TRAUMA TORCICO

4. Monitorizacin de la precarga y de la respuesta a fluidosLos autores discuten en este apartado el asunto fundamental de la resucitacin con fluidos y el concepto de precarga-dependencia [3-6]. Precarga-dependencia" no es equivalente a hipovolemia, como "precarga-independencia" no es equivalente a eu o hipervolemia. Que estos conceptos no sean equivalentes es lo que hace que la precarga-dependencia y los ndices que la miden hayan supuesto un avance conceptual y clnico en la monitorizacin del shock.

Esto es, el inters del concepto de precarga-dependencia consiste en auxiliar en la toma de decisiones sobre cundo administrar fluidos y cundo no, ms all del grado de volemia absoluta estimada.

Al final, la precarga-dependencia es un concepto en relacin con la contractilidad y con la reserva miocrdica, no con la volemia en s misma. De hecho, la volemia absoluta es un parmetro imposible de medir en medicina. Lo que monitorizamos son los volmenes o presiones que determinada volemia circulante genera en una bomba cardiaca con a su vez determinades propiedades de distensibilidad, contractilidad y reserva contrctilFuente: ATLS 2014 , 9na edicion, american college of surgeons.Los autores revisan brevemente los ndices estticos de precarga, ya sean los basados en presiones (presin venosa central y presin de enclavamiento en la arteria pulmonar), o los basados en volmenes (volumen telediastlico gobal medido por termodilucin transpulmonar y volumen telediastlico ventricular izquierdo medido por ecocardiografa).

Tras ello describen los principales ndices dinmicos, esencialmente la variacin de la presin del pulso y la variacin del volumen sistlico en los pacientes en ventilacin mecnica, la maniobra de elevacin pasiva de las piernas en los pacientes en ventilacin mecnica o espontnea y la medida de la cada inspiratoria de la presin venosa central en los pacientes en ventilacin espontnea.

Concluyen recomendando guiar la resucitacin con fluidos mediante ndices dinmicos o al menos mediante la monitorizacin de varios parmetros simultneamente, es decir nunca mediante la medicin puntual de un ndice esttico. De nuevo, por tanto, se expresa la simplificacin que supone guiar la resucitacin mediante presiones o volmenes de llenado con pobre poder predictivo.

Fuente: ATLS 2014 , 9na edicion, american college of surgeons.Aparte de las consideraciones bien conocidas sobre los requisitos de ventilacin mecnica controlada, volumen corriente "no bajo" y suficiente transmisin de la presin area al espacio pleuropericrdico, hay que tener en cuenta otras consideraciones en la interpretacin correcta de estos ndices [3-7]. Por ejemplo, conviene apreciar bien las diferencias entre variacin de presin del pulso y variacin del volumen sistlico: mientras que el primero es un ndice fiable por ser medido de forma ms directa por el monitor de anlisis del contorno del pulso, sin embargo puede arrojar falsos negativos en pacientes con intensa vasoplejia, en los que una variacin sustancial del volumen sistlico en relacin con el ciclo ventilatorio no es capaz de generar una variacin apreciable de la onda de presin (esto es, de la presin del pulso). Por otra parte, una consideracin importante es que la existencia de precarga-dependencia no garantiza la respuesta a la infusin de los fluidos que podemos emplear (coloides y cristaloides), cuyo poder expansor depende de factores moleculares y tambin hemodinmicos [9-12]. Entre stos ltimos se encuentra el secuestro de fluidos en los vasos de capacitancia venosa patolgicamente aumentada o el fenmeno de la fuga capilar. El volumen que efectivamente distiende el circuito venoso de alta capacitancia y la presin generada en ste circuito, conocida como presin sistmica media de llenado, es un condicionante fundamental en el modelo de Guyton de retorno venoso. En este modelo, el retorno venoso (que resulta ser la precarga del corazn y por ello equivalente al gasto cardiaco, contemplado desde el "lado venoso"), es gobernado por el gradiente entre la presin sistmica de llenado y la presin venosa central (dividido por la resistencia venosa al flujo, al tratarse del flujo de un fluido a travs de un circuito). Es decir, la relacin entre volumen y presin en el lecho venular, que depende tanto de la volemia absoluta como del grado de venodilatacin o venoconstriccin, es un componente fundamental del retorno venoso/gasto cardiaco y de la respuesta a la infusin de fluidos o a la administracin de presores con capacidad venoconstrictora. Y esto no lo monitorizamos de forma usual ni sencilla.

Fuente: ATLS 2014 , 9na edicion, american college of surgeons.4. Monitorizacin de la precarga y de la respuesta a fluidosEn este apartado se hacen las siguientes declaraciones:

El manejo de fluidos adecuado mejora el pronstico; tanto la hipovolemia como la hipervolemia son perjudiciales (declaracin tipo "declaracin de hechos")Recomiendan determinar el estado de la volemia y la probabilidad de respuesta a fluidos (declaracin tipo "buena prctica")Recomiendan iniciar inmediatamente la resucitacin con fluidos en los pacientes con shock y valores muy bajos de parmetros de precarga comunes (declaracin tipo "buena prctica")Fuente: ATLS 2014 , 9na edicion, american college of surgeons.Recomiendan que no se usen de forma aislada, como gua de la resucitacin con fluidos, los parmetros de precarga comunes (presin venosa central, presin de enclavamiento en la arteria pulmonar, volumen telediastlico global, rea telediastlica global) (declaracin tipo "recomendacin", nivel 1, QoE moderada)Recomiendan que no se predetermine durante la terapia un objetivo de presin o de volumen de llenado (declaracin tipo "recomendacin", nivel 1, QoE moderada)Recomiendan que la resucitacin con fluidos sea guiada por ms de un solo parmetro hemodinmico (declaracin tipo "buena prctica")

Fuente: ATLS 2014 , 9na edicion, american college of surgeons.Recomiendan el empleo de ndices dinmicos mejor que estticos durante la prediccin de la respuesta a fluidos (declaracin tipo "recomendacin", nivel 1, QoE moderada)Recomiendan el empleo de una carga de fluidos con observacin de la respuesta antes de la administracin liberal de fluidos, excepto en casos de hipovolemia evidente (sangrado) (declaracin tipo "recomendacin", nivel 1, QoE baja)Recomiendan que incluso en los pacientes con respuesta a fluidos, el manejo de los fluidos sea cuidadosamente efectuado, especialmente en el caso de presiones de llenado altas o agua pulmonar extravascular elevada (declaracin tipo "buena prctica")

Fuente: ATLS 2014 , 9na edicion, american college of surgeons.5. Monitorizacin de la funcin cardiaca y del gasto cardiacoSin tratar de hacer ahora un discusin exhaustiva sobre la correcta interpretacin de los parmetros proporcionados por el catter en la arteria pulmonar, lo cierto es que la cantidad de factores implicados en sus mediciones (presiones en la va area, presiones pleuropericrdicas, presiones intra-abdominales, tamao y distensibilidad ventricular, gradiente entre presin de enclavamiento y presin capilar, presin de llenado transmural, ecuacin de Starling del edema pulmonar, etc), junto con la invasividad de su insercin, explican que su uso haya decado ostensiblemente en los ltimos aos [13-15].

Sin embargo, los principales expertos consideran que, bien usado (esto es: bien insertado, bien posicionado y bien interpretado), no se trata de una herramienta obsoleta sino ms bien al contrario de una medicin confiable y directa del "status" circulatorio del paciente. Ms grave es la limitacin intrnseca del dispositivo para estimar la precarga-dependencia, al arrojar slo mediciones estticas de precarga, y para estimar el edema pulmonar, tanto en su magnitud como en su etiologa.

Fuente: ATLS 2014 , 9na edicion, american college of surgeons.El documento revisa la termodilucin transpulmonar, sin duda el gran cambio en el campo de la monitorizacin macro-hemodinmica en los ltimos 10 aos (si bien sus fundamentos fisiolgicos son mucho ms antiguos). Los dispositivos de termodilucin transpulmonar y anlisis del contorno del pulso aportan una informacin de enorme valor, como son los volmenes intratorcicos e intracardiacos y los ndices dinmicos de precarga-dependencia [16, 17]. La posibilidad de monitorizar de forma fiable el grado de edema pulmonar abre adems su campo de aplicaciones, como por ejemplo en el manejo del SDRA o como gua en la resucitacin con fluidos en pacientes con riesgo de lesin pulmonar aguda [18-20].

Adems, se trata de dispositivos sustancialmente ms sencillos de implantar y mucho menos invasivos que el catter en la arteria pulmonar. No obstante, no estn exentos de limitaciones. En nuestra experiencia y en la experiencia que se publica progresivamente en la literatura, los dispositivos de termodilucin transpulmonar son especialmente tiles en los pacientes sin cardiopata estructural.

Cuando existe fallo ventricular y/o dilatacin de cmaras cardiacas importante, los volmenes intra-cardiacos reflejados por el monitor pueden tornarse marcadores menos confiables de la volemia, y puede resultar ms interesante medir presiones de llenado que volmenes de llenado. Algunos trabajos interesantes [21, 22] comunican una tendencia a la sobrecarga de fluidos cuando se emplea termodilucin transpulmonar en pacientes con fallo ventricular, o un mejor valor predictivo para la administracin de fluidos en estos pacientes en base a presiones que en base a volmenes.

Fuente: ATLS 2014 , 9na edicion, american college of surgeons.5. Monitorizacin de la funcin cardiaca y del gasto cardiacoLos autores discuten en este apartado la utilidad de la ecocardiografa, del catter en la arteria pulmonar, de los dispositivos de termodilucin transpulmonar, de la dilucin con litio, del doppler esofgico y de la bioreactancia. Tras ello hacen las siguientes declaraciones:

La ecocardiografa puede ser empleada de forma secuencial en la evaluacin de la funcin cardiaca en el shock (declaracin tipo "declaracin de hechos")No recomiendan el uso rutinario del catter en la arteria pulmonar en los pacientes con shock (declaracin tipo "recomendacin", nivel 1, QoE alta)

Fuente: ATLS 2014 , 9na edicion, american college of surgeons.Sugieren el empleo del catter en la arteria pulmonar en pacientes con shock refractario y disfuncin ventricular derecha (declaracin tipo "recomendacin", nivel 2, QoE baja)Sugieren el uso de la termodilucin transpulmonar o del catter en la arteria pulmonar en los pacientes con shock grave, especialmente si se asocia a sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) (declaracin tipo "recomendacin", nivel 2, QoE baja)Recomiendan el empleo de dispositivos menos invasivos slo cuando se hayan validado de forma apropiada (declaracin tipo "buena prctica")

Fuente: ATLS 2014 , 9na edicion, american college of surgeons.En esta seccin los autores discuten los principales modos disponibles de monitorizar la funcin cardiaca/gasto cardiaco: ecocardiografa, catter en la arteria pulmomar, termodilucin transpulmonar, doppler esofgico y bioreactancia. Los autores discuten brevemente los parmetros ecocardiogrficos ms relacionados con la monitorizacin hemodinmica, como la integral velocidad/tiempo del flujo subartico, la fraccin de eyeccin, el flujo transmitral o las variaciones respiratorias de la vena cava inferior.

Fuente: ATLS 2014 , 9na edicion, american college of surgeons.6. Monitorizacin de la microcirculacinLos autores citan las dos principales herramientas disponibles actualmente para la monitorizacin de la microcirculacin: la medicin de la saturacin tisular de O2 mediante espectroscopia cercana al infrarrojo y los diversos modos de observacin morfolgica directa de la microvascularizacin mediante microvideoscopia. Realmente este campo no puede resultar ms interesante, y los escasos trabajos publicados con estas herramientas resultan prometedores. Medir la microcirculacin ms all de los clsicos parmetros macro-circulatorios es el objetivo ltimo de la monitorizacin hemodinmica. De hecho, clsicos marcadores de perfusin tisular como el lactato o la saturacin venosa central o mixta de O2 no son ms que un intento de observar la microcirculacin, aunque de una forma indirecta y en cierto modo grosera.

Fuente: ATLS 2014 , 9na edicion, american college of surgeons.6. Monitorizacin de la microcirculacinTras revisar brevemente la situacin en este campo, los autores concluyen con la declaracin de que sugieren el empleo de los dispositivos disponibles de monitorizacin de la microcirculacin con fines experimentales nicamente (declaracin tipo "recomendacin", nivel 2, QoE baja)

Fuente: ATLS 2014 , 9na edicion, american college of surgeons.Conclusiones Todo el asunto de la monitorizacin hemodinmica est limitado por dos fenmenos esenciales. El primero es la fiabilidad de los dispositivos para medir correctamente aquello que dicen medir. Sin embargo, en nuestra opinin, la limitacin fundamental no es sta, sino ms bien la complejidad del sistema circulatorio y de los disturbios que ocurren en el shock, y la ausencia de herramientas para medir algunos de los parmetros fundamentales implicados en el fallo circulatorio.

Medimos parmetros macrocirculatorios como el gasto cardiaco, las presiones de llenado, los volmenes de llenado, las presiones pulmonares y sistmicas y algunos marcadores de perfusin tisular globales [25]. Qu parmetros esenciales no medimos? No medimos, por citar lo ms relevante, el gradiente de perfusin en el nivel tisular ni por lo tanto el flujo sanguneo tisular, no medimos la presin en el circuito venular (o presin sistmica media de llenado), que determina el retorno venoso (junto con la presin venosa central), no medimos marcadores regionales de perfusin tisular ni medimos directamente la volemia.

Dicho de otra manera, medimos razonablemente bien los parmetros globales de oxigenacin tisular y los condicionantes fundamentales del aporte de O2 a los tejidos, as como la funcin cardiaca, el gasto cardiaco concebido de forma antergrada (como el volumen eyectado por el corazn izquierdo), y (bajos ciertas premisas) la precarga-dependencia o reserva miocrdica. Pero tenemos serias dificultades para monitorizar las propiedades del circuito venoso y el retorno venoso (lo que condiciona un manejo de la expansin de la volemia y de los vasoconstrictores slo aproximado), apenas podemos, en la prctica, observar de forma directa el estado de la microcirculacin, y no podemos medir de forma definitiva los factores que gobiernan el transvase de fluidos a travs de la membrana alveolo-capilar o en el lecho tisular.

Fuente: ATLS 2014 , 9na edicion, american college of surgeons.Para concluir: aunque las alteraciones microcirculatorias juegan un papel crucial en la lesin tisular y disfuncin orgnica en el shock (incluso en los pacientes en los que se estabilizan las variables macrohemodinmicas) y por ello existe un creciente inters por la tcnicas capaces de monitorizar estos disturbios en el nivel tisular, sin embargo, actualmente, la monitorizacin de los parmetros macrocirculatorios que slo verifican el estatus ciculatorio global se encuentra en una fase de mayor desarrollo tecnolgico y est mejor validada. Desde las primeras revisiones crticas del papel del catter de Swan-Ganz en los aos 90, cierta controversia rodea la eficacia de los dispositivos de monitorizacin hemodinmica. Esta controversia existe en el mbito acadmico y en el mundo real de la prctica clnica. La controversia se centra en dos aspectos. Uno es si los parmetros medidos por estos dispositivos son fiables. Este aspecto se va clarificando con el paso de los aos, y ste documento de consenso resume perfectamente la situacin en el momento actual. El otro aspecto de la controversia, es si el conocimiento exacto de determinadas variables fisiolgicas modifica la evolucin y el pronstico de los pacientes crticos.

En realidad, la monitorizacin hemodinmica slo podra modificar la evolucin de los pacientes si se cumplieran varias condiciones: que la morbilidad asociada a la implantacin del dispositivo sea inferior a lo morbilidad intrnseca del proceso que motiva su empleo (es decir, el paciente est suficientemente grave o est empeorando); en segundo lugar, que los datos obtenidos puedan influenciar la terapia, es decir, que sean manipulables y no simplemente informativos; y en tercer lugar, que las modificaciones farmacolgicas de estas variables modifiquen la evolucin final del paciente. En este aspecto del "qu hacer" con la informacin obtenida, est el autntico desafo clnico.

Fuente: ATLS 2014 , 9na edicion, american college of surgeons.