ERGE en niñosMarco Vinicio Gálvez Mendoza

Definición

Fisiopatología

Enfermedades que predisponen a ERGE

Medicamentos que afectan el EEI

Cuadro clínico

Diagnóstico

Diagnóstico diferencial

Tratamiento

Contenido

Se considera enfermedad por reflujo gastroesofágico a cualquier síntoma o lesión de tejidos secundario a reflujo por contenido gastroesofágico.

La ERGE es una entidad frecuente en la edad pediátrica con mayor frecuencia en los lactantes debido a la existencia fisiológica de una inmadurez del EEI hasta la edad de 6 a 12 semanas.

Definición

Existen 2 tipos de reflujo gastroesofágico: fisiológico y patológico.

Fisiológico: es asintomático y no crea lesión en el esófago inferior, lo cual depende de la facilidad esofágica motora para depurar el pH ácido intraesofágico en forma rápida.

Patológico: crea sintomatología o lesión de tejidos.

Existen mecanismos anatómicos y fisiológicos antirreflujo.

Fisiopatología

Anatómicos

Hiato diafragmático (compuesto por los pilares del diafragma)

Ángulo de His (ángulo no mayor de 60° entre esófago y fondo gástrico)

Esófago intraabdominal (debe ser mayor de 1cm en promedio; en adultos: 3cm)

Fisiológicos

Diferencia entre las presiones intraabdominal e intratorácica

Presión intraluminal del EEI

Mediadores químicos gastrina, acetilcolina, prostaglandina.

La ERGE tiene muchas causas con especial importancia:

a) Factores defensivos de la mucosa.

b) Efectividad de la depuración de ácido del esófago.

c) Diferencias en la intensidad del reflujo.

En circunstancias normales, la barrera antirreflujo (EEI y pilares del diafragma) localizada en la unión esofagogástrica previene el reflujo.

Los hechos individuales del RGE ocurren por 3 mecanismos:

1) Relajación transitoria del EEI2) Presión abdominal3) Reflujo libre por un EEI

Pacientes con alteración neurológica por falla en el vaciamiento gástrico.

Se desconoce la causa y se observa en el 30-50% de los casos, cuando se requiere alimentación por gastrostomía es necesario dicho procedimiento con funduplicación

Enfermedades que predisponen a ERGE

Al realizar gastrostomía se observa ERGE hasta en el 70% de los casos y es secundaria al aumento del ángulo de His, acortamiento esofágico y presión del EEI disminuida.

Pacientes con atresia esofágica y fistula traqueoesofágica (40 a 50%).

Estenosis hipertrófica pilórica (10% de los casos).

Incrementan la presión Disminuyen la presión

Colinérgicos (betanecol, carbamol, neostigmina)

Anticolinérgicos (atropina, escopolamina)

Adrenérgicos alfa (noradrenalina, adrenalina)

Adrenolíticos alfa (pentolamina)

Adrenolíticos beta (bloqueadores beta)

Adrenérgicos beta (isoprotenorol, fenoterol, otros)

Metoclopramida Nitroglicerina

Bromoprida Nifedipina

Domperidona Dipiridamol

Antiácidos Nitroprusiato

Triflupromacina Verapamilo

Diacepam Petidina, prometacina

Vasopresina (hasta 2.7 mU/Kg/h) Vasopresina (hasta 54 mU/kg/h)

Medicamentos que afectan el EEI

Cuadro Clínico

El vómito es la principal manifestación y a veces única.

Según la intensidad del reflujo se puede manifestar como regurgitación acida sin efecto de náusea, degluciones repetitivas, pirosis, rumiación pospandrial, eructos, así como dolor retroesternal y/o dolor epigástrico.

Disminución del apetito, cólico, irritabilidad, sensación quemante, ardor faríngeo, disfagia y odinofagia (por inflamación faringoesofágica o por estenosis péptica).

De acuerdo con las manifestaciones, se puede presentar ingesta deficiente de nutrimentos y calorías que repercute de manera negativa en el crecimiento.

La presencia de vomito o reflujo subclínico es susceptible de provocar cuadros de asfixia con cianosis, ahogamiento o atragamiento pospandrial intermitente u ocacional, apnea, laringoesasmo o ronquera (por inflamación de las cuerdas vocales).

Tos, síndrome de muerte infantil, neumonitis por aspiración , cuadros semejantes al asma de predominio nocturno, rinitis repetitivas, otitis media del lactante, sinusitis.

El síndrome de Sandifer es una contorsión o distonía de cabeza y tronco que aparenta opistótonos por la presencia de secreción acida esofágica; en caso de esofagitis hemorrágica se observa anemia, melena y hematemesis (Sx de Mallory-Weiss).

Diagnóstico

Se solicita en casos específicos para evaluar la mecánica de la deglución y el vaciamiento gástrico.

Es el estudio de menor costo, de más fácil realización y al índice en demostrar RGE, determinar alteraciones anatómicas, funcionales o de motilidad, así como complicaciones.

Serie esofagogastroduodenal

Su sensibilidad y especificidad es de 60 a 70%.

Es posible observar contracciones esofágicas simultaneas, no peristálticas y repetitivas no propulsivas, u ondas terciarias, que provocan eliminación ácida más lenta y empeoran la inflamación.

Estudio no invasivo para evaluar episodios de RGE, brinda la información sobre el tiempo de vaciamiento gástrico y evalúa también la región pilórica.

Ultrasonograma esofágico

Es el estudio más fidedigno para demostrar RGE con sensibilidad y especificidad de 90 a 95%.

Provee una determinación cuantitativa del tiempo que el esófago transcurre con pH bajo y sobre la persistencia de acido arriba del EEI.

pH esofágico de 24 horas

Es el más usado para diagnosticar RGE en pacientes con síntomas atípicos de reflujo, con medición de pH intraesofágico menor de 4, tiempo y numero de episodios con pH.

La única limitante la constituye su alto costo.

Estudio de apoyo para diagnosticar grados visibles de esofagitis, estenosis esofágica, hiato abierto, anatomía y función relativas del cardias y del píloro, reflujo duodenogástrico.

Cambios en la mucosa esofagogástrica (diagnosticar esófago de Barret) toma de biopsia además de indicar la terapia mas adecuada (dilataciones en estenosis).

Endoscopia

Se observa que 50% de los casos presenta un estudio endoscópico de apariencia normal.

Tiene limitantes como su alto costo, la necesidad de sedación y que no evalúa alteraciones funcionales.

a) Estadio Ia: manchas rojas

b) Estadio Ib: manchas blancas

c) Estadio IIa: estrías rojas

d) Estadio IIb: estrías blancas

Clasificación endoscópica de las esofagitis por reflujo

(Ottenjam y Siewert)

a) Grado I: erosiones no confluentes en las crestas, con o sin necrosis fibrinoide.

b) Grado II: erosiones o ulceraciones confluentes.

c) Grado III: pérdida circular del epitelio por erosiones o ulceraciones.

d) Grado IV: estenosis péptica o estenosis cicatrizal, ulceración marginal, a menudo, en relación con metaplasia gástrica.

Clasificación: esofagitis(primaria o secundaria, acidopéptica o alcalina)

Adelgazamiento de la superficie epitelial escamosa y aumento de las espigas de las células basilares significa sospecha de ERGE, además que hay ausencia de datos inflamatorios y de que no se visualiza por vía endoscópica.

Infiltración de PMN y edema de mucosa con ulceración.

Alteraciones histológicas

Úlceras lineales por varios centímetros relacionadas con granularidad y exudación de la mucosa.

Mucosa crónica ulcerada de color grisáceo o pálido que puede sangrar (3 a 5% de los casos).

Úlcera que no cicatriza sugiere estenosis o metaplasia de Barret.

Epitelio columnar transicional en esófago distal y medio que constituye una respuesta metaplásica a la inflamación crónica.

En la parte distal extrema de la mucosa es de tipo gástrico y contiene células parietales y principales, mientras que en la parte proximal la morfología celular asemeja mas a la del intestino delgado con glándulas de moco y una superficie vellosa.

Esófago de Barret

No todos aquellos con apariencia de epitelio columnar tienen esófago de Barret; solo los que presentan metaplasia intestinal quizá manifiesten displasia y adenocarcinoma.

El epitelio de Barret sucede en 10% de los pacientes con reflujo crónico, y de estos de 5 a 10% presentaran adenocarcinoma.

Para vaciamiento gástrico, RGE y broncoaspiración .

Representa un estudio que permite evaluar la presencia de microaspiraciones, el tiempo de vaciamiento gástrico y el grado de reflujo gastroesofágico.

Gammagrafía

Evalúa la función motora esofágica (peristalsis) y la función (tono) del EEI pero no tiene capacidad para diagnosticar ERGE; es útil para descartar otras afecciones funcionales y de motilidad.

Manometría

Representa un recurso valioso al considerar el procedimiento de funduplicatura más conveniente (de 360° o 270°) y con ello evitar el riesgos de disfagia o Sx de burbuja atrapada posoperatorios.

Sus limitantes son su alto costo y la falta de disponibilidad.

Cuadro 75 1

Diagnóstico diferencial

Alteración de la mecánica de la deglución, dismotilidad esofágica (espasmo difuso del esófago, esclerodermia, espasmo cricofaringeo).

Fístula traquesofagica, acalasia, dismotilidad gástrica (piloroespasmo), estenosis, hipertrofia de píloro, obstrucción intestinal, alteración neurológica.

Alergia a la proteína de la leche, intolerancia a los disacáridos, y acidosis tubular renal.

Tratamiento1) Médico (Ambulatorio y

supervisión intrahospitalaria)

2) Quirúrgico

Se inicia con vigilancia semanal mediante manejo de una bitácora con los siguientes datos: número de tomas al día y cantidad (leche y alimentos).

Presencia de vómito o regurgitación con evaluación de subjetiva de cantidad alguna manifestación respiratoria, hora de administración de medicamentos.

Tratamiento médico

Cuando se considere que el tratamiento ambulatorio falló, se procede con el tratamiento supervisado intrahospitalario por un periodo máximo de 2 semanas.

En caso de persistir el vómito o sintomatología y/o demostración de con estudio de pH de 24 horas con tratamiento médico se considera falla del tratamiento médico.

Posición: prona a 30° o supina a 45° las 24 hrs. Del día, se utiliza el portabebé o almohadas, en caso de cuna o cangurera adaptada se recomienda decúbito lateral derecho.

Espesamiento de la formula: con el advenimiento de las formulas antirreflujo se redujo la adición de cereales a las formulas.

En la actualidad se cuenta con espesante de algarrobo, el cual es de suma ayuda para este grupo de pacientes.

Medidas generales

En lactantes se recomienda posición antirreflujo con espesantes de la formula a base de algarrobo.

En escolares y adolescentes evitar sobrepeso, uso de ropa ajustada y, sobre todo, alimentos y medicamentos que disminuyen el tono del EEI o que incrementan la acidez gástrica como grasas, cítricos, tomate, refrescos, café, alcohol, tabaco, teofilina, cafeína.

Todas las medidas anteriores mejoran hasta 90% de los pacientes.

El tratamiento debe prolongarse durante 18 meses con supervisión mensual mediante control de bitácora, control de peso y detección de complicaciones o recaídas esofágicas y respiratorias, o detrimento del peso.

Medicamentos

Se dividen en 3 tipos

Protectores de la mucosa esofagogástrica.

Antisecretores de ácido (inhibidores H2 de histamina, inhibidores de la bomba de protones).

Procinéticos.

a) Gel de hidroxido de aluminio y magnesio: 0.5-1 ml/Kg/dosis cada 6 horas o 1 hora después de cada alimento (sólido o líquido).

b) Sucralfato: 0.5-1 g/dosis/8 horas (en caso de reflujo duodenogástrico o daño tisular).

Protectores de la mucosa esofagogástrica

Inhibidor de H2 de histamina:

a) Ranitidina: 3-5mg/kg/día repartidos en 2 o 3 dosis.

b) Cimetidina y Famotadina (azoospermia)

Inhibidor de la bomba de protones:

a) Omeprazol: 0.5 mg/kg/día .

b) Pantoprazol: 20-40 mg/día (se indica en casos de esofagitis refrataria a inhibidor H2 por 2 meses).

Antisecretorios

Cisaprida: 0.2 mg/kg/ con dosis máxima de 1mg/kg/día, repartida en 3 o 4 dosis (menor efecto colateral).

Domperidona: 0.2-0.6 mg/kg/dosis, 2 o 3 veces al día.

Metoclopramida: 0.2 mg/kg/dosis.

NO USADOS POR RIESGO DE INTOXICACIÓN POR FENOTIACINAS.

Procinéticos(mejoran el vaciamiento gástrico e

icrementan el tono del EEI)

Indicaciones quirúrgicas1) Absolutas

2) Relativas

Apnea o Sx de muerte súbita infantil abortada.

Falla del tratamiento médico (sin incremento de peso, persistencia de vómito, síntomas serios y/o comprobación de pH de 24 horas con tratamiento).

Esofagitis grave y estenosis esofágica o metaplasia (esófago de Barret).

Hernia hiatal mayor de 30%.

Absolutas

Persistencia de síntomas respiratorios vinculados con reflujo.

Paciente de atresia de esófago, displasia broncopulmonar.

Daño neurológico (gastrostomía para alimentación).

Falla del crecimiento.

Relativas

Eventos de ahogamiento y atragantamiento pospandrial o cualquier situación relacionada con la ERGE que ponga en riesgo la vida del paciente.

Los procedimientos quirurgicos más frecuentes se dividen en abiertos y cerrados.

De acuerdo con la técnica utilizada, los abiertos se clasifican en:

a) Funduplicación de 360° tipo Nissen o Collins-Nissen.

b) Funduplicatura de 270° tipo Warren, Thal, Toupet, con menor riesgo de complicaciones.

c) Funduplicación de 180°.

Con los procedimientos anteriores el vómito se corrige hasta en un 100% de los casos, la falla de crecimiento hasta en 97%, la apnea en 95% y los síntomas respiratorios un 92%.

El control de la funduplicación se realiza al mes con una serie esofagogastroduodenal para evaluar que no haya reflujo ni hernia de hiato, y para verificar que la funduplicación se encuentre intacta.

Plan terapéutico para las dilataciones de estenosis péptica

a) Leveb) Moderada c) Grave

Transitable con endoscopio, dilatación con mercurio o bujías, a menudo responde a dilatación, aunque a veces requiere repetir semanas después.

Leve

Transitable solo con endoscopia pediátrica o neonatal, dilata con olivas de Eder-Puestow, dilatador neumático (regiflex) o bujías con hilo guía (Savary).

Requiere 2 a 3 sesiones y repetirse durante meses.

Moderada

No transitable con endoscopio.

Utiliza el dilatador de Eder-Puestow o el de Savary.

A menudo se requieren mas de 5 sesiones, una cada 4 a 7 días; por lo general debe repetirse durante años.

Grave

Pediatría, 2da edición, Gilberto Treviño, Editorial MacGrawHill.

Bibliografía