Estudio de Casos ETS

7/24/2019 Estudio de Casos ETS

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LLAAEEVALUACIN DEVALUACIN DETTECNOLOGAS ENECNOLOGAS ENSSALUDALUDENENAAMRICAMRICALLATINA Y ELATINA Y ELCCARIBEARIBE::

CCOLECCIN DEOLECCIN DECCASOSASOS

Noviembre de 1999

Divisin de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

Organizacin Panamericana de la SaludOficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la

Organizacin Mundial de la Salud


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Organizacin Panamericana de la Salud/Pan American Health OrganizationLa evaluacin de tecnologas en salud en Amrica Latina y el Caribe: coleccin de casos/ Health

Technology Assessment in Latin America and the Caribbean: Collection of cases.

Washington, D.C. : PAHO, c1999.150 p.

ISBN 92 75 07380 5

I. Ttulo.1. TECNOLOGA MDICA. 2. EVALUACIN DE TECNOLOGAS SANITARIAS. 3. EQUIPO Y SUMINISTRO DE HOSPITALES - utilizacin4. TECNOLOGA DE ALTO COSTO -utilizacin

NLM W74

Primera edicinTriraje 1000

ISBN 92 75 07380 5

La Organizacin Panamericana de la Salud dar consideracin muy favorable a las solicitudes deautorizacin para reproducir o traducir, ntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Lassolicitudes y las peticiones de informacin debern dirigirse al Programa de Organizacin y Gestin

de Servicios de Salud, Divisin de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud, OrganizacinPanamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud, Washington, D.C., Estados Unidos deAmrica, que tendr sumo gusto en proporcionar la informacin ms reciente sobre cambiosintroducidos en la obra, planes de reedicin, y reimpresiones y traducciones ya disponibles.

Organizacin Panamericana de la Salud, 1999

Las publicaciones de la Organizacin Panamericana de la Salud estn acogidas a la proteccinprevista por las disposiciones del Protocolo 2 de la Convencin Universal de Derechos del Autor.Reservados todos los derechos.

Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados losdatos que contiene no implican, por parte de la Secretara de la Organizacin Panamericana de la

Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de pases, territorios, ciudades o zonas, o de susautoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o lmites.

La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertosproductos no implica que la Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de laSalud los apruebe o recomiende con preferencia a otros anlogos. Salvo error u omisin, lasdenominaciones de productos patentados llevan, en las publicaciones de la OPS, letra inicialmayscula.

Diseo y diagramacin:Matilde Cresswell

Edicin versin espaola:Gladys Jordon


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NDICENDICE

PRESENTACIN...............................................................................................2

1. COLECCIN DE CASOS...............................................................................8

1.1 EVALUACIN DE LA COMPRA DE EQUIPOS MDICOS EN EL HOSPITAL SANTO TOMS DEPANAMA ................................................................................................... 8

1.2 EL SISTEMA IMAGINOLGICO DE RADIOLOGA DE LA ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD

ENHAIT................................................................................................. 14

1.3 ESTABLECIMIENTO DE SERVICIOS DE BRAQUITERAPIA EN EL HOSPITAL GENERAL SANFELIPE,ENTEGUCIGALPA, HONDURAS........................................................................ 22

1.4 EVALUACIN DE TECNOLOGAS EN SALUD Y ATENCIN OFTALMOLGICA ENELNIVELPRIMARIO DE SALUD EN CHILE........................................................................ 28

1.5 USO DE LOS EXMENES DE LABORATORIO RUTINARIOS EN LA ATENCIN PRIMARIA YSECUNDARIA DE SALUD EN CUBA.................................................................... 39

1.6 LA REORIENTACIN DE LA SALUD OCULAR EN DOMINICA ........................................ 47

1.7 LA ESTRATEGIA DE REHABILITACIN DE BASE COMUNITARIA (RBC) ENNICARAGUA ........ 53

2. ALGUNAS CONCLUSIONES.......................................................................60

ANEXO...........................................................................................................64


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PRESENTACINPRESENTACIN

Desde comienzos de la presente dcada, la mayora de los pases de laRegin de las Amricas estn reformando, o considerando reformar, sussistemas y servicios de salud con el propsito declarado de fomentar laequidad en el estado de salud y en el acceso a los servicios sanitarios;aumentar la eficiencia en la asignacin de los recursos; mejorar laefectividad y la calidad de la atencin; asegurar la sostenibilidadfinanciera e impulsar la participacin comunitaria y la accinintersectorial.

El desarrollo de la tecnologa ha jugado y juega un papel esencial en

el fomento de la salud y en el desarrollo de los sistemas y serviciossanitarios, y la adecuada evaluacin de su introduccin y uso puedecontribuir al logro de los objetivos mencionados.

Se entiende por tecnologa la aplicacin del conocimiento emprico ycientfico a una finalidad prctica. La denominacin tecnologas en salud(TS) se refiri inicialmente a "los medicamentos, a los equipos ydispositivos mdicos, a los procedimientos mdicos y quirrgicos, y alos modelos organizativos y sistemas de apoyo" necesarios para su

empleo en la atencin a los pacientes.Desde que fue formulada, la definicin anterior se ha ido ampliando

para: i) incluir todas las tecnologas que se aplican en la atencin a laspersonas (sanas o enfermas) y, ii) resaltar la importancia de lashabilidades personales y el conocimiento necesario para su uso, algo nosuficientemente explcito en la definicin inicial. En ciertos casos se hanincluido tambin las tecnologas aplicadas a la atencin del medioambiente cuando su relacin con la salud humana est demostrada.Con todo, la definicin inicial sigue siendo la ms extendida yampliamente aceptada.

Tradicionalmente, la mayor parte de las decisiones sobre lastecnologas en salud (un medicamento, un instrumento o equipo, unprocedimiento, una determinada forma de proporcionar los cuidados)han sido tomadas por los proveedores y, en particular, por los mdicos.La mayora de las veces, tales decisiones requeran informacin sobre siuna nueva tecnologa efectivamente haca aquello para lo que haba sidodiseada y si su uso produca efectos inesperados. Hasta bien avanzado

el siglo veinte, esa informacin se obtena, en gran medida, mediante laobservacin emprica. En las ltimas dcadas, estudios clnicos


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Presentacin

rigurosos comenzaron a ser diseados para establecer la eficacia dedeterminados tratamientos.

Ms recientemente, el grupo de los que necesitan saber se haampliado y diversificado. Adems de los proveedores de servicios, esegrupo incluye hoy da a legisladores, funcionarios gubernamentales,administradores sanitarios, investigadores, gerentes de las industriasfarmacuticas y de equipos mdicos, y pacientes y familiares. Lanaturaleza de la informacin requerida se ha ampliado tambin. Ademsde informacin sobre la seguridad, el riesgo y la eficacia de lastecnologas en salud (TS), se requiere tambin sobre la efectividad, lasimplicaciones econmicas, la calidad de vida asociada a su uso y las

implicaciones ticas, culturales y sociales de su difusin. Es decir, seest pasando de una evaluacin principalmente basada en lasnecesidades de los productores de TS a otra que sita en primer planolas necesidades individuales y colectivas de los usuarios de TS.

Evaluacin sobre el resultado de las intervenciones clnicas haexistido desde la antigedad. El primer ensayo clnico registrado (para eltratamiento del escorbuto) data del siglo XVIII. Los ensayos clnicos sefueron generalizando durante los aos sesenta del presente siglo como

un requerimiento previo a la comercializacin de los medicamentos y dealgunos productos sanitarios. Tras la creacin, en 1931, de la Food andDrugs Administration (FDA), la ETES propiamente dicha experiment unfuerte impulso en la dcada de los aos setenta con el establecimientode la Office of Technology Assessment (OTA) por el Congreso de losE.U.A. Esa fue la primera agencia pblica creada con el especficopropsito de generar informacin en este campo. Su primer informe sepublic en 1976.

En la actualidad, la Evaluacin de Tecnologas en Salud (ETES) se

concibe como la forma integral de investigar las consecuenciastcnicas (a menudo clnicas), econmicas y sociales del empleo de lasTS, tanto en el corto como en el largo plazo, as como sus efectosdirectos e indirectos, deseados y no deseados. Evaluar una tecnologasanitaria permite "presentar informacin sobre las alternativas delpaciente a clnicos, pacientes y otros y, a menudo, proporcionaelementos que orientan la toma de decisiones estratgicas relacionadascon la cobertura del aseguramiento sanitario o la asignacin derecursos, incluida la compra de equipos.


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Sin embargo, con frecuencia las TS tienden a identificarse solo conequipamiento (y, ms especficamente, con equipos caros y complejos)y la ETES a reducirse a los procedimientos de registro y autorizacinprevios a su uso o a las labores de mantenimiento y supervisin durante

su vida til. Y aunque la mayora de los conceptos bsicos de la ETESestn extendidos desde hace tiempo en la evaluacin de medicamentos(y, desde los aos sesenta, de procedimientos de radiologa y delaboratorio), no ocurre as en el resto de los campos incluidos en ladefinicin anterior.

A veces, la ETES ha tendido a confundirse con la investigacin. Alrespecto, es preciso recordar que la investigacin bsica busca producirconocimiento nuevo, sea o no de aplicacin inmediata, y que lainvestigacin aplicada usa los resultados procedentes de lainvestigacin bsica y de otras fuentes para dar respuesta a problemasde prevencin, tratamiento, curacin o rehabilitacin.

Por su parte, la ETES se concibe cada vez ms como un proceso deanlisis dirigido a estimar el valor y la contribucin relativa de cadatecnologa sanitaria a la mejora de la salud individual y colectiva,teniendo en cuenta su impacto econmico y social. Es decir, la ETESno es una disciplina acadmica sino un proceso interdisciplinarsistemtico cuyo objetivo es el cambio.

Un rasgo fundamental es que las evaluaciones de las tecnologassanitarias se realizan para orientar la toma de decisiones (de losclnicos, los pacientes, los financiadores y aseguradores, losplanificadores, los administradores de servicios, los decisores polticos,etc.). Para ello, se fundamentan en las investigaciones bsicas yaplicadas disponibles y en la opinin contrastada de especialistas, y lascontextualizan en trminos de costo, oportunidad, efectividad yaceptabilidad. En este sentido cada vez adquiere ms relevancia

considerar no solo los beneficios, riesgos y costos de las TS paraquienes hoy las reciben sino tambin para quienes necesitndolas no lasreciben.

Como el propsito de la ETES no es el conocimiento por elconocimiento sino favorecer el cambio, las estrategias dediseminacin de resultados y el anlisis de los factores que favorecen odificultan la adopcin de las conclusiones y recomendaciones formanparte integrante del trabajo de quienes se dedican a ETES.

Por otra parte, la ETES se diferencia de la investigacin/evaluacin enservicios de salud en que sta se ocupa preferentemente del modo en


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Presentacin

que se organizan los recursos y funcionan las instituciones, as como delas relaciones que unas y otras establecen entre s y con el entorno enque ellas operan. En este sentido, la ETES no suele alejarse mucho delmbito de la prctica de los profesionales de la salud (los cualestrabajan a menudo en el interior de servicios clnicos o de otranaturaleza), y la investigacin/evaluacin de servicios de salud se ocupade stos como un todo. Un ejemplo puede servir para aclararlo: ladecisin de introducir o no una determinada indicacin quirrgicamediante laparoscopia en medio hospitalario, plantea a menudoproblemas de evaluacin del costo-efectividad y del costo-utilidad dedicha tcnica, los cuales caen de lleno dentro del campo de la ETES. Sifinalmente se decide introducir, es probable que ello les plantee a los

gerentes del hospital, problemas adicionales del tipo de cmo organizarsta y otras indicaciones de la laparoscopia a pacientes hospitalizados?qu tipo de recurso humano entrenado (y cunto) es necesario pararentabilizar la inversin en laparoscopios? cules son las posiblesaplicaciones de la laparoscopia a pacientes ambulatorios? etc. Este esun campo donde la ETES y la investigacin/evaluacin de serviciosempiezan a coincidir. A medida que las implicaciones organizacionalesde la introduccin o no de un nuevo equipo o procedimiento seextienden y ramifican al interior de la institucin, el rol de la

investigacin/evaluacin de servicios crecer y el de la ETES decrecer.Otro ejemplo que muestra esta continuidad de campos entre la ETES yla investigacin/evaluacin de servicios de salud puede verse en elnmero 1.4 de la Coleccin de Casos (Evaluacin de tecnologas ensalud y atencin oftalmolgica en el nivel primario de salud en Chile) yen el nmero 1.6 (La reorientacin de la salud ocular en Dominica)incluidos en esta publicacin.

La presente publicacin forma parte del esfuerzo que desde hacetiempo la OPS/OMS viene realizando para impulsar la ETES como unaactividad relevante para el desarrollo de los sistemas y servicios desalud, el liderazgo de las autoridades de salud y el logro de los objetivosde efectividad, calidad y eficiencia de los procesos de reforma sectorial.Algunos ejemplos de este esfuerzo son: i) la incorporacin de la ETESen el trabajo de muchos de los programas de cooperacin tcnica de laOrganizacin (por ejemplo, en los programas de enfermedadescomunicables y no comunicables, de SIDA y enfermedades detransmisin sexual, de salud pblica veterinaria, de saneamiento bsicoy de salud ambiental, de salud familiar y poblacin, de estilos de vida y

salud mental, de alimentacin y nutricin, de inmunizaciones, demedicamentos esenciales y tecnologas, y de organizacin y gestin de


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sistemas y servicios de salud); ii) la serie de seminarios y cursossubregionales sobre conceptos bsicos y aplicaciones prcticas de laETES que se han venido desarrollando desde 1996; iii) la preparacin yamplia diseminacin de un documento sobre el Desarrollo de la ETES en

Amrica Latina y el Caribe; iv) la inclusin de un captulo sobre ETES enel Plan de Accin de la II Cumbre de las Amricas (Santiago, Chile,1998); v) el apoyo a la creacin de unidades y grupos dedicados aETES en diversos pases; vi) la creciente cooperacin con otrasinstituciones y organizaciones internacionales relevantes en este campo(por ejemplo, la Sociedad Internacional para la Evaluacin de lasTecnologas en los Sistemas de Salud ISTAHC y la RedInternacional de Agencias de Evaluacin de Tecnologas en Salud INAHTA).

Sin embargo, la falta de una comprensin adecuada por parte demuchos decisores polticos acerca de la relevancia de la ETES para elfortalecimiento del rol rector de las autoridades sanitarias, el desarrollode los sistemas y servicios de salud y el logro de los objetivos dereforma, sigue apareciendo como una limitante. La presente publicacinpretende contribuir a superarla, mostrando una coleccin de casosdonde la aplicacin de metodologas ligadas a la ETES, o de iniciativasprevias, preparatorias o conducentes a ella, contribuy o estcontribuyendo a una mejor toma de decisiones en el mbito de los

sistemas y servicios en una serie de pases de la Regin.

Partiendo de la concepcin amplia de las TS que se mencion alprincipio, el primero de ellos tiene que ver con la introduccin demejores sistemas de compra de equipos mdicos en el principal Hospitaldel Ministerio de Salud de Panam; el segundo con la experiencia deaplicacin del sistema de radiologa bsica propugnado por la OMS enHait; el tercero, con el establecimiento de servicios de braquiterapia enun Hospital General de Honduras; el cuarto, con la evaluacin de la

introduccin de un nuevo modelo de atencin oftalmolgica en el primernivel de atencin en Chile; el quinto, con el uso de los exmenes delaboratorio rutinarios en los niveles primario y secundario de atencin enCuba; el sexto, con la reorientacin del programa de salud ocular enDominica; y el sptimo, con la introduccin de un nuevo modelo derehabilitacin de base comunitaria en Nicaragua.

En unos casos, la experiencia ha sido coleccionada y documentadapor expertos nacionales, y en otros por personas con responsabilidadesespecficas en diversos programas de la Divisin de Desarrollo de

Sistemas y Servicios de Salud de la OPS, solas o trabajando encoordinacin con profesionales nacionales. Un sencillo protocolo para la


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Presentacin

documentacin del caso (incluyendo antecedentes, descripcin delproblema, metodologa de evaluacin empleada, impacto de lasrecomendaciones, conclusiones y bibliografa), fue distribuido conanterioridad. En uno de los casos, una ligera modificacin del protocolofue aceptada en funcin del tema tratado. A los autores se les pidi queel texto no superase las cinco pginas mecanografiadas. En todos ellosla autora est reconocida y se ha incluido tambin la direccin postal yelectrnica de un profesional que actuar como punto focal paracualquier consulta. La responsabilidad de la presentacin y lasconclusiones recae exclusivamente en los editores.i

El propsito de los editores es ampliar y extender la recoleccin de

casos con el fin de ir creando un archivo vivo de casos relevantes deETES en la Regin, los cuales estaran accesibles en texto completo enespaol e ingls en el sitio correspondiente de la pgina electrnica dela Divisin de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud de laOPS/OMS. Para ello se ha incluido el protocolo de recoleccin comoapndice. Cualquier profesional interesado y que disponga de unaexperiencia relevante puede cumplimentar el protocolo y enviarlo alpunto focal que en l se incluye en la seguridad de que recibir unapronta respuesta sobre el mismo. Algo que los editores animan

vivamente.

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El Dr. A. Infante (Asesor Regional, HSO-HSP) actu como editor principal, el Ing. A. Hernndez (HSE-HSP) yla Dra. Cari Borrs (HSE-HSP) actuaron como editores asociados. Todos ellos quieren agradecer las aportacionesdel Dr. E. Fefer durante la preparacin del texto.


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COLECCINCOLECCIN

DE CASOSDE CASOS1.11.1 EEVALUACIN DE LAVALUACIN DE LACCOMPRA DEOMPRA DEEEQUIPOSQUIPOSMMDICOS EN ELDICOS EN EL

HHOSPITALOSPITALSSANTOANTOTTOMS DEOMS DEPPANAMAANAMAiiii

AANTECEDENTESNTECEDENTES

El Hospital Santo Toms fue inaugurado el 1 de septiembre de 1926siendo el primer hospital Nacional de Panam. El mismo tiene comomisin brindar servicios hospitalarios y de salud a la poblacin noasegurada del pas. Es el hospital ms grande del ministerio de salud ysegundo en tamao del pas. La seccin de reparacin de equipos delHospital Santo Toms fue establecida en los aos setenta con elnombre de seccin de electrnica mdica. La misma solo contaba condos tcnicos: un tcnico que reparaba telfonos y un superior. A partir

de 1978 se fueron incorporando otros tcnicos para ayudar a lareparacin de equipos, sin embargo, su desarrollo fue deficiente y sehizo necesaria la ayuda internacional para mejorar el mismo.

Esta ayuda se dio por medio del Proyecto Hope, el cual no sloinyect una fuerte suma de dinero para mejorar el servicio de biomdicadel hospital sino que tambin hizo posible que la seccin de electrnicamdica se convirtiera en el Departamento de Biomdica. El impulsodado por el proyecto, logr lo siguiente: i) se reestructur eldepartamento, redefiniendo sus objetivos y metas (incluyendo el cambiodel nombre y la autonoma de la seccin), b) se dieron cursos decapacitacin para los tcnicos, c) se adquirieron equipos de pruebas yherramientas que de otra forma no se habran comprado, d) se llev unmejor control de los contratos de mantenimiento, d) se mejor el salariodel personal tcnico.

ii Este caso fue preparado por el Ing. Miguel Talavera, Jefe del Departamento Nacional de Biomdica delMinisterio de Salud de Panam y Jefe del Departamento de Biomdica del Hospital Santo Toms (Egresado de

Marquette University, Milw., Wis. USA y Egresado de la Universidad Tecnolgica de Panam 1998). Paracualquier correspondencia relacionada con el caso, los interesados pueden dirigirse a: Ing. Miguel Talavera,Apartado Postal 87-1195, Zona 7, Panam, Email: [email protected].

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Sin embargo, el hospital segua padeciendo un cierto descontrol encuanto a la adquisicin de equipos mdicos, la cual se manejaba concriterios nicamente mdicos. Los mdicos, particularmente los jefes deservicio, eran los que confeccionaban las especificaciones tcnicas de

los equipos y tambin los criterios tcnicos de compra.

DDESCRIPCIN DELESCRIPCIN DEL PPROBLEMAROBLEMA

Los principales problemas en materia de adquisicin de tecnologamdica eran dos: i) la misma se adquira a un costo por encima delprecio promedio, producto de regulaciones impositivas que hasta 1998ascenda a 27,5% del costo CIF del equipo, y ii) la utilidad que se ledaba al equipo, pues normalmente no se incluan en las requisiciones de

compra ni suficientes insumos para su continuo funcionamiento, nirequisitos de instalacin y preinstalacin, ni manuales de servicio, nientrenamiento tcnico para el personal de biomdica. Esto traa comoconsecuencia que el equipo nuevo dejara de funcionar o permanecieraalmacenado por mucho tiempo esperando insumos o accesorios para suuso, o adecuaciones de rea fsica para su instalacin.

Ejemplo de esta situacin fue la adquisicin de los equipos de lanueva sala de imagenologa del hospital en 1993, los cuales no fueroninstalados hasta 1998, pues no se contaba con el rea disponible. Lomismo sucedi con la compra de determinado tipo de ventiladores, loscuales vencieron sus garantas sin ser instalados. Otros equipos slotraan insumos para unos pocos usos, requiriendo la compra casiinmediata de stos, por lo que mientras se compraban los insumos, elequipo dejaba de prestar el servicio. Peor an, podan transcurrir variosmeses mientras llegaba el insumo, vencindose la garanta con la que secompraba el equipo.

MMETODOLOGA DEETODOLOGA DEEEVALUACINVALUACINEEMPLEADAMPLEADA

Una de las cosas que se trat impulsar con la llegada a la unidad, afinales de 1994, de un ingeniero biomdico formado ex profeso en elextranjero, fue que el Departamento de Biomdica retomara lasfunciones que su naturaleza requera. En un primer momento, con elapoyo del Director Mdico, se logr que el Departamento de Biomdicafuese el encargado de preparar las especificaciones tcnicas para lacompra y los criterios tcnicos para la seleccin de los equiposmdicos.


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Las especificaciones tcnicas son muy relevantes, ya que debenreflejar cmo se va a trabajar, bajo qu condiciones se va a trabajar, yen general, las circunstancias y factores que puedan alterar el buenfuncionamiento del equipo. Una de las fuentes valiosas de informacin

en este sentido son las publicaciones del Emergency Care ResearchInstitute (ECRI). Tambin se requiere de un buen conocimiento de lasinstalaciones donde funcionar el equipo, prestando particular atencinal espacio requerido, vas de acceso del equipo al rea, facilidades deelectricidad, agua fra y caliente, vapor, movilidad del equipo y sinperder de vista la integracin armnica del rea al resto de lasinstalaciones.

Respecto a los segundos, se consultaron los aspectos legalesestablecidos en la Ley 56, de 27 de diciembre de 1995, por la cual seregula las compras en el Estado. Los dos aspectos principales de estaLey son: i) el proveedor no esta obligado a suministrar lo que no estpuesto en la orden de compra; por ejemplo, era comn que para losequipos que tenan impresora, no se incluyera suficiente papel en lasordenes de compra, y el papel que la impresora traa se gastaba en elperodo de instalacin y prueba; tambin era comn omitir el manual deservicio en las ordenes de compra, lo cual no obligaba a los proveedoresa suministrarlo y, en efecto, posteriormente queran venderlo por uncosto adicional o simplemente afirmar que ste era un documento

"confidencial"; ii) los tcnicos no pueden emitir opiniones escritas (vercuadro 1) sino en un formato de tablas numricas donde se pondera(n)el o los equipos; la ponderacin debe ser incluida en la requisicin decompra, por ejemplo: 35% precio, 40% caractersticas yespecificaciones, y 25% soporte tcnico.

Una vez aclarados estos puntos se estuvo en condiciones de tomar elliderazgo en los procesos de compra de equipos.

DDISEMINACIN EISEMINACIN E IIMPACTO DE LASMPACTO DE LASRRECOMENDACIONESECOMENDACIONES

Contar con el apoyo del Director del hospital permiti canalizar laconfeccin de especificaciones y controlar las compras de repuestos delos equipos. Al principio se detectaron y corrigieron numerosasdualidades (es decir, por un lado, los jefes de servicio solicitabanrepuestos en ocasiones basados en sugerencias tcnicamenteinfundadas de vendedores y por otro, el Departamento de Biomdicatambin los solicitaba para la misma unidad o equipo). Aunque algunos

jefes de servicio han resentido el hecho que el Departamento deBiomdica asuma el control de las evaluaciones tcnicas, en general se


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ha aceptado esta medida como la ms correcta. Es ms, muchos jefesde servicio ven con buenos ojos que sea el Departamento de Biomdicael que se encargue de ello.

En el Hospital Santo Toms, los cambios realizados en la forma deevaluar la tecnologa de los equipos mdicos ha repercutidopositivamente en la compra de los mismos por lo siguiente: i) losequipos son adquiridos totalmente funcionales, con lo que se evitagastar dinero adicional despus de haber comprado un equipo nuevo; ii)los equipos no incluyen caractersticas que no son de utilidad y cuyocosto no esta reflejado en la compra; iii) se evita la compra desordenadade repuestos; cuando esto ocurre, la requisicin de compra es enviadaal Departamento de Biomdica quien evala tcnicamente la situacinantes de proceder con la compra a travs de un acto pblico que enPanam est reglamentado por ley; iv) los escasos recursos designadosa la compra de equipos son aprovechados al mximo, aumentando laeficiencia y efectividad del presupuesto.

CCONCLUSIONESONCLUSIONES

La organizacin y fortalecimiento del Departamento de IngenieraBiomdica en el Hospital Santo Toms ha tenido un impacto positivo enla compra de equipos mdicos en ese hospital. Dicho impacto no habrasido posible sin el apoyo decidido de la Direccin Mdica y la Gerenciadel Hospital. Al principio, algunos mdicos y, particularmente algunosjefes de servicio, vieron este trabajo con recelo pero la experienciaprctica de varios aos ha contribuido a disiparlo y a crear un ambientede trabajo conjunto entre los clnicos y el personal del Departamento,tanto a la hora de elaborar las especificaciones tcnicas para la compracomo las caractersticas tcnicas para la seleccin de los equipos.

El Departamento tambin ha tenido un impacto positivo en el rea

crtica de la adquisicin de repuestos y suministros para los equipos.Este impacto puede ser ms relevante an, si el mismo se implementaen el resto de las instalaciones del Ministerio de Salud, quien porrazones de polticas de descentralizacin, deja toda la planificacinbiomdica en manos de las distintas regiones de salud de la repblicade Panam.

BBIBLIOGRAFA YIBLIOGRAFA YNNOTASOTAS

1. Ley No. 56 del 27 de Diciembre de 1995.2. "Medical Equipment Planning" Health Devices 1994.


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3. Peridico Informativo del Hospital Santo Toms. Septiembre, 1996.

4. Organizacin Panamericana de la Salud: El Desarrollo de laEvaluacin de las Tecnologas en Salud en Amrica Latina y elCaribe, Washington DC, 1998.


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CUADRO1: EJEMPLODE UNACTA DECRITERIOTCNICODEACUERDOA LALEY DECOMPRAS DELESTADO

ACTA

Propsito: Reunin para criterio tcnico para la solicitud 97-267 del 30de noviembre de 1997, por la compra de un equipo de Ultrasonido conTransductor Transvaginal adicional.

RESULTADOS:

Opcin Precio 40% Especificaciones 60% Totales 100%

1. A 34.8 55 89.8

2. B * * *

3. C 36.99 55 91.99

4. D 26.06 40 66.06

5. E 40 60 100

COMENTARIOS:

Opcin 1: No present propuesta clara. No establece si entregar vdeoimpresora.*Opcin 2: Fue eliminada al momento del acto pblico por no presentarfianza de cumplimiento.Opcin 3: No incluye carro transportador.Opcin 4: No incluye carro transportador, ni vdeo impresora, nipresent oferta clara.Opcin 5: Al igual que opcin 3, fueron los nicos en presentar ofertaclara.Adjudquese al mejor postor.Dado en la ciudad de Panam a los ___ das del mes de ______ de199_.Para dar fe de lo expuesto firmamos:

Ing. _____________ Sr. _____________ Funcionario Independiente


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1.21.2 EELLSSISTEMAISTEMAIIMAGINOLGICODEMAGINOLGICODERRADIOLOGA DEADIOLOGA DELLAAOORGANIZACINRGANIZACINMMUNDIAL DE LAUNDIAL DE LASSALUD ENALUD ENHHAITAITii iii i


Durante el ltimo decenio, Hait ha sufrido una conmocin sinprecedentes caracterizada por una intensa agitacin poltica y social.Estos sucesos condujeron al pas a una lucha civil y a la inestabilidadeconmica relacionada con el embargo de 1991-1994. La economa sedeterior a un ritmo acelerado durante el embargo, lo cual convirti alpas en uno de los ms pobres del continente americano. El producto

interno bruto (PIB) era de alrededor de US$ 300 per cpita.Como consecuencia, la presin a la que se ha visto sometido el

sistema asistencial haitiano ha sido extraordinaria. En marzo de 1996,el Ministerio de Salud puso en prctica una poltica que reconoca elderecho a la salud y la obligacin de garantizar la salud para todos. Sinembargo, los indicadores sanitarios y sociales de Hait todava lo sitanentre los pases ms pobres de las Amricas. Los indicadores demortalidad infantil, segn la EMMUS II (Encuesta sobre Morbilidad,Mortalidad y Utilizacin de Servicios) demuestran que las principales

causas de defuncin son las enfermedades diarricas, las infeccionesrespiratorias agudas y la malnutricin, con 74 defunciones por 100.000nacidos vivos.1

Al igual que muchos pases en el mundo que se encuentran acosadospor la propagacin rpida de la tuberculosis, junto con la aparicinmundial de la tuberculosis con farmacorresistencia mltiple, y lainfeccin por el VIH/SIDA, Hait se enfrenta con ciertos dilemas. Estasinfecciones estn convirtindose rpidamente en la principal causa de

muerte de los adultos jvenes. Segn la Organizacin Mundial de laSalud (OMS), durante 1981-1991, se notificaron ms de 6.000 nuevoscasos de tuberculosis en Hait. Se estima que la incidenciaprobablemente sea de 180 por 100.000 habitantes. Algunos factoresdeterminantes de la transmisin en Hait son la pobreza, lasdisparidades econmicas, la inestabilidad poltica y la infraestructurasanitaria deficiente, junto con los grupos de poblacininmunodeprimidos aquejados de la infeccin por el VIH/SIDA y laaparicin de la tuberculosis con farmacorresistencia mltiple. Segn la

iii Este caso fue preparado por la Dra. Cari Borrs y la Lic. Mara Teresa Gago (HSE/HSP). Para cualquiercorrespondencia relacionada con el caso, los interesados pueden dirigirse a: Dra. C. Borrs, PAHO/WHO, 525 23rd

St. N.W., Washington D.C. 20037; correo electrnico: [email protected].


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publicacin de la OPS Condiciones de salud en las Amricas, losestudios de pas sobre Hait indicaron que en 1991 el 50% de lospacientes con SIDA estaban infectados por la tuberculosis. En 1996,los estudios de seroprevalencia en nios revelaron una correlacin

estrecha entre la tuberculosis y la infeccin por el VIH/SIDA.Actualmente, ocurren ms de 3.000.000 de defunciones anuales en elmundo nada ms por la tuberculosis.

El diagnstico de tuberculosis se basa en la evaluacin cuidadosa delriesgo de exposicin, los frotis de esputo (baciloscopa), la prueba de latuberculina y, siempre que sea posible, la evaluacin de radiografas detrax. El diagnstico basado en la prueba cutnea de la tuberculinaordinaria podra no ser un mtodo de tamizaje eficaz y fiable,especialmente en los grupos de enfermos crnicos y en las personasmayores. Se considera a estas poblaciones en alto riesgo detuberculosis, por consiguiente, se necesitan radiografas de trax paraevaluar el grado de la tuberculosis pulmonar, su progresin y larespuesta al tratamiento y, por ese medio, enviar a tratamiento a loscasos graves y a los contagiosos.2 Los pacientes con tuberculosis activatienen que someterse a exmenes de trax a intervalos programados.Los pacientes que no completen la quimioterapia necesitarnradiografas de trax adicionales a fin de vigilar la enfermedad.

La necesidad de equipo de diagnstico bsico es un componenteesencial de cualquier servicio sanitario. Las principales reas de saludque requieren equipamiento tecnolgico para el diagnstico y manejo delas enfermedades comprenden: traumatismos (por accidentes y actosde violencia); infecciones, como la tuberculosis y las infeccionesrespiratorias agudas, que afectan sobre todo a los nios y a laspersonas mayores; enfermedades tropicales (para diagnosticarenfermedades parasitarias, por ejemplo, la amebiasis y laesquistosomiasis); afecciones intrabdominales (importante para detectar

clculos renales y biliares, obstrucciones y tumores que pudieran estarlocalizados en el abdomen); y control obsttrico (por ejemplo, laultrasonografa para evaluar el crecimiento fetal).3


El acceso al equipo para diagnstico y otros usos de la imaginologaest lejos de ser equitativo en casi todos los pases en desarrollo;aproximadamente, solo dos terceras partes de la poblacin del mundo

tienen acceso a tales servicios. Los grupos de poblacin rurales yurbanos pobres no suelen tener acceso en absoluto. Los servicios de


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diagnstico e imaginologa, por lo regular, se encuentran en lasciudades ms grandes, donde cabe dudar de la calidad y la atencinrecibidas. Adems, se estima que del 30 al 60% del equipo deimaginologa podra no estar en condiciones de funcionamiento.

En agosto de 1995, la asesora de salud radiolgica de la OPS visitdiez establecimientos para evaluar la situacin de los servicios deradiologa diagnstica en Hait. Cinco estaban en Puerto Prncipe y cincoen el interior del pas, en St. Croix, St. Marc, Deschapelles, Porte-de-Paix y J acmel. En los establecimientos se inspeccionaron equipos ysuministros, recursos humanos, protocolos y estadsticas,mantenimiento, radioproteccin y garanta de la calidad. Los resultadosse muestran en los cuadros 1 y 2. No se encontraba en funcionamientoninguno de los sistemas multirradiogrficos Philips (MRS) instalados en1993-1994, certificados por la OMS como unidades del sistemaimaginolgico de radiologa de la OMS (en ingls, WHIS-RAD). No sedeterminaron los motivos, pero se presumi que fueron errores dediseo. Adems, se observaron carencias importantes, principalmentecon respecto a la capacitacin de tcnicos de radiologa, los serviciosde mantenimiento, el blindaje estructural y la dosimetra del personal.4


Como resultado de lo anterior, se evalu la adopcin de la tecnologaWHIS-RAD en Hait. El concepto es una mejora del Sistema RadiolgicoBsico de la OMS (SRB-OMS), que se introdujo en 1980, como unsistema de imaginologa diagnstica sin riesgos y econmico para lospases en desarrollo; comprende un generador de energa elctrica debatera para evitar los problemas de la interrupcin de la electricidad, ascomo manuales de capacitacin en tcnicas radiogrficas y de cuartooscuro y para la interpretacin radiogrfica. La tecnologa WHIS-RADincorpor al mismo tubo de rayos X y al brazo de soporte los controles

computadorizados de rayos X y el sof twarede diagnstico, con lo cualla unidad se puede utilizar para la radiografa general, incluidas lasradiografas de trax.

Al revisar las especificaciones tcnicas publicada por la OMS en1995,5 se lleg a la conclusin de que, dada la situacin en Hait, laeleccin de la tecnologa haba sido un acierto, el error tena queprovenir de la marca del generador de rayos X. Por lo tanto, se decidicontratar al fabricante para que reparara las unidades y convencer a los

proveedores de asistencia sanitaria de que capacitaran al personal.


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Un equipo, integrado por dos ingenieros de la compaa Philips, laasesora de salud radiolgica de la OPS y un ingeniero de rayos Xindependiente contratado por la OPS, trabaj en Hait en noviembre de1995, pero solo pudo reparar tres de las seis unidades instaladas a

causa de la falta de repuestos. El ingeniero contratado por la OPS sepronunci en contra de las unidades MRS y afirm: La complejidad delgenerador de rayos X y el nivel de pericia y capacitacin necesario paramantener funcionando estas unidades 'sencillas' es innecesariamentealto. A ms largo plazo se podra optar por reemplazar los generadoresXHF con un generador de rayos X ms confiable y cuyo mantenimientosea ms fcil, y conservar el soporte actual del tubo. Surecomendacin fue que en el futuro los equipos de rayos X en Hait nofueran del tipo WHIS-RAD y que se resolvieran los problemas desuministro de energa mediante la adquisicin de un generador paracada equipo de rayos X, dejando de lado el concepto de unidades dealmacenamiento de energa elctrica de batera.6 No se acept dichasugerencia y se compraron cuatro equipos nuevos de rayos X Bennett,otro fabricante de unidades WHIS-RAD.


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CUADRO1: RESUMENDE LOSDEPARTAMENTOSDERADIOLOGADIAGNSTICA(HOSPITALESDEPUERTOPRNCIPE)

Parmetro/hospital St. Catherine La Saline CSBM Grace Universidad

Poblacin ? ? ? ? ?

No. de camas 110 36 Ambulatorio ?

No. de equipos de rayos XMRS 1 (N) 1 (N) - 1 (N) 2 (N)

Otros - 1R (N) + 1P (N) 1R + 1P 1R 1R + 1F (N)Cuarto oscuro 1M 1A 1A 1M 2A

Unidades de ultrasonografa - - 1 ? ?

No. de radilogos 1 - 1 - 5

No. de tcnicos 2 1 1 2 7

No. de placas/mes 565 390 288 800 4,500

Tipo de placa Kodak ABS Kodak? Kodak? Kodak Kodak?

Tipo de pantalla Kodak Kodak? Kodak? Cronex Kodak?

Mantenimiento Ninguno? En el lugar Ninguno? Ninguno?

Blindaje estructural Bueno? Necesita Pb enla cabina

Necesita Pb en elsujetador de laplaca de trax

Necesita Pben la cabina

Necesita Pben la cabina

Dosimetra de personal Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna NingunaDelantales/guantesplomados

Ninguno Delantal +tiroides

Ninguno? Meditech

MRS: Sistema multirradiogrfico de Philips; R: radiogrfico fijo; P: radiogrfico porttil; F: unidad fluoroscpica; A: automtico; M: manual; N: no funciona

CUADRO2: RESUMENDE LOSDEPARTAMENTOSDERADIOLOGADIAGNSTICA(HOSPITALESFUERA DEPUERTOPRNCIPE)


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Parmetro/hospital St. Croix(Logne)

St. Nicolas(St. Marc)

Albert Schwetizer(Deschapelles)

Beraca (Porte-de-Paix)

St. Michel(J acmel)

Poblacin ? 150.000 200.000-250.000 500.000 450.000

No. de camas ? 80-90 120 32 90-96

No. de equipos de rayos XMRS - - 1 (N) 1 (I) -Otros 1R+1R (N)+ 1P - IR+1P 2P -

Cuarto oscuro 1M - 1M 1M -

Unidades de ultrasonografa - - - - -

No. de radilogos 1 1T - - 1

No. de tcnicos 1 3 5 1+1(S) 3

No. de placas/mes 256 ~ 750 ~ 1.300 180 -

Tipo de placa Kodak, Fuji - Agfa/Curix XP Kodak -

Tipo de pantalla Kyokko, Fuji,AW, Cronex

- F1 Curix DupontCronex

-

Mantenimiento Meditech En el lugar

Blindaje estructural A calcular A calcular Bien? Bien? A calcular

Dosimetra del personal Ninguna Ninguna Pelcula Siemens Ninguna Ninguna

Delantales/guantesplomados Ninguno - Delantales?MRS.: Sistema multirradiogrfico Philips; R: radiogrfico fijo; P: radiogrfico porttil; F: unidad fluoroscpica; A: automtico; M: manual; N: nofunciona; I: a instalar; T: dos veces a la semana; A: asistente.


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DDIFUSIN YIFUSIN Y EEFECTO DE LASFECTO DE LASRRECOMENDACIONESECOMENDACIONES

A causa de la inestabilidad poltica y la escasez de recursos financieros,

no se puso en prctica ninguna de las recomendaciones sobreradioproteccin, capacitacin y mantenimiento. El Ministerio de Saludtampoco tom medidas apropiadas para proveer una infraestructura deseguridad radiolgica. Como consecuencia, no duraron las reparacionesde las unidades MRS que se realizaron en 1996 y 1997,7 las cualessiempre fueron satisfactorias y comprendieron incluso el reemplazo porPhilips de todos sus generadores de rayos X. Las unidades Bennettfuncionaron un poco mejor, principalmente por el empeo de unaempresa local de rayos X que representaba al fabricante. Los problemasprincipales provinieron del propio diseo de la tecnologa. Las unidadesde suministro de energa elctrica constan de bateras que, al igual quelas bateras de los automviles, necesitan funcionar para mantenersecargadas. Despus de un perodo en el que no se usan las bateras, yano pueden recargarse. El problema ms frecuente es un fusible fundidopor una alza de tensin, muy comn en Hait. Los tcnicos de rayos X,mal adiestrados, no saben cmo reemplazar el fusible! El resultado esque la unidad deja de funcionar y, despus de un tiempo, la batera sedescarga a tal punto que ya no se puede recargar!


La OMS est examinando la aplicacin de la tecnologa WHIS-RAD enpases con las caractersticas de Hait. Un grupo de expertos estbuscando otras soluciones.

Entretanto, a nivel regional, se sigue intentando conseguirfinanciamiento para que en Hait se proporcione a los tcnicos de rayosX, la capacitacin bsica en los servicios de radiologa; para crear un

programa de capacitacin en mantenimiento en la universidad; parasuscribir un contrato de mantenimiento con los fabricantes de equipo derayos X Philips y Bennett, y para establecer un programa deradioproteccin a nivel nacional. Es de prever que solo en estascircunstancias se aplicar debidamente cualquier tecnologa de rayos X.


1. Pan American Health Organization. Health in the Americas. PAHO,

Washington, D.C., 1998.


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2. World Health Organization. A Rational Approach to RadiodiagnosticInvestigations. WHO, Technical Report Series 689. Geneva, 1983.

3. Borrs C., ed. Organization, Development, Quality Assurance andRadiation Protection Services: Imaging and Radiation Therapy.PAHO, Washington, D.C., 1997.

4. Borrs C. Hait Travel Reports, PAHO, 1995.

5. World Health Organization. Report from the Consultation Meeting onthe WHO Basic Radiological Systems held at the WHO CollaboratingCentre for General and Continuing Radiological Education, UniversityHospital, Lund Sweden, 7-11 J une 1993, including the TechnicalSpecifications for the World Health Imaging System forRadiography, the WHIS-RAD. Geneva: WHO; 1994. (RAD/94.1).

6. Mast M. Hait Travel Report, PAHO, 1995.

7. Borrs C. Hait Travel Reports, PAHO, 1996, 1997, 1998.


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1.31.3 EESTABLECIMIENTODESTABLECIMIENTODESSERVICIOS DEERVICIOS DEBBRAQUITERAPIA ENRAQUITERAPIA ENELELHHOSPITALOSPITALGGENERALENERALSSANANFFELIPEELIPE,,ENENTTEGUCIGALPAEGUCIGALPA,,

HHONDURASONDURASiviv


De 25.000 a 35.000 mujeres latinoamericanas mueren cada ao debidoal cncer cervicouterino, en particular, en los pases de Centroamrica yel Caribe. Esta poblacin representa entre el 10% y el 15% de lasdefunciones de mujeres por cncer. En Honduras, la gravedad del

problema se reflej en los estudios de muertes maternas durante 1989y 1990, los cuales revelaron que la causa de 12% de las defuncionesde mujeres en edad fecunda eran los tumores malignos, y del 40% delas mismas, el cncer del cuello uterino. La Organizacin Panamericanade la Salud/Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS) ha hechohincapi en este problema y ha apelado a los pases para que definanpolticas y programas de prevencin y control.1

La deteccin temprana y el tratamiento apropiado disminuyen

sustancialmente las probabilidades de que las mujeres mueran por estetipo de cncer. Sin embargo, hay quienes afirman que los sistemas desalud no tienen ni la capacidad tcnica ni los recursos financierossuficientes para apoyar programas ambiciosos de intervencin quecomprendan la prevencin, la deteccin y el tratamiento apropiado. Amenudo, el nivel tcnico del personal sanitario y la capacidad de gestinse han convertido en limitaciones, junto con la escasez de recursos. Lasmujeres en general y especialmente las que viven en las zonas ruralesno siempre pueden acudir a los servicios de salud porque carecen deeducacin sanitaria adecuada y por las distancias. Adems de estosfactores inhibidores, tambin existen barreras socioeconmicas yculturales evidentes.

Actualmente, los pases centroamericanos estn negociandoproyectos o llevando a cabo la reforma del sector de la salud. En esteproceso se integran paquetes bsicos de asistencia sanitaria que debencomprender programas de control del cncer cervicouterino, incluida la

iv Este caso fue preparado por Hilda Lourdes Aguilar (Ministerio de Salud, Honduras); Cari Borrs (Asesora

Regional de la OPS/OMS, Washington); Mara Teresa Gago (OPS/OMS, Washington); Nora Girn (OPS/OMS,Honduras); Antonio Pags (PWR-OPS/OMS, Honduras); Filiberto Rodrguez, (Universidad Autnoma deHonduras). Para cualquier correspondencia relacionada con el caso, los interesados pueden dirigirse a: Dra. C.Borrs, PAHO/WHO, 525 23 rdSt. N.W.,Washington D.C. 20037, correo electrnico: [email protected].


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radioterapia. Dada la escasez de recursos y las limitaciones financierasde estos pases, las donaciones de dispositivos mdicos valiososofrecen grandes posibilidades de uso y aprovechamiento.


A fin de prestar servicios a una poblacin de cerca de 6.000.000habitantes, con una mortalidad por cncer de 8,2% en 1990, Hondurastena tres servicios de radioterapia: uno en el Hospital San Felipe; otroen el Centro de Cncer Emma Romero de Callejas, en Tegucigalpa; eltercero, la Liga Contra el Cncer, ubicado en San Pedro Sula. Cadaservicio contaba en 1997 con una unidad de cobaltoterapia: dosTheratron-80, en Tegucigalpa, y un El Dorado-8, en San Pedro Sula.

Adems, este ltimo centro tena fuentes de cesio-137 para lasaplicaciones de braquiterapia. Con respecto a los recursos humanos,haban cinco onclogos radioterapeutas, un fsico mdico y unos 15auxiliares entre tecnlogos y dosimetristas. En 1997, estos serviciostrataron con radioterapia externa, respectivamente, 536, 397 y 465pacientes. No se conoce el nmero de tratamientos de braquiterapia.

El 24 de diciembre de 1997, al finalizar el tratamiento de unpaciente, la fuente de cobalto-60 de la unidad Theratron-80 del HospitalSan Felipe permaneci en la posicin de irradiacin, en vez deretroceder a la posicin de seguridad dentro del cabezal. Larepresentacin de la OPS/OMS en Honduras ayud al hospital acontratar a un fsico mdico local, el cual evalu el estado de la unidady la importancia del accidente desde un punto de vista dosimtrico. Laconclusin fue que, dada la condicin deteriorada de la mquina y losmltiples problemas mecnicos descubiertos, no vala la pena reparar elmecanismo de la fuente. Por lo tanto, a partir de esa fecha seinterrumpieron los tratamientos con radioterapia en el Hospital SanFelipe, con las consecuencias devastadoras obvias.


La asesora de salud radiolgica de la OPS evalu la situacinindependientemente. La asesora es fsica mdica, con 35 aos deexperiencia, en su mayor parte en fsica de la radioterapia. Su funcinprincipal en la OPS es asesorar a los ministerios de salud en materia detecnologas radiolgicas apropiadas. Basndose en referenciasbibliogrficas, ella document lo siguiente:


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Si bien la ciruga y la radioterapia son igualmente aplicables en elestado inicial de la enfermedad (1A), la radioterapia es la opcinpreferida en estadios posteriores, incluida la paliacin. Para erradicar eltumor, se tienen que aplicar altas dosis de radiacin a la vagina, el

parametrio y la parte inferior del cuerpo del tero, los cuales tienen unaelevada tolerancia a la radiacin, evitando la vejiga y el recto, que sonms radiosensibles. Esto se logra mediante la braquiterapia, unatecnologa que consiste en insertar fuentes radiactivas intracavitariasenel tero y en los fondos de saco de la vagina. La radioterapia externaest indicada cuando estn afectados los ganglios linfticos.2 Si latcnica se aplica correctamente, las tasas de control tumoral puedenser de hasta 97% para los estadios IIA y IB, 90% para el estadio IIB y77% para el estadio IIIB, con secuelas de morbilidad muy tolerables enel aparato digestivo y el sistema gnitourinario. Las tasas desupervivencia a 5 aos varan de 83-85% para el estadio IB, 70-100%para el IIA, 50-68% para el IIB y 20-45% para el IIIB, segn la tcnicade tratamiento que se emplee.3

En consecuencia, la asesora lleg a la conclusin que para tratar elcncer de manera eficaz, la braquiterapia es la tecnologa indispensable,seguida de la radioterapia externa adicional de alta energa, una decisinque apoyaron las autoridades sanitarias.

DDISEMINACIN YISEMINACIN YEEFECTO DE LASFECTO DE LASRRECOMENDACIONESECOMENDACIONES

Afortunadamente, el Instituto Nacional de Salud (NIH) de EstadosUnidos regal a la OPS un dispositivo mdico sobrante, una unidad debraquiterapia de carga remota automtica de cesio-137, NucletronSelectron LDR/FRM, la cual se consider un sistema mejor encomparacin con los sistemas manuales de braquiterapia con que secontaba.

Las donaciones de equipo constituyen otro elemento del Programa deSalud Radiolgica de la OPS, que tiene criterios estrictos para aceptarunidades emisoras de radiacin. Para velar por la coordinacin y eficaciadel proceso de donacin, se toman ciertas medidas. En este caso, serequiri verificar la integridad de los componentes del equipo; elfuncionamiento mecnico y electrnico del sistema conforme a lasespecificaciones del fabricante; la exactitud de la actividad e integridadde las fuentes radiactivas; el funcionamiento adecuado del equipo y elsoft w are de la computadora de planificacin de tratamientos, y la

dotacin de los manuales de operacin y mantenimiento.


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El equipo se ofreci al Gobierno de Honduras el cual fue aceptadogentilmente por su Ministro de Salud, en quien tambin recay laresponsabilidad de autorizar el transporte y la posesin de las fuentesradiactivas.

Para tener la certeza de que la unidad cumpliera con lasespecificaciones del fabricante, la OPS contrat a Nucletron para querehabilitara la unidad y la instalara en el hospital. La OPS tambincontrat al fsico del Instituto Nacional de Salud (NIH) de EstadosUnidos que haba estado a cargo de la unidad Selectron antes de sudonacin a Honduras, para que evaluara las necesidades de blindajecontra la radiacin. Este fsico proporcion al hospital ejemplares de losprotocolos de NIH para los siguientes procedimientos: seguimientoprevio al tratamiento, documentacin de los tratamientos y situacionesde urgencia.

A fin de evaluar los cambios fsicos necesarios en el establecimientopara lograr el manejo debido de los pacientes, la asesora de saludradiolgica de la OPS, el fsico mdico local, el director del Programacontra el Cncer de Honduras, y un onclogo radioterapeuta delInstituto Cataln de Oncologa de Espaa, contratado por la OPS paraofrecer sugerencias de gestin, inspeccionaron las instalaciones detratamiento. El grupo hizo varias recomendaciones para aumentar la

comodidad de los pacientes y tener servicios de enfermera adecuados.Con objeto de incorporar las caractersticas de diseo propuestas en losrequisitos de seguridad radiolgica, la asesora de la OPS (que es fsica)y el fsico local revisaron las recomendaciones de blindaje estructuralque hizo el fsico del NIH y aadieron sugerencias. El Ministerio deSalud pag las modificaciones que necesitaba el edificio y asumi laresponsabilidad de los costos futuros del mantenimiento del equipo.

Despus de que la administracin del hospital y las autoridades

sanitarias aceptaron los cambios en las instalaciones, el Programa deSalud Radiolgica de la OPS contrat a un fsico mdico independienteque conoca el equipo para que realizara las pruebas de aceptacin yproporcionara la capacitacin inicial sobre el uso del equipo y ladosimetra clnica. Este fsico fue a Honduras acompaado de unonclogo radioterapeuta y una enfermera especialista en braquiterapia,quien proporcion la capacitacin clnica y de enfermera.4,5,6,7 Conobjeto de obtener opiniones congruentes, este grupo perteneca alInstituto Cataln de Oncologa, la institucin espaola en la quetrabajaba el onclogo radioterapeuta que visit Honduras previamente.


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Reconociendo que para lograr la sostenibilidad de cualquierprograma, el fortalecimiento de los recursos humanos es uncomponente vital, el Programa de Salud Radiolgica de la OPS tambinmoviliz recursos externos para un programa de capacitacin integral

destinado a clnicos, tcnicos, enfermeras, dosimetristas y fsicos. Seprepar una propuesta en colaboracin con el Ministerio de Salud deHonduras, el Centro Nacional de Fsica de las Radiaciones de laUniversidad Nacional Autnoma de Honduras, y la sede de la OPS y surepresentacin en el pas. Los recursos extrapresupuestarios para estafinalidad se solicitaron y se obtuvieron del Ministerio de Sanidad yConsumo de Espaa.

Dada la necesidad de complementar la braquiterapia con servicios deradioterapia de haz externo, el representante de la OPS/OMS hizogestiones para que la primera dama de Honduras, Sra. Marie Flake deFlores, brindara su apoyo. Ella convenci al Gobierno de J apn de quecomprara una unidad de cobaltoterapia moderna y financiaracompletamente un departamento de radioterapia nuevo en el HospitalSan Felipe, incluido el blindaje estructural necesario.


La mejora de los servicios de radioterapia en Honduras mediante lainclusin de una nueva tecnologa, como la braquiterapia de cargaremota automtica de baja tasa de dosificacin, dar lugar a un controldel cncer ms eficaz y a tasas de supervivencia ms altas.

La aceptacin de cualquier equipo mdico y la introduccin a unanueva tecnologa constituyen un desafo, especialmente si producencambios de gestin y tcnicos. Para obtener resultados ptimos, esimperativo establecer una coordinacin y una comunicacin adecuadasentre las contrapartes nacionales e internacionales.

Los logros descritos en el presente caso no podran haberse realizadosin la magnfica cooperacin del programa regional de la OPS, larepresentacin de la OPS/OMS en Honduras, el Ministerio de Salud (enparticular, su Programa contra el Cncer), el Director del Hospital SanFelipe, el Director del Departamento de Radioterapia Oncolgica, elfsico del Centro Nacional de Fsica de las Radiaciones de la UniversidadNacional Autnoma de Honduras, Nucletron/EUA, Nucletron/Holanda, elInstituto Nacional de Salud de Estados Unidos y los fsicos, los

onclogos radioterapeutas y las enfermeras del Instituto Cataln deOncologa de Barcelona, Espaa.


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Se espera que los cambios polticos y las dems prioridades delministerio de salud, a menudo dictadas por los desastres naturalescomo los efectos de un huracn, no frenen los adelantos logrados en lalucha contra el cncer.


1. Robles S. Tamizaje del cncer de cuello de tero: presentacin delnmero monogrfico. Boletn Oficina Sanitaria Panamericana 121(6),1996; 473-477.

2. World Health Organization. Radiotherapy in Cancer Management. Apractical Manual. Chapmman & Hall. London, 1997.

3. Urdaneta N. Manual de Radioterapia Oncolgica.Yale University.New Heaven, 1989.

4. Borrs C. PAHO Travel Reports, 1997, 1998.

5. Linero D. Acceptance Tests Reports 1998.

6. Pera J . Travel Report 1998.

7. Brao I. Travel Report 1998.


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1.41.4 EEVALUACIN DEVALUACIN DETTECNOLOGAS ENECNOLOGAS ENSSALUD YALUD YAATENCINTENCINOOFTALMOLGICA ENFTALMOLGICA ENELELNNIVELIVELPPRIMARIODERIMARIODESSALUD ENALUD EN

CCHILEHILEvv


El modelo de atencin del susbsistema pblico chileno, ha enfatizado enla ultima dcada la atencin primaria de salud y potenciado la atencinambulatoria. Se han reemplazado los tradicionales consultoriosadosados a hospitales de mayor complejidad por Centros de

DiagnsticoTeraputico (CDT), los cuales han sido dotados detecnologa de mediana y alta complejidad para la atencin ambulatoria,incluyendo ciruga y procedimientos diagnsticos por imagen oteraputicos. Adems, se han creado Centros de Referencia de Salud(CRS) para articular el apoyo de los especialistas en aquellas regionesdonde existe mayor demanda de atencin. Los CRS reciben pacientespara evaluacin desde diversos consultorios generales urbanos, y losdevuelven a ellos con indicaciones precisas, o bien los derivan pararecibir atencin en Centros Terciarios. Por ltimo, desde 1996 se

crearon los Centros de Salud Familiar donde, entre otros recursos, sehan incorporado especialistas en aquellas disciplinas de mayordemanda, incluida la atencin oftalmolgica.

Desde la dcada de los aos ochenta, la OMS ha impulsado elPrograma de Prevencin de la Ceguera,1 cuyo objetivo principal esprevenir y controlar las causas mas frecuentes de perdida de visin yhacer accesible para todos la atencin ocular. Chile es uno de los 12pases de las Amricas que en 1996 no contaba con un Programa deSalud Ocular, sin embargo, en los ltimos aos, ha habido un serioesfuerzo de parte de las autoridades de salud y de los oftalmlogos delpas por afrontar este problema.

En Octubre de 1997, con ocasin del "Curso Subregional deEvaluacin de Tecnologas en Salud (ETES)",2 celebrado en Santiagocon auspicio de la OPS/OMS y que cont con la asistencia deprofesionales chilenos y de otros pases del Cono Sur, se realiz una

vEste caso fue preparado por la Dra. Gloria I. Ramrez, Jefe Unidad Evaluacin Tecnologas Sanitarias, ETESA,

Divisin de Inversiones y Desarrollo Red Asistencial, Ministerio de Salud, Chile. Para cualquier correspondencialos interesados pueden dirigirse a: Dra. Gloria I. Ramrez, Mac Iver 541, of.58, Santiago, Chile, E-mail:[email protected].


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Mesa Redonda titulada Refractometra: eficacia, utilidad, ycontextualizacin de su uso en Chile con la participacin de losdoctores J os Luis Conde, Agencia Espaola de Evaluacin deTecnologas Sanitarias, (AETS), Renaldo Battista (CETS, Canad), J os

Asua (Presidente de INAHTA y Director Osteba, (Agencia Vasca deETES), y Cesar Vicencio (Vicepresidente de la Sociedad Chilena deOftalmologa). El propsito fue abordar el tema desde el punto de vistade la ETES y, ms concretamente, contribuir al diagnstico de lasfortalezas y debilidades del modelo chileno de organizacin de laatencin ambulatoria en oftalmologa que en ese momento sedesarrollaba en el pas.


A mediados del decenio de 1990, Amrica Latina presentaba una tasade un oftalmlogo por cada 36.000 habitantes, siendo atendida lapatologa de vicios de refraccin no solo por oftalmlogos, sino tambinpor optometristas. A comienzos de 1997, Chile presentaba una realidadsemejante, con un modelo de atencin que ha venido afrontando estosproblemas usando solo especialistas mdicos. La tasa de oftalmlogosen el subsistema pblico de atencin chileno, que atiende al 70% de lapoblacin, era de un oftalmlogo por cada 90.000 habitantes. Adems,

los oftalmlogos estaban concentrados en el rea de Santiago, la capitaldel pas, y tres Servicios Regionales de Salud carecan de estosespecialistas. La oferta del susbsector privado era tambin limitada, y el83% de ella se concentraba en las tres regiones ms industrializadas yde mayor densidad de poblacin urbana.

Tradicionalmente, la capacidad de formacin de especialistas en elpas ha estado muy por debajo de las necesidades, estimndose que hasido de siete especialistas por ao durante los ltimos aos, de loscuales slo dos mantenan compromiso de servicio por un perodo de

tres aos en el subsistema pblico de salud, ejerciendo el resto en elsubsector privado. Dada la falta de centros formadores de laespecialidad, en los ltimos tiempos se han hecho esfuerzos para suformacin en el extranjero y luego realizar su reconocimiento por laComisin Nacional de Certificacin de Especialidades Mdicas(CONACEM), organismo autnomo integrado por las Facultades deMedicina y las Sociedades Cientficas.

Adems, la oferta oftalmolgica se ha concentrado en el nivel

terciario de atencin, ocupando gran parte de las horas de atencindisponibles en enfrentar la creciente demanda de pacientes con vicios


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de refraccin. Ello ha provocado extensas listas de espera tanto para laresolucin clnica como para la quirrgica de estas patologas.

Dentro del subsistema pblico, el Servicio de Salud Metropolitano

Oriente, Hospital de El Salvador, es el nico que cuenta con un Centrode Atencin de Urgencia del Trauma Ocular.

La oferta del susbsector privado era tambin limitada y seconcentraba en las tres regiones con mayor densidad poblacional(metropolitana, y regiones V, VIII) donde se distribuan el 83% de ellos.El costo de una atencin en el sistema privado oscila entre US$ 35 y90, agregado al costo de lentes, US$ 25 o ms, por lo que muchospacientes que logran obtener receta de lentes finalmente no losadquieren, y al cabo de un ao consultan nuevamente para obtener unanueva prescripcin.

Desde el punto de vista tecnolgico, se constataba un alto nivel deobsolescencia tanto para la atencin mdica como quirrgica enoftalmologa. Desde 1993, se concretaron posibilidades de inversinpara la renovacin de equipos a travs de proyectos con fondosprocedentes del Banco Mundial, del Banco Interamericano de Desarrolloy de otros fondos nacionales y sectoriales.

Diversos estudios realizados por la Divisin de Atencin Primaria3

delMINSAL, mostraban que oftalmologa es una de las especialidades conmayor demanda de consulta (tasa de demanda oftalmolgica de 2,47por cada 100 consultas de especialidad). Por otra parte el Estudio deRed Asistencial4sugera que la tasa de derivacin oftalmolgica, si nohubiera restriccin de la oferta (demanda oculta), alcanzara hasta un 7por 100 del total de consultas de especialidad.

Con estos antecedentes se incorpor como prioridad presidencial dela Agenda Social, formulada en marzo de 1998, la atencin de losvicios de refraccin en la poblacinde 15 aos y ms, con un horizontea dos aos, inicindose en junio un plan piloto en las regionesmetropolitana, V y VIII.

Tras un perodo de gestacin, y en parte como consecuencia deldebate mencionado ms arriba, en abril de 1998 se concord un Plande atencin a los vicios de refraccin entre el MINSAL y la SociedadChilena de Oftalmologa, el cual reconoca las necesidades de lapoblacin y la falta de oftalmlogos para satisfacerlas, y estableca el

objetivo de aumentar la capacidad diagnstica y teraputica de viciosde refraccin en el nivel primario de atencin.


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La Unidad de Evaluacin de Tecnologas de Salud (ETESA), creada amediados de 1997 y dependiente de la Divisin de Inversiones delMINSAL, apoy todo el proceso desde el primer momento.


Una vez constituida la Comisin Nacional de Salud Ocular establecidaen el Plan, se le asign a la Unidad de ETESA recolectar la mejorevidencia disponible sobre mtodos diagnsticos, tecnologas aplicablesy recursos humanos necesarios para la adecuada atencin de los viciosde refraccin en el nivel primario. Tambin se le encarg la preparacindel proyecto de inversin destinado a obtener el financiamiento, lapreparacin de las especificaciones tcnicas del equipamiento

propuesto, y la evaluacin tcnica de las ofertas que se recibieran.

Por su parte la Divisin de Atencin Primaria del MINSAL elabor eldiagnstico de la red en el nivel primario, la caracterizacin de lapoblacin beneficiaria inscrita, y la identificacin de consultorios ycentros de atencin familiar con mayor demanda.

La Sociedad Chilena de Oftalmologa elabor el perfil de tamizaje desalud ocular, el programa de capacitacin de personal para realizar eltamizaje, y la sensibilizacin, el registro y la coordinacin deoftalmlogos que suscribieron el plan mediante contrato.

El seguro pblico de salud FONASA realiz el seguimiento deltraspaso de fondos y el aporte a travs delPrograma del Adulto Mayor;la Central de Abastecimiento del MINSAL ejecut la adquisicin ydistribucin de equipamiento. Por ultimo, la coordinacin de la ComisinNacional fue realizadaporla Divisin deRecursos Humanos del MINSAL.

Analizada la evidencia disponible, la Comisin Nacional produjo dos

recomendaciones generales: i) incorporar el examen bsico de saludvisual como parte del examen de salud preventivo del adulto y, ii)incorporar la tecnologa y recursos necesarios para dar capacidadresolutiva en materia de vicios de refraccin al nivel primario de salud,incluidalaentrega de lentes.

Basadas en esas recomendaciones, se desarrollaron dos estrategias:

4 Realizacin del Tamizaje de Salud Ocular a todo paciente de 15aos o ms, con sospecha de vicio de refraccin, derivado pormdico general, y/o enfermera de programas de salud. Se lerealiz examen de agudeza visual mediante protocolo, con


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Tablero de optotipo, carta de lectura para cerca y agujeroestenopico. El examen deba ser realizado por tecnlogomedico, enfermera o auxiliar de enfermera capacitado, segnrecurso disponible. Todo paciente menor de 45 aos con

agudeza visual

< de 0,5, o mayor de 45 aos con agudezavisual de lectura cercana


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geogrfica, ndice de pobreza de la comuna, y 20 mdulos ms enCentros de Salud Familiar.

A cada comuna de las reas incluidas en este plan piloto se les

traspas el presupuesto para asegurar el financiamiento de la atencin yde los lentes.Estos dos gastos han sido objeto de negociacin con losproveedores, en la cual el volumen ha sido un argumento para lograruna baja importante en los precios de mercado al inicio del Plan deAccin.


La informacin sobre la evidencia disponible fue solicitada por las

autoridades de salud a la Unidad de ETESA con el propsito de aplicarsus recomendaciones y lograr un impacto en la brecha de atencinoftalmolgica que hoy tiene el sistema. El trabajo en equipo de losdistintos actores permiti aplicar la evidencia, establecer un dialogo msabierto en la bsqueda de soluciones y, en el corto perodo deaplicacin, lograr un cierto impacto. Este impacto deber aumentardurante 1999 al completarse la dotacin de centros y equipos.

A finales de 1998, se realiz una primera evaluacin parcial deimpacto cuyos datos se muestran a continuacin. Se estableci elajuste de la meta a 36.000 consultas, proporcional al tiempo real deaplicacin en el perodo septiembrediciembre de 1998, logrndose un83,8% de cumplimiento5(30.173 consultas realizadas). El seguimientose realiz sobre un total de 20 Consultorios Generales Urbanos y 17Centros de Salud Familiar implementados en esta etapa (ver cuadro 1).Lamentablemente algunas comunas no separaron el registro depacientes en intervalos de 15 a 45 aos, 45 a 65 y mayores de 65,pero con la informacin disponible, un 25% de la poblacin atendidafue mayor de 65 aos. Hubo un ndice de derivacin de 12,9% por

patologa secundaria, no contndose an con los datos de losdiagnsticos de derivacin. El total de lentes entregados fue de 28.760(un 28,2% de los pacientes recibi dos pares de lentes), ver cuadro 2.

Adems, para dar a conocer la metodologa de aplicacin, se realizla Primera J ornada de Evaluacin del Programa de Especialidades yVicio de Refraccin, convocada en el nivel nacional, donde participaronlos representantes de atencin primaria y tomadores de decisin de losServicios Regionales de Salud.


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El plan piloto ha significado hasta el momento una inversin deM$Ch. 410.769, equivalente a unos US$ 912.000. Hasta ahora losprincipales logros han consistido en:

1) Incorporar un protocolo de examen bsico de salud visual en laatencin preventiva del adulto.

2) Aumentar la resolutividad diagnstica de los vicios de refraccin(115% en las tres regiones piloto). Esto equivale a 113oftalmlogos /22 horas semanales contratados por elsubsistema pblico.

3) Dar satisfaccin al usuario con la entrega de lentes.

4) Intervenir en el valor de mercado de la consulta de especialista y

de los lentes (coste promedio del programa US$ 23 por pacientepor consulta,incluido lentes).

5) Renovar el funcionamiento global de la red de atencinoftalmolgica.

6) Resolver transitoriamente la atencin a estos problemas en lasregiones carentes de especialista mediante el convenio deservicios con los especialistas enviados por la Sociedad deOftalmologa, (el caso del Servicio Regional de Salud Magallaneses emblemtico por el aumento en la necesidad de atencinocular debida al dao a la capa de ozono).

7) Facilitar el retorno de oftalmlogos post-becados a las regiones.

Las principales dificultadesencontradas fueron:

1) La falta de capacitacin formalpara realizar el tamizaje.

2) Los problemas de coordinacin administrativa para el traspasode fondos a la atencin primaria municipalizada.

3) Las falta de coordinacin entre el prestador final (especialista) yel nivel local.

4) El desfase en la entrega del recurso tecnolgico con respecto alinicio de las actividades, dado el tiempo necesario entre laformulacin del proyecto de inversin y la puesta en marchafinal de los equipos (nueve meses).


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La aplicacin de la ETES es relevante en Chile, especialmente cuando elpas ya ha establecido sus 16 prioridades de salud para la poblacin,6

dentro de las cuales est la salud ocular.Esta es una de las primeras experiencias dela Unidad de ETESA, y la

primera que realiza en cuanto a evaluar un sistema organizativo ensalud y participar en la propuesta deuna alternativa de solucin.

La inclusin de este tema como Mesa Redonda en el TallerInternacional que consagr el lanzamiento de la Unidad de ETESA,contribuy probablemente a facilitar el trabajo conjunto desarrolladoposteriormente entre algunos de los actores involucrados (notablementeMINSAL y Sociedad Chilena de Oftalmologa).

La bsqueda sistemtica de informacin sobre la atencin primaria desalud oftalmolgica ha permitido adoptar el enfoque global necesariopara resolver los problemas de la salud ocular, tanto en el uso detecnologas de diagnstico bsico de bajo costo, como de aquellas dealta complejidad.

La creacin de la Unidad de ETESA como componente de la Divisin

de Inversiones del MINSAL parece haber facilitado la diseminacin delas recomendaciones y la influencia en la toma de decisiones deinversin.


1. Strategies for the Prevention of Blindness in National Programmes, aprimary health care approach. 2ndEd., WHO 1997.

2. Documentos "Taller Evaluacin de Tecnologas Sanitarias"

OPS/OMS- MINISTERIO DE SALUD - DINRED. Santiago 6-10Octubre 1997.

3. Estudio de Necesidades de Especialistas para mejorar laResolutividad de la Atencin Primaria. Divisin de Atencin Primaria,Ministerio de Salud, 1997.

4. Estudio de Red Asistencial. Anlisis Oferta-Demanda, Informe N2,Servicio de Salud del Libertador Bernardo OHiggins. Astorga,Ignacio; Ziga, Eric; Lpez, Rosa Mara. Departamento DesarrolloRed Asistencial, Ministerio de Salud de Chile, 1996.


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5. Informe de "Evaluacin del Programa de Resolucin de los Vicios deRefraccin en la Atencin Primaria 1998". Divisin de RecursosHumanos, Divisin Atencin Primaria, Ministerio de Salud de Chile.Enero 1999.

6. Prioridades de Salud Pas 1997 - 1999. Fundamentacin Tcnica yPresupuestaria. Divisin de Salud de las Personas. Ministerio deSalud Chile 1997.


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CUADRO1: SALAS DEATENCINPRIMARIAEQUIPADAS PARADIAGNSTICODEVICIOS DEREFRACCIN, 1998 1999

Servicio de Salud C.G.U. CESFAM

Iquique 1

Valparaso-SanAntonio

2 1

Via del Mar-Quillota 2 1

San Felipe-Los Andes 1

Concepcin 2

Talcahuano 1

Bo-Bo 1

uble 1

Arauco 1

Araucana Sur 1

Valdivia 1

Llanchipal 1

M.Oriente 1 2

M.Sur 3 2

M.Sur Oriente 1 3M.Occidente 2 2

M.Norte 2

M.Central 2

TOTAL 20 17

CESFAM: Centros de Salud Familiar. CGU: Consultorios Generales Urbanos.

M: corresponde a los Servicios de Salud del Area Metropolitana


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CUADRO2. EVALUACINCUANTITATIVAPLAN DEATENCINDEVICIOS DEREFRACCINATENCINPRIMARIA, IV TRIMESTRE1998

N Servicios de Salud Participantes 14

N Comunas Participantes 50

N Salas con Equipamiento At. Primaria 37

Meta Ao 1998 36.000

N Atenciones Realizadas (* ) 30.173

Cumplimiento de Meta 83,8%

N Lentes Entregados (** ) 28.760

N Derivaciones Registradas (** ) 1.292

Derivaciones Registradas 12,9%Valor Consulta ms Observado (US$) 10

Valor Lentes ms Observado (US$) 14

Transferencia Gasto Operacional (US$) 844.864

Gasto de Inversion 37 Salas (US$) 873.977

(*) No se incluyen las consultas oftalmolgicas realizadas en Atencin Secundaria

habitual.

(**) Informacin incompleta en algunos Servicios.


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1.51.5 UUSODE LOSSODE LOSEEXMENES DEXMENES DELLABORATORIOABORATORIORRUTINARIOS ENUTINARIOS ENLALAAATENCINTENCINPPRIMARIA YRIMARIA YSSECUNDARIA DEECUNDARIA DESSALUD ENALUD EN

CCUBAUBAvivi


En Cuba, la necesidad de perfeccionar los servicios de salud que sebrindan a la poblacin, exige una mayor integracin de los recursos queposee el Sistema Nacional de Salud (SNS). Le corresponde al Ministeriode Salud Pblica (MINSAP) aplicar los aspectos metodolgicos y

prcticos de la evaluacin de los servicios de salud y de las tecnologassanitarias, las cuales pueden contribuir al desarrollo de polticasapropiadas, al aseguramiento de la disponibilidad de recursos y a latoma de decisiones a todos los niveles.1

En tal sentido, se inici un proceso coordinado por el DepartamentoNacional de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del MINSAP dondeespecialistas de todo el pas dieron su criterio sobre las posiblestecnologas a ser evaluadas. De esta forma se formularon un total de

243 propuestas, las cuales hubieron de ser priorizadas para proceder asu evaluacin de forma inmediata.

Entre las priorizadas estuvo el "Uso de los exmenes de laboratoriode rutina en la atencin primaria y secundaria".2Las razones fueron queel diagnstico clnico es una de las reas de mayor y ms rpidodesarrollo en el nivel internacional y cada vez son ms numerosas lastecnologas sanitarias de este tipo que surgen sin la debida evaluacin.Los rpidos avances en todo tipo de mtodos diagnsticos y detcnicas analticas, retan al profesional de salud quien no siempre

dispone de una informacin correcta sobre las distintas tcnicas, suscaractersticas, y su posible y efectiva aplicabilidad en su respectivocampo de ejercicio.3

viEste caso fue preparado por: Dra. Magali Caraballoso (Master en salud Pblica, Especialista de 2do grado enEpidemiologa, ENSP, La Habana, Cuba), Dra. Niviola Cabrera (Investigador Agregado, Profesor Asistente,Especialista de 2do grado en Epidemiologa, ENSP, La Habana, Cuba), Dra. Ana Teresa Farias (ProfesorAsistente, Master en salud Pblica, Especialista de 2do grado en Epidemiologa, ENSP, La Habana, Cuba), Dr.Hector Gmez (Instructor, Especialista en 1er. Grado en Higiene y Epidemiologa, ENSP, La Habana, Cuba), Dra.

Isora Ramos (Instructor, Especialista en 1er. Grado en Higiene y Epidemiologa, ENSP, La Habana, Cuba). Paracualquier correspondencia dirijnse a: Dra. Niviola Cabrera, Jefa del Dpto. Nacional de Evaluacin de TecnologasSanitarias, MINSAP, 23 y N, Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba. Email: [email protected].


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Estimaciones conservadoras sugieren la realizacin de unas130.240.000 pruebas de laboratorio en Cuba cada ao. Esta estimacin

incluye solamente las pruebas consideradas imprescindibles, es decir lasms comnmente utilizadas en la prctica mdica en el nivel de losconsultorios de mdicos de familia, policlnicos y hospitales generales.Por razones bien conocidas son una de las prcticas de mayor impactoen los sistemas de salud de todo el mundo.4

En la dcada de los aos ochenta, slo en concepto de importacinde materia prima, se gastaron en el SNS cubano no menos de US$ 5millones por ao para esta actividad, a lo que habra que aadir, loscostos en la elaboracin y terminacin en la industria nacional, los dedistribucin y almacenaje, los de compra, mantenimiento y reposicinde los equipos, los del tiempo empleado en su realizacin, distribucin einterpretacin, etc. Aunque la crisis econmica de la primera mitad deesta dcada ha influido desfavorablemente sobre la situacin y serviciosde salud y ha producido una disminucin de la oferta de estosexmenes, los gastos en ellos siguen siendo considerables.5

As, en Cuba, en la actualidad se realizan al ao unos 10 millones deexmenes de hemoglobina, hematocrito y glicemia; 50 millones de

determinaciones de fosfatasa alcalina; 5 millones de leucogramas y deeritrosedimentaciones; 2 millones de exmenes de colesterol y 100 milde HDL y de LDH, estimndose un ndice de positividad para algunoslaboratorios de alto nivel entre 30-40%, y para algunas reas de saludentre 15 y un 20%. Porcentajes de positividad tan bajos convariabilidad tan marcada sugieren alto grado de indicacin inapropiada.Se ha estimado que en el nivel nacional, el conjunto de indicacionesinapropiadas de este tipo de exmenes puede llegar a representar unosUS$ 2,5 millones gastados de forma dudosamente efectiva, lo cual es

particularmente relevante dadas las dificultades econmicas queatraviesa el pas.

Por las razones anteriormente expuestas, la Escuela Nacional deSalud Pblica (ENSP) en coordinacin con el Departamento deEvaluacin de Tecnologas Sanitarias de la Direccin Nacional deCiencia y Tcnica del MINSAP, decidieron evaluar integralmente elsistema organizativo sobre el cual se sustentan los servicios delaboratorio clnico. Para ello, se decidi examinar el comportamiento deun grupo de indicadores seleccionados de estructura, proceso y

resultado en los Centros de Atencin Primaria y en los Hospitales


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Clnicos Quirrgicos de Ciudad de la Habana y en la provincia de LasTunas.


En el primer trimestre de 1998 se realiz una investigacin descriptivacon el objetivo de evaluar aspectos relacionados con la estructura, elproceso y los resultados de los servicios de laboratorio clnico en laatencin primaria y secundaria de las provincias de Ciudad de la Habanay Las Tunas. El universo estuvo constituido por los laboratorios clnicosde las 81 reas de salud de los 15 municipios de la provincia CiudadHabana y todos los servicios de esta especialidad de los hospitales de laprovincia. Las reas de salud fueron ordenadas por municipios,

excluyndose a los Policlnicos Principales de Urgencia (PPU) y se aplicun muestreo aleatorio simple para la seleccin de un rea por cada unode ellos, quedando 13 policlnicos incluidos en el estudio; de la mismamanera fueron seleccionados cuatro PPU. Se seleccionaron nuevehospitales clnicos quirrgicos. En la provincia de Las Tunas seevaluaron el Hospital Clnico Quirrgico, un policlnico y el PPU. Loscriterios de evaluacin se resumen en el cuadro anexo.

A continuacin, por opinin de expertos se confeccionaron losindicadores asociados a dichos criterios, y se prepararon las guas pararecoger la informacin utilizndose diversas tcnicas: encuestas,observacin y revisin de documentos. Dada la imposibilidad de evaluarel ndice de positividad de todos los medios diagnsticos, se decidiseleccionar los siguientes trazadores, teniendo en cuenta la frecuenciade su indicacin: glucemia, creatinina, transaminasa y colesterol en elrea de hemoqumica; hemoglobina, hematocrito y leucograma condiferencial, por hematologa, y heces fecales directo y concentrado enel rea de parasitologa. Este ltimo solo en la atencin primaria.

Se aplicaron encuestas a pacientes de las consultas deespecialidades a pacientes ingresados en los hospitales y a los queacudieron a los PPU. Trabajadores de los laboratorios y mdicos de losdiferentes servicios fueron encuestados. Una vez seleccionados loscriterios y los indicadores, se realiz un taller con los J efes de losLaboratorios Clnicos de las unidades seleccionadas, el cual cont con lapresencia de expertos y jefes del grupo de la especialidad del nivelprovincial y nacional, lo que permiti llegar a consenso sobre losestndares a aplicar, establecer las coordinaciones necesarias para la

realizacin del proyecto, y garantizar la aceptacin de los resultados.


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Todos los instrumentos fueron validados mediante su aplicacin enunidades no incluidas en el estudio.

A fin de valorar las indicaciones mdicas en los hospitales, se

revisaron las historias clnicas de los pacientes asmticos y diabticosque ingresaron en el primer trimestre del ao para conocer lacorrespondencia entre las indicaciones y la positividad de los resultadosde cada uno de los medios diagnsticos seleccionados como trazadoresen el estudio. Las escalas de valores establecidas para cada unidad enlos aspectos evaluados de acuerdo con el nmero de indicadores quecumplan con los estndares establecidos fueron:

a) indicadores de proceso:- Bien:ms de 80%; regular:de 60 a 79%; mal:menos de 60%.

b) indicadores de resultados:- Positividad de los trazadores: Bien:40% y ms; regular:de 25% a

39%; mal:menos de 25%.

- Satisfaccin de los usuarios y trabajadores: Bien:90% y ms; mal:menos del 90%.

RRESULTADOSESULTADOS

En los Policlnicos y PPU:Como puede verse en el cuadro anexo, los criterios para evaluar elproceso se referan sobre todo al tiempo de entrega, la calidad de laatencin y al control de la calidad interna y externa. El 100% de lospoliclnicos y PPU fue calificado bien en Ciudad de la Habana, mientrasque Las Tunas no alcanz esta clasificacin por carecer de control decalidad externo.

En relacin con los resultados solo dos policlnicos alcanzaron ms

del 25% de positividad en todos los trazadores, con una granvariabilidad en las unidades estudiadas. El peor result ser el Policlnicode las Tunas con un 6,1% de positividad. En los PPU se lleg a un65%, lo que sugiere un mayor nivel tcnico que en los policlnicos. Ellopuede verse influido por el hecho de que los pacientes que acuden a losPPU son de urgencia, en ellos no se suelen realizar exmenes rutinariosde chequeos y es de esperar una mayor calidad en la atencin mdica.

En el 50% de los policlnicos y PPU, los mdicos manifestaron estarinsatisfechos por el tiempo de espera en recibir los resultados, y en la

provincia de las Tunas, adems, por no contar con los reactivosnecesarios en el servicio y no poder hacer un diagnstico preciso. Solo


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en tres policlnicos los pacientes mostraron insatisfaccin por causa delhorario de atencin al pblico y por la demora en el momento derecoger los resultados.

En el anlisis por t razado res, las determinaciones de colesterol(49,5%) y creatinina (41,9%), resultaron estar por encima de losestndares de positividad establecidos. Llaman la atencin lasdeterminaciones de leucograma con la cifra ms baja encontrada(12,2%), y de glucemia (22,1%), ambos evaluados de mal. Lasdeterminaciones de hematocrito (27,6%) estuvieron en la categora deregular. El valor porcentual de la positividad general result ser de un37,6.

En los hospitales:

Los pacientes ingresados en los hospitales estudiados reflejaron noestar satisfechoscon el servicio de laboratorio, entre otras causas, porla demora en la extraccin de las muestras (55% de los pacientesencuestados) y la no-realizacin de los exmenes el da que estabanprogramados. En consulta externa todas las variables de satisfaccinresultaron estar por debajo de los parmetros establecidos, tanto lascondiciones estructurales del local de extraccin, como la valoracin enel tiempo de demora en la realizacin de los exmenes.

Con relacin a los resultados, la positividad general de los trazadoresresult ser del 32,3%, es decir no bien. Este mismo indicador porservicios nos muestra que solamente el servicio de terapia (52%) sepuede evaluar de bien al sobrepasar la norma establecida (40%),mientras que los de ciruga, consulta externa y medicina, alcanzan el34, 26 y 25 por ciento respectivamente, y resultan evaluados comoregulary mal.

Es de sealar que solo las determinaciones de tres de los hospitales

estudiados obtuvieron una evaluacin debienal tener una positividadsuperior a un 40% (el "Calixto Garca" 40%, el "J oaqun Albarrn"y el "Freire Andrades" 46,6%. El resto estuvo muy por debajo delpatrn establecido, instituciones como el H. Salvador Allende (22,8%),el H. Manuel Fajardo (18%), el H. 10 de Octubre (17%) y el H. EnriqueCabrera (14,4) se calificaron de mal.

Para valorar la calidad de las indicaciones mdicas se tomaron comotrazadores los pacientes asmticos y diabticos ingresados en el primer

trimestre, se revisaron las historias clnicas buscando lacorrespondencia entre las indicaciones y su positividad segn lostrazadores seleccionados; se encontr que en los pacientes diabticos


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la positividad fue de un 51% calificada como buena, muy superior a lade los pacientes asmticos que solo obtuvo un 27%. Lo anterior sugiereque la indicacin de estas determinaciones analticas a los pacientesdiabticos es ms precisa que la de asmticos, los que quizs no

requieran todas las determinaciones que se les prescriben.


Los resultados de este trabajo fueron discutidos con todos los J efes delos Laboratorios Clnicos de las unidades incluidas en el estudio, lo quedio lugar a un consenso sobre una serie de medidas para mejorar losaspectos relacionados con la estructura, el proceso y los resultados, lascuales sern evaluadas en una segunda etapa con el objetivo de medir

los resultados obtenidos tras su aplicacin.

Entre las recomendaciones realizadas se encuentran la capacitacinmdica, la elaboracin de Guas de Prctica Clnica para cada entidad, labsqueda de incentivos a los trabajadores, implementar el sistema degaranta de la calidad con nfasis en el control exte

Estudio de Casos ETS

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