exploración hemostasia en quirófano

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Recuento de las plaquetas

Presentacin de la tcnica

Se obtiene con gran rapidez gracias a los contadores auto-mticos. Es muy reproducible de un aparato a otro, con unmargen de error inferior al 5 % para valores normales y del10 % para valores bajos. Las falsas trombopenias son debidasa la presencia de agregados que el contador interpreta comouna plaqueta nica. El recuento con cido etilendiaminote-tractico (EDTA) (tubo de recuento) debe entonces ceder sulugar al recuento en tubo citratado (tubo de hemostasia),que permite de esta forma una numeracin correcta.

Interpretacin de los resultados

El recuento de las plaquetas permite cuantificar la impor-tancia del consumo y/o de la dilucin. Resulta imposiblefijar arbitrariamente una cifra lmite por debajo de la cualel riesgo de hemorragia est en relacin con la disminucindel nmero de plaquetas. El lmite de 50 000/mm3 nopuede ser considerado como criterio absoluto. El recuentoplaquetario debe ser repetido a cortos intervalos, con el finde seguir la evolucin del paciente y su respuesta al trata-miento. En la actualidad, dicha repeticin est facilitadapor aparatos porttiles (T 540 Coulter) que permiten obte-ner una respuesta inmediata en el rea operatoria. Lascorrelaciones entre este tipo de aparato y el contador auto-mtico del laboratorio son excelentes [2]. Con la ayuda deeste nuevo aparato se confa en un perfeccionamiento delas transfusiones de plaquetas en el rea operatoria [3].

Tiempo de sangra (TS)


Explora la hemostasia primaria (vaso sanguneo, plaque-tas, factor de von Willebrand). Tiene una estrecha corre-lacin con el recuento plaquetario cuando es inferior a100 000/mm3 [6]. El TS puede ser obtenido de dos mane-ras diferentes: mtodo de Duke: se hace una incisin simple en el lbulode la oreja con una lanceta de vacunar y se obtiene la gotade sangre con un papel secante cada 30 segundos; valornormal de 2 a 4 minutos; poco sensible, poco reproducible,poco especfico; mtodo de Ivy-incisin: tras la colocacin en el brazo de unbrazalete inflado a 40 mmHg, se hace una incisin hori-zontal estndar en el antebrazo con la ayuda de un disposi-tivo de uso nico y se obtiene la gota con un papel secantecada 30 segundos; esta prueba es ms sensible, pero difcil-mente reproducible; los valores normales se sitan entre 4y 8 minutos.


El TS depende en cierta medida de quien lo lleva a cabo.Es, sin embargo, la nica in vivo. Todava se practica confrecuencia, pero un gran nmero de autores dudan de suinters real [15]. Puede un TS normal garantizar que nohabr complicaciones hemorrgicas en un paciente quesufre de un trastorno constitucional o adquirido de lahemostasia primaria? Qu valor tiene un TS prolongado?En medicina de urgencia es muy arriesgado conceder algncrdito al TS, sensible a la hemodilucin (resultado no inter-pretable si el hematcrito es inferior al 25 %) [18], a la hipo-

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Exploracin de la hemostasia en el quirfanoLa valoracin de la hemorragia en el rea operatoria es a menudo difcil, se ve entorpe-cida por un contexto de urgencia y, a veces, por la intromisin del pronstico vital delpaciente [1, 5]. La hemorragia en sbana sin punto de partida preciso, inesperada, atri-buible a un origen mdico (dilucin, consumo) y que obliga de inmediato a una aporta-cin transfusora ha de ser diferenciada de la hemorragia quirrgica, vascular, espe-rada y ms fcilmente controlable. La forma de actuar es diferente. Ha de considerar-se por una parte el riesgo que existe de subestimar la hemorragia y, por otra, los ries-gos de la transfusin. La biologa aporta una ayuda inestimable en la eleccin de la tera-putica. Las pruebas habituales de hemostasia, que se practican en el laboratorio,necesitan generalmente un plazo imposible de acortar. Slo las cifras del hemogramacompleto estn disponibles casi de inmediato, pero resultan insuficientes. Adems,pueden surgir dificultades en el etiquetado, en el transporte de los tubos, en la inscrip-cin de los datos y en la comunicacin de los resultados. Algunas pruebas, a vecesrudimentarias pero disponibles al instante, deben permitir paliar este dficit informativocon el fin de poder reaccionar sin dilacin. Ms tarde, las pruebas de laboratorio habi-tuales precisarn el diagnstico con vistas a ajustar el tratamiento.

C. M. Samama

Charles-Marc SAMAMA: Praticien hospitalier, anesthsiste-ranimateur, d-partement danesthsie-ranimation (Pr Viars), groupe hospitalier Piti-Sal-ptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13.

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termia [10] o a la utilizacin de anestsicos voltiles. La reali-zacin prctica ser, adems de muy arriesgada, imposible.En la prctica, resulta difcil reconocerle valor alguno al TSpara la prediccin del riesgo hemorrgico en ciruga, sibien una franca prolongacin (> 15 minutos) debera intui-tivamente llamar la atencin.

Sangre total en tubo de ensayo


Es, probablemente, la prueba ms rudimentaria, pero qui-zs una de las ms tiles. Se obtienen 2 mm de sangre totalen un tubo de ensayo limpio, enjuagado previamente consuero fisiolgico; luego, se observa el tubo [17]. Han de evi-tarse varios errores: tubo no slo enjuagado, sino lavado;obtencin de la sangre en la incisin operatoria; obturacindel tubo con la yema del dedo de quien practica la prueba.Cuando el cogulo se retrae, es posible observar el aspectodel suero (lo cual tiene inters sobre todo en presencia deuna hemlisis). El volumen del cogulo puede asimismoproporcionar informaciones.


El tiempo normal de constitucin de un cogulo est entorno a los 10-12 minutos, sin agitacin al bao Mara, o a los16-18 minutos a temperatura ambiente (20 C). En condi-ciones normales, la lisis del cogulo tiene lugar en un plazode alrededor de 72 horas. En presencia de una fibrinlisisaguda, este tiempo puede estar considerablemente acortado,a veces por debajo de 1 hora, llegando incluso a 1/2 hora.Como mucho, la formacin del cogulo resulta imposible.Esta prueba puede ser sensibilizada por la adicin en el tubode dos gotas de trombina. El cogulo se forma en presenciade fibringeno. En las fibrinopenias muy severas no existecogulo en el tubo. El carcter demasiado simple de estaprueba la vuelve a menudo falsamente dudosa para el mdi-co. Y sin embargo, si la lisis es importante, se trata segura-mente de la prueba que la pondr de manifiesto con msrapidez, permitiendo as la instauracin acelerada del trata-miento.

Tiempo de coagulacin activado(Activated clotting time ACT)


Esta prueba se utiliza preferentemente en ciruga cardaca.Es indispensable para la monitorizacin de la heparinote-rapia. Explora la va intrnseca de la coagulacin. Su princi-pio es simple: se obtienen 2 ml de sangre en un tubo deensayo y se mezclan con un activador: la tierra de Clite. Unpequeo imn situado en el fondo del tubo gira con unmovimiento rotativo, que cesa cuando la sangre se coagula.Un monitor detecta esta interrupcin y da entonces untiempo expresado en segundos. La normalidad se sitaentre 90 y 120 segundos.


Tras un bolo intravenoso de heparina en ciruga vascular(50 UI/kg), los valores lmites propuestos son de 180 a250 segundos. En ciruga cardaca, tras una dosis inicial de300 UI/kg, el menor valor admitido es de 400 segundos, apesar de que estudios recientes rebajan un poco este lmite[9]. Las ventajas del ACT son mltiples:

se lleva a cabo con sangre total; ofrece una respuesta en pocos minutos; es reproducible y relativamente especfico para valoresen torno a los 400 segundos; al final de la intervencin quirrgica, con ayuda detubos especiales, permite el clculo de la dosis de protami-na necesaria; puede ser realizado por el anestesilogo o por su enfer-mera ayudante en el rea operatoria; por ltimo, es poco costoso.Por el contrario, el ACT tiene tambin inconvenientes: es mucho menos especfico para valores por encima delos 600 segundos y la dispersin de las cifras medidas parauna misma cantidad de heparina inyectada se observa a par-tir de las 200 UI/kg/da; slo sirve para el control del nivel de coagulacin porparte de la heparina; fuera de esta indicacin carece rigu-rosamente de utilidad; lo prolongan la hipotermia, la hemodilucin y, sobretodo, la aprotinina, que por regla general duplica el valorde base; debido a ello, es preciso basarse en ACT ms ele-vados en los pacientes tratados con aprotinina (750 segun-dos) y no tratar de reducir la posologa de heparina, bajoriesgo de no anticoagular lo suficiente al paciente y deobservar, por ejemplo, una trombosis del circuito.En resumen, el ACT permite supervisar la heparinoterapiaen la mayora de los pacientes, as como la neutralizacinsatisfactoria de esta ltima por parte de la protamina, peroslo se utilizar para este fin.

Tromboelastograma (TEG)


A excepcin de la prueba con tubo de ensayo de vidrio, elTEG es el nico mtodo para medir la coagulabilidad glo-bal [7]. Permite obtener el registro grfico de las diferentesfases de la coagulacin y de la lisis. Su principio de funcio-namiento se basa en la constitucin del cogulo. La coagu-lacin es registrada por los movimientos de un pequeocilindro conectado a un alambre de torsin cuya extremidadsuperior est fija. Los movimientos del cilindro son transmi-tidos a un sistema ptico cuando se halla sumergido en unacubeta de uso nico, que est mantenida a 37 C y que con-tiene la muestra que debe estudiarse. El conjunto de losmovimientos del cilindro puede ser transmitido a un sistemade registro en papel (2 mm/min) o a un sistema informti-co idneo que ofrecer una representacin rpida de lacurva esperada junto con un anlisis de los resultados. Elaspecto general de la curva es el de un diapasn (fig. 1).Puede ser sensibilizado por el empleo de sangre total acti-vada, obtenido con tierra de Clite. La separacin de susramas se ve incrementada por este activador, como si lasfunciones plaquetarias hubieran sido puestas en marcha.En presencia de heparina se puede aadir heparinasa, queneutraliza su efecto y permite evaluar la coagulabilidad delpaciente sin tener en cuenta su anticoagulacin.


El TEG resiste la comparacin con las pruebas clsicas delaboratorio. As, Zuckerman [20] seala una estrecha corre-lacin del TEG con seis pruebas utilizadas habitualmente:el hematcrito, el recuento de plaquetas, el fibringenoplasmtico, el tiempo de Quick, el tiempo de cefalina acti-vado y los productos de degradacin del fibringeno y de la

Anestesia EXPLORACIN DE LA HEMOSTASIA EN EL QUIRFANO

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fibrina. Segn el autor, el TEG es ms sensible que las prue-bas clsicas para detectar una anomala. Los resultados delTEG se relacionan tambin parcialmente con los del estu-dio de las funciones plaquetarias (comparacin TEG - prue-bas de agregacin con difosfato de adenosina [ADP] y concolgeno). Esta prueba goza de un inters renovado. Untrabajo de Tuman et al [19] pone en evidencia la utilidad delTEG en el control de la hemorragia. La prdida de cercadel 80 % de la masa sangunea de un paciente da lugar, porejemplo, a un trazado normal, incluso hipercoagulable,mientras que las pruebas clsicas dan todas resultados anor-males. De hecho, tal paciente no desarrollar hemorragiamicrovascular. El TEG permite, segn los autores, unautilizacin ptima de los productos sanguneos (plasma,plaquetas). Se utiliza en la actualidad en los grandes centrosde trasplante heptico [8] o cardaco, donde permite redu-cir el consumo de productos sanguneos de ms del 30 %.Segn los centros, la realizacin del TEG se confa o bien alanestesilogo o bien al laboratorio que, conectado con elrea operatoria mediante un circuito cerrado de televisin,transmite el trazado al equipo quirrgico en tiempo real.La miniaturizacin, el empleo de cubas y de recipientes deinmersin de uso nico, as como la informatizacin, hansimplificado considerablemente el empleo del TEG y per-mitido una mejora de la reproducibilidad. No obstante,persiste un cierto nmero de problemas: el plazo de reaccin (r + k) puede verse muy prolonga-do en presencia de una fuerte dilucin o en el pacienteanticoagulado; la ventaja en ganancia de tiempo con res-pecto a las pruebas clsicas se hace entonces menos tangi-ble (la activacin por medio de la tierra de Clite podraresolver este problema);

el costo relativamente elevado del aparato sigue siendoun factor limitativo; la reticencia de los bilogos con respecto al TEG provie-ne probablemente de una poca en la que la pobre repro-ducibilidad intraindividual de la prueba y la dificultad de surealizacin lo haban hecho extraordinariamente impopu-lar; la menor vibracin transmitida al aparato pona enentredicho la interpretacin del trazado; la modernizacinactual del sistema responde, quizs, a una necesidad; dehecho, el carcter global del mtodo (estudio en sangretotal) va contra la lgica de puesta a punto de las pruebasanalticas actuales.Sin embargo, parece ser que el TEG proporciona satisfac-toriamente dos datos que faltaban hasta ahora: la nocin de hipercoagulabilidad; la aparicin de una fibrinlisis, mejor detectada que porla lisis en tubo de ensayo.En la prctica, se hace necesaria una nueva evaluacin, ynicamente el uso regular de la prueba permitira conside-rar si es eficaz en situaciones hemorrgicas. De ser as, elTEG ocupara entonces un lugar importante en la vigilan-cia de las hemorragias.

Tiempo de cefalina activado (TCA), tiempo de Quick (TQ) y otras pruebas obtenidas en tiempo real


El lapso transcurrido imposible de acortar entre la obten-cin de un TCA o de un TQ y la recepcin de su resultado porparte del anestesilogo, se debe al tiempo de la centrifuga-cin necesaria para obtener el plasma pobre en plaquetas(PPP). Dicha centrifugacin es corta, pero su duracin nopuede ser inferior a 10 minutos. La realizacin de la prueba,cuando no llega en medio de una serie ya iniciada, dura entre1 y 2 minutos, que, sumados al transporte del tubo, dan unaduracin mnima de 20 minutos. Por otro lado, existe unagran variabilidad entre los TCA realizados con reactivos dife-rentes, lo cual relativiza el valor de cada prueba y conduce aconservar siempre el mismo laboratorio y la misma cefalinapara poder comparar los resultados entre s [11, 14]. La puesta apunto de un aparato que permita la realizacin instantnea, apartir de una gota de sangre, de un TCA o de un TQ, es puesde enorme importancia. El principio de dicho aparato es sim-ple: tras puncin capilar o venosa, se deposita una gota de san-gre total en un cartucho de uso nico destinado a la realiza-cin del TCA o del TQ. Este cartucho ha sido introducidopreviamente en el monitor porttil (C512), que lo mantienea una temperatura de 37 C. La sangre se mezcla inmediata-mente con el reactivo al avanzar por un trayecto sinuoso. Estecamino es seguido por un rayo lser, que interrumpe el cro-nometraje cuando la sangre se coagula. Es evidente que estaspruebas se realizan con sangre total, mientras que el TCA y elTQ se hacen con PPP. No obstante, los tiempos obtenidos seaproximan a los tiempos clsicos y se comparan cada vez conun tiempo de referencia testigo, exclusivo del aparato (12segundos para el TQ y 31 segundos para el TCA). Varios tra-bajos comparan el C512 con las pruebas clsicas [12, 13] y ponenen evidencia una buena correlacin entre los resultados dellaboratorio y el C512 para el TQ y el TCA, tanto para los resul-tados cercanos a los tiempos normales como para los prolon-gados [16]. En la prctica, parece ser que esta nueva manera deabordar el TCA y el TQ es fiable.

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1 Parmetros de una curva de tromboelastograma.Pueden individualizarse varios parmetros: r = segmento rectilneo entre el tiempo 0 y el principio de laseparacin de 2 mm de las dos ramas; tiempo de latencia antesdel inicio de la coagulacin, antes de la aparicin de los primerosfilamentos de fibrina; valor normal: 13-20 mm; k = distancia comprendida entre el final de r y el lugar en que laseparacin de las dos ramas alcanza 20 mm; valor normal 4-8 mm; am = amplitud mxima entre las dos ramas; valor normal 53-64 mm; = ngulo comprendido entre la tangente de la curva y la lneade base; A 60 = amplitud al cabo de 1 hora.La observacin de las modificaciones de estos parmetros puedeconducir al anlisis siguiente: r + k prolongacin = hipocoagulabilidad (dficit congnito

o adquirido en factor, tratamiento anticoagulante conantivitamina K o heparina, anticoagulante circulante),

acortamiento = hipercoagulabilidad; am depende del nmero y del valor funcional de las pla-quetas, de la concentracin y de la calidad del fibringeno, delfactor estabilizador de fibrina (F XIII) y de la presencia de produc-tos de degradacin de la fibrina (PDF). Su aumento es uno de loselementos a favor de una hipercoagulabilidad; aproximacin secundaria de las ramas: es el testigo de unafibrinlisis.

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Se pueden prever varios modos de utilizacin de este tipode aparatos: el control preoperatorio de la normalidad del TCA y delTQ; el control, con el TQ, de la dilucin y/o del consumoprogresivo de los factores de la coagulacin durante unahemorragia o una transfusin; la puesta en marcha de un tratamiento contra la hemo-rragia en funcin de los datos del TCA y del TQ, entre otros(sabiendo que el indispensable recuento plaquetario estsiempre disponible) [3]; la vigilancia con el TCA de una heparinoterapia en elrea operatoria.Otros avances de este tipo de doctor test estn actualmenteen estudio y, en un futuro prximo, debern permitirextender este diagnstico instantneo a otros parmetrosde la hemostasia (tiempo de trombina, PDF, etc.). No obs-tante, estas pruebas, al igual que el TEG, han de ser reali-zados bajo la responsabilidad y la autoridad cientfica dellaboratorio clnico.

Hematcrito y temperatura

Hematcrito

Los glbulos rojos representan un papel indirecto en lahemostasia. Con el recuento de plaquetas y concentracinde factores de la coagulacin equivalentes, la adhesin de lasplaquetas disminuye y el tiempo de sangra se prolonga demanera muy significativa para un hematcrito ms bajo [4].El mecanismo de esta interaccin es doble: la adhesin de las plaquetas al subendotelio se ve favo-recida por un nmero elevado de glbulos, que ocupan laporcin central del vaso sanguneo, expulsando de estamanera las plaquetas hacia la periferia;

el ADP presente en los glbulos rojos es un potenteinductor de la agregacin plaquetaria.Se podra, as, definir un umbral de concentracin del hema-tcrito. Parece preferible situarse por debajo del 25 %.

Temperatura

La temperatura es tambin un factor que debe tenerse encuenta durante la supervisin de la hemostasia en el reaoperatoria. Existe una estrecha correlacin entre las fun-ciones plaquetarias representadas por las glucoprotenas demembrana y la prolongacin progresiva del tiempo de san-gra por una parte, y la disminucin de la temperatura cor-poral por otra [10]. Estos efectos empiezan a hacerse sentira partir de los 34 C. Por lo tanto, resulta primordial impe-dir que los enfermos se enfren, de ah que la sonda trmi-ca pase a ser un elemento fundamental en la monitoriza-cin de la hemostasia.

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La vigilancia de laboratorio de la hemostasia en el rea operatoriafue algo difcil a causa del largo lapso de espera impuesto por laspruebas clsicas (a excepcin del recuento de las plaquetas y delhematcrito). El anestesilogo dispone en la actualidad de unabanico de tests que, bajo el control del laboratorio clnico, podraaportar una respuesta ms rpida a sus exigencias en tiempo real.La rehabilitacin del tiempo de coagulacin en sangre total entubo de ensayo, los TCA y TQ en tiempo real a partir de una gotade sangre y el TEG, se hallan asimismo disponibles. El control dela temperatura se aade a estos exmenes. En el futuro, la pues-ta a punto de nuevas tcnicas con sangre total, que tengan encuenta el papel del vaso sanguneo y del flujo, debera mejoraran ms esta orientacin.

36-394-A-10 EXPLORACIN DE LA HEMOSTASIA EN EL QUIRFANO Anestesia

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: SAMAMACM. Exploration de lhmostase en salle dopration. Encycl. Md.Chir. (Elsevier, Paris-France), Anesthsie-Ranimation, 36-394-A-10,1995, 4 p.

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