GUIA RAPIDA PARA LA DETECCION E INTERVENCIÓN … · consumo de alcohol y drogas puede ejercer un...
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GUIA RAPIDA PARA LA DETECCION E
INTERVENCIÓN TEMPRANA EN LOS
CONSUMOS DE RIESGO DE LOS
ADOLESCENTES
JUAN DÍAZ SALABERT
www.juandiazsalabert.com
1. Información básica sobre la definición de consumos
problemáticos y de su incidencia actual entre la población
adolescente
El consumo de alcohol es un comportamiento muy extendido en nuestra
sociedad y el de consumo de otras drogas aunque es minoritario es mantenido
por un sector importante de la población. Los consumidores ingieren alcohol o
drogas con múltiples patrones de consumo en lo que respecta a las dosis, a la
frecuencia, a los lugares y momentos en que se consume, etc. La gravedad de
los riesgos y los daños asociados al consumo están relacionados directamente
con las distintas circunstancias asociadas a estos consumos.
Consumo problemático o de riesgo
Es aquel que causa daño o tiene consecuencias negativas para el
usuario, ya se trate de dependencia o cualquier otro problema de salud,
psicológico o social, o bien aquel que conlleve probabilidad o riesgo elevado de
sufrir estos daños. Este patrón de consumo puede llevar asociado, aunque no
siempre, el desarrollo de un Trastorno por Uso de Sustancias (CIE 10):
Consumo perjudicial o de abuso
A. Evidencia de que el consumo de una sustancia ha causado al individuo un
daño somático o alteraciones psicológicas incluyendo alteración del juicio o de
la conducta, que podrían llevar a discapacidad o a tener consecuencias para las
relaciones interpersonales
B. La naturaleza del daño debe ser claramente identificable (y especificable)
C. La forma de consumo ha persistido durante al menos un mes o se ha
presentado reiteradas veces en un período de doce meses
Consumo dependiente o adictivo
Hablamos de dependencia o adicción cuando el consumo de una droga,
o de un tipo de ellas, adquiere la máxima prioridad para el individuo, mayor
incluso que cualquier otro tipo de comportamiento de los que en el pasado
tuvieron el valor más alto. Se caracteriza por la existencia de tres o más de los
siguientes síntomas:
1) Deseo intenso o vivencia de una compulsión a consumir la sustancia
2) Disminución de la capacidad para controlar el consumo de la sustancia, unas
veces para evitar el inicio del consumo, otras para poder terminarlo y otras para
controlar la cantidad consumida.
3) Un cuadro fisiológico de abstinencia cuando se consume menos sustancia o
cuando se termina el consumo, o uso de dicha sustancia con la intención de
evitar los síntomas de abstinencia
4) Evidencia de tolerancia a los efectos de la sustancia tales como una
necesidad de aumentar significativamente las cantidades de la sustancia
necesaria para conseguir la intoxicación o el efecto deseado.
5) Preocupación con el consumo de la sustancia, que se manifieste por el
abandono de otras fuentes de placer o diversiones en favor del consumo de la
sustancia.
6) Persistencia en el consumo de la sustancia a pesar de sus evidentes
consecuencias perjudiciales como se evidencia por el consumo continuado una
vez que el individuo es consciente con respecto a la naturaleza y amplitud del
daño
Consumo de riesgo y perjudicial entre los adolescentes
Los datos más recientes que tenemos de la existencia de este tipo de
consumo entre los menores de edad (14 a 18 años) reflejan la siguiente
situación respecto a la incidencia de ciertas conductas de consumo
consideradas como indicadores de consumo problemático o de riesgo.
Los consumos perjudiciales y de riesgo respecto al consumo de alcohol y
de cannabis están más extendidos entre la población adolescente que entre la
población adulta. Además, los últimos hallazgos de los estudios con técnicas de
neuroimagen son preocupantes a la hora de valorar el impacto que el consumo
abusivo de sustancias psicoactivas puede tener en el cerebro del adolescente.
Aunque la mayor parte del desarrollo cerebral tiene lugar antes de los cinco
años, la neuromaduración humana no finaliza en la infancia, sino que se
extiende a lo largo de la adolescencia y el inicio de la etapa adulta.
La reorganización sináptica y la mielinización modulan el desarrollo de
los procesos cognitivos. La inmadurez de estos procesos cognitivos en la
adolescencia puede influir en una mayor propensión a involucrarse en
conductas de riesgo tales como el consumo de sustancias. Por otro lado, el
consumo de alcohol y drogas puede ejercer un poderoso impacto negativo
sobre el proceso neuromadurativo y alterar el funcionamiento normal de
procesos cognitivos esenciales para una correcta adaptación a la vida adulta.
Los adolescentes son más susceptibles que los adultos a algunos efectos
del alcohol y otras drogas, pero menos susceptibles a otros. Son, p.ej., más
susceptibles a los efectos relativos a la memoria y el aprendizaje (informan con
frecuencia de lagunas o apagones) pero son menos afectados por los efectos
sedantes del alcohol. La combinación de estas circunstancias se puede traducir
en una alta incidencia de problemas de conducta bajo el estado de
intoxicación etílica.
2. Escalas simples de cribado para la detección y valoración
de consumos de riesgo bajo, medio y alto
Las escalas de cribado son instrumentos que nos facilitan la detección
temprana de pautas de consumos perjudiciales o de riesgo mediante la
respuesta a unas pocas cuestiones sobre la frecuencia, intensidad o
consecuencias de estos consumos. Además nos permiten valorar inicialmente la
gravedad de los mismos para orientarnos respecto a la intervención más
adecuada con los sujetos que los presentan.
El Test de Cribado CRAFFT (Anexo 1) es un instrumento de evaluación
diseñado para detectar problemas asociados al consumo de sustancias en
adolecentes y es el recomendado por la Academia Americana de Pediatría para
su uso generalizado con adolescentes. CRAFFT hace referencia a las palabras
claves en ingles de los 6 items de la segunda sección de la evaluación (Car,
Relax, Alone, Forget, Friends, Trouble). Ha sido adaptado por sus mismos
autores a diferentes idiomas y es utilizado en Estados Unidos en su versión en
español bajo el nombre de CARLOS (Coche, Amigos, Relajación, Líos, Olvidos,
Soledad). Desde un punto de vista psicométrico, diversos estudios han
mostrado su alta sensibilidad, especificidad y validez para la detección de
Trastornos por Uso de Sustancias, tanto en su versión original (1-3) como en la
adaptada al español (4-5)
Contiene 9 items en total que se contestan con un “si” o un “no”. Los
primeros tres ítems (parte A) evalúan si se ha consumido o no alcohol y drogas
durante el año anterior y los otros seis (parte B) preguntan sobre las
situaciones donde se realizó el consumo y algunas de sus eventuales
consecuencias. Si en la parte A todas las contestaciones son “no” sólo se
pregunta de la parte B, la cuestión relacionada con desplazarse en vehículos
conducidos por alguien bajo el efecto del alcohol y drogas, mientras que si se
responde algún sí en la parte A, se realizan las otras cinco cuestiones de la
parte B. Cada “sí” en estos ítems puntúa con un punto, y dos puntos identifican
un consumo de alto riesgo que precisa mayor evaluación e intervención.
AUDIT (Anexo 2) es la sigla de Alcohol Use Disorders Identification
Test (Prueba de Identificación de Trastornos Relacionados con el Consumo de
Alcohol), una prueba simple de diez preguntas desarrollada por la Organización
Mundial de la Salud (6) que sirve para determinar si el consumo de alcohol de
una persona puede considerarse peligroso. La prueba se diseñó para ser
utilizada internacionalmente, y se validó en un estudio en el que se utilizaron
pacientes provenientes de seis países. Las preguntas 1 a 3 están relacionadas
con el consumo de alcohol, las preguntas 4 a 6 están relacionadas con
la dependencia del alcohol y las preguntas 7 a 10 consideran problemas
relacionados con su consumo. Un puntaje de 8 o más en sujetos del sexo
masculino (de 7 en sujetos del sexo femenino) indica una fuerte probabilidad
de daños debido al consumo de alcohol. Un puntaje de más de 13 en el caso de
las mujeres y de más de 15 en los hombres son indicativos de una probable
dependencia.
El AUDIT fue específicamente diseñado para utilizarse en atención
primaria, pero es algo largo para ser utilizado como instrumento rápido de
cribado de consumos problemáticos. Por ello, las tres primeras preguntas del
AUDIT, se utilizan como un instrumento independiente llamado AUDIT-C
(AUDIT alcohol consumption questions) y son la mejor opción para la
identificación rápida de un consumo problema. En España se ha encontrado
muy buenas correlaciones entre el AUDIT-C y el AUDIT completo (7).
La puntuación del AUDIT‐C se basa en una escala de 0‐12 puntos. En los
hombres, un puntaje de 4 puntos ó más, es considerado positivo en el abuso
del alcohol; en las mujeres, un puntaje de 3 puntos ó más es considerado
positivo en el abuso de alcohol. Generalmente, cuanto más alto sea el puntaje
en el AUDIT‐C, más alta es la probabilidad de que el consumo de alcohol esté
afectando la salud y la seguridad.
El Cannabis Abuse Screening Test CAST (Anexo 3) es una escala de
cribado de consumo problemático de cannabis (8), corta y fácil de administrar
recientemente validada en castellano. Ha demostrado tener buenas
propiedades psicométricas para evaluar la severidad de dependencia de
cannabis teniendo en cuenta diferentes componentes de validez en jóvenes y
en jóvenes-adultos (9).
Está formada por 6 ítems y evalúa la frecuencia de los siguientes eventos
en los últimos 12 meses: uso recreativo, problemas de memoria, si le animan a
reducir o dejar de consumir cannabis, los intentos fallidos para dejarlo y los
problemas relacionados con el consumo de cannabis. Cada ítem se responde en
una escala tipo Likert (0 “nunca”, 1 “raramente”, 2 “algunas veces”, 3 “bastante
a menudo” y 4 “muy a menudo”)
En su versión completa, la puntuación es la suma de la puntuación en
cada ítem, proporcionando un rango de 0 a 24. En estudios españoles (10) se
observó que esta versión completa ofrece más información y presenta mejor
validez de criterio que la versión binaria propuesta por los autores originales.
Los puntos de corte para CAST recomendados fueron de 9 para un trastorno
por dependencia y de 7 para un problema de abuso o adicción moderada.
Orientaciones básicas para la Intervención Breve con los
menores consumidores de riesgo bajo y medio
Las Intervenciones Breves son aquellas prácticas que tienen como
objetivo motivar a una persona para empezar a hacer algo acerca de su abuso
de sustancias, ya sea por sus propios medios o por la búsqueda de ayuda
adicional. El objetivo básico de cualquier Intervención Breve es reducir la
probabilidad de daños que pudieran derivarse del uso de sustancias. La
Intervención Breve se puede realizar en un tiempo corto (incluso de entre 3 y
15 minutos) y está especialmente indicada para las personas con ‘riesgo
moderado’ de problemas y trastornos por consumo de alcohol y otras drogas.
Las Intervenciones Breves no constituyen un tratamiento para las
personas con dependencia o que están en alto riesgo de trastornos por uso de
sustancias aunque pueden utilizarse para motivar a este tipo de usuarios para
que acepten ser derivados para una completa evaluación y un tratamiento
especializado.
A continuación se describen someramente algunos aspectos teóricos y
metodológicos básicos para entender mejor como realizar este tipo de
intervenciones
El modelo de los estadios del cambio de conducta
Este modelo proporciona un esquema adecuado para comprender el
proceso mediante el cual las personas cambian su conducta y para valorar en
qué medida están dispuestas para cambiar sus hábitos de consumo de
sustancias. Este modelo también llamado “transteórico” propone que las
personas pasan por etapas discretas en el proceso global de cambio y que los
procesos de cambio por los que pasan, parecen ser los mismos tanto si reciben
tratamiento como si no lo reciben (11).
El modelo de estadios del cambio de conducta consta de varias etapas:
Precontemplación, Contemplación, Preparación, Acción y Mantenimiento. La
Intervención Breve tiene por objeto ayudar a las personas a que avancen de
una etapa a otra del cambio, es decir de la etapa de Precontemplación a la de
Contemplación, a la de Preparación (también llamada de determinación), a la
de Acción y por último a la de Mantenimiento. El avance de la etapa de
Precontemplación a la de Contemplación puede no resultar en una disminución
tangible del consumo de sustancias, sin embargo, es un paso positivo que
permitirá a los usuarios avanzar a la etapa de Acción en el futuro.
Componentes de las Intervenciones Breves: FRAMES
La experiencia clínica y los estudios sobre las intervenciones breves por
el consumo de sustancias han demostrado que las Intervenciones Breves
eficaces tienen una serie de componentes que se han resumido en el acrónimo
FRAMES (12): Feedback (Retroalimentación), Responsibility (Responsabilidad),
Advice (Consejo), Menu of Options (Opciones de cambio), Empathy (Empatía) y
Self-efficacy (Autoeficacia). Los componentes de FRAMES más relevantes en
una Intervención Breve son la retroalimentación, la responsabilidad y el
consejo.
Retroalimentación
La retroalimentación es un componente clave de una intervención breve.
Consiste en la información sobre el consumo de sustancias obtenida de las
puntuaciones de las escalas aplicadas y el nivel de riesgo asociado con esas
puntuaciones. La retroalimentación es la comunicación de la información
personalmente relevante y pertinente al usuario proporcionada de manera
objetiva.
Responsabilidad
Un principio clave de la intervención con los usuarios de sustancias es
reconocer y aceptar que ellos son los únicos responsables de su conducta y los
que tomarán las decisiones sobre el consumo de sustancias y sobre el mismo
curso de la intervención breve. Se ha comprobado que este sentido de control
es un elemento importante en la motivación para el cambio y para disminuir la
resistencia.
Consejo
Un componente central de las intervenciones breves eficaces es ofrecer
un consejo claro, objetivo e imparcial con respecto a cómo reducir los daños
asociados con el consumo problemático. Los consumidores pueden no ser
conscientes de que sus hábitos actuales podrían llevarlos a tener problemas de
salud o de otro tipo, o a empeorar los existentes. Brindar el consejo claro que
reducir o eliminar el consumo de sustancias disminuirá el riesgo de futuros
problemas concienciará a los usuarios acerca de su riesgo personal y motivará
el cambio de conducta.
La Entrevista Motivacional
La Entrevista Motivacional es un estilo de interacción centrada en el
usuario, que dirige a las personas a explorar y resolver su ambivalencia sobre el
consumo de sustancias (las cosas buenas y las cosas menos buenas) y a
avanzar en las etapas de cambio. La Entrevista Motivacional se basa en la
comprensión de que la intervención eficaz ayudará a un proceso natural de
cambio, y que esa motivación para el cambio ocurre en el contexto de una
relación entre el usuario y el asesor de salud, aunque el tiempo que compartan
juntos sea breve.
La Entrevista Motivacional se apoya en los siguientes principios y
estrategias fundamentales:
Empatía
Un principio importante de la Entrevista Motivacional es la expresión de
empatía hacia el usuario. En una situación clínica, la empatía consiste en un
enfoque imparcial y de aceptación que intenta comprender el punto de vista del
usuario y evita el uso de etiquetas como ‘alcohólico’ o ‘drogadicto’. Es
especialmente importante evitar la confrontación y culpar o criticar al
consumidor de alcohol y drogas. La escucha experta y reflexiva que aclara y
amplía la propia experiencia e intención de la persona es una parte
fundamental de la expresión de empatía.
Crear discrepancia y ambivalencia
Los usuarios tienen más probabilidad de sentirse motivados a cambiar su
conducta de consumo de sustancias cuando ven una diferencia o discrepancia
entre sus hábitos actuales de consumo y los problemas relacionados, y cómo
les gustaría que fuera su vida, es decir su salud y las relaciones con los demás.
El objetivo de la Entrevista Motivacional es crear y amplificar la discrepancia
entre la conducta actual y las metas y los valores desde el punto de vista del
usuario. Es importante que el usuario identifique sus propias metas y valores y
que exprese sus propios motivos para el cambio. Una manera de hacer que
expresen sus propios motivos para el cambio es hacerles preguntas abiertas.
Esta es una técnica utilizada con frecuencia en la Entrevista Motivacional para
hacer pensar y hablar a los usuarios sobre sus hábitos de consumo de
sustancias.
Adaptarse a la resistencia
Un principio clave de la Entrevista Motivacional es aceptar como algo
normal la ambivalencia y resistencia de los usuarios al cambio y pedirles que
consideren nueva información y perspectivas sobre el consumo de sustancias.
Cuando el usuario expresa resistencia, el trabajador de la salud debe
replantearla o reflexionar sobre ella en vez de oponerse. Es muy importante
evitar la discusión a favor del cambio, ya que esto puede hacer que el usuario
adopte una posición defensiva.
Escucha reflexiva
Una respuesta de escucha reflexiva es la que trata de reflejar la intención
del usuario. Es importante reflexionar sobre las intenciones y sentimientos
subyacentes que el usuario ha manifestado, así como las palabras que ha
utilizado. La escucha reflexiva ofrece un espejo a la persona que habla para que
esta pueda escuchar al asesor repetir lo que le ha comunicado. En principio, los
usuarios se escuchan decirlo, después escuchan al profesional repetirlo, y
después lo escuchan de nuevo en el resumen. El asesor puede entonces elegir,
en cierto grado, qué incluir en el resumen y como utilizarlo para volver a dirigir
al usuario a considerar las cosas menos buenas sobre el consumo de
sustancias. Resumir para finalizar es una manera importante de tanto de reunir
lo que ya se ha dicho como de preparar al usuario para el cambio.
Guión modelo de Intervención Breve
Un modelo que podemos seguir es la Intervención Breve vinculada a
ASSIST(14) (propuesta por la O.M.S. para su realización en el contexto de la Atención Primaria) y que consta de 10 pasos (o sólo los cinco primeros para
una intervención corta de tres minutos) 1 Preguntar a los usuarios si están interesados en ver sus puntuaciones de
los cuestionarios aplicados. 2 Proporcionar retroalimentación personalizada a los usuarios sobre sus
puntuaciones en las escalas de cribado y evaluación de riesgos. 3 Ofrecer consejo sobre cómo reducir los riesgos asociados con el consumo de
sustancias. 4 Permitir a los usuarios responsabilizarse de sus decisiones.
5 Preguntar a los usuarios hasta qué punto están preocupados por sus resultados.
6 y 7 Analizar las cosas buenas acerca del consumo de sustancias contra las ‘cosas menos buenas’ acerca de dicho consumo.
8 Resumir y reflexionar sobre lo que los usuarios han expresado acerca del
consumo de sustancias haciendo hincapié en las cosas ‘menos buenas’.
9 Preguntar a los usuarios cuán preocupados están por las ‘cosas menos
buenas’.
10 Entregar materiales para llevar a la casa con el fin de reforzar la
intervención breve.
Anexo 1
CARLOS (CRAFFT)
Parte A
Durante los últimos doce meses,
No Sí
1. ¿Has consumido bebidas alcoholicas (más
de unos sorbos)?
2. ¿Has fumado marihuana o hachís?
3. ¿Has usado algún otro tipo de sustancias que
alteren tu estado de animo o de conciencia?
(Por ejemplo, drogas ilegales, fármacos u otras
sustancias que alteren tu estado mental).
Parte B (CARLOS)
No Sí
1. ¿Alguna vez has viajado en un COCHE u otro vehículo
conducido por tí mismo, o por otra persona que hubiera
consumido alcohol o drogas ?
2. ¿Alguna vez te han dicho tus AMIGOS o tu familia que deberías
disminuir tu consumo de alcohol o de drogas?
3. ¿Alguna vez has usado alcohol o drogas para RELAJARTE ,
sentirte mejor contigo mismo, o para integrarte en un grupo?
4. ¿Has tenido alguna vez LÍOS o problemas estando bajo el efecto
del alcohol o de las drogas?
5. ¿Alguna vez has OLVIDADO cosas que hiciste cuando habías
bebido alcohol o consumido drogas?
6. ¿Alguna vez has consumido alcohol o drogas estando SOLO o
SOLA sin estar acompañado?
Si respondiste
con un NO a
las tres
primeras
preguntas (A1,
A2, A3), pasa
ahora a la
pregunta B1
Si respondiste
con un SÍ a
CUALQUIERA de
las tres primeras
preguntas (A1,
A2. A3). Pasa
ahora a las
preguntas B1 a
B6
Anexo 2
CAST
¿Con qué frecuencia te ha ocurrido algo de lo que se describe a
continuación en los últimos 12 meses?
NUNCA
RARA
MENTE
DE VEZ EN
CUANDO
BASTANTE
A
MENUDO
MUY A
MENUDO
1. ¿Has consumido Cannabis
antes del mediodía?
2. ¿Has consumido Cannabis
estando solo/a?
3.¿Has tenido problemas de
memoria al fumar Cannabis?
4. ¿Te han dicho los amigos/as o
miembros de tu familia que
deberías reducir el consumo de
Cannabis?
5. ¿Has intentado reducir o dejar
de consumir Cannabis sin
conseguirlo?
6. ¿Has tenido problemas debido a tu consumo de Cannabis (disputa, pelea, accidente, mal resultado escolar, etc.)?
¿Cuales?:
Anexo 3
AUDIT
0 1 2 3 4 ¿Con qué frecuencia consumes
alguna bebida alcohólica?
Nunca
1 o menos
veces al
mes
De 2 a 4 veces
al mes
De 2 a 3 veces a
la semana
4 o más
veces a la
semana
¿Cuántas consumiciones de
bebidas alcohólicas sueles realizar
9un día de consumo normal?
1 a 2
3 o 4
5 o 6
De 7 a 9
10 o más
¿Con qué frecuencia tomas 6 o
más bebidas alcohólicas en un
solo día?
Nunca
Menos de
1 vez al
mes
Mensualmente
Semanalmente
A diario o
casi a
diario
¿Con qué frecuencia en el curso
del último año has sido incapaz de
parar de beber una vez habías
empezado?
Nunca
Menos de
1 vez al
mes
Mensualmente
Semanalmente
A diario o
casi a
diario
¿Con que frecuencia en el curso
del último año no pudiste hacer lo
que se esperaba de ti porque
habías bebido?
Nunca
Menos de
1 vez al
mes
Mensualmente
Semanalmente
A diario o
casi a
diario
¿Con qué frecuencia en el curso
del último año has necesitado
beber en ayunas para recuperarte
de haber bebido mucho el día
anterior?
Nunca
Menos de
1 vez al
mes
Mensualmente
Semanalmente
A diario o
casi a
diario
¿Con qué frecuencia en el curso
del último año has tenido
remordimientos o culpa después
de haber bebido?
Nunca
Menos de
1 vez al
mes
Mensualmente
Semanalmente
A diario o
casi a
diario
¿Con qué frecuencia en el curso
del último año no has podido
recordar lo que sucedió la noche
anterior por haber bebido?
Nunca
Menos de
1 vez al
mes
Mensualmente
Semanalmente
A diario o
casi a
diario
¿Tu o alguna otra persona ha
resultado lastimada porque
habías bebido? (pelea,
accidente…)
No
Sí, pero no el
último años
Si, el
último
año
¿Algún familiar, amigo o
profesional ha mostrado
preocupación por tu consumo de
bebidas alcohólicas o te ha
sugerido el dejar de beber?
No
Sí, pero no el
último años
Si, el
último
año
Anexo 4
BIBLIOGRAFÍA
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