ESCUELA MILÁN · PDF filenos da entender que el objetivo de la terapia familiar...

ESCUELA MILÁNDra. Zoila Tamara Chávez Mejía MRDocente: Nelson García LanzasEspecialista en Psiquiatría

INTRODUCCIÓN Mara Selvini Palazzoli, 1967Psiconalaísta infanltil y especialista en anorexia nerviosaInstituto de la familia en Milán1972 iniciaron con familias Con conductas psicóticasDiagnóstico de esquizofrenia

Moderador

Notas de la presentación

Su principal exponente es Selvini Pallazoli, esta escuela es un poco posterior a las otras dos, trabajaron fundamentalmente con familias con graves disfuncionalidades y organización muy rígida, que ellos denominan familias con ‘transacción psicótica’ (Selvini Pallazoli et al., 1975). Trabajaron principalmente con familias con algún miembro psicótico o con trastornos de la alimentación.

INTRODUCCIÓN

Milá

n

Influido

JacksonHaley

WatzlawickBateson

Esc

uela

Contribuciones

LuigiBoscolo

GiofrancoCecchin

Giuliana Prata

Moderador


En 1967, Mara Selvini Palazzoli, psicoanalista infantil y especialista en anorexia nerviosa, fundó el Instituto de la familia en Milán invitó a Luigi, Boscolo, Giofranco Cecchin y Giuliana Prata; fueron fuertemente influidos por Jackson, Haley, Watwick y Bateson. En 1972 iniciaron una investigación con familias en las que algunos de sus miembros mostraban conductas psicóticas y otros contaban con un diagnóstico de esquizofrenia. Los reportes de esta investigación se encuentra en su libro paradoja y contraparadoja. En esta investigación las hipótesis centrales que compartían eran: La familia es un sistema que se gobierna a sí mismo y se autocorrige a través de reglas que se constituyen en el tiempo por ensayo y error, indicando que es permitido o no la familia y en la relación de cada uno de sus miembros con los demás. Toda conducta verbal o no verbal es una comunicación que afecta a otros y provoca en ellos una respuesta que a su vez es un conducta comunicación. De estas dos hipótesis se desprende una tercera: las familias que manifiestan conductas que tradicionalmente se diagnosticaban como patológicas en uno o más de sus miembros, se rigen por normas peculiares en las que las conductas, la comunicación y la respuestas mantienen estas reglas. Entonces, si las conductas no son patologías, sino que son la expresión de relaciones particulares, bastará con intentar cambiar las reglas para que las conductas sintomáticas desaparezcan. Ésta es la hipótesis que demuestran la investigación realizada, y el equipo de Milán propone una serie de métodos para lograr este objetivo. La primera pregunta que surge es: ¿ de qué manera se van a descubrir estas reglas? Y posteriormente: ¿cómo se puede incidir en el cambio de esas reglas? Propuestas posteriores proponen el interrogatorio circular como método de descubrimiento de reglas, por lo que se describirá en qué consiste esta estrategia de entrevista, y posteriormente se regresará a los a las metodologías propuestas por el grupo de Milán para propiciar el cambio de reglas. Postulados que caracterizan al modelo Las datos de las familias que solicitaban el servicio se transcribían en una ficha que contenía el remitente, la dirección, la fecha de la llamada, los datos personas en cuento a edad, profesión de cada uno de los padres, la fecha de matrimonio, los datos de los hijos por orden de edad, con quién vivían y su parentesco, el problema actual, el nombre de quien llamaba y las observaciones. En los casos de familiares derivadas se llamaba telefónicamente a la persona que remitía, escuela, hospital, etc. El equipo estaba formado por dos terapeutas hombres y dos mujeres, de los cuales una pareja hombre-mujer atendían en caso en vivo. Se trataba de equilibrar el equipo en cuanto a cuestiones de género. Se trabajaba en una sala amplia, con sillas movibles y con espejo bidireccional. Desde la perspectiva de este modelo, cada sesión se desarrollaba en cinco partes. Presesión: En ella el equipo analizaba la ficha si se trataba de la primera entrevista; en caso contrario, se leía el acta de la sesión anterior La sesión misma, en la que dos terapeutas estaban a cargo de la familia y dos detrás del espejo; los terapeutas a cargo de la familia no revelaban los fenómenos observados, ni emitían juicios o valoraciones; observaban y propiciaban interacciones. Si los terapeutas que estaban atrás del espejo notaban perturbaciones en los terapeutas por maniobras de la familia, se les llamaba para darles indicaciones y sugerencias.

Mara Selvini Palazzoli

Giangranco Cecchin

Luigi Boscolo

Guiliana Prata

ESCUELA DE MILÁN

En esta investigación las hipótesis centrales que compartían eran

1. La familia es un sistema que se gobierna a sí mismo y se autocorrige a través de reglas que se constituyen en el tiempo por ensayo y error, indicando qué es permitido o no la familia y en la relación de cada uno de sus miembros con los demás.

2. Toda conducta verbal o no verbal es una comunicación que afecta a otros y provoca en ellos una respuesta que a su vez es un conducta comunicacional.

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Objetivo:Modificar la visión que la familia tiene de sus

propias relaciones y conductas para lograr un cambio en la secuencia sintomática. Estudiar bajo una orientación sistémica la familia de pacientes severamente trastornados (psicosis y anorexia), al principio les interesaba investigar la etiología relacional de la enfermedad mental y específicamente establecer conexiones entre el trastorno de la pareja parental con el trastorno del hijo. (Sánchez, 2003. p. 40). Selvini (1982) también nos da entender que el objetivo de la terapia familiar sistémica de Milán es conocer y entender las interacciones, mediante metas, reglas y juegos.

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El juego Un concepto importante desarrollado por el equipo de Milán es el de

"JUEGO", concepto abstracto que engloba las relaciones de los miembros del sistema familiar, las creencias que tienen unos de otros, de si mismo y de la familia en conjunto.

El juego sirve para regular el funcionamiento del sistema familiar y se desarrolla a lo largo de muchos años antes de consolidarse en un conjunto de reglas, valores, creencias y rutinas que dictan las conductas e interacciones de la familia y pueden incluso heredarse de generaciones anteriores.

El juego deja de ser adaptativo para convertirse en patológico cuando adscribe a los miembros del grupo familiar, roles y funciones que ya no responden a los requisitos del momento evolutivo que atraviesan. En consecuencia, para cambiar las conductas problemáticas el terapeuta deberá modificar el sistema familiar de creencias, teniendo en cuenta que creencias y conductas se influyen recíprocamente.

Psicoterapia Familiar

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3. Las familias que manifiestan conductas se rigen por normas peculiares

Conductas Comunicación

FAMILIA

RelacionesConductas ↔

Patológicas No Patológicas


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EquipoDos terapeutas hombresDos terapeutas mujeres

Para equilibrar al equipo en cuanto a cuestiones de género

1. Sala amplia2. Sillas movibles3. Espejo bidireccional


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Presesión

Sesión misma

Discusión de la sesiónConclusión

Acta de Sesión

Moderador


Las datos de las familias que solicitaban el servicio se transcribían en una ficha que contenía el remitente, la dirección, la fecha de la llamada, los datos personas en cuento a edad, profesión de cada uno de los padres, la fecha de matrimonio, los datos de los hijos por orden de edad, con quién vivían y su parentesco, el problema actual, el nombre de quien llamaba y las observaciones. En los casos de familiares derivadas se llamaba telefónicamente a la persona que remitía, escuela, hospital, etc.


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Moderador


Las datos de las familias que solicitaban el servicio se transcribían en una ficha que contenía el remitente, la dirección, la fecha de la llamada, los datos personas en cuento a edad, profesión de cada uno de los padres, la fecha de matrimonio, los datos de los hijos por orden de edad, con quién vivían y su parentesco, el problema actual, el nombre de quien llamaba y las observaciones. En los casos de familiares derivadas se llamaba telefónicamente a la persona que remitía, escuela, hospital, etc.


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Modelo de entrevista según el grupo de Milán

Pre-sesión

Toma de datos(Validación de la hipótesis)

Inter-sesión

Post-sesión

Moderador


Habitualmente trabajan con un formato de diez sesiones, pero con intervalos largos entre sesiones, de entre 2 a 4 semanas (Selvini Pallazoli et al., 1975, 1988).


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Marco teórico Hipótesis

Neutralidad

Circularidad

Directrices


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ELABORACION DE HIPOTESISEs una suposición que se hace como base de un razonamiento, sinreferencia a su verdad, como punto de partida para una investigación. Lahipótesis, como tal, no es ni verdadera ni falsa, sino sólo más o menosútil. Su función esencial es la de proporcionar una guía para obtenernuevas informaciones que la confirmarán, refutarán o modificarán. Debeser circular y relacional, es decir, que debe organizar todos los elementoscontenidos en una situación problema, el modo en que se vinculan entresí y encontrar el sentido del síntoma en el marco de las relacionesfamiliares. No se intenta demostrar la verdad o falsedad de la hipótesis loimportante es que demuestra ser útil, en el sentido de que conduzca a unanueva información que ayude a avanzar a la familia. El síntoma es vistocomo un intento de solución, o como una forma de enfrentar los cambios;por ejemplo, cuando la familia se ve enfrentada a los procesos naturalesde crecimiento puede desarrollar síntomas ante las tensiones que produceel cambio.El procedimiento a seguir en la elaboración de hipótesis debe guiarse porel "Principio de Ockam": entre dos formas de hacer las cosas debeseguirse la más simple. Si la hipótesis resultara errada, se deberá formular otra basada en las informaciones recogidas durante el trabajo de verificaciónde la hipótesis anterior.


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NEUTRALIDADPor neutralidad se entiende la capacidad del terapeuta de no tomarpartido por ninguno y de no preferir evaluación alguna. Cuanto masasimila el terapeuta la epistemología sistémica, más interesado está enprovocar realimentaciones y recoger informaciones, y menos en hacerjuicios moralistas de cualquier clase. El hecho de emitir un juiciocualquiera, sea de aprobación o de desaprobación, implica, implícita einevitablemente, una alianza con alguna de las partes.Es tan fundamental, que tiene que ver más con la eficacia de la terapiaque con permaneceré al margen, se busca evitar alianzas con miembrosde la familia, evitar juicios morales y de resistir las trampas y enredoslineales. Se procura mantener un nivel distinto (metanivel) del de lafamilia, el equipo de Milán pone especial cuidado en captar y neutralizarlo antes posible cualquier tentativa de coalición, seducción o relaciónprivilegiada con nosotros realizada por algún miembro o subgrupo de lafamilia. Se trata de adoptar diferentes posiciones más que no adoptarninguna. La técnica del interrogatorio circular ayuda porque le permite alterapeuta pasar de una persona a otra en forma equivalente.

Cecchin (1989) El concepto se empleó para que el terapeuta sostuviera una posición sistémica en la entrevista, y que de ninguna manera esto tiene que ver con frialdad o falta de involucramiento del terapeuta

El equipo de Iowa nos dice que el aburrimiento y las experiencias psicosomáticas que puede sentir el terapeuta son indicadores de que se ha perdido la neutralidad o la curiosidad para indagar más acerca de las relaciones triá-dicasque van en busca de los patrones de interacción.

Equipo

Terapeuta

Familia

Neutraliza los intentos de cualquier miembro de la familia por aliarse con el terapeuta

No juzgaNo critica

Escuela Milán – Neutralidad

El terapeuta debe ser curioso para explorar

nuevos puntos de vista.

Moderador


El terapeuta se mantiene con todos a la vez, no juzga ni critica El equipo neutraliza los intentos de cualquier miembro de la familia por aliarse con el terapeuta Cecchin (1989) El concepto de neutralidad se empleó para que el terapeuta sostuviera una posición sistémica en la entrevista, y que de ninguna manera esto tiene que ver con frialdad o falta de involucramiento del terapeuta. Así propone describir la neutralidad como un estado de curiosidad; el terapeuta debe ser curioso para explorar nuevos puntos de vista. El equipo de Iowa nos dice que el aburrimiento y las experiencias psicosomáticas que puede sentir el terapeuta son indicadores de que se ha perdido la neutralidad o la curiosidad para indagar más acerca de las relaciones triá-dicas que van en busca de los patrones de interacción. En síntesis es una postura terapéutica básica y deseable.


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CIRCULARIDADPor circularidad se entiende la habilidad del terapeuta para realizarpreguntas circulares. Se trata de indagar de qué modo ve un tercero unarelación diádica. Es decir, todo miembro de la familia será invitado adecir cómo ve la relación entre los otros dos miembros.Al proponer preguntas de tipo circular, además de obtener informaciones,se alcanza simultáneamente el objetivo de introducir en la familia"inputs", conexiones entre distintos hechos, permitiéndole adquirir unanueva visión del problema.Hay varias formas de hacer preguntas circulares pero lo importante es quetanto en la pregunta, como en la respuesta se involucre a más de un miembrode la familia.


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CircularidadEs la capacidad del terapeuta para la búsqueda de información acerca de las relaciones, de las diferencias y el cambio. Capacidad del terapeuta de conducir las sesión en términos relacionales, de diferencia y cambio. El interrogatorio circular es una técnica de entrevista por ser eminentemente relacional

Moderador


Postulados que caracterizan el modelo Mara Selvini y su equipo trabajaron con familias con transacciones específicas y que tenían ciertas características. A estas familias las denominaron familias con transacción esquizofrenia; veamos las características de estas familias. Todos los miembros evitan definir la relación y la rechazan cuando ésta se llega a dar. La lucha por la defición de la relación es exasperante porque los padres, o sea la primera generación se comportaban sin dar confirmaciones , alabanzas, quizá porque esto podría ser visto como signo de debilidad o como un obstpaculo para que los hijos luchen por superarse o porque esto puede representar r¿pérdida de autoridad. Ninguno de los dos miembros reconoce ejecutar el liderazgo y ninguno acepta la responsabilidad de lo que anda mal. Estas familias mantiene una simetría exacerbada y encubierta que nunca llega a terminar. La variedad de las jugadas o intentos por perpetuar la lucha es infinita: cansancio, deterioro, enfermedad, erotismo, incesto, hostilidad, fuga, dependencia, etc. En la primera generación, las normas de estas familiar son rígidas y repetitivas. En la segunda generación se observa lo anterior, además de que manifiestan cautela al exponerse por miedo al rechazo. Se encuentra el uso de paradojas, ya que se salta de una clase lógica a un miembro de la clase, como si se tratara de la misma cosa. El doble vínculo es característico de estas familias; esto es en el nivel verbal se da una indicación que en el nivel no verbal se descalifica, o viceversa, además de que está prohibido metacomunicarse o dejar el campo.

Ejemplos de preguntas circulares

Preguntas sobre rasgos distintivos ¿Qué es lo que le hace notar que X no estádesafiándole?”

Situar los rasgos “en movimiento”: “¿Cómo tiene que comportarse X para que su padre piense que es tonta?”.

Contextualización: “¿En qué situaciones se observa la conducta de Y?”. “¿Quién está presente?”.

Revelación de condicionamientos mutuos por medio de descripcionesdobles:

“X imagina que quieres que tu hermano se preocupe más por ti, ¿qué harías?”

Introducción de la dimensión temporal en características percibidascomo estables

“¿Hasta cuando va X a posponerla realización de sus propias metas?”


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Introducción de patrones diferenciales en la relación

“¿Quién puede hacer que X se lleve mejor (hable más) con su hermana?”

Escalamientos “¿Quién es el que está más preocupado por la enfermedad X?”

Preguntas triádicas: “¿Cómo ve la relación entre su marido y su madre?”

Peticiones de acuerdo “¿Crees que X está más de acuerdo con la evaluación hecha por tu padre o con la hecha con tu madre?”

Preguntas sobre cambios en las relaciones

“¿Cómo afectó a las relaciones familiares el hecho de que X se marchara de casa?”


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Preguntas sobre las explicaciones familiares

“¿Qué explicación encuentra para que su padre desarrollara sus problemas cardíacos exactamente cuando lo hizo?”.

Preguntas sobre los valores individuales y familiares

“¿Quién está más cerca de compartir la idea de que hay que sacrificarse siempre por los demás?”

Preguntas que enfaticen los recursos

“¿Cómo reaccionaría su padre si en el futuro su madre dejara de ocultar su inteligencia?”

Preguntas hipotéticas “¿Qué pasaría si en cinco años todo permanece tal como está?”


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Hipótesis Hipótesis

Comunicación verbal

Comunicación no verbal

Preguntas

Suposición para explicar los

hechos

OBSERVACIÓN

Moderador


Hipótesis: Se requiere que las preguntas sean guiadas por una hipótesis. Esta es una suposición para explicar los hechos y se conforma a partir de la observación de la comunicación verbal y no verbal. La función de la hipótesis es conectar las conductas de la familia con su significado, para que dichas conductas sirvan a cada uno de los miembros de la familia. Así la función de la hipótesis es ayudar a seguir los patrones de relación, guiándolos para obtener nueva información que confirme, refute o modifique esta suposición. De lo anterior se deriva que la elaboración de hipótesis es equivalente a desarrollar un método de evaluación. Las hipótesis no son verdades concretas; estas se deben elegir en función de la utilidad que tiene para la familia que se atienden. La hipótesis debe ser sistémica, o sea, que tiene que incluir a todos los miembros de la familia y deberá formular un supuesto acerca de su función relacional.

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Técnicas de Intervención

Métodos de intervenciónPrescripción paradójicaConnotación positivaLos rituales familiaresPrescripción invariable

La Prescripción del Síntoma Con la aplicación de esta técnica se pretende conseguir dos objetivos

fundamentales: uno, suspender la sucesión sintomática, y el segundo

objetivo consiste en presentar una nueva percepción de por qué se

produce la manifestación a la vez que revela el juego familiar sin

connotarlo negativamente. La aplicación de la paradoja tiene como finalidad

conseguir que la familia o pareja haga lo contrario de lo que supuestamente

proyecta. El objetivo es conseguir que la familia o pareja se resista a la

Prescripción abandonado el síntoma.

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Prescripción Paradójica

Moderador


Prescripciones paradojales: Recordemos que una paradoja es una contradicción en la que hay que deducir dos premisas congruentes. Habría una confusión de niveles entre algo abstracto y algo real; por ejemplo:" estoy mintiendo ", una cosa es verdad solamente si no lo es. Al mismo tiempo que se informa algo se metacomunica lo contrario, es un mensaje encerrante.

Los terapeutas valoran los síntomas como un intento altruista de ayudar ala familiar, ya sea uniéndola en torno al problema o distrayendo laatención de otros problemas familiares.Consiste en destacar como benéficos, TODOS los comportamientos tantodel paciente como los de la familia relacionados con el síntoma. Es unaforma de reencuadrar, desculpabilizar a los miembros de la familiar yfacilitar el establecimiento de la alianza terapéutica y reencuadrar elproblema como lógico y significativo dentro del contexto de la familia.El supuesto de la paradoja terapéutica o contraparadoja es que si unterapeuta le ordenaba a una familia persistir en sus conductas actuales(prescribir el síntoma), sus miembros no podrían oponerle otra resistenciaque renunciar a dichas conductas. La connotación positiva es una de las técnicas más utilizadas en laintervención familiar de enfoque sistémico; con ella se connotapositivamente todas las conductas de la familia que pertenecen alsíntoma; es decir, la connotación positiva consiste en predominar elaspecto apreciable de los comportamientos de todos los miembros de lafamilia, y como consecuencia se percibe el síntoma como parte de lafamilia o pareja y no como un comportamiento individualizado.

Connotación positiva

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Moderador


Prescripciones paradojales: Recordemos que una paradoja es una contradicción en la que hay que deducir dos premisas congruentes. Habría una confusión de niveles entre algo abstracto y algo real; por ejemplo:" estoy mintiendo ", una cosa es verdad solamente si no lo es. Al mismo tiempo que se informa algo se metacomunica lo contrario, es un mensaje encerrante.

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1. Se connota positivamente todas las conductas de la familia que pertenecen al síntoma.

2. Es una forma de reencuadrar, desculpabilizar a los miembros de la familiar

3. Facilita el establecimiento de la alianza terapéutica

4. Planta el problema como lógico dentro del contexto de la familia.

Moderador


Consiste en destacar como benéficos todos los comportamientos tanto del paciente como los de la familia relacionados con el síntoma Es una forma de reencuadrar, desculpabilizar a los miembros de la familiar y facilitar el establecimiento de la alianza terapéutica y reencuadrar el problema como lógico y significativo dentro del contexto de la familia. Se connota positivamente todas las conductas de la familia que pertenecen al síntoma. Esta técnica se pretende cambiar los modelos de atribución entre los miembros de la familia o pareja para que aparezcan las causas del síntoma como debidas a la resignación y al afecto del sujeto sintomático por el resto de la familia.

Los rituales familiaresAntes de hablar de ritos familiares, conviene subrayar que los rituales noson patrimonio de los terapeutas, sino procedimientos propios de pueblosy familias que promueven el cambio individual, familiar y social.Su carácter de guía y apoyo en las transiciones vitales entronca con elenfoque del ciclo vital en terapia familiar, que concibe el síntoma con unsigno de que una familia o una comunidad tiene dificultades paranegociar una transición y no como una desviación o un problemaexclusivo de un miembro del grupo.

Un rito familiar comprende por un conjunto de actos y/o interaccionessimbólicas más o menos estructuradas que no se restringen únicamente ala ceremonia de realización, sino que incluyen el proceso completo depreparación, la experiencia de realización, sino que incluyen el procesocompleto de preparación, la experiencia misma de ejecución y lareintegración posterior a la vida cotidiana

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Rituales Familiares

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Rituales Familiares

Los rituales promueven cambio individual, familiar y socialCarácter de guía y apoyoComprende un conjunto de actos y/o interacciones simbólicas más o menos estructuradasIncluye un proceso completo de preparación, experiencia de realización e integración a la vida cotidiana

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Rituales Familiares

Funciones1. La experiencia de vivir en grupos sociales cerrados

determina la tendencia de los pueblos a elaborar ritos que hagan predecible la vida, proporcionando un sentido de pertenencia al grupo, confirmando la estructura social y en causando la resolución de posible problemas entre individuos o entre sectores sociales.

2. Transmisión de la cultura, valores y normas más perdurables no sólo de los pueblos o naciones, sino también en las propias familias.

Dentro de los rituales tenemos los siguientes:Transición.CurativosTerapéuticos: ritos de aspectos psicológicos y

anímicos, por ej.; nacimiento de un niño discapacitado, el aborto, la separación por hospitalización, prisión o guerra.Continuidad: referente transiciones del ciclo vital

familiar.

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Rituales Familiares

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Rituales Familiares

Rituales Terapéuticos

Problemas Ritual

Anorexia Ayuno temporal completo

Duelo no resuelto*Despedida-carta contínuaLiberación de símbolos claveCombinación de ambos

Asuntos inconclusoscon personas vivas* Tres cartas y posible envío de una

Emancipación* Entrega de regalosVariantes de los ritos de iniciación

Moderador


La emancipación se refiere a toda aquella acción que permite a una persona o a un grupo de personas acceder a un estado de autonomía por cese de la sujeción a alguna autoridad o potestad, como por ejemplo la emancipación femenina, o la emancipación de las colonias al momento de acceder a su independencia.

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Rituales Familiares

Rituales TerapéuticosProblemas Ritual

DivorcioAfirmación de la pérdida de la relación + rituales de separación paulatinaNuevos rituales de continuidad

Familias reconstruidas

BodaNuevos rituales de continuidad: celebraciones, tradiciones y rutinasMantenimiento de algún ritual de continuidad, herencia del padre ausente

Problemas de pareja

Congelación de “símbolos claves”Liberación de objetos símbolos del conflictoPrescripción paradójica de la separaciónTarea ritualizada “días pares/días imares”

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Prescripción invariable

Prescripción Invariable

La “prescripción invariable”, manera drástica de ayudar a la familia acrear límites, para lograr que los padres concedan a los hijos un espacioprivado, el medio ideal es el de obligarlos a tomárselos ellos mismos.

En esos tiempo vino una familia al que bautizaron como la” Familia Marsi”, diciendo que los padres querían hacer evitar la intrusión de las tres hijas en los problemas de los padres, ofreciéndolesuna inédita prescripción: respondan a sus hijas que todo lo que se hace en terapia queda en secreto, luego harán comerán fuera de casa un par de días dejando una nota a sus hijas “Cenamos afuera”, cuando regresen, y sus hijas les pregunten dirán “eso es algo que sólo nos compete a nosotros dos”, luego anotaran las reacciones de sus hijas ante extraño comportamiento, lo traen acá en la próxima sesión y me leerán lo anotado

Ejemplo:

La prescripción invariable es un instrumento terapéutico a utilizar cuando el Paciente, es cualquiera de los hijos. Se trata de una serie de prescripciones especificadas en sus menores detalles, tiempos y secuencias.

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Prescripción invariable

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