, por lo tanto en el coproscópico se encuentra moco y sangre y pocos leucocitos.

b. Azucares reductoresLos más encontrados son: MALTOSA Y LACTOSA. Estos carbohidratos y otros como la SACAROSA, se encuentran en materia fecal cuando existen diarreas agudas. Se detectan con las tabletas de clinitest.Las tabletas de clinitest reaccionan con cantidades suficientes de cualquier sustancia reductora en las heces, incluyendo azucares reductores, tales como lactosa, fructuosa, galactosa, maltosa.El clinitest y el test de Anderson muestran una positiva y significante asociación con diarrea osmótica (con un p menor de 0.05 para clinitest y menor de 0.025 para el test de Anderson). El test de Anderson tiene una sensibilidad del 71%(intervalo de confianza del 70.6% al 71.3%) y una especificidad del 72%(Intervalo de confianza 81.5 al 62.5%) y un valor predictivo negativo de un 50% (intervalo de confianza 50.7 al 49.2%). Sin embargo al realizarle el valor predictivo positivo da 86.4% (intervalo de confianza del 99 al 75%), que corresponde a la probabilidad de que tenga diarrea osmótica, con falsos positivos 13.5%, lo que indica que es una buena prueba para confirmar diarrea osmótica y no para descartarla (17a).

El test de Anderson tiene una buena sensibilidad para hacer el diagnostico de diarrea osmótica, con una significancia estadística alta, dicha prueba se puede hacer en cualquier hospital y nos ayudaría a tomar una conducta terapéutica como seria adicionar al manejo del episodio diarreico agudo una leche sin lactosa y sin sacarosa.

Las materias fecales para detectar azucares reductores deben ser procesadas inmediatamente porque su valor tiende a disminuir con el tiempo, debido probablemente a la degradación de los carbohidratos por parte de las bacterias presentes en las heces (16).

c. Electrolitos séricosNo existe evidencia que apoye su uso rutinario. Estudios han demostrado, por ejemplo, que no existe correlación entre los niveles séricos de sodio y el grado de deshidratación.

La toma rutinaria de electrolitos no está indicada en el manejo inicial del niño con diarrea, independiente del grado de deshidratación y su solicitud debe basarse en la evolución y estado clínico del niño.

La medición de electrolitos séricos esta indicada cuando se asocia a síndrome convulsivo o cuando durante la anamnesis se evidencia un plan inadecuado de rehidratación (eje. Administración de bebidas azucaradas, rehidratación con soluciones hipoosmolares) o cuando no hay respuesta al manejo inicial. GRADO DE RECOMENDACIÓN B

3.2. COPROCULTIVO:No está indicada su solicitud rutinaria en el niño con EDA. Debe reservarse para pacientes con diarrea disenteriforme y confirmación por coproscópico de EDA enteroinvasiva. Adicionalmente se debe solicitar en:

Pacientes inmunosprimidos Pacientes con episodio convulsivo asociado Sospecha de intoxicación alimentaria Caso índice positivo de diarrea enteroinvasiva. GRADO DE RECOMENDACIÓN B

a. Interpretación de los coprocultivos:

El coprocultivo cumple con la metodología adecuada para identificar las nuevas bacterias enteropatógenas, además contribuye al conocimiento de la etiología bacteriana de EDA infantil y al buen tratamiento. Los coprocultivos son útiles en diarrea invasiva (disenteriforme) y en diarrea persistente.

La colección y preservación adecuada de muestras de heces para coprocultivo es a menudo dispendiosa pero necesaria para el aislamiento de microorganismos causantes de procesos infecciosos gastrointestinales (19).

Varios factores reducen la utilidad del coprocultivo en nuestro medio: no se dispone de cultivos especiales para algunas bacterias, los resultados de los coprocultivos toman hasta tres días, por lo cual no son importantes para tomar decisiones inmediatas, además hay que considerar su alto costo. (16)

3.3. CUADRO HEMATICO:No existe indicación para su realización rutinaria. El CH del niño con diarrea con DHT de cualquier grado muestra leucocitosis, neutro filia y en ocasiones desviación a la izquierda, lo que puede llevar a la toma de conductas incorrectas como uso de AB, estancia hospitalizaría prolongada, CH de control, entre otras. Indicaciones claras para su toma son:

SIRS clínico Factores de riesgo Convulsión asociada

Es ideal realizarlo una vez se ha optimizado el estado de hidratación. GRADO DE RECOMENDACIÓN B

4. ALGORITMO DE MANEJO DE EDA EN PEDIATRIA:

5. COMPLICACIONES

5.1. FISIOPATOLOGIA DE LA DESHIDRATACION CAUSADA POR DIARREA: La pérdida de agua y electrolitos que se producen durante los procesos de diarrea causan deshidratación. La diarrea sobreviene ya sea por aumento de la secreción intestinal sin causar inflamación de la mucosa intestinal o por inflamación del intestino con daño de la mucosa intestinal.

Como consecuencia de ello aumenta la secreción y disminuye la absorción intestinal, quedando en la luz intestinal sustancias no absorbidas, incluyendo un exceso de sodio (Na) y/o glucosa; dichos solutos aumentan la osmolalidad del contenido intestinal, lo que atrae agua hacia la luz intestinal, aumentando así las pérdidas de agua y electrolitos por diarrea (1). El contenido de

liquido intestinal puede variar según la causa de la diarrea: en los casos de diarrea secretoras, como la del vibrión Colérico, que son diarreas abundantes y persistentes, las características del contenido intestinal son altas en sodio (100 mEq/litro) y baja en potasio; en los casos de diarreas osmóticas, causadas por la presencia de una sustancia poco absorbible en la luz intestinal, se forma un liquido de elevada osmolalidad, creándose un gradiente osmótico en la luz intestinal que atrae agua del plasma al intestino, este liquido tiene un alto contenido de agua y es bajo en sodio y potasio. Una situación intermedia se da en los casos de diarreas producidas por rotavirus, en los que el promedio de pérdida de sodio es del orden de los 50 mEq/litro (1).

5.2. COMPLICACIONES DE LA DESHIDRATACIÓN: Si las pérdidas de líquidos y electrolitos se reemplazan principalmente con líquidos con poco o ningún contenido de Na, sobreviene un estado de hiponatremia. En esta forma de deshidratación el espacio extracelular está reducido desproporcionalmente y el déficit circulatorio es más intenso y evidente y en hiponatremias severas, de comienzo súbito, los síntomas neurológicos pueden ser notorios (compromiso de la conciencia y / o convulsiones). En situación contraria donde las pérdidas de agua predominan sobre las pérdidas de sodio, el resultado es la deshidratación hipernatrémica, con una expansión relativa del espacio extracelular, de manera que los síntomas y signos circulatorios se manifiestan menos intensamente (1).

5.3. Grados de deshidratación:

DESHIDRATACION LEVE (I): se produce cuando las pérdidas de agua corporal son inferiores a 50 cc/kg. Hasta este límite de pérdida ,los signos clínicos objetivos de son: sed, saliva filante, mucosas semihúmedas y enoftalmos leve(1), el llenado capilar es inferior a dos segundos.

DESHIDRATACION MODERADA (II): cuando la deshidratación avanza a pérdidas de agua corporal de 100 cc/kg, las alteraciones circulatorias se agravan, los signos clínicos objetivos son: fontanela deprimida, mucosas secas, enoftalmos moderado, llenado capilar entre tres y cinco segundos y pliegue abdominal(desaparece en menos de dos segundos).

DESHIDTRATACION SEVERA(III): se produce cuando las pérdidas de agua corporal son mayores a 150 cc/kg, los signos clínicos son: mucosas muy secas, alteraciones de la conciencia(estuporoso), el niño no es capar de beber, llenado capilar mayor de cinco segundos, fontanela muy deprimida, enoftalmos severo, pliegue abdominal(desaparece en mas de dos segundos, piel grisácea, muy fría (1).

Tabla 4. Evaluación del Estado de Hidratación de un paciente con Diarrea (*)

Plan A Plan B Plan CCondición General

Bien, alerta Irritable Letárgico o inconsciente

Ojos Normales Algo hundidos Muy hundidos y secos

Lágrimas Presentes Ausentes AusentesMucosasOrales

Húmedas Secas Muy secas

Sed Bebenormalmente

Bebe ávidamente, estásediento

Bebe mal o no es capaz dehacerlo

Plieguecutáneo

Vuelve a suestado normalrápidamente

Se retrae lentamente Se retrae muy lentamente

Decisión No tiene signosde deshidratación

Si tiene 2 o más signos dedeshidratación,

Si tiene 2 o más signos dedeshidratación,

incluyendo almenos un signo destacado,hay deshidratación clínica.

incluyendo almenos un signo destacado, haydeshidratación grave.

Tratamiento Plan A Pesar al paciente si es posibley usar Plan B

Pesar al paciente si es posible yusar Plan C, URGENTE

(*) Readings on Diarrhoea: A Student's Manual. WHO-Geneva, 1992

6. TRATAMIENTO

6.1. BASES DE LA TERAPIA DE REHIDRATACIÓN ORAL: La terapia de Rehidratación oral se define como la administración de líquidos por vía oral y la continuación de la alimentación para prevenir o corregir la deshidratación causada por diarrea (1). GRADO DE RECOMENDACIÓN A

La Terapia de Rehidratación oral fue potencialmente el avance médico más importante del siglo XX, ya que ningún otro adelanto médico ofreció la posibilidad de evitar tantas muertes en tan poco tiempo y a un costo tan bajo, puede utilizarse como única medida para re hidratar exitosamente entre el 90 y 95% de pacientes deshidratados por diarrea aguda, puede reducir en un 60% las tasas de admisión hospitalaria por enfermedades diarreicas (20).

Hasta diciembre de 1988 la tasa de acceso alas sales de Rehidratación oral estimada para la región de las Américas fue de 65%.La base fisiológica de la hidratación oral es el transporte acoplado de sodio y solutos a través de la membrana del borde en cepillo del enterocito, gracias a una proteína cotransportadora, el funcionamiento de esta proteína de transporte constituye la base científica en que se fundamenta los buenos resultados de la hidratación oral (10).

La fórmula de las sales de hidratación oral de la OMS tiene una osmolaridad (311 mOm/l), ligeramente mayor que la del plasma, utiliza como soluto la glucosa en proporción con el sodio de 1:1, contiene potasio para reemplazar sus pérdidas y citrato trisódico para corregir la acidosis (10).

Durante los últimos quince años se han efectuado numerosos estudios utilizando otros sustratos, como aminoácidos, hidrolizados de proteínas, cereales, polímeros de glucosa y soluciones de baja osmolaridad. Se busca desarrollar una fórmula de suero de rehidratación oral empacada que tenga seguridad, bajo costo y estabilidad durante el almacenamiento (10).

La fórmula actual de las sales de Rehidratación oral recomendada por la OMS contiene:

Cloruro de sodio ............................................3.5 gr(90mosm/lt)Citrato trisódico..............................................2.9 grCloruro de potasio..........................................1.5 gr(20mosm/lt)Glucosa anhidra.............................................20 gr(111mosm/lt)Osmolaridad.................................................311 mosm/lt.

La Academia Americana de Pediatría y la sociedad Europea de Gastroenterología y nutrición recomiendan una solución 60 mosm/lt de sodio y una os molaridad total de 200 a 250 mosm/l para la prevención de la deshidratación (8) sobretodo en deshidratación leve, moderada por diarrea viral) o para ser usada después de la rehidratación. Esto revela su preocupación por la posibilidad de que se pueda inducir una hipernatremia cuando se administran soluciones con concentraciones elevadas de sodio (90mosm/lt) u osmolaridad muy alta (más 311mosm/lt) en niños bien nutridos (21).

Existen además algunos líquidos que no deben darse en niños con diarrea, estos incluyen

jugos comerciales y refrescos industrializados, bebidas de hidratación para deportistas, estos en su conjunto son hiperosmolares por su alto contenido de glucosa y puede causar diarrea osmótica.

Los líquidos caseros para prevenir la deshidratación, deben cumplir los siguientes requisitos establecidos por la Organización mundial de la Salud para el líquido casero ideal: sodio entre 30 y 80 mmol/lt, almidón cercano a 50m g/lt y osmolaridad menor de 30 mosm/lt. GRADO DE RECOMENDACIÓN B

En un estudio efectuado en nuestro medio se comprobó que entre los líquidos basados en alimentos sobresalen los que se preparan a base de papa y arroz, son fáciles de preparar y frecuentemente la comunidad los prepara agregándoles sal (22). Los líquidos preparados a base de arroz resultan preferibles cuando son preparados con cereal molido y no se cuelan y se les añada sal (22). Los líquidos preparados a base de soya con sal, cumplieron con los parámetros establecidos y además ofrecen concentraciones aceptables de potasio y proteínas (22). Puede recomendarse la utilización de los líquidos basados en papa, polvo de arroz tostado y pastas con arroz, los cuales cumplieron con los requisitos establecidos por la OMS para el líquido casero ideal para prevenir la deshidratación en el hogar (22).

6.2. FACTORES DE RIESGO PARA QUE LA DIARREA AGUDA SE VUELVA PERSISTENTE: Es aquella que empieza como enfermedad diarreica aguda y se prolonga por más de 14 días. Se calcula que se presenta en 10-20% de la EDA en los países en desarrollo y causa 35-50% de la mortalidad por Enfermedad diarreica.

La edad menor de 18 meses (RR 1.79 en menores de un año).La desnutrición, por alteración en la capacidad de recuperación del epitelio (RR 2.2

en desnutrición moderada).Trastorno de la inmunidad. Post infeccioso virales por sarampión o VIH. Relaciona

más con la alteración de la inmunidad celular.Introducción reciente de otras leches de vaca o de formula, incluyendo la proteína de

soya. La leche animal parece ser un factor en el 30-40% de los episodios de diarrea persistente.

Episodio de diarrea previo, sea agudo reciente o persistente previo.Uso de antidiarreicos o antibióticos, por el desequilibrio de la flora intestinal.Mal manejo del episodio agudo.Infección por criptosporidium (RR3).La vacuna para sarampión (RR 2.2)

6.3. MANEJO DE LA DIARREA AGUDA (1):El manejo del niño con diarrea debe orientarse a:

Prevenir la deshidratación, en los casos de diarrea sin deshidratación.Corregir la deshidratación si esta ya está presente.Mantener al niño hidratado una vez que se ha corregido la deshidratación.Mantener la alimentación durante la diarrea y la convalecencia.Dar siempre signos de alarma, cuando se da salida al paciente (1).

a.Plan A (paciente con diarrea sin deshidratación)

Tres reglas para tratar diarrea en el hogar (23): Se aplica en niños con diarrea aguda, no deshidratados. Los dos peligros principales de la diarrea son la muerte y la desnutrición. La muerte es causada, en la mayoría de los casos, por la pérdida de gran cantidad de agua y electrolitos del organismo. Además la diarrea puede causar o agravar la desnutrición, es más grave y duradera en pacientes desnutridos.

El Plan A de tratamiento comprende la capacitación del responsable del cuidado del niño con diarrea, para continuar su tratamiento en el hogar y para iniciarlo en forma temprana en futuros episodios de diarrea, siguiendo las tres reglas, DEL ABC DEL TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA EN EL HOGAR:

Alimentación Continua Bebidas Abundantes Consulta Oportuna

La primera regla es para mantener la nutrición, la segunda para prevenir la deshidratación y la tercera para evitar o tratar de manera oportuna complicaciones que pongan en peligro la vida del niño (24).

Dar más líquidos de lo usual para prevenir la deshidratación:

Suero oral, el SRO no debe mezclarse, si los niños no lo reciben, es preferible suministrar otros líquidos.Líquidos caseros (sopa, agua, arroz). El líquido casero debe ser seguro, fácil de preparar, aceptable y eficaz. En diarrea existe una pérdida considerable de agua y electrolitos, pero a su vez se pierden nutrientes, fuentes de energía como carbohidratos, grasas y proteínas (25).Dar líquidos caseros ricos en almidón (polvo de arroz tostado), es preferible a dar suero casero, preparado con azúcar y sal, porque con frecuencia se cometen errores en su preparación. Si la cantidad de azúcar es alta, se aumenta la osmolaridad y puede agravarse la diarrea o si la concentración de sodio es elevada, se puede causar hipernatremia. Por tanto los líquidos caseros no deben ser muy azucarados para evitar la diarrea osmótica (25). Dar suficientes alimentos para prevenir la desnutrición:Continuar lactancia materna. Los niños alimentados con leche materna presentan menos infecciones intestinales que los alimentados con biberón, además se hospitalizan con menor frecuencia y su tasa de mortalidad es menor (23).Existe evidencia al menos en un ensayo clínico controlado aleatorio ciego que la suspensión de la lactancia materna durante la hidratación con soluciones de glucosa prolonga la duración de la diarrea. Por ello se recomienda no suspender la leche materna en ningún momento durante el curso de la diarrea aguda en niños que estén alimentados al seno materno (26).Continuar leche usualMenor de 6 meses: leche materna más frecuentemente.Mayores de 6 meses: cereal.La diarrea está acompañada en la mayoría de los niños de anorexia, lo cual hace muy difícil el consumo de cualquier líquido casero, haciéndose necesario entonces la continuidad del SRO (23).Debe continuarse administrando las fórmulas infantiles en menores de un año, sin diluirlas, ofreciéndoles tomas pequeñas, pero frecuentes y la leche de vaca, sin diluirla, en niños mayores. Estas deben darse en cantidad y dilución normal. No deben usarse de rutina las fórmulas especiales sin lactosa o de proteína de soya, pues además de ser caras, no tienen beneficio especial para la mayoría de los niños con diarrea aguda (23).La dieta complementaria debe ser recomendada en niños mayores de 6 meses, en ella se debe incluir el consumo de alimentos proteicos (carne, pollo y pescado), alimentos reguladores (frutas y verduras) y alimentos energéticos (cereales, tubérculos, azúcares y grasas preferiblemente vegetales, que son de fácil absorción).Jugos, frutas frescas (guayaba, manzana, durazno).Alimentos frescos recién preparados o molidos.Debe ofrecérsele alimentos cada 3 0 cuatro horas. Las comidas deben ser pequeñas pero frecuentes, ya que son mejor toleradas, que las comidas cuantiosas dadas a intervalos mayores, que seguramente el niño tampoco va a aceptar.Después que la diarrea termine administrar una comida extra hasta alcanzar el peso adecuado.En general los alimentos que deben darse durante la diarrea son los mismos que el niño recibe cuando está sano, lo cual se basa en la evidencia de que durante la diarrea, a pesar de la disminución transitoria en la absorción intestinal, se digiere, absorbe y utiliza la mayor proporción de nutrientes ingeridos.Un metanálisis que analizó los resultados de diferentes tipos de alimentación durante los episodios de diarrea aguda, mostró que a la luz de los conocimientos actuales, no se

debe suspender la alimentación habitual a los niños, incluida la leche de vaca (27).Durante un periodo de ayuno se pierde masa intestinal y se alteran las concentraciones de disacaridasas en el borde en cepillo del intestino. La alimentación estimula las hormonas tróficas intestinales, permitiendo así minimizar el daño estructural y el daño del funcionamiento enzimático causado por la diarrea (27).El inicio de la alimentación en diarrea debe ser oportuno mas no prematuro. El niño debe estar totalmente rehidratado para iniciar cualquier tipo de alimento. Mientras se hidrata se suspenderá la alimentación por 4-6 horas durante la rehidratación y luego se reiniciará.En conclusión pensamos que la alimentación del niño debe ser la dieta que normalmente tiene en su casa, la cual debe ser balanceada, adecuada y con todos los aportes energéticos, reguladores y proteicos, por lo cual no justifica dar dietas especiales, que únicamente angustia a la madre para su consecución, mas con el poco poder adquisitivo de nuestra población.GRADO DE RECOMENDACIÓN A

SIGNOS DE ALARMA: Llevar al paciente al trabajador de la salud o al centro de salud, si el paciente no está mejor después de 2 días, o si presenta cualquiera de los siguientes signos:

Muchas evacuaciones intestinales liquidasVómitos a repeticiónSed intensaSangre en hecesFiebre

Tabla N° 5. FORMA DE ADMINISTRAR EL SUERO ORAL

EDAD SUERO ORAL DESPUÉSDE CADA EVACUACION

SOBRES SRONECESARIOS

< 1 Año 50-100 ml(2-3 ONZAS) 1 sobre/día1-10 Años 100-200 ml(3-6 onzas) 2 sobres/día>10 Años Todo lo que desee 4 sobres/día

MOSTRAR COMO ADMINISTRAR EL SUERO ORAL: Dar por cucharaditas continuamente si es menor de un año. Dar sorbos frecuentemente de una tasa, si el paciente es mayor. Si el paciente vomita, esperar diez minutos. Luego dar el suero oral más

despacio (por ejemplo una cucharadita cada dos minutos). Si la diarrea continúa después de dos días, indicar a la madre que

administre otros líquidos, o que Regrese por más sobres de suero.

b.Plan B (para tratar la deshidratación por vía oral)

Tabla N° 6. CANTIDAD APROXIMADA DE SUERO ORAL PARA 4 HORASCANTIDADAPROXIMADA SRO 4 HSE CALCULA: 50-100 ML /K 2-3 ONZASPROMEDIO 75 ML/K 21/2 ONZASDESHIDRATADOS 120-130 ML/K

GRAVES VIA ORAL O SNGSIN SHOCK VIA ORAL O SNG

Observar al paciente cuidadosamente y ayudar a dar suero oral:

< 2 años: 1 cucharadita continuamente 2 años: sorbos frecuentes de un vaso o con cucharadita continuamente

Después de 4 horas evaluar el paciente. Luego seleccionar el plan para continuar el tratamiento:

Si no hay signos de deshidratación, use el Plan A. Si continúa deshidratado repetir el Plan B, 2 horas y revaluar Si la deshidratación aumentó, cambiar al Plan C. GRADO DE

RECOMENDACIÓN A

c.Plan C (tratamiento rápido de la deshidratación con shock hipovolémico)

Comience I.V. inmediatamente Administre Lactato Ringer o solución polielectrolítica:

1ra Hora: 20-40 cc/K de Lactato Ringer2° Hora: 20-40 cc/K de Lactato Ringer3° Hora: 20-40 cc/K de Lactato Ringer

Evaluar al paciente continuamente, luego seguir administrando al paciente los LIQUIDOS BASALES más LIQUIDOS DE DEFICIT POR DIARREA.

Tabla N° 7. MANEJO DE LIQUIDOS EN LA DESHIDRATACION POR EDAMENOR 10 K(CC/K/DIA MAYOR 10 K(CC/m2/DIA

1.BASALES 100CC/K/DIA 1500CC/m2/DIA2.PERDIDASANTERIORES(DEFICIT)

I 50CC/K/DIAII 100CC/K/DIAIII 150CC/K/DIA

500CC/m2/DIA1000CC/m2/DIA1500CC/m2/DIA

3.PERDIDAS ACTUALES VOMITO: reemplaza todo.FECALES: reemplaza si esmayor de 1cc/k/h.URINARIAS: reemplaza sies mayor de 4cc/k/h.

Corrección de la deshidratación GRADO III:

DAD 5%:BASALES: 100 CC/Kg/DIADEFICIT : 150 CC/Kg/DIATOTAL: 250 CC/Kg/DIA.

SODIO(Na):Na Basal: 2-4 mEq/Kg/ día( en 100 cc/Kg/día)Na Déficit: 40 mEq/Kg/ díaTOTALES: 80 mEq/litro/día (40cc/lt= 20cc/500cc).

POTASIO(K):K BASAL:1-2 mEq/Kg/día (en 100 cc/K/dia)K DEFICIT: 20 mEq/litroTOTALES: 30 mEq/litro/día (15 cc/lt=7.5cc/500cc).

La deshidratación GRADO III se corrige, con mezclas:DAD5% 250 CC/Kg/DIANATROL 20 CC EN 500CC DAD 5%KATROL 7.5 CC EN 500CC DAD 5%

La hidratación debe iniciarse con bolos de cristaloides 20cckg bolo, hasta recuperar tensión arterial, máximo 3 bolos. Los bolos se deben restar del volumen total de líquidos calculados No está indicada la administración de más de 3 bolos pues producen sobre distensión de la aurícula con la consiguiente liberación de factor natriuretrico atrial.

Una vez se ha iniciado la hidratación, se debe reevaluar frecuentemente al niño

realizando los ajustes necesarios. Estos líquidos se pueden pasar la mitad en 8 horas y la otra mitad en 16 horas si la deshidratación es isonatrémica. GRADO DE RECOMENDACIÓN A

6.4. USO DE MEDICAMENTOS EN LA DIARREA AGUDA:I. En la diarrea aguda no se utilizan antidiarreicos, porque algunos son ineficaces y otros

peligrosos. GRADO DE RECOMENDACIÓN BII. Los antiheméticos, nunca deben ser usados durante la diarrea, ya que el vómito es

secundario a la cetosis, la cual se corrige con el S.R.O. GRADO DE RECOMENDACIÓN B

III. Los criterios clínicos más amplios para la utilización de antibióticos son (32):

Diarrea disenteriforme, sospecha de cólera o diarrea con moco de aspecto purulento, que además se acompañe de un factor de riesgo mayor, cuando no es posible hacer algún exámen de laboratorio. Los factores de riesgo mayor, son: edad menor de seis meses, desnutrición avanzada o diarrea persistente.

Presencia de leucocitos abundantes, entre 10-20 (con mas del 70% de predominio de PNN) en la materia fecal, con un factor de riesgo mayor.

Comprobación de shigelosis o salmonelosis, mediante coprocultivo, asociada a un factor de riesgo mayor (26).

GRADO DE RECOMENDACIÓN B

a. Antibióticos usados en el tratamiento del síndrome disenteriforme (OMS) TRIMETROPIN SULFAS: Dosis: 8 mg/g/día, por 5 días ACIDO NALIDIXICO: Dosis: 55 mg/kg/día 4v, por 5 días. Dosis: 25- 50

mg/kg/día, por 5 días.

b. Antibióticos usados en el tratamiento del cólera (32):TRIMETROPIN SULFAS: Dosis: 8 mg/kg/día TMP, por 3 díasFURAZOLIDONA: Dosis:1.2 mg/kg/día, 4v, por 3 días

7. PUNTOS CRÍTICOS

Signos y síntomaso Vomitoo Diarreao Fiebre

Hallazgoso Grados variables de DHTo Ruidos Iintestinales aumentados

Paraclínicoso Ninguno de ingresoo Coproscópico sin clínica de invasividado CH si clínica de invasividado Rotavirus y adenovirus si alto gasto fecalo Electrolitos si vomito abundante

Manejoo SRO si no intolerancia a VOo Dieta astringenteo Metoclopramida / ranitidina

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ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

Dr. Manuel HuertasCargo: Pediatra urgencias FCI

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Fecha Noviembre/08

Dr. Carlos ArtetaCargo: Jefe de urgencias pediátricas

Dra. Maria Andrea JaramilloCoordinación Urgencias Pediátricas

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Fecha Marzo/09

Dra. Maria Elvira AldecoJefe Garantía de la Calidad

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Fecha Abril/09