• Definición– Bronquitis crónica– Enfisema pulmonar

• Epidemiologia• Factores de riesgo• Diagnostico• Clasificación• Tratamiento• Prevención• Pronostico

DEFINICIONEPOC

La EPOC es una enfermedad prevenible y tratable, con afectación sistémica extrapulmonar que puede contribuir a la gravedad en algunos pacientes.

El componente pulmonar se caracteriza por una limitación al flujo de aire que no es completamente reversible. La limitación al flujo de aire es por lo general progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria pulmonar anómala.

Bronquitis Crónica.• Se define como la presencia de tos con producción

de esputo, la mayoría de los días durante al menos 3 meses, a lo largo de dos años consecutivos.

• Afecta a 16 millones de norteamericanos. Es mas frecuente en varones y se afectan mas los afroamericanos.

• Cuarta causa de muerte en E.E.U.U. y la tasa continua aumentando.

CAMBIOS EN LA BRONQUITIS CRONICA

• Parálisis ciliar de las células de la mucosa respiratoria.• Inflamación de la mucosa bronquial y alveolar con infiltración

de neutrófilos y un incremento en la acumulación de proteasas tóxicas.

• Espasmo bronquial con obstrucción bronquial reversible y con el tiempo, destrucción del epitelio ciliar, fibrosis y metaplasia.

• Hipertrofia glandular con hipersecreción de moco por la mucosa pudiendo llevar a insuflación pulmonar y atelectasia.

ENFISEMA.

Esta entidad se continua definiendo en términos anatómopatologicos, es decir aumento de tamaño anormal y permanente de las unidades que realizan el intercambio gaseoso de los pulmones (acinos) junto a la destruction de las paredes alveolares sin fibrosis evidente.

El nombre viene del griego emphysema que significa "soplar el aire" o "insuflar‘.

VARIANTES DE ENFISEMACentrolobulillar• Se caracteriza porque el área afectada está en el lobulillo proximal, en especial por

destrucción de los bronquiolos respiratorios y dilatación de los lobulos superiores sin afectar a los alvéolos distales. Representa el 95% de los casos de enfisema y la principal manifestación en los fumadores asociándose comúnmente con una bronquitis crónica

Panacinar• Es la forma más comúnmente asociada a una deficiencia de alfa-1 antitripsina y se

caracteriza por involucrar al extremo ciego de los alvéolos de manera homogénea, mas que a los bronquiolos respiratorios y acompañado de los característicos cambios destructivos. Es más frecuente en la base de los pulmones.

Paraseptal• La enfisema paraseptal interesa prevalentemente a la parte periférica del lobulillo,

vecina a la pleura creando grandes espacios aéreos en la región interlobulillar. Es más frecuente en el ápice pulmonar que en las bases y ocasionalmente se asocia con neumotórax espontáneo.

Irregular• Es una enfisema cicatrizante, comprometido de manera irregular al acino asociado a

géneros asintomáticos.

Bronquitis crónicaTos y esputo todos los días o casi todos los días durante 3 meses consecutivos o más al menos por 2 años seguidos.

Con o sin obstrucción.

Obstrucción bronquialObstrucción de vías aéreas pequeñas con inflamación y

fibrosis.

EnfisemaDestrucción de pared alveolar y

aumento del espacio aéreo.Pérdida de elasticidad pulmonar.

Alteración del intercambio gaseoso.Obstrucción de vías aéreas.

EPOC

EPIDEMIOLOGIALa EPOC es una causa de morbilidad y mortalidad con importante

impacto socio-economico y constituye un problema de salud publica de primer orden a nivel mundial.

Es la cuarta causa de mortalidad en el mundo, y, se estima que en el 2020 será la tercera. Es la única enfermedad crónica cuya morbi-mortalidad mantiene un incremento sostenido.

Datos provenientes de estudios epidemiológicos realizados en distintas regiones permiten estimar la prevalencia global de EPOC en 10% para individuos mayores de 40 anos.

La mortalidad por exacerbaciones de la EPOC que requieren ingreso hospitalario se encuentra en torno a un 14%, y llega hasta un 30% si se precisa ventilación mecánica; además, el propio ingreso por exacerbación condiciona una mortalidad del 40% al año del ingreso, siendo, por tanto un anuncio de que el pronóstico empeora.Desde su primer ingreso por exacerbación, la supervivencia media de un paciente se ha estimado en 5,7 años

El sub-diagnostico y el diagnostico errado constituyen un problema central en EPOC.

En PLATINO, 89% de los individuos diagnosticados como EPOC no tenían diagnostico previo de la enfermedad (sub-diagnostico) y 64% de los individuos que manifestaban tener EPOC no tenían limitación al flujo aéreo (diagnostico errado), lo que sugiere que la principal causa de diagnostico erroneo es la subutilizacion de la espirometria como herramienta diagnostica.

PREVALENCIA

Los datos sobre prevalencia de la EPOC pueden verse afectados por distintos factores como metodología del muestreo, tasa de respuesta, calidad de la espirometria y uso de espirometria pre o post broncodilatador. A pesar de estas dificultades, han surgido datos sobre la prevalencia de la enfermedad.

Un meta-analisis realizado sobre estudios de prevalencia en 28 países entre 1990 y 2004; y un estudio realizado en Japon, muestran que la prevalencia de EPOC (Estadio I y superior) es mayor en fumadores y ex-fumadores que en no fumadores, en individuos mayores de 40 anos y en hombres.

IMPACTO ECONOMICO

En la Unión Europea se ha estimado que un 6% del presupuesto total en salud, corresponde a costos directos por enfermedades respiratorias, y el 56% de estos por EPOC (38.6 billones de Euros).

En el ano 2002, en Estados Unidos, los costos directos por EPOC alcanzaron a $18 billones, en tanto que los costos indirectos fueron de $14.1 billones.

Los costos por paciente dependen del sistema de salud de cada pais. Existe una relacion directa entre la gravedad de la enfermedad y los costos sanitarios y la distribucion de los costos cambia a medida que la enfermedad progresa.

FACTORES DE RIESGO

• Tabaquismo: Los datos de PLATINO muestran que la prevalencia

de tabaquismo varia considerablemente entre ciudades desde 23.9% en San Pablo a 38.5% en Santiago de Chile predominando en hombres.

La incidencia mas alta de inicio de consumo se observo entre 10-19 anos de edad en los hombres y mujeres de todos los centros.

Es conocido que el riesgo para EPOC es dosis-dependiente respecto al tabaco pero el hecho de que no todos los fumadores desarrollen EPOC sugiere que el factor genético tiene un papel en este proceso.

La exposición al humo de tabaco de segunda mano es factor de riesgo para la EPOC en individuos no fumadores.

Exposición a biomasa:

Es un problema creciente tanto en Latinoamérica como en extensas regiones de Asia.

El estudio PREPOCOL encontró en individuos con exposición al humo de leña ≥ 10 anos un mayor riesgo de desarrollo de EPOC.

Otros estudios en Latinoamérica muestran datos similares.

Antecedente de tuberculosis:Datos del estudio PLATINO muestran una prevalencia de

EPOC de 30.7% entre los individuos con historia de tuberculosis en comparación a 13% entre aquellos sin historia previa.

Infecciones respiratorias y tos recurrente en la infancia: Se asocian con la presencia de síntoma respiratorios en la edad adulta y aumento de la probabilidad de desarrollo de EPOC.

Los eventos respiratorios que ocurren en etapas tempranas de la vida limitan el desarrollo del aparato respiratorio y la función pulmonar y son un factor de riesgo independiente para la EPOC.

En este sentido, la historia natural de la enfermedad podría empezar mucho antes de que el sujeto comenzara a fumar.

Contaminación ambiental y exposición laboral:

La exposición a gases, vapores o polvos orgánicos o inorgánicos derivados de procesos industriales, combustión de motores o calefacciones constituyen un factor de riesgo para la exacerbación de la EPOC.

Menos conocido es su papel en el desarrollo de la enfermedad.

Déficit de α1-antitripsina: Los individuos con déficit de α1-antitripsina y fumadores desarrollan enfisema precozmente.

Esta enzima tiene una participación importante en la protección de las estructuras pulmonares como inhibidora de las proteasas

Genética: La importancia de un factor genético o susceptibilidad para la enfermedad surge a partir de datos sobre la mayor probabilidad de EPOC en hermanos fumadores.

Bajo nivel socioeconómico: Existe una relación inversa entre el nivel socioeconómico y la prevalencia de EPOC. Se discute si esta prevalencia esta asociada a contaminantes ambientales y baja condición de prevención de enfermedad.

Género: Existen diferencias de genero en la EPOC y algunos estudios sugieren una mayor susceptibilidad en mujeres, aunque los datos no son concluyentes.

FISIOPATOLOGIA

Síntomas

Susceptibilidad genética

Infecciones respiratorias

Polución aérea

Humo de cigarrillo

Inflamación y remodelamientode la vía aérea

Inflamación del parénquima pulmonar y disminución

del retroceso

Disminución del flujo espiratorio, hiperinflación y anormalidades en el intercambio de gases

Fisiopatología de EPOC: desarrollo y progresión

E.P.O.C.SUSTRATOS O ESTIMULOS LESIVOS

CELULAS(MAC.,N,LCD8,E,C.EP.,FIB.)

MEDIADORES OXI-PROT

INFLAMACION CRONICA

VIAS AEREAS CENTRALES, PERIFERICAS, PARENQUIMA PULMONAR Y VASCULATURA PULMONAR

Diafragma aplanadoy acortado

Fisiopatología de la EPOCInflamación en vía

aérea, edema y exceso de

secreciones

Pérdida de la retracción

elástica

Ventilación/perfusión aumentada, (aumento del espacio muerto,

alteraciónventilación/perfusión)

Broncospasmo

Curso clínico de la EPOC

Modificación de

enfermedad

FEV 1

(% d

el v

alor

a la

eda

d de

25)

Historia Natural de la EPOC

• El FEV1 disminuye 30 ml por año (desde su valor máximo a los 20-25 años de edad)

• En los fumadores disminuye a 45-60 ml por año

• 20% de los fumadores tienen declinación acelerada de 150-200 ml por año. Cuanto más se fuma mayor es la disminución en el FEV1

Atrapamiento de Aire Ocurre en pacientes con EPOC Resulta en un incremento en el trabajo de respirar Pone a los músculos respiratorios en desventaja

mecánica Contribuye a la sensación de falta de respiración

(disnea)

Normal Hiperinflación

Imágenes cortesía de Denis O’Donnell, Queen’s University, Kingston, Canadá

Atrapamiento de aireLimitación al Flujo Espiratorio

Acortamiento de la respiración

Inactividad

Pobre calidad de vida relacionada con la salud

Hiperinflación

Descondicionamiento

EPOC

Incapacidad Progresión de enfermedad Muerte

Capacidadde ejercicio

reducida

Exacerbaciones

DIAGNOSTICO

Considerar la posibilidad de EPOC y practicar una espirometria si están presentes algunos de estos indicadores en un individuo mayor de 40 anos.

Disnea que es: Progresiva (empeora con el paso del tiempo)Mas importante con el esfuerzoPersistente (esta presente todos los días)Referida por el paciente como: “aumento del esfuerzo para respirar”, “pesadez”,

“sed de aire”, “falta de aliento”

Tos crónica: Puede ser intermitentemente o improductiva

Aumento crónico de la producción de esputo. Cualquier patrón de aumento de la producción crónica de esputo puede ser indicativo de EPOC

Antecedentes de exposición a factores de riesgo, en especial: Tabaquismo, Polvos o sustancias químicas laborales, Humo de combustibles usados para en especial: cocinar o calentar ambientes.

• Medición de limitación del flujo aéreo• Valoración de la gravedadExamen Físico

• Espirometria• Radiografía de tórax.• Prueba de reversibilidad de broncodilatadores.• Tomografía computarizada.

Exploración Adicional

• Detección de déficit de alfa-antitripsina.

Pruebas Especiales

ESPIROMETRIA DE LA EPOC

FEV1FEV1/FVCFVC

VRCLTRV/CLT

Estadio I: EPOC leve - Caracterizado por limitación leve del flujo de aire (FEV1/FVC < 0,70%, FEV1 ≥ 80% del valor de referencia) y generalmente, pero no siempre, por tos cronica y aumento de la expectoracion.

En este estadio, el individuo puede ignorar que su funcion pulmonar es anormal.

Estadio II: EPOC moderada - Caracterizado por un mayor deterioro de la limitación del flujo de aire (FEV1/FVC < 0,70, 50% ≤ FEV1 < 80% del valor de referencia) y en general por progresión de los síntomas y de la dificultad respiratoria, que se manifiesta característicamente durante el ejercicio.

Este es el estadio en que los pacientes usualmente solicitan atención medica debido a la disnea o a una exacerbación de la enfermedad.

Estadio III: EPOC grave - Caracterizado por limitación importante del flujo de aire (FEV1/FVC < 0,70, 30% ≤ FEV1 < 50% del valor de referencia), mas disnea, disminución de la capacidad para el ejercicio, y exacerbaciones frecuentes que casi siempre impactan sobre la calidad de vida de los pacientes

Estadio IV: EPOC muy grave - Caracterizado por una limitación del flujo de aire (FEV1/FVC < 0,70; FEV1 < 30% del valor de referencia o FEV1 < 50% en presencia de insuficiencia respiratoria ).

La insuficiencia respiratoria se define como una disminución de la presión parcial de oxigeno (PaO2) menor de 60 mm Hg (8.0 kPa), con o sin una presión parcial de CO2 (paCO2) mayor de 50 mm Hg (6.7 kPa), medidos a nivel del mar.

En este estadio, la calidad de vida relacionada con la salud se encuentra sustancialmente afectada y las exacerbaciones pueden poner en riesgo la vida de los pacientes.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

EPOCInicio en la mediana edadSíntomas lentamente progresivosLarga historia de tabaquismoDisnea con el ejercicioLimitación del flujo aéreo esencialmente irreversible

INSUFICIENCIA CARDIACACrepitantes finos en ambas bases, a la auscultaciónpulmonar.La radiografía de tórax muestra cardiomegalia yedema pulmonarLas pruebas de función pulmonar indican restricción sin limitación del flujo aéreo

ASMA BRONQUIALInicio a temprana edad(frecuentemente en la infancia)Los síntomas varían de un día a otroSintomas nocturnos o a primeras horasde la mañanaAsociación con alergia, rinitis y/o eccemaHistoria familiar de asmaLimitación del flujo aéreo principalmente reversible

BRONQUIECTASIASGran cantidad de esputo purulentoComúnmente asociado con infecciones bacterianasEstertores gruesos a la auscultación.La radiografía de tórax muestra dilataciones bronquiales y engrosamiento de la pared bronquial

TUBERCULOSISInicio a cualquier edadLa radiografía de tórax muestra infiltradospulmonares o lesiones nodularesConfirmación microbiológicaPrevalencia local elevada de tuberculosis

PANBRONQUITIS CRONICALa mayoría de los pacientes son hombres y nofumadoresCasi todos tienen sinusitis crónicaLa radiografía de tórax y la TCAR muestranopacidades difusas pequeñas centrolobularese hiperinsuflacion

¿ENFISEMA O BRONQUITIS?

¿HOSPITALIZACION?

TRATAMIENTO

• Prevenir la progresión de la enfermedad.

• Aliviar los síntomas.

• Mejorar la tolerancia al ejercicio.

• Mejorar el estado general de salud.

• Prevenir y tratar las complicaciones.

• Prevenir y tratar las exacerbaciones.

• Reducir la mortalidad.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

BRONCODILATORES PRINCIPALES

BETA2-AGONISTAS :

• ACCIÓN CORTA: SALBUTAMOL; TERBUTALINA• ACCIÓN PROLONGADA: FORMOTEROL; SALMETEROL

ANTICOLINÉRGICOS:

• ACCIÓN CORTA: BROMURO DE IPRATROPIO; OXITROPIO• ACCIÓN PROLONGADA: BROMURO DE TIOTROPIO

TEOFILINA

Antibióticos. El uso profiláctico de antibióticos no se ha demostrado efectivo para disminuir la frecuencia de las exacerbaciones en la EPOC y un estudio sobre el uso de quimioprofilaxis durante el invierno con seguimiento a 5 anos concluyo que la misma no es efectiva147. No esta recomendado el uso de antibióticos, mas alla del tratamiento de las exacerbaciones infecciosas de la EPOC y de otras infecciones bacterianas (Evidencia A).

Mucoliticos (mucocineticos, mucorreguladores) (ambroxol, erdosteina, carbocisteina, glicerol yodado). El uso regular de mucoliticos ha sido evaluado en estudios a largo plazo, con resultados controvertidos. Aunque algunos pacientes con esputo viscoso pueden beneficiarse del tratamiento con mucoliticos, los beneficios globales parecen ser muy escasos. Por consiguiente, a partir de las evidencias actuales, no puede ser recomendado un uso extendido de estos preparados (Evidencia D).

Sustancias antioxidantes. Los antioxidantes, en particular N-acetilcisteina, han demostrado reducir el numero de exacerbaciones y podrían desempeñar un papel en el tratamiento de pacientes con EPOC que presentan exacerbaciones recurrentes (Evidencia B).

Inmunorreguladores (inmunoestimulantes, inmunomoduladores). Un estudio que utilizo un inmunoestimulador en pacientes con EPOC demostró la reducción de la gravedad y frecuencia de las exacerbaciones. Sin embargo, antes de recomendar su uso regular se necesitan mas estudios que evalúen los efectos a largo plazo de esta terapéutica.

Antitusivos. Aunque la tos es frecuentemente un sintoma molesto de la EPOC, tiene un papel protector significativo163. Por consiguiente, el uso regular deantitusivos no esta recomendado en pacientes con EPOC estable (Evidencia D).

Vasodilatadores. En pacientes con EPOC estable, el oxido nítrico inhalado puede empeorar el intercambio gaseoso debido a que puede alterar aun mas el desequilibrio subyacente de las relaciones ventilación perfusión.

Su uso esta, por lo tanto, contraindicado.

Narcóticos (morfina). Los opiáceos por vía oral y parenteral son efectivos en el tratamiento de la disnea de los pacientes con EPOC avanzada. Los datos en cuanto a la efectividad del uso de opiáceos mediante nebulización son insuficientes. Sin embargo diversos estudios clínicos sugieren que el uso de morfina para controlar la disnea puede tener efectos adversos graves y que sus beneficios se limitan a unos pocos individuos sensibles.

TRATAMIENTO QUIRURGICOBullectomia. En pacientes cuidadosamente seleccionados, este

procedimiento es eficaz para reducir la disnea y mejorar la función pulmonar (Evidencia C).

Antes de decidir la conveniencia de realizar la resección de una bulla son esenciales la TC torácica, la medición de los gases en sangre arterial y las pruebas funcionales respiratorias.

Cirugía de reducción de volumen pulmonar (CRVP).Un estudio multicentrico realizado sobre 1200 pacientes con EPOC

comparando la CRVP con el tratamiento medico, mostro que a los 4,3 anos, los pacientes con enfisema de los lóbulos superiores y baja capacidad de ejercicio operados de CRVP tenían mayor supervivencia que pacientes similares, que habían recibido tratamiento medico ( 54% vs. 39.7 %).

Además, los pacientes operados tenían mejoría en la carga máxima tolerada al esfuerzo y en la calidad de vida. La ventaja de la cirugía era menor en pacientes con otra distribución del enfisema o con buena capacidad de ejercicio.

Aunque los datos de este estudio muestran algunos resultados muy positivos en un grupo seleccionado de pacientes, la CRVP es un procedimiento paliativo costoso que puede ser indicado solo en un grupo cuidadosamente seleccionado de pacientes.

Trasplante pulmonar. En pacientes adecuadamente seleccionados con EPOC muy avanzada, el trasplante pulmonar ha demostrado mejorar la calidad de vida la capacidad funcional de los pacientes (Evidencia C).

Los criterios que deberían cumplirse para derivar a un paciente para trasplante pulmonar incluyen: FEV1 < 35% del valor de referencia, PaO2 < 55-60 mm Hg (7,3-8,0 kPa), PaCO2 > 50 mm Hg (6,7 kPa), e hipertension pulmonar secundaria.

Evidence for Human Lung Stem Cells, J. Kajstura, M. Rota, el al.; N Engl J Med 2011; 364:1795-806.)

EXACERBACIONES DE EPOC

FACTORES DETERMINANTES DE LA GRAVEDAD DE LA EPOC

SEVERIDAD DE LOS SÍNTOMAS

SEVERIDAD DE LA LIMITACIÓN AL FLUJO AÉREO

FRECUENCIA Y SEVERIDAD DE LAS EXACERBACIONES

PRESENCIA DE COMPLICACIONES DE LA EPOC

PRESENCIA DE INSUFICIENCIA RESPIARATORIA

COMORBILIDAD

ESTADO DE SALUD GENERAL

NÚMERO DE FÁRMACOS NECESARIOS PARA CONTROLAR LA ENFERMEDAD

CRITERIOS DE ALTA EN EXACERBACION EPOC

No requerir usualmente un tratamiento con agonistas beta-2 superior a cada 4 h

El paciente, previamente ambulatorio, es capaz de caminar en su habitaciónEl paciente es capaz de comer y de dormir sin despertarse frecuentemente

por disneaEl paciente ha estado clínicamente estable durante 12-24 hLos gases arteriales han estado estables durante 12-24 hEl paciente (o el encargado de cuidarlo) comprende perfectamente el uso

correcto de los medicamentosSe han hecho arreglos de seguimiento y de cuidados en el domicilio (p. ej.

visitas de enfermeros, aprovisionamiento de oxigeno y alimentos) El paciente, sus familiares y el medico confían en que el paciente puede ser

tratado con éxito

PREVENCIÓNPRONOSTICO

PRONOSTICONumerosos estudios demuestran una tasa en el fracaso del tratamiento ambulatorio

de las agudizaciones entre un 15 y 26%, lo cual se traduce en ingreso hospitalario.Por otro lado el 63% de los pacientes ingresados por exacerbación reingresan en un

año.La función pulmonar y la desnutrición, (índice de masa corporal –IMC- bajo) son

factores pronóstico de mortalidad, ya que existe relación entre la disminución del FEV1 y la necesidad de ingresar en UCI por una exacerbación, y entre menor IMC e incremento de mortalidad.

Otras variables que se relacionan con mal pronóstico son la hipercapnia y la hipertensión pulmonar.