FISIOPATOLOGÍA DE FISIOPATOLOGÍA DE LA PREECLAMPSIALA PREECLAMPSIA

Dra. Carmen Peláez PineloDra. Carmen Peláez Pinelo

Residente de Gineco-ObstetriciaResidente de Gineco-Obstetricia

CMM, Guatemala, 2008CMM, Guatemala, 2008

Preeclampsia

Enfermedad endotelial sistémica

Síndrome clínico causado por una disfunción generalizada compleja del endotelio materno

Estado de marcada vasoconstricción generalizada secundario a una disfunción del endotelio vascular

Endotelio

Funciones

Mantiene la integridad vascular

Impide la agregación plaquetaria

Influencia el tono del músculo liso de la pared arterial

Su alteración produce

Incremento de la permeabilidad vascular

Trombosis plaquetar Incremento del tono

vascular

Hipertensión en el Embarazo

Incidencia de 5-10% Hipertensión gestacional:

6-18% nulíparas 6-8% multíparas

Preeclampsia 3-7% nulíparas 0.8-5% multíparas

ClasificaciónClasificación

Hipertensión Gestacional

Elevación de la presión (140/90) durante el embarazo o en las primeras 24 horas posparto

Sin otros signos o síntomas de preeclampsia o hipertensión existente

Regresa a la normalidad 6 semanas posparto

Preeclampsia

Hipertensión gestacional (140/90 mmHg) más proteinuria

Proteinuria: concentración de 0,1 g/l en dos muestras de orina aleatorias o 0,3 g en 24 horas

Sin proteinuria: hipertensión gestacional asociada a síntomas cerebrales persistentes, dolor epigástrico o en hipocondrio derecho, RCIU o anomalías de laboratorio

Preeclampsia Grave

Presión arterial mayor o igual a 160/110 mmHg Proteinuria mayor de 5 g/24 horas Oliguria menor o igual a 400 ml en 24 horas Alteraciones visuales cerebrales Dolor epigástrico, náuseas, vómitos Edema pulmonar Deterioro de la función hepática Trombocitopenia (menor de 100,000) Hemólisis

Eclampsia

Aparición de convulsiones o coma no relacionados con otras afecciones cerebrales

Signos y síntomas de preeclampsia

Hipertensión Crónica

Hipertensión antes del embarazo

Hipertensión que se diagnostica antes de la semana 20 de gestación

Hipertensión que persiste más de 42 días posparto

Hipertensión Crónica con Preeclampsia Sobreimpuesta Hipertensión sin proteinuria antes de las 20

semanas: proteinuria de nueva aparición (0,5 g en orina de 24 horas)

Hipertensión y proteinuria antes de las 20 semanas: exacerbación severa de la hipertensión más desarrollo de síntomas y/o trombocitopenia y anomalías de enzimas hepáticas

Factores de Riesgo Nuliparidad Antecedentes familiares de preeclampsia Obesidad Gestación múltiple Preeclampsia en embarazos anteriores Mal resultado en gestaciones anteriores

RCIU, DPPNI, Muerte fetal

Condiciones médicas o genéticas preexistentes Hipertensión crónica, Enfermedad renal, Diabetes mellitus

tipo I, Trombofilias (Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, déficit de proteínas C, S y antitrombina)

Mola hidatiforme

Teorías Asociadas con la Etiología de Preeclampsia Invasión anormal del trofoblasto Anormalidades de la coagulación Daño del endotelio vascular Mal adaptación cardiovascular Fenómeno inmunológico Predisposición genética Deficiencias o excesos dietéticos

Circulación Uteroplacentaria en Circulación Uteroplacentaria en Embarazo NormalEmbarazo Normal

Vellosidades placentarias recubiertas por CTB y STB

Células del CTB emergen de las vellosidades de anclaje y atraviesan la cubierta del STB

TB sigue migrando hacia interior de decidua: CTB extravelloso intersticial

TB pasa al interior de porción intradecidual de arterias espirales y forma tapones intraluminales: CTB extravelloso intravascular

Función de TB intravascular Reemplazar células endoteliales de arterias

espirales Invasión del medio (destrucción de capa media

elástica, muscular y neural)

Células del CTB son incorporadas a pared del vaso y se reconstituye el revestimiento endotelial

CTB llega al tercio interno del miometrio

Aumento de la irrigación Sistema arteriolar de baja resistencia Ausencia de control vasomotor materno

Una arteria útero-placentaria cada2cm2 de lechoplacentario

Cada cotiledón es irrigado por 1 arteriauteroplacentaria

Se forma el Espacio Intervelloso (EIV) Sistema de cavidades en interior del STB que se

fusionan y establecen continuidad con los vasos maternos

Sitio de intercambio entre circulación materna y fetal

Invasión secundaria del TB en capa muscular de arterias espirales inicia entre la semanas 8-13

Factor de Crecimiento Endotelial Vascular (VEGF)

Promueve la proliferación, migración y formación de células endoteliales

Se expresa en las células epiteliales y en la capa de Niterbuch (principal fuente en tejidos placentarios)

Regulado en más por la hipoxia Regulado en menos por neovascularización y

control homeostático

Circulación Uteroplacentaria en Circulación Uteroplacentaria en PreeclampsiaPreeclampsia Alrededor de 30-50% de las arterias

espirales del lecho placentario escapan a la invasión intravascular de TB refleja fracaso completo de la migración intravascular del TB

La respuesta vascular defectuosa a la placentación se debe a una inhibición de la segunda oleada de migración trofoblástica

Presencia de Aterosis Vasos obstruidos por material fibrinoide e

invadidos por células espumosas vecinas Se caracteriza por necrosis fibrinoide de la pared

vascular con una acumulación de macrófagos cargados de lípidos (células espumosas) y un infiltrado perivascular de células mononucleares.

La aterosis aguda y la trombosis asociada provocan infartos placentarios

Invasión incompleta puede deberse a: Interacción defectuosa entre la expresión de

factores de crecimiento en los macrófagos dependiente de factores inmunológicos y receptores de TB

Aumento de proteína-1 fijadora del factor de crecimiento insulínico (IGFBP-1)

Alteraciones en la composición de la Matriz extracelular (laminina y colágeno) que determinan el patrón de migración del TB Alteración en moléculas de adherencia (receptores de

superficie)

Cambios en el Volumen Sanguíneo en Cambios en el Volumen Sanguíneo en el Embarazo Normalel Embarazo Normal Agua corporal total

Aumenta 6-9 litros 4-6 litros están en compartimiento extracelular (20-25%

líquido extracelular y 70-80% líquido intersticial)

Volumen Sanguíneo Inicia en 1° trimestre y llega hasta 40% más

Masa Eritrocitaria Aumenta 250 ó 400-500 ml dependiendo de hierro Volumen Plasmático supera 50% más

Hemodilución fisiológica disminución de la viscosidad mejor perfusión EIV

Retención 800-1000 mEq de sodio

Índice de filtración glomerular y flujo plasmático renal efectivo se elevan 30-50% más

Aumenta carga filtrada de sodio y su reabsorción tubular

Aumentan hormonas natriuréticas (progesterona, prostaglandinas)

Aumento de SRRA que promueve reabsorción de sal

Cambios en el Volumen Sanguíneo en Cambios en el Volumen Sanguíneo en PreeclampsiaPreeclampsia La expansión inadecuada del volumen

sanguíneo se asocia con: Alto riesgo de RCIU, TPP, oligoamnios e HIE

Volumen 9% más bajo Nivel de Hb elevado Hipovolemia + hemoconcentración

hiperviscosidad

Desarrollo de preeclampsia: Pérdida de resistencia vascular a agentes

vasoactivos Vasoconstricción Disminución del volumen intravascular Shunt del volumen intravascular que permite

escape de líquido a espacio extravascular

Edema patológico No es por aumento de presión hidrostática

intracapilar

Se debe a aumento de permeabilidad microcirculatoria a proteínas plasmáticas, disminución de presión coloidosmótica y aumento de masa proteica intersticial

Cambios en la Presión Arterial y Cambios en la Presión Arterial y Volumen Minuto Cardíaco en Volumen Minuto Cardíaco en embarazo normalembarazo normal Desciende durante 1-2° trimestres Aumenta cerca del término

Incremento de VMC hasta 50% más Aumento del volumen sistólico 10% Aumento de frecuencia cardiaca 5-15% Aumento de tamaño de ventrículo izquierdo

Cambios en la Presión Arterial y Cambios en la Presión Arterial y Volumen Minuto Cardíaco en Volumen Minuto Cardíaco en PreeclampsiaPreeclampsia Presión Arterial es un signo secundario,

indicador de riesgo Cuánto mayor sea, mayor riesgo

El VMC está puede estar reducido, inalterado o aumentado

Cambios en la Resistencia Vascular Cambios en la Resistencia Vascular Sistémica en Embarazo normalSistémica en Embarazo normal RVS disminuye

Vasodilatación y disminución de viscosidad

Hemodilución Descenso de presión arterial y poscarga Aumento de Volumen minuto cardiaco (FC) Descenso del tono venoso Activan mecanismos de retención de líquidos (SRAA y

osmorregulador)

Retención de volumen aumenta la precarga y volumen sistólico

Cambios en la Resistencia Vascular Sistémica en Preeclampsia

Vasospasmo sistémico

Cambios que producen Vasodilatación en Embarazo Normal

Aumento de PGI2 y TXA2

Resistencia vascular a angiotensina II Acción vasodilatadora e inhibidora de agregación

plaquetaria de PG sobre efectos vasoconstrictores y promotores de agregación plaquetaria de TXA2

Contribuyen a vasodilatación Citocinas, proteínas fijadoras, factores de

crecimiento

Vasodilatación inducida por estrógenos Aumento de actividad de ON sintetasa

dependiente de calcio

Circulación Fetoplacentaria en el Embarazo Normal Baja presión de perfusión

Liberación de sustancias vasoactivas y desarrollo normal de vellosidades

Posee la capacidad de generar ON Inhibe la acción de vasoconstrictores (TXA2) Mantiene bajo tono vascular de vasos feto-

placentarios Principal estímulo: Fuerzas hidrodinámicas Respuesta a citocinas por respuesta inmune a

aloinjerto

ON estimula la producción de PGE2

Derramamiento Disminución de presión arterial

Respuesta alterada: producción excesiva de citocinas, menor ON y PG

Diálogo cruzado entre citocinas, generador de ON y biosíntesis de PG Reguladores de perfusión uteroplacentaria y EIV

Vesículas del ribete en cepillo de las células placentarias Expresan una intensa actividad inhibidora de la

agregación plaquetaria Es abolida por la peroxidación

Circulación Fetoplacentaria en Preeclampsia Regulación anormal del tono vascular

fetoplacentario Desequilibrio entre PGI2/TXA2

Disminución de L-arginina

Disminución de liberación de ON Aumento representa respuesta compensadora

para incrementar flujo sanguíneo e inhibir adherencia y agregación plaquetarias

Expresión de ON sintetasa endotelial se debe a alteraciones o lesiones vasculares en placenta

Sistema endocrino en la Preeclampsia

Disminución SRAA

Elevación de péptido natriurético auricular Vasoconstricción crónica Reducción de volumen plasmático, aumento de

permeabilidad capilar y supresión del SRAA

CRH aumentada

Mecanismos Fisiopatológicos

El desarrollo de la preeclampsia inicia con una pérdida de la resistencia vascular a los agentes vasoactivos seguida de vasoconstricción

Inductores de resistencia vascular y vasoconstricción: Desequilibrio funcional entre los vasodilatadores y

vasoconstrictores

TXA2

Principal producto de la ciclooxigenasa del ácido araquidónico en las plaquetas y trofoblasto

Vasoconstrictor potente Estimulante de la

agregación plaquetaria

PGI2

Principal producto de la COX de células endoteliales y corteza renal

Vasodilatador potente Inhibe la agregación

plaquetaria

Preeclampsia Disminución de excreción urinaria de PGI2 Aumento en biosíntesis de TXA2

Acciones Biológicas de PGI2 y TXA2

Lesión de células endoteliales

Producción y actividad

deficiente de PG vasodilatadoras

Ausencia de estimulación

normal del SRAA

Aumento de sensibilidad vascular

a angiotensina II y noradrenalina

Aumento de cociente TXA2/PGI2

Destrucción selectiva de plaquetas Hemólisis microangiopática Reducción de flujo sanguíneo uteroplacentario

Trombosis de arterias espirales Infarto de placenta

Mecanismos responsables de aumento de PGI2

Aumento de actividad fosfolipasa A2, lipoproteínas o peróxido lipídico

PG vasodilatadoras Operan en situación de amenaza de la perfusión

tisular mecanismo de rescate Su liberación es consecuencia de agregación

plaquetaria Producción de trombina para prevenir agravación

de lesiones vasculares

Disfunción de células endoteliales está íntimamente relacionada con la patogenia

Avalado por: Niveles aumentados de antígeno relacionado con factor

VIII, fibronectina total y celular, trombomodulina y actividad del factor de crecimiento

Alteración del balance entre PGI2 y TXA2

Evidencia morfológica: Endoteliosis glomerular Alteraciones del lecho placentario y vasos uterinos

El suero de mujeres con preeclampsia no provoca lesiones de las células endoteliales sino activa vías metabólicas específicas de estas células

Existe trastorno de la relajación dependiente de células endoteliales de arterias maternas y no se altera la relajación independiente de células endoteliales

Aumento de ET-1 Reflejo de lesión de células endoteliales Asociado a Síndrome de HELLP

Aumento de formación de trombina con depósitos de fibrina es local Lecho vascular uteroplacentario, riñones, hígado

Lesiones vasculares y agregación plaquetaria preceden el aumento de trombina-fibrina

Si el ON es el principal vasodilatador e inhibidor de agregación plaquetaria

Síntesis de PGI2

Mecanismo de rescate crucial por hipoperfusión uteroplacentaria Conversión inadecuada de arterias espirales Disminución de liberación de ON con vasoconstricción,

activación de plaquetas y liberación de TXA2

Vida media de plaquetas es más breve

20% pacientes cursa con trombocitopenia leve (menor de 150,000) Aumento del consumo periférico de plaquetas por

activación no inmune (mecanismos de superficie)