1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

FORMULARIO DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTES DEL TRABAJO

1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Apellido Paterno: FLORES Apellido Materno: DEL CAMPO

Nombres: MARTIN ESTEBAN

Profesin/Oficio: guardia de seguridadCargo: guardia de seguridadEdad: 40 aosSexoFMX

Aos de antigedad en el cargo: 1 ao.Fecha Accidente:13032015Hora Accidente:08:00 hrs.

Regin: X Regin, de los lagos.Local, sucursal o faena: Penta.rea: portera.

Ubicacin exacta del accidente: ruta 5 sur, km 40.

Nombre y Cargo de Jefatura Directa: Sebastin Jorge Dvalos Leiva, Supervisor.

2- DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE

Actividad que realizaba (tarea): Se diriga haca su casa habitacin.(labor que se estaba ejecutando al momento del evento, por ejemplo: Descarga de cajas)

Lugar especfico: km 40, ruta 5 sur, ruta a pargua.(rea de trabajo, direccin, nombre de calle)

Evento: Atropello de camin a ciclista en la ruta.(tipo de accidente, por ejemplo: cada, golpe, contacto elctrico, colisin, etc.)

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: pierna derecha, fractura de fmur.(tipo de lesin, herida, golpe, quemadura, etc.)

3- ANLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

Accin Insegura

(Qu hizo o dej de hacer el trabajador, u otra persona que contribuy directamente al accidente)14Condicin Insegura

(Qu cosa en el ambiente, herramienta, estructuras, protecciones, etc. contribuy al accidente)--

Causas

(Explicacin del origen de los peligros descritos)

El trabajador se retir en bicicleta de su lugar de trabajo, el cual contaba permiso para utilizarla solo cuando se encontrara lloviendo, sin embargo declara que el trabajador que

4 ACCIONES PARA EVITAR REPETICIN DEL ACCIDENTE

Describa las acciones para eliminar los peligros y causas indicadas en la seccin anterior. Todas las variables que explican el evento deben ser abordadas.

Las acciones descritas deben ser registrables, por ejemplo: Actualizar matriz de identificacin de peligros, modificar reglamento o procedimiento, capacitacin a los trabajadores, generar un plan de mejora, etc.

Accin de MejoraResponsable (nombre completo)Plazo mximo

5 TESTIGOS

Sr.:Cargo:

Sr.:Cargo:

6 INFORME

Elaborado por:Cargo:

Firma:Fecha:

Revisado/Aprobado por:

Nombre:Cargo:

Firma:Fecha:

7 COMENTARIOS DEL COMIT PARITARIO HIGIENE Y SEGURIDAD

8 ANEXOS (Fotografas, procedimientos, declaraciones, etc.)