ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO DRA. MARÍA ELENA SIXTO MAYO 2012.
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ENFERMEDAD POR ENFERMEDAD POR REFLUJO REFLUJO
GASTROESOFAGICOGASTROESOFAGICO
DRA. MARÍA ELENA SIXTODRA. MARÍA ELENA SIXTO
MAYO 2012MAYO 2012
SIENTE O SINTIO QUEMAZON SIENTE O SINTIO QUEMAZON RETROESTERNAL 66%RETROESTERNAL 66%
SIENTE QUEMAZÓN EN LA REGIÓN SIENTE QUEMAZÓN EN LA REGIÓN EPIGASTRICA Y RETROESTERNAL EPIGASTRICA Y RETROESTERNAL 26%.26%.
LA QUEMAZÓN OCURRE UNA VEZ O LA QUEMAZÓN OCURRE UNA VEZ O MÁS POR SEMANA 12%MÁS POR SEMANA 12%
ERGE – SIN MORTALIDAD MAS CIERTAMENTE CON MUCHA MORBIDAD
PIROSISPIROSIS
erge
ERGE tiene un gran impacto en la calidad de vida del paciente
Pacientes Psiquiátricos
ERGE – no tratada
Úlcera Duodenal – no tratada
Angina Pectoris
Insuficiência Cardíaca - leve
Hipert Arterial
POBLAC IÓN
60 70 80 90 100 110
Score psicológico general de bien estar
Normalidade - mujer
Normalidade - hombre
ERGEERGE – SIN MORTALIDAD MAS CIERTAMENTE CON MUCHA MORBIDAD
ERGE – FISIOPATOLOGIA
•Empeoramiento del “clearance” salivar•Peristalsis esofágica deficiente•Empeora la resistencia de la mucosa•EEI poco funcionante •Relajamientos transitórios del EEI•Hérnia hiatal•Vaciamento gástrico lento
Eructos
PlenitudDolor Abdominal
Náusea
Regurgitación
Pirosis(100%)
Dolor Epigástrico
El patrón de sintomas es parecido El patrón de sintomas es parecido en pacientes con o sin esofagitisen pacientes con o sin esofagitis
Sin esofagitis
Con esofagitis
ERGE PACIENTE SINTOMÁTICO
•Tratarlo empíricamente y reevaluar, o,
•Realizar endoscopia antes de cualquier decisión
QUE HACER ?
?
Pacientes Pacientes SintomáticosSintomáticos
35%35% 5%5%
Enfermedad Enfermedad por por
ReflujoReflujoNo ErosivaNo Erosiva
EsofagitisEsofagitiserosivaerosiva
Enfermedad Enfermedad por reflujo por reflujo complicadacomplicada
60%60%
ERGE CLASIFICACIÓN TRÁS ENDOSCOPIA
ENFERMEDAD POR REFLUJO ENFERMEDAD POR REFLUJO NO EROSIVANO EROSIVA
ERGE sintomática – Endoscopia Normal
Importante y necesaria la Importante y necesaria la realización de la pHmetria de 24 horasrealización de la pHmetria de 24 horas
ENFERMEDAD POR REFLUJO ENFERMEDAD POR REFLUJO NO EROSIVANO EROSIVA
pHmetria de 24 horaspHmetria de 24 horas
Investiga el grado Investiga el grado y el momento del y el momento del reflujoreflujo
Correlaciona Correlaciona reflujo reflujo con sintomas.con sintomas.
Potencialmente falloPotencialmente fallo: 27% de los pacientes (6/22) tienen el diagnóstico modificado de reflujo normal para patológicoreflujo normal para patológico cuando realizado 6 semanas más tarde en condiciones semejantes
PHMETRIA DE 24 horas
Pirosis y
Endoscopia Normal
50%
pH metria Anormal
50%
pH metria normal
37%Pirosis ácido relacionada
“Esófago sensible”
63%Pirosis no relacionada al
Ácido reflujido
ENFERMEDAD POR REFLUJO ENFERMEDAD POR REFLUJO NO EROSIVANO EROSIVA
Endoscopia con Endoscopia con MagnificaciónMagnificación
Permite identificar Permite identificar alteracionesalteraciones mínimasmínimas en la en la estructura de la mucosa estructura de la mucosa
esofágica.esofágica.
ERGE sintomática – Endoscopia NormalFisiopatologia
TerminaciónNerviosa
ácidopepsinabicarbonato
Acido y pepsina entran en contacto Acido y pepsina entran en contacto
con la terminación nerviosacon la terminación nerviosa Las defensas intra-celulares son quebradas y surgen las lesiones
ERGE ERGE EROSIVAEROSIVA
ERGE EROSIVA
CLASIFICACIÓN ENDOSCÓPICA
LOS ANGELES
Grado A
Grado B
Grado C
Grado D
TRATAMIENTO
ERGE - TRATAMIENTO
Procedimientos terapeuticos
CONSERVADORES - CLÍNICOS Medidas Higieno-dietéticas
Terapia Farmacológica
INTERVENCIONISTAS Terapia Endoscópica Terapia Quirúrgica
TRATAMIENTO CLÍNICOTRATAMIENTO CLÍNICO
Cuales son los objetivosCuales son los objetivos ? ?
A corto plazo• Alivio de los sintomas• Curación de la esofagitis
A largo plazo• Prevención de las recidivas• Evitar las complicaciones
??
ERGE ERGE TRATAMIENTO CLÍNICOTRATAMIENTO CLÍNICO
MEDIDAS HIGIENO-DIETÉTICASMEDIDAS HIGIENO-DIETÉTICAS
ERGEERGE
MEDIDAS MEDIDAS HIGIENICO-HIGIENICO-DIETETICASDIETETICAS
MEDIDAS HIGIENO - DIETÉTICAS
• Elevar el pie de la cabecera de 12 a 15cm
• No acostarse durante las primeras 2-3 horas después de las comidas.
• No usar ropas apretadas.
• Alcohol, cigarrillos … usar muy poco
• Atención a ciertos medicamentos
• Etc...
MEDIDAS HIGIENO - DIETÉTICASMEDIDAS HIGIENO - DIETÉTICAS
““Aisladamente Aisladamente ofrecen poco alivioofrecen poco alivio
para la mayoria para la mayoria de los pacientes con ERGE”de los pacientes con ERGE”
Hay pocas evidencias de que los hábitos Hay pocas evidencias de que los hábitos de vida empeoren los sintomas de la de vida empeoren los sintomas de la
ERGEERGE
Obesidad:Obesidad: severidad de la esofagitis asociada al peso severidad de la esofagitis asociada al peso
solamente cuando el IMC >30 kg/msolamente cuando el IMC >30 kg/m22
Tabaquismo:Tabaquismo: reduce la presión del EEI y el efecto neutralizador reduce la presión del EEI y el efecto neutralizador
de la saliva.de la saliva.
Actividad Física:Actividad Física: La carrera aumenta los RTEEI.La carrera aumenta los RTEEI.
Algunos factores dietéticos podrían Algunos factores dietéticos podrían agravar los sintomas de ERGEagravar los sintomas de ERGE
Jugos y frutas cítricasJugos y frutas cítricasBebidas gaseosasBebidas gaseosasCafeínaCafeínaComidas muy elaboradas Comidas muy elaboradas Alimentos grasosos Alimentos grasosos Alimentos condimentadosAlimentos condimentadosAlcoholAlcohol
pocas evidenciaspocas evidencias
Medicamentos que pueden Medicamentos que pueden empeorar los empeorar los sintomas sintomas
Empeoramiento de la función Empeoramiento de la función del EIE del EIE
Agonistas beta-adrenérgicos Agonistas beta-adrenérgicos TeofilinaTeofilina AnticolinérgicosAnticolinérgicos Antidepresivos tricíclicosAntidepresivos tricíclicos ProgesteronaProgesterona Antagonistas alfa-adrenérgicosAntagonistas alfa-adrenérgicos DiazepamDiazepam Bloqueadores de los canales Bloqueadores de los canales
del cálcio.del cálcio.
Lesión de la mucosa Lesión de la mucosa esofágicaesofágica
AAS y otros AINESAAS y otros AINES Tetraciclina Tetraciclina QuinidinaQuinidina BisfosfatosBisfosfatos..
TERAPIASTERAPIAS
MEDICAMENTOSASMEDICAMENTOSAS
muco
Capilar conduce HCO3- que irá
juntarse al muco superficial
HCO3-
H+
Cl-
Célula Parietal
H+
Cl-
HCO3-
Bombas de protones
Cambiadores de íons en la membrana
basalMitocondria
Canalículos
CÉLULA PARIETAL : Actividades Iónicas
AntiácidosAntiácidos
Serosa Célula Parietal Luz
KK++
G
H
AcH
H+ + OH-
H2O
HH++ + Cl + Cl-- + + MgMg++++ + (OH) + (OH)22 MgMgClCl22 + H + H22OO
AntiácidosAntiácidos
• Neutralización transitória del ácido producidoNeutralización transitória del ácido producido
• Alivio sintomático a Alivio sintomático a corto plazocorto plazo
• Sin acción en la cicatrización o história natural Sin acción en la cicatrización o história natural
TERAPIA FARMACOLÓGICATERAPIA FARMACOLÓGICA
AGENTES AGENTES PROTECTORES PROTECTORES DE LA MUCOSADE LA MUCOSA
Luz GástricaLuz Gástrica
Capa Capa De De
MucoMuco
MucosaMucosa
pH 5,0pH 5,0
pH 3,0pH 3,0
pH 3,0pH 3,0
pHpH
AGENTES PROTECTORES DE LA MUCOSAAGENTES PROTECTORES DE LA MUCOSA
•Ácido AlgínicoÁcido Algínico
•Sucralfato Sucralfato
•MisoprostolMisoprostol
[(H2O)2 - Al2(OH)5]SO3 = R
ORO
O
ROOR
OR
O
OROR
OR
OR
Sucralfate - Carafate®
O
OMe
O
OH
CH3
CH3OH
Misoprostol - Cytotec®
TERAPIA FARMACOLÓGICATERAPIA FARMACOLÓGICA
PROCINÉTICOSPROCINÉTICOS
ProcinéticosProcinéticos
• Promueven la peristalsis esofágica - “Clearance” ácido
• Aumentan la presión del EEI- Reducen el reflujo
• Aceleran el vaciamento gástrico- Previenen el estásis- Reducen el reflujo duodeno-gastro-esofágico
ProcinéticosProcinéticos
• ColinérgicosColinérgicos– BetanecolBetanecol
• Antagonistas D2 Antagonistas D2 – MetoclopramidaMetoclopramida– BromopridaBromoprida– DomperidonaDomperidona
• SerotoninérgicosSerotoninérgicos– CisapridaCisaprida
ProcinéticosProcinéticos
No son recomendados aisladamente oNo son recomendados aisladamente oasociados a los agentes anti-secretores, como asociados a los agentes anti-secretores, como
terapia inicial de la ERGE.terapia inicial de la ERGE.
TERAPIA FARMACOLÓGICATERAPIA FARMACOLÓGICA
BLOQUEADORESBLOQUEADORES H2H2
Serosa Célula parietal Luz
K+
G
H
AcHH+
BLOQUEADORES H2BLOQUEADORES H2
Químicamente parecidos:Químicamente parecidos: CimetidinaCimetidina RanitidinaRanitidina FamotidinaFamotidina NizatidinaNizatidina
Inibición reversible de duración variadaInibición reversible de duración variada Moderadamente efectivos en la supresión ácida, Moderadamente efectivos en la supresión ácida,
en el alivio de los sintomas y cicatrización en el alivio de los sintomas y cicatrización de las de las lesioneslesiones
BLOQUEADORES H2BLOQUEADORES H2
Bloqueadores H2 & DRNEBloqueadores H2 & DRNE
0
10
20
30
40
50
60
70
Placebo Ranitidina Cisaprida Ome 10 mg(mini/maxi)
Ome 20 mg(mini/maxi)
Pacientes (%) con pirosis ausente en 4 semanas
Los Bl H2 no son eficaces en los pacientes con ERGE sin esofagitis
23
38
78
0 20 40 60 80 100
Indice de cicatrizaciónEn 6 semanas (%)
p < 0.001
Erosiones aisladas
Erosiones Longitudinales confluentes
Erosiones Circunferenciales
Bloq H2 son efectivos solamente en las Bloq H2 son efectivos solamente en las esofagitis levesesofagitis leves
BLOQUEADORES H2BLOQUEADORES H2
0
10
20
30
40
50
Semana 4 Semana 8
% p
ati
ente
s c
on
pir
osi
s le
ve
o s
in
Dosis patrón
Dosis doblada
Doblar la dosis es ineficaz en pacientes Doblar la dosis es ineficaz en pacientes refractarios a los Blq H2refractarios a los Blq H2
BLOQUEADORES H2BLOQUEADORES H2
Cuándo usarlos ?Cuándo usarlos ?
•En las esofagitis erosivas leves Grados A y B (Los AngelesGrados A y B (Los Angeles)
•Como adjunto en el tratamiento del “Escape Ácido NocturnoEscape Ácido Nocturno”
BLOQUEADORES H2BLOQUEADORES H2
?
Cómo usarlos en las esofagitis erosivas Cómo usarlos en las esofagitis erosivas leves ?leves ?
BLOQUEADORES H2BLOQUEADORES H2
• Cimetidina 800mg• Ranitidina 300mg• Famotidina 40 mg• Nizatidina 300 mg
Dosis Plena DiáriaDosis Plena Diária
Durante 4 a 8 semanasDurante 4 a 8 semanas
?
TERAPIA FARMACOLÓGICATERAPIA FARMACOLÓGICA
INIBIDORES DE LASINIBIDORES DE LASBOMBAS DE PROTONESBOMBAS DE PROTONES
Serosa Célula parietal Luz
K+
G
H
AcHH+
BLOQUEADORES H2BLOQUEADORES H2
IBPs controlan la secreción del ácido IBPs controlan la secreción del ácido inhibiendo directamente la bomba de inhibiendo directamente la bomba de
protonesprotones
Inibición secreciónácido
Célula
Parietal
Espacio
Canalicular
Bomba de Bomba de protonesprotones
Inhibición de Inhibición de la bomba de la bomba de protonesprotones
ActivaciónActivación
ConcentraciónConcentración
IBP(inactivo))
Glandula Glandula GástricaGástricaHH
++
Sangre
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONESINHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES““Bomba de Protones”Bomba de Protones”
Locales deinhibición
Membrana
Inhibidores de las Inhibidores de las Bombas de ProtonesBombas de Protones
(Lansoprazol)
N
SON
N
OCH2CF3
CH3H
H
H
(Rabeprazol)
N
SON
N
O(CH2)3OCH3
CH3H
H
H
(Pantoprazol)
N
SON
N
OCH3
OCH3H
OCHF2
H
N
SON
N
OCH3
CH3H3C
OCH3
H
(Omeprazol -R)(Esomeprazol-S)
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONESINHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONESMecanismos de AcciónMecanismos de Acción
• IBP efectivo solamente cuando la bomba estuviere IBP efectivo solamente cuando la bomba estuviere activamente produciendo ácidoactivamente produciendo ácido
• La Bomba de Protones queda inactivada tras la interacción La Bomba de Protones queda inactivada tras la interacción con IBPcon IBP
• La Bomba de Protones solamente es reactivada trás la La Bomba de Protones solamente es reactivada trás la producción de nuevas enzimasproducción de nuevas enzimas
• Pico sérico después de la ingestión, en média, ocurre trás 90 Pico sérico después de la ingestión, en média, ocurre trás 90 minutosminutos
..
% c
aso
s e
sofa
giis
cic
atri
zad
a
0
20
40
60
80
100
2 4 6 8 10Semanas de tratamento
12
IBPs
Blq H2
Placebo
p < 0.0005
IBPs son los medicamentos más IBPs son los medicamentos más eficaces para el tratamiento inicial de la eficaces para el tratamiento inicial de la
ERGEERGE
INHIBIDORES DE LA BOMBAS DE PROTONES
Mejor IBPMejor IBP es aquél que mantiene eles aquél que mantiene el pH gástrico durante el pH gástrico durante el período más período más
largo más que 4 largo más que 4 dentro de las 24 horas.dentro de las 24 horas.
INHIBIDORES DE LAS BOMBAS DE PROTONES
Dosis diárias de los IBP para Dosis diárias de los IBP para pacientes portadores de ERGE no complicada pacientes portadores de ERGE no complicada
•Omeprazol 40mg•Lansoprazol 30 mg•Rabeprazol 20 mg•Pantoprazol 40 mg•Esomeprazol 40mg
Dosis única tomada dentro de Dosis única tomada dentro de
15 a 30 minutos antes del desayuno15 a 30 minutos antes del desayuno
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
S = sintomas
Contínua (meses)
Intermitente (semanas)
S S
“Ad libitum” (dias)
S S S S S S
Estratégias de utilizaciónde medicamentos a largo plazo
INHIBIDORES DE LAS BOMBAS DE PROTONES
EsofagitisEsofagitis Tratamiento de MantenimientoTratamiento de Mantenimiento
•Omeprazol 20mg•Lansoprazol 15 mg•Rabeprazol 10 mg•Pantoprazol 20 mg•Esomeprazol 20mg
Dosis única tomada dentro de Dosis única tomada dentro de
15 a 30 minutos antes del desayuno 15 a 30 minutos antes del desayuno
ErgeErge
ESCAPE ÁCIDO NOTURNO
“Representa el retorno del pH gástrico para niveles menores que 4, por lo menos 60 minutos consecutivos durante el periodo nocturno (entre 22:00 y 06:00), en pacientes que están utilizando IBPs en dosis adecuadas.”
Tutuian & Castell. Medscape General Medicine 6(4), 2004.
ESCAPE ACIDO NOCTURNO
Escape ácido nocturnoEntre 21:00- 22:00
Horas
Sin IBP
ESCAPE ÁCIDO NOTURNO
Cómo tratarlo ?
Inhibidor de la Bomba de ProtonesInhibidor de la Bomba de Protones•30 minutos antes de la primera comida•30 minutos antes da última comida ++ Bloqueador H2Bloqueador H2• al acostar al acostar
?
Helicobacter pyloriHelicobacter pylori
Helicobacter pyloriHelicobacter pylori en la en la ERGEERGE
Infección por Infección por H. pyloriH. pylori puede causar un rango puede causar un rango de enfermedades de enfermedades gástricasgástricas
En el contexto de la En el contexto de la ERGE, el ERGE, el H. pyloriH. pylori podrá tener algunos podrá tener algunos efectos benéficosefectos benéficos
% p
aci
en
tes
co
ne
sofa
git
is e
ros
iva
Pacientes ainda infectados
(n = 216) 12.9%
p < 0.001 entre grupos0
10
15
20
25
30
5
62 1812 3024 36
Meses
Pacientes con H. pylori erradicado
(n = 244) 25.8%
H. pyloriH. pylori – protección contra – protección contra
esofagitis por reflujo?esofagitis por reflujo?
?
SÍNDROMES SÍNDROMES EXTRADIGESTIVOSEXTRADIGESTIVOS
•Dolor torácico no coronário•Tos crónica por reflujo
•Asma bronquial•Laringitis posterior
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
•Esófago de Barret•Estenosis esofágica
•Hemorragia digestiva•Úlcera esofágica
•Adenocarcinoma del esófago
TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRÚRGICOQUIRÚRGICOIndicacionesIndicaciones
•Recidiva precoz en joven que responde al tratamiento
•Fracaso del tratamiento médico
•Complicaciones frecuentes
•Intolerancia al tratamiento farmacológico
MUCHAS GRACIAS POR SU MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIONATENCION