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NUTRICION EN SALUDPropuesta para el fortalecimientoinstitucional en el reade nutricin en salud

MINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR COORDINACIN NACIONAL DE NUTRICION

1NUTRICINEN SALUDpropuesta parael fortalecimientoinstitucionalen el reade nutricin en salud

ART. Prop. de fort.corregido 05-06/11_Layout 1 12/06/11 15:30 Pgina 1

Presentacin

La nutricin es fundamental para el ser humano desde el momento mismo de laconcepcin. Desde el punto de vista de la Salud Pblica, en todos los estadios delciclo de vida se puede observar que dficits o excesos de nutrientes influyen nega-tivamente en el desarrollo de una persona, causan consecuencias en su salud y, porende, en su nutricin en el corto y largo plazos, Por estas consideraciones la Organi-zacin Mundial de la Salud invita a todos los Estados miembros a implementar ac-ciones en el campo de la nutricin y a incluirlas en los Objetivos del Milenio.

La Nutricin en Salud Pblica puede ser definida como la ciencia que estudia la re-lacin entre dieta y salud en el nivel poblacional, as como el desarrollo de interven-ciones nutricionales en el nivel comunitario, con el objeto de mejorar el estado desalud de las poblaciones.*

A la luz de este concepto, se evidencia una problemtica nutricional en nuestropas, que se demuestra en las estadsticas vitales. Cuatro de las diez primeras causasde muerte corresponden a patologas relacionadas con la nutricin: diabetes me-llitus, enfermedades cerebrovasculares, hipertensivas e isqumicas del corazn, sinque se hayan superado las patologas producto de dficits nutricionales, como ladesnutricin y la anemia. Estas ltimas afectan a un alto porcentaje de la poblacinde nios y nias menores de cinco aos y a mujeres durante su periodo gestacional.

* Royo Bordonada, M.Nutricin en Salud Pblica. Ministerio de Sanidad y Consumo. Instituto de Salud CarlosIII. Madrid, 2007.


PRESENTACIN

Los antecedentes descritos anteriormente revelan la importancia de la nutri-cin para la salud de la poblacin y la responsabilidad del sector salud, en laimplementacin de programas dirigidos a revertir estos problemas.

Como parte de estos programas, es necesario desarrollar normas, protocolosy manuales de procedimientos orientados a estandarizar los procesos de aten-cin a las personas afectadas por los diferentes problemas nutricionales; raznpor la que, la Coordinacin de Nutricin, junto con su equipo tcnico, inici untrabajo arduo al crear esas herramientas de gua para el personal de saludsobre la forma como debe afrontar los problemas nutricionales de individuos ygrupos poblacionales.

Este documento que hoy presentamos, ha sido elaborado con el sustento dela evidencia cientfica y sobre la base de las recomendaciones que hace laOrganizacin Mundial de la Salud. Adicionalmente, ha sido revisado por pro-fesionales de la salud de los sectores pblico y privado, colegas de institucio-nes internacionales, profesores universitarios y personal tcnico provincial quehan sumado sus esfuerzos por el inters comn de disponer de un marco con-ceptual de referencia que guie las actividades del Ministerio de Salud en Nu-tricin.

El propsito del material es que sirva como fuente de consulta permanentepara el personal de salud que trabaja en las unidades de atencin publicasy privadas, as como de profesionales que trabajan en sectores comprome-tidos con la solucin de problemas nutricionales, tales como el Ministerio deEducacin, Ministerio de Inclusin Econmica y Social, entre otros. Del mismomodo, este material tambin es til para mdicos, enfermeros, nutricionistas,educadores.

Las autoridades del Ministerio de Salud, los tcnicos de la Coordinacin Nacio-nal de Nutricin agradecemos a todos y cada uno de los especialistas en lasdiferentes reas de salud y nutricin que han participado en revisar los borra-dores preliminares y sugirieron nuevos contenidos para alcanzar la produccinde este documento, en especial a la Doctora Wilma Freire Ph. D., autora deldocumento. Esperamos que ste sea de real contribucin al trabajo diario deatencin en los servicios de salud.

Dra. Rocio Caicedo

Coordinadora Nacional de Nutricin

MINISTERIO DE SALUD PBLICA


5NUTRICINEN SALUDpropuesta para el fortalecimientoinstitucionalen el reade nutricinen salud


RECONOCIMIENTO:

La Coordinacin Nacional deNutricin agradece el apoyofinanciero del Ministerio deCoordinacin de Desarrollo Socialpara el diseo grfico deldocumento.

Se permite la reproduccin total oparcial de la informacin aqupublicada, siempre que no seaalterada y citen los crditoscorrespondientes.

Diseado e Impreso en Ecuador

NUTRICIN EN SALUDPropuesta para el fortalecimiento

Institucional en el rea de

nutricin en salud

MINISTERIO DE SALUD PBLICA DELECUADOR

COORDINACIN NACIONAL DENUTRICIN

Revisin Tcnica

OMS/OPS

Coordinacin Nacional de

Nutricin

2011

Introduccin 13

Situacin nutricional en el Ecuador 15

Contexto regional 15

Problemas nutricionales en el Ecuador 16

- Retardo en talla 16

- Anemia por deficiencia de hierro 21

- Deficiencia de otros micronutrientes 24

- Sobrepeso y obesidad 25

- Bajo peso al nacer 28

- Prcticas inadecuadas de lactancia materna 30

- Prcticas inadecuadas de alimentacin complementaria 32

- Resumen 33

Desafos 37

Propuesta programtica 38

Plan de accin 39

Objetivos y metas de la estrategia nacional 39

Niveles de implementacin 40

ART. Prop. de fort.corregido 05-06_11_Layout 1 10/10/2011 15:21 Pgina 7

Componentes especficos de la implementacin 41

Nutricin materna 41

Nutricin del nio o nia menor a dos aos 41

- Entre cero y veintiocho das 41

- Entre veintiocho das a dos aos 41

- Acciones complementarias 44

Deficiencia de micronutrientes 42

Sobrepeso y obesidad 42

Educacin en escuelas 42

Elementos transversales 43

- Sistema nico de vigilancia epidemiolgica 43

- Capacitacin virtual permanente del personal de salud 43

Estrategia bandera: desnutricin cero 44

Poblacin objetivo de la estrategia 44

Objetivos 44

- General 44

- Especficos 44

Inicio de la implementacin de las actividades 45

reas de implementacin 45

Equipo responsable 45

- Nivel nacional 45

- Nivel provincial 45

- Unidades operativas 45

Indicadores y actividades 45

- Indicadores de resultado 49

Viabilidad y plan de sostenibilidad 49

- Viabilidad tcnica 49

Estrategias de ejecucin 50

- Arreglos institucionales 50

- Estrategia de seguimiento y evaluacin 50

- Evaluacin de resultados de impacto 51

Actualizacin de la lnea de base 51

Estrategias de implementacin 51

Bibliografa 52


- Cuadro N.o 1Prevalencia de retardo en talla. Puntaje Z 2DE) 27

- Cuadro N.o 5Clasificacin de bajo peso, peso normal, obeso y sobrepeso de los adultos > 60 aos por sexo e ndice de masa corporal (% ImC) total poblacin 27

- Cuadro N.o 6Tendencia de bajo peso al nacer (< 2 500 gramos) 29

- Cuadro N.o 7Prcticas de lactancia materna 30


- Cuadro N.o 8mejores y peores prcticas relacionadas a lactancia materna 31

- Cuadro N.o 9Suplementos ms comunes dados a menores a cinco meses 31

- Cuadro N.o 10Objetivos y metas de la poltica 39

- Grfico N.o 1Perfil epidemiolgico de la regin de las Amricas 15

- Grfico N.o 2Problema principal: deficiencia del crecimiento lineal 17

- Grfico N.o 3Desnutricin crnica en los primeros aos de vida 18

- Grfico N.o 4Prevencin de la obesidad 20

- Grfico N.o 5Prevalencia de anemia por edad 22


- Grfico N.o 6Perfil epidemiolgico del Ecuador 35

- Grfico N.o 7Propuesta programtica de nutricin en salud 38

- Grfico N.o 8Factores de riesgo que sern modificados con la estrategia 46

- Grfico N.o 9Intervenciones adoptadas 47

- Grfico N.o 10Indicadores de seguimiento 48

- mapa N.o 1Prevalencia de desnutricin crnica infantil en los cantones 19


COORDINACIN NACIONAL DE NUTRICIN MSP13

IntroduccinEcuador no est excluido de los problemas nutricionales que

prevalecen en la regin de las Amricas. Al igual que en lamayora de los pases, sus habitantes presentan simult-

neamente dficits nutricionales y excesos y desbalan-ces. Estos problemas pueden ser agrupados en tres

grandes categoras: el retardo en talla, conocidocomo desnutricin crnica; la deficiencia de mi-

cronutrientes; y, el sobrepeso y la obesidad.

En el ao 2006 se estimaba, con base en losdatos obtenidos en la encuesta de condi-ciones de vida, que el 26% de los nios ynias menores a cinco aos padeca de

desnutricin crnica. En nmeros absolutos,esto significaba que 371 856 nias y nios presentaban desnutricin crnica. Al des-glosar esta tasa en zonas urbana y rural, se encontr que el 19% de los desnutridosse ubicaba en la zona urbana, mientras que el 36% perteneca a la zona rural. Esteproblema se redujo en solo en slo 5 puntos porcentuales en 18 aos: del 34% en1986 al 29% en el 2004; es decir, una disminucin relativa del 15%; lo cual significaque para alcanzar la meta de bajar a la mitad, al paso que se va, se lograra sloen el 2015.

En cuanto a las anemias nutricionales, la nica informacin existente en el mbitonacional se obtiene de la encuesta DANS (Freire et. al., 1988). Esta report que en1988 el 22% de los nios y nias menores a cinco aos sufra de anemia por falta dehierro. Cuando se realiz el anlisis por grupos de edad, se observ que la mayorprevalencia de anemia suceda entre los seis y doce meses, con tasas del 70%, yentre 12 y 24 meses, con prevalencia del 46%, periodos que coinciden con unamayor demanda de hierro por kilo de peso en los nios y nias. En ese estudio, tam-bin se determin que las nias y nios ms afectados fueron aquellos que vivanen el rea rural de la sierra.

un estudio de caso efectuado en Cayambe rural por handal, et. al. (2007), en me-nores de cinco aos, estim una prevalencia de anemia del 60%. Esta cifra coincidacon el estudio realizado por Freire, et. al. (2010), en Pastocalle, Cotopaxi, que calculuna prevalencia del 50,4%, en igual grupo de edad.

En cuanto a las embarazadas, Freire (1989) encontr niveles de prevalencia de al-rededor del 40%. hasta el momento no se dispone de datos sobre la situacin de lasanemias en mujeres adolescentes, pero se estima que el problema estara alrededordel 30% al 40%, cifras que tambin se encuentran en los pases vecinos (Peuela et.al., 2005).


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en cuanto a los datos disponibles, en el nivel nacional, sobre las prevalencias de sobrepeso yobesidad, provienen de la encuesta eNdeMaiN, 2004, y de la encuesta de condiciones devida de 2006. en la eNdeMaiN se encontr que independientemente de la ubicacin geogr-fica, antecedentes tnicos y, quiz, de la condicin social, una de cada dos mujeres en edadfrtil tiene sobrepeso o es obesa. este problema es an ms complejo si se seala que, deacuerdo con las estimaciones del Banco Mundial (2007), el 24% de hogares con madres consobrepeso tienen nias y nios con retardo en talla, al igual que el 19% de madres obesas, consimilar problema. estas cifras indican que, en una proporcin importante de hogares, se evi-dencian casos de dficit nutricional y de consumo energtico excesivo, condiciones que pue-den afectar a un mismo individuo o, por separado, a distintos miembros de una familia. encuanto al sobrepeso infantil, los datos de la encuesta de condiciones de vida del 2006 reportanque el 7% de nios y nias experimenta sobrepeso. esta situacin no debe ignorarse frente alcreciente nmero de personas, en todos los grupos de edad, que estn padeciendo este pro-blema.

Frente a esta problemtica de mala nutricin, se propone una estrategia nacional de Nutricinpara atender a la poblacin a lo largo del ciclo de vida, especialmente a las mujeres embara-zadas y nios y nias menores de dos aos, con el fin de reducir la desnutricin crnica, y a me-nores de un ao, en miras a eliminar la desnutricin en este grupo de edad.

el paquete de atencin contempla la prctica de las siguientes actividades en la mujer emba-razada: captacin temprana y registro del peso preconcepcional o del primer trimestre; vigi-lancia del incremento de peso de acuerdo con el ndice de masa corporal calculado con supeso preconcepcional; consejera nutricional para una buena nutricin durante el embarazo;suplementacin con hierro y cido flico por seis meses; atencin activa del parto para asegu-rar el pinzamiento oportuno del cordn, el apego inmediato piel a piel y la iniciacin precoz dela lactancia materna.

en relacin con el recin nacido y hasta los dos aos de edad; se proteger la lactancia ma-terna exclusiva hasta los seis meses; se promover la introduccin de alimentos complementariosadecuados una vez cumplido los seis meses y la continuacin de la lactancia materna hastalos dos aos; se administrar micronutrientes y despus de cumplir los 6 meses se har consejeranutricional a la madre para proteger la lactancia materna y la adecuada introduccin de nue-vos alimentos.

adicionalmente a lo dicho, se promovern los bancos de leche, los lactarios y la certificacinde hospitales amigos de los nios y nias, para que contribuyan a la proteccin de las prcticasde lactancia materna; al mismo tiempo que se implementar el cdigo de sucedneos de laleche materna.

con esta estrategia se espera reducir la desnutricin de los menores de cinco aos en 1,5 puntosporcentuales por ao y eliminar la desnutricin en los menores de un ao. Para su implementa-cin, se generarn normas, manuales y protocolos y se fortalecer el sistema nico de vigilanciaepidemiolgica en el nivel central; se asegurar que a nivel provincial se ejecuten las normas ylas actividades y, se hagan seguimiento y monitoreo de las actividades de acuerdo con la pro-gramacin; mientras que en el nivel de la unidad de atencin primaria se aplicarn las normas.

Para fortalecer esta estrategia, se busca implementar un sistema permanente de capacitacinvirtual dirigido al personal de salud y fortalecer un sistema nico de vigilancia epidemiolgica.Para medir su impacto, se crea un sistema de sitios centinela, que permita establecer la lneade base y medir los resultados cada seis meses.

los indicadores que se adoptarn son: porcentajes de mujeres con peso preconcepcional in-adecuado, de nias y nios con incremento inapropiado de peso, de nios y nias con pesoinadecuado al nacer, de nias y nios sin pinzamiento oportuno del cordn, sin apego pre-

NutriciN eN salud propuesta para el fortalecimiento institucional en el rea de nutricin en salud


COORDINACIN NACIONAL DE NUTRICIN MSP 15

coz, con inicio tardo de lactancia materna, con control integralde nios y nias, con control de crecimiento de nias y nios,con lactancia materna exclusiva y con introduccin oportunade alimentos complementarios.

Situacin nutricional en el Ecuador

Contexto regionalEcuador, al igual que la mayora de los pases de la regin de lasAmricas, presenta simultneamente problemas nutricionales dedficit y de exceso y desbalance energtico.

Estos problemas nutricionales -que afectan a proporciones im-portantes de la poblacin de estas naciones- se agrupan en trescategoras: a) el retardo en talla en menores a cinco aos, quese inicia en el periodo fetal y contina hasta los dos aos; b) lasdeficiencias especficas de micronutrientes, representadas por lafalta de hierro, en menores a cinco aos y en mujeres embara-zadas; y, c) el sobrepeso y la obesidad, como problema emer-gente de las ltimas dcadas, que afecta en cualquier etapadel ciclo de vida (grfico 1). Dichos problemas estn presentesen los segmentos ms pobres de la poblacin y pueden afectara un individuo o a ms miembros de una familia, lo cual explica,los hallazgos frecuentes de encontrar nios con retardo en talla,obesos y anmicos o madres obesas, anmicas y pequeas entalla porque sufrieron desnutricin en sus aos tempranos, ascomo, madres obesas con nios desnutridos y anmicos.

GRFICO N.o 1

PERFIL EPIDEMIOLGICO DE LA REGIN DE LAS AMRICAS

Elaborado por: Freire, 2005



NutRICIN EN SALuD propuesta para el fortalecimiento institucional en el rea de nutricin en salud

Problemas nutricionales en el EcuadorLos problemas nutricionales en el pas pueden ser agrupados en tresgrandes categoras: el retardo en talla, conocido como desnutricincrnica; la deficiencia de micronutrientes; y, el sobrepeso y la obesi-dad.

Retardo en talla

En 2006, se estimaba, de acuerdo con los datos obtenidosen la encuesta de condiciones de vida, que el 26% de losnios menores a cinco aos padeca de desnutricin cr-nica, expresada en un retardo del crecimiento lineal. En n-meros absolutos, lo anterior significaba que en 2006, 371 856nias y nios presentaban desnutricin crnica. Al desglosaresta tasa por zonas urbana y rural, se encontr que el 19%de los desnutridos se ubica en la zona urbana, mientras queel 36%, en el rea rural (ver cuadro N.o 1). La tasa de desnu-tricin nacional fue similar a la reportada en Sudfrica(23%), Gana (26%) y Botsuana (23%) (Banco Mundial, 2007).

En la distribucin de los ndices de puntaje Z, de peso parala edad, talla para la edad y peso para la talla, de estosnios y nias, se observa que el retardo en talla es el pro-blema de mayor magnitud, y que su dimensin hace que,la distribucin de los puntajes Z de talla para la edad sedesplace hacia la izquierda, en ms de 1 desviacin es-tndar. (Ver grfico N.o 2).

CuADRO N.o 1

PREVALENCIA DE REtARDO EN tALLA. PuNtAJE Z < -2 DE (DESNutRICIN CRNICA)

Fuente: Encuestas de condiciones de vida y encuesta demogrfica de salud maternoinfantil (ENDEMAIN, 2004). Elaboracin: SIISE-MCDS. WhO, 2006

ECV 1998 ECV 1999 ENDEMAIN ECV 2006% % 2004 %

%

Pas 32,5 31,9 29,2 26,0

371 856

Zona urbano 27,4 22,5 22,4 19,4

Zona Rural 39,7 43,1 37,5 35,7


Como se indic anteriormente, este comportamiento noes diferente en otros pases de Amrica. Guatemala,Hait, Bolivia, Paraguay, Nicaragua, Per, Colombia, Brasily Repblica Dominicana revelan que la desnutricin estpresente desde el inicio de la vida, se consolida a losveinticuatro meses, y luego muestra un comportamientoestable, pero con una brecha entre el crecimiento p-timo que pudieron haber tenido los nios y nias y el cre-cimiento real. Este abismo que se produce por unadisminucin de la velocidad de crecimiento en los pri-meros dos aos, como efecto de la desnutricin, ser im-posible eliminar. (ver grfico N.o 3).

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Fuente: Banco Mundial, 2007 (con base en ENDEMAIN, 2004

GRFICO N.o 2

PROBLEMA PRINCIPAL: DEFICIENCIA DEL CRECIMIENTO LINEAL


COORDINACIN NACIONAL DE NUTRICIN MSP

La deficiencia en cuanto a talla para la edad, en nuestropas, se redujo solamente cinco puntos porcentuales endieciocho aos: del 34% en 1986 al 29% en 2004; es decir,una disminucin relativa del 15%. Para alcanzar la metade bajar este ndice, a la mitad, ser necesario llegar al2015.

En el mapa N.o 1, que consta en la siguiente pgina, sepresentan las prevalencias de desnutricin en el mbitocantonal: y se observa una proporcin importante decantones con prevalencias sobre el 37%, lo que implicala necesidad de focalizar la atencin hacia aquellos gru-pos ms afectados por este problema.

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GRFICO N.o 3

DESNutRICIN CRNICA EN LOS PRIMEROS AOS DE VIDA

En algunoscantones delpas, laprevalencia dedesnutricinest sobre el37%, lo queimplica lanecesidad defocalizar laatencin haciaaquellos gruposms afectadospor esteproblema.

Fuente: OPS/OMS, 2005



Para interpretar el problema de la desnutricin es importanteponerla en el contexto de la hiptesis de Barker (1999). En stase seala que la desnutricin se inicia en el tero y se expresaen el bajo peso al nacer; se asocia al derrame cerebral, la hi-pertensin, la diabetes tipo 2, la resistencia a la insulina y alnivel lipdico, cuando el individuo llega a la adultez. Estudiosrecientes que se realizan en Guatemala y otros pases confir-man esta hiptesis.

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MAPA N.o 1

PREVALENCIA DE DESNUTRICIN CRNICA INFANTIL EN LOS CANTONES

Fuente: C. Caldern y A. Molina. Mapa de la desnutricin crnica. MCDS, 2010



Por lo tanto, las consecuencias de la desnutricin tem-prana son enormes porque adems de que afectan a lacapacidad funcional de los nios y nias, se acumulan alo largo de la vida y pueden ser transmitidas a la siguientegeneracin (uauy, 2004), (ver grfico N.o 4).

En relacin con los factores determinantes, es fundamen-tal comprender que la desnutricin crnica de nios ynias empieza en el periodo fetal cuando la madre seembaraza en un estado nutricional deficiente, o su incre-mento de peso es inadecuado durante esta etapa. Con-tina cuando el recin nacido no accede a la lechematerna en la primera hora despus del nacimiento o lalactancia exclusiva se reduce a menos de seis meses, sus-tituyndola con otras leches que pueden estar diluidas ocontaminadas. Se consolida cuando el beb empieza aconsumir otros alimentos en cantidades y variedad inade-cuadas, por lo que, la tasa ms alta de desnutricin apa-rece alrededor de los veinticuatro meses de edad(OPS/OMS, 2003).

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GRFICO N.o 4

PREVENCIN DE LA OBESIDAD

Fuente: Who NMH/NPH/ALC. 2001



Al implementar polticas de intervencin es necesarioenfocarse en mujeres embarazadas, nias y nios me-nores de dos aos, centrarse en reas rurales y, en par-ticular en la poblacin indgena; con estrategias queaseguren la vigilancia del crecimiento, la adopcin deprcticas adecuadas de lactancia materna exclusiva,as como de lactancia materna y alimentacin com-plementaria, a partir de los seis meses de vida y el me-joramiento de las condiciones sanitarias en las zonasrurales.

Igual atencin merecen las embarazadas adolescentesporque su vulnerabilidad nutricional es an mayor, de-bido a los cambios en los patrones alimentarios, a la in-fluencia de los factores psicosociales, por la adopcinde comportamientos riesgosos, producto de la influen-cia del ambiente y sus pares, a los requerimientos nutri-cionales propios de esta etapa de crecimiento y quecompiten con las demandas del feto en crecimiento.

Anemia por deficiencia de hierro La falta de hierro es la deficiencia nutricional de mayorprevalencia en el mundo y la primera causa de anemia(WhO/FAO, 2006). En los pases en vas de desarrollo, losgrupos ms afectados son: los nios y nias, por sus ma-yores requerimientos debido a que estn en la etapa decrecimiento y las mujeres en edad frtil, por la prdidade hierro durante la menstruacin o por las demandasdurante el embarazo.

Las anemias nutricionales pueden originarse en variascausas, pero en el mbito poblacional, la principal razes la deficiencia de hierro (WhO/FAO, 2006). La nica in-formacin existente en el mbito nacional sobre esteproblema es la encuesta DANS (Freire et. al., 1988), quereport que el 22% de los nios menores de cinco aossufran de anemia por falta de hierro, estimacin reali-zada a partir del estudio de los niveles de hemoglobina.

Al analizar los resultados por grupos de edad, se observque la mayor prevalencia de anemia se di en nias ynios de seis y doce meses, con tasas del 70%, y entre losdoce y veinticuatro meses, con prevalencia del 46%, pe-riodos que coinciden con una mayor demanda de hierropor kilo de peso (ver grfico N.o 5), razn fundamentalpara considerar esta etapa de vida como la mejor opor-tunidad para intervenir. En este estudio, tambin se re-vel que los nios y nias ms afectados fueron aquellosque viven en el rea rural de la sierra ecuatoriana.

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Informacin obtenida aos despus reporta prevalenciasms altas, en los rangos de edad entre doce y cincuenta ynueve meses (IIDEs, 1993). un estudio reciente, efectuadopor Paxson y schady (2002), en 3.153 nios de treinta y seisa setenta y un meses, provenientes de las familias ms po-bres de las zonas urbanas y rurales de seis provincias, es-tim, por los niveles de hemoglobina, que el 60% de estosnios y nias sufre de anemia, tasa alta que se explicaraporque los datos provienen de poblaciones muy pobres,donde el problema es mayor (ver cuadro N.o 2).

un estudio de caso efectuado en Cayambe por Handal,et. al. (2007) en menores de cinco aos estim, una preva-lencia de anemia del 60%, cifra similar a la obtenida en elanlisis realizado por freire et. al. (2010) en Pastocalle, Co-topaxi, donde se calcula una prevalencia del 50,4% en elmismo grupo de edad.

En cuanto a mujeres embarazadas, freire (1989) calcul ni-veles de prevalencia de alrededor del 40%. No se disponede datos sobre la situacin en mujeres adolescentes, perose estima que el problema estara alrededor del 30% al 40%,cifras comunes en los pases vecinos (Peuela et. al., 2005).

se ha demostrado que la anemia por falta de hierro ennias y nios pequeos se debe a que la dieta no abastecesus demandas. Esta situacin es ms grave en el caso delos bebs prematuros porque sus depsitos de hierro alnacer estn disminuidos y, por lo tanto, sus requerimientosson mayores (Olivares y Walter, 2003). Igual situacin se ob-serva en nios y nias que son alimentados con bibern, yaque las leches sustitutas no pueden igualar la poca pero

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NutRICIN EN sALuD propuesta para el fortalecimiento institucional en el rea de nutricin en salud

Se ha demostradoque la anemiapor falta de hierroen nias y niospequeos sedebe a que ladieta noabastece a susdemandas.

GRfICO N.o 5

PREVALENCIA DE ANEMIA POR EDAD



eficiente cantidad de hierro que tiene la lecha materna. Porello, el lactante ha trmino alimentado exclusivamente conleche materna, pese al bajo contenido de hierro de sta, estprotegido hasta los seis meses de vida, debido a la excelentebiodisponibilidad del hierro de la leche humana (Olivares y Wal-ter, 2003).

Por otro lado, la ausencia de la prctica de pinzamiento opor-tuno del cordn umbilical pone en mayor riesgo de anemia alos nios y nias menores de seis meses (Chaparro, C. y LutterC., 2009).

La mujer, durante su periodo reproductivo, tiene prdidas signi-ficativas de hierro por causa de la menstruacin y se incre-menta la demanda cuando est embarazada, debido a laexpansin de la masa eritrocitaria; de all que, estas mujerestambin constituyen un grupo de alto riesgo de anemia porfalta de hierro en la dieta.

Las consecuencias de la deficiencia de hierro son enormes: dis-minuye la capacidad de trabajo fsico y la actividad motora;produce inmunidad celular, disminuye la termognesis, pro-duce alteraciones funcionales e histolgicas del tubo digestivo,afecta a la movilizacin de la vitamina A heptica, se incre-menta el riesgo de parto prematuro y de morbilidad perinatal,

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CuADRO N.o 2

PREVALENCIA DE ANEMIA INFANTIL (POR CIENTO)

(a) Freire et. al., 1988, (b) MSP, 1995, (c) Paxon y Schady, Evaluacin del Bono de

Desarrollo Humano, DANS: Diagnstico de la Situacin Alimentaria y Nutricional y

de Salud de la poblacin ecuatoriana menor a cinco aos. IIDES: Instituto de

Investigacin para el Desarrollo de la Salud; BDH: Encuesta realizada en 2004, para

la evaluacin del impacto del Bono de Desarrollo Humano

Encuesta: DANS (a) IIDES (b) BDH (c)

Fecha: 1986 1993 2004

Muestra: Nacional Grupos de alto Grupos de alto

riesgo riesgo

Edad (meses) Porcentajes

6 a 12 69,0 n/a

12 a 23 46,0 61,8

24 a 35 20,0 40,3

36 a 47 13,0 32,0

4 8 a 59 10,0 20,5

Total 22,0 n/a 60,0



hay menor transferencia de hierro al feto, disminucin de la velo-cidad de crecimiento, alteraciones conductuales y de desarrollomental y motor, velocidad de conduccin ms lenta de los siste-mas sensoriales, auditivo y visual, entre otros (Allen, 2000; Walteret. al., 1997; haas y Brownlie, 2001; Beard, 2001; Lozoff y Wachs,2001; Angulo-Kinzler, Peirano y Lozoff, 2002; Peirano et. al., 2001).

La deficiencia de hierro, que generalmente acompaa a la des-nutricin crnica, suma sus efectos negativos a los ya existentes,debido a la desnutricin y sus consecuencias persisten a lo largodel ciclo de vida.

Deficiencia de otros micronutrientesLa informacin sobre la deficiencia de otros micronutrientes, en elmbito nacional, se ha actualizado en forma parcial, desde la en-cuesta DANS. En 1988 se report la existencia de altas prevalen-cias de deficiencia de cinc y de vitamina A en menores de cincoaos. La deficiencia de cinc se estim en alrededor del 55%,siendo, nuevamente, mayor en el rea rural de la sierra; mientrasque, la falta de vitamina A fue calculada en alrededor del 14%.

La deficiencia severa de cinc provoca retraso en el crecimiento yen la maduracin sexual. La falta moderada afecta principal-mente a nios y nias menores y a las mujeres durante el embarazoy la lactancia. Los nios que sufren de deficiencia de cinc presen-tan retraso en el crecimiento lineal; esto produce un efecto nega-tivo en la capacidad para detectar sabor y, por tanto, unadisminucin en el apetito. Existen evidencias acerca de que la faltade este elemento provoca, un aumento de las enfermedades res-piratorias, digestivas y de la piel, por una disminucin en la res-puesta inmune (Castillo-Durn et. al., 2001).

En lo que respecta a la vitamina A, este nutriente juega un papelfundamental en la visin, crecimiento de los huesos, reproduc-cin, divisin celular y diferenciacin celular, en donde las clulasforman parte del cerebro, msculo, pulmones, sangre y otros te-jidos especializados. La vitamina A ayuda a regular el sistema in-mune, con lo cual previene las infecciones, por la produccin declulas blancas que destruyen las bacterias y los virus. tambinfortalece a los linfocitos que luchan contra las infecciones enforma ms eficiente, y la funcin de la piel y las membranas dela mucosa para formar barreras contra las bacterias y los virus. Lamayor causa de ests deficiencias esta dada por un dieta pobreen estos nutrientes.

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La deficienciade yodo,

problema queazot a miles

de ecuatorianos,de todas

las edadesfue superada

en los aosochenta.

Ambas, tanto la carencia de cinc como la de vitamina A tienencomo causa principal una dieta pobre en estos nutrientes. En loque respecta al cinc, la mejores fuentes estn en los alimentosde origen animal, mientras que la vitamina A se encuentra enfuentes de origen animal y vegetal; entre estas ltimas, las frutasy verduras.

La deficiencia de yodo, problema que afect a miles de ecua-torianos de todas las edades, fue superada en los aos ochenta,cuando, con el apoyo del gobierno de Blgica (Freire et. al.,2005), se desarroll una estrategia exitosa, sostenible y de bajocosto que consisti en agregar yodo a la sal de consumo hu-mano.

La proteccin permanente a la poblacin contra los desrdenespor deficiencia de yodo es posible si se mantienen los sistemasde control de calidad de la sal yodada y de vigilancia epidemio-lgica del estado de yodo en la poblacin, ya que esta carenciano puede ser eliminada, porque su origen est en los suelos queson pobres en yodo y, por lo tanto, en los alimentos que estos pro-ducen.

Sobrepeso y obesidadLos datos disponibles, en el mbito nacional, sobre las prevalen-cias de sobrepeso y obesidad, provienen de la encuesta ENDE-MAIN, 2004, y de la encuesta de condiciones de vida, 2006. En laENDEMAIN, se recolect informacin antropomtrica de las ma-dres y de los nios y nias que participaron en el estudio. Losdatos obtenidos reportaron que se trata de un problema queafecta a toda la poblacin, independientemente de su ubica-cin geogrfica, antecedentes tnicos y, posiblemente, de sucondicin social (ver cuadro N.o 3).

En dicho cuadro, la prevalencia de sobrepeso en las mujeres enedad frtil, es del 40% y la obesidad, del 15% en el mbito nacio-nal; lo que indica que de cada dos mujeres en edad frtil, unatiene sobrepeso, y puede ser obesa. El problema se agrava en lazona insular, donde la prevalencia de sobrepeso y obesidad al-canza la cifra del 61,6%. Si a esto se suma que, en promedio, lasmujeres encuestadas tienen una talla aproximada de 13,7 cent-metros menos, en relacin con el punto de corte que es consi-derado como retardo en talla (< 1,45 cm) (Banco Mundial, 2007),es posible colegir que una mujer que sufri de desnutricin cr-nica en sus aos tempranos y que luego aumenta de peso o in-cluso se hizo obesa, tambin puede ser anmica. Esa mujertambin es madre de nios que, desde muy temprana edad, oincluso en su periodo fetal, estn expuestos a un entorno deriesgo de desnutricin y, por ende, posiblemente programadospara ser sujeto de mayor riesgo de sufrir enfermedades crnicasen la edad adulta.

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Este problema es an ms complejo si se seala que, deacuerdo con las estimaciones del Banco Mundial (2007),el 24% de hogares con madres que tienen sobrepesopresentan nios con retardo en talla, al igual que el 19%de madres obesas. Estas cifras indican que, en una pro-porcin muy importante de hogares, hay casos de dfi-cit nutricional y casos con consumo energtico excesivo,condiciones que pueden afectar a un solo individuo o,a distintos miembros de la familia.

En cuanto al sobrepeso infantil, en el cuadro N.o 4 sepuede observar que las prevalencias de sobrepeso enmenores a cinco aos son bajas; sin embargo en 2006hubo un incremento significativo en relacin con 1999 locual, en cifras absolutas, significa que 92 597 nios ynias, en 2006, presentan un peso mayor a su estatura.

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NUTRICIN EN SALUD propuesta para el fortalecimiento institucional en el rea de nutricin en salud

CUADRO N.o 3

PREVALENCIA DE SOBREPESO Y OBESIDAD EN MUJERES EN EDAD FRTILENDEMAIN, 2004

Fuente: Banco Mundial 2007

Grupos de Bajo peso/ Normal Sobrepeso Obesidad Sobrepeso poblacin edad % (IMC 25-29,9) (IMC > 30,0) obesidad

% (IMC > 25)

Indgena 0,4 52,4 39,9 7,4 47,3

Mestizo 2,0 42,0 40,9 15,1 60,0

Blanco 2,3 42,5 37,3 17,9 55,2

Negro 2,9 45,6 36,3 15,3 51,6

Urbano 2,1 41,1 40,4 16,4 56,8

Rural 1,6 45,9 40,4 12,1 52,5

Sierra 1,1 44,7 41,8 12,4 54,2

Costa 2,5 41,2 39,8 16,5 56,3

Amazona 2,4 47,6 35,0 15,0 50,0

Insular 0,0 38,4 44,2 17,4 61,6

Total nacional 1,9 43,1 40,4 14,6 55,0

En algunoshogares se hanencontrado casosde dficitnutricional y casos conconsumoenergticoexcesivo,condiciones quepueden afectar aun individuo o avarios miembros de la familia.



En cuanto al sobrepeso y obesidad en adultos mayores,datos de la encuesta SABE (ver cuadro N.o 5) reportanque el 65% de las mujeres mayores de 60 aos presentansobrepeso o son obesas, frente a un 52% en hombres.Estas cifras corroboran que el problema del sobrepesoes de enorme dimensin en el pas.

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Fuente: Encuesta de Condiciones de Vida 1998, 1999, 2006

CuADRO N.o 4

tENDENCIA DEL SOBREPESO EN NIOS y NIAS MENORES A CINCO AOS, APARtIR DE LA ECV.

REFERENCIA WhO 2006 (IMC > 2DE)

Sobrepeso infantil

1998 1999 2006

Prevalencia (%) 4,0 3,9 6,5

No. de nios con sobrepeso 52 792 47 392 92 597

Fuente: Freire et. al., 2010

CuADRO N.o 5

CLASIFICACIN DE BAJO PESO, PESO NORMAL, OBESO y SOBREPESO DE LOS ADuLtOS > 60 AOS POR SEXO E NDICE DE MASA CORPORAL (% IMC)

tOtAL POBLACIN

Sexo Bajo peso Peso normal Sobrepeso Obesidad Sobrepeso IMC 18,50 IMC 18,50 IMC IMC >30,00 + obesidad

% 24,99 25,00-29,99 % %% %

Mujer 2,5 32,1 39,2 26,2 65,4

hombre 2,9 45,5 40,0 11,6 51,6

total 2,7 38,3 39,5 19,5 59,0



El sobrepeso y la obesidad en las dimensiones observadasconstituyen un problema de salud pblica de enorme di-mensin, toda vez que la informacin epidemiolgica se-ala que el sobrepeso y la obesidad son factoresdeterminantes de un conjunto de enfermedades crnicas,tales como la hipertensin, la diabetes, el cncer y las en-fermedades del corazn que, al momento, constituyen laprimera causa de muerte entre los adultos ecuatorianos.

Ahora bien, desde el punto de vista de los determinantesinmediatos del sobrepeso y la obesidad, se han identi-cado dos: a) el consumo excesivo de caloras, con altocontenido de grasas saturadas (grasas slidas), hidratos decarbono renados (harina de trigo, arroz), alimentos proce-sados con elevado nivel de sal y grasas trans, baja ingestade frutas, verduras y bra; b) la inactividad, producto deuna vida sedentaria con muy poca o ninguna actividad f-sica, lo que conduce a una condicin crnica de un ba-lance energtico positivo, es decir, que se consume msde lo que se gasta, situacin que empieza a reejarsedesde edades muy tempranas. Sin embargo, no se debeperder de vista que el bajo peso al nacer y adems lasprcticas inadecuadas de lactancia materna, constituyenun mayor riesgo de sobrepeso y obesidad en la adultez y,de sufrir enfermedades crnicas.

Bajo peso al nacerEl bajo peso al nacer es un indicador indirecto de la situa-cin nutricional de la madre durante el embarazo; alertasobre la desnutricin materno-fetal y la premadurez. El bajopeso al nacer es el causante del 80% de las muertes de re-cin nacidos en Amrica Latina. Los nios y nias que so-breviven sufren en promedio ms enfermedades, msproblemas de aprendizaje y mayores probabilidades dedesnutricin.

El bajo peso al nacer es, por tanto, un indicador de resul-tado; su lgica explicativa tiene que ver con el analfabe-tismo de la madre, su desnutricin, las enfermedadesrecurrentes y la falta de acceso o uso de los servicios desalud. Los nios y nias con bajo peso tienen mayores pro-babilidades de enfermarse o verse limitados fsica o inte-lectualmente que aquellos que nacen con peso normal.Las investigaciones demuestran la relacin que existe entrela desnutricin a edad temprana -durante el periodo decrecimiento del feto- y el posterior desarrollo de enferme-dades, como las coronarias, la diabetes y la alta presin ar-terial. En el cuadro N.o 6 se presenta la tendencia del bajopeso al nacer.

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El bajo peso alnacer es unindicadorindirecto de lasituacinnutricional de lamadre durante elembarazo alertasobre ladesnutricinmaterno-fetal y lapremadurez.


Se puede observar una disminucin importante de la tasa na-cional del bajo peso al nacer. Sin embargo, en el mbito pro-vincial, hay diferencias importantes, como muestran los datosde Bolvar (17,7%), Cotopaxi (15,3%), Chimborazo (15,5%) y Loja(14,8%),1 en relacin con el resto de provincias, lo que obliga afocalizar los esfuerzos para que estas tasas se reviertan: cap-tando tempranamente a las embarazadas, vigilando su incre-mento de peso y asegurando que consuman los suplementosde hierro y cido flico.

El periodo de gestacin es fundamental para el adecuado cre-cimiento del nio o nia desde la concepcin hasta el naci-miento. Es muy importante lograr que en este periodo se vigileel peso de la mujer, se trate su anemia y reciba consejera nu-tricional que garantice, en primer lugar, un ptimo incrementodel peso durante el embarazo, que permita que el nio o lania nazca en perfectas condiciones y, en segundo trmino,que responda a un apropiado estado nutricional de la madre.

Por ello, las mujeres gestantes deben recibir un adecuado con-trol prenatal que, de acuerdo con la norma de atencin ma-terna, corresponde a nueve controles, con un mnimo decinco. Sin embargo, en la mayora de casos, las mujeres acu-den a consulta solo en tres ocasiones, nmero que resulta, atodas luces, deficiente para lograr un ptimo resultado, encuanto a la salud y nutricin materna e infantil.

Por otra parte, y en forma secuencial a la etapa gestacionallas prcticas integrales de atencin del parto, beneficiosaspara la nutricin de madres y nios, no se han establecido deforma rutinaria en los servicios. Estas son el pinzamiento opor-tuno del cordn umbilical, el apego precoz del nio a su madrey la lactancia inmediata, prcticas ya contempladas en la

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Fuente: ENDEMAIN, 2004. Elaboracin: SIISE-MCDS

CuADRO N.o 6

TENDENCIA DE BAJO PESO AL NACER(< 2 500 GRAMOS)

Ao Pas

1994 16,9

1999 16,1

2004 11,0

1 Resultados con base en la ENDEMAIN, 2004. Elaboracin: SIISE-

MCDS.


norma neonatal, pero que no se aplican en todos los servicioso que se las realiza de forma aislada. La efectividad de estetipo de atencin ha sido ampliamente demostrada. Deacuerdo con un ltimo estudio realizado en Ghana (EdmondK. et. al., 2006), la promocin del inicio temprano de la lactan-cia materna es fundamental para el cumplimiento del Cuartoobjetivo de Desarrollo del Milenio, relacionado con la dismi-nucin de la mortalidad infantil; el estudio demuestra que el16% de las muertes neonatales podran evitarse si todos los in-fantes fuesen amamantados desde el primer da y el 22%, sifueran amamantados en la primera hora de nacimiento.

Prcticas inadecuadas de lactancia materna

En Ecuador, segn la ltima encuesta demogrfica y de saludmaterna e infantil (ENDEMAIN, 2004), la lactancia es una prc-tica generalizada: el 96,7% de los recin nacidos la reciben, sinembargo, apenas el 26,4% de la madres amamant a su hija ohijo dentro de la primera hora de vida y el otro 73,6% duranteel primer da. La lactancia materna exclusiva alcanz una du-racin de solo 2,7 meses.

Segn resultados de la misma encuesta (ENDEMAIN, 2004) y delboletn N.o 3: Salud materna y salud del nio (a), se puede ob-servar la evolucin de las prcticas relacionadas con la lac-tancia materna en el siguiente cuadro N.o 7. De ste sedesprende que casi todos los nios y nias recibieron leche ma-terna, pero solo un 26% lo hicieron durante la primera hora des-pus del parto, es decir, 10 puntos menos que en 1994. Encuanto a la lactancia materna exclusiva, menos de la mitadfueran alimentados de esta manera y solo hasta los tres meses.

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NuTRICIN EN SALuD propuesta para el fortalecimiento institucional en el rea de nutricin en salud

CuADRo N.o 7

PRCTICAS DE LACTANCIA MATERNA

Prctica de lactancia 1994 1999 2004materna % % %

Recibi pecho 95 97 96,7

Recibi pecho en la primera hora 35,8 26,7 26,4

Lactancia exclusiva de cero a 41,7 48,5tres meses de edad


La encuesta identific, asimismo, mejores y peores prc-ticas, segn el lugar de residencia, la ubicacin msbaja en el ndice de pobreza, a madres que trabajan yal nivel de instruccin. En todos los casos, la mitad de lasmujeres adoptan las mejores prcticas de lactancia;mientras que, alrededor del 10% al 15% realizaron las pe-ores prcticas, como se evidencia en el cuadro N.o 8. Elcuadro N.o 9 muestra que el uso de suplementos alimen-ticios se generaliz en edades ms tempranas a la reco-mendada, es decir, una vez cumplidos los seis meses.

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CUADRO N.o 8

MEJORES Y PEORES PRCTiCAS RELACiONADASCON LA LACTANCiA MATERNA

Las mejores prcticas de lactancia Las peores prcticas: no reciben lactancia

% %

rea rural 53,9 rea urbana 4,7

Quintil 1 50,7 Quintil 5 14,8

Madres que no trabajan 39,0 Madres que trabajan 10,7

Sierra 52,9 Costa 5,8

instruccin: ninguna/primaria 47,1 instruccin superior 16,6

CUADRO N.o 9

SUPLEMENTOS MS COMUNES DADOS A MENORESA CiNCO MESES

Suplementos ms comunes Suplementos ms comunes hasta los dos meses de tres a cinco meses

% %

Sucedneos de la leche materna 26,0 Purs o alimentos slidos 26,1

Agua16,9 Sucedneos de la leche materna 19,0



Otro estudio realizado en Pastocalle, determin que menos de lamitad, es decir, el 49% de las madres ha dado de lactar a sus hijosdurante la primera hora despus del parto. adicionalmente, casiun 35% de las madres suspendieron la lactancia antes de los seismeses de edad, mientras que un 9,2% prolongaron la exclusividadms all de los siete meses; ambos problemas inciden en el nor-mal crecimiento y desarrollo del nio o nia (Freire, et. al., 2010).

la misma investigacin recogi la informacin de madres conhijos menores de veinticuatro meses, sobre sus conocimientos delactancia materna y alimentacin complementaria; concluyendoque ellas tienen conocimientos sobre la prctica adecuada dela alimentacin de los infantes (Freire et. al., 2010).

a pesar de que la lactancia materna se sustenta en suficientesevidencias cientficas sobre sus beneficios a corto, mediano ylargo plazo para los recin nacidos, la madre y la sociedad en ge-neral, los datos nacionales sobre prcticas de lactancia materna,evaluados hasta la fecha no reflejan una realidad alentadora.

Prcticas inadecuadas de alimentacin complementaria

la edad cuando los nios y nias deben comenzar a recibir ali-mentos complementarios a la lactancia materna, es luego decumplidos los seis meses de edad; que es el otro periodo demayor vulnerabilidad para que se presente la desnutricin.

la transicin de una dieta exclusiva con leche materna a otra enla que se incluyen alimentos complementarios no se realiza ade-cuadamente, lo que da origen a varios problemas que afectanel estado nutricional de los nios y nias. entre las prcticas inade-cuadas se encuentran: la baja densidad de los alimentos ofreci-dos, la poca cantidad de alimentos de acuerdo con la edad, elescaso aporte de alimentos fuentes de protena animal, la pocaprctica de una alimentacin perceptiva (estimulacin para con-sumir los alimentos) y el no usar una vajilla exclusiva. todas estasinapropiadas prcticas de la alimentacin en este perodo influ-yen negativamente en el estado nutricional del nio o nia. el pasno cuenta con datos nacionales, pero estudios locales en variasprovincias del pas as lo demuestran.

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De acuerdo con un estudio de lnea de base en nios menoresa cinco aos, realizado por la Cooperacin tcnica Internacio-nal de Japn (JICA) en la provincia de Chimborazo (Caicedo ycol., 2009), se concluye que la alimentacin complementaria seinicia antes de los seis meses en el 32% de los nios y nias y quelas caractersticas en frecuencia, consistencia y uso de vajillapropia para uso del nio se apartan de los lineamientos reco-mendados por la OMS de acuerdo con el grupo de edad. Porejemplo, la frecuencia de alimentacin recomendada para elgrupo de seis a ocho meses es de dos a tres veces; pero se cum-ple en menos de la mitad de las madres o cuidadores (48%). Enrelacin con la consistencia, cerca de un 20% de los nios y niasrecibe alimentos aguados o coladas, con la consecuente defi-ciencia en cantidad de energa y nutrientes de estas prepara-ciones, en comparacin con la densidad de la leche materna(0,7kcal/g).

ResumenLa informacin nutricional que se dispone por el momento en elEcuador se refiere, bsicamente, a los indicadores antropom-tricos. No existen datos actualizados en el mbito nacional dela deficiencia de micronutrientes, pero la investigacin de es-tudios focalizados sugiere que este problema est en incre-mento.

La tendencia a la reduccin del retardo en talla es evidente,pues se observa una disminucin de las prevalencias, tanto en1986 (Encuesta DANS, 1988), como en las encuestas de CDV(1999), ENDEMAIN (2004) y de CDV (2006).

Sin embargo y a pesar de la ausencia de informacin actuali-zada, se puede concluir que el perfil epidemiolgico de la nutri-cin en el pas se caracteriza, por un lado, por una disminucinlenta de la desnutricin crnica, con problemas de deficienciasespecficas y con presencia de enfermedades infecciosas y, porotro, por un aumento generalizado del sobrepeso, con el consi-

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El perfilepidemiolgico de

la nutricin en elpas se caracteriza,

por un lado, poruna disminucin

lenta de ladesnutricin

crnica, conproblemas de

deficienciasespecficas y con

presencia deenfermedades

infecciosas y, porotro, por un

aumentogeneralizado del

sobrepeso.


guiente incremento de la prevalencia de enfermedades cr-nicas, relacionadas con la mala nutricin. la desnutricin esmayor entre la poblacin indgena del rea rural y la obesi-dad y las enfermedades crnicas estn convirtindose enproblemas de salud de las personas pobres.

si bien la desnutricin, tanto crnica como global, ha dismi-nuido entre 1999 y 2006, existen grupos socioeconmicos conaltos ndices todava, incluso similares o mayores a los de 1999,como el caso de los hogares del quintil ms pobre (28,42% denios y nias con retardo en talla), o de las nias y nios dehogares indgenas (40,1% de nios y nias con retardo entalla), o el de los nios del rea rural (26,1%), sobre todo, en lasierra rural (33,47%).

en la regin, ecuador contina presentando tasas altas dedesnutricin, en comparacin con otros pases de iguales in-gresos, como el salvador, pero similares a las de Bolivia y Per.

los perfiles presentados, tanto de desnutricin crnica comoglobal, sealan que una estrategia para erradicar o disminuireste problema debera enfocarse en asegurar una ade-cuada alimentacin y nutricin a las mujeres durante el em-barazo y en el periodo de lactancia, en particular dirigida aadolescentes y a las nias y nios, desde su nacimiento hastalos dos primeros aos de vida. territorialmente hablando, elnfasis deber estar en las zonas de la sierra rural y en los ho-gares ms pobres.

Por otro lado, desde una visin in-tegral, tambin es necesarioinvertir en el mejoramientode las condiciones desalud en las reas rura-les, en el acceso aagua segura y en la ge-neracin de fuentes detrabajo que permitan unmayor ingreso para elhogar, que pueda serdestinado a una mejor ali-mentacin. Junto a eso,tambin se seala el efectopositivo que tiene la educa-cin de la madre, para unaadecuada alimentacinde los hijos e hijas.


Los perfilespresentados, tantode desnutricincrnica comoglobal, permitencomprender queuna estrategiapara erradicar o disminucin de la desnutricindebera enfocarseen asegurar unaadecuadaalimentacin y nutricin a lasmujeres durante elembarazo y enperiodo delactancia a losnios y niasdurante susprimeros dos aosde vida.

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La promocin y estimulacin de la lactancia materna juegatambin un rol importante durante los primeros seis meses devida de los infantes. Por lo tanto, debe fortalecerse el pro-grama de lactancia materna (Ponce, 2005).

En lo que respecta al impacto positivo de intervenciones nu-tricionales, el pas puede mostrar como nico logro efectivo,de bajo costo y sostenible, al control de los desrdenes pordeficiencia de yodo, mientras que las deficiencia de hierro,cinc y vitamina A siguen afectando a enormes grupos de lapoblacin, a lo que hay que sumar la emergencia de la obe-sidad y el sobrepeso como un problema hasta ahora sin nin-gn control (ver grfico N.o 6).

La informacin disponible tambin confirma que la desnutri-cin que se origina durante el periodo fetal y que continuadurante los primeros aos, traern consecuencias a lo largode la vida, lo cual implica poner atencin en los problemasnutricionales en los otros segmentos de la poblacin de losque se tiene poca o ninguna informacin, especficamentea la situacin nutricional de la poblacin preescolar, escolar,de adolescentes y de la poblacin en envejecimiento, en laque de estudiarla se encontrarn enorme sorpresas.

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GRFICO N.o 6

PERFIL EPIDEMIOLGICO DEL ECUADOR

Fuente: Who, NMH/NPH/ALCm, 2001



Los hospitales que fueron calificados como amigos de los niosya no renen las condiciones para continuar con esa califica-cin; el compromiso del Ecuador de adoptar el cdigo de suce-dneos de la leche materna ha quedado en el papel; no existeningn mecanismo de control y apoyo para asegurar que lamadre pueda ejercer el derecho de alimentar a su hijo con supropia leche; las madres lactantes que trabajan se ven obliga-das a suspender la lactancia materna antes del tiempo reco-mendado, por la ausencia de leyes de trabajo que facilitendicha prctica; no hay sistemas de consejera a los que la madrey la familia puedan acudir para recibir informacin de cmo ali-mentar a su nio o nia y a la familia en forma saludable, mien-tras la publicidad promociona indiscriminadamente alimentospoco saludables y con enormes cargas energticas; tampocose ha logrado que se provea a la poblacin de alimentos indus-trializados con un etiquetado que contenga informacin nutri-cional correcta.

El control del crecimiento del nio o nia ya no es una rutina y,por lo tanto, tampoco se realizan acciones de prevencin; nose mide la adherencia al hierro profilctico; los sistemas de vigi-lancia no reportan informacin adecuada y oportuna y, portanto, no es posible tomar los correctivos necesarios; la educa-cin nutricional dej de ser una responsabilidad social y pas amanos de la industria de alimentos, a la que no se norma nicontrola.

La solucin a estos problemas se ha limitado a la ejecucin deprogramas de reparto de alimentos, que cuentan con una im-portante asignacin de recursos financieros, pero que operansin coordinacin, con sistemas dbiles de focalizacin, sin vn-culo con los servicios de educacin, salud y bienestar, sin con-sejera y sin mecanismos que posibiliten medir su impacto.

En suma, es urgente mirar el problema nutricional desde una vi-sin ms amplia e integral, pensando que para su solucin hayque poner en marcha programas cuyas actividades y tareasmuestren resultados medibles en plazos establecidos.

Frente a la evidencia, cada vez ms sustentada, de que la des-nutricin en el tero y durante los dos primeros aos de vida im-pacta en el desarrollo fsico, mental, motor y de aprendizaje denias y nios, y que sus consecuencias se extienden a lo largodel ciclo de la vida y trascienden las generaciones, situacinque afecta a miles de ecuatorianos, es evidente que estamosfrente a un problema no solamente de salud, sino de derechoshumanos, cuyas consecuencias es posible medir tambin entrminos econmicos y en ltima instancia en la prdida deoportunidades para alcanzar un mejor desarrollo para toda lasociedad y, por ende para el pas. Por ello, el problema nutri-cional demanda la participacin de varios sectores del Go-bierno, de la sociedad civil, de las organizaciones nogubernamentales y del sector privado.

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Es urgente mirar alproblemanutricional desdeuna visin msamplia e integral,de modo que parasu solucin seanecesario poner enmarcha programascuyas actividades ytareas muestrenresultados mediblesen plazosestablecidos.



DesafosLos desafos que hay que enfrentar para lograr reducir la dimen-sin de los problemas nutricionales son:

- Lograr consensos sobre las nuevas caractersticas de lamala nutricin en el pas y sus consecuencias biolgicas,sociales, generacionales, y econmicas.

- Mejorar y fortalecer la entrega de intervenciones nutricionalesen el contexto de humanizar la calidad de los servicios desalud.

- Desarrollar o adaptar tecnologas, herramientas, intervencio-nes e innovaciones que mejoren el estado nutricional de lapoblacin. hay muchas experiencias exitosas en el conti-nente.

- Articular las actividades de nutricin.

- Disear planes programticos con metas y resul-tados medibles, en tiempos predefinidos.

- Despolitizar los programas.

- Focalizar a la poblacin objetivo.

- Contar con un sistema de vigilancia y evalua-cin efectivo, como parte del sistema epi-

demiolgico.

- Mejorar la calidad de la prc-tica de investigacin a niveles decompetencia internacional.

- Contar con un marco para larendicin de cuentas.

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Propuesta programtica

Para el xito de esta estrategia, se propone un marco insti-tucional que organiza el mbito de la nutricin en cincoreas temticas y dos reas transversales. Las reas tem-ticas son: a) nutricin materna; b) nutricin infantil; c) defi-ciencia de micronutrientes; d) sobrepeso y obesidad; y, e)educacin. Las areas transversales son: a) vigilancia epi-demiolgica nutricional; y, b) comunicacin, educacin yconsejera (ver grfico N.o 7).

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Nutricin Materna: adulta y adolescente

Nutricin Infantil 0-28d; 28d - 24m

Deficiencia de Micronutrientes

Sobrepeso y obesidad

Educacin

- Registro del peso pre-concepcional o del primer trimestre- Vigilancia del incremento del perso en el embarazo-consejera nutricional para el embarazo-Consejera en LM-Consejera en AC-Suplementacin con micronutrientes (fe. y a.flico)-Prcticas integrales de la atencin al parto (pinzamiento oportuno del cordn, apego precoz y lactancia inmediata)

- Promocin y proteccin de la LME hasta los 6 meses y continuaba hasta por lo menos los dos aos-Control del crecimiento-Control de deficien-cias especficas con Chis-paz-Banco de Leche Humana-Cdigo de comer-cializacin de sucedneos de la LM-Implementacin de hospitales amigos-Implementacin de lactarios

-Suplementacin por 6 meses a madres durante el embarazo con hierro y flico y 3 Meses, despus del parto

- Promocin de vida saludable en el ciclo de vida: infancia, pre-escolar, escolar, adolescen-cia, adultos, adultos mayores- Dieta saludable-Actividad fsica

En escuelas- Bares escolares-Mdulo de Nutricin y salud en el currculo,-Actividad fsica

GRFICO N.o 7

PROPuEStA PROGRAMtICA DE NutRICIN EN SALuD



En trminos operativos, la primera fase del trabajo consiste enel ordenamiento del equipo tcnico, en cada una de las reastemticas y ejes transversales, para que desarrolle destrezas ycapacidades tcnicas que permitan, en un plazo medio, al-canzar el mximo nivel de competencia, y convertir as al per-sonal de rea de nutricin en un equipo que puedaimplementar la estrategia, que asegure el logro de los objeti-vos, y tengan el sustento tcnico - cientfico para ser el rganorector.

Plan de accinLa estrategia propuesta ser implementada en todo el radiode accin del MSP, con prioridad en las reas de mayor pre-valencia de desnutricin.

Objetivos y metas de la estrategia nacional Los objetivos y metas de la estrategia son:

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CuADRO N.o 10

OBJEtIVOS y MEtAS DE LA POLtICA

Objetivos Metas

Reducir la desnutricin crnica Reducir la prevalencia total de retardo en talla en 1,5% al (retardo en el crecimiento). ao hasta 2013, en nios y nias menores a cinco aos.

Reducir la brecha de desnutricin crnica, entre las reas rural y urbana.

Reducir la prevalencia de anemia. Reducir la prevalencia de anemia en un 50% hasta 2015.

Prevenir y controlar el sobrepeso Mantener la prevalencia de sobrepeso y obesidad y la obesidad. hasta 2013.



Niveles de implementacinPara la implementacin, se tomarn en cuenta los roles que corres-ponden a cada nivel de accin.

1. Nivel central

(mximo nivel de excelencia tcnica)tiene bajo su responsabilidad:

- Generar normas y protocolos.

- Producir estrategias nacionales.

- Capacitar.

- Vigilar y evaluar la implementacin.

- Retroalimentar la implementacin de los programas.

2. Nivel provincial- Ejecutar las normas.

- Organizar la capacitacin del personal de salud y de otras ins-tituciones.

- Efectuar seguimiento y monitoreo de las actividades, deacuerdo con la programacin.

3. Nivel de unidad operativa- Aplicar las normas.

- Capacitar sobre alimentacin y nutricin a las madres de lacomunidad.

- Realizar consejera nutricional en postconsulta y efectuar visitasdomiciliarias.

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Componentes especficos de la implementacin

En este nivel se pretende generar, adecuar o revisar las normas vi-gentes de atencin en salud para las siguientes actividades deatencin:

Nutricin materna Deteccin temprana y control del embarazo para:

- Registrar e interpretar el peso preconcepcional durante el pri-mer trimestre del embarazo.

- Vigilar el incremento del peso.

- Suplementar con micronutrientes (hierro y cido flico), deacuerdo con las normas de la OMS.

- Brindar consejera para una dieta saludable y un incrementode peso adecuado, segn el peso pregestacional y la talla dela madre, durante el embarazo.

- Brindar consejera para asegurar el inicio adecuado de la lac-tancia, la lactancia materna exclusiva y la lactancia comple-mentada y el inicio de la alimentacin complementaria.

- Ofrecer prcticas integrales de atencin al parto: pinzamientooportuno del cordn, contacto piel con piel, inicio de la lactan-cia materna en la primera hora despus del parto.

Nutricin del nio o nia menor de dos aos

Cero y veintiocho das

- Capacitacin del personal de salud para las prcticas inte-grales de atencin al parto: pinzamiento oportuno, apego in-mediato y lactancia materna precoz.

- Proteccin a la prctica de la lactancia materna con asegu-ramiento de que aquellos nios o nias que necesitan alimen-tacin de reemplazo accedan a sustitutos adecuados.

Veintiocho das a dos aos- Monitoreo del crecimiento.

- Proteccin a la lactancia materna.

- Vacunacin.

- Atencin a EDAs e IRAS.

- Suplementacin casera con micronutrientes.

- Consejera nutricional.

- Vacunacin.

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En este nivelse genera,

adeca o revisalas normas

para lasactividadesde nutricin

materna,nutricin del nio

o nia menora dos aos,

deficiencia demicronutrientes,

sobrepesoy obesidad,educacin

en escuelasy elementos

transversales.



Acciones complementarias

- Implementacin de bancos de leche.

- Implementacin de hospitales amigos.

- Aplicacin del cdigo de sucedneos de la lechematerna.

- Generacin de la gua para la recuperacin del des-nutrido agudo severo.

Deficiencia de micronutrientes

- Fortificacin masiva: harina de trigo. Diseo e implemen-tacin del sistema de control de calidad.

- Suplementacin para madres: cpsulas de hierro y cidoflico, de acuerdo con las normas de la OMS.

- Suplementacin para nios y nias, con micronutrientes(Chis-paz).

Sobrepeso y obesidad

- Promocin de una vida saludable en el ciclo vital: infan-cia, edad preescolar, escolar, adolescencia, adultez yadultez mayor.

- Promocin para la eliminacin del consumo de grasastrans, la disminucin del consumo de sal, el aumento delconsumo de cereales complejos, de frutas y verdurascinco veces al da, en todos los grupos de la poblacin.

- Promocin de espacios saludables.

- Promocin de una dieta saludable.

- Promocin de la actividad fsica durante el ciclo de vida.

- Diseo y ejecucin del etiquetado nutricional.

Educacin en escuelas

- Para las escuelas, se prev un paquete de actividadesque permita promover bares saludables, estimular la ac-tividad fsica, incluir una asignacin sobre salud y nutri-cin, en el currculo de educacin.

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El Ministerio deSalud pondren ejecucin elsistema nicode vigilanciaepidemiolgicaa travs delcual se har lavigilancianutricional de lapoblacinobjetivo de laestrategia.



Elementos transversales

Sistema nico de vigilancia epidemiolgicaEl Ministerio de Salud ejecutar un sistema nico de vigi-lancia epidemiolgica, a travs del cual se llevar el con-trol nutricional de la poblacin objetivo de la estrategia.El sistema nico ser accesible al personal de salud y entodas las unidades, con lo cual ser posible hacer undiagnstico de la condicin nutricional a partir de infor-macin de nias, nios y madres, que estar disponibleen la ficha clnica nica.

Capacitacin virtual permanentedel personal de salud Con el fin de mantener actualizado al personal de salud,se desarrollar un sistema de capacitacin virtual per-manente, mediante el cual se impartir informacincientfica relevante, normas, protocolos y guas de con-sejera nutricional para apoyo al mejoramiento de la ca-lidad de atencin

Este sistema buscar incentivar al personal, a travs decharlas magistrales, capacitacin virtual y a la entrega deestmulos para quienes aprueben los cursos impartidos poresta va.

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Con el propsito de eliminar la desnutricin infantil, se propone,como parte de la Estrategia Nacional de Nutricin adoptadapor el Ministerio de Salud, implementar una accin dirigida alas reas donde la prevalencia de desnutricin crnica estpor sobre el 35% y que comprenden 303 parroquias. Estasreas se encuentran identificadas en las parroquias de inter-vencin de la INtI, y en otras parroquias calificadas como dealta vulnerabilidad en las que se est trabajando en forma co-ordinada con el Ministerio de Inclusin Econmica y Social, Mi-nisterio de Educacin, Ministerio de Desarrollo urbano yVivienda, Ministerio de Agricultura y Ministerio de Salud.

Poblacin objetivo de la estrategiaLa estrategia propuesta se concentrar en atender a la mujerembarazada y al nio o nia recin nacido y hasta que cum-pla un ao de vida, con el supuesto de que si llega a dichaedad sin desnutricin, podr seguir creciendo en ptimas con-diciones porque su madre habr adquirido las destrezas paraasegurarle una buena alimentacin y el nio acceder al con-trol de crecimiento en forma oportuna.

Por lo tanto, la poblacin objetivo de la estrategia es:

- toda mujer embarazada, cuyo hijo o hija nacer en 2011.

- Recin nacidos, desde el 2011.

Objetivos

GeneralEliminar la desnutricin infantil de los nios y nias recin na-cidos y hasta el primer ao de vida, desde 2010 hasta 2013,porque esta garantiza que puedan continuar con su creci-miento en forma adecuada.

Especficos - Disminuir la incidencia de bajo peso al nacer.

- Lograr que el nio o nia recin nacido y hasta el aode edad se desarrolle y crezca con el mximo potencialy sin anemia.

La estrategiapropuesta seconcentrar enatender a la mujerembarazada y a la nia o nio recinnacido hastaque cumpla un ao de vida.

EStRAtEGIA BANDERA:desnutricin cero



Inicio de la implementacin de las actividades- Julio a diciembre de 2010: fase preparatoria (elaboracin de

manuales, material de capacitacin, guas de trabajo, capa-citacin a los profesionales de la salud en la atencin primaria,vinculacin con el sector privado.

- Implementacin: enero del 2011.

rea de implementacin- El rea de implementacin comprende las 303 parroquias

identificadas como prioritarias.

Equipo responsable

Nivel nacional La Coordinacin de Nutricin cuenta con un equipo tcnicoque ha elaborado normas, protocolos y guas para la conse-jera en cada una de las reas temticas que componen laestrategia. Este material ser distribuido masivamente al per-sonal de salud y servir de base para la capacitacin virtualque el Ministerio implementar.

Nivel provincialEn este mbito el equipo mdico ser responsable de:

- Ejecutar las normas, organizar la capacitacin del personalde salud y de otras instituciones.

- Efectuar seguimiento y monitoreo de las actividades, deacuerdo con la programacin.

unidades operativasEl personal, en el nivel local, ser responsable de:

- Aplicar las normas.

- Capacitar sobre la alimentacin y nutricin a madres de lacomunidad.

- Realizar consejera nutricional en postconsulta y efectuar visi-tas domiciliarias.

Indicadores y actividadesEn los grficos N.o 8, 9 y 10 se presentan los factores de riesgo,las intervenciones y los indicadores que se adoptarn en estaestrategia, que son iguales a los de la estrategia nacional,pero que se concentran en la mujer embarazada y en la po-blacin de nios y nias menores a un ao.

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GRFICO N.o 8

FACtORES DE RIESGO quE SERN MODIFICADOS CON LA EStRAtEGIA


COORDINACIN NACIONAL DE NUTRICIN MSP 47

DESNUTRICIN Y ANEMIA

GRFICO N.o 9

INtERVENCIONES ADOPtADAS


48

NUTRICIN EN SAlUD propuesta para el fortalecimiento institucional en el rea de nutricin en salud

GRfICO N.o 10

INDICADORES DE SEGUIMIENTO



Indicadores de resultado La vigilancia de la implementacin de la estrategia permitircontar con un conjunto de indicadores de resultado, los mis-mos que se sealan a continuacin:

- Eliminacin de la desnutricin en los nios y nias recin na-cidos y de hasta un ao, medida a travs de la estimacinde prevalencia de desnutricin crnica (< -2DE).

- Eliminacin de la anemia por deficiencia de hierro, medidacon los niveles de hemoglobina (


La participacin del personal tcnico de mdicos, enfermeras ynutricionistas ser crucial en los diferentes niveles de intervencin.La responsabilidad de las unidades de Atencin Primaria ser de-finitiva para eliminar la desnutricin.

Este plan se implementar tambin con ayuda de otras normati-vas, tales como el Cdigo de Comercializacin de Sucedneosde la Leche Materna, el funcionamiento de los servicios de ban-cos de leche humana, la consejera nutricional pre y postnatal,entre otras. Se disearn y llevar a cabo programas de capaci-tacin en cuanto a los componentes tcnicos del proyecto, a finde garantizar la exelencia en todos los niveles de atencin.

En trminos operativos, la primera fase de trabajo se orientar ala organizacin del equipo tcnico, en cada una de las reas te-mticas y transversales, y a su capacitacin para que, en unplazo medio, pueda alcanzar el mximo nivel de competenciae implementar la estrategia exitosamente de modo que se con-vierta al ministerio en rgano rector.

Estrategia de ejecucin

Arreglos institucionales Este proyecto se inserta en la estrategia de Accin Nutricin,en el que participan los ministerios del rea social, la comuni-dad cientfica y la poblacin en general, de manera coordi-nada, pero cada sector en el rol de su competencia.

Estrategias de seguimiento y evaluacin

Monitoreo de la ejecucinLa ejecucin del proyecto estar a cargo de la Coordinacinde Nutricin del Ministerio de Salud Pblica. Para el adecuadofuncionamiento del programa se han planificado algunas ac-tividades:

- Elaboracin de normas y protocolos.

- Elaboracin de manuales de consejera nutricional.

- Integracin de las intervenciones nutricionales en guas ynormas de atencin primaria de salud (AIEPI, maternidad sa-ludable, etc.).

- Construccin de una red nacional de alimentacin y nutri-cin que se encargar de la capacitacin y monitoreo enlas provincias.

- Capacitacin sobre las normas y protocolos de implemen-tacin.

- Supervisin del cumplimiento de las normas.

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Se disearn e implementarnprogramas de capacitacinen cuanto a los componentestcnicos delproyecto, a fin degarantizarla lacapacidadtcnica en todos los niveles de atencin.



- Mantenimiento y uso de un sistema de informacin vincu-lado al sistema nico de vigilancia epidemiolgica.

- Retroalimentacin de la informacin a las parroquias inter-venidas.

Evaluacin de resultados de impactoEl sistema nico de vigilancia epidemiolgica generar infor-macin peridica, con el fin de mantener un sistema perma-nente de control de calidad y evaluaciones continuas deimpacto. Adicionalmente y de ser necesario, se realizarn in-vestigaciones operativas para ajustar los procesos de imple-mentacin.

Actualizacin de la lnea de basePara la iniciacin de la estrategia, se recolectarn datos defuentes secundarias y de los registros de las unidades operati-vas, de los indicadores antes mencionados. Sin embargo, se es-pera que con la ejecucin de la Encuesta Nacional deNutricin 2011 se logre actualizar la lnea de base en todos losindicadores. Mientras tanto, se implementar un sistema de si-tios centinela para recoger peridicamente informacin con laque se construya una lnea de base y se pueda hacer un segui-miento.

Estrategias de implementacinPara la implementacin de esta estrategia se pondr en prc-tica, simultneamente, un conjunto de estrategias:

- Focalizacin de la atencin con equipos bsicos de aten-cin en el MSP SSC

- Planificacin de caravanas de salud con la poblacin con-centrada y con la participacin activa de lderes locales.

- Realizacin de campaas educacionales y estrategias demercadeo social.

- Promocin de lactarios en los lugares de trabajo.

- Captacin a mujeres embarazadas por referencias de cen-tros de desarrollo infantil, escuelas, BDh.

- Promocin de la organizacin de mujeres para el control nu-tricional.

- Motivacin para la participacin de organizaciones de la so-ciedad civil.

- Coordinacin del trabajo con patronatos, prefecturas, entreotros.

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El sistema nicode vigencia

epidemiolgicagenerar

informacinperidica, con

el fin demantener un

sistemapermanente de

control decalidad y

evaluacionescontinuas de

impacto.



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