Enfermedad por reflujo esofágico

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO

Jobe BA, Hunter JG y Peters JH. Esófago y Hernia diaphragmatic. En Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB and Pollock RE. Schwartz Principios de Cirugía. Mc Graw-Hill, México, D. F. 2011.

ANATOMÍA

La transición de faringe a esófago se ubica en el borde inferior de la sexta vertebra cervical.

Esto corresponde a la cara anterior del cricoides

El esófago se encuentra adherido con firmeza por sus extremo superior al cartílago cricoides y por su extremo inferior al diafragma.

Jobe BA, Hunter JG y Peters JH. Esófago y Hernia diafragmática. En Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB and Pollock RE. Schwartz Principios de Cirugía. Mc Graw-Hill, México, D. F. 2011.


• Se encuentra en la línea media• Presenta ligera desviación a la izquierda en la porción inferior

del cuello y la parte superior del tórax y regresa a la línea media en la región central del tórax.

• En la región inferior del tórax, el esófago se desplaza nuevamente a la izquierda y hacia adelante para atravesar el hiato esofágico.


Estrechamiento cricoideo o superior.Se halla a la entrada del esófago y es creado por el musculo cicofaringeo.Luiz: 1.5cm y corresponda a la región mas estrecha de todo el esófago.

Estrechamiento aórtico-bronquial o estrechamiento de la parte media.

Se forma cuando las paredes anterior y lateral izquierda del esófago son empujadas hacia la luz del mismo.Forman una muesca al ser atravesadas por el bronquio principal izquierdo y el cayado aórtico.Luz: alrededor de 1.6 cm.

Estrechamiento diafragmático o estrechamiento inferiorSe localiza en el hiato del diafragma y se debe al mecanismo del esfínter gastroesofágicoEl diámetro de esta zona varia en función del grado de distensión del esófago por el alimento, pero se observan valores entre 1.6 y 1.9 cm


DISTANCIA MEDIA EN

CENTÍMETROS, MEDIDA DURANTE

UNA EXPLORACIÓN ENDOSCÓPIC

A


La faringe esta formada por tres músculos constrictores planos, anchos, sobrepuestos y con forma de abanico.

• Rodea la abertura del esófago.• Se origina en ambos lados del cartílago

cricoides.• Transcurre por el rafe medio.

Tiene dos partes• Superior o retrotiroidea: fibras

diagonales.• Inferior o retrocricoidea: fibras

transversales. Actúa como el esfínter superior del esófago y se relaja cuando la porción retrotiroidea se contrae, con lo cual el bolo es forzado a pasar


Region cervical• Mide alrededor de 5

cm• Desciende

dorsalmente entre la traquea y la columna vertebral


Los nervios laríngeos recurrentes se hallan en las cavidades derecha e izquierda entre la tráquea y el esófago

• Se encuentra un poco mas cerca del esófago que el derecho, debido a la ligera desviación del trayecto esofágico hacia la izquierda

Region cervical


Region toracica• Mide cerca de 20cm

de largo• Comienza en el orificio

superior del torax• Se encuentra a la

derecha de la aorta

Cara dorsal• Sigue la curvatura de la

columna vertebral• A partir de la dorsal 8

hacia abajo, mantiene una posicion vertical separada de la columna vertebral para atravesar el hiato diafragmatico


Porcion abdominal•Mide aprox 2cm de largo e incluye al EEI


Musculos del Esófago

Capa longitudinal

externa

Capa circular interna

El segmento superior esofágico de aproximadamente 2-6 cm solo contiene fibras de musculo estriado. La cantidad de fibras de musculo liso aumenta de manera gradual

Los trastornos de la motilidad esofágica mas importantes desde el punto de vista clínico suelen afectar solo el musculo liso de los dos tercios inferiores del esófago.


Región en forma de V en la pared posterior:

• Solo esta cubierta por fibras circulares.

• La contracción de las fibras longitudinales disminuye la longitud esofágica.

• La capa circular de musculo es mas gruesa que la capa externa longitudinalLa forma de la capa circular es

helicoidal, de modo que la perístasis del esófago sigue un patrón de movimiento similar al que utiliza para su desplazamiento un gusano.

Como consecuencia, las alteraciones motoras mas graves del esófago se presentan con un patrón radiográfico similar a un tirabuzón en el esofagograma con bario.


• Irriga a la porción cervical del esófago

Irriga la porción

torácica.

75% de las personas posee una rama derecha y dos izquierdas.

Irriga la porción abdominal del esófago

Después de atravesar la pared esofágica, dichas arterias se dividen en forma de T para dar origen a un plexo longitudinal que a su vez origina una red vascular intramural en las capas muscular y submucosa. Debido a esto, es posible desplazar el esófago hacia el lado contrario del estomago hasta nivel del cayado aórtico sin temor a producir desvascularizacion o necrosis isquémica.


En la región cervical, las venas esofágicas drenan aquí.

En la porción torácica drenan en estas venas

Segmento abdominal


Inervación parasimpática de la faringe y el esófago

Inervan al esfínter cricofaringeo y la porción cervical del esófago.Se originan en los nervios vagos

La lesión de estos nervios interfiere con el funcionamiento de las cuerdas vocales, con el del esfínter cricofaringeo y con la movilidad del área cervical del esófago que predispone a la presencia de broncoaspiracion durante la deglución.


Los vasos linfaticos ubicados en la submucosa del Esófago son muy abundantes e interconectados por lo que forman un solo plexo.

En la submucosa hay mas vasos linfaticos que capilares

sanguineos

En los dos tercios superiores, casi todo el flujo linfatico sigue

una direccion cefalica

En el tercio inferior sigue una direccion caudal.

Espectro de manifestaciones clínicas y daño a la mucosa esofágica ocasionado por el paso anormal de contenido

gástrico a la luz del esófago.

ERGE

Sustancias que refluyen pH que refluye Tipo de reflujo

Grado de lesión Órganos afectados

Asociación Mexicana de Cirugía general, Consejo Mexicano de Cirugía General. Tratado de Cirugía General; 2ª ed. Editorial el Manual Moderno;

México, 2008.

Ausencia de presión de EEI

Relajación de EEI

Presión intraabdominal

ETIOPATOGENIA

Modelo mecánico: Esófago, EEI y el Estómago


México, 2008.


México, 2008.

FISIOPATOLOGÍA DEL ERGE

ACLARAMIENTO ESOFÁGICO

AnatomíaGravedad Salivación Peristalsis del esófago

Presión < 6 mmHgLongitud <

2 cm

69 – 76 % 88% 92%

DEFECTO MECÁNICO

DEL EEI

Probabilidades

1 2 3Número

de defectos


México, 2008.

DILATACIÓN GÁSTRICA

PRESIÓN INTRAGÁSTRI

CA

RESERVORIO GÁSTRICO

HIPERSECRESIÓN GÁSTRICA

ANOMALIAS GÁSTRICAS QUE FAVORECEN AL ERGE

AUMENTADA PERSISTENTE


México, 2008.

EPIDEMIOLOGÍA

40%Pirosis con frecuencia mensual

20%7%

frecuencia semanal

A diario

La ERGE es más frecuente en la Edad Adulta

Afecta mayoritariamente a HOMBRES

Pacientes con Malos Hábitos


México, 2008.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

TRIADA CLÁSIC

A

• Pirosis• Dolor

retroesternal• Regurgitaciones

• Disfonia • Asma • Broncoaspiración

nocturna

E= 85 – 90 %S= 68% No suficientes para diagnóstico


México, 2008.

DIAGNÓSTICOPRUEBAS DE LABORATORIO

Supresión de ácido

• Tx con IBP• 6 semanas

pH de 24 hrs

• Sintomatología atípica

• pH esofágico <4

Endoscopia

• Estudio estándar

• Lesión esofágica

Videoesofagogram

a•

Manometría estática

• Evalúa la función del EEI

• Pacientes con disfagia

Visión de la lesión


México, 2008.

TRATAMIENTO MÉDICO

1) MEDIDAS HIGIÉNICO – DIETÉTICAS

TX antirrefluj

o

Tabaquismo

Alimentos grasos

Tx postural

Reducción de peso

Farmacoterapia inicial .

Antiácidos Procinèticos

Antagonistas H2 IBP

Vega, J., & Pèrez, A.G. (2008). Tratado de cirugía general (2da edición ., Vol.1). Mèxico, DF: Manual Moderno

Síntomas leves

Neutralizan el ácido

1-3 horas después de las comidas y al acostarse.

ANTIÁCIDOS


Betanecol 25mg agonista colinérgico

Metroclopramida antagonista de la dopamina. 10 mg

Cisaprida, benzamina 10-20mg antes de los alimentos.

PROCINÈTICOS


Para conservar el reflujo del ácido, se toma cuatro veces al día

Reduce la pirosis

Las esofagitis de grado I y II se curan en el 75-90%.

ANTAGONISTAS H2


Disminuyen de manera extrema la secreción de ácido

Se utilizan para la ERGE sintomática grave.

Omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol y esomeprazol 10-60 mg.

IBP


TRATAMIENTO PROLOGADO:

Edad Enfermedades concurrentes

Complicaciones de la ERGE Costo

Fracaso en el tratamiento


TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO:

Tratar y prevenir el

ERGE

Radiofrecuencia Plicatura

transendoscopica, prótesis de

hidrogel


TRATAMIENTO QX PARA LA ERGE:

Demostración del reflujo gastroesofágico como causa de los síntomas.

Conocimiento de la causa subyacente del reflujo gastroesofágico.

Identificaciòn de los pacientes que requieran un procedimiento quirúrgico.

Práctica meticulosa del procedimiento antireflujo.


ESTADO ACTUAL DE LA CIRUGÍA ANTI REFLUJO:

Abordaje abierto laparoscópico

Fundoplicatura parcial o total.División o no de vasos cortos Plastia o no del hiato y calibración esofágica.


Enfermedad por reflujo esofágico

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