FISIOPATOLOGIA: Cóm s’arria a les situaions. Oliveras.pdf · Hiperaldosteronisme 20 – 35%...
Transcript of FISIOPATOLOGIA: Cóm s’arria a les situaions. Oliveras.pdf · Hiperaldosteronisme 20 – 35%...
![Page 1: FISIOPATOLOGIA: Cóm s’arria a les situaions. Oliveras.pdf · Hiperaldosteronisme 20 – 35% Gonzaga, J Clin Sleep Med, 2010 Gaddam, Arch Int Med, 2008 Calhoun, Hypertension, 2002](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042620/5a7b8f357f8b9a49588c01a1/html5/thumbnails/1.jpg)
FISIOPATOLOGIA: Cóm s’arriba a les situacions avançades de resistència al tractament?
Anna Oliveras
Unitat d’HTA i Risc Vascular. S. Nefrologia.
Hospital del Mar. Barcelona
Barcelona, 11 de desembre de 2012
![Page 2: FISIOPATOLOGIA: Cóm s’arria a les situaions. Oliveras.pdf · Hiperaldosteronisme 20 – 35% Gonzaga, J Clin Sleep Med, 2010 Gaddam, Arch Int Med, 2008 Calhoun, Hypertension, 2002](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042620/5a7b8f357f8b9a49588c01a1/html5/thumbnails/2.jpg)
La HTA resistent es defineix com aquella pressió que persisteix amb xifres > 140/90 mmHg en un pacient tractat amb un règim terapèutic que inclou al menys 3 fàrmacs antihipertensius, essent un d’ells un diürètic.
malalts tractats amb 4 o més fàrmacs antihipertensius, siguin quines siguin les xifres de PA.
Calhoun DA, et al. Hypertension 2008; 51: 1403-1419
Concepte d’ HTA resistent
![Page 3: FISIOPATOLOGIA: Cóm s’arria a les situaions. Oliveras.pdf · Hiperaldosteronisme 20 – 35% Gonzaga, J Clin Sleep Med, 2010 Gaddam, Arch Int Med, 2008 Calhoun, Hypertension, 2002](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042620/5a7b8f357f8b9a49588c01a1/html5/thumbnails/3.jpg)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70% 62%
28%
41%
57%
27%
47%
registre català
registre espanyol
1 Armario P, et al. Med Clin (Barc) 2009 2 Armario P, et al. Med Clin (Barc) 2011
Prevalença de la lesió d’òrgan diana en HTA resistent
![Page 4: FISIOPATOLOGIA: Cóm s’arria a les situaions. Oliveras.pdf · Hiperaldosteronisme 20 – 35% Gonzaga, J Clin Sleep Med, 2010 Gaddam, Arch Int Med, 2008 Calhoun, Hypertension, 2002](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042620/5a7b8f357f8b9a49588c01a1/html5/thumbnails/4.jpg)
“ … The prevalence of resistant hypertension is projected to increase, owing to the aging population and increasing trends in obesity, sleep apnea, and chronic kidney disease. …”
“ … Lastly, BP control can only be achieved if an antihypertensive treatment regimen is used that focuses on the genesis of the hypertension. … “
![Page 5: FISIOPATOLOGIA: Cóm s’arria a les situaions. Oliveras.pdf · Hiperaldosteronisme 20 – 35% Gonzaga, J Clin Sleep Med, 2010 Gaddam, Arch Int Med, 2008 Calhoun, Hypertension, 2002](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042620/5a7b8f357f8b9a49588c01a1/html5/thumbnails/5.jpg)
I. Mecanismes patogènics de la HTA
II. Condicions associades a la HTA resistent
![Page 6: FISIOPATOLOGIA: Cóm s’arria a les situaions. Oliveras.pdf · Hiperaldosteronisme 20 – 35% Gonzaga, J Clin Sleep Med, 2010 Gaddam, Arch Int Med, 2008 Calhoun, Hypertension, 2002](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042620/5a7b8f357f8b9a49588c01a1/html5/thumbnails/6.jpg)
I. Mecanismes patogènics de la HTA
II. Condicions associades a la HTA
![Page 7: FISIOPATOLOGIA: Cóm s’arria a les situaions. Oliveras.pdf · Hiperaldosteronisme 20 – 35% Gonzaga, J Clin Sleep Med, 2010 Gaddam, Arch Int Med, 2008 Calhoun, Hypertension, 2002](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042620/5a7b8f357f8b9a49588c01a1/html5/thumbnails/7.jpg)
Coffman – Nat Med – 2011
![Page 8: FISIOPATOLOGIA: Cóm s’arria a les situaions. Oliveras.pdf · Hiperaldosteronisme 20 – 35% Gonzaga, J Clin Sleep Med, 2010 Gaddam, Arch Int Med, 2008 Calhoun, Hypertension, 2002](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042620/5a7b8f357f8b9a49588c01a1/html5/thumbnails/8.jpg)
1) Regulació de l’ excreció de sodi pels ronyons
2) Processos contràctils a la vasculatura
3) Activitat de SNC i SNS
4) Les vies de resposta immune e inflamatòria
5) Altres
Mecanismes reguladors de la PA
![Page 9: FISIOPATOLOGIA: Cóm s’arria a les situaions. Oliveras.pdf · Hiperaldosteronisme 20 – 35% Gonzaga, J Clin Sleep Med, 2010 Gaddam, Arch Int Med, 2008 Calhoun, Hypertension, 2002](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042620/5a7b8f357f8b9a49588c01a1/html5/thumbnails/9.jpg)
la HTA sostinguda implica el fracàs de ≥ 1 mecanismes reguladors
Els mecanismes reguladors de la pressió arterial són objectius terapèutics en HTA
![Page 10: FISIOPATOLOGIA: Cóm s’arria a les situaions. Oliveras.pdf · Hiperaldosteronisme 20 – 35% Gonzaga, J Clin Sleep Med, 2010 Gaddam, Arch Int Med, 2008 Calhoun, Hypertension, 2002](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042620/5a7b8f357f8b9a49588c01a1/html5/thumbnails/10.jpg)
1) Regulació de l’ excreció de sodi pels ronyons
2) Processos contràctils a la vasculatura
3) Activitat de SNC i SNS
4) Les vies de resposta immune e inflamatòria
5) Altres
Mecanismes reguladors de la PA
![Page 11: FISIOPATOLOGIA: Cóm s’arria a les situaions. Oliveras.pdf · Hiperaldosteronisme 20 – 35% Gonzaga, J Clin Sleep Med, 2010 Gaddam, Arch Int Med, 2008 Calhoun, Hypertension, 2002](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042620/5a7b8f357f8b9a49588c01a1/html5/thumbnails/11.jpg)
González-Villalobos – Hypertension – 2009
Regulació de l’ excreció de sodi pels ronyons
*p < 0.05 vs. controls
![Page 12: FISIOPATOLOGIA: Cóm s’arria a les situaions. Oliveras.pdf · Hiperaldosteronisme 20 – 35% Gonzaga, J Clin Sleep Med, 2010 Gaddam, Arch Int Med, 2008 Calhoun, Hypertension, 2002](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042620/5a7b8f357f8b9a49588c01a1/html5/thumbnails/12.jpg)
Navar – Hypertension – 2011
Arteriola
aferent
Arteriola
eferent
Túbul
proximal
Túbul
distal i
conducte
col·lector
![Page 13: FISIOPATOLOGIA: Cóm s’arria a les situaions. Oliveras.pdf · Hiperaldosteronisme 20 – 35% Gonzaga, J Clin Sleep Med, 2010 Gaddam, Arch Int Med, 2008 Calhoun, Hypertension, 2002](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042620/5a7b8f357f8b9a49588c01a1/html5/thumbnails/13.jpg)
“ … El 90% dels pacients amb HTAR tenen volum plasmàtic expandit. …”
“ … La majoria de pacients amb HTAR tenen un consum de sal més elevat que la població general, amb un promig d’ ingesta de sal en la dieta > 10 g/dia. …”
Graves, Am J Med Sci, 1989.
Nishizaka, Am J Hypertens, 2005.
“ … 2/3 de pacients amb HTA resistent tenen renina …”
Eide, J Hypertens, 2004.
![Page 14: FISIOPATOLOGIA: Cóm s’arria a les situaions. Oliveras.pdf · Hiperaldosteronisme 20 – 35% Gonzaga, J Clin Sleep Med, 2010 Gaddam, Arch Int Med, 2008 Calhoun, Hypertension, 2002](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042620/5a7b8f357f8b9a49588c01a1/html5/thumbnails/14.jpg)
Pimenta –Hypertension – 2009
Sal-Sensibilitat
• n=12 subjectes amb HTAR • estudi creuat aleatoritzat • 7 dies:
• dieta en Na+ (50 mmol/dia) • dieta en Na+ (250 mmol/dia)
• entre els 2 períodes de tractament, 2 setmanes de rentat
Dieta en Na+ • pes corporal • BNP • ARP VOLUM INTRAVASCULAR
• PAS-dia: 22.7 mm Hg • PAD-dia: 9.6 mm Hg
606
70
80
90
100
BP
(m
m H
g)
Time (h)
SBP High-salt SBP Low-salt DBP High-salt DBP Low-salt
110
120
130
140
150
160
170
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 0 1 2 3 4 5
![Page 15: FISIOPATOLOGIA: Cóm s’arria a les situaions. Oliveras.pdf · Hiperaldosteronisme 20 – 35% Gonzaga, J Clin Sleep Med, 2010 Gaddam, Arch Int Med, 2008 Calhoun, Hypertension, 2002](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042620/5a7b8f357f8b9a49588c01a1/html5/thumbnails/15.jpg)
Coffman – Nat Med – 2011
![Page 16: FISIOPATOLOGIA: Cóm s’arria a les situaions. Oliveras.pdf · Hiperaldosteronisme 20 – 35% Gonzaga, J Clin Sleep Med, 2010 Gaddam, Arch Int Med, 2008 Calhoun, Hypertension, 2002](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042620/5a7b8f357f8b9a49588c01a1/html5/thumbnails/16.jpg)
Kanbay – Curr Opin Nephrol Hypertens– 2011
Mecanismes i Conseqüències de la Sal-Sensibilitat i la Ingesta de Sal en la Dieta
Processos contràctils en la vasculatura
![Page 17: FISIOPATOLOGIA: Cóm s’arria a les situaions. Oliveras.pdf · Hiperaldosteronisme 20 – 35% Gonzaga, J Clin Sleep Med, 2010 Gaddam, Arch Int Med, 2008 Calhoun, Hypertension, 2002](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042620/5a7b8f357f8b9a49588c01a1/html5/thumbnails/17.jpg)
1) Regulació de l’ excreció de sodi pels ronyons
2) Processos contràctils a la vasculatura
3) Activitat de SNC y SNS
4) Les vies de resposta immune e inflamatòria
5) Altres
Mecanismes reguladors de la PA
![Page 18: FISIOPATOLOGIA: Cóm s’arria a les situaions. Oliveras.pdf · Hiperaldosteronisme 20 – 35% Gonzaga, J Clin Sleep Med, 2010 Gaddam, Arch Int Med, 2008 Calhoun, Hypertension, 2002](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042620/5a7b8f357f8b9a49588c01a1/html5/thumbnails/18.jpg)
Adaptat de Van Buren – Adv Chronic Kidney Dis – 2011
Arginina ADMA
Òxid Nítric
DDAH
BH4 eNOS
peroxinitrit
ET-1 Ang II
Receptor ON Vasodilatació
Receptor ETA/B Vasoconstricció
Receptor AT-1 Vasoconstricció
LLUM VASCULAR
CÈL·LULA ENDOTELIAL
Receptor ETB Degradació ET-1
CÈL·LULES MÚSCUL LLIS VASCULAR
NADPH oxidasa NADPH oxidasa
Espècies Reactives d’
Oxigen
![Page 19: FISIOPATOLOGIA: Cóm s’arria a les situaions. Oliveras.pdf · Hiperaldosteronisme 20 – 35% Gonzaga, J Clin Sleep Med, 2010 Gaddam, Arch Int Med, 2008 Calhoun, Hypertension, 2002](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042620/5a7b8f357f8b9a49588c01a1/html5/thumbnails/19.jpg)
1) Regulació de l’ excreció de sodi pels ronyons
2) Processos contràctils a la vasculatura
3) Activitat de SNC i SNS
4) Les vies de resposta immune e inflamatòria
5) Altres
Mecanismes reguladors de la PA
![Page 20: FISIOPATOLOGIA: Cóm s’arria a les situaions. Oliveras.pdf · Hiperaldosteronisme 20 – 35% Gonzaga, J Clin Sleep Med, 2010 Gaddam, Arch Int Med, 2008 Calhoun, Hypertension, 2002](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042620/5a7b8f357f8b9a49588c01a1/html5/thumbnails/20.jpg)
Hiperactivitat del SNS: possibles mecanismes
activitat SNS
Genètic ??
Nervis aferents renals
Obesitat
Estrès mental • hiperinsulinèmia? • leptina plasm.? • SAOS? • inactivitat física?
• comorbiditat clínica • cortisol plasm. • co-transmissió epinefrina • factor ct. teixit nerviós
![Page 21: FISIOPATOLOGIA: Cóm s’arria a les situaions. Oliveras.pdf · Hiperaldosteronisme 20 – 35% Gonzaga, J Clin Sleep Med, 2010 Gaddam, Arch Int Med, 2008 Calhoun, Hypertension, 2002](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042620/5a7b8f357f8b9a49588c01a1/html5/thumbnails/21.jpg)
Papademetriou – Int J Hypertens – 2011
Inervació renal i el SNS
Aferents simpàtics renals
Inervació renal i el SNS
Activació simpàtica eferent
El ronyó és una font de conducció simpàtica
adrenal en HTA, insuficiència cardíaca,
malaltia renal crònica, i IRCT
Els pacients no poden desenvolupar i/o mantenir
elevació de la PA sense la implicació renal
↓ FSR / FG
↑ Renina
↑ Na+ / volum
FG = filtrat glomerular; FSR = flux sanguini renal; IRCT = insuficiència renal
crònica terminal; SNS = sistema nerviós simpàtic
↑ Vasoconstricció
↑ Freqüència cardíaca
↑ Contractilitat
Activació simpàtica renal en HTA
![Page 22: FISIOPATOLOGIA: Cóm s’arria a les situaions. Oliveras.pdf · Hiperaldosteronisme 20 – 35% Gonzaga, J Clin Sleep Med, 2010 Gaddam, Arch Int Med, 2008 Calhoun, Hypertension, 2002](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042620/5a7b8f357f8b9a49588c01a1/html5/thumbnails/22.jpg)
Efectes adversos cardiovasculars i metabòlics de l’ activació
simpàtica en la HTA.
Adaptat de Grassi – Exp Physiol – 2010
Vasoconstricció
Taquicàrdia
Inestabilitat elèctrica cardíaca
Dislipidèmia
Hipercoagulabilitat
HVE, disfunció diastòlica VE
Insulin-resistència
Rigidesa i remodelat de grans artèries
ACTIVACIÓ
SIMPÀTICA
![Page 23: FISIOPATOLOGIA: Cóm s’arria a les situaions. Oliveras.pdf · Hiperaldosteronisme 20 – 35% Gonzaga, J Clin Sleep Med, 2010 Gaddam, Arch Int Med, 2008 Calhoun, Hypertension, 2002](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042620/5a7b8f357f8b9a49588c01a1/html5/thumbnails/23.jpg)
Fisher – Exp Physiol – 2010
Estratègies terapèutiques per a abordar l’ excés d’
activitat del SNS en la HTA.
Simpatolítics centrals
Simpatolítics centrals
Exercici aeròbic
Pèrdua de pes
Estimulació crònica de baroreflexes carotidis
Denervació renal
Òxid nítric / Espècies reactives d’oxigen
Estatines
Reducció de l’estrès
Estimulació cerebral profunda
![Page 24: FISIOPATOLOGIA: Cóm s’arria a les situaions. Oliveras.pdf · Hiperaldosteronisme 20 – 35% Gonzaga, J Clin Sleep Med, 2010 Gaddam, Arch Int Med, 2008 Calhoun, Hypertension, 2002](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042620/5a7b8f357f8b9a49588c01a1/html5/thumbnails/24.jpg)
Symplicity HTN-1: denervació simpàtica renal per catèter
Adaptat de Krum H. et al. Hypertension 2011.
• n = 153 pacients amb HTA resistent • manteniment de la reducció de PAS als 24 mesos del procediment
-35
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
PAS
PAD
1M 3M 6M 12M 18M 24M (n=138) (n=135) (n=86) (n=64) (n=36) (n=18)
Temps (mesos) després del procediment
Red
ucc
ió d
e P
A (
mm
Hg)
![Page 25: FISIOPATOLOGIA: Cóm s’arria a les situaions. Oliveras.pdf · Hiperaldosteronisme 20 – 35% Gonzaga, J Clin Sleep Med, 2010 Gaddam, Arch Int Med, 2008 Calhoun, Hypertension, 2002](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042620/5a7b8f357f8b9a49588c01a1/html5/thumbnails/25.jpg)
1) Regulació de l’ excreció de sodi pels ronyons
2) Processos contràctils a la vasculatura
3) Activitat de SNC i SNS
4) Les vies de resposta immune e inflamatòria
5) Altres
Mecanismes reguladors de la PA
![Page 26: FISIOPATOLOGIA: Cóm s’arria a les situaions. Oliveras.pdf · Hiperaldosteronisme 20 – 35% Gonzaga, J Clin Sleep Med, 2010 Gaddam, Arch Int Med, 2008 Calhoun, Hypertension, 2002](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042620/5a7b8f357f8b9a49588c01a1/html5/thumbnails/26.jpg)
Hall – J Biol Chem – 2010
Las vies de resposta immune i inflamatòria
![Page 27: FISIOPATOLOGIA: Cóm s’arria a les situaions. Oliveras.pdf · Hiperaldosteronisme 20 – 35% Gonzaga, J Clin Sleep Med, 2010 Gaddam, Arch Int Med, 2008 Calhoun, Hypertension, 2002](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042620/5a7b8f357f8b9a49588c01a1/html5/thumbnails/27.jpg)
Sal Gens
PA
SNC SNS
SRA, Estrès oxidatiu,
Citoquines, Mediadors inflamatoris,
Immunitat innata i adaptativa, ...
Inflamació vascular
Creixement vascular
Vasoconstricció
REMODELAT VASCULAR
![Page 28: FISIOPATOLOGIA: Cóm s’arria a les situaions. Oliveras.pdf · Hiperaldosteronisme 20 – 35% Gonzaga, J Clin Sleep Med, 2010 Gaddam, Arch Int Med, 2008 Calhoun, Hypertension, 2002](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042620/5a7b8f357f8b9a49588c01a1/html5/thumbnails/28.jpg)
I. Mecanismes patogènics de la HTA
II. Condicions associades a la HTA resistent
![Page 29: FISIOPATOLOGIA: Cóm s’arria a les situaions. Oliveras.pdf · Hiperaldosteronisme 20 – 35% Gonzaga, J Clin Sleep Med, 2010 Gaddam, Arch Int Med, 2008 Calhoun, Hypertension, 2002](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042620/5a7b8f357f8b9a49588c01a1/html5/thumbnails/29.jpg)
Causes d’ HTA resistent
Pseudo-resistència
Incompliment terapèutic
En relació a fàrmacs / altres substàncies
Condicions associades
Causes identificables d’ HTA
Sobrecàrrega de volum
![Page 30: FISIOPATOLOGIA: Cóm s’arria a les situaions. Oliveras.pdf · Hiperaldosteronisme 20 – 35% Gonzaga, J Clin Sleep Med, 2010 Gaddam, Arch Int Med, 2008 Calhoun, Hypertension, 2002](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042620/5a7b8f357f8b9a49588c01a1/html5/thumbnails/30.jpg)
Condicions clíniques associades a HTA resistent
Malaltia renal
Obesitat
Hiperaldosteronisme / Expansió de volum
SAOS
Factors genètics ??? (al·lel AGT 235 T)
![Page 31: FISIOPATOLOGIA: Cóm s’arria a les situaions. Oliveras.pdf · Hiperaldosteronisme 20 – 35% Gonzaga, J Clin Sleep Med, 2010 Gaddam, Arch Int Med, 2008 Calhoun, Hypertension, 2002](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042620/5a7b8f357f8b9a49588c01a1/html5/thumbnails/31.jpg)
HTAR (n=539)
HTA controlada amb ≤ 3F
(n=2035)
p
Edat 66.4 (0.9) 59.5 (0.5) <0.001
IMC 32.4 (0.5) 31 (0.2) 0.01
FGe 69.1 (1.5) 80.2 (0.7) <0.001
FGe < 60, (%) 33.7 (2.6) 16.5 (0.9) <0.001
Persell – Hypertension – 2011
Condicions clíniques associades a HTA resistent
![Page 32: FISIOPATOLOGIA: Cóm s’arria a les situaions. Oliveras.pdf · Hiperaldosteronisme 20 – 35% Gonzaga, J Clin Sleep Med, 2010 Gaddam, Arch Int Med, 2008 Calhoun, Hypertension, 2002](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042620/5a7b8f357f8b9a49588c01a1/html5/thumbnails/32.jpg)
De la Sierra – J Hypertension – 2012
Variable MOR IC 95% P
Durada HTA (anys) 1.07 1.06 – 1.08 <0.001
IMC ≥ 30 Kg/m2 1.62 1.32 – 1.99 <0.001
Obesitat abdominal (sí vs. no) 1.43 1.16 – 1.76 0.001
HVE en ECG (sí vs. no) 2.32 1.76 – 3.06 <0.001
EUA > 30 mg/g 2.19 1.74 – 2.76 <0.001
FGe < 60 mL/min/1.73m2 1.40 1.11 – 1.71 0.003
Factors associats amb HTA resistent (14.461 pacients amb HTAR comparat amb 13.436 pacients controlats amb ≤ 3 fàrmacs antihipertensius)
IMC = índex de massa corporal; HVE= hipertròfia ventricular esquerra; EUA = excreció urinària d’ albúmina; FGe = filtrat glomerular estimat.
![Page 33: FISIOPATOLOGIA: Cóm s’arria a les situaions. Oliveras.pdf · Hiperaldosteronisme 20 – 35% Gonzaga, J Clin Sleep Med, 2010 Gaddam, Arch Int Med, 2008 Calhoun, Hypertension, 2002](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042620/5a7b8f357f8b9a49588c01a1/html5/thumbnails/33.jpg)
Condició
Prevalença Referència(es)
Malaltia renal 24% - 26%
Oliveras, Hypertension, 2011 Pedrosa, Hypertension, 2011
Obesitat 66%
Armario, Med Clin (Barc), 2011
Hiperaldosteronisme
20 – 35%
Gonzaga, J Clin Sleep Med, 2010
Gaddam, Arch Int Med, 2008 Calhoun, Hypertension, 2002
SAOS 64 – 83%
Logan, Hypertension, 2001 Gonzaga, J Clin Sleep Med, 2010
Pedrosa, Hypertension, 2011
Condicions clíniques associades a HTA resistent
![Page 34: FISIOPATOLOGIA: Cóm s’arria a les situaions. Oliveras.pdf · Hiperaldosteronisme 20 – 35% Gonzaga, J Clin Sleep Med, 2010 Gaddam, Arch Int Med, 2008 Calhoun, Hypertension, 2002](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042620/5a7b8f357f8b9a49588c01a1/html5/thumbnails/34.jpg)
Condicions clíniques associades a HTA resistent
Malaltia renal
Obesitat
Hiperaldosteronisme / Expansió de volum
SAOS
Factors genètics ??? (al·lel AGT 235 T)
![Page 35: FISIOPATOLOGIA: Cóm s’arria a les situaions. Oliveras.pdf · Hiperaldosteronisme 20 – 35% Gonzaga, J Clin Sleep Med, 2010 Gaddam, Arch Int Med, 2008 Calhoun, Hypertension, 2002](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042620/5a7b8f357f8b9a49588c01a1/html5/thumbnails/35.jpg)
Malaltia renal
És la causa més freqüent d’ HTA secundària
Important quant al tipus i dosi de diürètic
necessari
![Page 36: FISIOPATOLOGIA: Cóm s’arria a les situaions. Oliveras.pdf · Hiperaldosteronisme 20 – 35% Gonzaga, J Clin Sleep Med, 2010 Gaddam, Arch Int Med, 2008 Calhoun, Hypertension, 2002](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042620/5a7b8f357f8b9a49588c01a1/html5/thumbnails/36.jpg)
HTA incident (1000 pers-any)
Tercils
1er. tercil
de FG
2º tercil
3er. tercil
FGe (ml/min/1.73m2)
98 ± 10 81 ± 3
68 ± 7
Global HR (IC 95%)
55.1 -
59.0 1.03 (0.92 – 1.16)
87.4* 1.40 (1.26 – 1.57)
Amb proteïnúria HR (IC 95%)
52.1 -
58.9 1.10 (0.81 – 1.49)
106.7* 1.67 (1.25 – 2.22)
Sin proteïnúria HR (IC 95%)
55.7 -
59.1 1.02 (0.90 – 1.15)
84.7* 1.36 (1.20 – 1.53)
* p<0.001 vs. 1er. i 2º tercils
Takase – J Hypertens – 2012
• n = 7.684 subjectes normotensos • seguiment x = 4 anys • variable principal: desenvolupament d’ HTA 2.031 subjectes (66.3 /1000 pers-any)
![Page 37: FISIOPATOLOGIA: Cóm s’arria a les situaions. Oliveras.pdf · Hiperaldosteronisme 20 – 35% Gonzaga, J Clin Sleep Med, 2010 Gaddam, Arch Int Med, 2008 Calhoun, Hypertension, 2002](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042620/5a7b8f357f8b9a49588c01a1/html5/thumbnails/37.jpg)
Alteració en la
natriüresi de P
Producció
aldosterona
Activitat SNS
Producció
endotelina
ALTERACIONS NEUROHUMORALS
Sintesi ON o prostanoïds natriürètics
extrarrenals intrarrenals
Producció
Ang II
Producció ERO
PA capacitat del ronyó per
a excretar Na+ i aigua
reabsorció tubular Na+
o el FSR o el FG
Malaltia Renal
Crònica
![Page 38: FISIOPATOLOGIA: Cóm s’arria a les situaions. Oliveras.pdf · Hiperaldosteronisme 20 – 35% Gonzaga, J Clin Sleep Med, 2010 Gaddam, Arch Int Med, 2008 Calhoun, Hypertension, 2002](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042620/5a7b8f357f8b9a49588c01a1/html5/thumbnails/38.jpg)
Condicions clíniques associades a HTA resistent
Malaltia renal
Obesitat
Hiperaldosteronisme / Expansió de volum
SAOS
Factors genètics ??? (al·lel AGT 235 T)
![Page 39: FISIOPATOLOGIA: Cóm s’arria a les situaions. Oliveras.pdf · Hiperaldosteronisme 20 – 35% Gonzaga, J Clin Sleep Med, 2010 Gaddam, Arch Int Med, 2008 Calhoun, Hypertension, 2002](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042620/5a7b8f357f8b9a49588c01a1/html5/thumbnails/39.jpg)
Modificat de Pimenta E. Arq Bras Cardiol 2007.
Obesitat
![Page 40: FISIOPATOLOGIA: Cóm s’arria a les situaions. Oliveras.pdf · Hiperaldosteronisme 20 – 35% Gonzaga, J Clin Sleep Med, 2010 Gaddam, Arch Int Med, 2008 Calhoun, Hypertension, 2002](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042620/5a7b8f357f8b9a49588c01a1/html5/thumbnails/40.jpg)
Jansen – Curr Hypertens Rep– 2010
Mecanismes implicats en la HTA associada a Obesitat
![Page 41: FISIOPATOLOGIA: Cóm s’arria a les situaions. Oliveras.pdf · Hiperaldosteronisme 20 – 35% Gonzaga, J Clin Sleep Med, 2010 Gaddam, Arch Int Med, 2008 Calhoun, Hypertension, 2002](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042620/5a7b8f357f8b9a49588c01a1/html5/thumbnails/41.jpg)
Condicions clíniques associades a HTA resistent
Malaltia renal
Obesitat
Hiperaldosteronisme / Expansió de volum
SAOS
Factors genètics ??? (al·lel AGT 235 T)
![Page 42: FISIOPATOLOGIA: Cóm s’arria a les situaions. Oliveras.pdf · Hiperaldosteronisme 20 – 35% Gonzaga, J Clin Sleep Med, 2010 Gaddam, Arch Int Med, 2008 Calhoun, Hypertension, 2002](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042620/5a7b8f357f8b9a49588c01a1/html5/thumbnails/42.jpg)
Pimenta – J Hypertens – 2007
n=46 n=87
Hiperaldosteronisme
![Page 43: FISIOPATOLOGIA: Cóm s’arria a les situaions. Oliveras.pdf · Hiperaldosteronisme 20 – 35% Gonzaga, J Clin Sleep Med, 2010 Gaddam, Arch Int Med, 2008 Calhoun, Hypertension, 2002](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042620/5a7b8f357f8b9a49588c01a1/html5/thumbnails/43.jpg)
Pimenta – J Hypertens – 2007
Hiperaldosteronisme
n=13 n=105
![Page 44: FISIOPATOLOGIA: Cóm s’arria a les situaions. Oliveras.pdf · Hiperaldosteronisme 20 – 35% Gonzaga, J Clin Sleep Med, 2010 Gaddam, Arch Int Med, 2008 Calhoun, Hypertension, 2002](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042620/5a7b8f357f8b9a49588c01a1/html5/thumbnails/44.jpg)
ALDOSTERONA
INSULIN -
RESISTÈNCIA
DISFUNCIÓ
ENDOTELIAL
HIPERFILTRACIÓ
GLOMERULAR
Excessiva
FILTRACIÓ
GLOMERULAR I
TUBULAR D’
ALBÚMINA
REMODELAT CV
inadequat
REMODELAT
RENAL
inadequat
radicals lliures O2
inflamació
fibrosi
Paper d’ aldosterona en la patogènia de la HTAR
![Page 45: FISIOPATOLOGIA: Cóm s’arria a les situaions. Oliveras.pdf · Hiperaldosteronisme 20 – 35% Gonzaga, J Clin Sleep Med, 2010 Gaddam, Arch Int Med, 2008 Calhoun, Hypertension, 2002](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042620/5a7b8f357f8b9a49588c01a1/html5/thumbnails/45.jpg)
Jansen – Curr Hypertens Rep– 2010
Expansió de volum
Excés de sal en la dieta
Retenció de Na+ secundària a MRC
Utilització inapropiada de diürètics
En relació a:
![Page 46: FISIOPATOLOGIA: Cóm s’arria a les situaions. Oliveras.pdf · Hiperaldosteronisme 20 – 35% Gonzaga, J Clin Sleep Med, 2010 Gaddam, Arch Int Med, 2008 Calhoun, Hypertension, 2002](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042620/5a7b8f357f8b9a49588c01a1/html5/thumbnails/46.jpg)
HTAR (n=279) controls (n=53) p
Aldost pl (ng/dl) 13 ± 0.5 8.4 ± 0.7 0.0005
ARR 22 ± 1.7 6 ± 0.7 <0.0001
Aldost or (µg/24h) 13 ± 0.6 9.7 ± 0.9 0.02
BNP (pg/ml) 37.2 ± 3.1 22.5 ± 3.4 0.007
ANP (pg/ml) 95.9 ± 5.8 54.8 ± 4.9 0.001
ARP (ng/ml/h) 2.3 ± 0.2 3.8 ± 0.9 0.02
K+ pl (mEq/L) 3.9 ± 0.03 4.3 ± 0.06 <0.0001
Gaddam – Arch Intern Med- 2008
Expansió de volum / Hipervolèmia
![Page 47: FISIOPATOLOGIA: Cóm s’arria a les situaions. Oliveras.pdf · Hiperaldosteronisme 20 – 35% Gonzaga, J Clin Sleep Med, 2010 Gaddam, Arch Int Med, 2008 Calhoun, Hypertension, 2002](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042620/5a7b8f357f8b9a49588c01a1/html5/thumbnails/47.jpg)
Condicions clíniques associades a HTA resistent
Malaltia renal
Obesitat
Hiperaldosteronisme / Expansió de volum
SAOS
Factors genètics ??? (al·lel AGT 235 T)
![Page 48: FISIOPATOLOGIA: Cóm s’arria a les situaions. Oliveras.pdf · Hiperaldosteronisme 20 – 35% Gonzaga, J Clin Sleep Med, 2010 Gaddam, Arch Int Med, 2008 Calhoun, Hypertension, 2002](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042620/5a7b8f357f8b9a49588c01a1/html5/thumbnails/48.jpg)
Pedrosa– Hypertension – 2011
N=125
Condicions clíniques associades a HTA resistent
![Page 49: FISIOPATOLOGIA: Cóm s’arria a les situaions. Oliveras.pdf · Hiperaldosteronisme 20 – 35% Gonzaga, J Clin Sleep Med, 2010 Gaddam, Arch Int Med, 2008 Calhoun, Hypertension, 2002](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042620/5a7b8f357f8b9a49588c01a1/html5/thumbnails/49.jpg)
SAOS
Predictors de SAOS en pacients amb HTAR
Pedrosa– Hypertension – 2011
![Page 50: FISIOPATOLOGIA: Cóm s’arria a les situaions. Oliveras.pdf · Hiperaldosteronisme 20 – 35% Gonzaga, J Clin Sleep Med, 2010 Gaddam, Arch Int Med, 2008 Calhoun, Hypertension, 2002](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042620/5a7b8f357f8b9a49588c01a1/html5/thumbnails/50.jpg)
Comentaris finals (I)
No hi ha un mecanisme únic responsable del procés
hipertensiu
Hi ha diverses vies finals comuns que condueixen al
desenvolupament d’ HTA:
alteració excreció renal de Na+
activació SRAA
activació SNS
desequilibri en els determinants del tò vascular
mec. immunològics, etc
![Page 51: FISIOPATOLOGIA: Cóm s’arria a les situaions. Oliveras.pdf · Hiperaldosteronisme 20 – 35% Gonzaga, J Clin Sleep Med, 2010 Gaddam, Arch Int Med, 2008 Calhoun, Hypertension, 2002](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042620/5a7b8f357f8b9a49588c01a1/html5/thumbnails/51.jpg)
Comentaris finals (II)
Existeixen determinades condicions clíniques que
comporten o potencien l’ activació d’ una o vàries d’
aquestes vies:
Malaltia renal crònica
Obesitat
Hiperaldosteronisme / expansió de volum
SAOS, etc
La resistència de la HTA al tractament sol ser el resultat
de la coexistència d’aquests mecanismes
El tractament de la HTA, sobretot quan es comporta com
a resistent, ha d’ abordar les diferents vies
![Page 52: FISIOPATOLOGIA: Cóm s’arria a les situaions. Oliveras.pdf · Hiperaldosteronisme 20 – 35% Gonzaga, J Clin Sleep Med, 2010 Gaddam, Arch Int Med, 2008 Calhoun, Hypertension, 2002](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042620/5a7b8f357f8b9a49588c01a1/html5/thumbnails/52.jpg)