PATOLOGIA PLEURAL DE URGENCIA

MANEJO CLINICO QUIRURGICO

Dr. Pablo Daniel Rojas.

DEFINICION

•Espacio virtual con presión negativa respecto de la atmosférica que oscila entre - 4 y - 8 cm de H2O.

•Esto permite contrarrestar la elasticidad propia del tejido pulmonar evitando su colapso.

BASE DEL MANEJO DEL ESPACIO PLEURAL

•Consiste en tratar los estados patológicos (presencia de aire, líquido etc.), con el fin de reconstruir sus condiciones fisiológicas

SINDROMES TORACICOS AGUDOS

•COMPRESION ENDOTORACICA•DEPRESION ENDOTORACICA•SINDROME HEMORRAGICO•SINDROME INFECCIOSO AGUDO•SINDROME DE RESPIRACION PARADOJAL•SINDROMES FUNC. CARDIOVASC.

COMPRESION ENDOTORACICA

•Cuando el espacio pleural deja de ser virtual y es ocupado por aire, líquidos u órganos macizos

•Ej. Neumotórax, Empiema, Quilotorax, Hemotórax, hernias diafragmáticas.

NEUMOTORAX

•Simples o espontáneosa) idiopáticosb) secundarios: infecciosos, degenerativos, tumorales, parasitarios, congénitos y otros.

•Traumáticos

GRADOS (CLASIFICACION SEGÚN RADIOLOGIA)

•I. Línea de colapso pulmonar está fuera de la línea hemiclavicular•II. Línea de colapso pulmonar en proximidades de la línea hemiclavicular•III. El colapso pulmonar es total.

ERROR

GRADO IV o HIPERTENSIVO.•No es de diagnóstico radiológico, sino clínico, ya que es una emergencia cardiorrespiratoria.•También llamado valvular.

HEMOTORAX

GRADOS RADIOLOGICOS

•I. Derrame llega hasta el 4o. Arco costal anterior•II. Derrame llega hasta el 2o. Arco costal anterior•III. Hemotórax masivo.

COMPRESION ENDOTORACICA

•Se incluye el HEMOPERICARDIO, QUILOTORAX, HIDROTORAX, EMPIEMAS, PATOIATROGENICOS

DIAGNOSTICO

•CLINICO•RADIOLOGICO• LABORATORIO

CLINICO

•Dolor• tos seca o productiva•disnea•fiebre•descompensación hemodinámica (por hemorragia o

desaturación)

RADIOLOGIA

•Radiología en inspiración y espiración forzada.•Con paciente compensado•ANTE LA DUDA TOMOGRAFIA DEL TORAX SIN

CONTRASTE•RADIOSCOPIA•METODOS CONTRASTADOS

LABORATORIO

HEMOTORAXCaracterísticas de la pleurocentesisNo coagula por:

1. constante movimiento2. líquido desfibrinado3. aumento de antitrombina III

DEPRESION ENDOTORACICA

Ocurre por obstrucción de las vías aéreas inferiores

1. Tumores2. Secreciones3. Compresión extrínseca4. Cuerpo extraño

VIDEOFIBROBRONCOSCOPIA

1) Criterios de reexpansibilidad2) Lavado bronquial y bronquioalveolar3) Biopsia bronquial y ganglionar4) Sitio de sangrado (el mapa del cirujano torácico)

HEMORRAGICOS

Se caracteriza por hipovolemia, anemia y shock

•Internos•Externos (traumas)

INFECCIOSO AGUDO

•Pleural: PARANEUMONICO.•Parenquimatoso•Bronquial•Mediastínico•Parietal

LABORATORIO

PLEUROCENTESIS DIAGNOSTICA:1) Microbiológico2) Físico químico3) Citológico4) ADA5) PCR6) Inmunoanálisis

DIFERENCIACION

TRASUDADO: enfermedades sistémicas.EXUDADO: 1) NO EMPIEMAS neoplasicos inmunologicos enf. autoinmunes traumaticos

2) EMPIEMAS

LABORATORIO

Criterios de LIGHT•PH menor de 7,20•LDH mayor de 1000 UI/L•Glucosa menor a la mitad de la plasmática

Otros criterios de igual importancia

•Presencia de Piocitos•PMN mayor del 70 % o Leucocitos mayor de 30000/mm3•Proteínas mayor de 3.5 g/dl•Acido Láctico mayor de 5 mmol/l o 45 mg/ml•Germen presente

EXUDADOS

• NO EMPIEMA• PH mayor 7,20• Predominio linfocitario• Proteínas mayor 3,5• LDH mayor 1000• Glucosa – mitad• PiocitosNO DRENAR, ESTUDIAR

CAUSAS

• EMPIEMA• PH menor 7,20• Mayor 70% macrófago• Proteínas mayor 3,5• LDH mayor 1000• Glucosa – mitad• Piocitos• GERMENDRENAJE QUIRURGICO

ADA

•Desaminasa de adenosina, marcador de activación de linfocitos 88% sensibilidad 95% especificidad.

• Lisosima de líquido pleural• Interferon Gamma•PPD

PCR

•Reacción en cadena de la polimerasa, alta sensibilidad alta especificidad

•Falsos positivos con derrames carcinomatosos

ENZIMOINMUNOANALISIS

•ELISA, medición de neopterina, marcador de activación de macrófagos.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Biopsia con aguja de Cope o Abrams o Silverman

CONCEPTO

•Todo derrame pleural debe punzarse para diagnosticar su físico químico

•Toda pleurocentesis debe tomar mínimo tres muestras: microbiología, físico químico, citológico. (este último con heparina)

•Rx anteroposterior (frente) no visualiza derrame inferior a 300 ml. Pedir Perfil

•Si es pequeño punzar bajo control ECOGRAFICO

ABSCESO PULMONAR

•Sosten general.•Antibioticos.•Kinesioterapia.•Endoscopía.•Punción transparietal.•Cirugía.

RESPIRACION PARADOJAL

•Postraumático: Tórax inestable (antes Volet torácico) Lesión de dos o más costillas en dos sectores de las mismas (Ej. Anterior y lateral)

•Postquirúrgico: Lesión de nervio frénico.

TRATAMIENTO DEL TORAX INESTABLE

Según gasometría•PaO2 menor de 50 con FiO2 0,21•PaO2 menor de 60 con FiO2 0,5•PaCO2 mayor de 55Frecuencia respiratoria mayor de 35 menor de 8CVF menor de 15

INDICACION

• Intubación orotraqueal•Asistencia respiratoria mecánica•PEEP•Cirugía

FUNCIONALES CARDIOVASCULARES

Son secundarios a los anteriores como respuesta cardíaca a la hipotensión

TRATAMIENTO

•Según etiología•Neumotórax: Avenamiento pleural con tubo bajo

agua (20 % de recidiva)•Toracoscopía o Toracotomía para tratamiento

mayor del Neumotórax (resección de bleps, bullas, quistes, adherencias, decorticación, pleurectomía y abrasión pleural)

TRATAMIENTO

•HEMOTORAX•Criterios de Toracotomía de Urgencia•1500 ml luego de puesta del Avenamiento•500 ml luego de la primera hora•200 ml por hora durante 4 horas.

•El 70 % de los hemotórax se resuelven con un tubo de avenamiento.

TRATAMIENTO

•QUILOTORAX•Evacuación con tubo de avenamiento•Reposición de alimentos, dieta hipograsa•Quirúrgico

TRATAMIENTO

DEPRESION ENDOTORACICA•endoscopia bronquial•kinesiología respiratoria vibratoria•cirugía

TRATAMIENTO

HEMORRAGICODiagnóstico endoscópicoPor hemoptisis EMBOLIZACION SELECTIVAQuirúrgicoPor trauma o Cáncer sangrante quirúrgico

TRATAMIENTO

EMPIEMAPleurocentesis evacuadoraTubo de avenamiento pleural bajo aguaToracoscopia DECORTICACION PLEUROPULMONAR toracoscópica o toracotómica A) Temprana B) Típica C) Tardía