ESOFAGITIS ESOFAGITIS INFECCIOSAINFECCIOSA

ESOFAGITIS INFECCIOSA

Dentro de los numerosos microorganismos

que pueden infectar el esófago destacan:

Hongos: cándidas (mas frecuente)

Virus: citomegalovirus (CMV)

herpes simple (VHS)

Bacterias: Staphylococcus aureus

Staphylococcus epidermidis

Streptococcus viridans

PACIENTES INMUNOCOMPETENTES:Uso indiscriminado de antibióticos, antimicóticos o antivirales

Aclorhidria inducida por antisecretores

Alteraciones propias del esófago, tanto anatómicas como funcionales (estenosis, acalasia)Otros: diabetes mellitus, insuficiencia suprarrenal, insuficiencia renal, hipotiroidismo, etilismo, lupus, edad avanzada.

FACTORES FACTORES PREDISPONENTESPREDISPONENTES

Infección por VIHTrasplantados: médula ósea, otros órganosNeoplasias: leucemias, linfomas, mielomas Uso de inmunosupresoresQuimioterapiaRadioterapia

PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS

ESOFAGITIS POR ESOFAGITIS POR HONGOSHONGOS

Candida albicans Candida albicans (mas común)

C. tropicalis C. glabrata

“ “ Causa mas frecuente Causa mas frecuente de esofagitis de esofagitis infecciosa ”infecciosa ”

Causa mas frecuente Causa mas frecuente en inmunodeprimidosen inmunodeprimidos

Comensal de la cavidad oral y faringe

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO

Odinofagia (bebidas muy calientes o muy frías)

Disfagia (ocasiona de manera secundaria signos de : deshidratación y malnutrición)

Dolor torácico

Otros síntomas: Pirosis o regurgitación Afección oral ( 75 % de los casos)

produce machas blanquecinas en la mucosa bucal, lingual y gingival.

NOTA:NOTA: 50 % de los casos evoluciona de forma asintomática

COMPLICACIONESCOMPLICACIONESSon muy raras, las que llegan a existir

comunmente se presentan en pacientes con inmunodepresión:

Hemorragia Estenosis Perforación, origina sepsis y ésta a su

vez la formación de abscesos fúngicos en hígado,bazo o riñón.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Esofagogastroscopia Biopsia Examen citológico e

histológico

demostracion de hifas teñidas con acido peryodico o tinción argéntica de Gomori

Esofagitis Infecciosa por Candida Esofagitis Infecciosa por Candida

Clasificación EndoscópicaClasificación Endoscópica de Kodsde Kods

Grado I:Grado I: Pseudomembranas escasas y < de 2 mm de tamaño. Hiperemia leve. Grado II:Grado II: Pseudomembranas multiples y > de 2 mm de tamaño. Hiperemia intensa, edema. Grado III:Grado III: Placas lineales, concluyentes y sobreelevadas. Hiperemia intensa y ulceraciones. Grado IV:Grado IV: Grado III mas friabilidad de la mucosa y estenosis de la luz esofágica.

La candidiasis esofágica suele afectar a los 2/3 proximales del esófagoLa candidiasis esofágica suele afectar a los 2/3 proximales del esófago

GRADO IGRADO I

GRADO IIGRADO II

GRADO IIIGRADO III

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Pacientes inmunocompetentesPacientes inmunocompetentes

antifúngicos no absorbibles:

• nistatina en suspensión (10-30 ml/6 horas)

• clotrimazol (50 mg/día repartidos en 5 dosis) durante 10 días

Se debe de tomar en cuenta el estado inmunitario del paciente y la gravedad de la infección.

Tratamiento de elección:

• Fluconazol:Fluconazol: 200 mg el 1er día y 100 mg/día durante 7-14 días

Alternativas:

• Ketoconazol: 200-400 mg/día durante 7-14 días

• Itraconazol: 200 mg/día durante 7-14 días

Pacientes con inmunodepresión gravePacientes con inmunodepresión grave• Anfotericina BAnfotericina B: 0.5 mg /kg/día IV durante 7

días (nefrotóxico)• Fluconazol se usa en pacientes con

insuficiencia renal

PROFILAXISPROFILAXIS

Pacientes con VIH, casos graves y con episodios recurrentes

• Fluconazol 50-100 mg/día

ESOFAGITIS VIRAL

VIRUS DEL HERPES SIMPLEVIRUS DEL HERPES SIMPLE

• Segunda causa de esofagitis infecciosa

• El hombre es el único reservorio del virus• Se transmite a través de secreciones infectadas

• VSH-1 en inmunocompetentes• VSH-1 y VSH-2 en inmunocomprometidos

• Factores de riesgo: Intubación orotraqueal y la nasogástrica

CUADRO CLINICO

Manifestaciones sistémicas– Nausea– Vómito– Escalofrio

Triada: Dolor retroesternal Odinofagia Fiebre (puede o no aparecer)

Coexisten signos de gingivoestomatitis y lesiones herpeticas nasolabiales que ayudan al diagnóstico

• EndoscopiaEndoscopiaque muestre las lesiones típicas, que van desde vesículas a úlceras aisladas o coalescentes de bordes ligeramente sobrelevados.

La esofagitis herpética es de predominio distal.

• Biopsias Biopsias se toman del borde de las úlceras, ya que el virus sólo se encuentra activo en las células epiteliales.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

• Examen histológico Examen histológico

Muestra células gigantes multinucleadas,

cuerpos de inclusión eosinófilos (cuerpos de

Cowdry) y desplazamiento de la cromatina

hacia la periferia del núcleo.

Grado I:Grado I: se diagnostica con poca frecuencia debido a quedurante esta fase no es habitual realizar una endoscopia.Las vesículas son frágiles y se rompen con facilidad.

Grado II:Grado II: aparecen úlceras circunscritas, superficiales, de bordes ligeramente sobrelevados y cubiertas de exudadofibrinoso

Grado III:Grado III: aparecen úlceras confluentes que afectan a extensas áreas del esófago.

Esofagitis Infecciosa por VHS Esofagitis Infecciosa por VHS Clasificación Endoscópica Clasificación Endoscópica

LAS ULCERAS CAUSADAS POR VHS TIENEN POCOS CENTÍMETROS DE LONGITUD

GRADO I

GRADO II

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Pacientes inmunocompetentesPacientes inmunocompetentes• Resolución espontanea en 1 o 2

semanas. El tratamiento es sintomático.

• Aciclovir: 400mg/8 hrs, via oral 5 veces al día por 14-21 días

Pacientes inmunodeprimidosPacientes inmunodeprimidos

Primera elección:

• Aciclovir: 5 mg/kg/ 8 horas/ 7-10 días. Vía intravenosa. Debe infundirse lentamente (1 hora) para minimizar el riesgo de nefropatía cristalina.

Ante resistencia:

• Foscarnet: 40 mg/Kg/8 hrs via intravenosa 14 dias

PROFILAXISPROFILAXIS

Pacientes con VIH con recidivas frecuentes

• Aciclovir: 200-400 mg/6 horas VO

Esofagitis por Citomegalovirus

Citomegalovirus

• Infección viral esofágica más frecuente después de la causada por VHS 1.

• Se presenta en la mayoría de los casos en pacientes con compromiso inmunitario

• Se activa a partir de una infección latente o transfusión de hemoderivados

Cuadro Clínico

• Odinofagia• Dolor focal en el pecho• Hematemesis• Nausea • Vomito• Fiebre • Dolor epigástrico• Diarrea• Pérdida de peso

En pacientes con VIH puede aparecer coriorretinitis asociada

DIAGNÓSTICO• ENDOSCOPIAENDOSCOPIAmuestra pequeñas erosiones superficiales, con

bordes poco prominentes, serpiginosas, separadas

de mucosa normal; hasta grandes úlceras

profundas formadas por coalescencia de las

erosiones, llegando en ocasiones a presentar un

esófago con mucosa denudada.

El CMV infecta los fibroblastos subepiteliales y las células del endotelio por lo cual la biopsia se debe de tomar del fondo de la lesión.

• BIOPSIABIOPSIA

Las úlceras esofágicas se encuentran el tercio medio o distal con bordes profundos .

• Estudio Histologíco

Inclusiones nucleares en las células del estroma del

lecho ulceroso y aparición de un halo que rodea al núcleo de la célula

TRATAMIENTOTRATAMIENTOINMUNOCOMPETENTES• Ganciclovir: 5mg/kg cada 12 horas

intravenoso/ 3 semanas

Enfermos refractarios o resistentes• Foscarnet: 60mg/kg/8hrs IV/14 días

Inmunodeprimidos profilaxisGanciclovir: 5 mg/kg 5 días a la semana o 1g /8 hrs/ VO/ 6 meses

Esofagitis Bacteriana

Etiología:Streptococcus viridans, estafilococos y bacilos. Mycabacterium en personas inmunocomprometidas.

Ocurren después de lesión esofágica por sondas nasogástricas, quimioterapia, radiaciones o ERGE.

El esófago se puede ver normal o con eritema, con placas seudomembranosas, infiltración de vasos sanguíneos y hemorragia.

Hallazgos endoscópicos

úlceras superficiales de diferentes tamaños,

fístulas, lesiones elevadas que parecen

auténticas neoplasias e imágenes de

compresión extrínseca.

Cuadro clínicoOdinofagia

Disfagia

Úlceras (Tuberculosis)

Sensación de ahogamiento y tos (fístula traquoesofágica)

Hematemesis

Fiebre

Dolor torácico

Tos

Pérdida de peso

Estudios de diagnóstico

Radiografía con bario sirve para descartar perforaciones.

Es esencial la endoscopia y la biopsia para establecer el diagnóstico.

Tratamiento

Antibióticos:

Penicilina. En tuberculosis, el uso de 3 fármacos (isoniazida, rifampicina y pirazinamida) suele ser suficiente, curando sin secuelas.

Quirúrgico en fístulas.

Serie de dilataciones cuando se presenta estenosis.