Guías manejo de sepsisSurviving sepsis campaign, 2008, guidelines

Félix Pérez Pinto

Interno-FCI

Universidad del Norte

2011

DEFINICIONES.

• Sepsis: infección + manifestaciones sistémicas de la misma (SIRS).

• Sepsis severa: disfunción orgánica aguda o hipoperfusión tisular, secundaria a una infección.

Shock séptico

.

• Sepsis severa + hipotensión refractaria a LEV• PAS <90 mm Hg ó descenso de 40 mmHg de la basal.• Lactato > 4 mmol/l• Oliguria: < 0.5 mL/kg/h ó < 30ml/h.

EPIDEMIOLOGIA

Importante causa de muerte alrededor del mundo

Se presentan aprox 18 millones de casos anualmente.

Mortalidad de casi el 27-45%

Fisiopatología

Rta del hospedero a

una infección.

La progresión de esta Rta:

Proinflamatoria Antiinflamatoria

Trastornos de la coagulación

disfunción orgánica

FOM- MUERTE

Russell James A. Management of Sepsis. N Engl J Med 2006;355:1699-713.

Russell James A. Management of Sepsis. N Engl J Med 2006;355:1699-713.

Manejo de sepsisSurviving sepsis campaign, 2008, guidelines

Diagnostico

Clínico

Realizar cultivo antes

de iniciar antibioticote

rapia

Porcentaje aún es bajo.

Tomar 2 hemocultivos

. Preferibleme

nte.Cultivo de

acceso venoso > 48

hrs.

Cultivos de otros fluidos. (orina, LCR.)

Imágenes para buscar el foco de infección

Tomar un hemocultivo de cada acceso vascular que haya permanecido >48 horas

Cultivar otros sitios de acuerdo a los hallazgos clínicos

Si es seguro, realizar estudios de imágen tempranamente para confirmar y tomar muestras de cualquier foco de infección. (1C)

Resucitación inicial – Primeras 6 horas

Reconocer hipoperfusión.

(Hipotension ó Acidos láctica)

Pendiente ingreso a UCI

METAS (6 h)- PVC: 8-

12mmHg (12-15mmHg VA)

- PAM>65mmHg-

GU>0.5ml/Kg/hr- SaVCO2 >70%

TERAPIA ANTIBIOTICAIniciar

dentro de la primera

hora (CULTIVOS)

Terapia empírica

ATB de amplio

espectro

Antipseudomona

Antimicóticos

Por no mas de 3- 5 días

Reevaluar terapia

diariamente

Terapia 7-10 días.

FUENTE DE INFECCIÓN

Localizar en primeras 6

horas

Si la fuente se encuentra en

una vía de acceso IV

Retirar.

Elección de la mejor

medida de control de la fuente.

• Exitosa resucitación

• Método con menor efecto

TERAPIA CON LIQUIDOS EV

Usar cristaloides (1000 ml) o coloides (300 – 500ml) en 30 min• Meta: PVC 8-12

mmHg

Mantenimiento mejoría hemodinámica.

Reducir líquidos si aumenta PVC – PA pulmonar, sin mejora hemodinámica

VASOPRESORES

Fluido terapia adecuada

Iniciar si se mantiene la hipoperfusión, hipotensión

Noradrenalina y dopamina administrados por vía central son los de elección.• Meta: PAM > 65 mmHg

Epinefrina segunda opción si el shock no responde.

Noradrenalina

Potente vasopresor A- adrenérgico

Efectos B- adrenérgico, inotrópico y cronotrópico.

Dosis inicial: 0.05 microg/kg/min

Se puede asociar a dopamina efecto renal.

Dopamina

> Uso en sepsisEfecto dosis - dependiente

Dosis bajas (2-3 microg/kg/min) efecto

inotrópico y cronotrópico modesto.

Receptores dopaminérgicos en riñón

Incrementando el flujo sanguíneo renal y la

diuresis.

Dosis: 4-10 microg/kg/

min

Efecto inotrópic

o

Pierde efecto renal

Dosis > 10 microg/kg/min

Efecto alfa agonista

Vasoconstricción

Dosis: > 25 microg/kg/min

Efecto vasopresor similar a

noradrenalina

Dopamina

Adrenalina

Efecto A y B adrenérgicos

Potente inotrópico y cronotrópico

Dosis inicial : 0.1 microg/kg/min ajustable hasta

obtener los efectos deseados

Aumenta el consumo de o2 por miocardio limita su uso.

TERAPIA INOTRÓPICA

Infusión de Dobutamina de 20 microg/kg/min

En pacientes con insuficiencia miocárdica:Bajo gasto

cardiaco

Buena presión de llenado VI

Adecuada PAM

ESTEROIDES

En pacientes con PA baja a

pesar de fluido terapia

y vasopresores

Cortisol < 9 microg/dl

(insuficiencia suparrenal ACTH 250 –

300ug)Dexametason

a

Hidrocortisona IV 50 mg

c/6h durante 5 días o hasta

q se estabilice el

pacte< 300mg/dia

No administrar en sepsis sin

shock

PROTEÍNA C RECOMBINANTE HUMANA ACTIVA

Propiedades antitromboti

cas, antiinflamat

orias y profibrinoliti

cas.

En paciente

s con sepsis severa

Elevado riesgo

de muerte

APACHE II ≥25 o FOM

Hemoderivados

Resuelto el estado de hipoperfusión y en ausencia de extenuantes

GR si Hg < 7.0 g/dl

HTO < 30%EPO sólo en IR o compromiso en producción de GR

PFC Solo si hay sangrado o se planee procedimiento invasivo

Reponer plaquetas si:• Recuento <5000/mm3• Recuento entre 5000 – 30000/mm3 por mayor riesgo de sangrado

• Recuento <50000/mm3 si Qx.

VENTILACIÓN MECÁNICA EN LPA Y SDRA

Evitar VC alto

VC 6ml/kg

Presión de meseta <30

cmH2O

Fijar PEEP 5 cmH2O evitar

colapso pulmonar

Posición con la cama levantada a

45°previene NAV

Ventilación no invasiva en

pacientes con leve a moderada falla respiratoria

hipóxemica

Estabilidad hemodinámica

Fácil de despertar

SEDACIÓN, ANALGESIA Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR

Disponer de protocolo de

sedación para paciente en

estado critico con ventilación mecánicaSedaci

ón adecua

da.Escala de

sedación

Usar en bolos o infusión continua

hasta nivel de sedación predeterminado (escala

de sedación)

Con interrupción o aligeramiento

diario.

Los BNM debería ser

evitado riesgo de bloqueo prolongado

después de su interrupción.

- Reducción de estancia - Reducción de ventilación asistida

CONTROL DE GLUCOSA

Usar esquema de insulina

Meta: glucosa < 150 mg/dl

Controlar niveles de glucosa cada 1-2 hrs

Cada 4 horas si estabiliza glucosa

REEMPLAZO RENAL Hemodiálisis y hemofiltración

intermitente:

Sepsis severa e IR

Manejar balance liquido en pactes Hemodinámicamente inestables

No se recomienda para mejoría hemodinámica, ni reducción de agentes vasopresores en pctes con hipoperfusión inducida por ac. Láctica (pH ≥7.15)

TERAPIA DE BICARBONATO

PROFILAXIS PARA TVP

Usar heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular (mas en pacientes con alto riesgo) 3 veces al día

Si Heparina está contraindicada, usar dispositivos mecánicos como medias de compresión o dispositivos de compresión intermitente

Usar combinación de terapia farmacológica con terapia mecánica en pacientes con alto riesgo de TVP

HBPM Pactes de alto riesgo

Profilaxis ulceras de estrés : bloqueadores H2 o IBP

C A R R I L L O E S P E R R A Ú L , C A R R I L L O C Ó R D O V A J O R G E R A Ú L , C A R R I L L O C Ó R D O V A L U I S D A N I E L . M A N E J O D E L A S E P S I S C O N P A Q U E T E S T E R A P É U T I C O S D E L A C A M P A Ñ A P A R A I N C R E M E N T A R L A S U P E R V I V E N C I A E N S E P S I S . M E D I N T M E X 2 0 0 8 ; 2 4 ( 1 ) : 4 3 - 5 1

EVALUAR PRONOSTICO

BUENA COMUNICACIÓN CON FAMILIARES

LIMITES DE CUIDADO AL FINAL

DE LA VIDA

Gracias…