ENFERMEDADPORREFLUJO GASTROESOFGICO Dra. Julissa Acosta IntroduccinExcesosdecomidaodebebidascausan reflujo en el sujeto normal. El paciente con reflujo asume al inicio que sussntomassonalgonormal,porlo que ha ingerido. Elreflujoseconvierteenpatolgicoo enfermedad,cuandoespersistentey severo,lesionandolamucosadelesfago (esofagitis),o alterando: calidad de vidaIntroduccin LaERGE,esunadelas enfermedadesmscomunesdel aparatodigestivosolosuperadapor elintestinoirritable,conelquese asocia frecuentemente. Se calcula que el 75% dela consulta porsntomasdeltubodigestivoaltose deben a este padecimiento. CoordinacinEsfago , EEIy Estmago Greenfield, SURGERY.1998. Second Edition. Cap 18 Bomba Motilidad Saliva Gravedad Anatoma Vlvula Presin Longitud Posicin Reservorio Presin Dilatacin Vaciamiento Secrecin Mecanismos Anti-reflujo Presin intrnseca de EEI Presin extrnseca de las cruras Situacin intrabadominal Ligamento frenoesofgico ngulo de His Saliva Depuracin Esfnter Esofgico Inferior Resistencia tisular PeristalsisVaciamiento Gstrico Barrera de moco, Gravedad. Factores protectores Hernia hiatal Reflujo cido y de pepsina Reflujo alcalino Alteracin motilidad . Factores agresores Enfermedadpor reflujo gastroesofgico PROTECTORESAGRESORES

ENFERMEDADPOR REFLUJO GASTROESOFGICO AGRESORES PROTECTORES AGRESORES PROTECTORES E.R.G.E. Enfermedad por reflujo gastro-esofgico. Definiciones No hay aceptacin mundial Erge: Afeccin clnica sintomticay / o.. - alteracin histopatolgica producida por. la exposicin anormalal contenido gstrico.Erne: Enfermedad por reflujo no erosiva. Hernia hiatal: defecto anatmico. En ERGE:> 60% no tienen esofagitis = ERNE ERNE es una variante de ERGE En ERNE: predominan sntomas tpicos La endoscopia ser negativa a esofagitis. La biopsia no necesariamente ser til E R N EEnfermedad por reflujo no erosiva Quigley E. 7th UEGW, Roma 1999 ERGE Anillo de Schatzky Relacin conhernia hiatalyERGE Anillo fibroso, cubierto por epitelio escamoso, con inflamacin de la submucosa e hipertrofia muscular. Enfermedad por reflujogastroesofgico COMPLICACIONESEsofagitis Ulcera Metaplasia Laringeas Caries dental Pulmonares Greenfield,SURGERY.1998.Second Edition.Cap 18 Enfermedad por reflujogastroesofgico COMPLICACIONESMetaplasia Cncer Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico DIAGNSTICO Cuadro clnico Radiografa Endoscopia(97%) ManometraPeachimetra de 24 horas(96%) Prueba de supresin de cido. ERGE DIAGNSTICO CLNICO SINTOMATOLOGIA ESOFGICA (TPICA) PIROSIS(AGRURAS)REGURGITACIONES ACIDAS ERUCTOS SENSACION DE PLENITUD POSTPRANDIAL. HIPO DOLOR EPIGASTRICO. ODINOFAGIA. POSTPRANDIALES Y POSTURALES(AL DECBITO, AL AGACHARSE ETC.) ERGE DIAGNSTICO CLNICO SINTOMATOLOGIA ESOFGICA-Unadelascaractersticasmsimportantes, probablementeasociadas,alamayoradelas complicacioneseselreflujocidonocturno, cuandoelpacientenotieneladefensadela gravedadniestconscienteparadefenderse de las micro aspiraciones. - Estossntomasleimpidendormiryen ocasionessemejanuncuadrogravede ahogonocturno. ERGE DIAGNOSTICO CLNICO SINTOMATOLOGIA EXTRA-ESOFGICA(ATPICA) DOLOR TORCICO NOCARDACO. BRONCOASPIRACIN NOCTURNA. ASMA CARIES, FARINGITIS, OTITIS, LARINGITIS(SD. de CHERRY) MUERTE SBITA DELLACTANTE. ARRITMIAS. ERGE DIAGNSTICO CLNICO -DISFAGIA -HEMORRAGIA -PERDIDA DE PESO -ATAQUE AL ESTADO GENERAL -ANEMIA COMPLICACION Tiene valor limitado para el diagnostico de ERGEy nodebeusarsecomo tamizaje Tiene valor limitado para el diagnostico de ERGEy nodebeusarsecomo tamizaje ESOFAGOGRAMACON MEDIODECONTRASTE Sintomticos25-75% Falsospositivos20% Esofagitis:Severa 98.7% Moderada 81.6% Leve 24.6% Am J Gastroenterology,Vol 94, No 6. Jun 1999, pag 1434,1442. ESTENOSIS POR REFLUJO UTIL PARA LAS COMPLICACIONESPERMITEVALORARDEMANERA COMPLETA EL ORGANO PLANEARLAESTRATEGIADE TRATAMIENTO: MDICO DILATACIN CIRUGA ESOFAGOGRAMACON MEDIODECONTRASTE ERGE Manometra. Muy til para el diagnstico diferencial de dolor esofgico o cardiacoy paravalorar previo al tratamiento quirrgico. Se valora la presin del EEI y la motilidad del esfago en general. En nuestro pas es un mtodopoco disponible. ERGE Manometra Presiones del esfnter menores de 10 mm de Hg,se observan en el reflujo patolgico ( presin normal de 13 a20 mm de Hg.) Es tambin muy importante valorar la motilidad del esfago. ERGE phmetra de 24 horas o Consisteencolocaralpacienteuna pequea sonda en el esfago terminal y en elestomago,mideelcontactodelcido conlamucosaesofgica,relacionandola acidez,conlossntomas,losalimentos, las emociones, el trabajo, el sueo, etc.oEstonospermitecorrelacionarelcuadro clnico con lo que sucede en el paciente. ERGE pHmetra de 24 horas oPara muchos autores este es el Estndar de oro y es indispensable para decidir el tratamiento quirrgico. o Desgraciadamente es un estudio costoso y de poca disponibilidad en nuestro medio. ERGE EstudioEndoscpico. Es la tcnica de eleccin para evaluar la esofagitis El Dx. de Esfago de Barret requiere biopsia biopsia dirigida. Am J of Gastroenterology. Vol 94 No 6 Jun 1999. E R G EEsnecesarioparadiagnsticoy pronstico de los efectos del reflujo 50%Sintomticosconendoscopia negativaEndoscopianegativano descarta ERGE Diagnstico endoscpico The Genval Workshop Report Gut 1999;44 (suppl.2):S4-S5 ERGE Diagnstico endoscpico Personal, equipo e instalaciones adecuados Pocas contraindicaciones y complicaciones. Mejor indicacin en formas recurrentes y complicadosLas clasificaciones son muy tiles. ERNE con endoscopia negativa (sin cambios macroscpicos) la biopsia no es til. ERGE _ __ _ _ _ _ _ _ _ ERGE INDICACIN ESTUDIO ENDOSCPICO ERGE- ESOFAGITIS I:lesin nica, erosiva o exudativa. II :lesiones mltiples, erosivas o exudativas, pueden ser confluentes. III:lesiones erosivas o exudativas, circunferenciales IV: cualquiera de las anteriores, ms lcerao con estenosisy/o esfago corto. V:Barrett con o sin lesiones de I a III Clasificacin modificada de Savary-Miller Ollyo JB Gastroenterology 1990;98-100 Manual et Atlasde Endoscopie.1987,Savary M, Miller G.ERGE Esofagitis. Lesin nica,o aisladas, lineal oval, erosiva o exudativa, que involucra solo un pliegue longitudinal. Grado I deSavary-Miller Lesiones mltiples, erosivas o exudativas, confluentes o no, que involucran ms de un pliegue longitudinal ERGE.Esofagitis Esofagitis gradoIIdeSavary-Miller ERGE. Esofagitis. OLesiones erosivas exudativas que parcial o totalmente abarcan la circunferencia del esfago. Esofagitis grado III de Savary-Miller ERGE. Esofagitis. Lesiones crnicas que incluyen lcera, estenosis y/o esfago corto, y que pueden acompaarse de lesiones grado I a III Esofagitis grado IV de Savary-Miller ERGE Esofagitis. Mucosa de Barrettcon o sin lesionesgrado I a III Esofagitis grado V de Savary-Miller Se refiere exclusivamente a la esofagitisno incluyelos cambios de metaplasia(Barrett) , estenosis o lcera pptica. Clasificacin de Los Angeles Clasificacin Endoscpica de Los ngeles (1999) Grado A: Una o ms erosiones mucosas menores de 5 mm que no involucran los dos epitelios. Grado B: una o ms erosiones mucosas,mayores de 5 mmque no involucran los dos epitelios. Grado C: una o ms erosiones que involucran los epitelios y comprometen menos del 75% de la circunferencia del esfago. Grado D: una o ms erosiones mucosas que involucran losepitelios y comprometen mas del 75% de lacircunferencia del esfago.Gastroenterology, 1999;111:85-92. A B GRADOS CLASIFICACIN DE LOS ANGELES C D A AB C D ERGE TratamientoMedidas mecnicas Modificacin diettica y hbitos sociales Reduccin de la acidez gstrica Frmacos tnicos del EEI. Nyhus Condon, HERNIA, Tercera Edicin. 1991. ERGETRATAMIENTOMEDIDAS DIETTICAS BAJAR DE PESO FRACCIONAR COMIDAS EVITAR AEROFAGIA NO FUMAR EVITAR LICOR IRRITANTES ERGE TRATAMIENTO MEDIDAS MECNICAS Masticacin Evitar decbito Evitar movimientos Evitar presin abdominal 15 cm ERGE.TRATAMIENTO Anticidos Bloqueo h2 Bloqueo bomba Procinticos FARMACOTERAPIA ERGE. ANTIACIDOS Seutilizancomosintomticos,no como tratamiento de base. Solosedebenusarlosno absorbibles(Salesdealuminioy magnesio). Se administran2 o 3 horas despus de los alimentos. ERGE BLOQUEADORES H2 (Por tiempo de aparicin) _Cimetidina _Ranitidina _Nizatidina _Famotidina ERGE. BLOQUEADORES H2 (Por potencia relativa) CIMETIDINA........1 RANITIDINA......7 a 20 FAMOTIDINA..........40 a 100. ERGE. RANITIDINA. Es el inhibidor H2 ms usado, tambin tiene efectos, aunque muy poco comunes,en la esfera endocrinacomo ginecomastia y a largo plazo pierde su efectividad (taquifilaxia). Dada su vida media debe administrarse cada 12 horas. ERGE. FAMOTIDINA La famotidina es el ms potente de los inhibidoresH2,yeldevidamedia masprolongada,porloquepuede serusadacomodosisnica nocturna. ERGE. BLOQUEADORES DE LA BOMBA pSonlosmspotentesinhibidoresdela acidez gstrica. pSecombinanconlaenzimaencargada decaptarloshidrogenionesenlaclula parietal. pA mayor dosis mayor inhibicin.pSu efecto dura24 horas.ERGE. BLOQUEADORES DE LA BOMBA Dosis diaria Omeprazol20-40 mg. Lanzoprazol30 mg. Pantoprazol 40 mg. Rabeprazol 20 mg. Esomeprazol40 mg ERGE. BLOQUEADORES DE BOMBA Algunospacientes,tienensntomas nocturnoselllamadoESCAPE ACIDONOCTURNOporloquesu efectodebeserreforzadoporotro inhibidor nocturno ( H2). Ousarunbloqueadorconefecto msprolongado(Pantoprazol magnsico). ERGE. PROCINETICOS. METOCLOPRAMIDA DOMPERIDONE CISPRIDA CINTAPRIDA LEVOSULPIRIDE MOSAPRIDA Su utilidad es muylimitada, estnindicados en especial si hay trastorno de vaciamiento gstrico, se pueden usar como coadyudantes, nunca como medicamentos de base. Mala respuesta Hernia Hiatal Gigante Esofagitis graveComplicaciones Jvenes ? ERGE INDICACIONES PARA CIRUGIA Conclusiones LauninE-G,es complejaanatmica yfisiolgicamente. La ERGE es multicasual. Lavafinaleselaumentodela exposicin anormal al cido Eldiagnsticoesclnicoy endoscpico ydebe fundamentarse. Eltratamientodebeser multidisciplinario.