EXPERIENCIA DE LA UNIDAD FUNCIONAL DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Hospital El Bierzo Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo. 2010

EXPERIENCIA DE LA

UNIDAD FUNCIONAL

DE SEGURIDAD

DEL PACIENTE

26 de marzo de 2010

Dra. Marta Eva González PérezUnidad de Medicina Preventiva

HOSPITAL EL BIERZO


Estructura de la organización


Area Sanitaria:

146.689 T.S.I.

Hospital Público de la red de Sacyl



Equipamiento

Camas en funcionamiento 355

Quirofanos programados funcionantes 7

Locales de consultas 40

Puestos de Hemodialisis Cronicos 14

Paritorios 3

Puestos Hospital de día 11

TAC Helicoidal 1

Sala General Rx 6

Equipo Movil Rx 4

R.M.N. 1

Telemando 2

Ortopantomografo 1

Ecógrafos 6

Mamógrafo 1

Telemando 1



Personas

Directivos

Médicos

Enfermería

Personal de apoyo

666

217

6

327

Total 1.216


-2004 se implanta el Modelo EFQM como herramienta que nos permite realizar, de forma sistemática, una evaluación y revisión de todos los cambios y de todas las actividades que se realizan en nuestro hospital

-2006 obtuvimos el “Sello de Excelencia Europea” (nivel 400+) promovido por el Club de Excelencia en Gestión

- 2008 proceso de autoevaluación para renovación del sello: se revisan la misión, visión y valores de la organización incluyendo la SEGURIDAD DEL PACIENTE

Historia de la organización


INTRODUCCIÓN


PRECAUCIONES ESTANDARINTRODUCCIÓN

“La medicina que en el pasado solía ser simple, poco La medicina que en el pasado solía ser simple, poco efectiva, y relativamente segura, en la actualidad se ha efectiva, y relativamente segura, en la actualidad se ha

transformado en compleja, efectiva, pero transformado en compleja, efectiva, pero potencialmente peligrosapotencialmente peligrosa”.

Cyril ChantlerLancet 1999, 353; 1178-81.


PRECAUCIONES ESTANDAR¿Por dónde empezamos?


PRECAUCIONES ESTANDAR¿Por dónde empezamos? Tormenta de ideas


PRECAUCIONES ESTANDAR¿Por dónde empezamos?

1. Búsqueda bibliográfica y experiencias en otro organismos

2. Eventos sobre seguridad del paciente y gestión de riesgos

3. ¿Qué están haciendo en otras comunidades?

• Barcelona: Hospital Vall d`Hebron

• Comunidad de Madrid:

Hospital 12 de octubre

Fundación de Alcorcon

4. Solicitó proyecto de fondos de cohesión

5. Finalmente:

Creación de la Unidad funcional de seguridad del paciente


PRECAUCIONES ESTANDARUNIDAD FUNCIONAL DE

SEGURIDAD DEL PACIENTE

IMPLANTACIÓN DE LA UNIDAD DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EL HOSPITAL EL BIERZO:

Fondos de Cohesión 2008

Creación: 14/05/08

Cuelga directamente de la Gerencia

Responsable de preventiva: Coordinadora


PRECAUCIONES ESTANDARUNIDAD FUNCIONAL DE

SEGURIDAD DEL PACIENTE

MIEMBROS:

Directora MédicaFEA de AnestesiaFEA de HematologíaFEA de OncologíaFEA de Medicina InternaFEA de FarmaciaFEA de UCIFEA de UrgenciasFEA de Cirugía

Directora de Enfermería

Supervisor de Calidad

Enfermero de Cirugía

Enfermera de Farmacia

Enfermera de MI

DUE de Atención Pac


UNIDAD FUNCIONAL DE SEGURIDAD DEL PACIENTE


BIENVENIDOS A LA CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

OBJETIVO PRIORITARIO


PRECAUCIONES ESTANDAROBJETIVOS DE LA UNIDAD

• Impulsar y difundir la cultura de gestión de riesgos

• Establecer líneas de información

• Difusión de alertas

• Formación continuada de los profesionales en gestión de riesgos sanitarios

• Desarrollar herramientas para la identificación y valoración de los riesgos relacionados con la asistencia sanitaria

• Establecer medidas para prevenir, eliminar y reducir los riesgos.

• Crear una estructura organizativa para la gestión de riesgos sanitarios.


PRECAUCIONES ESTANDAROBJETIVOS DEL PRIMER AÑO

1. PROMOVER LA CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN TODO EL CENTRO, ENTRE LOS PROFESIONALES SANITARIOS

1. Cursos

2. Sesiones

3. Material divulgativo

2. UNIFICAR REGISTROS

1. Epine

2. Ulceras

3. Caídas

4. CMBD

3. PILOTAJE DE UN SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES EN EL ÁREA QUIRÚRGICA

4. FOMENTAR LA COMUNICACIÓN


• Continuar con la difusión de la cultura de seguridad del paciente

• Mantenimiento del programa de promoción de higiene de manos.

• Adaptación del proyecto de bacteriemias cero a la unidad de neonatología: revisión del protocolo, edicción de carteles, charlas sobre seguridad del paciente, promoción de higiene de manos.

• Pilotaje de la utilización de Soluciones diluidas de potasio para administración intravenosa en Medicina interna: aprobación del protocolo de utilización del cloruro potásico en el hospital (según recomendaciones del Ministerio de Sanidad).

• Distribución de alertas entre el personal

• Desarrollo de medidas de control de los medicamentos de alto riesgo

• Participación en distintos proyectos multicéntricos sobre seguridad en el área quirúrgica y de urgencias

• Prevención secundaria de los incidentes o accidentes que se declaren mediante análisis causa raíz

• Realizar prevención primaria mediante análisis de modos y fallos por áreas y servicios

• Iniciar el pilotaje del checklist de cirugía segura

LÍNEAS ACTUALES DE TRABAJO


• Realizar sesiones de sensibilización sobre seguridad del paciente y sistema de notificación implantado por los miembros de la Unidad

• Formar un grupo multidisciplinar en área quirúrgica para realizar AMFE

• Pilotar checklist de la OMS en servicios quirúrgicos pequeños

• Reimpulsar el programa de promoción de higiene de manos

• Elaborar algoritmo de decisión sobre el manejo de hipoxia

• Revisar el protocolo de inserción y mantenimiento de catéteres

• Establecer sistemas de comunicación para mejorar la transmisión de información entre los equipos del 112 y el personal de urgencias

• Realizar Checklist de carros de parada en las unidades de hospitalización

• Elaborar una guía en farmacia: administración parenteral

• Establecer controles de seguridad en obstetricia.

OBJETIVOS PARA ESTE AÑO


PRECAUCIONES ESTANDAR¿Qué hemos aprendido?¿Qué hemos aprendido?Claves de la seguridadClaves de la seguridad

CambiarCambiar la cultura de la cultura de

la culpabilizaciónla culpabilización de las

personas por sus errores, por

otra en la que los fallos

personales, sean

considerados

oportunidadesoportunidades para para

mejorar el sistema y evitar mejorar el sistema y evitar

el dañoel daño.


PRECAUCIONES ESTANDAR

NECESARIO

CREAR UN CULTURA DE SEGURIDAD

NO PUNITIVA

ENTRE LOS PROFESIONALES QUE PERMITA

APRENDER

DE LOS PROPIOS ERRORES.

CULTURA DE SEGURIDAD IMPLICA ENTENDER LOS ERRORES COMO

OPORTUNIDADES DE MEJORA

¿Qué hemos aprendido?¿Qué hemos aprendido?Claves de la seguridadClaves de la seguridad


PRECAUCIONES ESTANDAR

APRENDIZAJE EN SEGURIDAD COMUNICACIÓN DE INCIDENTES SIN DAÑO

La notificación es anónima y voluntaria. La información se utilizará exclusivamente para implantar mejoras

Fecha de notificación

¿Quién notifica? (grupo profesional)

Fecha del incidente

¿En qué área ocurrió? (quirófano, consultas, urgencias, hospitalización,..)

Hora del incidente Tipo de incidente (marcar con x)

□ Medicación ¿qué fármaco?.................................................. □ Identificación. Documentación al alta

□ Pruebas diagnósticas ¿qué prueba? ………………………… □ Diagnóstico clínico y seguimiento

□ Cirugía ¿qué procedimiento? ………………………………… □ Dieta ¿qué dieta?...........................................

□ Otros procedimientos terapéuticos ¿qué procedimiento?......................................................................

□ Caída

□ Hemoderivados ¿qué hemoderivado? ………………………. □ Otros

□ Equipos y dispositivos ¿qué equipo? ………………………..

□ Oxigeno/gas ¿qué gas? ………………………………………

Por favor describa que ocurrió. Describa el caso con sus propias palabras. Incluya la cadena de acontecimientos que ha provocado el problema con el máximo detalle posible, sin hacer mención específica a personas determinadas (sí puede ser interesante referirse a categorías profesionales para describir el incidente)

Formato notificaciónFormato notificación


PRECAUCIONES ESTANDARFormato notificaciónFormato notificación

Desde su punto de vista, ¿se podría haber evitado?

□Si

□No

□NS/NC

¿Qué factores contribuyeron a evitar el daño o que el incidente no llegara al paciente?

¿Qué factores contribuyeron a su aparición? Ejemplos:·Relacionados con el paciente (barreras que dificultan la comunicación, ubicación del paciente,…)·Protocolos (disponibilidad o no, difundidos,..)·Comunicación entre profesionales (verbal, confusa, tardía, problemas con la terminología, abreviaturas,…)·Disponibilidad de información sobre el paciente·Trabajo en equipo (asignación de responsabilidades, supervisión, búsqueda de ayuda,..)·Formación/aprendizaje (programas de formación, planes de acogida,..)·Equipos/dispositivos (mantenimiento, obsoletos, facilidad de uso,…)·Fármacos (etiquetado, envases similares, nombres similares,…)·Recursos humanos (valoración competencia antes de asignar tareas, reparto de cargas de trabajo,…)·Factores ambientales (distracciones, ruido, interrupciones)·Situación de emergencia/imprevistos (ausencia de planes de actuación en situaciones de emergencia, imprevistos,..)·Información al paciente (ausencia, poco clara, no escrita,..)·Factores individuales de los profesionales (relaciones en el trabajo, problemas domésticos, enfermedad, preocupación…)·Otros

Gracias por su colaboración. No olvide depositar esta ficha en el buzón


SITUACIÓN ACTUAL

Efecto adverso de la atención sanitaria Efecto adverso de la atención sanitaria

Problema de la calidad de la atención sanitariaProblema de la calidad de la atención sanitaria

Oportunidad de mejoraOportunidad de mejora

Gestión de riesgosGestión de riesgos


PRECAUCIONES ESTANDARGESTIÓN DE RIESGOS

Identificación

Análisis

Planes decontrol

Seg

uim

ient

o


PRECAUCIONES ESTANDARCONCLUSIONES

SABEMOS QUE:

Hay pacientes a los que

no podemos ayudar pero no

hay ninguno al

que no podamos

dañar


PRECAUCIONES ESTANDARCONCLUSIONES

Como la esperanza es lo último que se pierde y siempre

hay que intentar ser optimistas, creemos

que podemos conseguirlo y os

animamos a colaborar y trabajar

todos juntos por NUESTROS PACIENTES


Habiendo tantos errores para cometer, no vale la pena cometer el mismo

dos veces.

Bertrand Russell

[email protected]

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