GUIA DE PRACTICAS DE PATOLOGÍA GENERAL

PA 2320

TERCER° Año de Medicina

LIMA – PERÚ 2012

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PRÁCTICAS DE MICROSCOPIA

Se llevarán a cabo en el laboratorio de prácticas de Histología de martes a viernes en el horario de 10:00 am a

12:00 m. y excepcionalmente de 12:00 a 01:30 p.m. Para esto se ha dividido a los alumnos en 4 grupos. El grupo

3 realizará prácticas los días martes, el grupo 1 los miércoles, el grupo 2 los jueves y el grupo 4 los viernes.

Práctica 1: PATOLOGIA CELULAR I

Lámina 1. Apoptosis

Lámina 2. Esteatosis hepática

Lámina 3. Amiloidosis renal

Lámina 4. Metaplasia intestinal

Lámina 5. Hiperplasia endometrial

18 – 21 de Setiembre

Dra. Bravo

Dr. Cáceres

Práctica 2: PATOLOGIA CELULAR II

Lámina 6. Hipertrofia muscular

Lámina 7. Atrofia endometrial

Lámina 8. Necrosis coagulativa

Lámina 9. Necrosis caseosa

Lámina 10. Necrosis grasa enzimática

25 – 28 de setiembre

Dra. Bravo

Dr. Nava

Práctica 3: INFLAMACIÓN AGUDA Y CRÓNICA

Lámina 11. Gastritis aguda y crónica

Lámina 12. Apendicitis

Lámina 13. Neumonía bacteriana

Lámina 14. Pielonefritis crónica

Lámina 15. Colecistitis crónica reagudizada

02 – 05 de octubre

Dr. Cok

Dr. Oscco

Práctica 4: TRANSTORNOS HEMODINÁMICOS

Lámina 16. Infarto pulmonar

Lámina 17. Trombo de la orejuela

Lámina 18. Edema pulmonar

Lámina 19. Infarto de miocardio

Lámina 20. Congestión vascular esplénica

09 – 12 de octubre

Dr. Chian

Dra. Del Castillo

Práctica 5: TRANSTORNOS GENÉTICOS

Lámina 21. Esferocitosis hereditaria

Lámina 22. Anemia de células falciformes

Lámina 23. Hemocromatosis

Lámina 24. Epidermólisis ampollar

Lámina 25. Enfermedad de Gaucher

16 – 19 de octubre

Dra. Bravo

Dr. Nava

Práctica 6: NEOPLASIAS BENIGNAS

Lámina 26. Leiomioma

Lámina 27. Neurofibroma

Lámina 28. Hemangioma capilar

Lámina 29. Adenoma velloso

Lámina 30. Meningioma

30 de octubre – 02 de noviembre

Dr. Cok

Dra. Del Castillo

Práctica 7: NEOPLASIAS MALIGNAS

Lámina 31. Carcinoma epidermoide

Lámina 32. Adenocarcinoma de ovario

Lámina 33. Linfoma de Burkitt

Lámina 34. Linfoma de Hodgkin

Lámina 35. Seminoma

06 – 09 de noviembre

Dra. Bravo

Dr. Nava

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Práctica 8: ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Lámina 36. Papilomavirus

Lámina 37. Citomegalovirus

Lámina 38. Helicobacter pylori

Lámina 39. Tuberculosis

Lámina 40. Leishmaniasis

13 – 16 de noviembre

Dr. Cáceres

Dra. Tapia

Práctica 9: ENFERMEDADES AMBIENTALES Y NUTRICIONALES

Lámina 41. Mesotelioma

Lámina 42. Hepatitis alcohólica

Lámina 43. Anemia aplásica

Lámina 44. Neumoconiosis

Lámina 45. Queratosis actínica

20 – 23 de noviembre

Dra. Del Castillo

Dr. Nava

Práctica 10: INMUNOPATOLOGÍA

Lámina 46. Pénfigo vulgar

Lámina 47. Glomerulonefritis lúpica

Lámina 48. Lepra lepromatosa

Lámina 49. Poliarteritis nodosa

Lámina 50. Nódulo reumatoide

27 – 30 de noviembre

Dr. Cok

Dr. Oscco

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PRÁCTICA N° 1: PATOLOGIA CELULAR I

Lámina 1. APOPTOSIS

Es un proceso de muerte celular auto inducida en el que la membrana plasmática de las células permanece

intacta, mientras el ADN de la célula y las proteínas nucleares y citoplasmáticas se degradan. Este proceso

ocurre en situaciones fisiológicas o patológicas y se activa cuando se trata de eliminar células que ya no son

necesarias, células potencialmente dañinas o células que han sufrido un daño irreparable en su ADN. La

apoptosis es muy activa durante la embriogénesis, la evolución hormonal sexual, el ciclo de crecimiento de todos

los epitelios y el desarrollo del sistema inmunológico. También se produce en respuesta a diferentes estímulos

fisicoquímicos y biológicos que dañan irreversiblemente a las células. En ocasiones la apoptosis y la necrosis

coexisten y pueden compartir ciertas características y mecanismos.

Historia clínica. Paciente varón de 25 años en tratamiento con Trimetropin-Sulfametoxazol por una infección

intestinal que al tercer día de tratamiento presenta una erupción eritematosa maculopapular, con formación de

vesículas, de distribución asimétrica en codos, rodillas y porción extensora de antebrazos. La erupción persistió

por 7 días y remitió dejando áreas hiperpigmentadas en la piel afectada.

Lámina. Se observa degeneración hidrópica de la capa basal (formación de vacuolas a nivel de la unión entre la

epidermis y la dermis), numerosos queratinocitos apoptóticos, formación de vesículas y un infiltrado

inflamatorio superficial linfohistiocítico. Los queratinocitos apoptóticos son redondeados, intensamente

eosinofílicos y a menudo anucleados, aunque se pueden observar ocasionales figuras picnóticas residuales.

Lámina 1. Apoptosis

Lámina 2. Esteatosis hepática

Lámina 3. Amiloidosis renal

Lámina 4. Metaplasia intestinal

Lámina 5. Hiperplasia endometrial

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Correlato clinicopatológico. El diagnóstico clinicopatológico corresponde a eritema multiforme. El eritema

multiforme es una entidad autolimitada y comúnmente recurrente que afecta predominantemente individuos

entre la segunda y cuarta década de vida, con ligera predominancia en el sexo masculino. Está asociada a

diversos factores como infecciones (virus Herpes simple, micoplasma, etc.), medicamentos (Trimetropin-

Sulfametoxazol, penicilinas, sulfonamidas, etc.) neoplasias internas (como fenómenos paraneoplásicos) e

inmunizaciones. Los pacientes con eritema multiforme presentan incidencia incrementada de ciertos antígenos

de histocompatibilidad (HLA-B15, HLA-B35 y HLA-DR53). En casos asociados con infección por virus de

herpes simple se ha demostrado niveles elevados de interferón gamma (IF-γ), factor de transformación

fibroblástica beta (TGF-β) y p21 en la piel afectada, los dos últimos relacionados con detención del ciclo celular

y apoptosis. El eritema multiforme puede ser histológicamente indistinguible de una entidad relacionada, pero

mucho más grave llamada Síndrome de Steven-Johnson.

Lámina 2. ESTEATOSIS HEPÁTICA

La esteatosis es la acumulación anormal de grasa (mayoritariamente en forma de triglicéridos, por alteración en

el metabolismo de los ácidos grasos), en el citoplasma de células parenquimatosas como por ejemplo

hepatocitos. La esteatosis hepática es una lesión no específica inducida por una gran variedad de causas. El grado

de acumulación de lípidos varía desde la presencia de ocasionales gotitas de grasa hasta un depósito difuso que

compromete la mayor parte de las células parenquimatosas. Los grados leves de esteatosis son de significado

incierto y ocurren con mayor frecuencia en personas de edad, posiblemente como parte del proceso de

envejecimiento. Se reconocen dos tipos de esteatosis: esteatosis microvacuolar y esteatosis macrovacuolar. En la

primera se trata habitualmente de un daño celular agudo, en el que las células aparecen al microscopio de luz con

múltiples vacuolas pequeñas intracitoplasmáticas sin desplazamiento del núcleo y que son positivas con

coloraciones para grasas. La esteatosis microvacuolar generalmente es más grave y está asociada con deterioro

de la beta oxidación de los lípidos, las causas más frecuentes de este tipo de esteatosis son el hígado graso agudo

del embarazo, el síndrome de Reye (generalmente tras la administración de salicilatos en infantes), uso de

Valproato, algunos errores innatos del metabolismo y hepatitis Delta fulminante. La esteatosis macrovacuolar es

el patrón más común y generalmente traduce un daño crónico. En estos casos el citoplasma está ocupado por una

sola gran vacuola, que desplaza el núcleo hacia la periferia. El patrón zonal de distribución de este tipo de

esteatosis ayuda a identificar la posible causa. En casos de alcoholismo, diabetes y obesidad los depósitos de

lípidos tienden a concentrarse alrededor de la vena centrolobulillar; mientras que en casos de caquexia,

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malnutrición proteica, SIDA, nutrición parenteral total, envenenamiento por fósforo y terapia esteroidea el

patrón predominante suele ser periportal. A veces la esteatosis es tan severa que toma un patrón panlobular. La

esteatosis microvacuolar o de gota pequeña puede ser difícil de identificar y a veces es necesario hacer

coloraciones histoquímicas (Oil red O ó Sudán negro) en biopsias por congelación de tejido hepático. Los

aspectos clínicos de la esteatosis incluyen hepatomegalia y niveles elevados de aminotransferasas séricas,

fosfatasa alcalina y/o gammaglutamil transferasa hepática.

Historia clínica: Paciente mujer de 34 años con historia de malnutrición crónica. Durante el curso de una

colecistectomía por cálculos vesiculares se observa un hígado de color amarillento y se toma una biopsia en

cuña.

Lámina: Sección histológica de hígado que muestra preservación de la estructura lobulillar. A nivel periportal se

observa vacuolas dentro del citoplasma de los hepatocitos, que representan lípidos disueltos durante el

procesamiento del tejido. Algunas células muestran desplazamiento del núcleo hacia la periferia debido al

acumulo graso. Los espacios porta presentan leve infiltrado inflamatorio crónico.

Lámina 3. AMILOIDOSIS RENAL

El término amiloidosis designa a un grupo de condiciones caracterizadas por depósitos extracelulares de

proteínas fibrilares que tiene una configuración beta en láminas plegadas al ser analizadas mediante difracción

con rayos X. La insolubilidad y resistencia relativa a la digestión proteolítica permite que el amiloide se

acumule en los tejidos y altere las funciones de este, causando destrucción de órganos vitales y produciendo la

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muerte. A pesar que los depósitos tienen una apariencia y características tintoriales similares la amiloidosis

incluye a un grupo de depósitos de naturaleza distinta en el que se conocen de acuerdo a la secuencia

aminoacídica de la fibrilla amiloidea, tres formas bioquímicas mayores (AA, AL y ATTR) y varias menores, que

se depositan por mecanismos patogénicos diferentes. En cada tipo se ha encontrado en el suero sanguíneo de los

enfermos una proteína precursora, que tiene la misma secuencia aminoacídica que la del amiloide del caso

depositado en los tejidos. La amiloidosis de tipo AL está relacionada con depósitos de cadenas ligeras completas

de inmunoglobulinas, de los fragmentos del extremo NH2 de las cadenas ligeras o ambos y generalmente ocurre

en el contexto de discrasias de células plasmáticas. La amiloidosis de tipo AA generalmente es secundaria y

suele estar asociada con enfermedades inflamatorias crónicas como tuberculosis, osteomielitis, bronquiectasias,

úlceras por decúbito, lepra, enfermedad de Crohn y artritis reumatoide. La amiloidosis de tipo ATTR es de tipo

familiar y en este caso generalmente las fibras de amiloide están constituidas por la proteína transtiretina mutada.

No existe forma de diferenciar el tipo de amiloidosis desde el punto de vista clínico.

El depósito de amiloide es extracelular y corresponde siempre a una condición patológica. La amiloidosis, no

rara vez es progresiva y letal. El daño local principal que produce la infiltración amiloidea es la atrofia. Estos

depósitos pueden ser localizados, o generalizados. Los órganos con amiloidosis presentan aumento de volumen a

pesar de la atrofia parenquimatosa que produce la infiltración amiloidea; la consistencia está aumentada, es firme

y elástica.

El reconocimiento histológico se hace mediante la tinción con Rojo de Congo, colorante que tiñe al amiloide de

color pardo rojizo. El tejido así teñido debe ser examinado con microscopia de luz polarizada, con la que el

amiloide presenta característicamente un color verde manzana.

Los depósitos amiloideos pueden desaparecer cuando la causa que los produce es tratada. Esto puede suceder,

por ejemplo, en tuberculosis, parasitosis y osteomielitis crónicas tratadas y en tumores extirpados relacionados

con amiloidosis generalizadas. La reabsorción es más rápida en el hígado y bazo (donde toma meses), en cambio

es más lenta en el glomérulo (donde demora años).

Historia clínica: Paciente varón de 54 años con antecedente de tuberculosis pulmonar que tiene un episodio

reciente de síndrome nefrótico (compromiso renal con proteinuria severa, edema de miembros inferiores).

Lámina: Fragmento de corteza y médula renal. A nivel de la corteza se identifican glomérulos, túbulis y vasos.

Se observa depósitos de un material amorfo, acelular, de color rosado pálido a nivel del mesangio glomerular

que en algunos casos llega a obliterar la luz capilar. Hay glomérulos convertidos en masas globulosas debido a la

gran cantidad de acumulación de material amiloide. También se observa depósitos a nivel de las paredes

vasculares. Los túbulos renales no tienen depósitos, pero están atróficos (la luz tubular está dilatada, el epitelio

aplanado con pérdida de las vellosidades y contienen cilindros hialinos).

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ADAPTACIONES CELULARES

La acción de una noxa sobre una célula puede producir una alteración celular o daño que puede ser compensado

y provocar cambios estructurales transitorios, todas los cuales regresan una vez que cesa la acción de la noxa. A

este daño se le denomina daño celular reversible. Si los mecanismos de adaptación son superados, entonces hay

lesiones celulares y subcelulares permanentes, irrecuperables y letales para la célula y se habla de daño celular

irreversible, antesala de la muerte celular. Cuanto más grave es el daño celular tanto mayor es la probabilidad de

que la célula no se recupere.

Existe un continuo entre las lesiones reversibles e irreversibles y no hay un marcador funcional ni morfológico

que permita predecir el paso de la primera fase a la segunda (punto sin retorno). Las alteraciones morfológicas

del daño celular son aparentes sólo después que un sistema bioquímico crítico se ha alterado. En general, las

manifestaciones del daño irreversible toman más tiempo en desarrollarse que las del daño reversible.

Las reacciones de la célula a una noxa dependen del tipo de noxa, su duración e intensidad. Por ejemplo,

pequeñas dosis de una toxina ó isquemia de corta duración pueden producir un daño reversible, en tanto dosis

más grandes o una isquemia más prolongada pueden resultar en muerte celular o en daño irreversible que lleva a

la muerte celular. El tipo, estado y adaptabilidad de la célula afectada también determina las consecuencias del

daño. El estado nutritivo y hormonal así como las necesidades metabólicas son importantes en respuesta al daño.

El daño celular puede ser agudo o crónico, siendo el primero resultado de una acción muy corta de un agente

nocivo y el segundo, la persistencia de la acción de éste. En este último caso existen dos posibilidades: o la

célula se muere o se adapta a la situación patológica. La adaptación celular se traduce en atrofia, hipertrofia,

metaplasia, displasia y acumulación intracelular de diversas sustancias. El daño agudo puede ocasionar, por

ejemplo, para el caso de la isquemia, necrosis celular, pero cuando la isquemia es relativa y crónica, se produce

atrofia.

Las células y sustancia intercelular se afectan en diverso grado, desde leves perturbaciones del metabolismo

celular, hasta la muerte celular con cese definitivo del proceso metabólico.

En la evolución del daño celular, la alteración de la función celular puede ser importante, pero persisten en todo

caso siempre las funciones vitales como respiración y conservación de la permeabilidad selectiva de las

membranas.

Son respuestas adaptativas celulares a ciertos estímulos patológicos:

Cambio en el tamaño celular (atrofia, hipertrofia)

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Cambio del número de células (hiperplasia)

Cambio de la diferenciación (metaplasia)

Lámina 4. METAPLASIA INTESTINAL

Se denomina metaplasia a la transformación o reemplazo de un tejido adulto por otro de la misma clase. Por

ejemplo, la metaplasia pavimentosa o escamosa del epitelio respiratorio de los bronquios en fumadores o en

bronquios que drenan cavernas tuberculosas; metaplasia pavimentosa del cuello uterino; metaplasia pavimentosa

del urotelio en la litiasis; metaplasia intestinal de la mucosa gástrica en la gastritis crónica; metaplasia intestinal

en la mucosa del esófago («esófago de Barrett»); metaplasia glandular en epitelio de la vejiga; metaplasia ósea

en cartílagos de la laringe; metaplasia ósea en cicatrices. La importancia de la metaplasia radica en que en

algunos casos, especialmente en la metaplasia intestinal en el esófago se asocia con un riesgo elevado de

displasia y de progresión a adenocarcinoma de esófago.

Los factores más a menudo relacionados son:

Irritación. Ejemplos: La litiasis en la metaplasia pavimentosa del urotelio. El reflujo de jugo gástrico ácido

en la metaplasia glandular del esófago (Esófago de Barrett).

Sustancias químicas. Ejemplos: Metaplasia escamosa en el epitelio bronquial en los fumadores; la

administración de nitrosamina en animales de experimentación determina la diferenciación de las células

acinares pancreáticas hacia hepatocitos.

Estrógenos: Un exceso de estrógenos produce metaplasia pavimentosa del epitelio cilíndrico del endocérvix

y de la próstata.

Déficit de vitamina A: Produce metaplasia pavimentosa en epitelios de la nariz, bronquios, epitelios

secretores de glándulas lacrimales y salivales.

Patogenia: Lo habitual es que la metaplasia se realice a partir de una célula indiferenciada o poco diferenciada

capaz de multiplicarse. A partir de ella se generan células con diferente diferenciación.

Historia clínica: Paciente varón de 60 años con ardor y dolor epigástrico. Se le realiza una endoscopía y se

encuentra en el esófago un área bien definida de mucosa de color rosa salmón, aterciopelada, por encima de la

línea Z. Esta zona tiene márgenes irregulares y contiene algunas islas de mucosa esofágica residual.

Lámina: Biopsia de mucosa esofágica en la que se observa un epitelio foveolar con leve a moderado

componente inflamatorio agudo y crónico. Llama la atención la presencia de focos de epitelio cilíndrico simple

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con chapa estriada y células caliciformes, que corresponden a metaplasia intestinal, en continuidad con el

epitelio esofágico. No se observa cambios displásicos.

Lámina 5. HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

Desde el punto de vista patogénico pueden distinguirse dos grandes grupos de hiperplasia: las secundarias a una

hipertrofia, y las primarias.

Las hiperplasias secundarias se explican por un desequilibrio trófico producido en la célula cuando la razón entre

volumen y superficie pasa un valor crítico. A medida que aumenta el radio de una célula, el volumen crece

proporcionalmente a la tercera potencia, mientras la superficie lo hace proporcionalmente a la segunda potencia

del radio.

Las hiperplasias primarias generalmente se deben a factores endocrinos, como la del endometrio, próstata y

glándula tiroides.

El sangrado uterino anormal debe hacer sospechar la posibilidad de un proceso proliferativo en la cavidad

endometrial, sobre todo si se acompaña de engrosamiento del endometrio (evidenciado por ecografía). En estos

casos está indicado realizar una biopsia para descartar la posibilidad de hiperplasia o neoplasia. Se estima que

gran parte de los cánceres de endometrio tienen como precursor una hiperplasia y que las hiperplasias

endometriales están relacionadas con producción incrementada de estrógenos. Las hiperplasias de endometrio se

clasifican como simples o complejas y se evalúa la presencia o ausencia de atipia en las glándulas endometriales

a fin de determinar la conducta clínica a seguir.

Historia clínica: Paciente mujer de 45 años con metrorragia (sangrado vaginal sin relación con ciclo menstrual).

En su ecografía se encuentra un endometrio engrosado.

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Lámina: Biopsia de endometrio en la que se observa tejido endometrial con estructuras glandulares en fase

proliferativa, con un patrón anormal de proliferación caracterizado por presencia de mayor densidad de glándulas

endometriales, pérdida de la polaridad glandular (normalmente las glándulas proliferan longitudinalmente desde

la capa basal hacia la superficie del endometrio), dilatación glandular, sin atipia nuclear y con presencia de

mitosis. Los cambios en su conjunto corresponden a una hiperplasia endometrial simple sin atipia.

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PRÁCTICA N° 2: PATOLOGIA CELULAR II

Lámina 6. HIPERTROFIA DE MÚSCULO LISO

Se habla de hipertrofia en sentido estricto cuando el aumento de masa protoplasmática induce aumento del

tamaño de la célula, concepto diferente de hiperplasia en la que hay aumento del número de células. Para poder

hablar de hiperplasia, tiene que tratarse de una estructura que directa o indirectamente pueda descomponerse en

células, es decir, tiene que tratarse al menos de un tejido. No puede hablarse de hiperplasia de una célula. El

concepto de hipertrofia en sentido amplio, al no hacer uso de ningún nivel de referencia, puede emplearse

indistintamente para órganos, tejidos o células aisladas. Dicho concepto es el que se emplea en la dimensión

macroscópica o, en general, cuando por cualquier razón no ha podido establecerse si hay o no aumento del

número de células, como por ejemplo, en la hipertrofia de la túnica media de las arterias.

El concepto de hipertrofia puede extenderse al nivel subcelular; así por ejemplo, puede hablarse de hipertrofia

del retículo endoplásmico cuando hay aumento de masa de la estructura correspondiente. Historia clínica: Mujer

de 54 años con prolapso uterino, se le realiza histerectomía.

Lámina: Sección de cuerpo uterino en la que se observa un endometrio atrófico, con dilatación quística de

algunas glándulas endometriales. En el miometrio, entre los haces de fibras musculares lisas, se observa arterias

uterinas con paredes engrosadas a expensas de un incremento en el grosor de las fibras de músculo liso en la

túnica media.

Lámina 7. ATROFIA ENDOMETRIAL

Atrofia es la disminución del tamaño de un órgano por pérdida de masa protoplasmática celular. Un concepto

diferente es el de hipoplasia, en el que la pequeñez del órgano se debe a una detención del desarrollo sin que el

órgano alcance el tamaño normal.

En la atrofia se trata de una reducción de tamaño, adquirida, es decir después que el órgano alcanzó el tamaño

normal. La atrofia puede darse en diversos niveles de organización: en células aisladas, tejidos y órganos.

Lámina 6. Hipertrofia muscular

Lámina 7. Atrofia endometrial

Lámina 8. Necrosis coagulativa

Lámina 9. Necrosis caseosa

Lámina 10. Necrosis grasa enzimática

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Un ejemplo de atrofia de órganos es la del cerebro; las superficies cortical y ependimaria tienden a acercarse

entre sí, los surcos se ensanchan y las circunvoluciones se adelgazan (especialmente en los lóbulos frontales), el

sistema ventricular se dilata y el espacio perivascular se amplía (perceptible a veces en forma de cribas).

La pérdida de masa protoplasmática referida al organismo entero se llama emaciación, marasmo o caquexia.

En la atrofia, la pérdida de masa protoplasmática afecta principalmente al parénquima de los órganos, por eso en

los órganos atróficos el estroma suele ser prominente y parecer aumentado. Como ocurre en el corazón atrófico,

en que los vasos, menos afectados que el miocardio, parecen demasiado grandes y las arterias coronarias se

hacen flexuosas. Esta desproporción entre el tamaño de los vasos y el del órgano puede servir para distinguir una

atrofia de una hipoplasia, como en el caso del riñón. La pérdida de masa protoplasmática en la atrofia se produce

lentamente a través de un proceso de desequilibrio entre anabolismo y catabolismo, en particular no se trata de

una pérdida de masa protoplasmática por necrosis, lo que representa en verdad una pseudoatrofia. Ejemplos de

pseudoatrofias son la llamada atrofia amarilla aguda del hígado y la atrofia roja subaguda del hígado, en que la

pérdida de masa protoplasmática se debe a una necrosis masiva; otro ejemplo es la llamada atrofia granular de la

corteza cerebral, en que se producen pequeñas depresiones debidas a necrosis selectiva de neuronas y

microinfartos.

No todas las atrofias son patológicas: existen ortoatrofias y patoatrofias. La ortoatrofia se ve en las gónadas,

útero y trompas después de la vida fértil y en general en diversos órganos dentro de los procesos involutivos de

la senectud, como en el bazo, en el timo, en las arterias y en diversos órganos. El corazón es uno de los pocos

órganos que no sufre atrofia senil. La ortoatrofia suele acompañarse de aumento de fibras colágenas, como en la

mucosa tubaria, en el miometrio y en los vasos. En las arterias disminuyen las fibras musculares y elásticas, lo

que se aprecia en la aorta como una disminución de la elasticidad.

Historia clínica: Paciente mujer de 60 años con prolapso uterino, se realiza histerectomía.

Lámina: Biopsia de endometrio en la que se observa que el espesor del endometrio es de alrededor de 2 mm.

Las glándulas endometriales son pequeñas y algunas están dilatadas. El estroma endometrial está condensado y

aparece hipercelular. No se observa mitosis a nivel glandular.

CALCIFICACIÓN, FIBROSIS Y NECROSIS

La calcificación es el proceso por el cual se generan depósitos de calcio en los tejidos. Macroscópicamente son

tejidos duros, blancos y crepitantes al seccionarse. Al microscopio óptico puede detectarse porque se tiñen de

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azul oscuro con hematoxilina/eosina. De forma fisiológica sólo están calcificados los huesos y los dientes; sin

embargo, pueden producirse calcificaciones fuera de estos tejidos, lo que recibe el nombre de calcificación

heterotópica. Existen dos tipos de calcificación heterotópica: la calcificación distrófica y la metastásica. La

calcificación distrófica se produce en tejidos anormales o degenerados al aumentar el calcio intracelular y se

suele observar en algunas arterias (calcificación de Monckeberg), en los cálculos (renales o vesiculares), cuando

mueren y se degeneran algunos microorganismos en los tejidos (como por ejemplo parásitos), en las cavernas de

la tuberculosis y en algunas neoplasias. La calcificación distrófica puede ser intra y/o extracelular y puede

progresar a la formación de tejido óseo (metaplasia ósea). El mecanismo de calcificación distrófica incluye dos

etapas: iniciación y propagación. Cuando una célula sufre necrosis, grandes cantidades de calcio ingresan a su

interior al fallar la bomba de sodio y potasio. Este calcio se combina con fosfatos dentro de las mitocondrias y se

producen cristales de hidroxiapatita. El mecanismo de las calcificaciones extracelulares es similar, pero en este

caso los cristales se forman en vesículas revestidas de membranas derivadas de células degeneradas. Después de

la iniciación, la propagación de la formación de cristales depende de la concentración local de calcio y fosfato.

La mayor parte de las veces la calcificación distrófica sólo es señal de lesión previa a los tejidos, aunque algunas

veces (como en el caso de las calcificaciones de las válvulas cardiacas) pueden afectar la función de estos.

La calcificación metastásica se produce en individuos con hipercalcemia sostenida. Esta hipercalcemia puede

estar asociada a hiperparatiroidismo, exceso de vitamina D o destrucción importante de tejido óseo por

metástasis óseas de tumores. Los órganos más afectados suelen ser el riñón, estómago, pulmones y vasos

sanguíneos.

Fibrosis. Es un término utilizado para referirse al resultado de la reparación celular, cuando las lesiones no están

activas y los mecanismos de cicatrización han dado como resultado la acumulación de fibras de colágeno para

reparar la lesión inicial. Desde el punto de vista histopatológico la fibrosis puede encontrarse en diversos

contextos, como por ejemplo en cicatrices hipertróficas, en secuelas de procesos inflamatorios crónicos de

órganos nobles como pielonefritis o glomerulonefritis o como componente principal del daño parenquimal en

entidades específicas como fibrosis pulmonar o cirrosis hepática.

Necrosis. La necrosis puede definirse como la muerte celular patológica reconocible por signos morfológicos.

Estos son: en el citoplasma, hipereosinofilia y pérdida de la estructura normal; en el núcleo, picnosis, cariolisis o

cariorrexis. La picnosis es la retracción del núcleo con condensación de la cromatina; la cariolisis, la disolución

del núcleo; la cariorrexis, la fragmentación del núcleo en trozos con cromatina condensada.

Las alteraciones del citoplasma y núcleo son coexistentes. La picnosis, cariolisis y cariorrexis no constituyen

etapas de la alteración nuclear; representan, aparentemente, formas distintas de reacción. En esta definición se

destacan dos ideas: por una parte, el carácter patológico de la necrosis como la manifestación más grave de

enfermedad a nivel celular; por otra, la base morfológica, dada por los signos para reconocimiento de la necrosis.

La primera idea excluye de la necrosis toda muerte celular que no sea manifestación de enfermedad, es decir la

apoptosis que ocurre en la muerte celular normal en los tejidos lábiles, es decir, en los que están sometidos

normalmente a un recambio de células, como los eritrocitos, las células epidérmicas, las células de los epitelios

respiratorio y digestivo, etcétera. Se excluye también la muerte celular dentro del proceso de remodelación de

órganos en desarrollo. No abarca tampoco la muerte celular que ocurre en el organismo muerto, como fenómeno

cadavérico. No comprende, por último, la muerte de células separadas del organismo y producida por la acción

de líquidos fijadores, pues dicha muerte no es manifestación de enfermedad.

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La segunda idea excluye de la necrosis otras formas de muerte celular patológica o apoptosis asociada a

condiciones patológicas, por ejemplo, la muerte celular por la que puede producirse una atrofia numérica.

Lámina 8. NECROSIS COAGULATIVA

La principal diferencia histológica entre un tejido normal y un tejido con necrosis coagulativa es que el segundo

muestra pérdida de la tinción de los núcleos celulares y que sus citoplasmas se tiñen de un rosado más oscuro

con la eosina. Este es el patrón más común de necrosis, ocurre en muchos órganos sólidos y usualmente está

asociada a oclusión del riego arterial. . También se observa en neoplasias cuya velocidad de crecimiento excede

la capacidad de formar nuevos vasos sanguíneos para irrigar los tejidos neoplásicos, produciéndose necrosis

tumoral. La explicación de porqué la arquitectura básica y los límites celulares se preservan probablemente sea

porque la lesión destruye no solamente las proteínas estructurales vitales dentro de la membrana, citoplasma y

núcleo, sino también las enzimas dentro de los lisosomas que de otro modo degradarían los componentes

celulares y extracelulares. Los tejidos, de hecho, no permanecen en este estado por siempre; al poco tiempo

células inflamatorias son movilizadas al lugar de la lesión y estas digieren los componentes celulares, siendo los

detritus celulares removidos después por macrófagos.

Historia clínica: Paciente con una neoplasia maligna pulmonar. Se realiza una biopsia.

Lámina: Se observa una zona de transición entre el tejido con tumor viable (Carcinoma) y el tejido necrótico. En

la interfase se observa siluetas celulares correspondientes a células con necrosis coagulativa.

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Lámina 9. NECROSIS CASEOSA

La necrosis caseosa (del latín caseum, queso) típicamente ocurre en tuberculosis y se llama así debido a la

apariencia de la sustancia necrótica, pastosa y de color blanco grisáceo que simula “queso suizo”. El análisis

químico revela otras semejanzas ya que tanto el queso como el material necrosado caseoso son ricos en lípidos y

proteínas. Se ha sugerido que la necrosis caseosa es característica de la necrosis tuberculosa por las siguientes

razones: 1) el bacilo de la tuberculosis contiene abundantes ceras y lípidos que quedan en los tejidos al morir

aquellos, 2) los ácidos grasos nacidos de la desintegración de estos lípidos inhiben las enzimas proteolíticas y se

conserva la proteína. El área necrótica no es líquida ni el contorno del tejido está preservado como en la necrosis

coagulativa. Al microscopio la sustancia tiene un aspecto amorfo debido a la desintegración completa del tejido;

sin embargo, en las primeras fases de su desarrollo pueden persistir durante cierto tiempo estructuras titulares

resistentes como fibras elásticas y colágenas.

Historia clínica: Paciente mujer de 53 años de edad con historia de tos, expectoración hemoptoica, baja de peso

y fiebre desde hace un año. Antecedente de cuadro similar hace cuatro años recibiendo tratamiento completo

para Tuberculosis pulmonar. Tiene adenopatías perihiliares que al corte dejan ver un material blanquecino con

necrosis. Se toma una biopsia.

Lámina: Biopsia ganglionar en la que se encuentran extensas áreas de necrosis de color rosado donde las células

muertas forman una masa proteínacea amorfa no pudiéndose apreciar arquitectura original. Las áreas necróticas

están rodeadas por un manguito linfohistiocítico constituyendo granulomas caseificantes, que son característicos

de la Tuberculosis. Además se encuentran áreas de fibrosis con presencia de infiltrado inflamatorio crónico.

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Lámina 10. NECROSIS GRASA ENZIMÁTICA

Este tipo de necrosis es peculiar del tejido adiposo y es el tipo más frecuente de necrosis encontrado en la mama

después de un trauma y dentro de la grasa peritoneal como resultado de pancreatitis. En la mama un trauma

puede producir necrosis y ruptura de los adipocitos con liberación de su contenido lipídico que provoca una

reacción inflamatoria a cuerpo extraño, en virtud de la cual los macrófagos infiltran el territorio para fagocitar

los lípidos. Como los lípidos son poco solubles, la ligera reacción inflamatoria que se desarrolla puede durar

varias semanas, quedando toda el área tumefacta por lo que muchas veces se requiere excisión y examen

microscópico para determinar el diagnóstico. En la pancreatitis el daño de los acinos pancreáticos resulta en la

liberación de enzimas proteolíticas y lipolíticas que desnaturalizan las células adiposas en el peritoneo. Este

estado se presenta cuando las enzimas del páncreas experimentan activación antes de excretarse. Tal reacción

puede deberse a regurgitación de bilis por los conductos pancreáticos, especialmente si la bilis está infectada, a

traumatismos, infecciones o infartos del páncreas. Cualquier causa de muerte tisular, capaz de estimular la

actividad enzimática o que facilite el escape de la secreción pancreática desde los conductos a los espacios

intersticiales, puede desencadenar la digestión enzimática que una vez iniciada puede abarcar toda la glándula y

tejidos como epiplón y mesenterio. Cuando predominan los efectos de las enzimas proteolíticas se destruye gran

cantidad de tejido pancreático y esto se llama necrosis pancreática hemorrágica. Una reacción de esta magnitud

causa intensa peritonitis química, con grave desequilibrio hidroelectrolítico y shock, que suele terminar en la

muerte en uno o dos días. Más frecuentemente, el proceso se limita a una pequeña zona del páncreas y el

paciente se restablece. Al destruir la lipasa las células adiposas del tejido su contenido lipídico es liberado y se

acumula en los espacios intersticiales. Si prosigue la digestión enzimática la mayor parte de los lípidos son

desintegrados para formar ácidos grasos y glicerina. Los ácidos grasos reaccionan con el sodio, calcio y potasio,

para formar jabones que macroscópicamente aparecen como zonas blancas parecidas al yeso dentro del tejido

adiposo peri-pancreático. Como frecuentemente el jugo pancreático se derrama en la cavidad peritoneal, también

son afectados los tejidos adiposos del epiplón mayor y mesenterio donde suelen encontrarse placas blanquecinas.

En ocasiones puede encontrarse focos de necrosis grasa enzimática en sitios tan distantes como el mediastino y

el tejido celular subcutáneo. Esto se debe al transporte por los linfáticos de las enzimas pancreáticas. Algunas

enzimas como la amilasa y la lipasa pasan a la sangre y permiten valorarlas para diagnosticar pancreatitis.

Historia clínica: Paciente varón de 54 años con enfermedad actual de inicio agudo caracterizada por dolor

epigástrico, náuseas, vómitos, distensión abdominal, postración, fiebre y antecedente de alcoholismo crónico.

Dentro de los exámenes de laboratorio lo positivo es leucocitosis, amilasas y lipasas en suero y orina

aumentadas. El paciente es operado de urgencia y se encuentra extensa necrosis y hemorragia a nivel de cabeza

de páncreas. Se realiza una resección parcial.

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Lámina: Biopsia de peritoneo en la que se observa tejido graso con focos de necrosis grasa bien circunscritos

cuyo contenido graso ha sido lipofilizado por las enzimas pancreáticas liberadas de las células acinares

lesionadas por lo que tienen un aspecto “sombreado”. Acompañando a estos cambios se encuentra un infiltrado

inflamatorio compuesto principalmente por neutrófilos.

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PRÁCTICA N° 3: INFLAMACIÓN AGUDA Y CRÓNICA

Cuando un tejido es lesionado, independientemente de su evolución final, la respuesta inicial es una reacción

inflamatoria aguda, siendo sus principales células efectoras los neutrófilos. Si el agente persiste y la lesión tisular

continúa los procesos de reparación y respuesta inflamatoria se dan en simultáneo como una reacción

inflamatoria crónica, cuyas principales células efectoras son los macrófagos.

La inflamación es un proceso con amplia variabilidad. El aspecto macroscópico fue caracterizado por Celso por

cuatro signos, que se conocen hoy como los signos cardinales de la inflamación: rubor, tumor, calor y dolor.

Posteriormente se agregó un quinto signo: la perturbación funcional.

La inflamación puede definirse como una reacción defensiva local integrada, con, exudación y proliferación. Se

le ha llamado «el síndrome local de adaptación». La reacción es desencadenada por estímulos nocivos de muy

diversa naturaleza: físicos, químicos y microorganismos como bacterias, hongos y parásitos. Una inflamación

puede conducir a la muerte del individuo si se desarrolla en órganos vitales. El calor y el rubor se explican por la

hiperemia activa que se produce en la inflamación; la tumoración, por el exudado; el dolor, por la irritación de

las terminaciones nerviosas producida por la alteración y el descenso del pH que acompaña al exudado.

Clínicamente se distinguen la inflamación aguda y la crónica. La inflamación aguda suele ser de iniciación

brusca, con síntomas muy manifiestos y de corta duración. La inflamación crónica suele ser de instalación

paulatina, de síntomas apagados y de larga duración. Las inflamaciones agudas son más frecuentemente

exudativas; las inflamaciones crónicas siempre tienen un componente productivo importante.

Existen, sin embargo, inflamaciones agudas predominantemente productivas linfoplasmocitarias, como algunas

formas de miocarditis y neumonitis intersticiales causadas por virus.

También hay inflamaciones crónicas con abundante exudado, como son las supuraciones crónicas, entre ellas las

osteomielitis crónicas purulentas y los abscesos. La salpingitis y la pielonefritis crónicas suelen tener abundante

exudado leucocitario.

A través de los efectos que se señalan a continuación puede entenderse el carácter defensivo local del proceso

inflamatorio. Ellos son:

Dilución de toxinas por el líquido del exudado;

Aporte de oxígeno y de anticuerpos por el flujo del exudado;

Remoción de metabolitos tóxicos por el flujo del exudado;

Formación de una red de fibrina, que delimita el proceso inflamatorio;

Estímulo del proceso inmunitario por transporte de microorganismos y toxinas a los ganglios linfáticos a

través del flujo del exudado, y

Fagocitosis, microfagia y macrofagia de agentes nocivos.

La fagocitosis se realiza en tres fases: adhesión, formación de la vacuola fagocítica y formación del fagosoma

(por fusión de un lisosoma con la vacuola fagocítica).

Lámina 11. Gastritis aguda y crónica

Lámina 12. Apendicitis

Lámina 13. Neumonía bacteriana

Lámina 14. Pielonefritis crónica

Lámina 15. Colecistitis crónica reagudizada

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Lámina 11. INFLAMACIÓN: GASTRITIS AGUDA Y CRÓNICA

En la gastritis aguda suele observarse una constelación de cambios histológicos que dan una idea clara del

proceso patológico básico. Además de un infiltrado inflamatorio que suele contener neutrófilos, algunas veces

con formación de microabscesos glandulares, se puede observar otros cambios que reflejan la injuria sobre las

glándulas gástricas y que consisten en: depleción mucinosa, erosiones y cambios regenerativos a nivel de la capa

mucosa, principalmente. Normalmente a todo lo largo de la mucosa del aparato digestivo se puede observar

algunos linfocitos y células plasmáticas que cumplen roles de vigilancia inmunológica; sin embargo, la presencia

de acúmulos linfoides primarios o secundarios en la mucosa digestiva (con excepción de las Placas de Peyer de

la región ileal) siempre se considera como un marcador de proceso inflamatorio crónico. Los principales

cambios relacionados con gastritis son la presencia de Helicobacter pylori colonizando la superficie mucosa.

Cambios tardíos que reflejan una injuria sostenida son la atrofia glandular y la presencia de metaplasia intestinal.

Es bueno tener presente que en la patogenia del adenocarcinoma gástrico de tipo intestinal, la metaplasia

intestinal y la atrofia glandular son factores que se relacionan muy bien con la ocurrencia de gastritis aguda y

crónica y sus complicaciones.

Historia Clínica. Paciente varón de 56 años con dolor abdominal tipo ardor que inicialmente se presentaba

cuando no almorzaba a su hora acostumbrada y que cedía con la ingesta de alimentos. En las últimas semanas

este dolor estaba presente por las mañanas al despertarse y cedía temporalmente con el uso de antiácidos. Se le

realiza una endoscopía digestiva y se observa eritema difuso a nivel de la región antropilórica. Se toma biopsia.

Lámina. Se observa una mucosa gástrica con edema y congestión vascular. La capa de moco superficial aparece

parcialmente depletada; además se observa un moderado infiltrado inflamatorio en la lámina propia constituido

por neutrófilos y linfocitos. Hay acúmulos linfoides primarios y leve atrofia glandular. Se observa Helicobacter

pylori.

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Lámina 12. INFLAMACIÓN AGUDA: APENDICITIS AGUDA

La apendicitis aguda es una de las principales causas de intervenciones quirúrgicas de emergencia. Se presenta

sin relación aparente con un factor desencadenante y es más frecuente en pacientes jóvenes, aunque también se

puede presentar en niños, adultos y ancianos. Los pacientes usualmente se quejan de dolor abdominal intenso,

usualmente referidos al cuadrante inferior derecho del abdomen el que, al progresar se acompaña de signos de

irritación peritoneal, el cual puede ser demostrado clínicamente. Adicionalmente, los pacientes suelen tener

alteraciones en el hemograma, el cual suele mostrar leucocitosis con desviación izquierda (mayor número de

formas juveniles).

Historia clínica: Paciente varón de 17 años con una enfermedad de 18 horas caracterizada por dolor abdominal

de inicio epigástrico que luego se localiza en fosa ilíaca derecha acompañado de náuseas, vómitos y fiebre. En el

examen abdominal se encuentran ruidos hidroaéreos disminuidos y signo de Mac Burney. En el hemograma se

encontró leucocitosis y desviación izquierda (abastonados 8%). Se realiza una laparotomía y apendicectomía. El

apéndice estaba congestivo, parcialmente cubierto por una capa de fibrina amarillenta y con áreas necróticas a

predominio distal.

Lámina: Sección de apéndice cecal. Adherido a la serosa se encuentra una membrana fibrinoleucocitaria. Se

observa un infiltrado inflamatorio que compromete la mucosa, la capa muscular y la serosa. A mayor aumento se

puede observar células inflamatorias, predominantemente polimorfonucleares, en proceso de adhesión y

migración a través de las paredes endoteliales.

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Lámina 13. INFLAMACIÓN AGUDA: NEUMONÍA BACTERIANA

Una enfermedad que ejemplifica la inflamación aguda es la neumonía lobar. La denominación de lobar es debido

a que el parénquima pulmonar está comprometido afectando todo un lóbulo o lóbulos. La causa más común de

neumonía lobar es Streptococcus pneumoniae, un diplococo grampositivo. Este microorganismo invade el

pulmón produciendo cambios en la microvasculatura y llenado masivo de los espacios alveolares por fluidos

ricos en fibrina, lo que resulta en congestión. Posteriormente se agregan neutrófilos al proceso y junto con los

fluidos difunden de alveolo en alveolo a través de los poros de Kohn. Los neutrófilos atacan a los

microorganismos y los fagocitan, produciéndose muerte de bacterias y también de neutrófilos. En esta etapa los

alvéolos no son ventilados y los pulmones son de color rojizo y con la textura de un hígado, lo que recibe el

nombre de hepatización roja. Cuando el proceso progresa se reclutan macrófagos, no sólo para fagocitar las

bacterias y neutrófilos muertos, sino también para digerir la fibrina. En esta etapa el pulmón todavía está firme,

pero el gran componente inflamatorio junto con la reducción de la vasodilatación le dan un color gris, de ahí el

nombre de hepatización gris. Si la estructura alveolar se ha destruido o el exudado no se ha limpiado ocurre una

organización y formación de cicatriz. La infección puede persistir destruyendo tejido pulmonar, pero de forma

localizada, formándose un absceso. Alternativamente la infección puede diseminarse al resto del pulmón,

comprometer la pleura causando un empiema, diseminarse por vía hemática a otras áreas del organismo o

incluso llevar a la muerte.

Historia clínica: Paciente de 70 años de edad, diabético e hipertenso, que durante su hospitalización presenta

alza térmica, dificultad respiratoria, tos productiva y fallece al tercer día. En la necropsia se encontró ambos

pulmones con extensa hepatización roja.

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Lámina: A menor aumento se observa alveolos llenos de células inflamatorias, los septos muestran edema y

congestión vascular. A mayor aumento los alvéolos pulmonares se encuentran llenos de polimorfonucleares y

macrófagos. En algunos vasos sanguíneos se puede observar el fenómeno de adherencia de los leucocitos al

endotelio.

Lámina 14. INFLAMACIÓN CRONICA: PIELONEFRITIS CRÓNICA

La pielonefritis puede ser aguda o crónica. Cuando el proceso es crónico y de un solo riñón el tratamiento es

quirúrgico. La pielonefritis crónica es, por definición, una enfermedad infecciosa. Los patógenos más comunes

son coliformes como Escherichia, Aerobacter, Proteus y Klebsiella sp. Tanto las pielonefritis agudas como las

crónicas se asocian frecuentemente con lesiones obstructivas congénitas o adquiridas de las vías urinarias

inferiores. En niños el bloqueo es generalmente por causas congénitas. La pielonefritis en las mujeres está

relacionada con una uretra estrecha y acortada. En los varones la causa principal de obstrucción es la hiperplasia

nodular prostática. En la pielonefritis crónica los riñones pueden mostrar una variedad de formas y tamaños.

Puede haber una cicatriz cortical única y entonces el riñón puede tener un tamaño normal, o puede haber una

cicatrización extensa, irregular, cortical tosca y un riñón pequeño. La cápsula usualmente se desprende con

mucha dificultad para revelar una cicatriz o cicatrices irregulares, las que se encuentran relacionadas con el

ensanchamiento de uno o más de los cálices subyacentes. Debido a que las características microscópicas de la

pielonefritis crónica son inespecíficas, este diagnóstico debe ser considerado solamente cuando se encuentra una

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cicatriz cortical con una deformidad pielocalicial subyacente. Esta deformidad también es reconocible por el

radiólogo. La característica microscópica más llamativa de la pielonefritis crónica es la distribución en placa de

las lesiones. En las áreas afectadas los cambios están presentes en los glomérulos, túbulos, intersticio y vasos.

Los glomérulos pueden mostrar un engrosamiento de la cápsula de Bowman y aún una fibrosis concéntrica por

fuera de la cápsula (fibrosis periglomerular). El ovillo glomerular puede estar colapsado, pero más comúnmente

muestra una esclerosis segmentaria asociada con un incremento de las células mesangiales, adherencias

capsulares y hialinosis segmentaria. Puede haber cambios secundarios a hipertensión. Los túbulos están

destruidos o atróficos. Muchos están dilatados y contienen cilindros eosinofílicos homogéneos. El intersticio está

infiltrado por un número variable de linfocitos, células plasmáticas y otras células inflamatorias. Siempre hay

fibrosis. En la mayoría de los casos las arterias muestran engrosamiento medial e intimal. La pelvis con

frecuencia contiene folículos linfoides, pero puede ser normal en los casos de nefropatía por reflujo.

Historia clínica. Paciente mujer con episodios de infecciones recurrentes de vías urinarias altas y bacteriuria

persistente, resistente a tratamiento antibiótico. La ecografía renal reveló un riñón derecho de 15 cm. de longitud

y en la urografía excretora se encontró defectos en la perfusión y aclaramiento renal. Se realizó nefrectomía

derecha. Se muestra la sección transversal de un riñón con una superficie deformada por lesiones cicatrizales.

Lámina. Se observa un parénquima renal con arquitectura básicamente conservada, llamando la atención la

presencia a menor aumento de acúmulos celulares en el intersticio renal. A mayor aumento se observa que esos

acúmulos celulares corresponden a células mononucleadas (linfocitos y macrófagos) y algunos

polimorfonucleares. Es posible observar cambios secundarios en el sistema tubular, los que se encuentran algo

atróficos y con cilindros granulosos y hialinos en sus luces.

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LÁMINA Nº 15. INFLAMACIÓN CRÓNICA. COLECISTITIS CRÓNICA

La colecistitis crónica es una enfermedad muy frecuente y suele estar relacionada con la presencia de cálculos en

la vesícula biliar (colelitiasis). El marcador histológico de la inflamación crónica es la presencia de alteración

estructural en los tejidos, consecuencia de la destrucción y reparación tisular. En el caso de la colecistitis crónica

la evidencia más objetiva de la injuria crónica de la vesícula biliar lo constituye el engrosamiento de su pared,

que puede engrosarse notablemente como consecuencia de episodios de obstrucción al flujo de salida de la bilis

ocasionados por los cálculos biliares o también por el hecho de que al ocupar espacio dentro de la vesícula este

órgano tenga que realizar mayor esfuerzo para expulsar la bilis.

Historia Clínica. Paciente mujer de 38 años con historia de cólicos biliares esporádicos que en los últimos

meses aumentan de frecuencia e intensidad. En su ecografía se observa numerosos cálculos dentro de su vesícula

biliar. Es programada para una colecistectomía laparoscópica en la que se le extrae una vesícula de 8 cm. de

longitud conteniendo numerosos cálculos pardo-verdosos facetados en promedio de 1 cm. de longitud mayor. La

pared de la vesícula biliar medía 1 cm. de espesor y era de consistencia aumentada.

Lámina. Se observa una vesícula biliar de paredes engrosadas, de hasta 1 cm. de espesor, con criptas glandulares

que penetran en el espesor de la pared de músculo liso (senos de Rokitansky), hay ulceración focal de la mucosa,

áreas de hemorragia y focos dispersos de infiltrado inflamatorio crónico con formación de acúmulos linfoides

primarios. El engrosamiento de la pared vesicular se debe tanto a hipertrofia de la musculatura lisa como a la

presencia de tractos fibrosos de tipo cicatrizal que se extienden y confluyen en medio de las fibras musculares.

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PRÁCTICA Nº 4. TRANSTORNOS HEMODINÁMICOS

Lámina 16. INFARTO PULMONAR: HEMORRAGIA

Infarto es la necrosis del parénquima y estroma producida por isquemia. La necrosis del estroma se acompaña de

destrucción del material intercelular. La palabra infarto viene del latín infarcire, que significa rellenar (infarctum

= rellenado). En efecto, en un infarto reciente la zona comprometida aparece tumefacta como rellena de fibrina.

El infarto es por lo tanto una lesión que se da sólo a nivel de órgano o de estructuras organoides, como una

mucosa. No pueden infartarse células. El concepto, además, lleva implícita una determinada patogenia: la

isquemia.

Forma del infarto: El infarto adopta aproximadamente la forma del territorio vascular comprometido en el

espesor del órgano. Puesto que a partir de una arteria las ramificaciones se suceden abarcando un espacio cada

vez mayor, el infarto tiene una forma parecida al de una pirámide o una cuña. Se le describe típicamente como

cuneiforme. El vértice está hacia la zona arterial obstruida, la base corresponde al territorio distal irrigado. La

obstrucción suele estar antes del vértice.

Cuando en el espesor de un órgano las ramificaciones arteriales son cortas y se disponen más o menos en la

misma dirección, la forma del infarto es laminar, como en la corteza cerebral o en el intestino. En el riñón el

infarto por obstrucción de una arteria arciforme (porque sus ramas nacen casi en ángulo recto) tiene la forma de

una pirámide trunca; en cambio los producidos por obstrucción de una arteria lobular o interlobulillar son cuñas

completas.

Disposición del infarto: La disposición del infarto depende del árbol vascular. En los órganos que tienen hilio,

las arterias atraviesan el espesor del órgano desde el hilio a la periferia a medida que se van ramificando. El

territorio terminal se halla en la superficie externa, donde se producirá la base de la cuña infartada. Este modelo

vale para el infarto renal, el esplénico y el pulmonar. La posición del vértice depende del calibre de la arteria

obstruida, suele estar en el espesor del órgano, pero en los grandes infartos se encuentra cerca del hilio. Otros

órganos carecen de hilio y las arterias se distribuyen por la superficie externa y desde allí penetran en el espesor.

Este modelo se da en los órganos huecos, como el corazón y el intestino. En el corazón la base de la cuña

infartada se encuentra hacia el endocardio; el vértice, hacia el epicardio. En el intestino el territorio terminal

corresponde a la mucosa. En el encéfalo y la médula espinal el sistema de irrigación es similar al del corazón.

Causas de isquemia en el infarto: La causa más frecuente es la obstrucción arterial por embolía trombótica o por

trombosis. La embolia trombótica es la causa más frecuente de los infartos pulmonares, renales y esplénicos. La

inmensa mayoría de los infartos del miocardio se debe a trombosis. En los infartos cerebrales la embolia

trombótica es más frecuente que la trombosis.

Existen infartos sin oclusión arterial (obstrucción arterial completa). Los factores más importantes que

condicionan estos infartos son la estenosis arterial y la hipotensión. Otro factor importante en el corazón es una

brusca demanda de trabajo que exija un aumento de flujo mayor que la reserva coronaria. En estos infartos se

Lámina 16. Infarto pulmonar

Lámina 17. Trombosis de la orejuela

Lámina 18. Edema pulmonar

Lámina 19. Infarto de miocardio

Lámina 20. Congestión vascular esplénica

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compromete el sector que tiene mayor riesgo de que la irrigación se haga insuficiente. Estos sectores son los

territorios terminales y los limítrofes; territorios terminales son, en el intestino la mucosa; en el miocardio las

capas subendocárdicas. Es probable que en algunos territorios limítrofes, como en los cerebrales superficiales,

puedan producirse infartos por insuficiencia circulatoria periférica, como en el shock, sin que medie otro factor,

aparte del dado por la disposición particular del árbol arterial y la hipotensión.

Los tipos fundamentales de infarto son el anémico y el hemorrágico. Además, pueden distinguirse el infarto

séptico y el llamado infarto venoso.

Infarto anémico: Los infartos anémicos se producen en órganos con irrigación de tipo arboriforme (terminal). A

ellos pertenece el corazón, el riñón y el bazo. El infarto en estos órganos presenta sin embargo un aspecto

hemorrágico en las primeras 24 horas. Ello se debe a la extravasación de sangre contenida en los vasos que se

necrosan. A partir del segundo día, a medida que se reabsorbe esta sangre, van apareciendo los caracteres

macroscópicos típicos de la necrosis de coagulación. Se trata por lo tanto de un componente hemorrágico inicial

y sólo pasajero, que no quita el carácter de anémico de estos infartos, puesto que a la zona comprometida no

sigue llegando sangre. En la substancia blanca cerebral el infarto anémico no suele ser hemorrágico ni siquiera al

comienzo debido a que los vasos son poco numerosos.

Infarto hemorrágico: El hecho general que explica el carácter hemorrágico de algunos infartos es que sigue

llegando sangre a la zona isquémica aunque en cantidad insuficiente para mantener la vitalidad de los tejidos.

Las condiciones más frecuentes en que se da este hecho son:

obstrucción parcial,

migración de un émbolo trombótico,

irrigación de tipo anastomótico (reticular) y

doble circulación

Infarto séptico: Se produce por una embolia trombótica infectada. La lesión está constituida en parte por un

infarto, en parte por una inflamación con frecuencia purulenta. Los infartos sépticos suelen ser múltiples y

pequeños por la tendencia del émbolo a disgregarse en pequeñas masas debido a los gérmenes. El infarto séptico

pulmonar es menos hemorrágico que el infarto puro y no tiene como condición una hiperemia pasiva.

Infarto venoso: Se denomina así la infiltración hemorrágica de un órgano o de un sector de él, producida por el

bloqueo brusco del drenaje venoso. El tejido comprometido se disgrega, las células muestran alteraciones

tróficas y luego necrosis. Las causas más frecuentes son la trombosis venosa, como en el riñón y encéfalo, y la

torsión del pedículo vascular, como en el testículo y anexos uterinos. La torsión afecta más a las venas que

arterias. La denominación es impropia puesto que la lesión no se produce primariamente por isquemia sino por

hiperemia venosa.

El tejido necrótico del infarto desencadena a su alrededor primero una reacción inflamatoria, que a partir de las

24 horas se manifiesta en una infiltración leucocitaria. La liberación de enzimas leucocitarias contribuye a la lisis

del tejido necrótico. En la segunda mitad de la primera semana se produce una proliferación de macrófagos que

inician la remoción de los detritus. Aproximadamente después de una semana aparece tejido de granulación

alrededor del infarto; a medida que avanza el proceso de reabsorción y reparación se va retrayendo la zona

infartada que termina con el reemplazo por una cicatriz.

En los infartos con necrosis licuefactiva, como en el encéfalo, queda una cavidad con escaso material líquido.

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Lámina 16. INFARTO PULMONAR

Historia clínica: Paciente de 75 años, que se encuentra postrado en cama desde hace un año por presentar

fractura de fémur, desarrolla un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda con dolor torácico intenso y fallece al

tercer día debido a tromboembolia pulmonar. En la necropsia se encuentra un área extensa de color blanquecino

(infarto blanco) y un foco hemorrágico a nivel de la base (infarto rojo) del pulmón derecho y un trombo a nivel

de la arteria pulmonar derecha.

Lámina: Se observa la interfase entre tejido pulmonar preservado y la extensa zona con infarto hemorrágico. Al

examen microscópico se observa focos de hemorragia y edema alveolar (material eosinófilo en la luz alveolar).

Es notoria la presencia de un componente inflamatorio agudo (neumonía) en la vecindad del área infartada,

aunque no es posible definir desde el punto de vista histológico si es que la neumonía está relacionada con el

origen del infarto hemorrágico (infarto séptico) o es un fenómeno que se sobreagregó al cuadro clínico inicial.

Lámina 17. TROMBOSIS DE OREJUELA AURICULAR

Trombosis es la formación de una masa hemática sólida dentro de los vasos y durante la vida. La masa se llama

trombo. No hay que confundir la trombosis con la coagulación de la sangre, ni el trombo con los coágulos.

Durante la vida, la coagulación ocurre fuera de los vasos, ya sea dentro del organismo, como en los hematomas,

ya sea fuera de él, como en el tubo de ensayo. En ambos casos el mecanismo de la coagulación se desencadena

por liberación de tromboplastina principalmente de las plaquetas a medida que se destruyen al adherirse a los

tejidos y paredes del tubo. Después de la muerte se producen coágulos dentro de los vasos por liberación de

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tromboplastina de las células endoteliales a medida que se desprenden de los vasos y lisan. Macroscópicamente

hay dos tipos: el trombo rojo o de coagulación y el trombo blanco o de aposición. Además, se distinguen los

microtrombos, que se producen en la microcirculación, especialmente en vénulas y capilares. En todos los

trombos el componente principal es la fibrina, pero desde el punto de vista de la patogenia, las plaquetas

desempeñan el papel primordial. En el trombo rojo los elementos figurados de la sangre, incluyendo la fibrina, se

encuentran mezclados desordenadamente. El trombo blanco típico es de aspecto coraliforme dado por finas

crestas transversales (capas plaquetarias que alternan con capas de leucocitos) que alternan con zonas

deprimidas. Las zonas deprimidas, más anchas que las salientes, están formadas por una red de fibrina que

contiene eritrocitos. Los factores patogenéticos principales son tres: lentitud de la corriente sanguínea, lesión

endotelial y alteraciones hematológicas que afectan la coagulación. Los microtrombos son manifestación de

alteraciones generales de la coagulación. Los posibles procesos que pueden ocurrir en un trombo son:

organización con recanalización del vaso, calcificación (distrófica), fragmentación y migración, infección, por

último, crecimiento por formación de nuevas masas trombóticas.

Complicaciones: Las principales son tres: obstrucción, embolía trombótica e infección.

Historia clínica. Paciente de 60 años de edad, hipertenso con diagnóstico de insuficiencia cardiaca avanzada

asociada a fibrilación auricular. El paciente fallece y en la necropsia se encuentra un gran trombo organizado a

nivel de la orejuela.

Lámina: Sección histológica de orejuela. Se observa tejido muscular cardiaco, endocardio (señalado con flecha

roja) con destrucción parcial y adherencias de trombo (flecha verde) constituido por material hialino con

hematíes y células degeneradas. En la zona adyacente al endocardio se observa organización del trombo

(reemplazo de la fibrina y hematíes por áreas hialinizadas con depósitos de material colágeno), en esa misma

zona hay recanalización del trombo (flecha azul) que consiste en la formación de neovasos en medio de los

depósitos de colágeno, lo que indica la antigüedad de la lesión.

31

Lámina 18. EDEMA PULMONAR

El término edema designa la acumulación de cantidades anormales de fluidos en los espacios intercelulares o en

cavidades corporales. Puede ser parte de un proceso localizado o generalizado. Cuando el edema es severo y

generalizado produce una marcada hinchazón de los tejidos subcutáneos y es llamado anasarca. Las colecciones

edematosas en las cavidades serosas reciben designaciones especiales como hidrotórax (pleura), hidropericardio

(pericardio) o ascitis (peritoneo). El edema no inflamatorio, que usualmente se origina de transtornos

hidrodinámicos es un trasudado, con bajo contenido de proteínas y otros coloides. Por el contrario, el edema

inflamatorio es rico en proteínas. Al nivel más elemental, el edema resulta de cualquier aumento en las fuerzas

que movilizan fluidos del compartimiento intravascular hacia el intersticial. Estas fuerzas son principalmente las

presiones hidrostáticas dentro de los vasos ayudadas en menor medida por la presión osmótica de los fluidos

fuera de los vasos sanguíneos. Las fuerzas que tienden a mantener los fluidos dentro de los compartimentos

vasculares son principalmente la presión osmótica de los coloides y, en menor medida, las presiones titulares

alrededor de los vasos sanguíneos. El edema pulmonar generalmente está asociado a insuficiencia cardiaca por

falla ventricular izquierda que produce progresiva acumulación de sangre en la circulación pulmonar.

Normalmente la presión hidrostática en los capilares pulmonares se encuentra en un rango entre 6 a 9 mmHg.

Cuando esta presión aumenta hasta 25 a 30 mm Hg ocurre congestión vascular seguida de edema franco. El

pulmón es particularmente vulnerable al desarrollo de edema debido a que su estructura en panal de abejas no

ejerce presión tisular significativa contra el escape de fluidos. Primero el trasudado está limitado alrededor de los

vasos, posteriormente se produce engrosamiento de las paredes vasculares a medida que el fluido se acumula en

ellas y finalmente el trasudado inunda los alveolos. En ocasiones el trasudado se acumula en el espacio pleural

produciendo derrame pleural.

Historia Clínica. Varón de 65 años con hipertensión arterial no controlada que llega al servicio de emergencia

con dificultad respiratoria severa en reposo, tos intensa y expectoración espumosa rosada. Se le toma una

radiografía simple de tórax en la que se halla densidades lineales y nodulares finas y cardiomegalia. Un

electrocardiograma es compatible con hipertrofia ventricular derecha. El paciente fallece al poco tiempo y en la

necropsia se encuentra líquido espumoso en tráquea y bronquios, los pulmones se hallan pesados, y a la sección

resuma líquido levemente sanguinolento. Los pulmones semejan esponjas llenas de líquido.

32

Lámina. Todos los espacios alveolares se encuentran llenos de un líquido rosado que es básicamente agua y

algunas proteínas teñidas de rosado por la eosina, además hay septos alveolares congestivos y ensanchamiento

edematoso de tabiques interlobulillares

LÁMINA 19: INFARTO DE MIOCARDIO

Cerca del 90% de casos de infarto de miocardio está relacionado con enfermedad coronaria aterosclerótica y la

mayor parte de veces es ocasionada por la ruptura de una placa ateromatosa inestable (erosionada) a nivel de la

arteria descendente anterior izquierda o circunfleja que afecta la contractilidad de un área importante del

ventrículo izquierdo. La injuria celular irreversible se suele presentar a los 20 a 40 minutos de haberse producido

la isquemia y afecta en primer lugar a las áreas más alejadas de la región isquémica que suelen localizarse a nivel

subendocárdico. La necrosis coagulativa es característica del infarto de miocardio y existe una alta correlación

entre los niveles sanguíneos de marcadores de injuria miocárdica con la presencia y progresión de la lesión

cardiaca. Los principales marcadores utilizados para este fin son la fracción MB de creatin fosfoquinasa y la

Troponina T. Si el paciente sobrevive a un episodio de infarto de miocardio o a sus posibles complicaciones

tempranas como ruptura miocárdica o arritmias fatales (que también son causa frecuente de muerte) va a

producirse un proceso de reparación de la lesión. Como las células cardiacas son estables, es decir no tienen

capacidad de regenerarse como las células hepáticas (quiescentes) o las células de los epitelios (lábiles), la

reparación de la lesión se va a producir mediante la formación de una cicatriz constituida por fibras colágenas y

fibroblastos. Los miocitos del área vecina a la cicatriz van a experimentar una hipertrofia compensadora.

33

Historia Clínica. Paciente varón de 56 años, hipertenso, con antecedente de infarto de miocardio 5 años atrás.

Fallece por edema agudo de pulmón debido a insuficiencia cardiaca congestiva descompensada. En los cortes

transversales del corazón se observa una pared miocárdica engrosada con áreas blanquecinas fibróticas a nivel

del ventrículo izquierdo.

Lámina. Se observa áreas hipocelulares, de aspecto cicatrizal, constituidas por fibroblastos y fibras colágenas en

medio de fibras musculares cardiacas hipertróficas y con núcleos hipercromáticos. Los hallazgos corresponden a

un infarto antiguo de miocardio. Los cambios cicatrizales son posteriores a la necrosis coagulativa que

caracteriza al infarto de miocardio y los cambios observados en las fibras cardiacas adyacentes corresponden a

mecanismos compensadores para suplir la inactividad de las fibras dañadas.

LÁMINA 20: CONGESTIÓN VASCULAR ESPLÉNICA

El bazo es un órgano hematolinfoide. Su función inmune es desempeñada por la pulpa blanca que aparece a

modo de puntos dispersos por todo el órgano, estos están constituidos por acúmulos linfoides primarios y

secundarios en cuyo centro aparece una rama de la arteria esplénica. La pulpa roja ocupa mayor espacio dentro

del órgano y tiene funciones relacionadas con la destrucción de células sanguíneas dañadas o envejecidas y con

el almacenamiento de sangre. En la pulpa roja se observa los llamados senos medulares y cordones de Billroth.

La esplenomegalia se refiere al aumento del tamaño del bazo y puede llegar a ser de gran magnitud. Las causas

más frecuentes de esplenomegalia están en relación con congestión pasiva esplénica, usualmente relacionada con

insuficiencia cardiaca congestiva y cirrosis hepática, y con enfermedades autoinmunes como anemias

hemolíticas o púrpuras trombocitopénicas. En las anemias hemolíticas autoinmunes la esplenectomía es una

34

alternativa terapeútica cuando la destrucción masiva de hematíes sensibilizados no puede ser controlada por

otros medios terapéuticos.

Historia Clínica. Paciente mujer de 25 años con anemia hemolítica autoinmune en tratamiento con prednisona.

Su hematocrito se ha mantenido persistentemente bajo a pesar de recibir tratamiento con dosis elevadas de

prednisona por lo que ha tenido que indicársele transfusiones sanguíneas. En su frotis de sangre periférica se

observa numerosos esquistocitos (glóbulos rojos fragmentados) y poiquilocitos (glóbulos rojos deformados). Se

le realiza esplenectomía, extirpándose un bazo que pesaba 1000 gramos y tenía una apariencia congestiva,

lográndose controlar la anemia.

Lámina. Se observa una pulpa blanca relativamente disminuida de volumen con respecto a la pulpa roja, con

gran cantidad de hematíes a nivel de los cordones de Billroth y senos medulares. Otro hallazgo importante es la

presencia de normoblastos en los sinusoides esplénicos, lo que refleja la ocurrencia de hematopoyesis

extramedular.

35

PRÁCTICA Nº 5: TRANSTORNOS GENÉTICOS

LÁMINA 21. ESFEROCITOSIS HEREDITARIA

La esferocitosis hereditaria es una forma de anemia hemolítica, genéticamente determinada, ocasionada por

presencia de moléculas anormales de espectrina y anquirina, lo que determina la presencia de defectos en la

membrana de los glóbulos rojos, los que adquieren una forma esférica y pierden su plasticidad. Estos glóbulos

rojos terminan atrapados en el bazo, donde son hemolizados, y tienen una vida media disminuida (menos de 120

días).

Historia Clínica. Paciente varón de 14 años de edad con historia de anemia hemolítica de larga evolución. Ha

recibido múltiples transfusiones sanguíneas. Su madre y uno de sus tres hermanos también presentan la

enfermedad.

Lámina. Extendido de sangre periférica donde se observa que el diámetro de muchos de los glóbulos rojos

observados es menor que el normal y que estos también carecen de la típica palidez central como corresponde a

un disco bicóncavo.

LÁMINA 22. ANEMIA DE CÉLULAS FALCIFORMES

La anemia de células falciformes o anemia drepanocítica es una enfermedad genética autosómica recesiva

resultado de la sustitución de adenina por timina en el gen de la globina beta, ubicada en el cromosoma 11, lo

que conduce a una mutación de ácido glutámico por valina en la posición 6 de la cadena polipeptídica de globina

beta y a la producción de una hemoglobina funcionalmente defectuosa, la hemoglobina S. Debido al cambio de

ese aminoácido, las moléculas de hemoglobina se agregan formando fibras y dándole al hematíe esa forma de

hoz. La transformación del eritrocito se produce cuando no transporta oxígeno, pues con oxihemoglobina, el

glóbulo tiene la forma clásica bicóncava.

La nueva forma provoca dificultad para la circulación de los glóbulos rojos por ello se obstruyen los vasos

sanguíneos y causan síntomas como dolor en las extremidades. Los glóbulos rojos también padecen de una vida

más corta provocando anemia por no ser reemplazados a tiempo. Los glóbulos rojos falciformes no pueden pasar

Lámina 21. Esferocitosis hereditaria

Lámina 22. Anemia de células falciformes

Lámina 23. Hemocromatosis

Lámina 24. Epidermolisis ampollar

Lámina 25. Enfermedad de Gaucher

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a través de los capilares y las vénulas. Se asocian unos con otros, quedan enganchados debido a su forma

curvada y causan obstrucciones en los vasos. Debido también a sus extremos puntiagudos, pueden llegar a

desgarrar las paredes de los vasos.

La anemia de células falciformes es una enfermedad autosómica recesiva. Los estudios muestran que en las

zonas donde el paludismo por plasmodium falciparum era un problema, especialmente en el Africa, los

individuos que heredaban un solo alelo de la hemoglobina S (y que por tanto eran portadores del rasgo de la

célula falciforme) tenían una ventaja para sobrevivir; a diferencia de los individuos con genes de hemoglobina

normales. A medida que las poblaciones iban migrando de un lugar a otro, la anemia de células falciformes se

extendió a otras zonas del Mediterráneo y de allí al Oriente Medio, y finalmente al hemisferio occidental.

Historia Clínica. Paciente varón de 25 años a quien periódicamente se le realiza transfusiones sanguíneas por

presentar anemia hemolítica.

Lámina. Extendido de lámina periférica de sangre en la que se observa numerosos glóbulos rojos de formas

alargadas, algunos con la característica forma de una hoz.

LÁMINA 23: HEMOCROMATOSIS

Los términos siderosis y hemosiderosis se refieren a la presencia de depósitos de hierro en los tejidos. Las causas

de sobrecarga de hierro pueden ser muchas: hemocromatosis genética, siderosis secundaria a anemia crónica,

sobrecarga neonatal de hierro, transfusión sanguínea, hemólisis, falla renal crónica, porfiria cutánea tarda, entre

otras. Es preferible no utilizar los términos hemosiderosis y hemocromatosis como sinónimos, si no reservar el

término hemocromatosis para referirse a sobrecarga genética o hereditaria de hierro. La hemocromatosis

hereditaria es un transtorno homocigótico recesivo y más del 90% de casos están asociados a mutación en el gen

HFE localizado en el brazo corto del cromosoma 6. Esta mutación produce una disregulación en la homeostasis

de los enterocitos que tiene como consecuencia una absorción incrementada de hierro produciéndose depósitos

de pigmento hemático en hígado, páncreas, miocardio, hipófisis, suprarrenales, tiroides, articulaciones y piel.

Además de los acúmulos de pigmento los pacientes con hemocromatosis desarrollan con frecuencia cirrosis

hepática, fibrosis pancreática, diabetes mellitus, pigmentación cutánea, y tienen una incidencia incrementada de

carcinoma hepatocelular.

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Historia clínica: Paciente mujer de 48 años con historia de pigmentación cutánea, hepatomegalia y pruebas

hepáticas de laboratorio alteradas. La paciente fallece por complicaciones cardiacas y en la necropsia se

encuentra órganos internos (hígado, páncreas y corazón con una pigmentación marrón oscura)

Lámina: Se observa un parénquima hepático con arquitectura conservada, sin fibrosis, con focos de esteatosis,

llamando la atención la presencia de hepatocitos con depósitos citoplasmáticos de un material granular de tinte

marrón (con la coloración H&E). Los depósitos de hierro pueden ser mejor demostrados con la tinción de Pearls

(utilizando ferrocianuro ácido) que da lugar a la reacción de Azul de Prusia con los componentes ferritina y

hemosiderina. La ferritina dispersa en el citoplasma da una tinción azulada, mientras que los gránulos que se

tiñen de azul intenso corresponden a ferritina y hemosiderina empaquetadas juntas dentro de siderosomas

(lisosomas cargados de hierro). El diagnóstico corresponde a hemocromatosis.

LÁMINA 24. EPIDERMOLISIS AMPOLLAR

La epidermólisis ampollar es un grupo de enfermedades, usualmente hereditarias, en las que se desarrollan

ampollas en la piel como respuesta a un trauma menor. Usualmente está causada por mutaciones en genes que

codifican las queratinas 14 y 5. La epidermolisis ampollar ocurre en piel normal a nivel de la lámina lúcida. En

la epidermolisis distrófica las ampollas se producen debajo de la lámina densa, en asociación con presencia de

fibras de anclaje rudimentarias o ausentes. La epidermolisis bulosa distrófica resulta de mutaciones en el gen

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COL7A1 que codifica colágeno tipo VII. Los cambios histológicos en todos los tipos de epidermolisis bulosa

son tan sutiles que se requiere microscopía electrónica para diferenciar cada uno de las variantes de

epidermolisis ampollar.

Esta enfermedad varía en gravedad desde un ampollamiento menor de la piel hasta una forma letal que involucra

otros órganos. La condición generalmente comienza al momento de nacer o poco después; sin embargo, puede

presentarse epidermólisis ampollar adquirida en adultos de más de 50 años, aunque también se ha observado

epidermolisis adquirida en niños. Igualmente, algunos casos de epidermólisis ampollar simple pueden

permanecer sin diagnosticar hasta la edad adulta. La mayor parte de casos de epidermólisis ampollar son

hereditarios, por lo tanto, tener antecedentes familiares de esta enfermedad especialmente con uno de los padres

afectado, es un factor de riesgo. El patrón hereditario puede ser dominante o recesivo. Una forma dominante

significa que un descendiente puede heredar el gen o rasgo de uno de los padres afectados, mientras que la forma

recesiva significa que ambos padres deben portar un gen y transmitirlo a la descendencia para que el bebé o niño

resulte afectado. Las formas recesivas de la epidermólisis ampollar tienden a ser más graves.

Historia Clínica. Paciente varón de 3 meses de edad que presenta ampollas grandes llenas de fluido

predominantemente localizadas a nivel de los codos, rodillas, manos y boca.

Lámina. A menor aumento se observa una epidermis totalmente separada de la dermis, sin presencia de

componente inflamatorio. A mayor aumento se nota que la separación ocurre a nivel de la unión entre la

epidermis y la dermis, aunque no es posible precisar a qué nivel de la membrana basal se produce el

desprendimiento. También se observa regeneración incipiente de la epidermis (reepitelización) que comienza a

nivel de las células de reserva del folículo piloso.

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LÁMINA 25. ENFERMEDAD DE GAUCHER

La enfermedad de Gaucher es un trastorno hereditario autosómico recesivo poco común en el cual una persona

carece de una enzima llamada glucocerebrosidasa o glucosilceramidasa. Su rasgo autosómico recesivo significa

que la madre y el padre tendrían que transmitirle una copia anormal del gen al niño para que éste desarrolle la

enfermedad. El padre que porta silenciosamente una copia anormal del gen se denomina portador.

La falta de la enzima glucocerebrosidasa hace que se acumulen sustancias dañinas en el hígado, el bazo, los

huesos y la médula ósea. Estas sustancias impiden que células y órganos funcionen apropiadamente.

Existen 3 subtipos de la enfermedad de Gaucher:

1. La enfermedad tipo 1 es la más común e involucra enfermedad ósea, anemia, agrandamiento del bazo y

trombocitopenia. Esta enfermedad afecta tanto a los niños como a los adultos y es más común en la

población judía asquenazí.

2. La enfermedad tipo 2 generalmente comienza durante la lactancia con un compromiso neurológico grave y

es una forma que puede llevar a una muerte rápida y temprana.

3. La enfermedad tipo 3 puede causar problemas en el hígado, el bazo y el cerebro, pero los pacientes pueden

vivir hasta la edad adulta.

La recuperación de una persona depende del subtipo de la enfermedad. La forma infantil de esta enfermedad

puede conducir a la muerte temprana y la mayoría de los niños afectados muere antes de los 5 años de edad.

Los adultos con el tipo 1 de la enfermedad pueden esperar una expectativa de vida normal con la terapia de

reemplazo enzimático.

Historia Clínica. Paciente varón de 25 años de edad con hepatoesplenomegalia de larga evolución a la que se ha

agregado dolor óseo, anemia y fatiga progresiva. Tiene antecedentes familiares de Enfermedad de Gaucher. Se le

realiza una biopsia de hígado.

Lámina. Se observa un parénquima esplénico con estructura básica conservada, presencia de folículos linfoides

(pulpa blanca) y pulpa roja. Se encuentra focos dispersos de acúmulos de macrófagos con un citoplasma amplio

de aspecto granular cargado de lípidos (células de Gaucher).

40

41

PRÁCTICA N° 6: NEOPLASIAS BENIGNAS

En términos generales, neoplasia es un nuevo crecimiento de tejido, de naturaleza autónoma, que sigue sus

propias leyes de crecimiento, sin tener en cuenta el beneficio del organismo en su conjunto y que crece a

expensas del cuerpo y no para su beneficio. Con algunas excepciones las neoplasias pueden clasificarse como

benignas o malignas. Algunas veces no es posible, en base a criterios morfológicos ni con ayuda de técnicas

especiales, definir el potencial maligno de una neoplasia. Estas neoplasias son llamadas de tipo borderline o en el

límite de la malignidad.

Las neoplasias benignas suelen tener un crecimiento expansivo local, y la histología se asemeja a la célula

original, con pocas mitosis, índice núcleo/citoplasma normal o ligeramente aumentado, y las células son

uniformes en todo el tumor.

Las neoplasias según su evolución se clasifican en benignas y malignas.

Las neoplasias benignas producen sólo alteraciones locales, generalmente de orden mecánico como en el

leiomioma uterino. Estas rara vez producen la muerte, aunque dependiendo de factores topográficos o

funcionales la neoplasia misma puede ser letal. Ejemplos: meningioma que causa compresión del cerebro,

adenoma paratiroideo con hipercalcemia.

Caracteres generales de las neoplasias benignas

Crecimiento lento (meses o años)

Crecimiento expansivo

Tumores redondeados, a veces encapsulados, bien delimitados. Pueden ser extirpados quirúrgicamente por

completo, sin que vuelvan a aparecer.

Células típicas del tejido en que se originan, es decir, células muy bien diferenciadas

Mitosis escasas o ausentes

Lámina 26. MÚSCULO LISO: LEIOMIOMA

En términos generales la distribución de los tumores benignos de músculo liso es paralela a la distribución del

músculo liso en los tejidos corporales. En un estudio de 7748 leiomiomas (Farman, S Afr Med J 1974; 48: 1214)

reportó que el 95% ocurrieron en el tracto genital femenino, siendo los demás localizados, en orden de

frecuencia, en la piel, tracto gastrointestinal y vejiga. Se observa leiomiomas en aproximadamente el 77% de

especímenes de histerectomía independientemente de la indicación quirúrgica, por tal motivo se estima que estos

son los tumores humanos más frecuentes. Afortunadamente, sólo alrededor del 25% de mujeres en edad

reproductiva con leiomiomas son sintomáticas. La mayor parte de los leiomiomas se localizan en el útero y los

síntomas que producen son atribuibles a su localización dentro de la pared uterina. Los leiomiomas submucosos

suelen manifestarse con sangrado uterino anormal o pueden prolapsar a través de la cavidad uterina. Los

leiomiomas intramurales o subserosos suelen dar síntomas de dolor o presión pélvica. A veces los leiomiomas

Lámina 26. Leiomioma

Lámina 27. Neurofibroma

Lámina 28. Hemangioma capilar

Lámina 29. Adenoma velloso

Lámina 30. Meningioma

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están relacionados con infertilidad primaria o secundaria, abortos espontáneos, parto prematuro y presentaciones

fetales anormales. Los leiomiomas uterinos son raros antes de la menarquia, pueden crecer rápidamente durante

la gestación y a menudo disminuyen de tamaño después de la menopausia, lo que guarda relación con su

respuesta a la hormona liberadora de gonadotropinas, por lo que se le considera tumores hormono-dependientes.

El leiomioma típico es bien circunscrito y tiene una textura firme. Cuando se le corta usualmente protruye a

través de su cápsula debido a una presión intratumoral incrementada. La superficie de corte es usualmente

blanquecina o ligeramente rosada y las bandas de músculo liso neoplásico usualmente tienen una apariencia

arremolinada.

Historia clínica: Paciente mujer de 40 años que presenta múltiples tumoraciones nodulares en útero, bien

delimitadas. Se le realiza histerectomía y se encuentra nódulos de color blanquecino y consistencia fibrosa a

nivel intramural.

Lámina: Sección histológica de una tumoración. Se observa fascículos de células de músculo liso de diámetros

incrementados y que tienden a estar más empaquetadas en comparación con el miometrio no neoplásico. Las

células neoplásicas de músculo liso son virtualmente indistinguibles de su contraparte normal. Estas células son

largas, tienen un citoplasma rosado abundante y un núcleo alargado de tamaño y forma uniforme. La cromatina

es ligeramente teñida, de textura fina y uniformemente distribuida. Se puede observar nucleolos, pero tienden a

ser pequeños e inconspicuos.

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Lámina 27. NEUROFIBROMA

El neurofibroma es un tumor benigno que puede asumir tres patrones de crecimiento: localizado, difuso o

plexiforme. La forma localizada es vista más comúnmente como un tumor superficial y solitario en individuos

normales. La forma difusa y plexiforme se observan con mayor frecuencia en pacientes con Neurofibromatosis

de tipo I (síndrome de von Reckinghausen). Histológicamente el neurofibroma varía en su aspecto dependiendo

de su contenido de células, mucina y colágeno. En su forma más característica, los neurofibromas son tumores

no encapsulados y contienen fascículos entrelazados de células alargadas con núcleos ondulantes que se tiñen de

color oscuro. Las células están íntimamente asociadas con bandas de colágeno que tienen el aspecto de

“zanahorias destrozadas”. Las células y el colágeno están separados por pequeñas a moderadas cantidades de

material mucoide. En el estroma tumoral se encuentra ocasionales mastocitos, linfocitos y, raramente,

macrófagos espumosos. Las células pueden estar ordenadas en fascículos cortos o incluso en un patrón

arremolinado. Los neurofibromas solitarios no están asociados con riesgo de malignización como los

neurofibromas difuso o plexiforme.

Historia clínica: Paciente de 55 años que presenta numerosas lesiones papilares en tórax, de color parduzco.

Lámina: Biopsia de una lesión. Se aprecia, a nivel de la dermis reticular, una proliferación de células de núcleos

alargados, sin atipia nuclear, sin mitosis significativas y con regular cantidad de citoplasma, dentro de un

estroma de aspecto fibroso, algo fibrilar.

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Lámina 28. HEMANGIOMA CAPILAR

Los hemangiomas son lesiones benignas que histológicamente semejan vasos sanguíneos normales. Los

hemangiomas son unos de los tumores más comunes de partes blandas (7% de todos los tumores benignos) y son

los tumores más comunes durante la infancia. La mayor parte son lesiones superficiales que tienen predilección

por la región de cabeza y cuello, pero también pueden ocurrir internamente en órganos como el hígado. Los

hemangiomas capilares y cavernosos de los adultos tienden a ser más frecuentes en mujeres y pueden fluctuar en

tamaño con el embarazo y la menarquia, lo que sugiere que las células endoteliales de esos tumores pueden

responder a hormonas circulantes. Aunque algunos tumores regresionan espontáneamente (especialmente los

llamados hemangiomas juveniles), muchos persisten si no son tratados, pero tienen muy bajo potencial de

crecimiento y virtualmente nunca sufren transformación maligna.

Historia clínica: Niño de 9 años de edad con una tumoración de color rojizo de 3 cm. de diámetro, de 6 meses

de evolución, localizada debajo de la oreja derecha.

Lámina: Se observa una proliferación lobular de vasos capilares de luces estrechas, delimitados por células

endoteliales sin atipia. La lesión está localizada en la dermis superficial y profunda. Un vaso nutricio se

encuentra en el centro de cada lobulillo, del que se van ramificando vasos de menor calibre.

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Lámina 29. ADENOMA VELLOSO

Los adenomas del intestino grueso y recto son lesiones comunes que casi siempre son asintomáticas. La mayor

parte de pacientes detectados se presentan con sangrado en heces evidente u oculto. La importancia clínica de los

adenomas está casi enteramente relacionada con su bien establecida naturaleza premaligna. En general, la

prevalencia de adenomas se incrementa dramáticamente con la edad. Alrededor de la quinta década de vida

aproximadamente el 12% de individuos tiene adenomas, de los cuales el 25% son considerados lesiones de alto

riesgo. La probabilidad de desarrollar adenomas está altamente relacionada por su historia familiar y por una

variedad de factores nutricionales. Los pólipos adenomatosos del colon pueden ser clasificados como

convencionales (tubulares, tubulovellosos o vellosos), aserrados o planos. Un adenoma se define como una

lesión displásica y clonal de epitelio que puede ser sésil o pediculada y que puede tener ulceración superficial. La

displasia de bajo grado en un adenoma se define por la presencia de criptas arquitecturalmente no complejas que

contienen núcleos pseudoestratificados o parcialmente estratificados al punto que el núcleo celular sólo alcanza

la mitad inferior del citoplasma celular. Puede encontrarse actividad mitótica, pero mitosis atípicas, pérdida

significativa de polaridad o pleomorfismo son mínimos. Las criptas están arregladas en una configuración

paralela, sin estar tan pegadas unas con otras, sin patrón cribiforme ni gemaciones complejas. La displasia de

alto grado se define como una marcada pseudoestratificación o estratificación de células neoplásicas cuyos

núcleos se extienden por encima de la mitad luminal de las células. Usualmente presentan marcado

pleomorfismo, actividad mitótica incrementada, mitosis atípicas y pérdida de polaridad nuclear. Con la

progresión de la displasia las glándulas pierden su configuración ordenada y se tornan más irregulares y

complejas. Adicionalmente, los núcleos aumentan de tamaño y pueden contener nucleolos prominentes, la

relación núcleo/citoplasma de la célula se incrementa y la pérdida de polaridad se vuelve marcada. En este punto

la denominación de carcinoma in-situ reemplaza a la de displasia de alto grado.

Historia clínica: Paciente de 67 años con tumoración rectal exofítica que mide 4 x 3 cm.

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Lámina: Biopsia de la tumoración. Se observa una lesión arborescente, en forma de pólipo pediculado, que

ocupa una amplia zona de la mucosa. La lesión está formada por proyecciones epiteliales papilares revestidas por

células epiteliales con cambios displásicos (núcleos alargados, hipercromáticos y superpuestos) y presencia de

mitosis frecuentes. Existe tejido conectivo entre el revestimiento epitelial. A nivel del pedículo se observa la

transición entre el epitelio displásico y la mucosa rectal normal.

Lámina 30. MENINGIOMA

Los meningiomas son generalmente tumores benignos de crecimiento lento que suelen estar unidos a la

duramadre y están compuestos por células meningoteliales (aracnoideas) neoplásicas. Los meningiomas fueron

los primeros tumores sólidos en que se reconoció la presencia de alteraciones citogenéticas. La alteración

genética más frecuente en estos tumores es la pérdida del cromosoma 22. Típicamente se presentan en adultos y

son más frecuentes en mujeres. Se estima que los meningiomas constituyen entre el 13 a 26% de los tumores

intracraneales primarios en los Estados Unidos. Muchos meningiomas pequeños no son detectados en vida. Tales

meningiomas incidentales son ahora detectados con mayor frecuencia debido al uso de tomografía

computarizada y resonancia magnética. Los meningiomas son a menudo múltiples en pacientes con

neurofibromatosis tipo 2 (NF2) y familias sin mutaciones en NF2 pero con predisposición hereditaria a

meningiomas. A pesar que los meningiomas son generalmente benignos, un 5% a 7% son considerados atípicos

(localmente infiltrativos y recidivantes) y un 1% a 3% son anaplásicos o malignos (potencialmente

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metastáticos). No obstante la naturaleza benigna de la mayor parte de los meningiomas, estos pueden también ser

causa de muerte dependiendo de su localización, generalmente por compresión de estructuras encefálicas vitales.

Los meningiomas tienen un amplio rango de apariencias histológicas, siendo los más frecuentes los

meningiomas meningoteliales, fibrosos y transicionales. Con menor frecuencia se puede encontrar meningiomas

psamomatosos, angiomatosos, microquísticos, secretorios, metaplásicos, cordoides, de células claras, con

infiltrado rico en linfocitos y células plasmáticas, papilar, rabdoide, atípico o anaplásico.

Historia clínica: Paciente mujer de 41 años con tumor cerebral localizado en región occipital, cerca de la hoz del

cerebro.

Lámina: Se observa tejido meníngeo tumoral benigno conformado por células dispuestas en forma concéntrica

(remolinos). Algunos remolinos muestran centros amorfos de color rosado pálido (cuerpos de psamoma).

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PRÁCTICA N° 7: NEOPLASIAS MALIGNAS

El término neoplasia maligna ha sido considerado durante mucho tiempo sinónimo de cáncer. En condiciones

normales, la proliferación celular es un proceso cuidadosamente regulado desde el momento en que el huevo se

fecunda hasta el final de la vida; sin embargo, a veces esta capacidad reguladora se pierde y sobreviene el cáncer.

Desde este punto de vista, el cáncer puede considerarse como un estado de desequilibrio en el cual la velocidad

de crecimiento de un tejido excede notablemente sus necesidades de sostén. Por consiguiente, un cáncer deriva

de las propias células del organismo, y han adquirido funciones nocivas al extremo de que el crecimiento

progresivo e incesante domina su actividad. A medida que estas células crecen, invaden y destruyen el tejido

normal, se diseminan a distancia y acaban con la integridad del organismo.

La palabra cáncer deriva del latín y significa “cangrejo”. Se aplicó por primera vez al cáncer de mama por su

semejanza en su forma de infiltración con la forma del cangrejo, cuyas tenazas y patas se proyectaban como

rayos a partir de un cuerpo central y representaban el crecimiento invasor hacia los tejidos circundantes. Los

documentos médicos más antiguos describiendo esta enfermedad datan de 1200 años antes de Cristo y fueron

encontrados en Egipto. Estudiando las causas externas del cáncer, Sir Percival Pott observó en 1775 una elevada

frecuencia de carcinoma de escroto entre limpiadores de chimeneas y formuló las relaciones causales entre

profesión y cáncer. Los conceptos modernos de esta enfermedad tienen su origen en los trabajos de Johannes

Müller, en 1838, quien observó que las neoplasias estaban compuestas por tejidos celulares. Veinte años

después, Virchow dio un nuevo impulso a esta idea y describió las alteraciones celulares características del

cáncer. En 1889 Hanau transplantó un cáncer de una rata a otra. La importancia de los factores genéticos

comenzó a advertirse cuando Tyzzer produjo en 1907 varias cepas de ratas de gran pureza y observó notables

diferencias en la frecuencia de cáncer mamario entre ellas. En 1911 Peyton Rous describió un virus transmisible

que producía cáncer en pollos. En 1916 se descubrió el primer agente carcinogénico cuando Yamagawa e

Ichikawa hicieron la observación de que cuando las orejas de los conejos se untaban con alquitrán de hulla

durante mucho tiempo se producían tumores, algunos de los cuales terminaban siendo cancerosos.

La evolución del conocimiento del cáncer es notable hasta nuestros días. Quizás el avance de mayor

trascendencia es el hecho de reconocer que el cáncer es una enfermedad de naturaleza genética caracterizada por

una acumulación progresiva de mutaciones, muchas de las cuales se producen aún antes de demostrarse una

alteración observable microscópicamente. (Siendo algunas mutaciones características de la iniciación y/o

progresión de algunos tipos de cánceres).

Con excepciones, las características generales de las neoplasias malignas son las siguientes:

Anaplasia

Pleomorfismo

Hipercromasia

Relación núcleo/citoplasma aumentada

Lámina 31. Carcinoma epidermoide

Lámina 32. Adenocarcinoma de ovario

Lámina 33. Linfoma no Hodgkin

Lámina 34. Linfoma de Hodgkin

Lámina 35. Seminoma

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Relación nucleolo/núcleo aumentada

Mitosis anormales (cualitativamente)

Mitosis anormales (cuantitativamente)

Función anormal

Organización alterada

o Pérdida de la estratificación normal

o Pérdida de polaridad

o Pobre delimitación

o Acumulación de productos de secreción

Invasión destructiva del tejido circundante

Metástasis a distancia

Tendencia a sufrir necrosis

Provoca reacción del tejido circundante (inflamación, fibrosis)

Lámina 31. CARCINOMA EPIDERMOIDE

El carcinoma epidermoide, también llamado carcinoma escamoso, es una neoplasia maligna que se origina en el

epitelio poliestratificado plano. Este epitelio recubre normalmente la piel, donde es queratinizado, y superficies

mucosas (boca, parte de la faringe, esófago, ano, vagina, exocérvix uterino y pene), por lo que se deduce que los

carcinomas epidermoides tendrán similares localizaciones. Una excepción a esta regla es la presencia de

carcinoma epidermoide de pulmón, el que se asume que se origina de una metaplasia escamosa previa del

epitelio respiratorio bronquial, la que posteriormente sufre la transformación maligna. En la piel y mucosas los

carcinomas epidermoides tienen diferentes formas clínicas: Enfermedad de Bowen (carcinoma epidermoide in

situ que se presenta en forma de una placa), eritroplasia de Queyrat (carcinoma epidermoide in situ del pene y la

vulva), carcinoma verrucoso (un tipo de carcinoma epidermoide bien diferenciado generalmente asociado a

infección por papilomavirus humano). La relación entre infección por papilomavirus humano y los carcinomas

epidermoides en regiones genitales es muy conocida y su investigación extensa ha conducido a la producción de

la vacuna contra el papilomavirus humano, cuyo uso masivo conduciría a reducir dramáticamente la incidencia

de cáncer de cuello uterino.

Historia clínica: Paciente varón de 56 años de edad, fumador crónico, que presenta tos, dificultad respiratoria

progresiva y una masa perihiliar en la tomografía de tórax. Se realiza una biopsia a cielo abierto.

50

Lámina: Sección histológica de la lesión donde se aprecia una proliferación epitelial escamosa con desorden en

el patrón arquitectural, presencia de mitosis atípicas e invasión del tejido adyacente. Se observan perlas córneas

(nidos de queratina).

Lámina 32. ADENOCARCINOMA DE OVARIO

En términos generales, las neoplasias (benignas y malignas) de ovario se pueden clasificar en tres grandes

grupos: los tumores epiteliales (cistoadenomas y cistoadenocarcinomas), que pueden ser serosos o mucinosos;

los tumores germinativos (teratoma, carcinoma embrionario, coriocarcinoma, tumor del seno endodermal,

disgerminoma); y los tumores de los cordones sexuales (tecoma, fibrotecoma, tumor de células de la granulosa).

Los tumores más frecuentes en mujeres menores de 20 años son los teratomas, que son tumores germinativos,

generalmente benignos, que demuestran diferenciación de tipo mesodérmico y endodérmico, principalmente, y

que suelen contener diferentes elementos como pelos, dientes, queratina, tejido adiposo, etc. En mujeres de

mayor edad son más frecuentemente detectados tumores epiteliales, generalmente quísticos y usualmente

benignos, que representan una proliferación anormal de epitelio de tipo seroso o mucinoso. En estos tumores,

desde el punto de vista macroscópico, los mejores indicadores de malignidad son la complejidad del tumor, el

predominio de áreas sólidas sobre áreas quísticas y la evidencia de infiltración de la pared del tumor. Desde el

punto de vista microscópico, la determinación de la malignidad de un tumor epitelial de ovario se basa en la

presencia de estratificación de las células neoplásica, el grado de atipia celular y la invasión del estroma ovárico;

aunque a veces algunos de estos tumores no pueden ser definitivamente catalogados como benignos o malignos,

habiéndose acuñado la denominación de tumor de malignidad incierta, tumor limítrofe o “borderline” para

clasificarlos adecuadamente.

Historia clínica: Paciente mujer de 45 años de edad que presenta tumoración quística de ovario derecho que

mide 15 x 15 cm. Tiene niveles elevados de antígeno carcinoembrionario en suero (CEA) y en su ecografía se

observó un quiste de estructura interna compleja, con áreas sólidas. Al examen macroscópico se encuentra una

tumoración quística conteniendo líquido seroso, con numerosas trabeculaciones en su interior y áreas sólidas que

constituyen el 20% de todo su volumen.

51

Lámina: A menor aumento se observa una proliferación de glándulas serosas en un patrón desordenado

invadiendo el estroma ovárico. A mayor aumento se observa que las células que tapizan las glándulas tienen

núcleos hipercromáticos, con superposición y estratificación de nuclear.

Lámina 33. LINFOMA NO HODGKIN

Bajo la denominación de linfoma no Hodgkin se agrupa un complejo grupo de neoplasias linfoides que tienen

como denominador común el no ser de tipo Hodgkin (descrito más adelante). Estas neoplasias pueden ser sólidas

o de tipo leucémico; comprometen generalmente ganglios linfáticos, aunque pueden afectar virtualmente

cualquier órgano de la economía, no siendo raro encontrarlos en estómago, piel, intestinos o amígdalas; pueden

tener un curso clínico muy agresivo o evolucionar lentamente a lo largo de muchos años y generalmente están

constituidas por un solo tipo celular formando una masa tumoral, aunque a veces las células malignas se

encuentran dispersas en medio de un infiltrado inflamatorio prominente, siendo difícil detectarlas. La

clasificación general de los linfomas no Hodgkin tiene en cuenta en primer lugar su célula de origen: linfocito T,

B o NK: y el órgano primariamente afectado. A partir de estos dos parámetros se ha diseñado una clasificación

que, teniendo en cuenta aspectos clínicos, la inmunohistoquímica del tumor, la citometría de flujo y la genética,

nos permiten clasificar adecuadamente a la mayoría de estas neoplasias. En los ganglios linfáticos la mayor parte

de linfomas de células B se originan en los centros germinativos, en la zona marginal o en las células del manto,

mientras que los linfomas de células T suelen originarse en la zona paracortical y medular. Aunque en términos

generales se considera que los linfomas de células B tienen mejor pronóstico que los de células T y, a su vez,

estos mejor pronóstico que los de células NK. La entidad clínicopatológica más representativa dentro de los

Linfomas no Hodgkin de ganglios linfáticos es el Linfoma Centrofolicular, que es el Linfoma de células B más

52

frecuente en algunos países y se caracteriza por presentar una elevada frecuencia de translocación t(8;14), con la

consecuente sobreexpresión de la proteína antiapoptótica BCL-2, el que está relacionado con su curso clínico

insidioso, al menos en estadios iniciales (estos linfomas no crecen por tener actividad mitótica aumentada sino

porque sus células pertenecen a una clona “inmortalizada”). Dentro de los linfomas extraganglionares o

extranodales destacan el Linfoma Marginal, también llamado Linfoma de células de tejido linfoide asociado a

mucosas (MALT) o maltomas, que es el linfoma más frecuente en estómago e intestino; la Micosis Fungoides,

que es el Linfoma de células T cutáneo más frecuente y que se caracteriza por infiltrar sutilmente la piel y tener

un curso clínico indolente con un bajo riesgo de progresión hacia la formación de tumores y de metástasis; otro

linfoma extranodal que merece una atención especial por su relativa mayor frecuencia en nuestro medio es el

llamado Linfoma Angiocéntrico de la línea media, constituido generalmente por una mezcla de linfocitos T y/o

NK malignos, en medio de una densa reacción inflamatoria, con destrucción de paredes vasculares.

(Generalmente localizado en la región intranasal, afecta con mayor frecuencia a individuos en la segunda década

de vida y que está altamente relacionado con infección persistente por Virus de Epstein Barr).

Historia clínica: Paciente varón de 30 años que presenta múltiples adenopatías cervicales bilaterales, se toma

una muestra de ganglio linfático.

Lámina: A menor aumento se observa un nódulo linfático con pérdida de su arquitectura normal (ausencia de

espacio subcapsular, folículos linfoides y zona paracortical) con presencia, a menor aumento, de acúmulos

celulares de aspecto homogéneo y focos de necrosis coagulativa. A mayor aumento se observa que la población

celular está constituida por linfocitos de núcleos grandes, con nucleolos prominentes y numerosas mitosis

atípicas.

Lámina 34. LINFOMA DE HODGKIN

Thomas Hodgkin fue quien describió por primera vez un Linfoma en humanos, el cual se llamó inicialmente

“Enfermedad de Hodgkin”. Estudios biológicos y clínicos posteriores demostraron que tal “enfermedad” era

realmente un Linfoma y que comprende dos entidades básicas: el Linfoma nodular, predominantemente

linfocítico; y el Linfoma de Hodgkin clásico (el que a su vez se divide en cuatro tipos: Esclerosis nodular,

Celularidad mixta, rico en linfocitos y con depleción linfocitaria). Todos los tipos de Linfoma de Hodgkin tienen

en común el hecho de que los tejidos comprometidos contienen una minoría de células neoplásicas (las células

de Reed-Stenberg y de Hodgkin), dentro de un infiltrado en el que predominan células inflamatorias. El Linfoma

de Hodgkin clásico y el nodular predominantemente linfocítico difieren en su epidemiología, características

53

clínicas, inmunofenotipo, genética, asociación con infección por virus de Epstein-Barr e historia natural. El

pronóstico en estas neoplasias suele ser bueno, incluso con curación.

Historia clínica: Paciente varón de 50 años con conglomerados ganglionares cervicales de hasta 5 cm. de

diámetro, la radiografía de mediastino muestra masas mediastinales de hasta 10 cm. El paciente ha

experimentado pérdida de peso, prurito y fiebre en los últimos dos meses. Se toma una biopsia del conglomerado

ganglionar cervical.

Lámina: La característica de esta neoplasia es que muestra un infiltrado mixto en el que se encuentran

numerosas células inflamatorias (linfocitos, neutrófilos, eosinófilos y macrófagos), con presencia de cantidades

variables de células neoplásicas binucleadas con nucleolos rojos prominentes (dando la impresión de "ojos de

buho"), llamadas células de Reed-Sternberg.

Lámina 35. SEMINOMA

Seminoma es para el testículo lo que disgerminoma es para el ovario. Estas son neoplasias originadas en el

epitelio germinativo de las gónadas. Por razones desconocidas los seminomas constituyen un 30 a 40% de todos

los tumores testiculares, mientras que los disgerminomas sólo representan el 1% de todos los tumores ováricos.

Existen dos variantes principales de seminomas, el clásico y el espermatocítico. El seminoma clásico comprende

aproximadamente el 93% de todos los seminomas y tiene una apariencia macroscópica característica: es

usualmente de tamaño moderado, sólido, homogéneo, de color amarillo claro y puede contener áreas

circunscritas de necrosis.

Historia Clínica. Paciente varón de 38 años con tumoración en testículo derecho de 3 meses de evolución, que

mide 4 cm. de diámetro.

54

Lámina. Se observa una proliferación uniforme de células neoplásicas con abundante citoplasma claro,

membranas celulares bien definidas, un núcleo grande localizado centralmente y una cromatina grumosa. Los

nucleolos tienen una apariencia característica: son prominentes, y de contornos irregulares. El número de mitosis

es altamente variable. Las células tumorales están agrupadas en nidos separados por finas bandas de tejido

conectivo, con un característico infiltrado de linfocitos entre ellos.

55

Práctica Nº 8. ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Una de las causas más importantes de inflamación son las infecciones. Las infecciones pueden ser producidas

por bacterias, virus, hongos o parásitos. Los agentes infecciosos no sólo proliferan en el interior del cuerpo,

aumentando sus fuerzas, sino que se adaptan al medio metabólico cambiante proporcionado por el huésped. En

consecuencia, la inflamación que caracteriza a las infecciones es un equilibrio dinámico entre el huésped y el

microorganismo, cada uno con sus mecanismos ofensivos y defensivos, cada uno capaz de adaptarse a las fases

de una batalla cambiante.

1. En el caso de una persona normal

a. La inoculación de un número relativamente enorme de gérmenes no virulentos no causa

enfermedad.

b. La inoculación de un pequeño número de gérmenes virulentos puede no causar enfermedad.

c. La inoculación de un número elevado de gérmenes virulentos en un lugar inadecuado (puerta de

entrada) no causa enfermedad.

d. La inoculación de un número elevado (mayor de la dosis infectante mínima) de gérmenes

virulentos en un lugar adecuado origina infección

2. En el caso de una persona con resistencia elevada, incluso cuando gran número de gérmenes virulentos

alcanza la puerta de entrada adecuada, puede no producir enfermedad.

3. En el caso de una persona con poca resistencia (local o general), incluso una dosis pequeña de gérmenes con

poca virulencia causará infección.

Lámina 36. INFECCION POR PAPILOMAVIRUS HUMANO

Más de 80 tipos de papilomavirus humano han sido identificados y más de 10 entidades clínicas benignas y

malignas relacionadas con infección por algunos de estos tipos son conocidas. Las entidades clínicas más

comunes asociadas a infección por papilomavirus humano son: verruga vulgar, epidermodisplasia verruciformis,

condiloma acuminado, papulosis bowenoide, hiperplasia epitelial focal y carcinoma epidermoide (cutáneo,

genital o esofágico). Una característica esencial de estas infecciones es que el virus tiene un tropismo peculiar

por las células de los epitelios escamosos, particularmente las células basales. Desde el punto de vista biológico

las infecciones por papilomavirus pueden dividirse en dos grandes grupos: aquellas donde existe replicación

activa de virus en los epitelios y aquella donde existe incorporación del genoma viral en las células, lo que

induce una transformación maligna. En casos donde existe replicación viral activa a nivel citoplasmático, las

infecciones suelen ser autolimitadas y comúnmente resultan en lesiones aplanadas o elevadas, que son llamadas

verrugas planas o condilomas.

En el cuello uterino las lesiones aplanadas pueden ser causadas por alguno de los 22 tipos de papilomavirus

humano que infectan el tracto anogenital. En las lesiones planas las células se caracterizan por tener vacuolas

Lámina 36. Papilomavirus

Lámina 37. Citomegalovirus

Lámina 38. Helicobacter pylori

Lámina 39. Tuberculosis

Lámina 40. Leishmaniasis

56

citoplasmáticas y anormalidades nucleares. Esas lesiones han sido designadas como atipia coilocítica o

coilocitosis. Cuando las lesiones son de alto grado, frecuentemente son aneuploides y pueden progresar a

carcinoma invasivo. En estos casos las lesiones están compuestas de células basales atípicas proliferantes con

una elevada relación núcleo/citoplasma. En contraste con las lesiones de bajo grado en que los tipos asociados de

papilomavirus humano son muy heterogéneos, las lesiones de alto grado suelen estar asociadas con un limitado

número de papilomavirus altamente oncogénicos, incluyendo HPV 16, 18 y 31. La prevalencia de papilomavirus

humano en ambos tipos de lesiones es similar, aproximadamente 90%. En lesiones de bajo grado existe

producción de partículas virales y en consecuencia el virus es contagioso. En lesiones de alto grado el ADN viral

está presente, pero partículas virales infecciosas son producidas raramente o en cantidades muy pequeñas.

Historia Clínica. Paciente mujer a quien durante una colposcopía se le observa lesiones blanquecinas en el

cuello uterino. Se le realiza un papanicolaou en el que se observa coilocitos. Se le toma una biopsia de cuello

uterino.

La figura de la izquierda muestra la imagen colposcópica de un cuello uterino normal y hacia la derecha se

observa la imagen colposcópica de una displasia de bajo grado asociada a papilomavirus humano.

Lámina. Se observa un epitelio exocervical de espesor aumentado, que destaca por la palidez de las células

escamosas de los estratos superiores. A mayor aumento se nota que las células tienen unos núcleos convolutos,

Esta es la imagen característica de los

coilocitos tal como se les observa en un

preparado citológico teñido con la

coloración de Papanicolaou.

Se trata de células epiteliales escamosas que

pueden ser uni o binucleadas, con núcleos

hipercromáticos y de contornos irregulares,

con un halo perinuclear de color pálido

57

de contornos irregulares, con una cromatina que se tiñe intensamente y citoplasmas amplios, con halo

transparente alrededor de los núcleos. Esta alteración es más visible en las células de la superficie epitelial en

comparación con las células del estrato basal.

Lámina 37. INFECCION POR CITOMEGALOVIRUS

El citomegalovirus (CMV) se encuentra de manera universal en todas las localizaciones geográficas y en todos

los grupos socioeconómicos, aunque está más extendido en países en desarrollo y en áreas con pobres

condiciones socioeconómicas. La mayoría de las personas sanas que son infectadas por citomegalovirus sufren

pocos síntomas (aunque una vez que una persona ha sido infectada el virus quedará latente en el de por vida),

excepto en casos en que el sistema inmune esté deprimido debido a medicación o enfermedad. La transmisión

del CMV ocurre de persona a persona. La infección requiere contacto cercano o íntimo. El virus puede ser

transmitido por vía sexual, por la leche materna, por órganos transplantados y raramente por transfusión de

sangre. La mayoría de las infecciones con citomegalovirus no son diagnosticadas porque el virus normalmente

produce pocos o ningún síntoma y tiende a reactivarse intermitentemente sin síntomas. No obstante, las personas

que han sido infectadas con citomegalovirus, desarrollan anticuerpos que persisten en el cuerpo. Existen tests de

laboratorio para detectar los anticuerpos contra citomegalovirus y además, el virus puede ser cultivado a partir de

la orina, muestras de tejido, etc. para detectar las infecciones activas. Se pueden hacer tests cualitativos y

cuantitativos, permitiendo a los médicos monitorizar la carga viral de los pacientes infectados por

citomegalovirus.

Historia Clínica. Paciente varón con SIDA, se presenta con fiebre, dificultad respiratoria, tos no productiva e

infiltrados difusos en la radiografía de tórax. El paciente fallece a los pocos días de su hospitalización y se le

realiza necropsia.

Lámina. A menor aumento se observa un parénquima pulmonar con una arquitectura básicamente conservada.

A mayor aumento se observa numerosas células, predominantemente macrófagos alveolares, neumocitos y

células endoteliales, que presentan tamaño aumentado, con inclusiones intranucleares e intracitoplasmáticas. Las

inclusiones intranucleares son centrales, oscuras o púrpuras y están rodeadas por un halo transparente. Las

inclusiones citoplasmáticas, que no se encuentran en todas la células infectadas, aparecen como gránulos

basofílicos gruesos.

58

Lámina 38. GASTRITIS POR HELICOBACTER PYLORI

En 1875, científicos alemanes descubrieron bacterias espirales en el epitelio del estómago humano. Estas

bacterias no podían ser cultivadas y por consiguiente este descubrimiento se olvidó en aquel momento. En 1892,

el investigador italiano Giulio Bizzozero describió una serie de bacterias espirales que vivían en el ambiente

ácido del estómago de perros.

El profesor Walery Jaworski de la Universidad de Jagiellonian en Cracovia investigó sedimentos de lavados

gástricos obtenidos de humanos en 1899. Además de unas bacterias alargadas, también encontró bacterias con

una característica forma espiral, a las cuales llamó Vibrio rugula. Este investigador fue el primero en sugerir la

participación de este microorganismo en enfermedades gástricas. Aunque este trabajo fue incluido en el "Manual

de Enfermedades Gástricas", no tuvo mucho impacto debido a que estaba escrito en polaco.

Esta bacteria fue redescubierta en 1979 por el patólogo australiano Robin Warren, quien en investigaciones

posteriores (a partir de 1981) junto a Barry Marshall, aisló este microorganismo de las mucosas de estómagos

humanos y fue el primero que consiguió cultivarla. En el trabajo original, Warren y Marshall afirmaron que

muchas de las úlceras estomacales y gastritis estaban causadas por la colonización del estómago por esta

bacteria, y no por estrés o comida picante como se sostenía hasta entonces.

Marshall y Warren posteriormente descubrieron que los antibióticos eran efectivos para el tratamiento de la

gastritis. En 1994, el National Institutes of Health reportó que las úlceras gástricas más comunes eran causadas

por H. pylori, y recomendaron el uso de antibióticos, siendo incluidos en el régimen de tratamiento. En el año

2005, Warren y Marshall fueron galardonados con el Premio Nobel de Medicina por sus trabajos acerca de H.

pylori.

Helicobacter pylori es una bacteria que infecta el mucus del epitelio estomacal humano. Muchas úlceras y

algunos tipos de gastritis son debidas a infecciones por H. pylori. En muchos casos, los sujetos infectados nunca

llegan a desarrollar ningún tipo de síntoma. Esta bacteria vive exclusivamente en el estómago humano, siendo el

único organismo conocido que puede subsistir en un ambiente tan ácido. Es una bacteria espiral (de esta

característica morfológica deriva el nombre de Helicobacter) y puede "atornillarse" literalmente por sí misma

para colonizar el epitelio estomacal.

Historia Clínica: Paciente mujer de 32 años que acude al servicio de Gastroenterología por dolor tipo ardor en

el epigastrio, de tres meses de evolución, que calma con el uso de antiácidos. En la endoscopía se encuentra una

mucosa gástrica eritematosa a nivel de la región antropilórica.

59

Lámina: Biopsia gástrica, región antral. Se observa que el infiltrado inflamatorio con algunos

polimorfonucleares invade las glándulas, lo que indica actividad del componente inflamatorio agudo. Cuando la

inflamación es de mayor duración se observa formación de acúmulos linfoides. Los estadios agudo y crónico

pueden coexistir en casos de inflamación crónica reagudizada. Los bacilos alargados correspondientes a

Helicobacter pylori se pueden encontrar en la superficie mucosa con las coloraciones convencionales, aunque

destacan más fácilmente con coloraciones basadas en plata como Warthin Starry.

Lámina 39. TUBERCULOSIS PULMONAR

Mycobacterium tuberculosis es un bacilo delgado, recto o ligeramente curvo, aerobio estricto, que crece mejor

en medios ligeramente ácidos. Un rasgo importante es su resistencia a la desecación y a los antisépticos usuales,

lo que facilita la diseminación de la infección. Otra característica significativa es su resistencia a la tinción por

métodos comunes y la fijación que se logra después que han tomado el colorante, pues no se decoloran con

alcohol ni ácido, debido a su gran contenido de lípidos. (Se les llama acido alcohol resistentes). Cuando una

persona sin exposición previa y con adecuada respuesta inmune inhala bacilos tuberculosos, estos se localizan en

la porción inferior de uno de los lóbulos pulmonares superiores, a 3 a 4 mm. de la superficie pleural, en un

conducto alveolar. A las pocas horas aparecen granulocitos que ingieren los bacilos, pero esta respuesta es débil

y en unas 24 horas los granulocitos mueren y liberan bacilos viables. En este momento macrófagos han llegado

al foco de inflamación y fagocitan los bacilos, algunas de estas células permanecen en el lugar de ataque donde

forman el complejo primario parenquimatoso y otros migran a los linfáticos regionales transportando bacilos

tuberculosos viables para formar focos linfógenos. Se necesitan unas dos semanas para que se acumule un

número suficiente de macrófagos (células epitelioides) para formar un tubérculo epitelioide diminuto, de un

milímetro de diámetro. Este continua creciendo y poco después aparecen en su centro una o varias células

gigantes de Langhans, de unas 200 a 300 micras de diámetro con numerosos núcleos, dispuestos

característicamente en forma de herradura, anillo o acúmulos, según el plano de corte del tejido.

Aproximadamente en este tiempo la parte central del tubérculo comienza a experimentar necrosis por

caseificación, fenómeno simultáneo con el desarrollo de la reacción de hipersensibilidad retardada que

caracteriza a esta enfermedad. Durante este tiempo continúa formándose una zona cada vez más gruesa de

células epitelioides alrededor del área central de necrosis caseosa. Al evolucionar la resistencia adquirida las

60

células epitelioides incrementan su capacidad para destruir bacilos, el tubérculo deja de crecer y se forma a su

alrededor una capa externa de tejido de granulación. Cuando la reacción inmunitaria del huésped es deficiente el

tubérculo continúa creciendo y el foco central de caseificación se hace más extenso. Si la lesión se abre en una

vía aérea se diseminarán abundantes bacilos tuberculosos a otros sitios del pulmón y si se produce erosión de

algún vaso sanguíneo habrá diseminación hematógena extensa. Si la infección linfática se presenta, alcanzará el

conducto torácico y por esta vía se pondrán en circulación los bacilos tuberculosos. Así pues, la diseminación

amplia puede ocurrir dentro del pulmón o en todo el cuerpo.

Historia Clínica. Paciente varón de 15 años con fiebre vespertina, tos y expectoración de 20 días de evolución

que fue diagnosticado de tuberculosis pulmonar, recibiendo tratamiento de forma irregular en varias

oportunidades. En el cultivo se demostró la presencia de cepas multirresistentes de mycobacterium tuberculosis.

El paciente presenta lesiones pulmonares extensas con cavitación y episodios de hemoptisis.

Lámina. Se observa un parénquima pulmonar distorsionado, con áreas de fibrosis y otras áreas cavitadas.

También se observa formación de granulomas caseificantes con células gigantes multinucleadas tipo Langhans.

En la coloración de Ziehl-Neelsen se puede observar numerosos bacilos curvos que se tiñen con la safranina de

un color rojo oscuro.

Lámina 40. LEISHMANIASIS

La leishmaniasis, dependiendo de la especie patógena, puede comprometer la piel, membranas mucosas, boca,

orofaringe y vísceras. Las primeras descripciones de esta enfermedad fueron realizadas por Cunningham,

61

Borovsky y Wright entre 1885 y 1903. En 1903 Leishman y Donovan describieron separadamente una forma

visceral. En 1911 se demostró que las lesiones de leishmaniasis cutánea se desarrollaban después de una

picadura de mosquito y en 1942 se identificó Leishmania donovani en voluntarios picados por mosquitos.

Tradicionalmente la leishmaniasis se ha dividido en dos tipos principales: cutánea y visceral. En Sudamérica, la

leishmaniasis cutánea es producida por cepas de Leishmania braziliensis, Leishmania mexicana y Leishmania

peruviana. La leishmaniasis visceral (kala-azar) es producida generalmente por cepas de Leishmania donovani y

es más frecuente en el Asia y África. Las formas más frecuentes de leishmaniasis cutánea son la aguda y la

crónica. En la forma aguda, una pápula prurítica se desarrolla en el lugar de inoculación y se desarrolla en dos a

ocho semanas, aunque se ha descrito periodos de incubación mayores. La ulceración es seguida de cicatrización

espontánea en 3 a 12 meses. Las úlceras son usualmente únicas, pero pueden multiplicarse a lo largo de los

trayectos linfáticos o pueden formarse lesiones similares en superficies opuestas. Algunas lesiones son difusas,

papulares o verrucosas. En la leishmaniasis crónica, la lesión aguda persistente se convierte en una placa

eritematosa que puede persistir por años, resolverse y/o recurrir. Microscópicamente, las lesiones de

leishmaniasis muestran macrófagos conteniendo amastigotes redondeados u ovales de 3 micras de diámetro, de

bordes celulares bien definidos y que presentan un núcleo y kinetoplasto de posición excéntrica. Inicialmente el

infiltrado de macrófagos está acompañado de pocos linfocitos y células plasmáticas, pero a medida que se

intensifica la reacción del hospedero se producen cambios en la epidermis, necrosis, ulceración y el infiltrado

inflamatorio se torna granulomatoso, con presencia de células epitelioides y células gigantes multinucleadas tipo

Langhans. La reacción granulomatosa señala el inicio de una abrupta declinación en el número de

microorganismos en la lesión a tal punto que en estadios tardíos puede ser imposible identificar

microscópicamente los parásitos. Debido a la progresión de la reacción desde anergia a hipersensibilidad, la

leishmaniasis ha sido comparada con la lepra. Muchos microorganismos son eliminados por necrosis en la

leishmaniasis, mientras que en la lepra los bacilos son destruidos por mecanismos de hipersensibilidad retardada

(muerte intracelular cuando la reacción inmunológica del paciente ha alcanzado un punto de suficiente

hipersensibilidad).

Historia Clínica. Paciente varón, de ocupación agricultor, procedente del valle del río Chillón. Presenta una

lesión en placa, ulcerada, de 3 cm. de diámetro en la parte superior del cuello desde hace un mes, que no ha

respondido a tratamiento tópico ni antibióticos orales.

62

Lámina. La epidermis presenta hiperplasia pseudoepiteliomatosa y en la dermis se observa un denso infiltrado

inflamatorio compuesto predominantemente por linfocitos y células plasmáticas, con formación de granulomas

tuberculoides no caseificantes. A mayor aumento se puede observar, especialmente a nivel de la unión

dermoepidérmica, varios macrófagos conteniendo en su citoplasma estructuras redondeadas u ovales de color

claro, con una zona oscura de disposición excéntrica, que corresponden a amastigotes de leishmania.

63

PRÁCTICA Nº 9. ENFERMEDADES AMBIENTALES Y NUTRICIONALES

LÁMINA 41. MESOTELIOMA PULMONAR

El mesotelioma es un tumor derivado de las células mesoteliales que recubren la cavidad pleural, peritoneal o la

pericárdica, aunque es mucho más frecuente en la pleura que en las otras dos localizaciones. Casi siempre los

mesoteliomas pleurales están asociados con exposición ambiental a asbestos, que usualmente son utilizados en la

industria, por lo que se le considera una enfermedad ocupacional.

El mesotelioma se caracteriza por presentarse como un engrosamiento homogéneo y difuso de la pleura que se

continúa a nivel de las incisuras que dividen los lóbulos y segmentos pulmonares. Esto produce una imagen

característica en las radiografías o tomografías de tórax lo que facilita su diagnóstico. Es usual que los pacientes

se presenten con derrame pleural ipsilateral al lado afectado. Histológicamente el mesotelioma se caracteriza por

presentar una variedad de patrones morfológicos siendo uno de los más frecuentemente observados el llamado

mesotelioma fibroso.

Historia Clínica. Paciente varón de 56 años de edad que ha trabajado durante muchos años como obrero en una

empresa metal mecánica. Se presenta con dificultad respiratoria y dolor pleurítico en el hemitórax derecho. Al

examen se le encuentra signos de derrame pleural (matidez a la percusión del hemitórax inferior derecho y

ausencia de murmullo vesicular en esa zona). Una radiografía de tórax post drenaje del líquido pleural muestra

un engrosamiento homogéneo de la pleura, que se extiende siguiendo los espacios interlobulares. La tomografía

computarizada muestra una masa pleural lobular que envuelve el pulmón derecho.

Lámina. Se observa una proliferación fusocelular de patrón fibrosante constituída por células neoplásicas

Lámina 41. Mesotelioma pulmonar

Lámina 42. Hepatitis alcohólica

Lámina 43. Anemia aplásica

Lámina 44. Neumoconiosis

Lámina 45. Queratosis actínica

64

alargadas y dispersas en una matriz de tejido conectivo denso y en otra sección el patrón epitelioide que esta

neoplasia puede presentar de manera simultánea.

.

LÁMINA 42. HEPATITIS ALCOHÓLICA

El consumo excesivo de alcohol es la principal causa de enfermedad hepática en la mayor parte de países

occidentalizados. La ingestión aguda de hasta 80 gramos de alcohol generalmente produce cambios hepáticos

reversibles como el hígado graso. La ingesta diaria de al menos 80 gramos de alcohol genera un riesgo severo de

daño hepático y la ingestión diaria de al menos 160 gramos por 10 a 20 años está a menudo asociada con severo

daño hepático crónico. No obstante, sólo 10 a 15% de alcohólicos desarrollan cirrosis, algunas veces sin

antecedentes clínicos de esteatosis o hepatitis alcohólica.

La ingestión aguda de alcohol produce esteatosis microvesicular, independientemente del patrón individual de

consumo de alcohol. En contraste, el consumo crónico de alcohol tiene una variedad de efectos adversos e

induce tres formas diferentes de enfermedad hepática: esteatosis, hepatitis y cirrosis. Estas tres formas de

enfermedad hepática son colectivamente llamadas enfermedad hepática alcohólica. Debido a que la esteatosis y

la hepatitis pueden desarrollarse independientemente una de otra, este patrón de enfermedad no necesariamente

representa un patrón progresivo de lesión hepática.

La hepatitis alcohólica es una enfermedad aguda que usualmente es consecuencia del consumo agudo de alcohol.

Los síntomas y anormalidades de laboratorio de esta enfermedad varían desde mínimos hasta severos (falla

hepática fulminante). Entre esos extremos los pacientes pueden presentar síntomas inespecíficos como malestar

general, anorexia, pérdida de peso, malestar en hemiabdomen inferior y hepatomegalia dolorosa. Los exámenes

de laboratorio generalmente indican hiperbilirrubinemia, niveles elevados de fosfatasa alcalina y leucocitosis con

neutrofilia. Con episodios repetidos de hepatitis alcohólica un tercio de pacientes desarrollan cirrosis al cabo de

unos años. La hepatitis alcohólica suele revertirse con una adecuada alimentación y el cese del consumo de

alcohol; no obstante, en algunos pacientes la hepatitis persiste a pesar de la abstinencia y eventualmente progresa

a cirrosis.

Historia Clínica. Paciente varón de 45 años con historia de abuso crónico de alcohol. Es evaluado por presentar,

después de una ingesta aguda de alcohol, ictericia (coloración amarilla de piel y escleras) y dolor abdominal. En

sus exámenes de laboratorio se observa hiperbilirrubinemia a predominio directa con aumento de niveles de

transaminasas.

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Lámina. Se observa edema marcado de los hepatocitos (degeneración balonante) con focos dispersos de

hepatocitos necróticos, infiltrado inflamatorio compuesto por neutrófilos y linfocitos y fibrosis sinusoidal y

perivenular. Se observan los llamados cuerpos de Mallory, acumulaciones de filamentos intermedios de

citoqueratina y otras proteínas provenientes del citoesqueleto de los hepatocitos degenerados, que se observan

como inclusiones intracitoplasmáticas alargadas. Los cuerpos de Mallory son característicos, pero no específicos,

de enfermedad alcohólica hepática y pueden ser vistos en otras entidades como cirrosis biliar primaria,

enfermedad de Wilson, síndromes colestásicos crónicos y tumores hepáticos.

LÁMINA 43. ANEMIA APLÁSICA

El primer caso de anemia aplásica fue reportado en 1888 por Paul Ehrlich. Una médula ósea aplásica o

hipoplásica puede presentarse de modo congénito o adquirido y puede ser de naturaleza idiopática o secundaria.

El mecanismo fisiopatológico en la mayor parte de casos de anemia aplásica adquirida parece ser mediado

inmunológicamente. Las causas secundarias de anemia aplásica son debidas a:

Radiación ionizante

Virus

Insecticidas

Derivados del benceno

Sales de oro

Agentes quimioterapéuticos

Antiinflamatorios no esteroideos (fenilbutazona, indometacina, ibuprofeno)

Anticonvulsivantes (fenitoína, carbamecipina)

Antibióticos (cloranfenicol)

Historia Clínica. Paciente mujer de 12 años de edad que es evaluada por presentar anemia severa, epistaxis

(sangrado nasal espontáneo) y gingivorragia. Al examen se le encuentra manchas algodonosas en la mucosa oral

(mugget). Un frotis de las lesiones orales muestra gran cantidad de levaduras.

Lámina. La biopsia corresponde a un cilindro óseo obtenido por punción a nivel de la cresta iliaca

anterosuperior. Se observa hueso trabecular con gran componente adiposo y escaso tejido hematopoyético. De

acuerdo a la edad de la paciente se espera observar que el tejido hematopoyético ocupe cerca del 80% del

66

espacio intertrabecular y que la grasa sólo se encuentre en el 20% restante. En el escaso componente

hematopoyético se puede observar elementos de la serie eritroide, mieloide y muy escasos megacariocitos.

LÁMINA 44. NEUMOCONIOSIS

Las neumoconiosis son las enfermedades pulmonares causadas por inhalación de polvos inorgánicos o partículas

de carbón y la reacción correspondiente. El término neumoconiosis fue introducido por Zenker en 1867 y deriva

de “kovni" (kónis), polvo.

Las partículas mayores (10 µm o más) suspendidas en el aire inhalado se depositan en las porciones proximales

de las vías respiratorias y son eliminadas por el sistema mucociliar. Sólo las de menor tamaño penetran

profundamente hasta los bronquíolos respiratorios y alvéolos. No sólo importa el tamaño de las particulas sino

también la forma y densidad.

La neumoconiosis fue descrita inicialmente en trabajadores de minas de carbón y se manifiesta como una

progresiva disminución de la capacidad respiratoria, acumulación nodular de partículas y enfisema. El tipo de

reacción a las diversas partículas es variable: puede estar ausente como en el caso del polvo de sal común, puede

desarrollarse una fibrosis intersticial (asbestosis), reacciones granulomatosas (berilio), fibrosis nodular difusa

(sílice), proteinosis alveolar (silicosis aguda) o acumulación con reacción mínima (carbón). Lo más frecuente es

la exposición a múltiples tipos de partículas con una mezcla de dosis, tamaño y composición heterogéneos. La

reacción de los tejidos es entonces una combinación de reacciones.

Historia Clínica. Paciente mujer de 50 años que ha desarrollado labores de recolección de algodón en campos

de cultivo 30 años atrás. Se presenta con dificultad respiratoria progresiva e imágenes radiológicas nodulares

difusas en ambos campos pulmonares. Se le realiza una biopsia en cuña de pulmón

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Lámina. Se observa lesiones parenquimales nodulares dispersas. En cada una de estas lesiones se observa un

infiltrado granulomatoso compuesto principalmente por macrófagos, células gigantes multinucleadas a cuerpo

extraño y también por linfocitos. Llama la atención la presencia de estructuras amorfas refringentes de naturaleza

vegetal en relación con los nódulos descritos.

LÁMINA 45. QUERATOSIS ACTÍNICA

Existe una variedad de lesiones cutáneas, preneoplásicas, neoplásicas y no neoplásicas, relacionadas con

exposición solar. Las neoplasias cutáneas usualmente se originan en células de la epidermis. La excepción a esta

regla es el fibroxantoma atípico, una neoplasia maligna muy poco frecuente que se origina en la dermis. La

lesión cutánea preneoplásica característicamente asociada a exposición solar es la queratosis actínica. Las

neoplasias asociadas a exposición solar que se originan en las células de la epidermis son algunas formas de

carcinoma epidermoide, el carcinoma basocelular y el melanoma.

La queratosis actínica, también llamada queratosis solar, es una lesión frecuente que se presenta en personas

adultas o adultos mayores en relación directa con radiación UVB. Clínicamente se presentan como lesiones

hiperqueratósicas que pueden ser hiperpigmentadas, localizadas en cara, cuello, dorso de manos y antebrazos. El

examen histológico es necesario para establecer el diagnóstico porque las lesiones clínicas pueden ser

confundidas con nevus, melanoma y carcinoma basocelular principalmente. El estudio genético de los

queratinocitos displásicos de la queratosis actínica muestra múltiples aneuploidías y frecuente mutación del gen

p53. Cerca del 80% de carcinomas epidermoides que se originan en zonas fotoexpuestas están asociados con

queratosis actínicas como lesiones precursoras.

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Historia Clínica. Paciente varón caucásico de 69 años que solicita evaluación por dermatólogo por presentar

lesiones elevadas descamativas en región temporal y dorso de manos.

Lámina. Se observa una epidermis hiperplásica con hiperqueratosis (anormalidad en la maduración de los

queratinocitos) en un patrón peculiar de presentación caracterizado por alternancia entre columnas eosinofílicas

(ortoqueratosis) y columnas basofílicas (paraqueratosis) los que dan un aspecto característico llamado “signo de

la bandera”. Los queratinocitos de los estratos más cercanos a la capa basal presentan núcleos hipercromáticos y

aumentados de tamaño, con características de displasia. No se observa invasión de la dermis.

69

PRÁCTICA N° 10: INMUNOPATOLOGÍA

La respuesta inmunitaria es un mecanismo de defensa normal frente a factores ambientales adversos como

microorganismos y tóxicos; por lo general es eficaz pero pueden producirse enfermedades por:

Una respuesta inmunitaria insuficiente

Una respuesta inmunitaria excesiva

Una respuesta inmunitaria no deseada o inadecuada: puede producir enfermedades autoinmunes.

Lámina 46. PÉNFIGO VULGAR

En la piel se pueden formar vesículas y ampollas por diferentes causas, mecanismos y a diferentes niveles de la

epidermis, incluyendo la unión dermoepidérmica. El pénfigo pertenece al grupo de enfermedades ampollares

autoinmunes, bastante raras, caracterizadas por ampollas y erosiones de la piel y de las membranas mucosas. Se

clasifica en cuatro tipos: pénfigo vulgar, pénfigo foliáceo, pénfigo paraneoplásico y pénfigo por IgA. El pénfigo

vulgar es una enfermedad dermatológica sistémica grave que afecta las membranas mucosas de la boca y la piel

y que se manifiesta como ampollas grandes y frágiles llenas de un fluído claro. En esta enfermedad existen

anticuerpos dirigidos contra el llamado “antígeno del pénfigo vulgar”, también llamado desmogleína 3, un

polipéptido que es miembro de la subfamilia de las desmogleínas y de la familia de las cadherinas. Este antígeno

está localizado en los desmosomas de los queratinocitos. Más del 50% de pacientes con pénfigo vulgar tienen

también anticuerpos contra desmogleína 1, que también tienen importancia patogénica. Los anticuerpos al unirse

a los antígenos producen separación (acantolisis) de los queratinocitos. En el pénfigo vulgar los anticuerpos

producidos por los linfocitos B circulantes tienden a unirse preferentemente a desmosomas de la epidermis

inferior, lo que refleja diferencias en la expresión relativa de diferentes cadherinas a diferentes niveles de la

epidermis.

Historia clínica: Varón de 27 años de edad que hace 2 semanas presenta bruscamente lesiones ampollares

distribuidas en todo el cuerpo. Las lesiones evolucionan hasta convertirse en costras, algunas con exudado.

Lámina 46. Pénfigo vulgar

Lámina 47. Glomerulonefritis lúpica

Lámina 48. Lepra lepromatosa

Lámina 49. Poliarteritis nodosa

Lámina 50. Nódulo reumatoide

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Lámina: Biopsia de piel en la que se observa presencia de una bula suprabasal, con espongiosis en zonas

cercanas a la bula y presencia de células epiteliales acantolíticas. En la dermis se encuentra edema y un infiltrado

inflamatorio escaso linfomononuclear alrededor de vasos sanguíneos.

En el estudio de inmunofluorescencia directa se encontró presencia de IgG en la sustancia intercelular de los

queratinocitos. En sangre periférica se demostraron niveles circulantes altos de este mismo anticuerpo.

Lámina 47. GLOMERULONEFRITIS LÚPICA

El lupus eritematoso sistémico (LES o lupus) es una enfermedad autoinmune crónica en la que el sistema

inmunológico ataca a las células del organismo y los tejidos produciendo inflamación y daño debido a la unión

de autoanticuerpos a las células del organismo y al depósito de complejos antígeno-anticuerpo. El lupus puede

afectar cualquier parte del organismo, aunque los sitios más frecuentes son el corazón, las articulaciones, la piel,

los pulmones, los vasos sanguíneos, el hígado, los riñones y el sistema nervioso. El curso de la enfermedad es

variable, con periodos de crisis que alternan con otros de remisión. El lupus se presenta más comúnmente en

mujeres y las primeras manifestaciones de la enfermedad se observan frecuentemente entre los 15 y 45 años de

edad. El término lupus deriva del nombre latín para "lobo", tal vez debido a una burda similitud entre la erupción

facial que presentan algunos de los pacientes con lupus y la cara de un lobo.

El lupus eritematoso sistémico es un ejemplo de enfermedad autoinmune no específica de órgano en la que se

generan autoanticuerpos frente a componentes de los núcleos celulares, sobre todo al ADN de doble cadena. Al

formarse los complejos inmunes y depositarse en vasos sanguíneos, capilares glomerulares, piel, articulaciones,

músculo esquelético y cerebro se produce una lesión tisular.

El lupus es el resultado de interacciones entre ciertos genes y factores ambientales que dan lugar a respuestas

inmunitarias anormales. El resultado final de estas anormalidades es la producción sostenida de autoanticuerpos

patógenos y la formación de complejos inmunitarios que se unen a ciertos tejidos, provocando:

Secuestro y destrucción de las células revestidas de Ig

Fijación y segregación de las proteínas que forman el complemento

Liberación de quimiotaxinas, péptidos vasoactivos y enzimas destructoras en los tejidos.

La perturbación inmunológica central en los pacientes con lupus es la producción de autoanticuerpos. Estos

anticuerpos se dirigen a varias moléculas en el núcleo, el citoplasma, y la superficie celular. El rasgo más notable

de la generación de anticuerpos anti-ADN es su asociación con la Glomerulonefritis.

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Historia clínica: Paciente mujer de 25 años de edad con diagnóstico de lupus eritematoso sistémico hace cuatro

años. Actualmente presenta insuficiencia renal.

Exámenes auxiliares: Creatinina 2.5 mg/dl (V.N: < 1.4 mg/dL), úrea 60mg/dl (V.N: 10-40 mg/dL). Sedimento

urinario: cilindros leucocitarios, leucocitos 50 x campo. Urocultivo: negativo.

Lámina: Biopsia renal. En los glomérulos se observan zonas con engrosamiento de la membrana basal,

hiperplasia de células mesangiales, infiltrado de polimorfonucleares, cariorrexis o fragmentación nuclear, "asas

de alambre", crecientes o medialunas fibróticas y focos de necrosis fibrinoide.

Lámina 48. LEPRA LEPROMATOSA

Dos años antes que Roberto Koch descubriera el germen que causa la tuberculosis, Hansen (1878) descubrió el

Mycobacterium leprae agente causal de la lepra, una enfermedad causada por bacilos acido alcohol resistentes.

La lepra tuberculoide sigue las leyes de Lewandowsky y exhibe una fuerte reacción tisular epitelioide en la que

escasos o ningún bacilo puede ser demostrado. La imagen histológica de esta forma de lepra puede ser muy

parecida a sarcoidosis, lo que dificulta su diagnóstico. Por otro lado, en la lepra lepromatosa se encuentra

numerosos bacilos y la reacción tisular es menor, aunque muestra imágenes muy características en la que

predominan acumulaciones nodulares de histiocitos. Estos histiocitos, también llamados células de lepra o

células de Virchow, no tienen el aspecto de células epitelioides, sino más bien de células espumosas debido a su

alto contenido de bacilos y lípidos no polarizantes y deben ser considerados un tipo especial de reacción a cuerpo

extraño más que una expresión de inmunidad. Desde el punto de vista patológico, la lepra se divide en dos

formas polares: la lepra lepromatosa y la lepra tuberculoide, cada una con formas intermedias. Histológicamente

es más fácil comprender los hallazgos recordando en primer lugar que los bacilos primariamente comprometen

nervios y, dentro de los nervios, a las células de Schwann, las que los fagocitan y almacenan. El resto del cuadro

histológico depende de la capacidad del hospedero para reaccionar contra esto. Si la inmunidad celular

permanece baja y no se desarrolla una reacción de Mitsuda positiva, los macrófagos tisulares fagocitan los

bacilos y se llenan con acúmulos de éstos. De otro lado, si se desarrolla una reacción de inmunidad tisular, los

histiocitos destruyen a los bacilos y forman granulomas tuberculoides. Estados reaccionales parecen estar

relacionados con redireccionamientos de la inmunidad, a veces durante el curso del tratamiento y se presentan

como agudizaciones de la enfermedad. La exacerbación del proceso patológico es la llamada “reacción leproide”

en la lepra lepromatosa. Otra manifestación es el eritema nodoso leproso, que es la producción de lesiones

72

nodulares dolorosas en las que se ven numerosos bacilos en proceso de degeneración. El fenómeno de Lucio

representa una vasculitis necrotizante con muchos bacilos en casos de lepra difusa en la que toda la piel es

afectada y que se manifiesta como úlceras superficiales. La lepra histioide ha sido descrita como numerosas

colecciones de histiocitos separados por densas fibras de colágeno en la dermis profunda. En este caso las

lesiones clínicas son nódulos protuberantes.

Historia clínica: Paciente mujer de 28 años de edad, procedente de Madre de Dios, con historia de tres años de

lesiones dérmicas simétricas maculares en todo el cuerpo. Presenta pérdida de cejas y al examen se evidencia

polineuropatía sensorial. Test cutáneo de lepromina (Mitsuda): negativo. Anticuerpos anti M. Leprae: niveles

altos.

Lámina: Biopsia de piel. Se observa una epidermis adelgazada y en toda la dermis presencia de macrófagos

pobremente organizados que comprometen filetes nerviosos. La mayoría de macrófagos tiene un citoplasma

espumoso. Dentro del infiltrado el número de linfocitos es escaso.

Lámina Nº 49. POLIARTERITIS NODOSA

Esta enfermedad fue descrita originalmente por Kussmaul y Maier en 1866. La poliarteritis nodosa es una

enfermedad multisistémica que se presenta con una gran variedad de signos y síntomas. Se considera que es una

vasculitis predominantemente (pero no exclusivamente) de vasos de mediano calibre. Afecta más a varones que

a mujeres y ocurre a cualquier edad, mayoritariamente entre los 40 a 60 años. Los pacientes usualmente se

73

presentan con fiebre, pérdida de peso, artralgias y malestar general. Debilidad muscular, dolor abdominal,

mononeuritis múltiple, hipertensión, orquitis e insuficiencia cardiaca congestiva son síntomas mayores que

representan el compromiso vascular de los sistemas musculoesquelético, gastrointestinal, nervioso, renal,

genitourinario y cardiovascular, respectivamente.

Se considera que la poliarteritis nodosa es una vasculitis mediada por complejos inmunes. Se ha demostrado

mediante inmunofluorescencia directa el depósito de IgM y C3 en las arterias de la dermis profunda y en

pequeños vasos de la dermis superficial. Esta enfermedad se ha asociado con infección por estreptococo beta

hemolítico del grupo B, infección por hepatitis B y C y enfermedad de Crohn.

Historia Clínica. Paciente mujer de 42 años con fiebre, artralgias, dolor abdominal, hipertensión arterial y

polineuropatías de dos semanas de evolución. La electromiografía demostró la presencia de polineuropatía mixta

sensitivo motora de tipo axonal. Se tomó una biopsia de nervio sural.

Lámina. Se observa una sección de nervio con cambios secundarios en la mielina de grado leve. La lesión más

significativa se encuentra a nivel de la arteria de mediano calibre que corre paralela al nervio, la que muestra

focos de necrosis fibrinoide con infiltrados inflamatorios en su pared. Los focos de necrosis fibrinoide tienen un

color rojo intenso y representan acúmulos de fibrina originados por acción inmunitaria. Es importante notar que

la necrosis fibrinoide no compromete toda la longitud del vaso, de ahí el nombre de “nodosa”, por el carácter

segmentario de la lesión.

Lámina Nº 50. NÓDULO REUMATOIDE

Manifestaciones dermatológicas, incluyendo nódulos reumatoides, son relativamente comunes en artritis

reumatoide. Estos nódulos ocurren en aproximadamente 20% de pacientes, usualmente en la vecindad de las

articulaciones. Aunque están localizados primariamente en el tejido celular subcutáneo, usualmente

comprometen también la dermis superficial y profunda. Estas lesiones varían en tamaño desde milímetros hasta

centímetros y consisten de masas fibrosas blanquecinas en las que se encuentra áreas irregulares cremosas

amarillentas de necrobiosis. Es más probable que los nódulos reumatoides resulten de procesos vasculíticos; no

obstante, en lesiones muy tempranas tales cambios pueden ser muy difíciles de demostrar. Estos nódulos

usualmente persisten por meses a años.

Historia Clínica. Paciente mujer de 35 años con diagnóstico de artritis reumatoide desde hace 3 años, con

deformidad articular, que presenta nódulos dolorosos de 1 cm. de diámetro en las regiones interfalángicas de los

dedos de la mano derecha.

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Lámina. Se observa áreas de necrobiosis a nivel de la dermis, las que están rodeadas de una palizada bien

desarrollada de histiocitos alargados, con ocasionales linfocitos y neutrófilos. El foco necrobiótico tiene un área

central homogénea y eosinofílica con fibrina.