FRACTURAS ABIERTAS
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Fracturas abiertas
Andrés J. Arango MejíaResidente Ortopedia
UPB
Definición
“Comunicación del foco de fractura a través de la piel y tejidos blandos lesionados con el exterior.”
“ Es la penetración del hueso a través de la piel con una lesión acompañante de gravedad variable del tejido blando subyacente. “ gustillo
¿ Qué ocurre…?
Pérdida de funciónAlteración en
consolidaciónNo cobertura ósea
Susceptibilidad a
infección
Desvascularización de
estructurasContaminación
Pérdida continuidad
De la piel
Pérdida continuidad
De la piel
Frecuencia
Tibia 20% Fémur 12% Antebrazo 9% Humero 6%
Comorbilidades
Ancianos Diabéticos Fumadores Malignidad Patología
pulmonar Inmunosupresión
sistémica
Es el ortopedista en Cirugía quien determina realmente que tipo de fractura tiene el paciente, la clasificación debe hacerse luego de el lavado, el desbridamiento.
Clasificación
Rockwood & Green`s Fracturas del Adulto
GUSTILO & ANDERSON
Evaluación Inicial
ClasificaciónTratamiento
Evaluación inicial
PolitraumatizadoResucitar y evaluar prioridadA,B,C,D,E
Evaluación clínica, Radiológica y fotográfica …
Gustillo (1976 – 1987)Criterios Grado I Grado II Grado III A Grado III B Grado III C
EnergíaTrauma
Baja Baja Alta Alta Alta
TamañoHerida
< 1 cm > 1 cm > 1 cm, No permite cubrimient
o
Daño vascular
reparable
Comprom.Óseo
Simple Simple Complejo Complejo Complejo
Comprom.T. Blandos
No ó Mínimo
Leve ó Moderado
Severo Severo Severo
EstadoNeurVSC
Normal NormalNormal ó daño NV
Normal ó daño NV
Amputaciones
Grado contaminac
Bajo Mediano Alto Alto Alto
GUSTILO & ANDERSON Infección I 0 - 2 %
II 2 – 5 %
III A 5 – 10 % III B 10 – 50 % III C 25 – 50 %
Se deben clasificar en sala de cirugía luego de lavado y desbridamiento
Se deben clasificar en sala de cirugía luego de lavado y desbridamiento
Clasificación
Otros criterios para grado III
Contaminación extensa
Carga múltiple Alta velocidad Segmentarias Lesión vascular Agrícolas Mordedura
animal
Aplastamiento Alta energía Sindrome
compartimental > 6 horas Lesión en guante Catástrofes
Rockwood & Green`s Fracturas del Adulto
Fracturas Abiertas Capitulo 10
Pág 285 – 317
Principios de tratamiento
1. Enfoque inicial de trauma2. Prevenir infección3. Estabilizar4. Manejo de herida5. Promover cicatrización6. Conservar funciónExiste discusion si laS GRADO i SE LAVAN
O NO , EN NIÑOS NO, TAMPOCO LAS DE PAF BAJA VELOCIDAD PORQUE SE CONSIDERAN GRADO I
Rockwood & Green`s Fracturas del Adulto
Fracturas Abiertas Capitulo 10
Pág 285 – 317
Protocolo1. Antibióticos
o Reduce el riesgo de infección 59 %o Iniciar lo más pronto posible (< 3hr)o Terapéuticos
2. Lavado y Desbridamiento 3. Antitetánica4. Analgésicos 5. Inmovilización
Current Concepts Review Trends in the Managementof Open FracturesTHE JOURNAL OF BONE & JOINT SURGERY · JBJS.ORGVOLUME 88-A · NUMBER 12 · DECEMBER 2006
Gérmenes
Gram positivoso Staphylococcus aureus (más común)
Gram negativos Anaerobios
oClostridium
La mayoría de las infecciones son nosocomiales
La mayoría de las infecciones son nosocomiales
CULTIVOS
ANTES, se tomaba pre y post desbridamiento
En la actualidad no se recomienda de rutina
Antibióticos
I y II Cefalotina (1 – 2 g iv c/ 6 hr)
Amikacina (15mg/kg día)
Gentamicina (5mg/kg día)
III Cefalosporina Aminoglicósido
Agrícola Penicilina Lesión vascular Ampicilina
Patzakis & Wilkins demostraron tasas de infección de 4.5% en ptes que
Iniciaron antibióticos antes de 3 horas, frente a 7.5% luego de tres horas
Patzakis & Wilkins demostraron tasas de infección de 4.5% en ptes que
Iniciaron antibióticos antes de 3 horas, frente a 7.5% luego de tres horas
EstabilizaciónEsquelética
AntibióticoInmunización
Lavado yDesbridamiento
TRATAMIENTO
DURACIÓNo Controversiao 48 – 72 horaso 24 hr luego de cerrar
heridao 48h (I),o 72h (II)o 5 días (III) ?o En alergicos
Clindamicina.
Antibióticos
DuraciónControversial !!! 1 a 3 Días Adicionar 3 días mas si:oProcedimiento ortopédico mayor
oInjerto óseo oCierre de heridas
Management of Open FracturesCharalampos G. Zalavras, Md.
Infectious Disease Clinics of Noth America 2005
Inmunización
Toxoide tetánicooNiños DPTo3 dosis: Inmediata – 4 semanas – 1 año
AntitoxinaoGamaglobulina humana 250 - 500 Ud
I.M
Toxoide tetánicooNiños DPTo3 dosis: Inmediata – 4 semanas – 1 año
AntitoxinaoGamaglobulina humana 250 - 500 Ud
I.M
• Jeringas Separadas• Diferente Sitio• Pruebas Cutáneas
Tétanos
INMUNIZACIONCaracterístic
asNo
TétanogenaTétanogena
Antigüedad < 6 h. > 6 H.
Configuración lineal Estrellada, Avulsión
Profundidad < 1 cm > 1 cm
Mecanismo Borde cortante Proyectil, aplastam.
Signos Infección Ausente Presente
Tej. Desvitalizado Ausente Presente
Contaminantes Ausente Presente
Tejido Isquemico Ausente Presente
ATLS
INMUNIZACIONDOSIS
TOXOIDE
NO TETANOGENO
TETANOGENO
Desconocido o < 3
> 3 Dosis
TD GAH
SI NO
NO NO
TD GAH
SI SI
NO NO
ATLS
Lavado y desbridamiento
“Seis horas”?? O siete? Clave para disminuir concentración de
bacterias- dilución y hacer barrido mecanico.
Remueve cuerpos extraños Cuánto líquido: I: 3 L – II: 6 L – III 9L Alta presión?? Pulsátil* Obtener heridas limpias con tejido
viable.
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Fracturas Abiertas Capitulo 10
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La solucion a la infeccion es la dilucion.
EL LAVADO SIRVE PARA:1.Retirar material extraño2.Flotar restos necroticos sueltos3.Restablece color normal y permite,
diferenciar tej viable4.Reduce la poblacion bacteriana
LAVADO Y DESBRIDAMIENTO
Solución salina estéril (Aditivos)o Antibiótico =
Bacitracinao Antiséptico =
Povidona, Clorhexidine
Desbridamiento
oPiel lo menos posibleoTejido celular subcutáneo la
mayor posible
Desbridamiento
Piel y T. subcutáneoo Bisturí hasta dermis
sangranteo Extirpar grasa
Fascia
Huesoo Fragmentos
desvascularizados Vasos: accesorios
trombosados Nervios: epineuro Fracturas en el Adulto
Rockwood y GreenCap 14 pag 415-462
REPETIR A LAS 24-48
HORAS, SEGÚN LA CONTAMINACIÓN
FIJACIÓN Y ESTADO DE LA LESIÓN
Músculo
COLOR CAPACIDAD DE
SANGRAR CONTR<CTILIDAD CONSISTENCIA
Fasciotomías
Sindrome compartimental 9%
Daño vascular Profilacticas? Pantorrilla más
común
Yo No debo Suturar !!!Yo No debo Suturar !!!
Gangrena gaseosa Mió-necrosis por Clostridium CatastróficooPerdida de la extremidadoMuerteCierre primario +
Desbridamiento inadecuadoPatzakis MJ, Dorr LD, Hammond W, et al.
The efect of antibiotics, primary and secondaryclosure on clotridial contaminated open fracture wounds in rats.
J Trauma 1978;18:
Estabilización
Restaurar longitud y alineación
Protege tej. Blandos Promueve
cicatrización Rehabilitación precoz Ayuda Tto definitivo Evita infección
Yeso Tracción
esquelética Placa + tornillo Clavos Fijadores
externos
Estabilización
Amputación
Decisión difícil III C, aplastamiento Temprana salva
vidas Tiempo de lesión Lx nervio tibial
MESS > 7
La puntuación se duplica en isquemia > 6 hRockwood & Green`s Fracturas del Adulto
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Cuando cerrar la herida
PRIMARIOo Herida limpiao Mínima
contaminacióno Circulación
íntegrao Nervios intactoso Estado general
adecuadoo Mínima tensióno No espacio
muerto
PRIMARIO DIFERIDOo Primeros 5 díaso Reduce infección por anaerobioso Vigila evolución
Se ha demostrado que cerrar en la primera semana reduce considerablemente el riesgo de infección
Cuando cerrar la herida
CLASIFICACION GUSTILO TRATAMIENTO
TIPO I < 1cm Sin > lesion de tej balndo
Sin conminucion ni lux
Risgo infx 3%
------------------- 24-48h CEF 1G
TIPO II 1-5cm Sin daño extenso Sin conminucion
ni lux
10% ------------------- 48-72h CEF 1G +/- AMG
TIPO III >5cm MachacamientoA piel cubre adecuada/B piel insuficiente para cobertura oseaC lx vascualr arterial = cx
Conminucion y lux
30-40% Asociada a:1.Exposicion >6h2.Lx n-v3.Amputacion tx4.Desastre natural5.HAF6.Contaminacion agricola, heces, tierra, pavimento
72h-5d CEF 1G +AMG+ P.Cristalina si Clostridium
*Cefalotina 1gr IM o IV*Cefalexina 500-1 gr VO*Cefazolina 500-1gr IM o IV
GENERALIDADES CALLE:•Buscar lesiones que comprometan la vida•Cubnr herida•NO reducir, aplicar nada•NO ingesta de liq ni alimentos•inmovilizar
URGENCIASAB! Terapecutico NO profilactcoTetanolAnalgesiaLavar con lo suficiente!! Inmovilizar: ↓ dolor, pfofilaxis infx, > rehabilitacion
•LEV -LAB con RH- RX•Debridamiento: retirar todo lo que impida la cicatrizacion -piel: macerada, machacada, desvitalizada, volver herida en “ elipse” -TCS: retirar lo > posible pues su ↑ consumo o2, ↓ curacion -fascia y tendon: contaminado o desvitalizado -musculo: criterios de viabilidad:1.Color2.Consistencia (pinza)3.Contractilidad (pinza)4.Capacidad para sangrar (cortar) -hueso: exponer, lavar•Cultivo: tomar solo despues de lavar pues 70% germnes sin lavado son nosocomieales.•Afrontar herida: NUNCA CERRAR!!!
DEFINICIONEs la penetración del hueso a través de la piel con una lesión acompañante del tejido blando subyacente.
OBJETIVORetorno de la funcion completa en el < tiempo posible.
TODAS las FX-A son contaminadas, si pasan >6h se convierten en infectadas
4 ERAS DE MANEJO:1.Conservar la vida2. conservar la extrenmidad3.Conservar la funcion4.Evitar la infeccion
MANEJAR LAS FX CON HERIDAS ASOCIADAS COMO FX-A
FRACTURAS ABIERTAS (FX-A)