25/04/2014

Factores de Riesgo de Caries y Evaluación

En esta clase se desarrollaran los siguientes Factores de riesgo asociados con:

• Biofilm

• Dieta

• Locales del Diente

• Saliva

Riesgo de caries

Es la probabilidad de que un individuo desarrolle lesiones de caries o no, en un periodo de tiempo

determinado. La probabilidad de que un individuo enferme o de que un individuo sano se

mantenga sano.

El riesgo de enfermedad de caries también involucra la progresión. Progresión: Probabilidad de

que un individuo enfermo, con caries en boca, estas lesiones progresen o no.

¿Cómo podemos modificar el riesgo de Caries? ¿Manteniendo los hábitos saludables o corrigiendo

los factores de riesgo?

En la siguiente imagen observamos un modelo donde hay 3 factores de riesgo que tienen como

resultado el desarrollo de caries, pero en la realidad estos 3 factores no pueden explicar una

enfermedad tan compleja como la caries dental.

Por este motivo se desarrollan modelos más complejos, en el cual tenemos los depósitos

microbianos en directa relación con el tejido dentario, influenciados por el tiempo. En la siguiente

esfera tenemos los Factores de Riesgo que están directamente relacionados con los depósitos

microbianos y los dientes, los cuales son: Saliva (tasa salival), Capacidad Buffer, Clarence, Fluoruro,

dieta y especies microbianas. Por último, en el círculo más externo se observan los factores

Moduladores o Indicadores de Riesgo, los cuales no actúan directamente sobre las superficies

dentarias pero si modulan la enfermedad: Clase social, Educación, Ingresos, Actitudes y

Conocimientos.

Factores de riesgo: Aquellos relacionados directamente con la etiología de la enfermedad. Un

factor de riesgo no es un predictor de riesgo. Un factor de riesgo por separado no necesariamente

es un buen o mal predictor de riesgo.

Para predecir riesgo existen programas específicos que nos ayudan a predecir el riesgo.

Indicador de Riesgo: Asociado indirectamente con la enfermedad, pero si la modula. Ej: Educación.

Factores relacionados con el biofilm

Modelo de Balance/Desbalance

Factores protectores

• Adecuado flujo salival. • Antibacterianos. • Flúor. • Dieta Efectiva.

Factores de riesgo

• Bacterias. • Bajo flujo salival. • Dieta rica en Azúcar y carbohidratos.

Indicadores de enfermedad

• Manchas blancas en las superficies lisas de los dientes. • Restauraciones en los últimos 3 años. • Lesiones radiográficas proximales en esmalte. • Cavidades en dentina.

Cuando están presentes los indicadores de enfermedad la balanza se inclina hacia el progreso de caries dental, por otra parte cuando existe mayor cantidad de factores protectores la balanza se inclina hacia la no presencia de caries.

Teoría Ecológica de placa

El Biofilm relacionado con salud no significa que tengamos solo bacterias no patógenas, en este

biofilm conviven bacterias patógenas y no patógenas, pero se encuentran en equilibrio. Cuando se

produce una presión en el medio ecológico esto se traduce como bajas de PH constantes

producto de una dieta rica en azúcar y/o bajo flujo salival, hace que el biofilm cambie a un estado

patológico en donde sobreviven más bacterias patógenas.

Evidencia entre caries y s. mutans es amplia. Pero no necesariamente la presencia de s. mutans es

sinónimo de enfermedad. Todos tenemos presencia de S. mutans pero no todos vamos a tener

caries dental.

La fuente de infección de bacterias más criogénicas se produce en un 70% parte con la transmisión

vertical (mama-hijo), y secundariamente transmisión horizontal (entre niños). Se pueden observar

presencia de S. Mutans en niños predentados.

Factores de virulencia del S. Mutans

• Acidogénica, acidúrica y acidófila.

• Su mecanismo de virulencia está dado por la Producción de glucanos extra celulares los cuales le dan la propiedad de adherencia.

• También producen glucanos intracelulares las cuales actúan como reserva de energía

• Producen ácido láctico producto del metabolismo de los carbohidratos fermentables.

Medición de S. Mutans

Dentocult

• Se mastica una Pastilla de parafina por 5 minutos

• Se recolecta la saliva con un instrumento, el cual no debe tomar contacto con ninguna otra

superficie para que no se contamine la muestra.

• Se deposita la saliva recolectada en 2 agares distintos:

Agar Azul para S. Mutans (agar mitis salivaris que

tiene bacitracina para evitar la formación de otras

colonias y sacarosa) y Agar verde para lactobacilos

(Agar Rogosa). Los lactobacilos se cuentan por que

están relacionados con sitios retentivos de placa.

• Luego se llevan a la Incubadora a 37 grados

• Este Test es semi cuantitativo, porque no se cuentan todas las colonias.

• Luego se comparan los resultados obtenidos con unas muestras pre diseñadas.

Factores relacionados con la dieta

Nomenclatura de Carbohidratos

Evidencia Clásica

El consumo más frecuente de azúcar aumenta el riesgo de caries. El azúcar consumido entre las

comida posee mayor potencial criogénico que aquel consumido durante las comida. Vipeholm

Study. Gustafsson 1954.

Cuando el azúcar es totalmente reemplazado por substitutos no fermentables, el incremento de la

caries decrece drásticamente. La fructuosa es menos criogénica que la sacarosa. Turku Sugar

Study. Scheinin 1976

La introducción del consumo de azúcar y carbohidratos refinados en comunidades remotas

produce un gran aumento de la prevalencia de caries. Tristan da Cunha. Holloway 1963, Fisher

1968.

Las caries incipientes pueden ser rápidamente inducidas mediante el uso frecuente de una

solución concentrada de sacarosa en conjunto con ausencia de higiene. Experimental caries in man . Von der Fehr (1970) Geddes (1978)

Monosacaridos

•Glucosa

•Fructosa

•Galactosa

•Azucai invertido

Disacaridos

•Sacarosa

•Maltosa

•Lactosa

•Tertrahalosa

Oligo y Polisacaridos

•Almidon

Existe una relación de exposición de azúcar y acidificación de la placa bacteriana con la experiencia de caries. Stephan (1940,1944) En el siguiente grafico se observa una línea de ph crítico, en donde las bajas de ph se grafican hacia arriba y las subidas de ph hacia abajo. Cuando las bajas de ph sobrepasan las subidas de ph, es decir si el área de la curva es mayor en las bajas de ph, se van a producir lesiones visibles en el esmalte. Revisión sistemática del consumo de azúcar y el riesgo de caries

Burt B., Pai S. Sugar Consuption and caries Risk: A Systematic Review. 2001. Journal of Dental

Education 65(10): 1017-1026.

Se consideraron las publicaciones de Medline desde el año 1980 hasta el año 2000, de 809 publicaciones se utilizaron 36 que cumplían con la metodología. Se concluyó lo siguiente: “En los tiempos modernos de exposición extensa a fluoruros, los individuos con un alto nivel de consumo de azúcar, medido como cantidad total consumida o frecuencia consumida, muestra una mayor severidad de caries comparados con aquellos de un bajo nivel de azúcar.”

En el estudio: Sugar. The arch criminal. Zero D.T. se concluyó que “La relación entre dieta y caries

es débil a moderada debido a la influencia del flúor.”

Se realiza un estudio a boca partida, es decir se compara el lado derecho (control) con el izquierdo.

PH inicial de la boca es de 6 y el pH crítico es considerado aproximadamente en 5,2. Se les pide a

los pacientes que se realicen un enjuagatorio de glucosa. El pH baja abruptamente y luego

lentamente comienza a subir, a los 60 minutos se recupera el pH inicial de 6. Luego se les pide a

los pacientes que se laven el lado izquierdo con una pasta con flúor y se realiza un nuevo enjuague

con glucosa. Como podemos observar el pH del lado derecho de la boca baja abruptamente el pH

y en el sector izquierdo se mantiene en pH de 6.por lo tanto, El flúor tiene un rol fundamental,

siendo capaz de amortiguar las bajas de pH.

En el siguiente grafico ser observa el riesgo relativo de enfermedad de caries con respecto al nivel

de consumo de azúcar. En pacientes con bajo índice de placa, de 0 a 0,9 (rojo) y moderado 1 a 1,9

(azul), el riesgo relativo respecto al consumo de azúcar es muy parecido, es decir no aumenta. Por

lo tanto, en pacientes con índice de placa bajo a moderado no existe relación entre dieta y caries.

En pacientes con mala higiene oral, índice de placa de 2 a 3 (naranjo), el riesgo relativo de

producir caries está directamente relacionado con el nivel consumo de azúcar.

Métodos de evaluación de dieta

• Registro de dieta: Escribir todo lo que consume desde el desayuno hasta que se

acuesta. Lo más importante los alimentos entre comidas (dulces, mentitas, café).

Puede ser 2 días a la semana y un día del fin de semana.

• 24 hrs recall: pedir al pacte que anote lo que consumió las últimas 24 horas.

• Cuestionarios de frecuencia de alimentos

Lo que buscan estos métodos de evaluación de dieta es evaluar el potencial criogénico de las

comidas desde 3 puntos de vista:

• Cantidad

• Frecuencia: Es la más importante. Nos permite evaluar cuantos momentos ácidos presenta

el paciente durante el día. Evaluar el potencial cariogénico.

• Consistencia

Endulzante no cariogénicos

• Sorbitol

• Sacarina

• Espartamo

• Ciclamato de sodio

• Xilitol

Factores relacionados con el diente

• Características morfológicas: Sitios retentivos de placa Ej: Hipoplasias, Anatomía de los

surcos y fisura (forma de gota, u, y etc…).

• Posición del diente: Sitios de difícil acceso Ej: 2M superior, 3M inferior, caras linguales

de piezas inferiores.

• Obturación defectuosa

• Aparatología: ortodoncia o prótesis parcial removible.

Factores relacionados con la saliva

Composición

• 99% agua

• 1% electrolitos y proteínas (le dan la capacidad de tener este aspecto mucoso)

Secreción normal adulto: 0,5 a 1 litro diario. La saliva proviene principalmente de la secreción de

glándulas salivales mayores 90%.

Funciones de la saliva

Factores asociados a la saliva

• Proteínas de la saliva : en peso 1 a 2 mg/ml

• Flujo salival: Clearance

• Buffer

• Provisión de iones

Proteínas de la saliva

• Proteínas ricas en Prolina: son las más abundantes en la saliva 25%. Actúan en la formación de la película adquirida. Primer paso para la formación del biofilm. Inhiben el crecimiento cristalino: Los iones dispuestos en la saliva producen crecimiento cristalino si no se inhibieran producirían cristales sin control.

• Estaterina: proteínas acidicas. También cumplen un rol en la formación de la película adquirida. El calcio se une a ellas, esto permite de que el calcio se mantenga en solución y permite la unión al diente para la remineralizacion.

• Histatinas: Ligan calcio. Formación de la película adquirida.

• Lizocimas, lactoferrina y peroxidasas: Efectos antibacterianos

Clearance

Capacidad de diluir y eliminar sustancias de la cavidad bucal. Producto del recambiando

constantemente mediante la saliva estimulada o no estimulada se van eliminando las sustancias.

Diferentes gradientes de concentración de una sustancia.

Las superficies de la boca ocupan todo el volumen que se muestra en rosado.

Saliva Residual: El 0.8 ml (80%) de la saliva queda adherida hidratando las mucosas. Es la que no

tragamos.

El volumen total de saliva que es secretada es de 1,1 ml, si a este le restamos el 0,8 de saliva

residual nos da 0,3 ml el cual es el volumen digerido. Lo que sucede es que al pasar algunos

minutos se vuelve a secretar 1,1 ml, parte de la saliva residual es recambiada por saliva nueva y un

0,3 ml es digerido. Es asi como se produce el recambio salival y la eliminación de sustancias en la

boca. Por lo tanto, el clearence son diferentes gradientes de concentración de una sustancia o

carbohidratos fermentables que son eliminados con el recambio salival.

Factores que influencian el clearance

• Volumen Máximo.

• Volumen residual.

• Flujo salival: Si baja el flujo salival, el volumen máximo y residual disminuyen. Por lo tanto,

si disminuye el flujo salival el clearence disminuye notablemente.

El clearance salival es una característica individual y constante en el tiempo. Varía en distintos

sectores de la boca, influenciado por las características reológicas (ubicación). Lo anterior puede

explicar algunos patrones específicos de caries en algunos pacientes. El clearence es más alto en

las salidas de los conductos salivales.

Medición de clearance

Dentobuff strip: Tiras que miden el pH

• Medición inicial del pH posterior a enjuagatorio de azúcar.

• Mastique pastilla de parafina por 5minutos y bote la secreción salival en un vaso.

• Si el pH sube rápidamente significa que presenta buen clearance.

Tasa de flujo salival

Cantidad de saliva que se secreta por una unida de tiempo. Ésta varía según:

• Edad

• Genero

• Ciclos circadianos

La sensación de boca seca no quiere decir que hay una alteración en el flujo salival. No siempre los

síntomas son indicadores de enfermedad, por lo tanto debemos hace un test que nos indique si

presenta alguna alteración del flujo salival.

La tasa de flujo se puede medir estimulada o no estimulada (en reposo)

Tasa de flujo salival estimulada

• El paciente no debe beber (excepto agua) o comer nada durante 1 hora antes del examen.

• Tampoco debe agitarse físicamente o fumar antes del examen.

• Para realizar comparaciones se debe repetir el examen en el mismo horario siempre.

Recolección de la muestra

1. Paciente mastica pellet de parafina por 5 minutos sin tragar la saliva.

2. Recolectar saliva x 5 min. Sentado con la cabeza hacia delante en un vaso deje precipitar la saliva.

3. El resultado se expresa en ml por min.

Tasa de flujo Salival no estimulado o en reposo

• El paciente no debe beber (excepto agua) o comer nada durante 1 hora antes del examen.

• Tampoco debe agitarse físicamente o fumar antes del examen.

• Para realizar comparaciones se debe repetir el examen en el mismo horario siempre.

• El paciente no debe recibir estímulos de secreción.

Recolección de la muestra

1. Recolectar saliva x 5 min. Sentado con la cabeza hacia delante en un vaso deje precipitar la saliva

2. El resultado se expresa en ml por min

3. Paciente consiente → Problema: Debido a que el paciente esta consiente del examen puede alterar el flujo salival.

No estimulada Estimulada

Hipo salivación < 0,1 ml < 0,7 ml

Bajo Flujo 0,1 a 0,25 ml 0,7 a 1,0 ml

Flujo Normal 0,25 a 0,35 ml 1,0 a 3,0 ml

El flujo normal de saliva estimulada es de 1 a 3 ml por min, por lo tanto si realizamos el test de

tasa de flujo salival por 5 min un flujo normal nos debería dar entre 5 a 15 ml.

El término que se utiliza para diagnóstico es hipo salivación. Recordar que la xerostomía es un signo, sensación de boca seca.

Causas de hipo salivación

• Medicación y efectos secundarios: antidepresivos, antihistamínicos, ansiolíticos.

• Polifarmacia: Muy común en adultos mayores. Ej: Diabetes, Hipertensión.

• Radiación de cabeza y cuello.

• Enfermedades autoinmunes: Síndrome de Sjogren.

• Menopausia

• Disturbios en la alimentación: Anorexia, Bulimia.

• Diabetes

• Depresión: Por el consumo de medicamentos.

• Sialolitiasis: obliteración de las glándulas salivales.

Síntomas de la hipo salivación

• Sequedad e inflamación de las mucosas. • Sensación quemante. • Dificultades para comer o hablar. • Gusto alterado. • Labios secos • Sed

• Signos clínicos: mucosas secas, rojas, candidiasis, lengua fisurada. Queilitis angular.

Sistemas Buffer

Capacidad tampón que tiene la saliva las bajas de pH. Se produce mediante estos 3 sistemas:

1. Sistema orgánico ortofosfórico.

2. Sistema ácido carbónico bicarbonato.

CO2 + H2O ↔H2CO3↔HCO3- + H+

Ambos sistemas funcionan capturando los protones (mientras más protones hay en el

ambiente más ácido es) y los convierte en iones. Esto hace que el PH suba. Tenemos el

bicarbonato que se une al protón se convierte en ácido carbónico y de este se transforma en H2O

y CO2.

3. Sistema de macromoléculas: Son proteínas que captan protones cuando el pH baja menos

de 5 y cuando el pH sube a 9 libera protones. Es de menor importancia.

En el siguiente grafico observamos en un eje el pH y en el otro la concentración de protones. En

una solución de agua, cuando empieza de aumentar la concentración de protones el pH baja. En la

saliva frente un aumento de protones comienzan a actuar los primeros sistemas buffer, Sistema

orgánico ortofosfórico y Sistema ácido carbónico bicarbonato, y por último el de macromoléculas.

Por esta razón el pH no baja abruptamente sino que en forma de S, y no es mantenida en el

tiempo, sino que vuelve a la normalidad.

Los sistemas buffer también dependen de la secreción salival, porque la cantidad de fosfato,

bicarbonato y macromoléculas esta en directa relación con el flujo salival.

Composición inorgánica de la saliva

• Calcio: Unido a proteínas y en solución.

• Fosfatos (PO43)

El flúor de la saliva proviene de vehículos externos.

La saliva estimulada aumenta su sobresaturación con respecto a la saliva no estimulada y

constituye una excelente solución mineralizadora. Se encuentran mayor cantidad de minerales

en la saliva estimulada ya que como debe ser secretada rápidamente no pasa por los filtros de

las glándulas.

Resumen de factores salivales

Si estos se evalúan por separados:

Indicadores Socioculturales

La enfermedad de caries es crónica, está más relacionada con los estilos de vida y hábitos.

En primer lugar se encuentran:

Edad: La capacidad de auto limpieza de un niño es baja, en un adulto mayor se observa

mayor retención de placa producto de cuellos expuestos.

Género: mujeres menor riesgo de caries.

Factores constitucionales

Luego los condiciones de donde vivienda y trabajo y por último el nivel socioeconómico, cultural y

ambiental.

COPD

• Índice que mide la historia de caries.

• Mejor predictor de caries futuras por sí mismo en todas las edades.

Modelos de predicción de Riesgo

• Nos ayudan a determinar en qué riesgo se encuentran los pacientes.

• Deben ser incorporados.

• Ayuda en el Proceso de toma de decisiones.

• Programar controles.

• Procedimientos diagnósticos complementarios.

Cariograma

• Modelo de predicción de riesgo • Profesor Duglas Bratthall • Es un gráfico de torta que ilustra de manera interactiva el riesgo individual y como afectan

los diferentes factores. • Expresa el riesgo. • Ilustra la interacción de caries y factores. • Recomienda acciones preventivas. • Puede ser usado en clínica o como programa educacional en la comunidad. • Software se puede bajar de forma gratuita.

Las bacterias, en rojo, es el resume del índice de placa o recuento de bacterias (S.Mutans y Lactobacilos). En morado esta la dieta, tanto como la frecuencia y calidad de la dieta. En celeste esta la susceptibilidad, relacionado con el flujo salival y la aplicación de flúor. Las circunstancias, en amarillo, que hace referencia a la zona geográfica donde vive el paciente, edad, género. Por último, en verde se observa la posibilidad de evitar nuevas lesiones. El programa entrega ciertos consejos dependiendo del riesgo del paciente.

Cariograma

Posibilidad de evitar nuevaslesiones

Circunstancias

Suceptibilidad

Bacteria

Dieta

CAMBRA: Caries managment by Risk Assesment

• Desarrollados por CDA. • Identificar causa de enfermedad para cada individuo, es decir determina el riesgo

individual mediante encuestas. • Prevención no es sinónimo de “lavarse los dientes o comer menos azúcar”, si no

que existen otros factores que influyen en el desarrollo de caries. • Esta separado por grupos etarios. • Consiste en: Entrevista a los padres y Examen clínico del niño. • Determinar nivel de riesgo y entrega Recomendaciones específicas dependiendo

del riesgo del paciente. • Motivación. • Determinar controles. • Colaboración con otros profesionales. • Es gratuito y se puede bajar de internet.

*Dato: Pueden encontrar un ejemplo de Cambra y todas las recomendaciones específicas

dependiendo del riesgo en el paper “Implementing Caries Risk Assessment and Clinical

Interventions” que mandó la Dra Menache.