Procesos de Enseñanza-Aprendizaje, Investigación desarrollados en pregrado y el de Extensión y Proyección Universitaria ejecutado por alumnos de la Escuela Académico Profesional de Psicología, Universidad César Vallejo-Trujillo.Primera Escuela de Psicología Certificada y

Acreditada en el Perú…

FICHA PSICOLOGICA(Área clínica)

FECHA:…………………………..

I. DATOS DE FILIACION:Apellidos y nombres:…………………………………………………………..………….…Edad:…… Sexo:… Fecha de Nac.: …/…../….. Lugar de Nac:….…..…….…Lugar entre hermanos:……/…… Grado de instrucción:……………………………Ocupación:……………………….… Estado Civil:…………… N° hijos:………………Religión:…………….…Dirección:………………………….………….……………………Teléfono:………………………………. Mail:………………………………………………Lugar de evaluación:…………………………………………………………………………Informante:……………………………………………………………..……………………..Evaluador:……………………………………………………….……………………………Derivado por:…………………………………………………………………..……………..

II. MOTIVO DE CONSULTA:

III. PROBLEMA ACTUAL:

IV. ANAMENESIS (DATOS RELEVANTES):

V. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:

VI. RECOMENDACIONES:

VII. DERIVADO AL:A. PEDIATRAB. NEUROLOGOC. PSQUIATRAD. OTROS:…………………………………………………………………………

Procesos de Enseñanza-Aprendizaje, Investigación desarrollados en pregrado y el de Extensión y Proyección Universitaria ejecutado por alumnos de la Escuela Académico Profesional de Psicología, Universidad César Vallejo-Trujillo.Primera Escuela de Psicología Certificada y

Acreditada en el Perú…

FICHA ENTREVISTA PSICOLOGICA(Área educativa)

FECHA:…………………………..

I. DATOS DE FILIACION:Apellidos y nombres:……………………..……………………………………..…..………

Edad:…… Sexo:…… Fecha de Nac.:……/…../….. Lugar de Nac:…………..………..

Lugar entre hermanos:……/…… Grado y Sección:………………… Nivel:……..

Evaluador:……………………………………………………………………………………

II. DATOS DE LA FAMILIA:Nombre del Padre:………………………………………………………………………..Edad:…………………. Estado civil:…………… Vive en con el niño?:………Asiste a las entrevistas:…………….

Nombre de la Madre:Edad:…………………….Estado civil:……………… Vive en con el niño?:…………Asiste a las entrevistas:…………….

Edad y sexo de Hermanos:…………………..…………………………………………Viven con el niño?........................ Asisten a las entrevistas:…………….

III. MOTIVO DE CONSULTA:

IV. ÁREAS PRINCIPALES A TRABAJAR:

V. PLAN DE ACCION PSICOLOGICA: