EXPLORACION FUNCIONAL RESPIRATORIA

Yara O. Acuña López

Espirometria Cuantificación de la difusión Volúmenes pulmonares

Mediciones de presiones respiratorias Curva flujo-volumen Pruebas de esfuerzo

ESPIROMETRIA

Flujo

Volumen

Neumotacógrafos

Facilitando la representacióndel volumen con respecto al

tiempo (espirometría) o del flujo en relación

con el volumen (curva flujo-volumen)

Espirometría y curva flujo-volumenlenta y forzada.

La selección de las maniobras se hará en

función de que tengan un inicio, duración y finalización satisfactorios, no debiendo existir una diferencia superior a 0,2 L entre las dos mejores curvas de las tres aceptadas

Parámetros espirométricos

Capacidad vital forzada

(FVC),

RelaciónFEV1/FVC

(%).

Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1)

flujo espiratorio máximo (PEF) y otros flujos instantáneos.

La curva flujovolumen

El PEF, máximo flujo registradoen la espiración, se encuentra reducidoen caso de obstrucción de la vía aéreao si se realiza un pobre esfuerzo espiratorio.

peak low meters

Espirometría forzadaCapacidad vital lenta

(VC)Este parámetro puede ser útil cuando la FVC está reducida y existe obstrucción de las vías aéreas.

El cociente FEV1/VC o índice de Tiffeneau puede resultar más sensible para detectar una obstrucción

Alteración obstructiva↓ Flujo aéreo máximo, en relación al máximo volumen que puede ser

desplazado por el pulmón. FEV1/FVC

De forma precoz

La espirometría y la curva flujo-volumenpermiten clasificar a los pacientes endiversos patrones de anormalidad

Originar una morfología cóncava de la curva flujo-volumen

Reducción proporcionalmente mayor de los flujos espiratorios forzados mesoespiratorios que del FEV1

La obtención de una FVC y un FEV1 ↓ con un cociente FEV1/FVC normal o casi normal puede plantear

dificultades en la interpretación.

Fallo del paciente en inspirar o espirar completamente

Flujo espiratorio está ↓ que el paciente no es capaz de

exhalar por completo hasta volumen residual

En este caso, puede ser útil la obtención de la VC.

La alteración ventilatoria restrictiva sedefine por una disminución de la capacidad

pulmonar total (TLC) por debajo desu límite inferior de la normalidad (80%

de su valor de referencia) con una relaciónFEV1/FVC normal.

La alteración ventilatoria mixta se defineuna relación FEV1/FVC y una TLC por debajo

del límite inferior de la normalidad.

FVC normal y una relación FEV1/FVC reducida permiten descartar

razonablemente la existencia de una restricción asociada.

Enfermedad granulomatosa crónica,

Fibrosis quística,

Bronquiectasias,

Neumoconiosis

Insuficiencia cardíaca

congestiva

Curva flujo-volumen también puede resultar de utilidad para la identificación de la

obstrucción de las vías aéreas superiores

Estenosis post- intubación, neoplasias endotraqueales o

estenosis de ambos bronquios principales)

Existe una meseta tanto en la rama inspiratoria como en la espiratoria, cuya extensión

guarda relación con la obstrucción.

Parálisis de cuerdas vocales, bocio o lesiones de los

quemados

La meseta se localiza en la rama

inspiratoria, ya que la presión

intratraqueal es negativa y favorece

el colapso

Estenosis localizadas dos centímetros por

debajo del manubrio esternal

El colapso se produce en la

espiración como consecuencia de la

compresión dinámica de las vías

aéreas

La administración de un broncodilatadorde acción rápida mediante un cartuchopresurizado se indica si la espirometríabasal muestra una obstrucción o ante la

sospecha de asma.

PRUEBA DE BRONCODILATADORES

Positiva cuando se detecta un incremento de la FVC o del FEV1 de al menos 0,2 l y ≥ 12% con respecto a su valor basal

1) Que el enfermo se encuentre en una fase de estabilidad clínica

2) Que permanezca bajo el efecto de un tratamiento broncodilatador administrado con anterioridad

3) Una mala técnica de inhalación

4) Que la broncoconstricción haya sido producida por fenómenos no susceptibles de mejorar con broncodilatadores, tales como la de la arquitectura de las vías aéreas por la respuesta inflamatoria

Circunstancias en las que se pueden ocasionar falsos negativos:

Tratan de identificar si existe una híper respuesta bronquial, esto es, una respuesta

exagerada de las vías aéreas ante una amplia variedad de estímulos específicos o

inespecíficos, de origen químico o físico, que se manifiesta como una obstrucciónal

flujo aéreo.

PRUEBAS DE PROVOCACIÓNINESPECÍFICAS

LA PROVOCACIÓN INESPECÍFICA

• Metacolina o histamina

Directos

• AMPc, manitol o solución salina hipertónica

Indirectos

Hipertensión incontrolada

Infarto de miocardio

Accidente cerebrovasc

ular

Contraindicaciones absolutas para la provocación bronquial inespecífica

En los últimostres meses

CAPACIDAD DE DIFUSIÓNEsta técnica mide la cantidadde monóxido de carbono (CO) transferido desde el alveolo a

la sangre, por unidad de tiempo y unidad de presión parcial del CO (TLco o DLco)

ml/min/mmHg o en mmoles/seg/kPa

Existen múltiples técnicas para medir la TLco, pero la respiración

única es la de uso mas generalizado y la mejor estandarizada

•Consiste en la inhalación de una mezcla de gas que contiene CO y He

•Tras un tiempo de apnea, se espira se recoge una muestra espirada

•La capacidadde difusión se mide durante esta apnea.

Difícil en personas con poco volumen pulmonar y en niños, obtener una muestra de gas suficiente como para garantizar que la muestra es sólo alveolar sin contaminación del espacio muerto

También algunos pacientes tienen gran dificultad para poder mantenerse en apnea durante los diez segundos que exige la prueba.

Algunos inconvenientes.

Esta prueba se altera cuando hay pérdida de parénquima pulmonar funcionante, ya sea de manera global o selectiva capilar

La alteración puede producirse con un volumen alveolar disminuido (fibrosis), normal (patología vascular) o aumentado (enfisema).

INTERPRETACION

Es una prueba relativamente sencilla

para evaluar la integridad de la musculatura respiratoria. Está indicada cuando se encuentra una disminución

no justificada de los volúmenes pulmonares (VC o TLC)

PRESIONES RESPIRATORIASMÁXIMAS

La máxima presión inspiratoria (MIP) es la presión máxima generada desde volumen residual y

mide principalmente la función del diafragma.

La máxima presión espiratoria (MEP) es la

presión máxima espiratoria generada desde la capacidad

pulmonar total.

Se efectúan dos grupos de mediciones:

Los volúmenes pulmonares deben medirse en todos los casos de descensos de la VC y

siempre que exista sospecha de atrapamiento aéreo en la EPOC.

VOLÚMENES PULMONARES

DILUCIÓN DE UN GAS INERTE

Se realiza respirando en un circuito cerrado que contiene una concentración conocida de un gas inerte, generalmente helio.

Gradualmente se va equilibrando con el gas residente en los pulmones.

Esto se consigue en menos de 5 min en sujetos normales pero, en casos de EPOC, el tiempo puede ser muy prolongado.

PletismografíaSe realiza con el sujeto sentado y relajado, dentro del pletismógrafo y partiendo de la posición de reposo (FRC).

Durante el procedimiento, una válvula se cierra esporádicamente mientras el sujeto sigue realizando los ciclos inspiratorio y espiratorio.

Como la vía aérea está cerrada, no hay movimiento de gas pero, durante el esfuerzo inspiratorio, la presión alveolar se hace subatmosférica.

Según la ley de Boyle-Mariotte, una reducción de presión del gas intrapulmonar se acompaña inevitablemente por un pequeño incremento en su volumen.

Dado que el producto P•V permanece constante, puede llegar a calcularseel volumen pulmonar

RadiologíaObtenido por reconstrucción a partir de una radiografía de tórax o de la tomografía computarizada.

• Limitaciones: mide todo el gas intratorácico, incluido el de quistes, bullas o espacios no ventilados.

Indicaciones de las pruebas de función pulmonar

evaluacion de sintomas-tos cronica, sibilancias, disnea y dolor toracico durante el ejercicio.

Valoracion del trat. broncodilatador

Seguimiento en sujetos expuestos a agentes neumotoxicos

Valoracion del riesgo antes de la cirugia toracica o pulmonar

Valoracion objetiva de la discapacidad

Disnea cronica

puede manifestarse como intolerancia al ejercicio, la obesidad, los síndromes de hiperventilación primaria, trastornos del ritmo cardiaco aparentemente controlados en reposo, enfermedades neuromusculares, e hipertiroidismo.

Pruebas de laboratorio y radiografía deben incluir recuento de glóbulos rojos, radiografía simple de tórax y espirometría.

Difusión, volúmenes pulmonares o presiones respiratorias: los volúmenes pulmonares se reservan para confirmar restricción en pacientes con capacidad vital baja.

Prueba de esfuerzo (CPET): está indicada cuando la etiología no queda clara tras la evaluación previa o la disnea es desproporcionada a la disfunción cardiaca o pulmonar conocida

Epoc (enf.pulmonar obstructiva cronica) La espirometría forzada es la prueba funcional básica

para establecer el diagnóstico de EPOC y valorar la gravedad de la obstrucción al flujo aéreo.

EPOC es conveniente realizar la prueba broncodilatadora (conviven/seretide) tx

La capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLco) está descendida en los casos de EPOC con predominio de enfisema, siendo la prueba funcional más sensible para detectarlo, pudiendo estar disminuida incluso en casos de persistencia de valores normales en la espirometría.

En los casos de EPOC grave o muy grave, la exploración funcional debería completarse con una determinación gasométrica arterial

Asma La espirometria, prueba diagnóstica de primera

elección ante la sospecha de asma para identificar una alteración obstructiva

FEV1 reducido confirma la obstrucción, establece su gravedad

muchos enfermos con asma pueden tener una espirometría normal o incluso un patrón restrictivo, debido a una reducción de la FVC por atrapamiento aéreo.

se considera respuesta positiva a los broncodilatadores un aumento del FEV1> 12%y ≥ 200ml con respecto al valor basal.

Criterios de asignación del porcentaje de discapcidad en las enfermedadesrespiratorias crónicas

Clase 1: 0%- FVC igual o superior al 65% y - FEV1 igual o superior al 65% y- FEV1/FVC igual o superior al 63% y- DLCO igual o superior al 65% y- VO2 máxima superior a 23 ml/kg/mm • Clase 2: 1 a 24%- FVC entre 60 y 64% o- FEV1 entre 60 y 64% o- FEV1/FVC entre 60 y 62% o- DLCO entre 60 y 64% o- VO2máxima entre 21-22 ml/kg/mm o- METS > 7 y- Las manifestaciones son compatiblescon los parámetros anterioreclínicas s.

• Clase 3: 25 a 49% Clase 4: 50 a 70% Clase 5: 75%

- FVC entre 59 y 51% o

- FEV1 entre 59 y 41% o

- FEV1/FVC entre 59 y 41% o

- DLCO entre 59 y 41% o

- VO

2

máxima entre 20 y 15 ml/kg/mm, o

- METS igual o > 3 y menor o igual a 7 y

Enfermedades restrictivas

Los trastornos que causan restricción(disminución de los volúmenes pulmonares) pueden dividirse en 3 grupos:

Enfermedades del parénquima pulmonar que causan cicatrización del intersticio (enfermedad pulmonar intersticial) o rellenan los espacios aéreos con exudado (neumonitis aguda).

Alteraciones de la pared torácica o la pleura. Enfermedades neuro-musculares.

La espirometria sirve para detectarlas a tiempo pero no su origen La TLco es útil para distinguir entre enfermedades intersticiales de otras

causas, es debido a la disminución del volumen alveolar, que puede ser corregido.

Para el diagnóstico diferencial de estas enfermedades con otras restricciones de origen extrapulmonar (neuro-miopatías, alteraciones de pared o pleura, falta de colaboración, etc.), es muy útil el uso del coeficiente de corrección “Z”