1 GLOBALIZACION Y AUDITORIA EN SALUD POR: LUIS GERMAN HENAO ANDRES FELIPE GUTIERREZ H. PAOLACAROLINAGOMEZ ASESOR: Dr. JOSE JULIAN OSORIO DECANO FACULTAD DE MEDICINA MONOGRAFA PARA OPTAR AL TTULO DE ESPECIALISTA EN AUDITORA EN SALUD FACULTAD DE MEDICINA ESPECIALIZACIN EN AUDITORIA EN SALUD UNIVERSIDAD CES MEDELLN 2010 2 CONTENIDO Pag. 1. INTRODUCCION4 2. GLOBALIZACION6 3. AUDITORIA EN SALUD Y GLOBALIZACION 9 3.1. LA GLOBALIZACION Y NUEVAS TENDENCIAS DE LA AUDITORIA9 3.2 EFECTOS POSITIVOS Y NEGATIVOS DE LA GLOBALIZACION11 3.3 ASPECTOS ECONOMICOS DEL SECTOR SALUDPOR LA GLOBALIZACION12 4. CALIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD A TRAVS DE LA AUDITORA MDICA17 4. 1. HITOS HISTRICOS EN EL MUNDO17 4.2. FORO NACIONAL DE LA CALIDAD18 4.3. VISIN DE LA AUDITORIA19 5. MODELOS DE AUDITORA21 5.1. MODELODONABEDIAN21 5.2 IMPLEMENTANDO EL CAMBIO CON ISO 900021 5.3. PARALELO ENTRE AUDITORA DE SALUD Y AUDITORA MDICA22 5.4. AUDITORA EN ENFERMERA Y AUDITORA EN ODONTOLOGA22 5.5. MODELOS DE SISTEMAS EN SALUDINTERNACIONALES 23 5.5.1. DESARROLLO INSTITUCIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN ARGENTINA24 5.5.1.2 PILARES DE LAS POLTICAS DE SEGURIDAD SOCIAL ARGENTINA26 3 5.5.2. MODELO DEL SISTEMA EN SALUDISRRAELI27 5.5.3. MODELO DEL SISTEMA DE SALUDVENEZOLANO.31 5.5.4. MODELO CHILENO DEL SISTEMA DE SALUD33 5.5.5 MODELO DE SALUD EN BRASIL.37 6. RETOS QUE DEBE ENFRENTAR EL AUDITOR MEDICO PARA ADAPTARSE A LOS PROCESOS DINMICOS QUE ENMARCA LA GLOBALIZACIN.49 6.1 ENTENDIMIENTO DE LOS CONCEPTOS DE LOS CLUSTERS51 7. BIBLIOGRAFIA53 4 5 INTRODUCCION "No quiero mi casa amurallada por todos lados, ni mis ventanas cerradas. Yo quieroquelasculturasdetodoelmundosoplensobremihogartan librementecomoseaposible,peromeniegoaserbarridoporningunade ellas." Mahatma Gandhi La funcin del auditor ha cambiado continuamente a travs de los aos, as comolasprofesiones;endondeinicialmentelaauditoriasedesarrollabaenfunciones netamentecontables.Enlaactualidadpodemosencontrarsuaplicacinenmuchas otras actividades de la vida comolo es en el ejercicio de la medicina y el anlisisdelacalidad.Todoloanteriorajustadoaunentornodesaludsocialy pblica; buscando siempre una ideologa de carcterhumanizado. Podemos encontrar que la utilidad exclusiva de la auditoria en la parte contable, se ve mitigada por la sombra de la evolucin, la cualabre un campo importante en la historiafrentealaatencinhospitalariadesdeprincipiosdelsigloXX; desplegandotodas sus actividades en la bsqueda incansablede la calidad en la atencinensalud.Enlaactualidadelretomsimponenteeseldeafrontar cambiossocialesypolticosanivelmundial,bajoelparadigmadelaglobalizacin,lacualsesientemscmodaenlospasesdesarrollados,queen lospasestercermundistascomoelnuestro.Mientrasquelaglobalizacinse lograninstalardeformaimpuestaennuestroentorno,sedebemanteneruna alertaconstanteycentinelaennuestropapelcomoauditores,superandolas limitantes que se generen,en el arduo camino del ejercicio medico con calidad, el cual hacia un futuro ms cercano que lejano nos debe llevar a una excelencia en el ofrecimiento de servicios bsicos y complejos en salud. 6 Deseamosevaluarelpredominiotransversaldelaglobalizacinenlaauditoria mundial,encauzados enunentornosanitario,quepermiteidentificarlas caractersticasprincipalesdelostemaselegidosparala elaboracin dela monografa(papeldelaauditoria,estilosy/omodelosdeauditorayformasde trabajo del auditor en un mundo globalizado) y lograr un amplio conocimiento de la realidadvigenteen el sistema de salud. Dentrodeestamonografasetratarantemasdesdeelconceptobsicodela auditoria,suhistoriasuevolucin,lorelacionadoconelejerciciodeestacon modelos aplicados a nivel local e internacional pero enfocndonos en los cambios econmicosquehanvenidoatrapandotodaslasactividadeshumanasanivel mundial a traves de la nivelacin y homogenizacin de parmetroscon los que sepuede hacer un equilibrio en sistemas salud. Nos vemos obligados aIndagar sobre el papel del auditor en salud dentro de las nuevas experiencias de manejo econmico y social procurando unas instituciones competentestantopblicascomoprivadasquepuedannivelarlocale internacionalmenteademsreconocercamposdeaccinyxitoposibleparael auditordentro del mundo globalizado. Esporultimoimportanteveryconocerlosmodelosdeauditoriaactualmente aceptadosylaformacomopodemosproyectarnosalfuturoconmanejodela legislacin,tiposdecontratacin,manejodeotrosidiomasymodelosde aplicacin internacional hacindonos realmente eficientes y competitivos dentro de loshemisferios,sincaerenlamonopolizacindeunmodeloguaque permeabiliza lasfronteras de un solo pas. 7 2 GLOBALIZACION La globalizacin se refiere al proceso de reducir barreras entre pases y fomentar una interaccin econmica, poltica y social ms estrecha. (1) Laglobalizacinsuponetambinladesaparicindelasfronterasgeogrficas, materialesyespaciales.Lascomunicaciones,ponenenrelacine interdependenciaatodoslospasesytodaslaseconomasdelmundo,haciendo realidad la llamada ALDEA GLOBAL. Con el trmino globalizacin se busca conceptuar los cambios en las sociedades y laeconomamundialqueresultanenunincrementodramticodelcomercio internacionalyelintercambiocultural.Estainteraccinentrelosdistintospases delmundounificamercados,sociedadesyculturas,atravsdeunaseriede transformaciones sociales, econmicas y polticas que les dan un carcter global. As, los modos de produccin y de movimientos de capital se configuran a escala planetaria,conloquesepresentaaspectosnegativosdondelosgobiernos pierdanatribucionesanteloquesehadenominadolasociedadenred.En contextos especficamente econmicos, entre 1910 y 1950, una serie de choques disminuyerondramticamenteelvolumenylaimportanciadelosflujos internacionalesdecomercio,comenzandoconlaPrimeraGuerraMundialy continuandoconlaSegunda.CuandosecrearonlasinstitucionesdeBretton Woods (creacindelFondo Monetario Internacional- FMI)yel Acuerdo General sobre Tarifas arancelarias y Comercio (GATT -General Agreement on Tariffs and Trade) (2), las tendencias de globalizacin cambiaron, con el ambiente de la Post Segunda Guerra Mundial, la cada del muro de Berln, que abri nuevos horizontes paralospasesdeEuropa,fomentadoporlasinstitucioneseconmicas internacionalesylosprogramasdereconstruccin,elcomerciointernacionalse 8 expandidramticamente.Enladcadadelossetenta,losefectosdeeste comerciosehicieronmsvisibles,tantoentrminosdesusbeneficioscomode sus efectos perniciosos. La globalizacin tiene las siguientes caractersticas:1.Carcterdeplanetaria,losfenmenosquetienenlugarenunsitiodel planeta se proyectan al resto del orbe.2.Condicindeuniversal,setratadeunfenmenoqueabarcatodaslas esferas del quehacer humano.3.Condicinasimtrica,notienelamismasignificacinsegnsealoque sucede y el lugar donde est ocurriendo. 4.Desigualdad, su poderse distribuyedesigualmente, en atencin al nivel de desarrollo.5.Impredecible:tantoensuorigencomoensusmanifestaciones,la globalizacinresultaserimpredecible,esdecir,seignoranelalcancey significados de sus efectos y consecuencias. Existendospolosparalainterpretacindelfenmenodelaglobalizacin,la versin pesimista, quienes venla globalizacin como la encarnacin del mal, es la constatacin de las teoras Marxistas, del predominio del capital, el imperialismo y el poder de una minora sobre las mayoras. Se percibe a la globalizacin como la causante de la competencia laboral, del desempleo crecientey la incapacidad de la accin estatal para proveer seguridad ante los riesgos sociales. La versinoptimista ve en la globalizacin el surgimiento de unaoportunidad de riqueza y de crecimiento, en la que hay espacios para nuevos actores. De acuerdo conestaperspectiva, la globalizacin mejora las oportunidadesdeacrecentar las gananciasanivelmundial.As, losbeneficiosquesebuscaconlaglobalizacin son por ejemplo, economa y mercado globales, contribuye a la desarticulacin de losoligopoliosestablecidos,accesouniversalalaculturaylaciencia,mayor desarrollo tcnico-cientfico. (3) 9 Los factores que benefician el desarrollo de la globalizacin, son: 1.Apertura de mercados exitosos.2.Medios de comunicacin, especialmente Internet.3.Crecimiento y fusiones entre empresas.4.Privatizacin de empresas pblicas.5.La desregularizacin financiera internacional. Y as,como todo lo que brilla no es oro, los riesgos de la globalizacin, son: 1.Aumento excesivo del Consumismo. 2.Posible desaparicin de la diversidad biolgica y cultural.3.Desaparicin del Estado de Bienestar.4.Se pone ms nfasis en la Economa financiera que a la Economa real.5.Su rechazo por grupos extremistas conduce al Terrorismo.6.Pensamientonico,querechazadoctrinassocialesypolticasdistintasde las "globalizadas".7.Mayores desequilibrios econmicos y concentracin de la riqueza.8.Aparicin de conflictos comerciales o que estallen crisis financieras. 9.Elproteccionismodelospasesricosfrentealospobres,alosquese obliga a abrir sus mercados, impidiendo su propio desarrollo.10. Colonialismo econmico: deslocalizacin.11. Mayorflexibilidadlaboral,quesetraduceenunempeoramientodelas condiciones de los trabajadores.12. Daos al medio ambiente, al poderse mover sustancias o procesos dainos a otros pases, donde pueden no conocer realmente sus riesgos. (4) (5) LaGlobalizacinesunprocesoquetodosreconocencomodeterminante,pero quesuscitaopinionesmuyencontradas.Sibiennoesunprocesonuevohasido retomado con mayor nfasis en los pases en desarrollo como premisa especfica para lograr un crecimiento econmico y erradicar la pobreza. 10 3 AUDITORIA EN SALUD Y GLOBALIZACION 3.1 LA GLOBALIZACION Y NUEVAS TENDENCIAS DE LA AUDITORIA Lasexpectativasyelquehacermedicodentrodelahistoria,hatenidodiferentes visionesyenfoques,loquesehavenidoamasenlosltimosaosprocurando por un adecuado registro de la informacin en la historia clnica, a partir de la cual sepuedendesarrollarauditoriascentradosensuestructuracontenidoyel adecuado manejo de guas de prctica clnica basados en evidencia cientfica (6). Laauditoria se ve desde un punto de vista ms de acompaamiento y educacin quecomounsistemapunitivo,astratadeevaluarladiferenciaentrelacalidad esperadaylacalidadobservadaquedebeajustarsealasnuevastecnologasy sistemas de informacin, donde tanto profesionales como usuarios, obtienen altos niveles de datos que pueden ser mal entendidos o mal usados por ambos actores del acto mdico. Ahoratodoestoseveinfluidodirectamenteporloscambiosdelaeconoma mundial, con unos sistemas y competencias universales enfocadas en el aumento delademandaylalibreofertadeservicios,queabarcatecnologabiomdica, medicamentos,avancesgenticosyotrosadisposicindequienpuedapagar estos nuevos desarrollos. As la auditoria medica que inicialmente estaba enfocada en el mbito hospitalario ahoraseenfrentaaunmbitodeeconomaycalidad,quesedebenenlazar procurando por unos serviciosseguros, eficaces, eficientes y efectivos;donde los recursoseconmicosdefinitivamenteproduzcanserviciostotalmentedecalidad,11 peroyanoenelplanolocalsinoglobal,esdecir,queloseaaquyencualquier parte del mundo. Elejerciciodelaauditoriaasociadoalamedicinabasadaenlaevidencia,debe desarrollarsedeunaformaestructuradaycclica,quedebeirdesdela implementacin,estructuracin,puestaenmarcha,retroalimentacinque permitacambiosorganizacionalesyasignacindetareasyfuncionesque permitan crear un sistema de mejoramiento de la calidad, basados en la auditoria medica. Eneldesarrollodetodasestasestrategiasseviolanecesidaddeunificar conceptosylanzarlineamientos,porlocualenEstadosUnidosdeAmricase llevoa cabo el foro nacional de la calidad,con unosobjetivos clarosde cmo se enfrentara la calidad de la salud y la proteccin del consumidor de la industria de lasalud,quevadesdelamedicin,registroyreportedelainformacin,para darle a los usuarios herramientas para tomar decisiones sobre el servicio de salud que reciben. Losmodelosdeauditoriahantrascendidodelasolafiscalizacin,aunosactos continuos,desdelaautoevaluacin,hastalaauditoriaexterna,perotambinse habla deotrasclasificacionescomo son: -Auditora interna o de primera parte, auditoraexterna o de segunda parte y la auditoria externa o de acreditacin o de tercera parte. -Las prospectivas y retrospectivas. -De proceso y resultado. Dentrodelaglobalizacinsenosobligaaincluirnosenmodelosinternacionales deaseguramientodelacalidad,comoeslanormatividadISO(International Organization for Standardization) internacionalmente aceptada y otras como la JC 12 (The Joint Commission) que desarrollan estndares aplicables internacionalmente a la industria y entre todas a la de la salud. 3.2EFECTOS POSITIVOS Y NEGATIVOS DE LA GLOBALIZACION Cada que nos vemos enfrentados a un cambio social, cultural o econmico,estos nos traen mltiples relacionesy contradicciones; nadadiferentepara los cambios que nosproponen la globalizacin. Dentrodelaglobalizacinnuncadebemosolvidar,quecualquiersituacin demandara denuestra inteligencia, para poder desarticular los aspectos positivos ynegativos,quetienelaglobalizacinparalaeconomayennuestrocaso particular, en el sector de la salud. Sirealizamosunanlisiscomparativoentresaludytecnologa;losriesgosy tendenciasafectandealgunamaneraelpapeldelrecursohumano,enlos sistemas de la prestacin en servicios de salud, como el costo de la tecnologa y el acceso de la misma en los diferentes niveles sociales. Laglobalizacinestenmarcadaenseisprincipiosgenerales,laspolticas gerenciales,manejodelriesgo,flujodecapitales(e-bussiness),fraude, subcontratacin (outsourcing) y fugade cerebros (7);de estos que consideramos ms afectan negativamente a la salud estn el tercero el quinto y el sexto (8)que tratan de los siguiente: El tercero de ellos; flujos mundiales de capital: nos muestra como el impacto de entradasysalidasafectasignificativamenteelaumentodelapobrezayla desigualdad,ycomohadisminuidoelgastoensalud.Enelquintorasgo, debilidad de las capacidadesestatalesyendeudamiento: cabe mencionar los 13 ajustesmundialeseconmicosquehanllegadoaafectarconmedidasde austeridadyrecortetantolasaludcomolaeducacin.Yelprincipioms importante a tener en cuenta, es el sexto y ltimo fuga de cerebros, en donde los pases desarrollados han sabido ofrecer ventajas apropiadas para los trabajadores emigrantes, afectando indirectamente la prestacin de servicios en la atencin en salud. Evaluamoslosaspectosdelaglobalizacindentrodetodaslasreas,sus aspectosnegativosypositivos.Haciendounaexposicindelaglobalizacinen generalyenelreadelasalud;seestdesarrollandoestaconsusnuevas tecnologas,acuerdos de propiedad intelectualy posibilidad econmica de utilizar estosservicios;porotrapartelorelacionadoconlasaludpblica,tantoenel aumentodecantidadyrapidezdediseminacinenfermedades,elriesgoque conllevaestoparaeltrabajadordelasalud,lasobrecargalaboral,elestrsy condiciones asociadas de carcter personal y social. Aunquesiendorealistaslosaspectosnegativosdelaglobalizacinsonms visibles,peronodebemosdesconocerqueelconceptodeglobalizacinponeal alcancedetodoslosnuevosinventosydescubrimientosenbiotecnologa, avances tecnolgicos , ingenieragentica, biomecnica y medicamentos, que en la concepcin ms profundason propiedad de toda la humanidad o al menos de quien lo puedapagar,y al final, en la medida que se extiendanpueden estar al disponiblede aquellosque poseen recursos econmicos ms escasos. 3.3ASPECTOSECONOMICOSDELSECTORSALUDPORLA GLOBALIZACION Detodasmanerasnopodemosolvidarquealhablardeglobalizacin,estamos principalmentehablandodeunsistemaeconmico,quesehadesarrolladoa 14 partirdelainformacinagranvelocidad,laampliadistribucindeestosdatosqueseextiendenmasivamente,ademsdelosdesarrollosdelasreasdela humanidad. En el sector de la salud debemos reconocer la salud como un negocio, en el cual buscamosbeneficioseconmicos,quedebenestarenmarcadosenuna competencia de costos, calidad y resultados. No se establecen diferencias entre el sector oficial o privado, lo que exige es una homologacindeestndaresdecalidadaniveluniversalynacional,quehacen,que se hable un idioma de calidad internacionalmente concordante ycompetitivos delas empresas a nivel local atravesando fronteras. Aqu vemos como todas las normas de aseguramiento dela calidad permiten a las empresas,yenestecaso,lasdelsectorsalud,serhomologadasysentarunas basesenlasquecualquiercontratantesepaloquevaaencontraryrecibiral acudir a ellas. Se vislumbran algunos alternativas de negocio, entre estos el comercio de insumos, materias primas (que podran enmarcarse en el plan Vallejo) con servicios de hospitalizacin y otros servicios mdicos (actividades de practica medica, de apoyo diagnostico, teraputico y otros servicios) , tecnologas, talento humano. Con unos beneficios econmicos y fiscales como: 1 Suspensin total del pago de arancel en las importaciones de los bienes de capital y los repuestos. durante la vigencia del programa. 2 Diferimiento en el pago del IVA en las importaciones temporales de los bienes de capital y los repuestos. 3 Aprobacin de un cupo global en dlares para la importacin de los bienes de capital y sus repuestos. 15 4 Mayor eficiencia en los trmites aduaneros. 5 Posibilidad de ser utilizado por PYMES. 6 Posibilidad de exportar servicios en las cuatro modalidades de suministro internacional de servicios. ReconocidasporelAcuerdoGeneraldeComerciodeServicios(AGCS)..(9) Permitiendoalgunassalidascomoelturismomedico,quedentrodelsuministro internacionaldeserviciosseclasificacomoelmodo2,endondeelserviciose presta dentro del pasa un consumidor de otro pas que viaja a nuestro pas para esos efectos. (Ej. Servicios de turismo, educacin, salud).Entendido como aquel dondeseofrecenpaquetesintegralesdeservicios,conturismo,alojamiento, atencinmedicoquirrgicaespecializada,manejointegraldepatologas(de predominioencirugaesttica,oftalmologa,fertilidadyodontologa(10)como servicios exceptuados, de los seguros a nivel mundial,queya se reconocen en el mbito mundial como de excelente calidad a precios muy competitivos, queen los ltimosaoshantradograndesingresosalsectormdiconacional, favorecidos porpolticasgubernamentalesdelministeriodecomercioyconunosparmetros claroseneldocumentoCONPES3678dejuliode2010,quevandesdela acreditacindelosservicios,asistenciayregistroencongresosinternacionales, conveniosinternacionalesydeclaracindezonasfrancasespecialesenSopo (Cundinamarca), Rionegro (Antioquia),Bogot D.C., Puerto Colombia (Atlntico),Pereira (Risaralda) y Sabaneta (Antioquia)(11). Elobjetivo de este plan es lograr latransformacinproductivagenerandounaofertadiversificada,sostenibleycon unvaloragregadoquenoshagacompetitivosenlosmercadosglobalizadosy mejorando la calidad de vida de los habitantes del pas. Adems cuenta con unos objetivos especficos:1.Mejorar la interaccin del sector pblico y privado. 2.Mejoramientodelrecursohumano,promoverelvaloragregadoconla produccin uso apropiacin y difusinde conocimiento. 16 3.Coordinarlaofertadeinstrumentospblicosentornoalpotencialyla demanda. 4.Institucionalizar el programa para hacerlo capaz de gestionar y coordinar la transformacin productiva. 5.Promocin de mejores prcticas de gestinasociativa y gremial. Entodosestosobjetivosvemosuncampodeaccinparalosauditoresquienes pueden ser los asesores, moduladores y responsables de la aplicabilidad de todos estoscambiosdesdeelanlisis,planeacin,implementacin,desarrollo, verificacin y la implementacin de cambios definitivos como en el ciclo PHVA. Las zonas francas son zonas especiales que estando dentro del territorio nacional tienen un rgimen fiscal y aduanero especial comportndose como parte del territorio para operaciones con el extranjero pero cuando realizan transacciones con el exterior se toman como territorio de ese pas, dentro de los beneficios que se consagran estn: incentivos tributarios, incentivos de comercio exterior, facilidades de crditos, crdito BANCODEX para zonas francas, incentivos aduaneros e incentivos cambiarios(12). Aqu vemos un gran campo de accin para el auditor donde se internacionaliza la salud propiciada por todas estas polticas estatales, nos obliga a ofrecer y desarrollar unos productos con calidades superiores y competividad a nivel internacionales que se puedan beneficiar por todas estos beneficios econmicos y fiscales, Otra aplicacin aconsiderar, es la forma de auditoria a distancia, que se llevan a pequea escalaen el pas,basada en empresas de auditoriade historia clnica, pormediodehistoriasistematizadayconnfasisencalidad,queexigeun conocimientoensistemas,medicina,aplicacindeguasdeatencin,siendoel ms relevante lacalidad, coherencia y contenido de los registros,que despliegan informacin para estas auditoras y para los sistemas de informacin en salud. 17 Porltimosepuedeplantear,quaascomonuestropasseabrealmundo, tambin el mundo se abre para nosotros, hacindonos competitivos y capacitados paraatravesarfronterasypoderejercerlaauditoriaenmbitosinternacionales basadosenlosmismoprincipiosinternacionalesyconlosestndaresaplicados que deben ser los mismos para todos. 18 4.CALIDADDELAATENCINENSALUDATRAVSDELAAUDITORA MDICA Una de las principales herramientas, para la actual prctica mdica, es la Medicina BasadaenlaEvidencialacualofreceunaporteimportanteparaeldesarrollo intrnsecodelasorganizaciones,estableciendoestndaresdegestinycalidad; pilares bsicos de la adecuada atencin mdica. Parapoderdireccionarlosinteresesdeunaauditoriamdicaadecuaday coherente,sedebeargumentardentrodeunesquemasecuencial;queseconstituyadelimitandoaccionespuntualesparaelalcancedeobjetivos, aglomerndolasenunaestructuralgica,asignandotareasydefiniendopuestos de trabajo. Siendo la Organizacin Mundial de la Salud el ente ms interesado en participarenlacreacindenuevasbasesparagarantizarunbuenserviciode salud. (13) 4. 1. HITOS HISTRICOS EN EL MUNDO Queda demostrado que atreves de la historia, el vnculo entre la prctica mdica y lacalidaddesuejecucinvandelamanontimamenteporlosllamadoscdigos deprcticamdica,elprimerodeellosHammurabien1750A.deJCcdigode leyes, el cual acepta la pena del Talin ("Ojo por ojo y diente por diente") y castiga severamentelanegligencia,accinqueseencuentraenlarealidaddenuestro pas durante el da a da y en la cual son muy pocos los correctivos que se toman. ElsegundoesconocidocomoelJuramentoHipocrtico(datade460A.deC.),estesealaexplcitamenteenunodesusprrafosque"...nopracticarlatalla vesicalquiennosabehacerla",sepodacomplementardealgunaformapara nuestroentorno,yquiennosesientacompletamenteseguroenhacerla.., 19 prrafointeresanteparadarleinmoderadaimportanciaencuantoalaimpericia profesionaldelosgalenosennuestropas;cualidadquesedeberamejorar dentro del campus universitarios,puesto que es all,donde se cimientan algunas delasprimerasbasesdeunentornodecalidad.Eneltercerlugarencontramos unoquesurgeenInglaterradurantelaGuerraenCrimeaen1854,endonde sobrevino una mortalidad impresionante en los hospitales Britnicos. En Enero de 1855hubountotaldealrededor6.229fallecimientos;porelloelparlamento BritnicoencargalaenfermeraFlorenceNightingale,comocabezaparadarle manejo a esta nueva situacin que se estaba presentando. El relato de ella sobre el Hospital Barrack es pavoroso, estaba inundado con aguas de albaal y no haba provisindeaguapotable,infirindoselascondicionesdeesecentro.Hechoel diagnsticopropusosolucionesacortoplazo.Encontrandodosrazones invaluablesparaelmejoramientodelacalidad:Laprimeraporqueeselreporte pionerosobrecalidaddelcuidadomdicoysolucionesviablesyelsegundo porque en los hospitales de Scutari en los seis meses siguientes baj la mortalidad de40%soldadosadmitidosenloshospitalesa2%.Ilustrandoalgunosdelos rasgos bsicos de la auditora mdica. Luego en EEUU Edward Godman quien es elpionerodemedirlaeficienciadelostratamientosmdicosparaproveerlos errorespotenciales;esaquendondeseempiezaahablardeprincipiodeestructuracin y criterios de acreditacin, estogracias a la Asociacin Americana de Cirujanos. La parte histrica de la practica medica y la calidad lo nico que nos demuestra es queparaobtenerresultadosptimosfrentealaprestacindelosserviciosen salud,sedebensiempremantenerestndaresaltosdecalidadparaqueello reflejeeldeberserdentrodeunusuarioplenamentesatisfechoensumodode atencin. (13) 4.2. FORO NACIONAL DE LA CALIDAD 20 SurgeenEEUUcomolanecesidaddesocializarlosacontecimientospositivosy beneficiososparalaprestacindelosserviciosdesalud,frentealasacciones negativas inherentesal actuar medico.La importancia de este foro es quebrinda la oportunidad de realizar cuestionamientos que nos lleve hacia un equilibrio entre los avances tecnolgicos e intelectuales; para de esta formalograr hacer bien las cosas,dentrodeunsistemaensalud;basadosenunosobjetivosprincipales dentrode,loscualeselejecentraldelameta,sepodradecirqueeselde promoverenlosusuarioselusodemedidasdelacalidad,conelmanejode indicadoresestandarizadosdentrodelosprocesos,loscualescomenzarana mediryreportarelnivelenqueseencuentranelniveldecalidad,lograndolas metas trazadasparadicho propsito. Lo interesante, esque losamericanospara lograrlaidentificacinrealdesuestadodecalidad,utilizanunmtododeforma masiva,global,ordenadaenunabasededatosdisponibleparaaquellosque quieranparticiparenestaoportunidaddemejora,endondeseincluyealusuario comoepicentrodesupropsitoensalud,fenmenoqueennuestropasnose tomaencuentaalmomentoderealizarcambiosonormasdentrodelnuestro sistema en salud.(13) 4.3. VISIN DE LA AUDITORIA Dentrodelmoldeamientoinicialdelaauditoriamdica,setomacomoprincipal herramientadeevidencialahistoriaclnicaylarevisindepares,yconesto establecerplanesdemejoracontinua.Porltimo,seconstruyedecarcter endebleladefinicindelaauditoriamdica:comoelprocesocriticodelcuidado de la salud, identificando deficiencias para proponer soluciones. Concepto que en la prctica de nuestro medio se sale de su entorno y propsito. Dentro del proceso de implantacin de la auditoria medica (teniendo en cuenta que para la realizacin de tareas administrativas en salud,la formacin mdica de las universidades; no 21 las incluye como parte bsica en la formacin de galenos),en la parte directiva se encuentracuatrotemascentrales:1.Qudebenhacerlosdirectivos (responsabilidades),2.Cmodebencumplirconsusresponsabilidades (procesos),3.Quines deben integranla directivas (seleccin), 4.Cmo se debe juzgar a s mismo y a sus integrantes (evaluacin). Cuando se habla del modelo de auditora mdica en salud,es importante resaltar queunodeloseslabonesmsimportantesparaelauditoreslahistoriaclnica, puestoqueeselnicodocumentoquecondensalainformacingeneraldela patologa del paciente y lo que ha acontecido sobre l, es el instrumento que nos cuenta la historia completa del individuo;desde el momento de su egreso hasta el momento del su alta mdica y el cual maneja parmetros estndar. Dentrodeestamismavisinsenombrauncrculodeaprendizaje,elcualesla principal fortaleza educativa para el auditor; brindndole de forma grupal todas susfuncionesbsicasderivadosdeloscomponentesdeobservacindelaprctica, reflexin,determinarprincipiosyestndaresyporultimointentarloenlanueva situacin.ElautorBastoneproponelaunindelciclodeaprendizaje,elcual ofrece ms un trabajo individual, mientras que elciclo operacional, brinda ms un enfoque de desarrollo en equipo. Dando como resultado dicha propuesta que en la auditoria es la gestora y detectora de la necesidad del cambio y su oportunidad de mejora; Apoyado sobre unmtodo cientfico que es el estndar de aplicacin para laauditoriamdica,conelcualsevaaalcanzarunreferentedecomparacin, adquiriendo las normas mnimas de cumplimiento. 22 5. MODELOS DE AUDITORA Cuandosehabladeunaauditorainternaodeprimeraparte(segnlaISO),de inmediatoelpapeldelroll medicocomoactordirectoenlarealizacindelagran mayoradelasactividadeslograobtenerunpapeldestacadoyfundamental.Las auditorias de segunda parte o externas, son realizadaspor una organizacin a los proveedoresosubcontratistas.Enlasauditorasexternasodetercerapartese debe realizar por una organizacin acreditada en calidad mdica. (13) 5.1. MODELODONABEDIAN Laraznsistmicadelosmodelosmdicosactualesesdireccionadaporeste modeloDonabedian,elcualsimplificalaatencinmdicaentrescomponentes bsicos:estructura,procesoyresultado.Siendoelresultadoelmayorreferente paralaevaluacinydesempeodelactomdico.Entantoelprocesoyla estructuravaninherenteselunodelotroytomademaneraunpocoms generalizadaatodoslosactoresquecomprendelaorganizacinhacindolos sentir ms comprometidos. (13) 5.2 IMPLEMENTANDO EL CAMBIO CON ISO 9000 Para el Hospital Almenara (Per) la adecuacin de la norma ISO 10011 lo hizo el precursordeintegrarunametodologadeauditorasdeaseguramientodela calidad aplicndolas a la medicina, dichaadecuacin toma el modelo bsico de la ISO 9000 . Lo ms importante de esta metodologa es que va encaminada a todo el que hacer de la funcin medica junto con las principales herramientas de trabajo 23 destinadas para su buen desarrollo. Dentro de esta bibliografa podemos encontrar que el autor Ortega Benito, Miembro de la Facultad de Medicina de Salud Pblica del Reino Unido, propone un ciclo de la auditoria, en donde se focalice el anlisis del mejoramiento continuo. (13) 5.3. PARALELO ENTRE AUDITORA DE SALUD Y AUDITORA MDICA La principal diferencia de las dosradicaenque la primera (A. Salud) sebasaen todaslasacciones,procesos,resultados,etc.querealizanungrupo interdisciplinariodesalud,mientrasquelasegunda(A.Medica)secentraenla evaluacin del acto mdico como tal. Abriendo aun ms el abanico dediferencias, encontramosporejemplo,queparalaAuditoriaenSaludesimportante,disear, implantarydesarrollarsistemasdegarantadecalidad,establecercriteriosde acreditacindehospitales,disearindicadoresyestndaresdecalidad,parala evaluacindelaeficiencia,eficaciayefectividaddelaadministracin,como tambin la calidad de la atencin mdicaysus impactos;Mientrasquepara la AuditoriaMedicaloes,elevaluarlacalidaddelashistoriasclnicas,evaluarla calidad de atencin contra protocolos, lograr un uso racional de medicamentos y la utilizacin adecuada de cama hospitalaria. (13) 5.4. AUDITORA EN ENFERMERA Y AUDITORA EN ODONTOLOGA Losreportesdeenfermerasonelaportemsinvaluableporsuclaridady exactitud dentro del manejo de la historia clnica. Indirectamente por intermedio de laauditoriadeenfermerasepuedenevaluardistintasareasdelosservicios como lo son: la valoracin equipos, los recursos de hotelera, como el anlisis del impactoenlosresultadosdeltiempo,complicacionesycostos,permitiendo solucionesalasfallasdeestructuraoenlosprocesos.ElDr.AndrsLishner, 24 profesoruniversitarioplateolamismametodologadelaauditoriamdicaparala odontolgicaendondesemanejanformatosdeevaluacinyescalasde cuantitativas de valoracin.Toma de forma educativa el desarrollo de la auditoriaseccionndola en un entorno de,transmisin de la herencia cultural, iniciar modos de comportamiento validos y fomentar el desarrollo individual. 5.5. MODELOS DE SISTEMAS EN SALUDINTERNACIONALES Cuando se habla de evolucin inherentemente tambin cambia la sociedad y junto con el su sistema desaludy sus caractersticas. En lo bsico de la saludpara el sigloXXsehabladeaccesouniversaleigualitarioalosserviciosdesalud,para los90sestepanoramacambiaprincipalmenteopacadosporelferozcapitalismo queacrecienteenlospasessuramericanosqueanteponenunenfoquede beneficioeconmico,deformagradualhacindoseprimerodeformaindividual, con esfuerzo propioy luegoel resto de la sociedad. Teniendo claro el panorama actual, la responsabilidad en salud queda minimizada para el estado y maximizada para el individuo. En Argentina por ejemplo despus de la crisis econmica del 2001, queocasion unenorme impacto sobre el sistema de salud, el enfoquede susmodelosdeben superarlasexpectativasdelasociedadafectada.Losencargadosdela construccindeestosnuevosmodelos,comienzaconunapropuestatericaque abarca la experiencia de los especialistas, las ideologas polticas dominantes, las tendencias sociales y econmicas; sin olvidar las tendencias en salud aplicadas en otrospases.Paraelbuendesarrollodeunmodeloensaludlosespecialistasse apoyanenlosanlisisdelaspublicacionesinternacionalesynacionalesque ayuden a establecer lineamientos funcionales para el diseo en salud. 25 Los referentes ms estudiados durante los ltimos aos sobre la administracin en salud han sido los estudiados en el sistema de salud de Estados Unidos, Canad yEspaa.Describiendolosdiversossistemasdesaludenotrospasesque contienen una gama amplia en lo geogrfico y cultural; se observara en detalle sus estrategiasparapoderresolverproblemasdesaludevocadosensuspropias poblaciones. (14) 5.5.1DESARROLLOINSTITUCIONALDELASEGURIDADSOCIALEN ARGENTINA Ensuscomienzossepodradecirquelacoberturaacogaasectoresmuy limitadosdelapoblacin;conelpasodelosaosestocambia,habiendoun cambio en el rol de los regmenes haciendo que el otorgamiento de beneficios sea masderepartoquedecapitalizacin,deestaformasecrearonmltiplescajas nacionalesdeprevisinquetienencomofuncinrecaudaraportesy contribuciones, otorgando beneficios. Todo lo anterior se encuentra certificado por una serie de leyes aprobadas por el estado Argentino. En la actualidad, partiendo de una ley aprobada hace ms de 40 aosreduce este sistema a solo trescajas en funcionamiento que son: la de Industria, Comercio y Actividades Civiles; Estado yServiciosPblicosyAutnomos.Quedandoenunosaosfusionadoslasdos primerascajasmencionadasanteriormente,conformndoseaselrgimende trabajadores en relacin de dependencia, mientras que con la tercera se define el rgimen de trabajadores autnomos o independientes.

EngenerallafilosofaderepartoenelsistemaNacionaldePrevisinSocial desencadena una disociacin entre aportesy beneficios sumndole a ello la falta degarantasrespectoalacapacidaddelsistemaparagenerarlosrecursos necesariosconelfindedarcumplimientoalasobligacionesemanadasdela 26 propialey.Quedandoeneltinteroladudaquedichosistemapuedaauto sustentarse. Por los anteriores acontecimientos surge unamodificacin sustancial, hacia 1994, alSistemaNacionaldePrevisinSocial,evidencindoselossiguientes problemas:1.Las bajas remuneraciones que se pagaban al sector pasivo. 2.El endeudamiento del sistema. 3.Lassignificativasiniquidadeseneltratamientoadistintosintegrantesdel sector pasivo. 4.La falta de transparencia y confiabilidad. ElprincipiodelaSeguridadSocial,sepodradefinirprimitivamente,comolos pequeos actos heroicosdel legendario Robn Hood robarle a los ricospara darle alospobres,ladiferenciaradica,enqueestoseencuentraenmarcadabajoun conjuntoderegmenesynormasadoptadasporelEstado,peroquesuobjetivo coincide conel de nuestropequeo filntropo,el cual esel de mantener el nivel devidadelapoblacinyasistiralosnecesitados.Esobligacindelestado garantizar el diseo depolticas, capaz de regularlas y supervisarlas, buscandola ms eficaz y eficiente aplicacin de los recursos pblicos, adems deuna visin estratgica de los problemas y una fuerte capacidad de gestin, que dinamice los intereses de los diversos actores sociales involucrados en esta problemtica,para preveniractuandosobrelasfallasdelmercadocomoantelasdelEstado. Especialmenteentendiendoquelosconceptosdeciudadana,solidaridad, transparencia,inclusinyresponsabilidad,sonlosquelapolticadeSeguridad Social no puede relegar. Parael financiamientode la Seguridad Social Argentino, se describe partiendo delos aportes y contribuciones,generadosa partir de la incidencia de las Alcuotas de las contribuciones patronales yde la recaudacin por aportes y contribuciones;27 porotraparteelfinanciamientotambinseobtiene,porlosaportesy contribuciones de recursos tributarios y contribuciones figurativas. (14) 5.5.1.2. PILARES DE LAS POLTICAS DE SEGURIDAD SOCIAL ARGENTINA Dichos pilares se encuentran concentrados en la Secretara de Seguridad Social y en organismosespecficos. Como lo es el sistema previsional; el cual lo compone elSistemaIntegradodeJubilacionesyPensiones(SIJP),integradoporun rgimenpblicodereparto(RPR)administradoporelestadoatravsdela Administracin Nacional de la Seguridad Social (ANSES) y un rgimen basado en capitalizacin en cuentas individuales (RCI),regulado por la Superintendencia de lasAdministradorasdeFondosdeJubilacionesyPensiones(AFJP).Sonlostrabajadores, quienes al incorporarse a la fuerza laboral, pueden escogerentre el RPR o el RCI. Si lo hacen, sern asignados como afiliados a alguna de las AFJP habilitadas.EscogiendolibrementeporcualquieradelasAFJPautorizadasy, cumpliendo con los recaudos de la ley, traspasarse a otra de su eleccin. Paraelmanejodelosriesgoslaborales,existeelrgimendecoberturadelos RiesgosdelTrabajo,porelcuallosempleadoresdebencontratarconuna compaadeseguros,oasumirenlascondicionesdelaley(empleadorauto-asegurado),lacoberturadelosinfortuniosquepudieresufrireltrabajadorcon razn de su desempeo profesional. Lo que en Colombia se representa por medio de las A., haciendo el esquema Argentino muy parecido al nuestro. EselEstadoquiencontrola,supervisayregulalaactividaddelasAseguradoras deRiesgosdelTrabajo(ART)ylosempleadosautoasegurados,atravsdeun enteespecficoenjurisdiccindelaSecretaradeSeguridadSocial,la Superintendencia deRiesgosdel Trabajo (SRT),yuna entidad supervisorade la 28 actividadaseguradoraengeneralenjurisdiccindelMinisteriodeEconoma,la Superintendencia de Seguros de la Nacin (SSN). EnelRgimendeAsignacionesFamiliares,sebasaendossubsistemas,un Subsistema contributivo: fundado en los principios de reparto, de aplicacin a los trabajadores que prestan servicios remunerados en relacin de dependencia en la actividad privada, beneficiarios de la Ley sobre Riesgo de Trabajo y beneficiarios delSegurodeDesempleo;yunSubsistemanocontributivo:deaplicacinalos beneficiariosdelSIJP(SistemaIntegradodeJubilacionesyPensiones),y beneficiarios del Rgimen de Pensiones no Contributivas (PNC) por invalidez. Los trabajadoresdelsectorpblicoseencuentrancomprendidosdentrodelos beneficiariosdeasignacionesfamiliares,aunquenoestncomprendidosdentro de ninguno de los dos subsistemas. Tambin se maneja un Seguro por Desempleo, con coberturaterritorial, siendo aplicable a todos los trabajadores cuyo contrato se rija por la Ley de Contrato de Trabajo. Las prestaciones se componen de un beneficio monetario, el cmputo del perododecotizacinalosefectosprevisionales,yprestacionesmedico-asistenciales. Existen dos modalidades de percepcin de la prestacin del Seguro por Desempleo: mensualmente o por pago nico. (14) 5.5.2. MODELO DEL SISTEMA EN SALUDISRAELI Enestaparteseincluirndospasesqueporsusparticularesadversidades sociales y polticas sirven como marco de referencia importante e idnea; Israel y Colombia. 29 Sedestacaralomsimportantedesuorganizacin,finanzasyprovisinde servicios.Conargentinaambospasescompartencomofactorcomnalgunos indicadores demogrficos y epidemiolgicos. Apartirde1948estepasseconstituyecomoestadomodernoaloquedebi garantizara supoblacin los servicios de salud. Diseoun sistemade seguridad socialbasadoenlosprincipiosdebienestarloscualesfueronheredadosporla madrepolticadelpas;granBretaaqueprestabaserviciosdesaludensus hospitalesyloshospitalesdecaridad.Hacialos60sy70slostrabajadores comienzan a formar sistemas de salud para la enfermedad con sistemas de pago, deafiliacinypagovoluntariosistemaadoptadoporalrededordel85%desu poblacinlaboralhacialos80s.Apareciendounesquemasindicalsocialistael cualtomolasriendasfinancierasdelaatencinensaludcomotambinsu prestacin por intermedio de infraestructura y personal propios. En los 90s a nivel mundialelcostoessaludaumento,lasatisfaccindelapoblacinadescender, generando un colapso en los servicios de atencin a las patologas que requeran uncuidadoprolongadoylaincapacidaddeatencinalacrecientedemandade servicios para la fecha en gran parte por agentes externos de mbito mundial. En1995paraestablecerlasolucinadichaproblemticaelParlamentodictala ley del Seguro Nacional de Salud, que en la actualidad esta vigentes y dentro de sus caractersticas ms importantes como: 1.El seguroextender su cobertura a todos los residentes del pas. 2.Monopolizacindelaprestacindelservicioporcuatroorganizaciones (Sickness Funds, son cuatro fondos a travs de los cuales se prestan los servicios de salud) , creadas por el sindicato de trabajo. 3.Paquetedeserviciosbsicosensaludesequitativaparatodala poblacin, que puede definir y modificar el parlamento. 30 4.Libertad de vinculacin y cambio de uno a otro semestralmentepor parte de los aseguradosdentro de los cuatro Sickness Funds. 5.Financiacindelosserviciosbsicosporunsoloimpuesto(national healthtax)recaudadoporelestadoatravsdelInstitutoNacionaldel Seguro.Impuestoaportadocomounporcentajefijodelsalariomensual detodoslostrabajadoresactivosypasivos.Porlosdesempleados,el Estado aporta un porcentaje igual al de los trabajadores pasivos. 6.Laaplicacindelosfondosserealizasobrelabasedeunafrmulade capitacin cuyo elemento definidor es el grupo etario Elestadoisraelconservalaplaneacindelcrecimientoydesarrollodelos serviciosdesaludnacionalesdondeelministeriodesaludactacomoente regulador de la mecnica en salud dentro del pas quitando autonoma a los entes privados.El control del estado representado en el ministerio de salud es tan fuerte que influye en la compra de los recursos mdicos tecnolgicos, en lasfacultades demedicinaactuandocomoagentereguladorsobreloscuposdelas universidadesdefiniendoelcupomximoparalosinteresadossobrelas necesidades previstas de la poblacin del pas. Sin embargo este pas se ha visto afectadoenestacondicinporlainmigracindeunagrancantidadde profesionales de la URSS luego de que se desintegrara el bloque sovitico. Lacentralizacindelosserviciosdesaludhanaportadoamantenerelgastoen saludde forma aceptable en el pas; perogeneran acciones inconvenientes en la prestacindelserviciocomolaesperaenlosexmenesnourgentesy congestionamientoenlasemergenciasbrotandolainsatisfaccindelapoblacin como consecuencia.La influencia cultural demuestra resultados nefastos sobre el anlisisdelastasabrutasdelaspoblacionesminoraencuantoaccesibilidadde los servicios. 31 Paraentenderestemodelo,hayqueentendersudescripcinlacualsegenera principalmenteenlaatencindemdicosgenerales,centralizadosencentrosde atencinprimariaen barriosy localidadesdel pas. Cada centro tiene unhospital quecustodialanecesidaddemayorcomplejidad;loscentrosperifricosse encargan de la atencin de prevencin en salud. A la poblacin mayor de 65 aos le asignan un mdico de cabecera individual por ubicacin geogrfica el cual ser el responsable de la salud integral de los ancianos. Enlos90sadoptamsampliamentelaculturadelamedicinadomiciliaria apoyndose en cuidadores y acompaantes que son direccionados por el mdico decabeceracontandotambinconelcentroperifricodesalud.Losservicios hospitalariosprestadosporlosSicknessFundsyabonadosporunaprestacin moduladaoporcontratocapitadofijoparalapoblacinhospitalizadayporla asignacin de un presupuesto operativo. Apesardetodoestesistemaseinteresaporlaculturizacindelaeficiencia, realizandoestrategiaconvenientesparalosentesqueofrecenlosserviciosde salud , como lo hacen en el lado sur del pas donde los ocho hospitales, entre ellos tressondelestado,cuatrodelosSicknessFunds,yunoprivadoloscuales compartenuncentrotercerizadoderopaymaterialdescartabledisminuyendo costosalserviciodesaludperodelamanogeneranunapoyosocialalosms necesitados sin que esto afecte la atencin de los pacientes.En la regin central del pas se encuentra el Hospital peditrico de tercer nivel que brinda sus servicios a los otros Sickness Fundsy trasciende sus servicios de forma extramural. Es de concluir que el sistema israel se encuentra modulado principalmente por el parlamentoqueapesarquecambienlosactoressemantieneensuideologa econmica y de salud considerndolo como un bien social. 32 Dentrodelasfallasdeequidaddeestesistemaseatribuyemsalosconflictos religiososy raciales quea losoperativos o tcnicas.Losservicios especializados sonlosquegeneranmayorinsatisfaccindentrodelapoblacin.Laorientacin preventiva de este modelo ms favorable para el tipo de poblacin. (15) 5.5.3. MODELO DE SALUD VENEZOLANO. Paraanalizarestemodelopodemosevidenciarunparecidoevidentefrenteal modelo Colombiano. Se habla de unInstituto Venezolano de los Seguros Sociales siendo unaInstitucin pblica, la cual brindaproteccin de la Seguridad Social a todossusbeneficiariosenlasreasdematernidad,vejez,sobrevivencia, enfermedad,accidentes,invalidez,muerte,retiroycesantaoparoforzoso,de manera oportuna y con calidad de excelencia en el servicio prestado. El fin de este sistemaeseldeprotegeraloshabitantesvenezolanos,delascontingenciasde enfermedadesyaccidentes,seanonodetrabajo,cesanta,desempleo, maternidad,incapacidadtemporalyparcial,invalidez,vejez,nupcialidad,muerte, sobrevivencia y cualquier otro riesgo que pueda ser objeto de previsin social, as comodelascargasderivadasdelavidafamiliarylasnecesidadesdevivienda, recreacin que tiene todo ser humano. Elgobiernovenezolanopormediodesunormatividad,establecelaseguridad social, como derecho pblico a todos sus ciudadanos, de carcter no lucrativo que garantiza la salud y la proteccin ante las contingencias.A aquellos ciudadanos, quecumplanconelrequisitodeafiliacinyelregistrodesusbeneficiarios calificados.Correspondealempleadorlaafiliacindesustrabajadoresyquienes no tengan relacin de dependencia lo harn directamente. Laorganizacindelsistemadeseguridadsocialintegral,seencuentra direccionadoporelMinisteriodelTrabajo,dentrodeunmarcolegal.ElConsejo 33 NacionaldelaSeguridadSocialdesempeaelpapelderganoasesory consultivodelEjecutivoNacional,elcualdesarrollaramltiplesatribucionesde diseo, asesora, gestin y evaluacin del sistema.Para las afiliaciones se cuenta conelServiciodeRegistroeInformacindelaSeguridadSocialIntegral (SEREISSI),bajoladireccindelInstitutoVenezolanodelosSegurosSociales (IVSS),elcualtendrasucargoelregistroautomatizadodeafiliacinde empleadores,trabajadores,familiarescalificados,prestadoresdeserviciosyla historiaprovisionaldelosasegurados.Seencuentraconformadoporvarios subsistemas(dePensiones,Salud,ParoForzosoyCapacitacinLaboral,Vivienda y Poltica Habitacional y de Recreacin). Dentrodeunodelossubsistemasquesehablaenelmodelovenezolano encontramoseldeParoForzosoydeCapacitacinLaboral,quetienecomo objetolaproteccintemporaldelafiliadoporlaterminacindelarelacinde trabajo, mediante el otorgamiento de prestaciones en dinero; as como procurar su pronta reinsercin al trabajo, a travs del servicio de intermediacin y capacitacin laboral,elcualestaracargodelIVSS(InstitutoVenezolanodelosSeguros Sociales). Enlosprincipiosfundamentalesdelaseguridadsocialvenezolano,encontramos quealgunodeellos,sonevidentementeparecidosalostomadosporelmodelo colombiano; como lo son el de la universalidad,solidaridad,integralidad, unidad, participacin, autofinanciamiento, eficiencia. ParalaimplementacindeestesistemalosgastosdeoperacindelInstituto venezolanodelosSegurosSocialessernfinanciadosfundamentalmenteporel Fisconacional.LosRecursosprovenientesdelascotizacionesnopodrnser empleadosalfinanciamientodelInstituto.Lasobligacionesconlospensionados seharnconcargoaunapartidadelIVSS.Loscrditoscorrespondientessern transferidosalrespectivoFondofiduciario,segnelcontratodefideicomiso 34 suscrito con el Fondo de Inversiones de Venezuela con el objeto de administrar los recursosyefectuarlospagos.Paralaatencindesaluddelospensionadosse transferir al Fondo de Asistencia Mdica o al Fondo Solidario de Salud, una cuota no inferior al 6,25% de las pensiones pagadas. Para el control de esto se contara conlarealizacindeuncensodejubiladosypensionadosalserviciodela AdministracincentralyentesdeAdministracinDescentralizadadeEstadosy MunicipiosascomodelpoderJudicial,delosPoderesLegislativosydems ramas del poder Pblico. Paralafinanciacindelsistemavenezolano,secontaraconlascotizacionesde losafiliados,empleadosyporlosaportesdelEstado,quecontribuirnanutrirel sistema,algoafnconelmodelocolombiano.Lafiscalizacindelosprocesosde liquidacin,distribucinyrecaudacindelascotizacionesyaportesprovenientes delSistema,serejercidaporelMinisteriodeFinanzas,atravsdelServicio NacionalIntegradodeAdministracinTributaria(SENIAT)ysercreadauna Superintendencia que actuar como organismo controlador. Teniendoencuentaque,ningnsistemaesperfecto,Venezuelatardeo tempranovaatenerqueanalizarsusituacinybuscarunaformaefectivade solventartodoslosinconvenientesporlosqueestaatravesando,yaquesu situacinseacrecientadaadaaligualquelapoblacindelpas.Seramuy sabioporlotanto,queseanalizaranotrasexperiencias(comolasdeArgentina, ChileyUruguay),lascualeshanllevadoalamejoradelasnecesidadesdela poblacin. (14) 5.5.4. MODELO CHILENO DEL SISTEMA DE SALUD Enestepassumodelodesaludcomienzaadesarrollarseamediadosdesiglo XVI, como parte de las medidas de salubridad e iniciativas de atencin caritativa-35 hospitalariadeenfermosymenesterosos.Estoseencuentraestrechamente ligadoalahistoriayculturadelospueblos,ysuexistencianosloespreviaal desarrolloformaldelsistemadesalud,sinoquemantieneunavigenciaactual complementaria. Su desarrollo se encuentra enmarcado en cinco perodos histricos; el primero de ellos, Perodo de servicios locales de salud, establecieron hospitales y servicios sanitariosderesponsabilidaddeautoridadeslocales,atravsdeinstituciones pblicasyprivadas,engeneraldecarcterfilantrpico;elsegundoPerodo, periododemaduracindeldesarrollosocialydelsistemadesalud,con subsidios focalizados en los pobres y desempleados.Para los aos 40 se creael ServicioMdicoNacionaldeEmpleados(SERMENA),quecubraalsectorde empleadospblicosyparticulares;eneltercerperiodotenemoselPerododel ServicioNacionaldeSalud(SNS)ypredominiodeplanificacincentral,que alcanzounaimportantecoberturadelsectorobreroeindigentes.Conmenor coberturaseencontrabanentidadesprevisionalesyasistencialesen universidades,algunasempresaspblicas,fuerzasarmadasypoliciales.Gracias aesteperodo,lamedicinaestuvoestrechamenteligadaaldesarrollosocialdel pas, incluyendo aspectos de liderazgo social ypoltico. Dando como resultado al terminar el perodo, se encontraban mdicos en la Presidencia de la Repblica, el parlamento,municipalidadesyotrasrelevantesentidadespblicas;enelcuarto periodo, elPerodo delGobierno Militaryreformas neoliberales, sepresentaunadisminucinsignificativadelgastosocialydelfinanciamientoalSNS, conservndoselamismamodalidaddeorganizacinyfuncionamientoprevios, perobajorgimenautoritario.SereorganizaalMinisteriodeSaludysus instituciones relacionadas, crendoseel Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS),elcualmuestralascaractersticasdelmodelodefinanciamiento, previsinyatencindesaludvigentes,elcualpuedeoptarporalternativas pblicas o privadas en la previsin y atencin de salud y contribucin proporcional al ingreso en el sistema pblico; el quinto y ltimo periodo,Perodo de gobiernos 36 delaConcertacin,endondesehaadministradoelsistemadesalud,sobreun entornoparticularmentepoltico,dadoelperiodohistricoporelqueestaba pasando el pas. Este periodosintetiza sus prioridades de accin en los criterios de equidad, participacin y solidaridad (16). Laorganizacindelsistemadesaludchileno,seencuentracompuestopor personas naturales o jurdicas, de derecho pblico o privado, que contribuyan a la ejecucindelasaccionesdepromocin,proteccinyrecuperacindelasaludy de rehabilitacin de la persona enferma. Este sistema se basa encuatro tipos de criterios:formalidaddelaorganizacin,rolinstitucionalenelsistemayfinesde lucro.Seencuentraintegradopor,instituciones,organismosyentidades pertenecientes al sector pblico y el sector privado. El sector pblico representado porFONASAensuaspectofinancieroyporSNSSensucomponentede prestacindeservicios.Porotraparte,elsectorprivadoprincipalmente representado por lasInstituciones de Salud Previsional (ISAPRE)y mutuales en suaspectofinancieroprevisionalylosprofesionalesycentrosasistenciales privados en su componente de prestacin de servicios. Cuandosehabladeunsubsectorpblico,hablamosdelSistemaNacionalde ServiciosdeSalud(SNSS),elcualsebasaenelReglamentoOrgnicodelos ServiciosdeSalud;elcualpertenecealMinisteriodeSaludysusorganismos dependientes (los Servicios de Salud, el Fondo Nacional deSalud, el Institutode Salud Pblica y la Central de Abastecimiento). Al Ministerio de Salud le correspondevelar por el desarrollo de la salud nacional y degarantizarellibreeigualitarioaccesoalosserviciosqueelmismobrinda.A niveldecadaRegin,serepresentadoporlasSecretarasRegionales MinisterialesdeSalud,responsablesdeejercerlasmismasfuncionesqueel Ministerio en el mbito de la Regin.Todos los organismos que lo conforman, son estatales y descentralizados. Encontramos quela red asistencial de los Servicios 37 est constituida por Hospitales, Consultorios Generales Urbanos y Rurales, Postas Rurales de Salud y Estaciones Mdico Rurales. ElFondoNacionaldeSalud(FONASA),eselaportelegaldelServicioMdico Nacionalde Empleados (SERMENA)y el ente financieroencargado de recaudar, administrarydistribuirlosdinerosestatalesdestinadosasalud,enconformidad con lo quedetermina el Ministerio. Susfunciones principales,estn orientadas a financiar las acciones de salud y las inversiones de capital que requiere el Sistema yacolaborarconelMinisterio;ascomocumplirconlasobligaciones administrativasdelFondodeAsistenciaMdicayadministrarlosrecursos destinados a la atencin de salud por la modalidad de Libre Eleccin. La organizacin asistencial del SNSS, esta estructurada en una red asistencial de establecimientos y niveles de atencin; stos ltimos organizados de acuerdo a su coberturaycomplejidadasistencial.NivelPrimariotienemnimacomplejidady amplia cobertura realiza atenciones de carcter ambulatorio en las Postas Rurales deSaludyenlosConsultoriosGenerales,UrbanosyRurales.Brindando principalmentelosProgramasBsicosdeSalud.Elpersonalquerealizalas accionesdesaludvarasegnlamagnituddelapoblacinaatenderyla naturaleza de las actividades a cumplir, abarcando desde el auxiliar rural hasta un equipoqueincluyemdicosgeneralesyotropersonaldecolaboracin.Nivel Secundario correspondeauna complejidadintermediayde cobertura media.La caractersticafundamentaldeestenivelesqueactaporreferenciayquesus accionesinvolucrantantoatencinambulatoriacomodehospitalizacinen establecimientoshospitalarios.NivelTerciariosecaracterizaporsualta complejidadycoberturareducida.Resuelveaquellosproblemasquesobrepasan lacapacidadresolutivadelosanterioresniveles,actuandocomocentrode referencianosloparaladerivacindepacientesdesdedesupropiareade influencia,sinoqueconfrecuenciatalderivacintienecarcterregional, suprarregionalyenoportunidadesnacional.Aestenivellecorresponderealizar 38 tantoaccionesdetipoambulatorio.Elrecursohumanoeseldelamsalta especializacin y los elementos de apoyo clnico diagnstico y teraputico, los de mayorcomplejidadtcnica.OtrosorganismospblicosconlosquecuentaChile, comolosonFuerzasArmadasydeOrden,Penitenciara,EmpresaNacionaldel Petrleo y Universidad de Chile. LossistemasprevisionalesdesaludseapoyanenelRgimendeSegurode Salud,yenelRgimendeAccidentesdeTrabajoyEnfermedades.Elsegurode saludesfinanciadoporeltrabajadorconelaportedeun7%desus remuneraciones,yopcionalmenteporelempleadorconunaporteadicionaldel2 porcientoparasustrabajadoresafiliadosalasISAPRE.Estosaportesdel trabajador son ingresadosen su mayor parte alFondo Nacional de Saludoa las Institucionesde Salud Previsional. La afiliacinal fondo es voluntaria, mediante cuotasquesonpactadasteniendoenvistadiferentesplanesycoberturasque ofrecenlasdiversasinstituciones.LasuperintendenciadeISAPRE,organismo autnomodependientedelMinisteriodesaludcuyafuncinesfiscalizaralas ISAPRE y supervigilar el cumplimiento de los contratos de salud.(16). Laadministracinmunicipaldesalud,seenmarcaenlaconcepcindela descentralizacin como una de las estrategias para la reforma del sistema pblico de salud. A nivel municipalse realizan actividades de nivel primario de atencin. Cumple con unos Objetivos principales enfocados a lossectores ms importantes como son educacin, vivienda, trabajo, saneamiento ambiental. LagestinmunicipalylasupervisinporpartedelServiciodeSaludseorientan porunmanualdeprocedimientostcnicoadministrativos,queincluyentodaslas pautas a seguir para su funcionamiento. Es responsabilidad de la Municipalidadla contratacindelpersonaladecuadoynecesarioparadarcumplimientoalas obligaciones asistenciales que contrae en virtud de los convenios. 39 5.5.5. MODELO DE SALUD EN BRASIL El sistema poltico en Brasil es federal, el cual esta constituido por tres esferas de gobiernoUnin,estadosymunicipios-,conautonomaadministrativaysin vnculojerrquico.Estesistemadegobiernofavoreceapasescondiversidad cultural,econmicaysocial;comoBrasil.Porotrolado,laspolticassociales debenserencaminadasalareduccindelasdesigualdadeseinequidades sociales.Paralograresto,serequierequeelsistematengaclaridadenlas funciones de las diferentes esferas de gobiernoy, saber adoptar mecanismos que logren una articulacin entre dichas esferas. Para encontrarle un equilibrio lgico y secuencial a las polticas de salud a implementar, se deben relacionarfactores de ndolepoblacional;epidemiolgico;desaludpblica,depromocinyprevencin; capacitacindelrecursohumano;disponibilidadtecnolgica,hastalas caractersticas financieras. Los municipios como entes federativos son de alguna manera los queponenen marcha las polticas pblicas enestepas.En loque serefierea la salud,hacia losnoventaladescentralizacinfuelaprotagonistaencuantoaladefinicindel papel de los gestores en cada mbito del gobierno. DentrodelahistoriadelesquemadesaludenBrasil,encontramosque,inicial mente,elMinisteriodelaSalud(MS),conelapoyodelosestadosymunicipios, eran los que desarrollaban, las acciones de promocin de la salud y prevencin de enfermedades,connfasisenlascampaasdevacunacinycontrolde endemias. Todas esas acciones se desarrollaban de forma universal, sin ninguna clasedediscriminacinconrelacinalapoblacinaserbeneficiada.Parala asistenciaensaludelMSactuabanicamenteatravsdepocoshospitales especializados en los campos de la psiquiatra y tuberculosis, adems de la accin delaFundacindeServiciosEspecialesdeSaludPblicaFSESP,enalgunas 40 regionesespecficas,tambinllamadadeasistenciamdico-hospitalaria,estaba dirigidaalapoblacinindigente,poralgunosmunicipiosyestadosysobretodo, por instituciones de carcter filantrpico. Dicha poblacin no tena ningn derecho ylaasistenciaquerecibaeraenlacondicindefavor,decaridad.Elpoder publicoactuabaatravsdelInstitutoNacionaldeSeguridadSocial(INPS)que posteriormentepasallamarseInstitutoNacionaldeAsistenciaMdicadela SeguridadSocialINAMPS,autarquadelMinisteriodeSeguridadyAsistencia Social. El INPS es lafusin de las cajas de jubilacin y pensiones (llamadas IAPs) delasdiferentescategorasprofesionalesorganizadasexistentes,que posteriormentesedesdoblenelInstitutodeAdministracindelaSeguridad Social (IAPAS), en el Instituto Nacional de Seguridad Social (INPS) y en el Instituto NacionaldeAsistenciaMdicadelaSeguridadSocial(INAMPS),elcual beneficiaba slo a lostrabajadores de la economaformal, inscritos ennmina,y susdependientes,notenauncubrimientouniversalensalud.Aplicandoenlos estados,pormediodesusSuperintendenciasRegionales,recursosparala asistencia a la salud de forma ms o menos proporcional al volumen de recursos recaudadosydelosbeneficiariosexistentes.Loanteriorgenerounefectode convenienciaentresalud,economayestado,resaltandolarelacinentrelas relacionesformalesdetrabajo,mayorelnmerodebeneficiariosy consecuentemente,mayornecesidadderecursosparagarantizarlaasistenciaa dicha poblacin; aplicando ms recursos en los estados de las regiones ms ricas yenlasdemayortamao.Invariablementeestollevoadivisindelaasistencia ensaludentrescategoras:Losquepodanpagarporlosservicios,Losque tenan derecho a la asistencia prestada por el INAMPS, y los que no tenan ningn derecho. Para superar la crisis de financiamiento parala Seguridad Social, en los ochenta, elINAMPScomienzaaracionalizargastos,comprandoserviciosdelsector publicopormediodeconvenios.Esteefectologra,quedeformaindirectase establezca un panorama en salud de universalidad de la clientela; al final de esta 41 dcada,logrndoseporpartedelINAMPS,elfindelaexistenciadelCarnetdel Asegurado,paralaatencinenloshospitalespropiosyconconvenio,delared pblica.DichoprocesoculminconeliniciodelSistemaUnificadoy DescentralizadodeSaludSUDS,quetrabajaarticuladoporconveniosentreel INAMPSy los Gobiernosde los Estados. Naciendoen Brasil, laconstruccin deun sistema de salud con tendencia a la cobertura universal.Por un lado, motivado porlacrecientecrisisdefinanciamientodelmodelodeasistenciamdicadela Seguridad Socialy por otro, por la gran movilizacin poltica, llamada Movimiento delaReformaSanitaria.ConelMovimientodelaReformaSanitaria,se comienzaahablardelconceptodeuniversalidadenlacoberturadelSistema nicodeSalud(SUS),lorigelaley8.080,lacualestablecelosprincipiosdela universalidad de acceso a los servicios de salud en todos los niveles de asistencia, el cual se encuentra hasta ahora vigente.(17) El proceso de implementacin del Sistema de Seguridad Social SUS, se encuentra incluido dentro del Ministerio de Salud, para 1993 el INAMPS fue extinguido, por lo que, a lostres aos la leyinstituy el SUS. Al preservar el INAMPS, se preserv tambin su lgica de financiamiento y de distribucin de recursos financieros. As pues,elSUSiniciasuactuacinenelcampodelaasistenciaalasaludcon carcteruniversalbajolasombradeunainstitucinquehabasidocreaday organizadaparaprestarasistenciaaunaparcelaespecficadelapoblacin.Es decir, el SUS no es el que financia la asistencia en salud de toda la poblacin, lo quegeneroelcambiosobreladistribucinderecursosentrelosestados.El Ministerio de Salud es quien realiza primera distribucin de recursos, basado en lo construido por el INAMPS. ElSUSesunodelosmayoressistemaspblicosdesaluddelmundo,siendoel nico que garantiza asistencia integral y totalmente gratuita para la totalidad de la poblacin,inclusivealospacientesportadoresdelVIH,sintomticosono,alos pacientesrenalescrnicosyalospacientesconcncer.CuentaconunaRed 42 Ambulatoria,estaasistenciaabarcadesdelaatencinbsicahastalos atendimientos en ambulatorios de alta complejidad. De la cantidad considerable de hospitalespblicos,filantrpicosyprivados,atenidaporunmismoorganismo proveedor.,surgeelSIH/SUSSistemadeInformacionesHospitalarias.En cuestindefinanciamientoparaelsistema,encontramosqueelMinisteriode Saludrealizaunaporteeconmicoanual,lostresnivelesdegobiernotambin compartendicharesponsabilidad; elFondo Nacional de Salud, los fondosde los estados y de los municipios reciben contribuciones de sus propios presupuestos. Encuantoalpagoalosprestadoresdeserviciosdesaludsehaceatravsdel niveldegobiernoresponsableporsugestin.Independientementedelnivelde gobiernoqueejecuteelpago,elSUSutilizaelmismosistemadeinformaciones paralosserviciosdeambulatorioelSistemadeInformacionesAmbulatorias (SIA)yotroparalosservicioshospitalarioselSistemadeInformaciones Hospitalarias (SIH). En el caso especfico de las hospitalizaciones, el pago por los servicios prestados esta hacia el nivel de gobierno responsable por su gestin, el proceso de la informacin a todas las hospitalizaciones, financiadas por el Sistema PblicodeSaludserealizademaneracentralizadaporelDepartamentode InformticadelSUS(DATASUS),institucindelMinisteriodeSanidad.Dela misma forma, todo el Sistema Pblico utiliza una nica Tabla de Precios, definida porelMS,paraelpagoalosprestadoresdeservicios.Latendenciabuscala descentralizacindelsistema,buscandoquecadaMunicipioasumala responsabilidadconlosprestadoresdeservicios.Paraello,existeunanorma(NOAS-SUS)queproponedoscondicionesdeparticipacindelmunicipioenla gestin del SUS: (a) Gestin Plenade la Atencin Bsica Ampliada y (b) Gestin PlenadelSistemaMunicipal(recursosfederales).Apesardetodo,unterciode los recursos federales an se emplea en pagos directos a prestadores de servicios de salud. 43 Con la implantacin del Techo de la Atencin Bsica (TAB)y la separacin de los recursosparaelfinanciamientodelaAtencinbsica,medianaydealta complejidadambulatoria.CadamunicipiocalculaelTAB,basadoenunvalorper cpitaqueestransferidodeformaautomticadelFondoNacionaldeSaludpara losFondosMunicipalesdeSalud,elvalorTABvariabledependedelaadhesin delmunicipioaprogramasprioritariosdefinidosporelMinisteriodeSalud,tales como los Programasde Agentes Comunitarios de Salud, de Salud de la familia y delCombatealasCarenciasNutritivasyalasaccionesestratgicascomola FarmaciaBsicaylasAccionesBsicasdeVigilanciaSanitaria.Conla conceptualizacindelTAB,seavanzaendireccindeunsistemadesalud centrado en la calidad de vida de la gente y de su medio ambiente. (17) Yaparael2001,sumandoelvolumenderecursostransferidosporelMinisterio de la Salud para los estados y municipiosen el desarrollo de acciones y servicios de salud se subdivide en: Recursosparaa la Atencin Bsica (PAB Fijoy PABVariable), Recursospara la Vigilancia Epidemiolgica y Control de Enfermedades, Recursos para la Asistencia de Mediana Complejidad yRecursos para la Asistencia de Alta Complejidad. Por ltimo se podradecir que uno de los cambios ms relevantes del SUS desde su creacin,eselquealcanzoconsuuniversalidad,generadaporelprocesode descentralizacinderesponsabilidades,atribucionesyrecursosdelaesfera federal para estados y municipios. ElperiododeimplementacindelanormaOperativa,NOBSUS01/96,estuvo marcadoporunaseriedeimportantesavancesdelprocesodedescentralizacin delSistemanicodeSalud.Entreesosavancescaberesaltarse:La implementacindelTAB,laadopcindeincentivosespecficosparalasreas estratgicasyelaumentoexpresivodetransferenciasderecursosdelFondo Nacional de Salud para los Fondos de los estados y de los municipios de Salud; la expansindelaestrategiadeEquiposdeSaluddelaFamiliaydeAgentes 44 ComunitariosdeSalud;lapuestaenmarchadeexperienciasinnovadorasde atencinenelmbitolocalyavances,tantoenlaorganizacindelaatencin bsicacomoenlaorganizacinderedesdereferenciaenvariosmunicipiosy estados;capacitacin de los municipios, en las condiciones de gestin de la NOB SUS01/96;latransferenciaderesponsabilidades,atribucionesyrecursosdel nivel federal para municipios y estados. Mediantela implantacin del SUS, se habla de acciones importantes como: 1. VigilanciaSanitaria,dondesurgelaANVISA,esunadependenciade rgimenespecial,caracterizadaporsuindependenciaadministrativa, estabilidad de sus dirigentes por el perodo de mandato y autonoma financiera. Cuentaconcompetenciasmisionalescomo:lacoordinacindelSistema Nacional de Vigilancia Sanitaria (SNVS), del Programa Nacional de la Sangre y HemoderivadosydelProgramaNacionaldePrevencinyControldelas InfeccionesHospitalarias;monitoreodelospreciosdemedicamentosyde productosparalasalud;atribucionesrelativasalareglamentacin,controly fiscalizacin de la produccin de fumgenos; suporte tcnico en la concesin de patentes por l Instituto Nacional de Propiedad Industrial (INPI) y control de la propaganda de productos sometidos al rgimen de vigilancia sanitaria. Sufinalidadinstitucionalesladepromoverlaproteccindelasaluddela poblacinporintermediodelcontrolsanitariodelaproduccinydela comercializacindeproductosyserviciossometidosalavigilanciasanitaria, inclusodelosambientes,delosprocedimientos,delosinsumosydelas tecnologasaellosrelacionados;ascomoelcontroldepuertos,aeropuertosy fronterasylainterlocucinjuntoalMinisteriodelasRelacionesExterioresy institucionesextranjerasparatratardeasuntosinternacionalesenlareadela vigilancia sanitaria. 45 2. Saluddelaspoblacionesindgenas,esasumidaporelMinisteriodela Salud, por mediode la Fundacin Nacional de Salud (FUNASA), quien atiende alapoblacinindgenadeformaintegral,articuladoconelSistemanicode Salud - SUS. La necesidad sobre crear polticas de salud para la poblacin indgena, nace de la precariedadgeneraldelascondicionesdesalud,contasasaltasdemord-mortalidadadiferenciadelaspoblacionesbrasileasengeneral.Eldel Subsistema de Atencin a la Salud Indgena, se estructura descentralizadamente, a partir de la organizacin de los Distritos Sanitarios Indgenas; para lo anterior se tubomuyencuentralaampliapoblacinquecomprendeenelpasBrasilerola poblacin indgena. 3.Regulacindelaasistenciasuplementariaalasalud,laAgenciaNacional deSaludSuplementaria(ANS),esunadependenciadergimenespecial, vinculadaalMinisteriodelaSalud;lacualcontribuyealdesenvolvimientodeaccionesenSalud,promoverladefensadelinterspblico,regulandolas operadorassectoriales,inclusoensusrelacionesconlosprestadoresy consumidores. PormediodelaANS,segarantizalosderechosdelconsumidor,dadasu vulnerabilidad;comoaccinreguladoralaANS,sefundamentaenla imperfeccindelpresupuestoalaasistenciaensalud,elcualdemandareglas paragarantizarlaprevalecadelinterspblico,ascomoequilibrarlarelacin entre consumidores, operadoras y prestadores de servicio. LacomunidadcuentaconConferenciasdeSaludyConsejosdeSalud,para realizarparticipacionesenelsistemadesalud.LasConferenciasdeSaludse realizanacadacuatrienio,conrepresentantesdelosdiferentessegmentos sociales,queevalalasituacindelasaludyproponedirectricesparala 46 formulacindelaspolticasdelasaludenlosnivelescorrespondientes.EstasConferenciasserealizanenunprocesoascendente,desdeConferencias MunicipalesdeSalud,pasandoporunaConferenciaEstadualdeSaludencada estadoyculminandoconunaConferenciaNacionaldeSalud.LosConsejosde Salud,sonorganismoscolegiadoscompuestosporrepresentantesdelgobierno, prestadores de servicios, profesionales de la salud y usuario. Para la implementacin de este sistema, se debe discutirel papel de cada esfera de gobierno dentro del SUS, es importante clarificar quines son los gestores del SUS en cada nivel y cules son las funciones gestoras en el SUS; quienes son los representantesdecadaesferadegobiernodesignadosparaeldesarrollodelas funcionesdelEjecutivodentrodelasalud.Dichosgestoresdebenactuarendos mbitos,el poltico y el tcnico. En el mbito poltico, el principal compromiso del gestor es con la poblacin, buscando los derechos en salud de la ciudadana, por medio de losprincipios del SUS y de la gestin pblica. La actuacin tcnica del gestor del SUS se basan con el ejercicio de las funciones gestoras en la salud, lacualessonunconjuntoarticuladodeconocimientosyprcticasdegestin necesarios para la implementacin de polticas en el campo de la salud, ejercidas deformacoherenteconlosprincipiosdelsistemapblicodesaludydegestin pblica.Identificadosencuatrograndesgruposdefuncionesdelasalud: formulacindepolticas/planificacin;financiamiento;coordinacin,regulacin, control y evaluacin; y prestacin directa de servicios de salud. El papel de los tres niveles degobierno enla asistencia,parte de las directrices del SUS, para cada esfera, los cuales comparten atribuciones entre ellas, de forma bastante genrica y abarcando varios campos de actuacin como:

4.Observaciones generales: Obtienen mayor especificidad de las competencias del Ministerio de la Salud y de los municipios, que de los estados. Conmayor nfasis en la descentralizacin de las acciones y servicios de los municipios. 47 -Ministerio de la Salud:Son atribuciones del Ministerio de la Salud,actividades estratgicas nacional, ya seaenelcampodelaplanificacin,control,evaluacinyauditoria,comoenla promocindeladescentralizacin.Conrelacinalasredesasistenciales,existe unnfasisenelpapeldelMS,enlacoordinacinnacionaldetressistemas:de alta complejidad, de laboratorio de salud pblica y de sangre y hemoderivados. As como,elaborarlaPlanificacinNacionalenelmbitodelSUS,encooperacin tcnica con los Estados, Municipios y Distrito Federal; Con relacin a regionalizar la asistencia, el MS es responsable por: Definir las normas e instrumentos tcnicos deimplementacindelaNOAS(inclusivelosqueregulanlasrelacionesentreel SistemanicodeSaludylosserviciosprivadoscontratadosdeasistenciaala salud),PrestarcooperacinfinancieraalosEstadosparalaelaboracindelos instrumentosdeplanificacinyparalaimplementacindesistemasde acompaamientoycontroldelsistemaestadual,prestarcooperacintcnicay financieraalosEstados,DFyMunicipiosparaelperfeccionamientodesu actuacininstitucional,administrarelsistemadereferenciasinter.-estaduales, acompaar,controlaryevaluarlasaccionesylosserviciosdesalud,respetadas lascompetenciasestadualesymunicipales,definir,regular,coordinaryofrecer cooperacin tcnica de forma nacional, para los sistemas nacionales de,Sangre, Componentes y Derivados,de Laboratorios de Salud Pblica y Redes integradas deasistenciadealtacomplejidad.Debecumplirtambinconlarealizacindeinversionesdirigidasalareduccindelasdesigualdades/iniquidadesenel territorio nacional y ejercer el papel de gerente y ejecutor de servicios en carcter deexcepciny/oprovisional,enelcasodeunidadescomplejasdereferencia nacional que an no hayan sido transferidas a estados o municipios. -Secretaras de Estado de Salud En lo que se refiere a la funcin de planificacin, el papel de la directivadel SUS, esladeplanificar,programaryorganizarlaredregionalyjerarquizadadelSUS,48 Con relacin al control y evaluacin,el papel del estado es de acompaamiento, control y evaluacin de las redes jerarquizadas del SUS. Con relacin a las redes asistencialesespecificas,eselgestorestadualquiencoordinalostressistemas: dealtacomplejidad,delaboratoriosdesaludpblicaydehemocentros.Las atribuciones especficas del gestor estadual con relacin a la planificacin, control, evaluacin, gestinyejecucin general deaccionesy servicios, son inexistentes; ascomoparalosserviciosprivadoscontratadosporelSUS,porloqueyase encuentrala normalizacin, en la contratacin, en el control o en la evaluacin. -Secretaras Municipales de Salud:ParaelmodelodelSUS,elpapeldeladireccinmunicipaldelmismo,en planificar,organizar,controlar,evaluarlasaccionesyserviciosdelasalud,para crearyejecutarlosserviciospblicosdesalud.Paralosserviciosprivados,se enfatizaelpapeldelgestormunicipalenlarealizacindecontratosyconvenios, controles,evaluacionesyfiscalizacindeprestadoresprivados.Dichogestor cuentaconlasatribucionesde:analizarlasnecesidadesdeservicios,realizarla planificacin y la programacin operativa de los servicios de salud en su territorio, ejecutaracciones de controlyevaluacin de los servicios pblicosy contratados, contratarlosserviciosprivados(cuandoelsectorpblicoseainsuficientepara satisfacer las necesidades de Servicios), gerenciar y ejecutar los servicios pblicos desalud,esresponsableporlasaccionesdeorientacinalusuariosobreel acceso y el uso de los servicios, realizar inversiones dirigidas a la reduccin de las desigualdades/iniquidadesenelterritoriomunicipal,Participardelaplanificacin regional / estadual,entre otras que el estado dirija en su momento. Porlotantosepodradecirqueelsistemadesaludbrasileo,cuyaestructura jurdico-institucional,seencuentraenplenoprocesodeconsolidacin,orientado por la efectiva implementacin de sus principios y directrices. La descentralizacin derecursosyresponsabilidadesparalosestadosylosmunicipios,seconstituye en uno de los ms importantes elementos de dicho proceso. Sin embargo, dadas 49 lascaractersticasdelpasydesumodelofederativo,sehaceimprescindiblela articulacinentrelosdiversosnivelesdegobiernoparagarantizarquetodala poblacin tenga acceso al sistema, en todos sus niveles de atencin, con calidad, independientemente del lugar de residencia. Seidentificaquelarealizacindevariadospactosdegestinenlosestados brasileos,actualmente,sevecomounproblemaparalaorganizacindelSUS. Pueslapercepcinenalgunoscasos,esdedesorganizados,loquecausa conflictospermanentesentrelosgestoresestadualesymunicipalesyllevanal rompimientodelprincipiodemandonicosobreelsistema,encadanivelde gobierno.Enesesentido,lamejordefinicindelasresponsabilidadesdecada niveldegobierno,dentrodelcontextodelaimplementacindelprocesode regionalizarlasalud,esquecadaniveldegobiernodesempeesus responsabilidadesoperativasydegestindeformaarmnicaycooperativayas poder avanzar en la superacin de los desafos enfrentados en la construccin del SUS y garantizar a la poblacin brasilea una atencin a la salud de calidad. 50 6. RETOS QUE DEBE ENFRENTAR EL AUDITOR MEDICO PARA ADAPTARSE A LOS PROCESOS DINMICOS QUE ENMARCA LA GLOBALIZACIN. Recapitulando,hemos dibujado someramente las principales caractersticas de la globalizacin econmica y la salud. Hemos destacado algunos aspectos positivos y algunos problemas que debe enfrentar la prctica de auditora en el sector salud. EsnecesarioconjugarlasreformasestructuralesdelosSistemasdeSaludy acuarunnuevodiscursoqueorientealauditorensaludenlaspolticasdela globalizacin,dentrodelosretosest,comprenderlamercantilizacindela salud. Ello debe repercutir, necesariamente, en laactualizacin en los programas de formacin para los auditores en salud. (18) La ventaja de la globalizacin puede ser administradas por el auditoren salud, si:-Conoceeldesarrollodeherramientas,comoresultadodelacooperacin entre pases, parael fortalecimiento de las regulaciones internacionales de salud,ejemploparalavigilanciaydetenerlapropagacinde enfermedadestransmisibles,reduccindelospreciosdelos medicamentos como los antirretrovirales. -Trabajaporunaculturadeconcertacin,atravsdealianzascon entidadesnacionales,organismosinternacionales,conloquepueden fomentar una mayor conciencia de calidad. -Capacidadparasupervisarelimpactoylabsquedadesoluciones, mediado porun espritu de cooperacin mundial, uno delos beneficios de la globalizacin, y reducir al mnimo sus efectos negativos sobre la salud. 51 Con base en el ltimo enunciado, el auditor debe documentarse en los diferentes tratadosquesurgenentreorganizacionesinternacionales,parahallarsoluciones efectivas en pro del desarrollo humano sostenible, como los dela OMC y la OMS: (19) Agricultura:AcuerdodelaOMCsobrelaAgriculturasenegocienlaRonda Uruguay celebrada entre 1986 y 1994. 52 MSF:AcuerdodelaOMCsobrelaAplicacindeMedidasSanitariasy Fitosanitarias. OTC: Acuerdo de la OMC sobre Obstculos tcnicos al comercio. ADPIC:AcuerdodelaOMCsobrelosAspectosdelosDerechosdePropiedad Intelectual relacionados con el Comercio. AGCS:Acuerdogeneralsobreelcomerciodeservicios,seinspirbsicamente en los mismos objetivos que su equivalente en el comercio de mercancas GATT. GATTarticuloxxb:AcuerdoGeneralsobreArancelesAduanerosyComercio (GATT de 1947) 6.1 ENTENDIMIENTO DE LOS CONCEPTOS DE LOS CLUSTERS Elauditorensaludtieneelretodeentenderlafilosofadelaorganizacin horizontalenquesebasalosclusters,estaralniveldelasempresas competitivasqueoperanenmercadosglobales.Elauditorinteresadoentrabajar enuncluster,puedecomenzarparaenmarcarseconrealizareldiseodeun diagramadeflujodetodaslasposiblescadenasdeproduccininvolucradascon susector.Estasdebenincluirloselementosoprocesosqueleafectentanto directacomoindirectamente.Conocerlasfortalezasquedanelxitoalos clusters: -Productos con altos estndares. -Construir un futuro de entornos de innovacin tecnolgica. -Suscripcindeconveniosquegaranticenlacompra-ventadeservicios de salud.-Atender al cliente garantizando la continuidad. -Menor costo de los insumos. -Reportesgerencialesdelasoperacionesparamejormanejo administrativo delas partes. 53 -Manejodescentralizado,perocoordinadodelasoperacionesydela informacin. -Mayorniveldedesarrolloydecompetitividad,conlasmejorasen calidad y consistencia de los procesos y/o productos. Elementos con los cuales puede trabajar un auditor para laborar en un cluster: -Entendimiento de los conceptos de los CLUSTERS. -Evaluar las sinergias del clusters. -Identificacin y seguimiento de cadenas productivas.-Identificacin de los componentes crticos (Grupos empresariales). -Identificacin de clientes Nacionales y/o Internacionales. -Conocer el perfil de las empresas involucradas, su infraestructura fsica y de servicios. -Anlisis del entorno y comportamiento global del sector. (20). En Medelln, ya contamos con organizacin de losClusters, para varios servicios, entre los que se encuentra medicina y odontologa, conempresas e instituciones especializadasycomplementariasenlaactividaddemedicina,odontologa, (visitar pagina web http://www.medellinciudadcluster.com), y como ejemplo de este clustersestaMedellnHealthCity,quecuentaconlassiguientesInstituciones prestadoras: -Clnicasy Hospitales: Clnica del Prado, InSer, Hospital San Vicente de Pal,ClnicaClofn,ClnicaElRosario,ClnicaLasAmricas,Clnica Las Vegas, Hospital Pablo Tobn Uribe, Clnica Cardiovascular. -Odontologa:OdontologaContempornea,DentalCenter,Odontologa Promta,OdontologaEspecializada.Laureles,EspecialistasenSalud Oral, Centro Odontolgico Congregacin Mariana. -Transporte:SARPA(serviciodeambulanciaarea)54 BIBLIOGRAFIA 1.MittelmanJamesH.,Elsndromedelaglobalizacin,sigloveintiunoeditores.Mxico 2002. p 18 2.TheLegacyofBrettonWoods.[Sitioeninternet].Disponibleen: http://profwork.org/wsy/aglz/bw.htmlVisitado: septiembre 11 de 2010 3.Morales Fernando A., Globalizacin: conceptos, caractersticas y contradicciones. 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