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Gestión del riesgo en La Política de Seguridad del Paciente PSP

Enf. Aida Victoria Angel CasanovaMag. Ènfasis Adulto y AncianoDocente Universidad LibreDiplomado Seguridad del Paciente

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“Lo peor no es cometer un error sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia”Santiago Ramón y Cajal

(1852-1934)Premio Nobel de Fisiología y Medicina 1906

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PROTOCOLO DE LONDRES

Versión revisada y actualizada de un documento previo conocido como “Protocolo para Investigación y Análisis de Incidentes Clínicos”

Constituye una guía práctica para administradores de riesgo y otros profesionales interesados en el tema

La nueva versión se desarrolló teniendo en cuenta la experiencia

en investigación de accidentes, tanto en el sector de la salud como de otras industrias que han avanzado enormemente en su prevención

Facilita la investigación clara y objetiva de los incidentes clínicos, va mucho más allá de simplemente identificar la falla o de establecer quién tuvo la culpa.

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PROTOCOLO DE LONDRES Proceso de reflexión sistemático y bien

estructurado tiene mucha más probabilidad de éxito que aquellos métodos basados en tormenta de ideas casual o en sospechas basadas en valoraciones rápidas de expertos.

Utiliza al máximo la experiencia clínica y da importancia a las reflexiones individuales de los clínicos. El abordaje propuesto mejora el proceso investigativo porque:

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Por ser análisis de serie de eventos concatenados que condujeron al resultado adverso y de la identificación de una desviación obvia con respecto a una buena práctica Enfoque estructurado y sistemático significa que el campo y alcance de una investigación es planeado y hasta cierto punto predecible.

Cuando se aborda de manera sistemática el personal entrevistado se siente menos amenazado.

Los métodos utilizados fueron diseñados pensando en promover un ambiente de apertura vs. señalamientos personales y asignación de culpa.

El protoclo cubre el proceso de Investigación Análisis Recomendaciones

La metodología propuesta tiene que desligarse de procedimientos disciplinarios y de aquellos diseñados para enfrentar el mal desempeño individual permanente.

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ESTUDIO IBEAS El 21 de septiembre de 2009 tuvo lugar en

México la presentación del Estudio Iberoamericano de Efectos Adversos (IBEAS), proyecto dirigido por el Ministerio de Sanidad y Política Social y la Organización Mundial de la Salud en colaboración con los Ministerios de Argentina, Colombia, Costa Rica, México y Perú y gestionado por la Organización Panamericana de la Salud.

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ESTUDIO IBEAS

Prevalencia de eventos adversos en los hospitales de Latinoamérica avalado por la OMS

En Colombia 12 instituciones acreditadas y no acreditadas

Mejorar conocimiento en relación con seguridad del paciente por medio de magnitud trascendencia e impacto, características de pacientes y asistencia que se relaciona con eventos adversos.

Identificar áreas y problemas prioritarios para dinamizar procesos de prevención

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ESTUDIO IBEAS

Incrementar el No. De profesionales comprometidos con la seguridad del paciente.

Incorporar a la agenda de todos los países en los diferentes niveles organizativos y asistenciales, los objetivos y actividades para el mejoramiento de la seguridad del paciente.

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DEFINICIONES

Peligro o Incidente Situación o

condición que potencialmente puede

causar muerte o lesiones en

pacientes, especialmente si no se

colocan barreras de protección, o

medidas de mitigación.

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RiesgoLa oportunidad de que suceda algo que tendrá impacto en los objetivos.

DEFINICIONES

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DEFINICIONES

La falta rutinaria de recuento de compresas, es un

……

La posibilidad que el cirujano y la instrumentadora

dejen compresas en el paciente, es una …… del

peligro.

La evaluación de la posibilidad que el cirujano y la

instrumentadora olviden compresas en el paciente

expresado en términos de PROBABILIDAD Y

SEVERIDAD, es el …….

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DEFINICIONES

La falta rutinaria de recuento de compresas, es un

PELIGRO

La posibilidad que el cirujano y la instrumentadora

dejen compresas en el paciente, es una

CONSECUENCIA del peligro.

La evaluación de la posibilidad que el cirujano y la

instrumentadora olviden compresas en el paciente

expresado en términos de PROBABILIDAD Y

SEVERIDAD, es el RIESGO

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Responsabilidad en la toma de decisiones

LA GESTIÓN DEL LA GESTIÓN DEL RIESGO …RIESGO …

Pensamiento visionario

Conciencia y cultura

Comunicación

RREEQQUUIIEERREE

Relación de costo-beneficio

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Redes de gases medicinales

Redes Eléctricas

Red de aire Acondicionado

Sistemas de ComunicacionesServicios de Apoyo

Entorno HospitalarioArquitectura Hospitalaria

Fuentes Energéticas

Sistemas

Manejo Ambiental

Red hidráulica

Seguridad

EquiposMédicos

EquiposIndustriales

Servicios TercerizadosServicios Tercerizados

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ESTABLECER EL CONTEXTO

IDENTIFICACIÓN DELRIESGO

ANÁLISIS DEL RIESGO

EVALUACIÓN DEL RIESGO

A

V

P

H

TRATAMIENTO DEL RIESGOMONITOREO Y REVISIÓN

MEJORAESTANDARIZACIONES

PROCESO DE GESTIÓN DE RIESGOPROCESO DE GESTIÓN DE RIESGO

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GESTIÓN DE RIESGOS

Conjunto de actividades Conjunto de actividades

destinadas a destinadas a minimizarminimizar el riesgo el riesgo

de que se produzca un efecto de que se produzca un efecto

adverso durante la asistencia, o adverso durante la asistencia, o

a disminuir sus consecuencias a disminuir sus consecuencias

negativasnegativas

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MANEJO DEL RIESGO

¿Porqué es importante?

Es la única manera conocida de prevención

efectiva de riesgos

Es un componente clave de los sistemas de

gestión de la seguridad.

Es la manera adecuada de asignación de

recursos basada en evidencias y por lo tanto,

defendible y fácil de explicar.

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Acciones proactivas y reactivas

Reactiva

Se establece solamente cuando se presenta la

situación de riesgo

Proactiva

Preparación para prevenir y actuar ante riesgos y

sucesos adversos Identificar riesgos potenciale

Predictiva

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Acciones proactivas y reactivas

Analizar, priorizar, planificar respuestas y planes de

contingencia, llevar a cabo un seguimiento

Analizar, priorizar, planificar respuestas y planes de

contingencia, llevar a cabo un seguimiento

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Incidentes serios

Condiciones latentes

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Documentación de los riesgos

Método reactivo•Tasa de Eventos Adversos, Complicaciones•Indicadores Mort/estancia hospitalariaMétodo proactivo•Encuestas clima seguridad•Auditorias en seguridadMétodo predictivo•Sistemas de observación directa•Nivel Aceptable de Seguridad Operacional en cada servicio

Método Identificación Gestión Documentación Información

Informar a la o las personas responsables

de implementar

las estrategias

Análisis de tendencias

Pelig

roPe

ligro

ssPe

ligro

Pelig

ross

RetroalimentaciónRetroalimentación

Desarrollarestrategias de control y mitigación

AsignarResponsa-bilidades

Implementar estrategias

Boletines de seguridad

Distribución de los

informes

Seminarios y talleres

Evaluar las consecuencias y establecer

laprioridad delos riesgos

Gestión dela

información de seguridad

Re-evaluar estrategias y

procesos

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GESTIÓN DEL RIESGOGESTIÓN DEL RIESGO

Conjunto de actividades que las entidades regulatorias, profesionales de la salud, emprenden con el fin de identificar y estimular los riesgos asociados a la atención en salud, así como los mecanismos que utilizan para corregir, controlar y prevenir su aparición.Implica Identificarlo Valorarlo Gestionarlo Reducirlo Eliminarlo Mitigar las consecuencias en el paciente, operador y

organización

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Manejo del riesgo

Región tolerable

Región aceptable

El riesgo esinaceptable a

cualquier nivel

El riesgo es aceptable basado en la mitigación.Se requiere un

análisis de costo/beneficio

El riesgo esaceptable tal

como existe

TAN BAJO COMOSEA RAZONABLEMENTEPRACTICABLEPACIENTESEGURO

TABACO-PPS

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Probabilidad del evento

SignificadoDefinición cualitativa Valor

Frecuente

Ocasional

Remoto

Improbable

Extrema-damente improbable

Probable que ocurra muchas veces (ha ocurrido frecuentemente)

Probable que ocurra algunas veces (ha ocurrido infrecuentemente)

Improbable, pero es posible que ocurra (ocurre raramente)

Muy improbable que ocurra (no se conoce que haya ocurrido)

Casi inconcebible que el evento ocurra

5

4

3

2

1

Probabilidad del riesgo

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Severidad del riesgo

Definiciones

severidad son las posibles consecuencias o

efectos de un evento o condición insegura,

tomando como referencia la peor condición

previsible.

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SEVERIDAD DEL RIESGO

Una reducción importante de los márgenes de seguridad, daño físico o unas condiciones de trabajo tales, que los

operadores no puedan controlar los riesgosLesiones o secuelas permanentes Daños mayores a pacientes, equipos o infraestructura

muertes múltiples, muerte del paciente, invalidez de mas del 50% destrucción o danos severos en infraestructura o equipos

Una reducción significativa de los márgenes de seguridad, una reducción en la habilidad del operador en responder a condiciones operativas adversas como resultado del incremento de la carga de trabajo, o como resultado de condiciones que impiden su eficiencia. Incidente serio. Lesiones temporales a las personas

Paciente insatisfechoAumento de tramites administrativos Incidentes menores.

Consecuencias leves

Significado

Severidad de los eventos

ValorDefiniciones

Catastrófico

Peligroso

Mayor

Menor

Insignificante

A

B

C

D

E

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SEVERIDAD DEL RIESGO

Definir la severidad en términos de efectos sobre: Pacientes, familiares. Personal del equipo de salud- Demandas,

responsabilidad ética, penal, disciplinaria Finanzas Responsabilidad de la Institución Medio ambiente Imagen Confianza del público

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SEVERIDAD DEL RIESGO

Preguntas claves para evaluar la severidad de un evento:

1. ¿Cuántas vidas pueden perderse?

2. ¿Qué lesiones o secuelas puede producir en los pacientes?

3. ¿Cuál es el impacto para el equipo de salud tratante?

4. ¿Cuál es el impacto para la Organización?

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¿Cuál es el grado de severidad de daños materiales o

financieros? • Pérdida directa de bienes de la organización, pólizas,

reclamos, demandas• Gastos en equipos, insumos, medicamentos, otros• Daños a terceros • Impacto financiero e impacto económico para el Estado

Hay implicaciones organizacionales, administrativas o

reglamentarias que puedan generar amenazas

posteriores hacia otros pacientes? ¿Cuál es la probabilidad de implicaciones políticas y/o de

interés de los medios de comunicación?

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ÍNDICE/TOLERABILIDAD DEL RIESGO

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ÍNDICE/TOLERABILIDAD DEL RIESGO

Región no tolerable

Región tolerable

Región aceptable

5A, 5B, 5C, 4A, 5A, 5B, 5C, 4A, 4B, 3A4B, 3A

Inaceptable bajo las circunstancias existentes

3E, 2D, 2E, 1A, 1B 3E, 2D, 2E, 1A, 1B 1C, 1D, 1E1C, 1D, 1E

Aceptable

5D,5E, 4C, 4D, 5D,5E, 4C, 4D, 4E, 3B, 3C, 3D4E, 3B, 3C, 3D

2A, 2B, 2C2A, 2B, 2C

Aceptable en base a mitigación del riesgoPuede requerir unadecisión de la dirección

Gestión del riesgo

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SEGUIMIENTO DE ACTIVIDADES

Comité de seguridad del paciente

Oficina de seguridad

Investigación de eventos adversos

Educación continuada PSP cultura de seguridad

•CONTROL Y SEGUIMIENTO DE SITUACIONES INSEGURAS

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RESUMEN EVALUACIÓN RIESGO

Identificaciónde los peligros

Análisis del riesgoProbabilidad

SI Se acepta el riesgo

Control/mitigación del riesgo

Análisis del riegoSeveridad

Evaluación del riesgo ytolerabilidad

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Etapas del proceso de

gestión de riesgos

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MITIGACIÓN DEL RIESGO

Definición

Mitigación – Medidas que eliminan el peligro potencial o que reducen la probabilidad o severidad del riesgo.

• Mitigación del riesgo = Control del riesgo

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MITIGACIÓN DEL RIESGO – DEFENSAS

SUPERVISION

ENTRENAMIENTO

REGLAMENTACIONES

TECNOLOGIA

ESTRATEGIA 1

METODO PREDICTIVO

T. R. E .S.

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Método predictivo

Se establecen métodos de observación directa,

equipos de seguridad.

Se establece el “naro” nivel aceptable de riesgo

operacional. basados en el modelo Tres

tecnología, reglamentaciones, entrenamiento,

supervisión

S estandarizan Listas de chequeo. ej. ¿cuáles

procedimientos debe hacer el médico, el

residente, el interno etc.

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MITIGACIÓN DEL RIESGO – DEFENSAS

Como parte de la mitigación del riesgo, se debe determinar si: ¿Existen defensas para proteger de tal o tales

riesgos? ¿Las defensas funcionan como fueron diseñadas? ¿Son las defensas prácticas para las condiciones

actuales de trabajo? ¿El personal involucrado está consciente de los

riesgos y las defensas establecidas? ¿Se requieren medidas de mitigación de los riesgos

adicionales?

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ESTRATEGIA 2

EVITAR EXPOSICION Cuando los riesgos exceden los beneficios de continuar la operación o actividad, cancelar la operación o actividad.

• Concepto de NOGO (NOVA), que implica que el Equipo tratante o la Dirección del Hospital o la Oficina de Seguridad, suspenden el procedimiento basados en la evidencia de la evaluación previamente descrita, hasta tanto no se coloquen barreras o se efectúen medidas de mitigación.

MITIGACIÓN DEL RIESGO

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El procedimiento o acto médico se suspende

Se le informa al equipo tratante, quienes tienen la obligación de atender la alarma

El equipo tratante debe considerar opciones centradas siempre en la seguridad del paciente

Si el NO GO persiste se le informa a la oficina de seguridad con el fin de tomar medidas pertinentes

La oficina de seguridad debe efectuar una investigación y generar un reporte de hallazgos, conclusiones y recomendaciones

una vez solucionada la situación insegura, se levanta el “NO GO” , y se le informa a los equipos médicos interesados

CONCEPTO DE NO GO LISTA DE CHEQUEO

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ESTRATEGIA 3

Reducir la exposición – La operación o la actividad está sujeta a limitaciones, o se toma una medida para reducir la importancia de las consecuencias de los riesgos aceptados.

• Los catéteres subclavios, serán colocados SOLAMENTE por especialistas entrenados previamente en sala de simulación , y luego bajo supervisión directa de un Instructor calificado, hasta cuando este considere que ya se puede efectuar el procedimiento solo.

CONTROL/MITIGACIÓN DEL RIESGO

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ESTRATEGIA 3

Briefing

•Es un método para compartir objetivos comunes y organizar la actividad del equipo de trabajo.

•Se define quien hace qué, cuándo y cómo.

•Siempre que haya un cambio de turno o con anterioridad a la realización de una tarea que no se efectúa normalmente.Surgical Safety Checklist.mp4

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ESTRATEGIA 4

Debriefing

•Es un método para realizar un análisis posterior a una actividad del equipo de trabajo.

•Se analizan funciones de cada uno, cómo las hicieron, si las cumplieron, obstáculos para llevarlas a cabo, riesgos.

•Se establecen planes de mejoramiento o medidas de control si se requieren

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ESTRATEGIA 5

Rondas de seguridad

•Se realizan visitas y sin previo aviso a las diferents áreas de trabajo y se hace una verificación de los protocolos y guías (checking)

•Se analiza adherencia

•Se retroalimenta al personal

•Se establecen planes de mejoramiento o medidas de control si se requieren

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ESTRATEGIA 6

Alerta situacional: Estricta vigilancia de la situación•Conciencia colectiva de las condiciones y aspectos importantes del trabajo a través de los equipos y turnos

•Esquema mental compartido

•Verbalización de las decisiones

•Reuniones intraequipos e interequipos en el turno y cambios de turno

•Trabajo en equipo y retroalimentación

•Entrenamiento en alerta situacional individual

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RESUMEN MITIGACIÓN DEL RIESGO

Realimentación (Garantíade la seguridad)

Identificación de los peligros y sus consecuencias y

evaluación del riesgo

¿Tiene en cuenta todos los riesgos?

¿Es efectiva?¿Es apropiada?¿Es necesaria una

mitigación adicional o diferente?

¿Genera la mitigación riesgos adicionales ?

PP PP PP PP

RR RR RR RR

Cada Cada consecuenciaconsecuencia

Cada riesgoCada riesgo

TecnologíaEntrenamiento

Reglamentos Supervisión

Región intolerable

Región tolerable

Región aceptable

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Definir el índice de riesgo y su tolerabilidad

Definir el nivel de severidad

Definir el nivel de probabilidad

¿Es el nivel de riesgo aceptable?

¿Puede el riesgo ser eliminado?

¿Puede el riesgo ser mitigado?

¿Puede aceptarse el riesgoresidual (si existe)?

Tomar acción y continuar la

operación

Se detecta un problema de seguridad

Identificar los peligros y sus consecuencias y evaluar los riesgos

NONO

NONO

NONO Cancelar laoperación

SITomar acción y continuar la

operación

SITomar acción y continuar la

operación

SI

SI

Realimentación y registro de la

identificación y evaluación de los

peligros y/o mitigación del o de los riesgos

Retroalimentación

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AUDITORÍA EN SEGURIDAD

•Listas de chequeo

•Rondas de seguridad

•Aplicación de instrumentos

•Planes de mejoramientoSeguridad paciente.mp4

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El papel del líder en auditoría de seguridad en salud

Fomentar una cultura abierta y justa

Realizar encuesta de SP

Asegurar el uso de los instrumentos para reportes

en eventos adversos

Liderazgo de su equipo

Integrar la gestión de riesgos con la gestión global

de la organización.

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Desarrollar indicadores (No. errores medicación, transfusión)

Desarrollar objetivos, seguimiento e implementación de planes de mejora.

Promover la comunicación de eventos adversos. Ligar el sistema local de la organización con el

sistema global. Generar informes de SP para el personal y la

dirección. Involucrar y comunicar a pacientes y familiares Obtener de la dirección su claro respaldo a la política

de apertura a pacientes / familiares tras EA.

El papel del líder…

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Aprender de los errores y enseñar a aprender al

personal, de cómo y por qué los EA suceden

Implementar soluciones que reduzcan el riesgo

mediante cambios en prácticas, proceso o sistema.

Revisar las prácticas vigentes en relación a las

alertas de Seguridad del paciente que se reciben.

Mantener contacto con otras organizaciones y

líderes que hayan implementado soluciones.

El papel del líder…

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MONITORIZACIÓN DE PROCESOS DE ALTO IMPACTO EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

DEFINICION PROCESO DE ALTO IMPACTO:

Tiene alta probabilidad de error Ocurre con suficiente frecuencia Podría resultar en muerte o lesiones serias en

pacientes Podría causar impacto negativo en la

organización

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LOS ANALISTAS DE RIESGO Y MALA PRACTICA MÉDICA EN USA, HAN DEFINIDO LOS SIGUIENTES

ACTIVIDADES DE ALTO RIESGO

Procesos de decisión diagnóstica y terapéutica

Observación de pacientes(médicos/ enfermeras/ otros)

Traslado de pacientes y de responsabilidades entre

instituciones

Comunicación (intra y extramurales)

Monitorización de pacientes en el post operatorio inmediato de

alto riesgo

Medicamentos (administración/ dispensación/efectos adversos)

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LOS ANALISTAS DE RIESGO Y MALA PRÁCTICA MÉDICA EN USA, HAN DEFINIDO LOS SIGUIENTES

GRUPOS DE ALTO RIESGO

Pacientes severamente enfermos

Pacientes con estancias prolongadas (aumento de tasa de

eventos del 6% por cada día de hospitalización.)

Pacientes inmuno suprimidos

Pacientes de corta edad o de la tercera edad

Pacientes psiquiátricos

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LOS ANALISTAS DE RIESGO Y MALA PRÁCTICA MÉDICA EN USA, HAN DEFINIDO LOS SIGUIENTES

SERVICIOS DE ALTO RIESGO

Salas de cirugía

Urgencias

Uci

Exámenes o procedimientos invasivos

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PROCESOS A MEDIR DURANTE UNA AUDITORIA DE SEGURIDAD

1. Adherencia con normas de seguridad y protocolos

2. Equipos con adecuado mantenimiento

3. Entrenamiento, certificación y educación continuada del

personal

4. Ergonomía del lugar de trabajo

5. Horarios y dedicación del personal

6. Comunicaciones y sistemas de información.

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MODELO SHELL

HH

LL EESS

LL

pps

HARDWAREMAQUINAS

SOFTWAREPROGRAMAS

ENVIROMENTAMBIENTE

LIVEWAREHUMANOS

DEFINICION DE FACTORES HUMANOS A TRAVÉS DEL MODELO SHELL

DEFINICION DE FACTORES HUMANOS A TRAVÉS DEL MODELO SHELL

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HH

LL EESS

LL

HARDWARECON QUE?

SOFTWARECOMO?

ENVIROMENTEN DONDE?

LIVEWARECON QUIEN O

QUIENES?

Definición de Factores Humanos a través del modelo SHELL

Company LogoGerencia de la Seguridad del Paciente Universidad Libre

HH

LL

HARDWARE =EQUIPOS-MAQUINAS

•Máquinas de Anestesia•Monitores•Laparoscopio•Instrumental quirúrgico•Ambulancia•Camilla•Equipos de Radiología•Catéter subclavio

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EELLENVIROMENT =AMBIENTE LABORAL-SOCIAL

•Ambiente hospitalario•Clima Organizacional•Intersección de culturas•Ambiente político

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SS LLSOFTWARE = PROGRAMAS

•Legislación•Reglamentos Internos•Programas•Señalización•Protocolos•Historia Clínica

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LLLIVEWARE =HUMANOS“La gente tiene una cosa en común: Que toda es diferente”.“ No estamos educados para la critica”•Pacientes•Médicos•Enfermeras•Instrumentadoras•Familiares de los pacientes•Gerentes•Administradores•Auditores•Abogados

LL

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IDENTIFICACIÓN DEL RIESGOIDENTIFICACIÓN DEL RIESGO

FASE PREMERCADO FASE POST MERCADO123456789

101112131415161718

NÚMERO CATEGORÍA RIESGOESTADO

RIESGO FUNCIONAL

RIESGO ORGANIZACIONAL

RIESGO TÉCNICO

……

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Evaluación del riesgo del evento

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Notificación del evento

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Algunos de los diagramas han sido copiados del Diplomado en Seguridad del paciente Unilibre Icontec