Alteraciones renales en el

embarazo

Fisiología de los riñones

Los riñones filtran la sangre para extraer de ella los productos tóxicos del metabolismo.

Mantienen los niveles adecuados del balance hídrico, el equilibrio ácido-base, niveles minerales y electrólitos.

Puede llegarse hasta un 75% de tejido renal no funcional antes de observarse síntomas clínicos.

Estructura:

El riñón es un órgano par, cada uno aproximadamente de 12 a 13 cm de longitud según su eje mayor y unos 6 cm. de anchura, 4 de grosor, siendo su peso entre 130 y 170 gr

Funciones básicas del riñón:

1. Excreción de productos de desecho del metabolismo. Por ejemplo, urea, creatinina, fósforo, etc.

2. Regulación del medio interno cuya estabilidad es imprescindible para la vida. Equilibrio hidroelectrolítico y acidobásico.

3. Función endocrina. Síntesis de metabolitos activos de la vitamina D, sistema Reninaangiotensina, síntesis de eritropoyetina, quininas y prostaglandinas.

Estas funciones se llevan a cabo en diferentes zonas del riñón.

REGULACIÓN DE LA EXCRECIÓN DE SODIO

REGULACIÓN DE LA EXCRECIÓN DE POTASIO

REGULACIÓN RENAL DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE

EXCRECIÓN DE LOS PRODUCTOS DEL METABOLISMO NITROGENADO

METABOLISMO FOSFO-CÁLCICO

ALTERACIONES RENALES EN EL EMBARAZO

La incapacidad de los riñones para desempeñar su trabajo es llamada insuficiencia renal.

Las alteraciones renales son una serie de trastornos fisiológicos que dañan a ciertos órganos e impiden la función normal de los mismos.

El embarazo es un proceso fisiológico de la mujer que tiene repercusión sobre múltiples órganos y sistemas, y los riñones no están exentos de estos cambios.

Las estructuras renales sufren una serie de modificaciones que alteran su fisiología normal.

Heces con sangre Mal aliento Tendencia a la formación de

hematomas Cambios en el estado mental

o en el estado de ánimo Inapetencia Disminución en la sensibilida

d, especialmente en las manos o en los pies

Fatiga Dolor de costado (entre las

costillas y las caderas) Temblor en la mano Hipertensión arterial

Sabor metálico en la boca Náuseas o vómitos que pueden

durar días Hemorragia nasal Hipo persistente Sangrado prolongado Crisis epiléptica Movimientos letárgicos y lentos Hinchazón generalizada por

retención de líquidos Hinchazón de tobillos, pies y pie

rnas

Cambios en la micción disminución de la cantidad de orina micción excesiva durante la noche suspensión de la micción por

completo

SINTOMAS

CAUSAS Y COMPLICACIONES

La modificación más importante es la dilatación del sistema colector, cálices, pelvis renal y uréteres; pueden persistir hasta el final de puerperio.

Esto es debido a la acción relajante de la progesterona sobre el músculo liso.

El riñón aumenta su peso por incremento del volumen intersticial y vascular.

Hiperdinamia renal por un incremento del flujo plasmático renal del 50-80% en el segundo trimestre, disminuyendo al término de la gestación.

Aumenta la depuración de creatinina de 120-140 ml/mn.

La creatinina sérica y el nitrógeno ureico disminuyen y sus valores promedios son: 0.8 mg/dl y 12 mg/dl respectivamente.

La hiperdinamia renal y la modificación en los poros de los túbulos aumentan la excreción de proteínas y aminoácidos (histidina, glicina, treonina, serina y alanina).

En una paciente embarazada la proteinuria no debe exceder los 500 mg antes de la semana 20 de gestación.

La retención de sodio es gradual durante el embarazo, aproximadamente de 20-30 mEq por semana.

Retención de potasio principalmente en el feto, útero, placenta, tejido mamario y eritrocitos.

El embarazo se asocia con un alcalosis respiratoria compensada. La osmolaridad sérica disminuye 10 mOsm/kg.

HORMONAS IMPLICADAS

Aldosterona Cortisol Estrógenos Lactógeno placentario Prolactina GH y ACTH

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA

Presencia de bacterias en orina, en ausencia de síntomas específicos de vías urinarias, si no es tratada adecuadamente avanzará a una pielonefritis.

Factores de riesgo: antecedente de infección de vías urinarias, diabetes mellitus y edad gestacional avanzada.

Su etiología en 80-90% de los casos es por Escherichia coli y en menor grado por Klebsiella pneumoniae.

URETRITIS CISTITIS

Caracterizado por la presencia de polaquiuria, urgencia urinaria, disuria y piuria.

Es causada por herpes simple, Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorroheae.

PIELONEFRITIS AGUDA

Complicación médica más grave del embarazo, se presenta con mayor frecuencia en el 2do y 3er trimestre, afectando mayormente al riñón derecho.

Su inicio es súbito, con fiebre de hasta 40oC o hipotermia, escalofríos, dolor lumbar, anorexia, náusea, vomito,

El 25% de los pacientes presentan alteración multisistémica:

Alteraciones multisistémicas: Alteraciones hematológicas: anemia,

plaquetopenia, hemólisis (por acción de la endotoxina sobre la membrana eritrocitaria).

Alteraciones renales: Disminución de la filtración glomerular y aumento de la creatinina.

Alteraciones pulmonares: Disminución de la fibronectina y saturación de oxígeno hasta el síndrome de dificultad respiratoria del adulto.

Choque séptico.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Síndrome que se caracteriza por la disminución súbita de la función renal con azoemia y puede haber oliguria.

Se presenta en 1 de cada 10-20 mil embarazos en los países industrializados; 1 de cada 2-5 mil embarazos en los subdesarrollados.

Se produce generalmente como complicación de una preeclampsia severa o por choque hipovolémico secundario a placenta previa o desprendimiento de placenta.

Generalmente es a finales de 3er trimestre, mientras que en las primeras semanas del embarazo se relaciona con el síndrome de aborto y sus complicaciones.

Hiperemesis gravídica

Hígado graso agudo en el embarazo, más frecuente en primigestas

Insuficiencia renal postparto idiopática o nefroesclerosis maligna postparto.

Necrosis cortical renal

De acuerdo a la causa se divide en:

1.- Prerrenal: cualquier situación que condiciones hiporperfusión renal.

2.- Renal: necrosis tubular aguda y necrosis cortical.

3.- Post-renal: isquemia renal, nefrotoxinas, uropatía obstructiva, trastornos de la coagulación.

ENFERMEDADES RENALES CRÓNICAS

Por lo general el deterioro de la función renal se acompaña de infertilidad.

Actualmente el pronóstico fetal es favorable, siempre y cuando no desarrollen preeclampsia sobreagregada en etapas tempranas de la gestación.

El pronóstico materno depende del grado de insuficiencia renal y de la enfermedad renal preexistente.

Tipos de fallas renales:

Falla renal leve: la creatinina sérica pregestacional se encuentre por debajo de 1.4 mg/dL, esta categoría tiene un buen resultado perinatal y la posibilidad de deterioro es baja.

Falla renal moderada: entre 1.4 a 2.8 mg/dL teniendo un pronóstico perinatal menor.

Falla renal severa: la creatinemia es mayor de 2.8 mg/dL.

SINDROME NEFRÓTICO

Se caracteriza por la presencia de proteinuria mayor de 3g/día, albúmina sérica menor de 3 g/dl, edema e hipercolesterolemia.

Es más frecuente por preeclampsia, nefritis lúpica, nefropatía diabética, glomerulopatía proliferativa, entre otros.

Sus complicaciones más frecuentes son: hipertensión, restricción del crecimiento intrauterino, parto pretérmino y sufrimiento fetal.

Si la función renal se deteriorara importantemente, si hubiera datos de muerte intrauterina inminente, preeclampsia o hipertensión incontrolable, el embarazo deberá ser interrumpido inmediatamente; de lo contrario, el parto puede darse a las 38 semanas.

Exámenes médicos BUN Depuración de la creatinina Creatinina en suero Potasio en suero Análisis de orina

La ecografía abdominal es el examen preferido para diagnosticar la insuficiencia renal, pero la radiografía abdominal, la tomografía computarizada abdominal o las imágenes por resonancia magnética del abdomen pueden revelar si hay una obstrucción en las vías urinarias.

Los exámenes de sangre pueden ayudar a revelar las causas subyacentes de la insuficiencia renal. La gasometría arterial y el análisis bioquímico de la sangre pueden mostrar acidosis metabólica.

TRATAMIENTO DE LA IRA

El manejo es individual en cada paciente, según la etiología, la gravedad y las complicaciones renales.

a) El aporte hídrico deberá limitarse a las pérdidas por uresis y del tubo digestivo, se debe registrar el balance de líquidos, conocer si la IRA es oligúrica o no oligúrica, la administración de diuréticos tendrá indicaciones precisas como en pacientes con insuficiencia prerrenal que no responden a la reposición intravenosa de líquidos a causa de la formación de un tercer espacio y pacientes en etapas precoces de necrosis tubular aguda.

b) Indicar una dieta pobre en proteínas (40 g/día o 0.5 g/kg), 100 g de carbohidratos al día o más, calculando un aporte calórico de 35 a 50 kcal/kg al día para evitar un estado catabólico; en pacientes con insuficiencia catabólica se podrá requerir nutrición parenteral con aminoácidos esenciales y no esenciales para corregir el balance nitrogenado negativo.7

c) Corregir la tensión arterial rápidamente.

d) La acidosis leve no requiere de tratamiento, en casos más graves se puede utilizar bicarbonato vía oral o parenteral; cuando no haya mejoría, estará indicada la diálisis.

e) Para el uso de antibióticos terapéuticos u otro tipo de fármacos, la dosis deberá ser ajustada de acuerdo a la capacidad de filtración renal.7

f) Cuando el hematócrito sea menor de 30% y haya hemorragia activa, está indicada la transfusión o en caso de síntomas atribuibles a la anemia.

MonitorizarFunción plaquetaria y presencia de coagulopatías.

g) La diálisis tiene como objetivo mantener el nitrógeno ureico sérico menor de 60 mg/dL, evitar la hipotensión súbita, controlar la presión sanguínea y el balance de líquidos, mantener el pH y la concentración de electrólitos séricos, vigilar las concentraciones de calcio, evitar la hipercalcemia y limitar la ganancia de peso a 1 kg hasta el embarazo tardío y en la segunda mitad del embarazo, considerar la ganancia de 0.5 kg/semana sin líquidos.3-5,7,9 Las indicaciones de la diálisis se muestran en el

La diálisis peritoneal se cree que es mejor tolerada, sus efectos colaterales son las contracciones uterinas, hipotensión, hipoglucemia, hemorragia vaginal y desprendimiento placentario, abortos espontáneos, muerte fetal súbita, peritonitis

Bibliografía:

http://www.medigraphic.com/pdfs/h-gea/gg-2006/gg062g.pdf

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000501.htm

http://www.renal.org.ar/rn/nc/ira/ira01.htm