Es Posible Calcular La Confiabilidad Humana

5142018 Es Posible Calcular La Confiabilidad Humana - slidepdfcom

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Pedro Silva

Dic 2010





Confiabilidad Operacional = Reto actual

Confiabilidaddel proceso

Confiabilidadfiacutesica

Confiabilidadhumana



Tipos de anaacutelisis

CausaRaiacutez

Cualitativo Cuantitativo



Modelo de Causalidad

Raiacutez

Baacutesica

Inmediata




Raiacutez ndash

Falta decontrol

Baacutesica -Condicioacuten

Inmediata ndash Acto oitem enfalla



Causas de las fallas

Fiacutesica Humana



Modelo de causalidad para fallashumanas

No SabeNo puedeNo quiere

Condicioacutendeltrabajo odeltrabajador

Error



SHARPATHEANA

THERP

SHERPA



Systematic Human Action ReliabilityProcedure - SHARP

Hannaman y Spurgin (1984)

Define siete pasos para llevar a cabo el anaacutelisis defiabilidad humana

Cada una de estas actividades consta de inputs anaacutelisisreglas y resultadosLos inputs se derivan de las tareas preliminares del anaacutelisis defiabilidad de sistemas y otras fuentes de informacioacuten comoson procedimientos e informes de incidentes

Las reglas dan instrucciones de coacutemo actuar para cadaactividad

Los resultados son el producto de las actividades realizadas



SHARP - Actividades

bull Definicioacuten Determinacioacuten de la clase de errores humanos a modelar paraasegurar que todas las interacciones humanas que se puedan originar esteacutencontempladas

bull Seleccioacuten Identificar las acciones humanas que son significativas para el anaacutelisisde fiabilidad que se esteacute realizando

bull Anaacutelisis cualitativo Desarrollo de una descripcioacuten detallada de las acciones

humanas importantesbull Representacioacuten Seleccioacuten y aplicacioacuten de teacutecnicas para la modelizacioacuten de las

acciones humanas a traveacutes de una estructura loacutegica de modelizacioacuten Ej Aacuterbolesde fallo aacuterboles de sucesos diagramas de bloques de fiabilidad etc

bull Evaluacioacuten del Impacto Analizar las acciones humanas significativas desarrolladasy representadas en las actividades anteriores

bull Cuantificacioacuten Donde se aplican las teacutecnicas apropiadas para el anaacutelisis

cuantitativo de cada accioacuten humana Desarrollo del modelo apropiado y caacutelculo dela probabilidad

bull Documentacioacuten Incluye la informacioacuten necesaria para una buena documentacioacuteny su trazabilidad



IAEAPNRA0505 Stetkar amp Associates 12

THE SEVEN BASIC STEPS OF SHARP

STEP 1DEFINITION

STEP 2SCREENING

STEP 3BREAKDOWN

STEP 5IMPACT ASSESSMENT

STEP 4REPRESENTATION

STEP 6QUANTIFICATION

STEP 7DOCUMENTATION

FURTHEREVALUATIONREQUIRED

DETAILEDANALYSIS

REQUIRED

YES

YES

NO

NO



Clasificacioacuten de las acciones humanas

bull Tipo 1 Acciones relacionadas con pruebas mantenimientocalibraciones y realineamientos anteriores a generarse elincidenteaccidente

bull Tipo 2 Acciones humanas que a partir de un error generan uncomportamiento anoacutemalo del sistema fuera de las condiciones

normales de operacioacuten normalmente llamado incidenteaccidentebull Tipo 3 Acciones que de acuerdo a un procedimiento un operador

puede operar sistemas (o subsistemas) cara a la recuperacioacuten delas condiciones normales del sistema

bull Tipo 4 A partir de acciones incorrectas del operador tras unincidente el operador empeora la situacioacuten o complica elcomportamiento del sistema

bull Tipo 5 Durante la secuencia de un incidente son aquellas accionesdel operador no procedimentadas pero que por su conocimiento oexperiencia puede recuperar un equipo inicialmente fallado



Tomado de Josep Faig Sureda Ingeniero Industrial Teacutecnico Superior en Prevencioacuten de riesgos laborales NTP 619

Ministerio del trabajo y asuntos sociales de Espantildea



A Technique forHuman Event Analysis - ATHEANA

Patrocinado por US Nuclear RegulatoryCommission (NUREGCR-6350 1996)

Es un meacutetodo desarrollado para identificar

situaciones que puedan generar errores humanos ycontextos potenciales que puedan forzar erroresque resulten en una falla humana para realizarcorrectamente una accioacuten y para estimar las

probabilidades de error humano (HEPS) para loseventos humanos sentildealados en el modelo deevaluaciones probabiliacutesticas de riesgo (ARP)



ATHEANA - Continuacioacuten

bull Los errores graves no son causados simplemente por noseguir los pasos de un procedimiento

bull Causas de errores graves ndash Condiciones inesperadas no incluidas en procedimientos o

formacioacuten ndash Diagnoacutestico erroacuteneo de las condiciones o respuesta requerida ndash Negativa a creer indicaciones contradictorias o informacioacuten ndash Errores de comisioacuten

bull El contexto es el factor maacutes importante que determina la

probabilidad de error ndash Condiciones de la planta ndash Factores que determinan el comportamiento Humano




DIAGRAMA DE ANAacuteLISIS

FACTORES QUEFORZAN EL ERROR

ERROR(HFE)

ACTOS INSEGUROS(UA)

FALLAS PORCAUSAS

HUMANAS

CONDICIONES DE LAPLANTA

ESCENARIO

DISENtildeO DEPLANTA

OPERACIONESMANTENIMIENTO

DECISIONESBASADAS EN

RIESGO

CONTEXTOEN EL CUAL

ES FORZADOEL ERROR

ldquoERROR HUMANOrdquo MODELO PSA

PSA - Probabilistic Safety Assessment




LAS NUEVE ETAPAS BASICAS DE ATHEANA

1- DEFINICIOacuteN Y ESTABLECIMIENTODE OBJETIVOS

2 DEFINICIOacuteN DEL ALCANCE DELANAacuteLISIS

3 DESCRIPCIOacuteN DE ESCENARIOSCASO BASE

8- ESTIMAR PROBABILIDAD

9- INCORPORAR EN PSA

7 IDENTIFICAR Y EVALUAR

FACTORES COMPLICADOS

4 DEFINICIOacuteN HFEs Y UAs DEPREOCUPACIOacuteN

6 BUSQUEDA DE DESVIACIONES ALOS CASOS BASE

5 IDENTIFICACIOacuteN DEVULNERABILIDADES POTENCIALES

PROCEDIMIENTOS MMIENTRENAMIENTO ETC

PSAObjetivos y

preocupaciones teacutecnicasdel anaacutelisis

evento inicial secuenciade eventos

Relevant IEs sequencias criterios de eacutexito

Parametros comportamientos esperados

Listade acciones claves que puedan causarelevento

Expectativas operacionales tendenciastrampas potentiales etc

Iterate

Contexto inicial y posibles UAs

Descripcioacutende escenarios y Uas especiacuteficos

Evaluacioacuten cualitativa de EFCs for UAs HFEs

Procedimientos indicadores (MMI)capacitacioacuten etc

EOPs y ldquoreglasrdquo de

operacioacuten

FSAR EOPs y otras fuentes de espectativas deoperacioacuten



Technique for Human Error RatePrediction - THERP

La metodologiacutea THERP (Nureg CR1278)desarrollada por Swain y Guttman (1983) es lateacutecnica maacutes utilizada y maacutes antigua en fiabilidad

humanaLas etapas del THERP son similares a las de losanaacutelisis de confiabilidad convencional excepto

en que las actividades humanas sustituyen a losequipos y componentes




Los pasos a realizar son1 Definicioacuten de los sistemas y de las funciones

2 Lista y anaacutelisis de las operaciones humanas

requeridas3 Estimacioacuten de las probabilidades de error

relevantes

4 Estimacioacuten de los efectos de los errores humanos

en el sistema o proceso5 Desarrollo y recomendacioacuten de cambios que

puedan reducir la rata de fallas



Factores de rendimiento

bull Complejidad de la tarea

bull Disponibilidad del personal

bull

Formacioacutenbull Tiempo disponible

bull Dependencia entre el personal

bull Dependencia entre las tareas








ARBOL DE EVENTOS EN UN ANAacuteLISIS DE CONFIABILIDADHUMANA

TAREA DE CALIBRACIOacuteN

A = FAILURE TO SET UP TEST EQUIPMENT CORRECTLY

= SMALL MISCALIBRATION OF TEST EQUIPMENT = LARGE MISCALIBRATION OF TEST EQUIPMENT

B = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO B = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR FIRST SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR FIRST SETPOINT

C = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO C = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR SECOND SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR SECOND SETPOINT

D = FOR A SMALL MISCALIBRATION FAILURE TO D = FOR A LARGE MISCALIBRATION FAILURE TODETECT MISCALIBRATION FOR THIRD SETPOINT DETECT MISCALIBRATION FOR THIRD SETPOINT



Beneficios del THERP

bull Faacutecil de usar

bull Costo relativamente bajo

bull

Por tener valores tabulados reduce lanecesidad de juicio del analista

bull Reduce variabilidad en los resultados al habernormas de seleccioacuten

bull No son necesarios programas especializados



Limitaciones del THERP

bull Excesivo eacutenfasis en los aspectos deprocedimiento

bull Detallados modelos de causas de errores pueden

enmascarar los verdaderosbull Falso confianza que analiza es muy precisa

bull No hay una entrada estructurada del personal delas plantas

bull Uso limitado para entender cuestionesimportantes y recomendar mejoras

Th S t ti H E



The Systematic Human ErrorReduction and Prediction Approach

(SHERPA)bull (Embrey 1986) Fueacute desarrollado originalmente enla industria nuclear

bull Utiliza una estructura computarizada de pregunta

y respuesta para identificar posibles errores en elanaacutelisis de tareas

bull Los errores detectados se basan en la habilidadnormas y conocimiento (SRK) modelo elaborado

por Rasmussen et al (1981) y Reasonrsquos (1987)sistema de modelamiento de errores geneacutericos(GEMS)



SHERPA - Continuacioacuten

bull SHERPA utiliza las acciones de nivel inferior del aacuterbol jeraacuterquico detareas (HTA) en sus entradas Estas son las operaciones o pasos dela tarea realizada para lograr la meta de nivel superior

bull Las operaciones se evaluacutean para el error potencial utilizando lataxonomiacutea de los errores humanos que se muestran en la Tabla 1

bullHay cinco categoriacuteas de comportamiento dentro de las cualespueden ocurrir los tipos de error ndash La accioacuten ndash El control ndash La recuperacioacuten ndash La comunicacioacuten ndash La seleccioacuten

bull Cada tipo de error en la taxonomiacutea se codifica y se asocia con unmodo de error









Tomado deHierarchical Task Analysis to Medication Administration Errors

AuthorsRhonda LaneNeville A Stanton

David HarrisonBrunel UniversityDepartment of Design and Information SystemsKingston LaneUxbridgeUB8 3PH

Tel 01895 274000EmailRhondaLanebrunelacuk



HFMEA

Human Failure Mode and Efect Analisys



Pregunas del HFMEA

bull iquestCuales son sus funciones

bull iquestQueacute error se puede cometer

bull iquestQueacute causas pueden haber para que cometa

ese errorbull iquestQueacute sucede cuando se comete el error

bull iquestQueacute impacto tiene el error

bull iquestSe puede prevenir el errorbull iquestQueacute hacer si no se puede prevenir



Calificacioacuten de la Severidad

Descripcioacuten Codigo Definicioacuten

Fatalidad dantildeo grave a lasinstalaciones alto costoImpacta produccioacuten

5 Fatalidad en el eventoCosto gt us$100000

Herida Severa dantildeo severo alas instalaciones impacto en

costo produccioacuten

4 Fracturas importante de huesos lesiones agudasque requieran tratamientos meacutedicos o cualquierlesioacuten que requiera 30 diacuteas de incapacidad

Costo gt us$70000 y lt us$ 99999

Herida Mayor dano mayor ainstalaciones costo medioimpacta produccioacuten

3 Fracturas de la mano muntildeeca o tobillo perdidadel conocimiento o cualquier lesioacuten conincapacidad entre 3 y 30 diacuteasCosto gtus$30000 y lt us$ 69999

Herida Menor dantildeo menor bajo impacto en costo y noproduccioacuten

2 Fractura de falanges torceduras rasponesmoretones heridas resultantes en menos de 3diacuteas de incapacidadCosto gt us$10000 y lt us$29999

Herida superficial noimpacto en costo produccioacuten

1 Heridas donde se necesita primeros auxilios perono se incurre en incapacidadesCosto lt us$9999




Altamente probable 5 El evento ocurriraacute si no haycontroles

Probable 4 El evento es muy probableque ocurra (Al menos unavez) durante la parada

Posible 3 El evento podriacutea ocurrir envarias paradas Uno en tres

antildeosImprobable 2 No se espera que ocurraUno en cinco antildeos

Remoto 1 Muy rara vez se presentaUno en 10 antildeos

Calificacioacuten de la Probabilidad



Aislamiento eleacutectrico



Tarea


Codigo

Error Descripcioacuten Consecuencia Revisioacuten Prob Cons Medidas remediales

1 Verifique por planos as built el circuito a aislar A6 Uso de plano desactualizado No aisla 2 4 Usar CMMS

A7 Mala interpretacioacuten del plano No aisla 1 4 Revisioacuten por parte del Supervisor

A8 Omitir la tarea No aisla 1 4 Check list con firma del grupo

2 Apague el equipo utilizando el boton de apagado para suspender A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4su operacioacuten A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4

3 Opere el interruptor del tablero para aislar el equipo de la fuente A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 2 4 Tarea 4

de energiacutea (off) A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4

4 Bloquee e l arranque automaacutetico y conf irme que cada una de las C3 Veri ficacioacuten en objeto equivocado No veri fica 1 4 Revisioacuten por parte de l Supervisor

fases del interruptor esteacuten ai sl adas ve ri fi cando ausenci a de tensi oacuten C4 Mal uso del instrumento de medi da No ve ri fi ca 1 4 Revi si oacuten por parte del Supervi sor

C1 Omitir la tarea No verifica 1 4 Check list con firma del grupo

C4 Revisa solo dos fases No verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7

C6 Objeto equivocado y mal uso del insNo verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7

5 Sentildeal ice el i nterruptor con tarjeta de No operar di li ge nci ada por el I1 Omi ti r l a tarea Posi bl e energi Tarea 6 1 4 Tarea 6

aprobador local y firmada por el electricista autorizado I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 6 1 4 Tarea 6

6 Bloquee el interruptor con candados asiacute Uno del (los) ejecutante (s) I1 Omitir la tarea Posible energi Tarea 8 1 4

uno del aprobador local y uno de la persona responsable del aislamiento I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energi Tarea 8 1 4

7 Retire las personas y herramientas de la zona de alcance del equipo C1 Omitir la tarea No verifica 2 4 Check list con firma del grupo

desenergizado y opere el botoacuten de arranque para asegurarse de que eacuteste C3 Energiza otro objeto No verifica 1 4 Acompantildeamiento del operador

no operaraacute

8 Si e l trabajo e leacutectrico a real izar requiere aislamiento eleacutectrico positivo A8 No real iza la tarea Posible energizacioacuten involu 1 4 Check l ist con f irma de l grupo

extraiga el cubiacuteculo siguiendo el procedimiento de Extraccioacuten

e introduccioacuten de cubiacuteculos de baja tensioacuten

Tarea



Evaluacioacuten de Riesgos

RIESGO = SEVERIDAD POR PROBABILIDAD DE OCURRENCIA

PROBABILIDAD DE OCURRENCIA

Altamente

Probable5

Probable4

Posible3

Improbable2

Remoto1

Fatal 25 20 15 10 5

Severo 20 16 12 8 4

Mayor 15 12 9 6 3

Menor

10 8 6 4 2

Superficial5 4 3 2 1

S E V E R I D A D

10




ALTORequerimiento inmediato para revisar e investigarel caso removiendoreduciendo los riesgos omejorando las medidas de control

MEDIORiesgo no aceptable Necesita investigacioacuten paraconsiderar las mejoras razonablementepracticables para llevarlo tan bajo como searazonablemente practicable)

BAJODetallado trabajo para soportar la conclusioacuten



Donde

=1

MTBE

= rata de fallas

t = Intervalo de tiempo

R

1

037

t1

(Rata constante de falla)

e -tR =

Confiabilidad humana

MTBE = Tiempo Medio Entre Errores



Meacutetodos de anaacutelisis

bull Los anaacutelisis de fallas humanas pueden serrealizados usando las mismas teacutecnicas usadaspara el anaacutelisis de fallas de los equipos

ndash RCA

ndash RCFA

ndash FMEA

bull Igual el riesgo se evaluacutea utilizando la matriz deriesgos Probabilidad por Consecuencia



Causas de fallas de los activos



Recomendaciones

bull Comenzar el anaacutelisis confiabilidad humana durante laconstruccioacuten de la planta o sistema no despueacutes

bull Caracterizar los errores y sus causas baacutesicas

bull Habilidades importantes para el equipo de trabajo ndash Conocimiento del modelo de aacuterbol de fallas

ndash Conocimiento de las operaciones y mantenimiento de laplanta

ndash Capacidad de mantener la perspectiva de construccioacuten de

escenarios de eventos ndash Capacidad para integrar los modelos y meacutetodos



Pasos a seguir

bull Establecer un proceso de anaacutelisis de fallashumanas y cuantificar el MTBE (Tiempo medioentre errores humanos)

bull

Caracterizar los errores y las causas baacutesicas de lasfallas humanas (Condiciones del trabajo y deltrabajador)

bull Realizar anaacutelisis de causa raiacutez para fallas humanas

bull Realizar HFMEA para tareas criticasbull Mejorar mejorar y mejorar



Modelo de causalidad para fallas

humanas

No SabeNo puede

No quiere

Condicioacuten

del

trabajo o

deltrabajador

Error

Visitehttpwwwyoutubecomwatchv=Y5y

wMb6SeGc

para ver el video de esta presentacion



Pedro Silva Consultores SAS

Pedro E Silva ACMRPpedroesilvaagmailcom








Confiabilidadhumana




CausaRaiacutez





Raiacutez

Baacutesica

Inmediata




Raiacutez ndash

Falta decontrol






Fiacutesica Humana






Error



SHARPATHEANA

THERP

SHERPA











SHARP - Actividades














STEP 1DEFINITION

STEP 2SCREENING

STEP 3BREAKDOWN




STEP 7DOCUMENTATION


DETAILEDANALYSIS

REQUIRED

YES

YES

NO

NO


































ERROR(HFE)

ACTOS INSEGUROS(UA)

FALLAS PORCAUSAS

HUMANAS


ESCENARIO




RIESGO

CONTEXTOEN EL CUAL

ES FORZADOEL ERROR


















PSAObjetivos y







Iterate






operacioacuten














relevantes









bull























bull












Th S t ti H E






























HFMEA




Pregunas del HFMEA





































Tarea


Codigo



















no operaraacute




Tarea






Altamente

Probable5

Probable4

Posible3

Improbable2

Remoto1

Fatal 25 20 15 10 5

Severo 20 16 12 8 4

Mayor 15 12 9 6 3

Menor

10 8 6 4 2


S E V E R I D A D

10









Donde

=1

MTBE

= rata de fallas


R

1

037

t1


e -tR =







ndash RCA

ndash RCFA

ndash FMEA







Recomendaciones









Pasos a seguir


bull







humanas

No SabeNo puede

No quiere

Condicioacuten

del

trabajo o

deltrabajador

Error


wMb6SeGc









CausaRaiacutez





Raiacutez

Baacutesica

Inmediata




Raiacutez ndash

Falta decontrol






Fiacutesica Humana






Error



SHARPATHEANA

THERP

SHERPA











SHARP - Actividades














STEP 1DEFINITION

STEP 2SCREENING

STEP 3BREAKDOWN




STEP 7DOCUMENTATION


DETAILEDANALYSIS

REQUIRED

YES

YES

NO

NO


































ERROR(HFE)

ACTOS INSEGUROS(UA)

FALLAS PORCAUSAS

HUMANAS


ESCENARIO




RIESGO

CONTEXTOEN EL CUAL

ES FORZADOEL ERROR


















PSAObjetivos y







Iterate






operacioacuten














relevantes









bull























bull












Th S t ti H E






























HFMEA




Pregunas del HFMEA





































Tarea


Codigo



















no operaraacute




Tarea






Altamente

Probable5

Probable4

Posible3

Improbable2

Remoto1

Fatal 25 20 15 10 5

Severo 20 16 12 8 4

Mayor 15 12 9 6 3

Menor

10 8 6 4 2


S E V E R I D A D

10









Donde

=1

MTBE

= rata de fallas


R

1

037

t1


e -tR =







ndash RCA

ndash RCFA

ndash FMEA







Recomendaciones









Pasos a seguir


bull







humanas

No SabeNo puede

No quiere

Condicioacuten

del

trabajo o

deltrabajador

Error


wMb6SeGc









Raiacutez

Baacutesica

Inmediata




Raiacutez ndash

Falta decontrol






Fiacutesica Humana






Error



SHARPATHEANA

THERP

SHERPA











SHARP - Actividades














STEP 1DEFINITION

STEP 2SCREENING

STEP 3BREAKDOWN




STEP 7DOCUMENTATION


DETAILEDANALYSIS

REQUIRED

YES

YES

NO

NO


































ERROR(HFE)

ACTOS INSEGUROS(UA)

FALLAS PORCAUSAS

HUMANAS


ESCENARIO




RIESGO

CONTEXTOEN EL CUAL

ES FORZADOEL ERROR


















PSAObjetivos y







Iterate






operacioacuten














relevantes









bull























bull












Th S t ti H E






























HFMEA




Pregunas del HFMEA





































Tarea


Codigo



















no operaraacute




Tarea






Altamente

Probable5

Probable4

Posible3

Improbable2

Remoto1

Fatal 25 20 15 10 5

Severo 20 16 12 8 4

Mayor 15 12 9 6 3

Menor

10 8 6 4 2


S E V E R I D A D

10









Donde

=1

MTBE

= rata de fallas


R

1

037

t1


e -tR =







ndash RCA

ndash RCFA

ndash FMEA







Recomendaciones









Pasos a seguir


bull







humanas

No SabeNo puede

No quiere

Condicioacuten

del

trabajo o

deltrabajador

Error


wMb6SeGc









Raiacutez ndash

Falta decontrol






Fiacutesica Humana






Error



SHARPATHEANA

THERP

SHERPA











SHARP - Actividades














STEP 1DEFINITION

STEP 2SCREENING

STEP 3BREAKDOWN




STEP 7DOCUMENTATION


DETAILEDANALYSIS

REQUIRED

YES

YES

NO

NO


































ERROR(HFE)

ACTOS INSEGUROS(UA)

FALLAS PORCAUSAS

HUMANAS


ESCENARIO




RIESGO

CONTEXTOEN EL CUAL

ES FORZADOEL ERROR


















PSAObjetivos y







Iterate






operacioacuten














relevantes









bull























bull












Th S t ti H E






























HFMEA




Pregunas del HFMEA





































Tarea


Codigo



















no operaraacute




Tarea






Altamente

Probable5

Probable4

Posible3

Improbable2

Remoto1

Fatal 25 20 15 10 5

Severo 20 16 12 8 4

Mayor 15 12 9 6 3

Menor

10 8 6 4 2


S E V E R I D A D

10









Donde

=1

MTBE

= rata de fallas


R

1

037

t1


e -tR =







ndash RCA

ndash RCFA

ndash FMEA







Recomendaciones









Pasos a seguir


bull







humanas

No SabeNo puede

No quiere

Condicioacuten

del

trabajo o

deltrabajador

Error


wMb6SeGc









Fiacutesica Humana






Error



SHARPATHEANA

THERP

SHERPA











SHARP - Actividades














STEP 1DEFINITION

STEP 2SCREENING

STEP 3BREAKDOWN




STEP 7DOCUMENTATION


DETAILEDANALYSIS

REQUIRED

YES

YES

NO

NO


































ERROR(HFE)

ACTOS INSEGUROS(UA)

FALLAS PORCAUSAS

HUMANAS


ESCENARIO




RIESGO

CONTEXTOEN EL CUAL

ES FORZADOEL ERROR


















PSAObjetivos y







Iterate






operacioacuten














relevantes









bull























bull












Th S t ti H E






























HFMEA




Pregunas del HFMEA





































Tarea


Codigo



















no operaraacute




Tarea






Altamente

Probable5

Probable4

Posible3

Improbable2

Remoto1

Fatal 25 20 15 10 5

Severo 20 16 12 8 4

Mayor 15 12 9 6 3

Menor

10 8 6 4 2


S E V E R I D A D

10









Donde

=1

MTBE

= rata de fallas


R

1

037

t1


e -tR =







ndash RCA

ndash RCFA

ndash FMEA







Recomendaciones









Pasos a seguir


bull







humanas

No SabeNo puede

No quiere

Condicioacuten

del

trabajo o

deltrabajador

Error


wMb6SeGc











Error



SHARPATHEANA

THERP

SHERPA











SHARP - Actividades














STEP 1DEFINITION

STEP 2SCREENING

STEP 3BREAKDOWN




STEP 7DOCUMENTATION


DETAILEDANALYSIS

REQUIRED

YES

YES

NO

NO


































ERROR(HFE)

ACTOS INSEGUROS(UA)

FALLAS PORCAUSAS

HUMANAS


ESCENARIO




RIESGO

CONTEXTOEN EL CUAL

ES FORZADOEL ERROR


















PSAObjetivos y







Iterate






operacioacuten














relevantes









bull























bull












Th S t ti H E






























HFMEA




Pregunas del HFMEA





































Tarea


Codigo



















no operaraacute




Tarea






Altamente

Probable5

Probable4

Posible3

Improbable2

Remoto1

Fatal 25 20 15 10 5

Severo 20 16 12 8 4

Mayor 15 12 9 6 3

Menor

10 8 6 4 2


S E V E R I D A D

10









Donde

=1

MTBE

= rata de fallas


R

1

037

t1


e -tR =







ndash RCA

ndash RCFA

ndash FMEA







Recomendaciones









Pasos a seguir


bull







humanas

No SabeNo puede

No quiere

Condicioacuten

del

trabajo o

deltrabajador

Error


wMb6SeGc








SHARPATHEANA

THERP

SHERPA











SHARP - Actividades














STEP 1DEFINITION

STEP 2SCREENING

STEP 3BREAKDOWN




STEP 7DOCUMENTATION


DETAILEDANALYSIS

REQUIRED

YES

YES

NO

NO


































ERROR(HFE)

ACTOS INSEGUROS(UA)

FALLAS PORCAUSAS

HUMANAS


ESCENARIO




RIESGO

CONTEXTOEN EL CUAL

ES FORZADOEL ERROR


















PSAObjetivos y







Iterate






operacioacuten














relevantes









bull























bull












Th S t ti H E






























HFMEA




Pregunas del HFMEA





































Tarea


Codigo



















no operaraacute




Tarea






Altamente

Probable5

Probable4

Posible3

Improbable2

Remoto1

Fatal 25 20 15 10 5

Severo 20 16 12 8 4

Mayor 15 12 9 6 3

Menor

10 8 6 4 2


S E V E R I D A D

10









Donde

=1

MTBE

= rata de fallas


R

1

037

t1


e -tR =







ndash RCA

ndash RCFA

ndash FMEA







Recomendaciones









Pasos a seguir


bull







humanas

No SabeNo puede

No quiere

Condicioacuten

del

trabajo o

deltrabajador

Error


wMb6SeGc
















SHARP - Actividades














STEP 1DEFINITION

STEP 2SCREENING

STEP 3BREAKDOWN




STEP 7DOCUMENTATION


DETAILEDANALYSIS

REQUIRED

YES

YES

NO

NO


































ERROR(HFE)

ACTOS INSEGUROS(UA)

FALLAS PORCAUSAS

HUMANAS


ESCENARIO




RIESGO

CONTEXTOEN EL CUAL

ES FORZADOEL ERROR


















PSAObjetivos y







Iterate






operacioacuten














relevantes









bull























bull












Th S t ti H E






























HFMEA




Pregunas del HFMEA





































Tarea


Codigo



















no operaraacute




Tarea






Altamente

Probable5

Probable4

Posible3

Improbable2

Remoto1

Fatal 25 20 15 10 5

Severo 20 16 12 8 4

Mayor 15 12 9 6 3

Menor

10 8 6 4 2


S E V E R I D A D

10









Donde

=1

MTBE

= rata de fallas


R

1

037

t1


e -tR =







ndash RCA

ndash RCFA

ndash FMEA







Recomendaciones









Pasos a seguir


bull







humanas

No SabeNo puede

No quiere

Condicioacuten

del

trabajo o

deltrabajador

Error


wMb6SeGc










STEP 1DEFINITION

STEP 2SCREENING

STEP 3BREAKDOWN




STEP 7DOCUMENTATION


DETAILEDANALYSIS

REQUIRED

YES

YES

NO

NO


































ERROR(HFE)

ACTOS INSEGUROS(UA)

FALLAS PORCAUSAS

HUMANAS


ESCENARIO




RIESGO

CONTEXTOEN EL CUAL

ES FORZADOEL ERROR


















PSAObjetivos y







Iterate






operacioacuten














relevantes









bull























bull












Th S t ti H E






























HFMEA




Pregunas del HFMEA





































Tarea


Codigo



















no operaraacute




Tarea






Altamente

Probable5

Probable4

Posible3

Improbable2

Remoto1

Fatal 25 20 15 10 5

Severo 20 16 12 8 4

Mayor 15 12 9 6 3

Menor

10 8 6 4 2


S E V E R I D A D

10









Donde

=1

MTBE

= rata de fallas


R

1

037

t1


e -tR =







ndash RCA

ndash RCFA

ndash FMEA







Recomendaciones









Pasos a seguir


bull







humanas

No SabeNo puede

No quiere

Condicioacuten

del

trabajo o

deltrabajador

Error


wMb6SeGc







































ERROR(HFE)

ACTOS INSEGUROS(UA)

FALLAS PORCAUSAS

HUMANAS


ESCENARIO




RIESGO

CONTEXTOEN EL CUAL

ES FORZADOEL ERROR


















PSAObjetivos y







Iterate






operacioacuten














relevantes









bull























bull












Th S t ti H E






























HFMEA




Pregunas del HFMEA





































Tarea


Codigo



















no operaraacute




Tarea






Altamente

Probable5

Probable4

Posible3

Improbable2

Remoto1

Fatal 25 20 15 10 5

Severo 20 16 12 8 4

Mayor 15 12 9 6 3

Menor

10 8 6 4 2


S E V E R I D A D

10









Donde

=1

MTBE

= rata de fallas


R

1

037

t1


e -tR =







ndash RCA

ndash RCFA

ndash FMEA







Recomendaciones









Pasos a seguir


bull







humanas

No SabeNo puede

No quiere

Condicioacuten

del

trabajo o

deltrabajador

Error


wMb6SeGc





















PSAObjetivos y







Iterate






operacioacuten














relevantes









bull























bull












Th S t ti H E






























HFMEA




Pregunas del HFMEA





































Tarea


Codigo



















no operaraacute




Tarea






Altamente

Probable5

Probable4

Posible3

Improbable2

Remoto1

Fatal 25 20 15 10 5

Severo 20 16 12 8 4

Mayor 15 12 9 6 3

Menor

10 8 6 4 2


S E V E R I D A D

10









Donde

=1

MTBE

= rata de fallas


R

1

037

t1


e -tR =







ndash RCA

ndash RCFA

ndash FMEA







Recomendaciones









Pasos a seguir


bull







humanas

No SabeNo puede

No quiere

Condicioacuten

del

trabajo o

deltrabajador

Error


wMb6SeGc


















relevantes









bull























bull












Th S t ti H E






























HFMEA




Pregunas del HFMEA





































Tarea


Codigo



















no operaraacute




Tarea






Altamente

Probable5

Probable4

Posible3

Improbable2

Remoto1

Fatal 25 20 15 10 5

Severo 20 16 12 8 4

Mayor 15 12 9 6 3

Menor

10 8 6 4 2


S E V E R I D A D

10









Donde

=1

MTBE

= rata de fallas


R

1

037

t1


e -tR =







ndash RCA

ndash RCFA

ndash FMEA







Recomendaciones









Pasos a seguir


bull







humanas

No SabeNo puede

No quiere

Condicioacuten

del

trabajo o

deltrabajador

Error


wMb6SeGc











bull























bull












Th S t ti H E






























HFMEA




Pregunas del HFMEA





































Tarea


Codigo



















no operaraacute




Tarea






Altamente

Probable5

Probable4

Posible3

Improbable2

Remoto1

Fatal 25 20 15 10 5

Severo 20 16 12 8 4

Mayor 15 12 9 6 3

Menor

10 8 6 4 2


S E V E R I D A D

10









Donde

=1

MTBE

= rata de fallas


R

1

037

t1


e -tR =







ndash RCA

ndash RCFA

ndash FMEA







Recomendaciones









Pasos a seguir


bull







humanas

No SabeNo puede

No quiere

Condicioacuten

del

trabajo o

deltrabajador

Error


wMb6SeGc

























bull












Th S t ti H E






























HFMEA




Pregunas del HFMEA





































Tarea


Codigo



















no operaraacute




Tarea






Altamente

Probable5

Probable4

Posible3

Improbable2

Remoto1

Fatal 25 20 15 10 5

Severo 20 16 12 8 4

Mayor 15 12 9 6 3

Menor

10 8 6 4 2


S E V E R I D A D

10









Donde

=1

MTBE

= rata de fallas


R

1

037

t1


e -tR =







ndash RCA

ndash RCFA

ndash FMEA







Recomendaciones









Pasos a seguir


bull







humanas

No SabeNo puede

No quiere

Condicioacuten

del

trabajo o

deltrabajador

Error


wMb6SeGc














Th S t ti H E






























HFMEA




Pregunas del HFMEA





































Tarea


Codigo



















no operaraacute




Tarea






Altamente

Probable5

Probable4

Posible3

Improbable2

Remoto1

Fatal 25 20 15 10 5

Severo 20 16 12 8 4

Mayor 15 12 9 6 3

Menor

10 8 6 4 2


S E V E R I D A D

10









Donde

=1

MTBE

= rata de fallas


R

1

037

t1


e -tR =







ndash RCA

ndash RCFA

ndash FMEA







Recomendaciones









Pasos a seguir


bull







humanas

No SabeNo puede

No quiere

Condicioacuten

del

trabajo o

deltrabajador

Error


wMb6SeGc



































HFMEA




Pregunas del HFMEA





































Tarea


Codigo



















no operaraacute




Tarea






Altamente

Probable5

Probable4

Posible3

Improbable2

Remoto1

Fatal 25 20 15 10 5

Severo 20 16 12 8 4

Mayor 15 12 9 6 3

Menor

10 8 6 4 2


S E V E R I D A D

10









Donde

=1

MTBE

= rata de fallas


R

1

037

t1


e -tR =







ndash RCA

ndash RCFA

ndash FMEA







Recomendaciones









Pasos a seguir


bull







humanas

No SabeNo puede

No quiere

Condicioacuten

del

trabajo o

deltrabajador

Error


wMb6SeGc








Pregunas del HFMEA





































Tarea


Codigo



















no operaraacute




Tarea






Altamente

Probable5

Probable4

Posible3

Improbable2

Remoto1

Fatal 25 20 15 10 5

Severo 20 16 12 8 4

Mayor 15 12 9 6 3

Menor

10 8 6 4 2


S E V E R I D A D

10









Donde

=1

MTBE

= rata de fallas


R

1

037

t1


e -tR =







ndash RCA

ndash RCFA

ndash FMEA







Recomendaciones









Pasos a seguir


bull







humanas

No SabeNo puede

No quiere

Condicioacuten

del

trabajo o

deltrabajador

Error


wMb6SeGc




































Tarea


Codigo



















no operaraacute




Tarea






Altamente

Probable5

Probable4

Posible3

Improbable2

Remoto1

Fatal 25 20 15 10 5

Severo 20 16 12 8 4

Mayor 15 12 9 6 3

Menor

10 8 6 4 2


S E V E R I D A D

10









Donde

=1

MTBE

= rata de fallas


R

1

037

t1


e -tR =







ndash RCA

ndash RCFA

ndash FMEA







Recomendaciones









Pasos a seguir


bull







humanas

No SabeNo puede

No quiere

Condicioacuten

del

trabajo o

deltrabajador

Error


wMb6SeGc











Altamente

Probable5

Probable4

Posible3

Improbable2

Remoto1

Fatal 25 20 15 10 5

Severo 20 16 12 8 4

Mayor 15 12 9 6 3

Menor

10 8 6 4 2


S E V E R I D A D

10









Donde

=1

MTBE

= rata de fallas


R

1

037

t1


e -tR =







ndash RCA

ndash RCFA

ndash FMEA







Recomendaciones









Pasos a seguir


bull







humanas

No SabeNo puede

No quiere

Condicioacuten

del

trabajo o

deltrabajador

Error


wMb6SeGc














Donde

=1

MTBE

= rata de fallas


R

1

037

t1


e -tR =







ndash RCA

ndash RCFA

ndash FMEA







Recomendaciones









Pasos a seguir


bull







humanas

No SabeNo puede

No quiere

Condicioacuten

del

trabajo o

deltrabajador

Error


wMb6SeGc










ndash RCA

ndash RCFA

ndash FMEA







Recomendaciones









Pasos a seguir


bull







humanas

No SabeNo puede

No quiere

Condicioacuten

del

trabajo o

deltrabajador

Error


wMb6SeGc











Recomendaciones









Pasos a seguir


bull







humanas

No SabeNo puede

No quiere

Condicioacuten

del

trabajo o

deltrabajador

Error


wMb6SeGc








Pasos a seguir


bull







humanas

No SabeNo puede

No quiere

Condicioacuten

del

trabajo o

deltrabajador

Error


wMb6SeGc









humanas

No SabeNo puede

No quiere

Condicioacuten

del

trabajo o

deltrabajador

Error


wMb6SeGc






Es Posible Calcular La Confiabilidad Humana

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