Fase recoleccion

Informe de Casos Clínicos. Allende Rojas, Pastor Jorge.

Derechos reservados conforme a Ley

Elaboración y diseño en formato PDF por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central de la UNMSM

A. FASE DE RECOLECCIÓN DE DATOS

1. Historia Clínica Periodontal:

Es la recolección ordenada y sistemática de información de los pacientes con

la finalidad de llegar a un correcto diagnóstica y un adecuado plan de

tratamiento. Para tener éxito en el tratamiento de los pacientes es necesario

comprender la importancia del correcto llenado de la Historia Clínica y adquirir la

destreza en el acopio de información del paciente, dando a conocer el estado

de salud general y dental del paciente así como establecer una relación

favorable odontólogo-paciente (Raport).

La historia clínica consiste en un formulario diseñado para ser utilizado por los

alumnos del Post-Grado de Periodoncia de la Facultad de Odontología de la

Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Es un documento de 8 paginas con

las siguientes partes:

1.1 Anamnesis

§ Filiación

§ Antecedentes Familiares

§ Antecedentes Personales

§ Motivo de la Consulta

1.2 Examen Clínico General

1.3 Examen Clínico Estomatológico

1.4 Ficha Clínica Periodontal.- Periodontograma

1.5 Indicación de Análisis de Laboratorio

1.6 Examen Radiográfico

1.7 Diagnóstico Presuntivo Sistémico

1.8 Diagnóstico Presuntivo Estomatoógico




1.9 Pronóstico

1.10 Plan de tratamiento

1.1 Anamnesis:

Es el registro de información general de paciente y de otros datos que

pudieran relacionarse con las enfermedades que afectan al periodonto, estos

datos son obtenido sobre la base de un INTERROGATORIO adecuado del

paciente adulto o de su acompañante en caso el paciente sea niño, anciano

o una persona discapacitada.

Filiación: Son los datos personales del paciente, nombre completo, edad,

sexo, raza, lugar de nacimiento, domicilio, ocupación, estado civil, dirección,

teléfono, centro de trabajo.

Riesgo del Paciente: Recuadro asignado para anotar algún Factor de

Riesgo asociado al estado de salud general del paciente: Diabetes, Tabaco,

Infección por virus de la inmunodeficiencia humana, Hepatitis viral,

Hipertensión arterial, alergias, radiaciones recibidas, etc.

Algunos datos se utilizan para el ordenamiento de las Historias Clínicas.

Otros datos como la edad es un parámetro importante para el tratamiento de

la enfermedad periodontal. El lugar de nacimiento se relaciona con zonas

endémicas para determinadas enfermedades. El tipo de trabajo u ocupación

puede indicarnos algún tipo de enfermedad ocupacional.

Antecedentes Familiares o Hereditarios: En la enfermedad periodontal

existe un factor hereditario actualmente comprobado, el cual puede

desencadenar un proceso si l as condiciones locales lo permiten.




Otras enfermedades a tener en cuenta son: Diabetes, Enfermedades

Cardiovasculares, Hipertensión Arterial, Inmunodeficiencia Humana (VIH),

Hepatitis B y otras que constituyan factores de riesgo para la enfermedad

periodontal.

Antecedentes Personales (Médico-Dental): Podemos hallar antecedentes

sistémicos del paciente como: Diabetes, Enfermedades Cardiovasculares,

Hipertensión Arterial, Inmunodeficiencia Humana (VIH), Hepatitis B, Alergias,

Enfermedades Renales. Enfermedades del Aparato Digestivo (Ulceras,

Gastritis), Enfermedades del Sistema Nervioso Central, Enfermedades del

Aparato Respiratorio (V.g. Asma), Transplantes. En la mujer debemos

consignar estados como el embarazo la menopausia y características de la

menstruación. Así mismo anotar los antecedentes quirúrgicos y hábitos

(alimentos, alcohol, tabaco).

Por último debemos consignar los antecedentes de enfermedades bucales

así como los tratamientos odontológicos recibidos.

Motivo de la Consulta: es importante anotar la queja principal del paciente

con sus mismas palabras. El problema puede ser agudo: Absceso

Periodontal, Gingivitis Ulcero Necrotizante, Pericoronaritis, Disfunción de la

ATM, Trauma de Oclusión, Trismus, etc. En cualquiera de estos casos

deberá primero solucionarse la urgencia del paciente.

Puede manifestarse un problema crónico como dificultad masticatoria,

problemas gingivales o periodontales, etc. En este caso se continuará con el

protocolo de atención.




1.2 Examen Clínico General:

Se tiene en cuenta principalmente: Piel y Anexos, Tejido Celular subcutáneo y

las Funciones Vitales.

En Piel y Anexos tener en cuenta la elasticidad de la piel, pigmentaciones,

cicatrices, tumoraciones.

En el tejido celular subcutáneo tener en cuenta la presencia de edema y

tumores.

Las funciones vitales son: Frecuencia Respiratoria, Frecuencia Cardiaca,

Presión Arterial, Temperatura. La Presión Arterial es la más importante

desde el punto de vista sistémico y en su manejo terapéutico.

1.3 Examen Clínico Estomatológico:

Se realiza un examen extraoral (de cabeza y cuello) e intraoral.

En el examen extraoral se describe las deformaciones craneales, faciales o

maxilares y lesiones diversas.

Es importante el examen de ATM (ruidos, dolor). Palpar el cuello para

determinar la presencia de ganglios linfáticos infartados.

En el examen intraoral es importante poner énfasis en la necesidad de un

examen ordenado de las diversas estructuras anatómicas: labios, carrillo,

paladar duro y blando, orofaringe, lengua (dorsal y ventral), piso de boca,

encías, dientes, oclusión, higiene dental.

Luego, se lleva a cabo el llenado de la Ficha Clínica Periodontal

(Periodontograma) y del Odontograma.




1.4 Ficha Clínica Periodontal – (Periodontograma)

Existen ciertos parámetros clínicos a tener en cuenta para poder describir

adecuadamente los tejidos periodontales. Este es un resumen de las

características clínicas que hallaremos en los pacientes y como debemos

registrarlas de acuerdo a los diversos índices de clasificación de Movilidad,

Compromiso de furca etc.

Examen Clínico de los tejidos periodontales.

Las características de los tejidos gingivales que deben ser evaluadas incluye:

a) COLOR (pigmentaciones, enrojecimientos, lesiones blancas, etc.)

b) FORMA (que incluye términos como tamaño, contorno, contorno,

arquitectura, topografía mucogingival anormal)

c) CONSISTENCIA (firme o edematosa)

d) TEXTURA SUPERFICIAL (punteado o liso)

e) POSICION (retracción o agrandamiento)

f) SANGRADO (Ej. fácil sangrado en respuesta al sondaje)

g) EXUDADO (Ej. pus o purulencia)

h) DOLOR (espontáneo o provocado)

El Examen Periodontal debe incluir sondaje, evaluación de furca, evaluación

de movilidad dentaria y prueba de vitalidad pulpar donde sea apropiado.

Hay un sinnúmero de sistemas para designar la movilidad dentaria y los

grados de furcación describiremos a continuación los usados en al clínica.

Índice de Movilidad de Miller




1 = primera señal distinguible mayor que lo normal.

2 = movimiento de 1 mm desde su posición normal en cualquier dirección.

3 = Movimiento en cualquier dirección de más de 1 mm (rotación o

depresión).

Nomenclatura de las lesiones de Furca de Hamp:

Grado I: Visualización sin lograr el acceso a ella

Grado II: Entrada parcial a la furcación

Grado III: Pasaje de lado a lado

Instrucciones para el llenado de la Ficha Clínica Periodontal

Instrucciones para completar los reportes de casos o Historias Clínicas de

pacientes según la Academia Americana de Periodontología.

Generalidades.-

Los colores requeridos en lápiz, lapiceros o marcadores son:

- Negro

- Rojo

- Azul

- Verde

Abreviaciones Usadas:

MG ---> Margen Gingival

UCE ---> Unión Cemento Esmalte

SS ---> Sangrado al sondaje

P ---> Placa y/o tártaro

PS ---> Profundidad en el sondaje

NAC ---> Nivel de adherencia clínico

ID ---> Implante Dental




Especificaciones:

1.- Estructuras Dentales Perdidas

Dientes perdidos, raíces perdidas o retiradas (cariados, fracturados)

porciones de coronas deben ser coloreadas únicamente en negro. Los

dientes Impactadas o semi Impactadas deben ser delineados en negro.

Los Implantes dentales que reemplazan dientes perdidos deben ser

indicados por una línea gruesa rayada diagonalmente en negro,

anotándose el tamaño y forma del implante. También escriba ID en el

espacio superior o inferior del casillero correspondiente a dicha pieza

dental.

2.- Medidas de Registro

Casilleros. Medidas de registro en milímetros de MG, PS y NAC deben

ser incluidas en los casilleros asociados a cada diente. Tres medidas en

el lado vestibular y tres medidas en lingual son requeridas para cada

pieza dental. Cuando están presentes implantes dentales, el margen de

la restauración puede ser considerado como UCE y registros similares

deben ser ingresados en los casilleros cerca al sitio del implante.

MG Margen Gingival. Distancia desde UCE al MG. Cuando el MG es

apical a la UCE ingrese un número entero (Ej. 1), cuando el MG es

coronal a la UCE ingrese un número negativo (Ej. -2).

PS Profundidad de sondaje. Desde MG a la base del surco gingival o

de la bolsa periodontal.




P Si hay placa o tártaro presente, coloque un punto azul cerca al

número de profundidad de bolsa para ese sitio.

NAC Nivel de adherencia Clínica. Desde la UCE a la base de surco /

bolsa. Esto puede ser medido directamente o calculado desde MG

mas PS.

SS Sangrado al sondaje. Puede ser anotada con un punto rojo cerca

al número del NAC para este sitio.

3.- Coloreado del Esquema

(Considere que las líneas entre los dientes serán de 2 mm. cada una)

a) Dibuje el MG en azul relacionado con la UCE

b) Coloree sólo la PS que sea ≥ 4mm verticalmente en rojo a lo largo

de la superficie del diente mencionado.

c) Anote cualquier área donde la zona de gíngiva queratinizada es ≤

2mm con un asterisco o estrella verde entre el casillero para

medida del MG y el dibujo de la pieza dental o un ID.

d) El compromiso de furca debe ser marcado en rojo adyacente a la

superficie dental correspondiente, de acuerdo al siguiente

esquema: Especifique el sistema de localización de área de furca

afectada usando el espacio correspondiente.

GRADO I >

GRADO II

GRADO III




4.- Grados de Movilidad mayores que cero (0) deben ser registrados en

azul en la superficie oclusal, dibujando sobre el diente correspondiente.

Especifique el sistema de medida de clasificación de la movilidad en

el espacio que le corresponde.

5.- Tratamientos de conducto terminados deben ser indicados con una

línea azul gruesa en la raíz(es) en el diente correspondiente.

Radiolucidez periapical debe ser anotada con un círculo azul vacío en

el ápice.

6.- Caries o márgenes sobreextendidos, de importancia periodontal deben

ser indicados con una línea roja dentada en la superficie dental

apropiada.

7.- Contactos dentarios incorrectos o malos deben ser indicados con una

línea azul dentada a través del área(s) de contacto correspondiente.

1.5 Indicaciones de Análisis de Laboratorio.-

Se indican los siguientes análisis:

Sangre: Hemograma completo, Hematocrito, Tiempo de Coagulación, Tiempo

de Sangría, Tiempo de Protrombina, Tiempo Parcial de Tromboplastina,

Colesterol Total, triglicéridos, VDRL (enfermedades venéreas, es decir sífilis),

Proteína C reactiva.

Bioquímica de la sangre: Glucosa, Urea y Creatinina.

Orina: Examen Completo de Orina

Los resultados son anotados y archivados en la Historia Clínica




1.6 Examen Radiográfico:

La lectura de las imágenes radiográficas se anota en la historia clínica, se hace

una descripción pieza por pieza (corona, cuello, raíz) y del hueso alveolar

adyacente (defectos óseos verticales, imágenes compatibles con abscesos,

etc.)

1.7 Diagnóstico Sistémico Presuntivo:

Tomando como referencia el cuestionario de salud y las pruebas de laboratorio

se anotaran todos las enfermedades sistémicas del paciente. Si se sospecha

algún problema de salud subyacente, se realizará una interconsulta al

especialista correspondiente.

1.8 Diagnóstico Estomatológico Presuntivo:

Se deberá definir la totalidad de hallazgos del examen clínico Estomatológico

intraoral y extraoral.

Del Examen Extraoral: Deformidades Craneales, Alteraciones Maxilares y/o

Mandibulares, lesiones y Tumoraciones, dolores musculares, presencia

ganglios, Disfunción del ATM.

Del Examen Intraoral: Lesiones en Tejidos Blandos (labios, carrillo, paladar

duro y blando, orofaringe, lengua (dorsal y ventral), piso de boca)

Lesiones en las Encías: Gingivitis, Periodontitis, Tumoraciones, Reseciones,

etc.




Lesiones en los Dientes. Caries dental, Pulpitis, Pérdida de estructura dental

(atrición, abrasión, erosión, abfracción) alteraciones en la forma posición y

tamaño de los dientes, movilidad dental, ausencia de piezas dentarias.

Alteraciones de la oclusión.

1.9 Pronóstico

El término pronóstico, es usado en Periodoncia como un informe estimado o

proyectado del resultado del proceso de la enfermedad periodontal El

pronóstico está basado, por lo menos, en los siguientes factores:

• Como las enfermedades inflamatorias periodontales son infecciones

bacterianas específicas y multifactoriales, los tipos y el número relativo

de bacterias residentes dentro del espacio dentogingival

contribuyen al pronóstico. Sin embargo, en el presente, no hay

prácticamente una manera efectiva de evaluar regularmente este factor

por cada superficie dental, aun si hubiera una lista definitiva de bacterias

conocidas que causen enfermedades periodontales en los humanos.

• Estado general de salud y edad del paciente (Ej. Un paciente joven con

un sistema inmune disminuido que fuma tabaco).

• Cooperación del paciente, incluyendo su higiene bucal, su economía y

actitud psicológica frente a su problema de salud.

• La profundidad del sondaje es una medida de pérdida de adherencia y

acceso para la remoción de la placa. "Está bien documentado que los

factores como profundidad de sondaje, nivel de adherencia clínica, y




compromiso de furca influyen en las probabilidades del progreso de la

enfermedad así como en el resultado del tratamiento."

• Pérdida de hueso alveolar, incluyendo el porcentaje, la distribución y el

grado de pérdida, la proporción corona-raíz, la anatomía de la raíz, la

pérdida de adherencia del tejido conectivo y la movilidad dentaria

Compromiso de furca. Compromiso de pulpa.

• Posición dental, oclusión y valor estratégico del diente.

• Conocimiento y habilidad del dentista.

Pronóstico Desfavorable

Un periodonto que rodee a un diente y que exhiba dos o más de las siguientes

características, probablemente tenga un pronóstico desfavorable a largo plazo y

esté condenado a ser extraído.

1. Dolor incontrolable y/o infección resistente.

2. Grado 3 de movilidad.

3. Compromiso de furca con poco o sin hueso interradicular.

4. Pérdida ósea más allá del ápice dental.

5. Pérdida ósea hasta el ápice en un lado de la raíz.

6. Pérdida ósea generalizada aproximadamente a 3 mm del ápice.

7. Bolsa profunda hasta el ápice sin complicación pulpar con una lesión

periapical de larga permanencia drenando a través del surco gingival.

8. Grietas o fracturas verticales de la raíz.

9. Conductos accesorios o perforaciones radiculares inaccesibles.

10. Número y posición de remanentes dentales.

11. Alta susceptibilidad a caries dental.




Es apropiado asignar pronósticos por cada diente en forma individual y

subsecuentemente determinar un pronóstico global del paciente. Los

pronósticos periodontales son expresados como excelente, bueno, regular,

pobre, dudoso (reservado) o desfavorable. También es apropiado cambiar un

pronóstico durante la terapia si hay más información disponible. El pronóstico

debe ser registrado en la historia de tratamiento del paciente.

1.10 Plan de Tratamiento Presuntivo:

Se refiere a los hallazgos enumerados en el diagnóstico presuntivo sistémico y

estomatológico, deberá consignarse las interconsultas con los especialistas

correspondientes, lo cual será anotado en la historia clínica, así como las

recomendaciones que da el médico al paciente.

Para los hallazgos en el diagnóstico presuntivo estomatológico el periodoncista

podrá sugerir un plan de tratamiento o de lo contrario remitir al paciente con una

interconsulta a las siguientes especialidades:

Medicina Bucal: Estudio de las lesionas en las mucosas, en los maxilares, en

los dientes, etc.

Cirugía Oral: Realización de biopsias, exodoncias simples o retenidas, etc.

Operatoria Dental: Caries dental, Caries dental recidivante, Restauraciones

defectuosas, etc.

Endodoncia: Patología Pulpar, Evaluación de Tratamientos de Conductos,

Sobre obturación , Falsas Vías, etc.




Rehabilitación Oral: Prótesis Fija Unitaria, Prótesis Parcial Fija Colectiva,

Prótesis Parcial Removible, Prótesis sobre Implantes dentales, etc.

Ortodoncia: Maloclusiones Dentarias, Tratamiento Ortodóncico de Pacientes

periodontales, etc.

Odontopediatría: Evaluación de pacientes niños.

Radiología Estomatológica: Estudio de lesiones aparentemente con

compromiso Periodontal de origen sistémico, etc

2.- Radiografías Seriadas:

Se realiza la toma de 14 radiografías seriadas, con la Técnica de Cono Largo y el

uso de la lámina milimetrada (Plantilla plástica cuadriculada en milímetros

radiosensible para película radiográfica). Para la técnica de cono largo u ortoradial

es necesario el uso de un equipo posicionador de radiografías periapicales y el

uso de un equipo de Rayos X de cono largo.

El revelado de las radiografías debe ser de manera homogénea para lo cual es

necesario el uso de un revelador automático o un sistema manual de tanque para

revelado. El uso rutinario de la lámina milimetrada y del posicionador de

radiografías periapicales, permitirán medir los hallazgos radiográficos y comparar

radiografías del mismo paciente y de una misma zona dentaria, a lo largo del

tiempo.

Las películas después de reveladas serán colocadas en un porta -radiografías de

plástico (de preferencia color negro) para su archivo




3.- Fotografía Clínica:

Se recomienda el uso de películas a color para diapositivas marca "Kodak" (Elite

Chrome – Extra color) la cual nos da colores más reales de las tomas intraorales.

La cámara fotográfica requiere de un lente macro 100 ó 105 y un Ring Flash, de

preferencia con conexión a una fuente externa de electricidad. Se necesita además

un juego de separadores bucales y un juego de espejos bucales metálicos o de

vidrio especiales. Las tomas recomendadas son:

• Vista Frontal Dentaria

• Lateralidad derecha

• Lateralidad izquierda

• Sextante 1 Vestibular y Palatino (2)



• Sextante 4 Vestibular y Lingual (2)



El número mínimo de vistas recomendadas es 15 pudiéndose añadir cualquier otra

toma que ilustra las características halladas en el paciente

4.- Modelos de Estudio:

Para la toma de modelos de estudio se requieren:

- Yeso piedra, Alginato

- Cubetas Rígidas (Rim Lock)

- Medidores para el Alginato y para el agua.

- El yeso piedra debe ser preparado muy denso (no fluido)




- Usar vibrador para el vaciado inmediato.

- Los modelos vaciados deben ser luego zocalados

Toma de Registros Interoclusales:

Para los registros Interoclusales se requieren:

- Cuatro láminas de cera roja base

- Papel aluminio

- Mechero y alcohol, espátula Nº 7 para cera, tijera curva

- Se prepara la cera para registro con dos capas de cera base y con el papel

aluminio al centro.

- El paciente estará semisentado

- La manipulación mandibular puede ser con una sola mano o bimanual.

- Se toman cuatro registros: céntrica, protrusiva, lateralidad derecha y lateralidad

izquierda.

Montaje en Articulador Semiajustable:

Para el montaje en el Articulador Semiajustable tipo Arcon WHIPMIX 2240

previamente debemos tomar el registro con el arco facial WHIPMIX 6400

- Colocación de cera en la horquilla y colocación contra las caras oclusales de

las piezas superiores.

- Colocación del arco facial WHIPMIX 6400 en el paciente.

- Retiro del arco facial y colocación del mismo en el Articulador Semiajustable.

- Se fija el modelo superior en la horquilla y se coloca el yeso piedra para unirlo

en la platina de la rama superior del articulador.

- Después del fraguado del yeso se retira el arco facial y con el registro en

céntrica se monta el modelo inferior.




- Cuando el yeso ha fraguado se programa el articulador con los registros en

protrusiva y luego las lateralidades derecha e izquierda.

Los modelos montados nos sirven para poder analizar:

Estado de oclusión

- Las interferencias oclusales en céntrica y en movimientos excursivos

- Examinar la posición de los dientes en el arco

- Desgastes oclusales

- Se puede diseñar las posibilidades protésicas de rehabilitación.

- Encerado de Diagnóstico

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