EPIDEMIOLOGIA DE LA MUERTE Y LA AGONIA Y LOS CUIDADOS AL FINAL DE LA VIDA EN GERIATRIA.

Dr. Luís Álvarez

Cóndor

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Objet ivos

• Enseñar que en el Perú, la m ortalidad mayoritaria se esta produciendo en mayores de 60 años, que debido a la t ransición epidem iológica la causa principal son las enfermedades crónicas y que la etapa de final de la vida suele ser mas larga que en épocas previas. Esta situación configura un problema de salud publica que requiere ser considerado y atendido en todos los niveles de atención de la salud, incluyendo atención primaria.

World Health Report 1997: Conquering suffering, enriching humanity

World Health Report 1997: Conquering suffering, enriching humanity

World Health Report 1997: Conquering suffering, enriching humanity

Tr an sición d e la m or t a l id ad : Per ú

• 51% de la m ortalidad en el año 2000 se produjo en los m ayores de 65 años, ese grupo etareo correspondía con el 5% de la población total.

• En un periodo de 50 años la mortalidad se ha desplazado desde los grupos mas jóvenes, los niños, hacia el grupo de los ancianos, m ayores de 65 años.

• Por esta razón la mortalidad preem inente se produce por enferm edades crónicas, incluso cuando se regist ra a las neum onías como causa principal.

• La neum onía en los adultos m ayores produce alta m ortalidad principalm ente en los m uy ancianos, en los frágiles, en los m as debilitados por las enferm edades crónicas y en aquellos con deterioro funcional y m ental avanzado. En ellos las infecciones com o las neum onías son parte de la “ vía final com ún” durante el periodo de final de la vida.

Fuente: Base de datos de m ortalidad MINSA, CIE9 (86-98) y CIE10 (99-2000)

Cam bios en la neum onía com ocausa de m uert e , Perú 19 86 -20 00

Rómulo Carrión.Rómulo Carrión. Formación de Especialistas en el Perú Formación de Especialistas en el Perú IDREH 2005

• A diferencia de antaño cuando la m uerte ocurría m ayoritariam ente en el hogar, cada vez mas fallecim ientos serán atendidos por los servicios de salud.

• Con seguridad que gran parte de las m uertes regist radas en nuest ro país se están produciendo en inst ituciones hospitalarias, en ot ros niveles de atención de salud, o cuentan con algún auxilio de personal de salud.

Mortalidad segun edad 2000

mayores 65 años

50 - 64 años

25 - 49 años

20 - 24 años

15 - 19 años

10 - 14 años

5 - 9 años

1 - 4 años

Num

ero

de falle

cidos

50000

40000

30000

20000

10000

0

51 % de la M ort a lidadGlobal se produce en m ayores de 65 años

M INSA 2000

Las diferencias en la edad de la muerte, expresan claramente las inequidades sociales

Edad del fallecimiento

mayores de 65 años

50 a 64 años

25 a 49 años

20 a 24 años

15 a19 años

10 a 14 años

5 a 9 años

1 a 4 años

Causa

s de m

uerte

12000

10000

8000

6000

4000

2000

0

enfermedad CV

cancer

influenza y neumonia

accidentes

El grafico suma todas las causas de origen cardiovascular

Causas de muerte en mayores de 65 años

4.1%

6.5%

5.1%

21.3%

27.9%

35.0%

diabetes

IRC

hepatopatias

influenza y neumonia

cancer

enfermedad CV

El grafico suma todas las causas de origen cardiovascular

CAMBIOS PROYECTADOS EN LA ESTRUCTURA DE CAUSAS DE MUERTE,

PERÚ: 1990-1995, 2010-2015

Rómulo Carrión.Rómulo Carrión. Formación de Especialistas en el Perú Formación de Especialistas en el Perú IDREH 2005

ENAHO - 98 -2 Defunciones según sexo y edad

Consult a ext erna según edad: DISA Est e 2 00 6

Proporcionado por: Ana M. Aliaga Vásquez: DISA Este Lim a

Defunciones según edad: DISA Est e 20 06

Proporcionado por: Ana M. Aliaga Vásquez: DISA Este Lim a

• Debido a los cam bios descritos; el proceso de la m uerte es m ucho mas prolongado que en épocas pre t ransicionales, y esta acom pañado por un largo periodo de deterioro del funcionam iento, lim itaciones y m ayor sufrim iento que antaño..

Murray et al. Illness t rajectories and palliat ive care. BMJ330 (7498): 1007. (2005)

Det erioro del funcionam ient o a l f ina l de la vida: cáncer

Murray et al. Illness t rajectories and palliat ive care. BMJ330 (7498): 1007. (2005)

Det erioro del funcionam ient o a l f ina l de la vida: fa lla cardiaca o pulm onar

Murray et al. Illness t rajectories and palliat ive care. BMJ330 (7498): 1007. (2005)

Det erioro del funcionam ient o a l f ina l de la vida: fragilidad, dem encia .

Copyright restrict ions may apply.

Lunney, J. R. et a l. JAM A 2 00 3 ;2 8 9 :2 3 87 -2 3 92 .

Trayect or ias Teoricas de l Fallecim ient o

M uerte subita

Cancer

Falla de organo

Demencia

Copyright restrict ions may apply.

Lunney, J. R. et a l. JAM A 2 00 3 ;2 8 9 :2 3 87 -2 3 92 .

Dependencia en Act ividades de Vida Diar ia (AVD) , 1 2 M eses Ant es de l Fallecim ient o y Segun Cohort e por Grupo de Trayect or ia

Lynn L, et al. Living Well at the End of Life: Adapt ing Health Care to Serious Chronic Illness in Old Age - RAND White Paper 2003

Cuidados crónicos / Cuidados geriát ricos / Cuidados paliat ivos

Lynn L, et al. Living Well at the End of Life: Adapt ing Health Care to Serious Chronic Illness in Old Age - RAND White Paper 2003

GASTOS EN SALUD DURANTE EL CICLO DE VIDA

• Los costos acum ulados en los meses o años que llevan a la m uerte, suelen superar a las 2/3 partes del gasto total en salud a lo largo de toda la vida de un individuo promedio.

• Una gran parte de estos gastos se producen en el uso de hospitales, donde actualm ente se acude a m orir, y donde se aplican frecuentes medidas ext remas ut ilizando alta tecnología en pacientes con enferm edades term inales.Scitovski A, “ The high cost of dying: what to the data show” The Milbank Quarterly, Vol. 83,

No. 4, 2005

• Estos gastos resultan aun m as onerosos en economías de escasos recursos, donde los cuidados al final de la vida exigen ingentes gastos en las fam ilias.

“ The deathbed of Madame Bovary” by Albert ­Auguste Fourie (b 1854)

El duelo es una experiencia humana universal, potencialmente peligrosa para la salud. Se asocia con alta mortalidad y mas de un tercio de las personas que sufren duelo desarrollan enfermedad depresiva.Sheldon F. Bereavem ent . ABC of palliative care. BMJ 1998;316:456

El Du elo

• Alrededor de 56 m illones de fallecim ientos ocurren al año, a nivel mundial, el 85 % de los cuales se producen en países en vías de desarrollo. Asum imos que cada fallecim iento afecta por lo m enos a ot ras 5 personas en térm ino de cuidados informales, y duelo por los parientes y am igos (un est imado m uy modesto, si consideramos las condiciones reales en los países en vías de desarrollo).

Singer P, e t a l. Qualit y end-of-life care: A global perspect ive. BM C Palia t ive Care 2002 ;1 :4

• El num ero total de personas afectadas por los cuidados de final de la vida cada año, a nivel m undial, se aproxima a los 300 m illones de personas, cerca del 5% de la población mundial.

• Calculamos que el año 2000, donde provienen las estadíst icas sobre mortalidad m as consistentes en el Perú, se habrían producido cerca de 160,00 decesos. En un est imado m odesto; estarían im plicadas cerca de 800.000 personas en los cuidados finales y el duelo.

Singer P e t a l. Qualit y end-of-life care: A global perspect ive . BM C Palia t ive Care 2002 ;1 :4

• En nuest ro país ninguna organización publica ni privada at iende a esta situación social, económ ica, de salud física y psicológica; con tan alto numero de personas afectadas.

Los cu id ad os p al iat ivos con st i t uy en u n d er ech o

h u m an o

• Existe un amplio movim iento a nivel mundial que aboga a favor de los cuidados paliat ivos como un derecho hum ano, parte inalienable del derecho a la salud de todos los ciudadanos de un país, sin dist inción.

• Los derechos de la persona se fundam entan en la dignidad hum ana, cualquier violación de los derechos hieren a la dignidad de la persona.

• La carencia o falta de acceso a los cuidados paliat ivos y a un buen m anejo del dolor.

• La falta de diagnost ico y t ratam iento del sufrim iento físico y de las necesidades psicológicas, sociales y espirituales al final de la vida.

• La prolongación art if icial del proceso de la m uerte, por el uso desproporcionado de m edios técnicos, o por la cont inuación del t ratam iento cuando existe certeza de su fut ilidad.

• La ausencia de apoyo y asistencia a los fam iliares y am igos de los pacientes en t rance de m orir.

Los derechos fundamentales que derivan de la dignidad del paciente con enfermedad

term inal o moribundo, son am enazados o no respetados, por:

Mod ifica d o d e : Asa m b le a Pa r la m e n ta r ia de l Con se jo d e Eu r op a . Re com e n d a ción 1 4 18 (1 99 9 ) Pr ot e cción de los d e r e ch os h u m a n os y la d ign id a d d e los e n fe r m os t e r m in a le s y m or ibu n dos

• La no atención del tem or de los pacientes a perder el cont rol sobre sÍ m ism os y convert irse en una carga, en seres dependientes por com pleto de sus fam iliares o de las inst ituciones.

• La carencia o inadecuación de un entorno social e inst itucional en el que uno pueda separarse para siem pre de sus fam iliares y am igos en paz.

• La ausencia de la asignación de financiación y recursos para la asistencia y apoyo de los enferm os term inales o m oribundos, y sus fam ilias.

• La discrim inación social del fenóm eno de la debilidad, el m orir y la m uerte.

• La ausencia de polít icas publicas que consideren los cuidados al final de la vida com o un problem a de salud publica y derecho de las personas.

Modificado de: Asam blea Parlam entaria del Consejo de Europa. Recomendación 1418 (1999) Protección de los derechos hum anos y la dignidad de los enferm os term inales y m oribundos.

• El alivio del sufrim iento es considerado, por los pacientes y por los hom bres de ley com o uno de los fines prim ordiales de la m edicina, sin em bargo no ocurre lo m ismo con la profesión m edica.

Cassell EJ. The nature of suffering and the goals of m edicine. N Engl J

Med.1982;306:639.

• Muchas veces t ratamos el dolor de manera impropia, y no diagnost icam os el sufrim iento ni lo aliviamos. Tal circunstancia es m ás común ahora que una generación antes, porque los t ratam ientos actuales perm iten a la gente vivir lo suficiente para incorporar en su vida la fase crónica y term inal de las enferm edades; la duración y la severidad de su sufrim iento de tal modo se han incrementado. Cassell EJ. The nature of suffering and the goals of m edicine. N Engl J Med.1982;306:639

• La intensidad del sufrim iento esta relacionado con la severidad de la aflicción, severidad en los térm inos del paciente y expresado en el dist res de su experiencia

Cassell EJ. Diagnosing Suffering: A Perspect ive Ann Intern Med. 1999; 131: 531-534

• El alivio del sufrim iento es crucial en toda la m edicina, pero resulta especialm ente im portante durante el cuidado del m oribundo.

Cassell EJ. Diagnosing Suffering: A Perspect ive Ann Intern Med. 1999; 131: 531-534

Problem as• Inexistencia de los cuidados paliat ivos a todo nivel

en el Perú, salvo un hospital oncológico.• Ausencia de los cuidados al final de la vida, como

una respuesta de salud publica a las necesidades de la población.

• Ausencia de los cuidados al final de la vida en los planes nacionales de envejecimiento y en los lineamientos para la atención de las personas mayores.

• Inexistencia de los cuidados al final de la vida como tema y tarea en la formación de recursos humanos en salud.

• Creciente mortalidad por enfermedades crónicas como el cáncer, la falla orgánica crónica y enfermedades del SNC.

El día llegara,     y en los m ares inm ensos    no veré m as m is cam pos    fért iles,     no veré m as m is arboles    verdes,     m i vient o cercano,    m i cie lo claro,     m i lago oscuro,    m i sol    m is nubes,     ni veré nada,    nada,    únicam ent e e l    cie lo azul    inm enso    y    t odo se disolverá en    una llanura de

aguas,   apagadas. .

El Rió - Javier Heraud