ENFERMEDAD POR REFLUJO GRASTROESOFÁGICO
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ENFERMEDAD POR REFLUJO GRASTROESOFÁGICO
Ávila Arellano Hugo UrielCuate López Eder Alan
Gijón Martínez Jovan EdelKuri Ayala Zaira Isabel
López Márquez GueorguiOrdoñez Labastida VianeyReyes Millán Eduard Javier
6.C
GASTROENTEROLOGÍA
Dr. Alfonso Rodríguez García
D E F I N I C I Ó NLa Enfermedad por reflujo gastroesofágico(ERGE) comprende el conjunto de síntomas o lesiones histopatológicas del esófago causado por el retorno del contenido gástrico o
gastroduodenal al esófago.
Entidad muy frecuente
3-4% población tiene ERGE
> 55 AÑOS = 5%
Embarazadas 48-79% pirosis
diaria
Sin predilección por algún sexo
Complicaciones > Hombres
EPIDEMIOLOGÍA
REFLUJO FISIOLÓGICO
Condiciones normales Post-ingesta
50 episodios en 24 horas, corta
duraciónpH <4 es <4%
No ocurren en la noche, sin síntomas ni lesión de mucosa
REFLUJO PATOLÓGICO
Episodios de reflujo excedidos
Número y duración
Día-NochepH <4 >4%
Síntomas y lesión de mucosa esofágica
FISIOPATOLOGÍA
Relajaciones no preceden a la
degluciónDuración 30 segundos
Episodios de reflujo gastroesofágico ácido
Principal mecanismo de la ERGE
liberación de gastrina y colecistocinina
Relajaciones transitorias del EEI(RTEEI)
Posterior a deglución.Duración 7 segundos
Retraso en el vaciamiento gástrico
60% pacientes con
ERGE
Pirosis, llenura
postprandial, saciedad temprana
Náusea y vómitos
Menor producción de saliva y sus componentes
Saliva, bicarbonato
salival y factor estimulante
del crecimiento
pH=7 neutralización
de ácido en esófago
Esofagitis por reflujo y
fumadores
Disfunción de la barrera antirreflujo en la unión esofagogástrica
Motilidad anormal o inefectiva del cuerpo esofágico
• Falla motora del músculo• Perístasis fallida• Episodios de reflujo más largos• El ácido del estómago tarda más en eliminarse• Mayor exposición al ácido o bilis refluidos
Resistencia epitelial
• Resistencia de la mucosa esofágica a los agresores del material refluido de la ERGE
Manifestaciones clínicas
Esofágicas Extraesofágicas
Manifestaciones esofágicas
Pirosis
Regurgitación
Disfagia
Hemorragia gastrointestinal
Manifestaciones extraesofágicas
OtorrinoLaringológicas
DisfoníaDolora faríngeoOtitisLaringitisEstenosisCarcinoma laríngeo
Dolor torácico
no cardíaco
Pulmonares
Asma bronquialNeumonía
ApneaBronquiectasia
Fibrosis pulmonar idiopática
Pérdida del esmalte de los dientes
Variedades clínicas
• Presencia de síntomas pero ausencia de erosiones
ERGE no erosiva
• Con manifestaciones clínicas y presencia de erosiones u otras lesiones
ERGE erosiva
• Presencia de metaplasia intestinal en esófago
Esófago de Barret
DIAGNOSTICO
• Las pruebas diagnosticas debe utilizarse de acuerdo al problema del paciente y la cronicidad de los síntomas
ESOFAGOGRAMA ENDOSCOPIA PH-METRÍA MANOMETRÍA
Disfagia +++ ++ - +
Esofagitis + +++ - -
Reflujo + - +++ -
Síntomas atípicos + + +++ -
Función motora + - - +++
- no es útil+ parcialmente útil+++ muy útil
A) Detección del reflujo gastroesofágico
• Cuantifica numero de episodios de reflujo
• Posición en la que ocurren
• Duración • Porcentaje de
tiempo en el cual el pH esofágico es < 4
pH-metría
esofágica de 24
hrs.
B) Evaluación de las secuelas de la ERGE
• Pacientes con síntomas de mas de 2 o 3 meses de evolución
• Pruebas mas útiles para identificar la esofagitis:
Endoscopia Toma de biopsia
C) Determinar si los síntomas son debidos a ERGE
• En pacientes con manifestaciones atípicas:• Dolor torácico no cardiaco • Síntomas respiratorios
pH-metría de 24 horas Permite correlacionar
dichas manifestaciones con los episodios de
reflujo
D) Evaluar respuesta a tratamiento
pH – metría esofágica
• Permite conocer la adecuada supresión de acido en pacientes tratados con medicamentos antisecretores
• Ayuda a definir presencia de esófago corto
• Hernia hiatal • Estenosis
pépticas
Esofagograma con bario
Prueba de perfusión de acido o de Bernstein
• Consiste en instilación de acido o solución salina en el esófago a ciegas del paciente
Prueba positiva
La perfusión de acido reproduce los síntomas del paciente
Solo se recomienda en casos de dolor torácico no cardiaco
con sospecha de ERGE y cuando pH- metria no esta
disponible.
Prueba terapéutica con inhibidores de la bomba de protones
• Consiste en la administración empírica de un inhibidor de bomba de protones a doble dosis durante 1- 2 semanas
• Evaluar los síntomas de ERGE al final del tratamiento
Mejoría > 50% de los
síntomas
Estable diagnostico de
ERGE
• Se recomienda en pacientes con síntomas típicos de ERGE• Pacientes jóvenes (<45 años) con síntomas de corta evolución
Ventajas
Facilidad de aplicación
Tolerabilidad
Aceptación
Costo – efectividad
Desventajas
Uso inapropiado
Probabilidad de
recurrencia de síntomas
Perdida de seguimiento
TRATAMIENTO
• El tratamiento de la ERGE se divide en 4 etapas
• Modificaciones al estilo de vida (medidas antirreflejo)
• Medicamentos antiácidos
Etapa I
• Uso de antagonistas de los receptores H2 (ranitidina)
• Uso de medicamentos procineticos (cisaprida)
Etapa II
• Uso de inhibidores de la bomba de protones
Etapa III
• Cirugía antirreflujo• Funduplicatura de
360° tipo NissenEtapa
IV
COMPLICACIONES
Estenosis péptica • Se rehabilita con
dilataciones periódicas • Control adecuado del
reflujo
Esófago de Barrett• Metaplasia intestinal de
la unión esofagogastrica • riesgo de transformarse
en lesión maligna
HERNIAS DEL HIATO ESOFAGICO Y DIAFRAGMA
Definición:Una parte o la totalidad del estomago pasa a través del hiato esofágico hacia el mediastino posterior.
Prác
ticam
ente
se d
ivid
e en
TIPO I: Directa o por deslizamiento.
TIPO II:Paraesofágica o por enrollamiento
TIPO III:Mixta
TIPO IV:Hiatal
HERNIA DIRECTA O POR DESLIZAMIENTO
Padecimiento común: 7 veces mas frecuente
que la tipo II
Incidencia difícil de determinar por la
ausencia de síntomas
Presentación a los 48 añosPresente en 80% de px
con reflujo clínicamente significativo
↓ presión basal
↓ longitud
↓ longitud expuesta a
presión intraabdominal
+
mayor exposición a presión torácica
(–) debido al desplazamiento
del esfínter hacia el tórax.
Insuficiencia del esfínter
FISIOPATOLOGIA
Esfínter esofágico inferior• Extensión 3-5 cm • P: 10 mmHg o mas• Barrera RGE
Importancia clínica: radica en su asociación con reflujo gastroesofágico determinado por:
Diafragma:
• El hiato esta formado por haces derivados del pilar derecho del diafragma
• Ligamento frenoesofagico y fibras musculares oblicuas del estomago
mantienen angulo esofagogastrico.• Esofago esta unido al ligamento en el
hiato.
Deterioro estructural del ligamento (con la edad)
Hernia hiatal
Tracción continua hacia arriba del ligamento debido a distención gástrica y
aumento persistente en la presión intraabdomnal.
SINTOMATOLOGIA• Generalmente asintomatica (no hay alteracion en EEI• Sintomatologia asociada a reflujo gastroesofagico
Dolo
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a (1
1%)
DIAGNOSTICO
• Teleradiografia de torax• Lateral de torax
• Estudio baritado: Serie esofagogastrica
• Endoscopia: • Retroflexión del endoscopio• Evidenciar la bolsa gástrica cubierta de
pliegues• Por arriba de la impresión causada por el
diafragma o la unión escamocolumnar a mas de 2 cm por arriba del diafragma cuando el paciente inhala.
Biopsia para determinar la presencia y grado de esofagitis o esófago de barret.
Manometria esofagicaEvaluar función EEIPerístasis esofágicaPresión en reposo <6mmHg = insuficiencia del esfínter.
DIAGOSTICO DIFERENCIAL
Sintomatología que aparenta otros padecimientos.
ColelitiasisDiverticulitisUlcera pepticaAcalasiaEstenosis esofágicaNeoplasiaPadecimientos cardiovasculares
Dolor retroesternal:
Dolor de primera deglución (transitorio, mediana intensidad).Edad semejante con angor pectoris (40-50 años)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Sospecha: tomar en cuenta: 1
• Desaparece con:Antiacidos, HCO3.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
2
3
Angina de pecho cuando el dolor es consecutivo a esfuerzos y calma con reposo o vasodilatadores.
enzimas cardiacas
4
COMPLICACIONES
Esofagitis: común. Cuando hay reflujo GE
Esófago de Barret: metaplasia de mucosa
debida al reflujo crónico adenocarcinoma.
Gastritis y ulceración: porción supra
diafragmática de la hernia. Sangrado
importante.
Asma, neumonia y abcesos pulmonares:
broncoaspiracion
TRATAMIENTODepende de las manifestaciones clínicas
Asintomático: no Tx.
Sintomático por reflujo: similar a ERGE
Dieta con comidas frecuentes y poca cantidad para neutralizar pH.
Dieta hipocalorica: bajar de peso
Alimentos bajo en grasas y alto en proteinas.
Evitar factores que relajan el EEI: tabaquismo, alcoholismo, chocolate, menta, jitomate, especias
TRATAMIENTOFármacos
Quirúrgico
Bloqueadores H2Bloqueadores bomba protones8-12 semanas remisión de síntomas
Procineticos : cisaprida reflujo y auentar tono del EEI
Solo si persisten los sintomas con Tx medico (15%). Presion <6mmHg. Px estenosis.FUNDUPLICATURA TIPO NISSEN: reestablecer union GE, bajar 5cm el esofago dentro del abdomen y reforzar ele sfinter.Aproximacion de pilares del diafragma.
HERNIA PARAESOFÁGICA O
POR ENROLLAMIENTO
CLASIFICACIÓNTipo I
Hernia esofagogástrica directa o por deslizamiento. Existe un desplazamiento del cardias hacia el mediastino posterior.
Tipo IIHernia paraesofágica o por enrollamiento. Se caracteriza por
desplazamiento del fundus gástrico hacia arriba con un cardias en posición normal.
Tipo IIIHernia mixta.
Tipo IVEs una hernia hiatal que contiene una víscera diferente al estomago
como colon, intestino delgado, bazo o páncreas.
JOSE DE JESUS VILLALOBOS PEREZ. GASTROENTEROLOGÍA 5ª. ED. HERNIAS DEL HIATO ESOFAFICO Y DIAFRAGMA; paginas 199-204.
NÚMEROS
oRepresenta menos del 10% de las hernias del hiato esofágico.
oSe presenta en pacientes de mayor edad (68 años promedio)
oMas frecuente en mujeres 4:1
oMas del 90% de las hernias consideradas como paraesofágicas son de tipo
mixto.
JOSE DE JESUS VILLALOBOS PEREZ. GASTROENTEROLOGÍA 5ª. ED. HERNIAS DEL HIATO ESOFAFICO Y DIAFRAGMA; paginas 199-204.
ANATOMÍA PATOLÓGICA Y FISIOPATOLOGÍA
En la hernia PE, el estómago se hernia hacia el tórax inmediatamente adyacente y a la
izquierda de la unión gastroesofágica que permanece en posición.
La función del esfínter gastroesofágico esta preservada.
Reflujo infrecuente.
JOSE DE JESUS VILLALOBOS PEREZ. GASTROENTEROLOGÍA 5ª. ED. HERNIAS DEL HIATO ESOFAFICO Y DIAFRAGMA; paginas 199-204.
CUADRO CLÍNICOLas hernias PE generalmente cursan ASINTOMÁTICAS
Historia clínica detallada
Molestias del tracto digestivo y afecciones de VRS
Ante compresión del diafragma sobre el estómago, volvulus gástrico o compresión del esófago por el estómago
intratorácico.
Dolor torácico postprandial, vómito, disfagia, disnea, saciedad temprana
Regurgitación y dolor urente retroesternal son poco frecuentes (RARO EL REFLUJO).
Volvulus gástrico con obstrucción.
Dolor retroesternal persistente, Disfagia
1/3 de los pacientes presentan sangrado recurrente secundario a ulceración o isquemia de la mucosa gástrica.
Hematemesis o anemia
JOSE DE JESUS VILLALOBOS PEREZ. GASTROENTEROLOGÍA 5ª. ED. HERNIAS DEL HIATO ESOFAFICO Y DIAFRAGMA; paginas 199-204.
DIÁGNOSTICOSerie esófago gástrica
Muestra el cardias separado y por debajo del fundus gástrico.
Tiene mayor precisión para el Dx de hernia PE vs hernia por deslizamiento.
Da el diagnóstico en prácticamente todos los pacientes.
Endoscopia
La hernia PE se identifica cuando en la retroflexión del endoscopio se nota un orificio separado
adyacente a la unión gastroesofágica en el cual entran pliegues gástricos.
CASOS RAROS. Tele de tórax o lateral de tórax.
JOSE DE JESUS VILLALOBOS PEREZ. GASTROENTEROLOGÍA 5ª. ED. HERNIAS DEL HIATO ESOFAFICO Y DIAFRAGMA; paginas 199-204.
COMPLICACIONESHemorragia. (recurrente, crónica, asintomática y oculta)
La porción herniada del estomago se congestiona y se produce sangrado por erosión de la mucosa.
Vólvulo gástrico Clínicamente: dolor abdominal intenso y la tríada de Brochardt: incapacidad para vomitar, distensión
epigástrica e incapacidad para introducir una SNG.
Estrangulación y/o perforación Incluso una dilatación leve del estomago puede disminuir considerablemente el flujo gástrico produciendo
isquemia, ulceración, perforación y sepsis.
Alteraciones cardiacas Producidas por irritación del estomago directamente al corazón.
Posible paso de otras vísceras con el estomago al mediastino posterior. Intestino delgado, colon y bazo.
JOSE DE JESUS VILLALOBOS PEREZ. GASTROENTEROLOGÍA 5ª. ED. HERNIAS DEL HIATO ESOFAFICO Y DIAFRAGMA; paginas 199-204.
TRATAMIENTOPor regla se recomienda el Tx QUIRÚRGICO en todos los casos a fin de evitar las complicaciones
graves presentes en hasta el 25% de los casos:
sangrado, infarto, perforación.
Objetivos de la cirugía:
Devolver el estomago herniado al abdomen.
Fijarlo con suturas a la pared posterior del recto abdominal.
Cerrar el hiato esofágico y reducir el saco herniario.
Se asocia a una técnica antirreflujo
RGE frecuente tras la cirugia
Hasta 2/3 de las hernias PE son mixtas
PRONÓSTICO. Los resultados del manejo quirúrgico son excelente.
JOSE DE JESUS VILLALOBOS PEREZ. GASTROENTEROLOGÍA 5ª. ED. HERNIAS DEL HIATO ESOFAFICO Y DIAFRAGMA; paginas 199-204.
Hernias del diafragma
Hernia de Bochdalek
• Hemidiafragma izquierdo posterolateral
Defecto
• Pliegues pleuroperitoneales
Bochdalek• No hay saco
peritoneal, víscera se hernia directamente.
Generalmente
Recién nacidos• Insuficiencia respiratoria
Abdomen excavado•Ruidos peristálticos disminuidos
Diagnóstico
• Se confirma con radiografía de tórax
• Colon, estomago o asas intestinales en cavidad torácica.
Manejo
• Intubación orotraqueal
• Descompresión nasogástrica
• Vasodilatadores para HTA pulmonar y cortocircuito cardiaco.
Tx Quirúrgico
Estado metabólico
cardiorrespiratorio
Colocación de colgajo o malla
Sutura primaria del defecto.
• Cuando la hernia no es muy grande
• La persona puede cursar asintomática
• Presentar manifestaciones gastrointestinales y respiratorias después de:
1. Comidas2. Eventos que aumenten presión abdominal.
Hernia de Morgagni
Poco frecuente Paraesternal Apéndice
xifoides Séptimo cartílago
• Asociadas a trauma posnatal
• Generalmente asintomáticas
• Contenido, mayormente es epiplón
• Colon transverso llega a introducirse
• Oclusión o suboclusión baja o síntomas respiratorios
• Tratadas quirúrgicamente
Sintomatología
Cardiorrespiratorio• Disnea• Cianosis• Insuficiencia respiratoria• Taquicardia• Vértigo• Síncope• Muerte por hipoxia
Gastrointestinal• Dolor y molestia
posprandial inmediatos• Suboclusión u oclusión• Dolor intenso
• Estrangulación de la hernia hace que los síntomas persistan.
Pronóstico• En niños, el pronóstico lo determina a extensión de
la hipoplasia pulmonar y mal formaciones asociadas.
• Los de mejor pronóstico son los asintomáticos al nacimiento.
• Cuando no se establece el diagnostico pueden morir por asfixia e insuficiencia respiratoria.
• En adultos depende de la extensión de la hernia
Hernias adquiridas
La primera descripción de hernia diafragmática se atribuye a Sennertus en 1541
Ambroise Paré fue quien reporto el primer caso en 1579
Riolfi tiene el crédito de ser el primero en reparar con éxito una hernia diafragmática traumática en un paciente con hernia de epiplon
Carter en 1951 & Maurice Hood en 1971 han publicado revisiones completas sobre la hernia diafragmática traumatica en la literatura medica
Trauma cerrado 75%
Trauma penetrante
25%
• Ruptura del diafragma despues de accidentes automovilisticos
5%
• Con trauma penetrante en la parte inferior del torax o parte sup del abdomen
15% • Lesinoes no diagnosticadas en pacientes politraumatizados
7-66%
Etiologia
Al haber estallamiento del
diafragma >10 cm
75 -90 % son lesiones del lado
izquierdo
-Mecanismos directos
-Mecanismos indirectos
Cuadro Clínico
La sintomatología se produce por
las lesiones asociadas
Dificultad respiratoria
Dolor en el hombro o en el epigastrio
Palpación de los órganos
abdominales en tórax
Disminución de los ruidos respiratorios
Auscultación de ruidos
intestinales en torax
Movimiento del abdomen con el ciclo respiratorio
Diagnóstico
Radiografia de torax
Sonda nasogastrica dentro del
torax
Elevacion del diafragma
Borramiento de los
angulos costo y
cardiofrenico
Desviacion del
mediastino
EcografiaAplicable a pacientes
politraumatizados
Puede repetirse varias veces sin
mayor incomodidad
Falta de continuidad del
contorno del diafragma
Hernia de organos intraabdominales
Hernia de organos llenos de gas
TAC
Videotoracoscopia
Laparoscopia
Tratamiento
GRACIAS!!