AUTORES

ROBERT ROIG REQUENA: Licenciado en Inef, Diplomado en Fisioterapia

ELISA ROMERO OLUCHA: Diplomada en fisioterapia

Abril 2011

RESUMEN

revisión analiza el tratamiento fisioterápico del síndrome de Guillain-

Barré, una enfermedad degenerativa del sistema nervioso periférico.

El objetivo es ofrecer a los fisioterapeutas el protocolo de actuación más eficaz

hasta la fecha, desde su estadío inicial hasta el final, ante un paciente con SGB.

Se ofrece un análisis detallado de las técnicas más novedosas y sus

combinaciones utilizadas para tratar a estos pacientes desde un enfoque lo más

holístico posible, y capaz de ser realizado en cualquier ámbito: hospitalario,

domiciliario, centros de día, etc.

PALABRAS CLAVE Y ABREVIACIONES UTILIZADAS

· Síndrome Guillain-Barré; Fisioterapia; Polineuropatía; Sistema nervioso

· SNC( sistema nervioso central); SNP(sistema nervioso periférico);

DLM(drenaje linfático manual); MMII(miembros inferiores);

MMSS(miembros superiores); UPP(úlceras por presión); SGB(síndrome

Guillain-Barré); FNP(facilitación neuromuscular

propioceptiva);TRAL(tratamiento rehabilitador aparato locomotor);

AVD(actividades vida diaria); RPPI(respirador de presión positiva

intermitente).

ABSTRACT

This review examines the physical therapy of Guillain-Barre syndrome, a

degenerative disease of the peripheral nervous system.

The aim is to provide therapists the most effective performance protocol to

date, since its initial stage to the end, in a patient with GBS.

It provides a detailed analysis of the latest techniques and combinations used to

treat these patients from a more holistic approach is possible and can be performed in

any setting: hospital, home, day care centers...

KEY WORDS

· Guillain-Barre Syndrome, Physiotherapy; Polyneuropathy; nervous

system.

· CNS (central nervous system); PNS (peripheral nervous system), MLD

(manual lymphatic drainage); MMII (lower limbs); MMSS (upper

limbs), UPP (pressure ulcers), GBS (Guillain-Barre syndrome); FNP

(proprioceptive neuromuscular facilitation); TRAL (locomotor

rehabilitation treatment), ADL (activities daily living); IPPB

(intermittent positive pressure breathing).

MATERIAL Y MÉTODOS DE BÚSQUEDA EMPLEADOS

Para realizar este artículo se han empleado diferentes medios para obtener la

información, como internet, bibliotecas y consulta a profesionales.

Se han consultado diferentes bases de datos de ciencias de la salud como

Medline,PubMed y PEDro.

Para la búsqueda en pubmed y medline han sido utilizados los siguientes

descriptores con el fin de obtener artículos de relevancia sobre SGB y su tratamiento:

“Guillain-Barre syndrome” [MESH].

“Physical therapy” [MESH] AND “Guillain Barré” [MESH].

(Guillain Barré) [MESH] AND “Physiotherapy” [MESH].

(Guillain Barré) [MESH] AND “manual therapy” [MESH].

(Guillain Barré) [MESH] AND “treatment” [MESH].

Los libros empleados son de las bibliotecas de las Facultades de Medicina y

Fisioterapia de la Universidad de Valencia.

Artículos en diferentes páginas de internet especializadas en polineuropatías,

excluyendo aquellos que no se centraran en Guillain-Barré.

Por último, también se ha consultado a diferentes profesionales (médicos neurólogos,

osteópatas y fisioterapeutas) con el objetivo de que proporcionen su punto de vista

sobre la afectación y su opinión sobre los diferentes tratamientos propuestos hasta la

fecha.

SÍNDROME DE GUILLAIN BARRÉ: PROTOCOLO DE ACTUACIÓN FISIOTERÁPICO

Elisa Romero Olucha, fisioterapeuta Robert Roig Requena, licenciado en Inef,

fisioterapeuta

EPIDEMIOLOGÍA Y DEFINICIÓN

Polirradiculoneuritis inflamatoria aguda con desmielinización de la fibra

nerviosa que produce afectación

predominantemente motora de

evolución ascendente, y que presenta

hiperalbuminosis y aumento del nivel

total de proteínas en el líquido

cefalorraquídeo.

Afecta a ambos sexos y a cualquier

edad, mayormente entre los 20-50 años.

La incidencia es de un caso por cada

millón de habitantes y mes, lo que en

España supondría unos 500.

CLÍNICA

Habitualmente entre los 8-10 días posteriores a la afección causal, se

instaura de forma progresiva un cuadro

neurológico que alcanzará su nivel más

elevado en torno a los siguientes 10

días. El trastorno debuta con

parestesias en las extremidades que

avanzan hacia la raíz de los miembros.

Seguidamente aparece debilidad

muscular simétrica, hipotonía e

hiporreflexia (con afectación total o

parcial de los reflejos tendinosos

profundos). Parálisis distal en un

principio, avanzando en sentido

proximal y alcanzando primero a

miembros inferiores y después a

superiores.

El daño puede ser global o predominar

en las raíces o en los extremos de los

miembros afectados. Cuando el

trastorno alcanza los nervios craneales

cursa con parestesias trigeminales y

parálisis facial bilateral. A veces se

encuentra afectación del músculo

cardíaco y de las funciones automáticas,

lo que puede provocar arritmias

sinusales y alteración de la presión

sanguínea.

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO

MANIFESTACIONES REQUERIDAS:

- Debilidad motriz progresiva de

más de un miembro.

MANIFESTACIONES QUE SOPORTAN EL DIAGNÓSTICO:

- Arreflexia.

- Progresión hasta la cuarta

semana.

- Simetría relativa.

- Disfunción autonómica.

- Ligeras alteraciones sensitivosensoriales.

- Retardo de la velocidad de

conducción.

MANIFESTACIONES QUE HACEN DUDAR DEL DIAGNÓSTICO:

- Persistente y marcada debilidad

asimétrica.

MANIFESTACIONES QUE EXCLUYEN EL DIAGNÓSTICO:

- Tóxicos.

- Porfiria intermitente aguda.

- Infecciones diftéricas,

mononucleosis y hepatits vírica.

- Neuropatía por plomo.

EVOLUCIÓN

FASE DE LATENCIA:

Su duración se ha establecido entre 1-3

semanas en el 60% de los casos y hasta

en 4 semanas en casos relacionados con

eventos quirúrgicos.

FASE DE EXTENSIÓN:

Aparecen los primeros síntomas en

forma de parestesias distales que

avanzan hacia la raíz de los miembros,

algias diversas y finalmente parálisis.

La progresión puede no ser regular con

picos de agravación de pocas horas.

Puede durar desde 2 días hasta varias

semanas, siendo la media de unos 12

días.

FASE DE ESTABILIZACIÓN:

Ya no progresan las lesiones.

En el territorio afectado quedan

abolidos los ROT. Las parestesias

predominan en los miembros. La

magnitud de la afectación motriz es

muy variable, pero siempre bilateral y

simétrica. En los casos más severos

suelen aparecer afectados los pares

craneales.

Duración variable, de algunos días a

algunas semanas.

FASE DE RECUPERACIÓN:

Se inicia la regresión de los trastornos

de una forma espontánea y puede

prolongarse de 3 a 6 meses en los casos

más leves, aunque lo más frecuente es

de 1 a 2 años.

PRONÓSTICO

La mayor parte de los pacientes

requieren hospitalización y en torno al

30% necesita ventilación asistida. La

recuperación completa se produce en

torno al 85% de los casos.

Signos de mal pronóstico (Kahn, 2004):

- Edad avanzada.

- Instalación rápida de las

parálisis.

- Requerimiento de soporte

ventilatorio.

- Progresión a cuadriplejia.

- Infección por Campylobacter

jejuni.

6

El pronóstico vital dependerá en gran

medida de la extensión de la

enfermedad a los músculos

respiratorios y de la deglución, lo que

requerirá ingreso en UCI.

La tasa de mortalidad está entre el 3 y

el 4%.

Así como la función respiratoria se

recupera sin secuelas a menudo, la

parálisis facial puede persistir. El 40%

reinicia la marcha antes de 1 mes tras el

inicio de la fase de recuperación. Otro

40% en los dos meses siguientes.

DESARROLLO: ABORDAJE FISIOTERÁPICO EN SGB FISIOTERAPIA EN LA

FASE DE LATENCIA

Dura de una a tres semanas en el 60%

de los casos. Aún no tiene lugar el

tratamiento fisioterápico.

FISIOTERAPIA EN LA FASE DE EXTENSIÓN

Primeros síntomas en forma de

parestesias distales que avanzan en

sentido disto proximal y algias hasta

acabar en parálisis. Desde 2 días a

varias semanas.

Hay que tener mucho cuidado con estos

pacientes por la posible aparición del

compromiso de los músculos

respiratorios o algún trastorno en la

deglución (en estos casos son pacientes

pasibles de internación y de cuidados

intensivos): el paciente puede necesitar

oxigenoterapia y apertura de la tráquea.

Empieza el tratamiento fisioterápico

encaminado a la prevención de

retracciones y complicaciones

ortopédicas. El principal impedimento

terapéutico será la fatiga típica de estos

pacientes: sesiones cortas y repetidas a

lo largo de la jornada.

MANTENER UNA POSTURA

CORRECTA DEL ENCAMADO

Es necesario mantener una alineación

de los segmentos corporales para evitar

acortamientos o estiramiento excesivo

de los músculos, evitando así

retracciones músculo-tendinosas.

Deformidades más frecuentes:

MMSS:

- Desplazamiento

posterior de hombro.

- Flexión de codo.

- Pronación y dedos en

garra.

MMII:

- Flexión de cadera.

- Flexo o recurvatum en la

rodilla.

- Equino y varo de pie y

tobillo.

La postura correcta del encamado es la

siguiente:

MMII: Evitar el flexo y RE de la

cadera: colocar bolsas de arena u órtesis

de antirrotacion. Antiequinos para el

pie.

MMSS: Evitar retracción en flexo de

los dedos: órtesis extensoras y

mantenimiento de la apertura de la 1º

comisura (dedo gordo).Postura ideal:

abd y rotación neutra de hombro,

semiflexion codo, ligera supinación y

pulgar en extensión.

Intentar prevenir la aparición del

hombro congelado: coaptar la cabeza

humeral con cintas axilares atadas a la

pared o cabezal de la camilla

Realizar cambios posturales cada 2

horas para prevenir complicaciones

manteniendo siempre la alineación de

los puntos clave. Sedestación cuando

sea posible.

Prevención de escaras por presión:

Vigilar las zonas típicas de presión y

roces según la postura del paciente para

evitar ulceraciones:

Régimen de girado cada dos horas.

Si se desarrollara una UPP, puede ser

necesario recurrir a la radiación UV o

al masaje con cubitos de hielo para

estimular el proceso de curación.

Protegerlas con materiales acolchados

y mantener la piel limpia e hidratada

Material necesario: Almohadas,

rodillos, cojines, sacos de arena, cuñas,

dispositivos antiequino, colchones

consistentes

MANTENER LA MOVILIDAD Y

AMPLITUD ARTICULAR

Anticiparse a la postura que va a

adoptar el paciente si queda paralítico y

evitar la rigidez articular y retracción

muscular.

MOVILIZACIONES PASIVAS

Mantener el trofismo cartilaginoso y

propiocepción fundamentalmente en las

articulaciones afectadas.

Varias sesiones diarias.

Tener en cuenta el dolor muscular y

tendinoso: aplicación muy suave

abarcando todo el rango articular en los

diferentes grados de movimiento.

Insistir en la ATM y en la cintura

escapular para prevenir el hombro

congelado, anotar el ángulo de

movimiento articular en el test de

valoración diario.

ESTIRAMIENTOS

Incidir en músculos con tendencia a la

retracción (tríceps sural, isquiotibiales,

psoas ilíaco, aductores, flexores del

carpo, bíceps…) que puedan causar

desequilibrios estructurales.

Estiramientos pasivos y progresivos

muy suaves de forma mantenida,

siempre respetando el dolor del

paciente o bien colocarlo en posturas de

autoestiramiento (atar manos para

evitar la flexión, espaciador entre

piernas, antiequinos, almohadas en

aspa…).

Se puede aplicar termoterapia antes de

realizar los estiramientos para facilitar

la relajación muscular (IR, masaje,

almohadillas o compresas…), vigilando

la piel para evitar quemaduras. Esto

también ayudará a calmar dolores

musculares y raquídeos que pueda

sufrir el paciente.

MASOTERAPIA Y TRATAMIENTO

DE PUNTOS GATILLO

Compresión isquémica: Realizar

compresión moderada de – a + sobre el

punto gatillo. Buscar “umbrales de

dolor”. Aumentar la presión por fases a

medida que el dolor remite.

Aproximadamente 1 minuto.

Compresión intermitente: Compresiones intermitentes en ciclos 5” / 5” de

compresión / descanso. Siempre se aplica la misma presión. En torno a la 3ª ó 4ª fase

de compresión, el dolor irá remitiendo.

MANTENER EL CONTROL

MOTOR, COORDINACIÓN Y

ESQUEMA CORPORAL

En esta etapa ya se podría dar inicio a

técnicas específicas de fisioterapia que

no requieran participación activa

motora del paciente. Se utilizan:

-Alineación de puntos clave según Bobath (cintura ilíaca, cintura

escapular y punto central) en cada

postural set (incidir en la postura en

decúbito supino, decúbito lateral y

sedestación si fuera posible).

-Ejercicios de primer grado de Perfetti:

Aprendizaje de la capacidad para

controlar la reacción al estiramiento

que debe ser desarrollado mediante

secuencias de comportamiento cada vez

más complejas.

-Diagonales de Kabat de forma pasiva,

sobre todo de miembros superiores.

Solicitar atención visual y sensorial

constante al paciente con estímulos

auditivos.

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

Existe riesgo de atelectasias, hipoxia,

neumonías, sobreinfección y embolismo

pulmonar.

Realizar cambios posturales cada 2

horas para movilizar secreciones

(favorable el decúbito lateral) de las

diferentes partes del pulmón, la

dificultad reside en que el paciente suele

estar asistido con un respirador de

presión positiva intermitente (RPPI)

con una cánula de traqueotomía.

Si apareciese en reflejo tusígeno las

secreciones deben ser retiradas para

evitar su aspiración. Serán muy útiles

las vibraciones y compresión elástica de

la parrilla costal hasta que la

musculatura respiratoria recupere su

función.

Debido a la parálisis y fatiga precoz aún

no se puede empezar la enseñanza

respiratoria del paciente, no se entrena,

únicamente se asiste la función para

evitar aspiraciones invasivas.

MANTENER LA CIRCULACIÓN Y

FAVORECER EL DRENAJE

Se realiza tratamiento para evitar

estasis venoso, edemas por

inmovilización y trombembolismo:

- Medidas de contención

(vendajes, medias de compresión

ascendente… Cambiarlas una

vez al día con intervalos de

descanso).

- Masoterapia circulatoria (en

sentido ascendente, lento).

- Drenaje linfático manual (muy

suave en decúbito supino,

controlar constantes cardíacas

en el monitor, el paciente podría

resultar hipertenso o

taquicárdico).

- Elevación postural (mmii y

mmss sobre almohadas, utilizar

diferentes puntos de apoyo).

Estos tratamientos no son eficaces por

sí mismos, es la suma de ellos y su

constancia lo que resulta eficaz.

FISIOTERAPIA EN LA FASE DE ESTABILIZACIÓN

En esta fase la enfermedad se estabiliza

y ya no progresan las lesiones. Aparece

arreflexia osteotendinosa y parestesias

en los miembros. El compromiso de los

miembros puede llegar al extremo,

como una tetraplejía con compromiso

respiratorio y deglutorio. La afectación

siempre será bilateral y simétrica, en

casos graves se afectarán los pares

craneales (puede aparecer parálisis

facial de Bell o trastornos en la

deglución, según los pares craneales

afectados) y trastornos

neurovegetativos (hipertensión,

trastornos en la repolarización

cardíaca, alteraciones en la glucemia,

etc.).

Duración variable de días a semanas.

MANTENER LAS VÍAS

RESPIRATORIAS

Cambios posturales cada 2 horas para

movilizar secreciones de las diferentes

partes del pulmón, la dificultad reside

en que el paciente suele estar asistido

con un respirador de presión positiva

intermitente RPPI con una cánula de

traqueotomía. Si apareciese en reflejo

tusígeno las secreciones deben ser

retiradas. Muy útiles las vibraciones y

compresión elástica de la parrilla costal

hasta que la musculatura respiratoria

recupere su función.

MANTENIMIENTO

MUSCULOARTICULAR Y

REDUCIR LA SENSACIÓN DE

CALAMBRE

- Movilizaciones pasivas de rango

completo 3 veces al día.

- Trabajo de extensión de cadera

en decúbito lateral

- Movilidad del hombro rígido y

cintura escapular

- Atención específica pies y

manos: últimos en recuperarse:

restricciones importantes

- Estiramiento completo de

músculos poli articulares

mediante posturas mantenidas

- Cinesiterapia activa de los

músculos no afectados sin

fortalecer mucho los grupos

predominantes para prevenir

desequilibrios musculares

agonista-antagonista =

desequilibrio estructural:

- Equino: no fortalecer tríceps

sural

- Flexo rodilla: isquiotibiales

- Flexo cadera: evitar retracción

aductores y psoas, necesitamos

incidir en extensores y glúteo

medio para la posterior marcha

- Codo: buscar actividad

extensora: tríceps

- Interfalángicas: buscar la

extensión., posición típica en

flexo de los dedos y oposición

excesiva de pulgar

DISMINUIR LOS PROBLEMAS DEL

DECÚBITO

- Tratamiento similar a la fase anterior.

- Cambios posturales y vigilancia de

núcleos de presión para evitar escaras y

trastornos tromboembólicos.

- Ayudarse de medidas de contención

venosa y elevación de las piernas sin

favorecer el flexo de rodilla y de cadera.

MANTENER LA CIRCULACIÓN Y

REALIZAR DRENAJE

Mismo tratamiento que en la

fase anterior.

ESTIMULAR LA SENSIBILIDAD Y

LOS SENTIDOS

Se requiere buena atención por parte

del paciente y evitar que vea la

exploración (cerrar los ojos, etc.).

Realizare un estudio detallado de la

estimulación y repetirlo diariamente.

SENSIBILIDAD SUPERFICIAL

Sensibilidad táctil: Con un trozo de

algodón o un pincel, tocando en forma

sucesiva y ordenada distintos puntos de

la piel sin ejercer presión, preguntando

al paciente qué sensación tiene y

cuántas veces ha sido tocado. Se puede

utilizar el compás de Weber,

permitiendo conocer la capacidad de

separar dos estímulos táctiles distintos.

Sensibilidad dolorosa: Se usa la punta

de una aguja.

Sensibilidad térmica: Aquí se explora la

sensibilidad al frío y al calor, utilizando

dos tubos de ensayo, uno conteniendo

agua caliente y el otro utilizando agua

fría.

SENSIBILIDAD PROFUNDA

Sensibilidad a la presión (barestesia): Al

explorarla debe evitarse la estimulación

de la sensibilidad táctil y térmica. Se

explora haciendo presión con un dedo

en varias partes del cuerpo,

preguntando al paciente en que parte se

ha estimulado y con qué intensidad.

Sensibilidad de apreciación de pesos

(barognosia): Se explora usando objetos

de igual forma y tamaño, y de diferente

peso.

Sensibilidad vibratoria (palestesia): Se

utilizará un diapasón. Luego de hacerlo

vibrar se aplica su base sobre una

eminencia ósea. El paciente referirá

vibración sobre la estructura ósea.

Sentido de las actitudes segmentarias (batiestesia): Este explora la

sensibilidad articular y muscular. Se le

moverá en forma pasiva una

articulación o segmento corporal,

evitando que el paciente mire, se le

preguntará cuál es la posición en la que

ha quedado el segmento explorado o

que reproduzca la posición (usar el

hallux o el pulgar).

Sensibilidad dolorosa profunda: Se

explora ejerciendo compresión

moderada de músculos y tendones. Se

comprimirán con la mano masas

musculares y se pellizcarán tendones

(tendón de Aquiles).

MANTENER LA MOTILIDAD

GASTROINTESTINAL

Debido al encamamiento prolongado

(atrofia abdominal y postura) y a la

dieta hospitalaria el paciente sufrirá una

disminución de la motilidad intestinal.

El movimiento peristáltico disminuye y

provoca estreñimiento, gases y dolores

abdominales.

Existen maniobras que ayudan al

movimiento normal intestinal. Éstas se

efectuarán colocándose el fisioterapeuta

en el lado izquierdo del paciente, y

colocando la mano a nivel del ciego.

Seguir la dirección del colon, hacia la

izquierda.

-Amasamiento: Con las dos manos

seguimos el trayecto del intestino

grueso (ascendente, transversal y

descendente) de forma lenta y presión

media.

-Vibraciones: Las vibraciones las haremos sujetando con las dos manos la grasa

abdominal y con la yema de los dedos y durante la espiración del paciente se hace la

vibración, dos o tres veces, e incluso podemos darle un ligero movimiento siempre en

sentido de derecha a izquierda, y siempre en

dirección a la musculatura abdominal.

FISIOTERAPIA EN LA FASE DE RECUPERACIÓN

Se inicia cuando el paciente

puede mantener su propia vía aérea y

empieza la recuperación motriz.

Se requiere una evaluación de

sus problemas para determinar las

prioridades del tratamiento:

- Sistema respiratorio: Frecuencia,

profundidad y patrón de

respiración. Registrar la capacidad

vital y expansión del tórax.

- Movilidad articular en

movimientos activos y pasivos.

- Fuerza muscular.

- Sensibilidad y propiocepción.

- Equilibrio en varias posiciones

funcionales.

- Independencia del propio cuidado.

- Motivación.

Las modalidades terapéuticas

empleadas se elegirán en función del

estado general del paciente.

Los pacientes se recuperan a diferentes

velocidades, por tanto es imposible

delinear un curso de tratamiento que se

adecue a todos. Sin embargo, hay

ciertos principios básicos comunes. En

general, durante la recuperación, se

restablece antes la función motora que

la sensitiva, el tratamiento deberá tener

esto en cuenta.

MANTENER LA VÍA AÉREA Y LA

CAPACIDAD VENTILATORIA

Los pacientes con afectación de los

pares craneales son los más propensos a

padecer problemas bulbares (Kahn F,

2004).

Una vez se retira el respirador se

ejercitarán los músculos respiratorios y

la expectoración mediante técnicas de

ventilación dirigida y de drenaje

autónomo.

Se deben controlar tanto la fatiga como

el dolor al realizar los ejercicios,

centrándose en la musculatura

abdominal, el diafragma y los

intercostales.

MANTENER Y MEJORAR LA

MOVILIDAD ARTICULAR

Incidir más en las articulaciones

periféricas que serán las que tenderán a

la retracción. A medida que aparezca el

movimiento, se irá sustituyendo la

movilización pasiva por la asistida y

posteriormente por la activa.

Otras técnicas también son adecuadas

para mejorar el rango de movilidad

como: -Reeducación Postural Global: Se trabaja

con posturas de alargamiento

progresivo y global de los músculos

estáticos y de la tonificación de los

dinámicos, buscando la armonía

morfológica. Se van corrigiendo la

rigidez muscular y al mismo tiempo se

evitan compensaciones.

-Estiramientos globales de FNP.

Para continuar con el tratamiento en el

domicilio se pueden enseñar a los

familiares las movilizaciones más

sencillas.

FORTALECER Y REEDUCAR LA

FUNCIÓN MUSCULAR

Los músculos proximales se recuperan

antes que los distales.

Cinesiterapia activa y contra resistencia

en fases posteriores teniendo en cuenta

la fatiga y estado del paciente.

Hay que tener en cuenta la corrección

postural y la prevención de

desequilibrios ocasionados por la fuerza

de los grupos musculares no afectos

(extensores de tronco, flexores y

rotadores internos de miembros

superiores; aductores, flexores y

rotadores externos de miembros

inferiores y flexores plantares).

El entrenamiento con bio-feedback es

recomendable aunque el paciente no

muestre signos visibles o palpables de

actividad muscular. Para aumentar la

actividad durante el movimiento,

mantener la actividad en el nivel

indicado y para evaluar el progreso

(para evaluarlo el fisioterapeuta y ver la

mejora por parte del paciente y

motivarse en su recuperación).

Por otra parte, hay estudios en los que

se muestra que actividades como el

Pilates son muy beneficiosas para esta

fase de la rehabilitación del paciente

con Guillain-Barré (Kahn F, 2004).

Con el método Pilates se obtiene un mayor control del tronco y de la musculatura

abdominal en este síndrome.

En casos difusos se utilizan técnicas que

abarquen grandes grupos musculares

como la Reeducación Postural Global,

ejercicios de Frenkel y la técnica de

Bobath.

Para afectaciones más analíticas se

pueden emplear técnicas de

cinesiterapia (ejercicios activos libres,

contra resistencia progresiva,

suspensionterapia, hidroterapia,

poleoterapia, etc), cinesiterapia resistida

de equilibrio agonista-antagonista

(inhibición recíproca), estiramientos

balísticos, Facilitación Neuromuscular

Propioceptiva (se explica a

continuación).

FACILITACIÓN

NEUROMUSCULAR

PROPIOCEPTIVA O PNF

La fibra muscular solo se contrae

cuando alcanza el umbral de excitación.

En el síndrome de Guillain-Barré, la

debilidad muscular es muy grande,

sobre todo en las partes distales. Las

técnicas de FNP recurren a la

irradiación a distancia, merced a la

contracción de grupos musculares más

potentes desde la parte proximal, o

incluso empleando contracciones de

músculos del cuello, tronco o

extremidades homo y contra laterales.

La sumación de estímulos, junto con los

contactos manuales y reflejo de

estiramiento posibilita la combinación

de patrones motores para aumentar las

respuestas motoras a distancia.

Las actividades se iniciarán en la

colchoneta con giros y volteos,

enseñanza de las transferencias, para

conseguir y mejorar el equilibrio

estático y dinámico.

Al iniciar la reeducación de la marcha,

se observan en el enfermo mecanismos

compensatorios como consecuencia de

la debilidad motora y alteración de la

sensibilidad consistente en una

hiperextensión de rodillas, una ligera

flexión de tronco con inclinación de la

cabeza hacia delante. Por tanto, se

utilizan ayudas ortésicas, antiequino,

férulas posteriores y bastones, que se

irán retirando progresivamente a

medida que el paciente mejora en

estabilidad y el patrón de marcha sea

más independiente.

1. Actividades en colchoneta:

2. Actividades que incorporan

movimientos y estabilidad.

Implican muchas partes del cuerpo, por tanto es más fácil conseguir la irradiación

desde las zonas fuertes.

1. Actividades divertidas, por tanto motivantes.

Objetivos funcionales principalmente

como el paso de una posición a otra, el

volteo, ganar movilidad, etc.

Principios básicos por parte del

fisioterapeuta:

-Aproximación para promover

estabilidad y equilibrio.

-Tracción y estiramiento para aumentar

la capacidad de moverse del paciente.

-Presas y posición adecuada del cuerpo

para guiar el movimiento

correctamente.

-Resistencia para incrementar y

reforzar el aprendizaje de una habilidad.

-Sincronismo para el énfasis, de forma

que se enfatice un músculo en

particular o actividad deseada. Kabat

(1947) afirmó que impedir el

movimiento en un músculo sinérgico

fuerte irradiaba la energía de esa

contracción a un músculo más débil.

Objetivos del volteo:

-Fortalecer los músculos del tronco.

-Aumentar la capacidad del paciente de

voltearse.

-Movilizar el tronco, escápula, hombro

o cadera.

-Normalizar el tono muscular.

Entrenamiento de la marcha:

Previamente se debe haber conseguido

permanecer con el tronco erguido,

realizar correctamente las

transferencias de decúbito a

sedestación, de sedestación a

bipedestación.

En bipedestación:

-Carga de peso.

-Estabilización.

-Desplazamiento del peso de un lado a

otro, también de delante a atrás.

-Caminar con asistencia del

fisioterapeuta y en las barras paralelas

en un primer momento, después,

gradualmente, se irán dificultando la

marcha (sin fisioterapeuta, con uso de

un bastón, con marchador, etc.).

REEDUCAR LA ATENCIÓN

SENSITIVA

Estimulación cutánea:

-Materiales con distintas formas,

texturas y volúmenes.

-Marcar puntos a diferentes distancias

para la sensibilidad discriminativa.

-Estimular los termo receptores.

Se dará mayor importancia en los

miembros superiores empezando con

más estímulos sensitivo-sensoriales (se

permite el control visual) y se va

reduciendo progresivamente conforme

avanza el tratamiento (menor contacto

o soporte, ojos cerrados, mayor

velocidad, etc.)

REEDUCAR LA SENSIBILIDAD

PROFUNDA: PROPIOCEPCIÓN

La pérdida de la sensibilidad

propioceptiva da lugar a trastornos de

equilibrio (ataxia) y coordinación que

afectan la marcha y la postura del

paciente.

En el tratamiento se buscan respuestas

de equilibrio (reacciones musculares

automáticas) y poder realizar las

transferencias eficazmente.

De entre los métodos más eficaces la

Facilitación Neuromuscular

Propioceptiva, Bobath, la Terapia

Reequilibradora del Aparato

Locomotor (que se explicará

detalladamente en preparación de la

marcha) y los ejercicios de Frenkel

principalmente.

EJERCICIOS DE FRENKEL

Esta técnica trata de conseguir la

regulación voluntaria del movimiento

mediante el uso de cualquier

mecanismo sensorial que haya

permanecida intacto para compensar la

pérdida de la sensación cinestésica.

PREPARAR AL PACIENTE PARA

LA MARCHA

Uno de los objetivos principales para

preparar al paciente para la marcha es

conseguir una verticalización correcta

del paciente, que sea capaz de

mantenerse en bipedestación para así

poder reiniciar la marcha. Para llevar a

cabo este objetivo, la fisioterapia tiene a

su alcance una gran variedad de

técnicas, como la hidroterapia, TRAL,

la cinesiterapia, ejercicios de Frenkel,

etc.

Verticalización gradual del paciente: Se

empezará en sedestación. La fisioterapia

en este caso se orienta a la recuperación

de la postura y fortalecimiento de la

musculatura antigravitatoria y del tren

superior si hicieran falta ayudas

ortésicas para la marcha.

TERAPIA PROPIOCEPTIVA

REEQUILIBRADORA DEL

APARATO LOCOMOTOR (TRAL)

Es un método propioceptivo que busca

el equilibrio de las extremidades

inferiores y sus inferencias al resto del

cuerpo humano.

El método TRAL actuará

preferentemente sobre la motricidad

automática (siendo la marcha un claro

exponente de movimiento automático).

Con esta reeducación se obtienen las

motricidades refleja y automática, las

cuales estabilizan y aseguran

articulaciones y musculatura, en esta

fase de recuperación, devolviéndoles el

saber y la armonía de antes de la lesión.

Hay que tener muy en cuenta el

obenque externo a la hora de rehabilitar

la marcha, ya que solo potenciando el

cuádriceps como se hace habitualmente

no se recupera un automatismo. Es

necesario trabajar propioceptivamente

mediante estímulos y respuestas

reflejas hasta que la musculatura del

obenque externo se contraiga

automáticamente y recuperen su

función reequilibradora de muelle

durante la fase de apoyo unipodal

durante la marcha. El obenque externo

se puede trabajar:

- Analíticamente en la camilla

(potenciando y activando bíceps

femoral y tensor de la fascia lata),

17

- Con ejercicios de equilibrio y apoyo

en la tabla basculante.

- Con ejercicios de equilibrio y apoyo

en el suelo.

- Los ejercicios anteriores de apoyo y

equilibrio son posiciones y

movimientos en los que se trabajan

la propiocepción, el equilibrio y la

potenciación de los miembros

inferiores.

REINICIAR LA MARCHA DEL

PACIENTE

Uno de los medios más adecuados para

reiniciar la marcha del paciente es el

agua, ya que aquí, cuando el paciente no

tiene aún la fuerza y estabilidad

suficientes para mantenerse en

bipedestación, se puede lograr y

trabajar de esta forma la marcha sin

riesgo de caídas y también con una

mayor confianza por parte del paciente.

Las barras paralelas también son de

gran ayuda, los andadores, la ayuda

directa por parte del fisioterapeuta, etc.

Las reacciones posturales se siguen

trabajando con ejercicios de equilibrio,

tanto bipodal como unipodal, lo que le

dará al paciente mayor seguridad y

estabilidad al realizar la marcha.

En fases avanzadas de la recuperación

se puede cambiar la base sobre la que

realizar la marcha: arena, escalones,

obstáculos, cambios de dirección,

rampas, etc.

REEDUCAR LOS MIEMBROS

SUPERIORES

Centrado en el trabajo global funcional,

empleando preferentemente la técnica

de Kabat.

Es frecuente que los músculos distales

no acaben de recuperarse, por este

motivo es frecuente utilizar

electroterapia con corrientes

exponenciales para incidir

selectivamente en las fibras musculares

denervadas y así mejorar el tropismo de

la musculatura.

El paciente debe aprender movimientos

y gestos sustitutivos en los casos con

secuelas irreductibles. Se utiliza la

musculatura causal del movimiento

presente para facilitar otros

movimientos más funcionales. No hay

que olvidar también el papel principal

de la terapia ocupacional para guiar las

actividades a las AVD.

REEDUCAR LA MUSCULATURA

FACIAL

Si el paciente tiene afectado el VII par

craneal, el facial, aparecerá la parálisis

facial de Bell.

La afectación del nervio facial implica a

los músculos de la expresión facial.

Además, tiene un componente sensitivo

pequeño que transporta la sensación

gustativa de los dos tercios anteriores

de la lengua y, probablemente, los

18

impulsos cutáneos de la pared anterior

del conducto auditivo externo. Su

lesión provocará también dicha

alteración sensitivo-motriz.

El tratamiento no puede ser el mismo

que para la lesión unilateral, ya que el

síndrome de Guillain-Barré se

caracteriza, como ya se ha dicho

anteriormente, por la afectación

bilateral unísona y no se puede utilizar

la hemicara sana para promover la

contracción de la parte afectada. Así, la

rehabilitación deberá ser más laboriosa

y complicada.

El tratamiento incluye:

- La oclusión del ojo durante el sueño

para impedir que se seque la córnea

y aplicar lágrima natural.

- Masaje activador de los músculos

debilitados mediante trazos

longitudinales y transversales,

pellizcos, automasaje con la

lengua…

- Ejercicios en asimetría de los gestos

unilaterales: guiños, sonrisa

unilateral. Se busca la disociación de

la contracción de los músculos

faciales.

- Movilizaciones pasivas: Ejercicios

realizados por el fisioterapeuta

mediante manipulación manual y

reeducación frente al espejo; se

llevan a cabo cuando la afectación

muscular es severa y el paciente no

es capaz de iniciar el movimiento

voluntario.

- Movilizaciones activas asistidas

frente al espejo.

- Movilizaciones activas: Ejercicios

llevados a cabo frente al espejo sin

intervención manual del

fisioterapeuta.

- Reeducación neuromuscular: Para

el dominio voluntario de la

musculatura, mediante la activación,

coordinación y resistencia a la

fatiga. Siempre frente al espejo para

que el paciente tenga oportunidad

de retroalimentar el movimiento.

ENTRENAR LA CAPACIDAD

FÍSICA

El entrenamiento aeróbico reduce la

fatiga y mejora la calidad de vida al

mismo tiempo que la aptitud física del

paciente. Este entrenamiento repercute

en una mayor capacidad para realizar

las actividades de la vida diaria con

mayor eficacia y durante más tiempo.

Se han estudiado los efectos de 12

semanas de entrenamiento en bicicleta

ergométrica consistente en 5 minutos

de calentamiento, 30 de parte principal

a una intensidad entre 0 y 20 W (según

nivel del paciente) y 5 minutos de

vuelta a la calma. Los resultados fueron

satisfactorios, elevando el VO2 máximo,

disminuyendo un 20% la sensación de

fatiga al realizar actividades de la vida

diaria y bajando la sensación de

ansiedad y depresión (Garssen, 2004).

No obstante, hay que tener precaución

con este tipo de entrenamiento, ya que

si se propone en fases donde el paciente

pueda fatigarse fácilmente y todavía no

tenga un cierto nivel motor, sería

perjudicial para su recuperación.

CASO CLÍNICO

Una mujer de 31 años ingresa con una

debilidad creciente en las piernas y

parestesias en las manos y los pies

desde hace 3 días tras una infección

respiratoria superior. Se hizo el

diagnóstico provisional de SGB. Los

problemas identificados fueron:

- Trastorno motor generalizado.

- Alteración de la función

respiratoria.

- Dolor.

- Reducción de la sensibilidad distal.

- Trastorno autónomo.

- Incapacidades:

- Dificultad para tragar.

- Dependencia para las AVD.

- Incapacidad de comunicarse con

eficacia.

- Ansiedad.

La evolución temporal de estos

acontecimientos se ilustra en la

siguiente tabla, alcanzando el nadir a

los 12 días.

SEMANAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Trastorno motor

Alteración de la función

motora

Dolor

Alteración de la sensibilidad

Trastorno autónomo

Dificultad para tragar

Dependencia en las actividades de la vida diaria

Problemas de

comunicación

Ansiedad

Se acordó un plan multidisciplinario

coordinado para tratar los problemas

anteriores y se modificó a medida que

aparecieron nuevos problemas y otros

se inactivaron. En todos los estadios se

animó a la paciente a implicarse por

completo en una planificación que

incorporó periodos de descanso para

contrarrestar la astenia inducida por la

interacción con muchos profesionales

diferentes y con la propia enfermedad.

Se usaron objetivos realistas a corto

plazo con importancia funcional. A

continuación se expone el tratamiento

para cada uno de los problemas:

TRASTORNO MOTOR

GENERALIZADO

Cuando la debilidad era

profunda, sobre todo en el nadir, sólo

fueron posibles movimientos pasivos.

Se incluyeron estiramientos para

movilizar el tejido nervioso, así como

los músculos y los tejidos de apoyo. El

personal de enfermería y el

fisioterapeuta colocaron a la paciente

para evitar el acortamiento de los

músculos y aliviar las zonas de presión

utilizando cuñas.

El terapeuta ocupacional y el

fisioterapeuta construyeron juntos

férulas para apoyar los pies en una

posición plantígrada y las manos en

flexión en las articulaciones

metacarpo falángicas, con la abducción

del pulgar.

Cuando empezó a recuperar la

fuerza muscular, se realizaron

movimientos activos asistidos por el

fisioterapeuta. Se animó a la paciente a

que se concentrara en la percepción del

movimiento y en la articulación cuando

fuera posible. Cuando se identificó un

desequilibrio en la fuerza muscular que

regresaba a una articulación, el

fisioterapeuta animó a la paciente a

relajar el grupo dominante y ayudó al

grupo más débil.

Tan pronto como los músculos

del tronco se recuperaron (3 semanas

después del inicio), estando todavía

ventilada, la paciente trabajó en el

control del tronco en sedestación para

mejorar la resistencia de los músculos

posturales y alineación del tronco. Se

fortalecieron los músculos

anti gravitatorios en posición erecta.

Después se usaron soportes rígidos

para la espalda para apoyar las

extremidades inferiores en extensión.

Para complementar las sesiones de

rehabilitación, la paciente utilizó un

régimen de ejercicios de fortalecimiento

a resistencia baja para los músculos

extensores del codo, extensores y

abductores de la cadera y el cuádriceps.

Se implicó también a los familiares para

ayudar a la paciente.

Cuando se recuperó el control

del tronco y de la pelvis, el énfasis se

desplazó a mejorar la potencia de las

extremidades inferiores y la

coordinación. El control de la rodilla se

definió estando en una camilla y

después la paciente progresó hasta

practicar el control del soporte del peso

con las piernas mientras daba pasos. La

fuerza muscular se vigiló utilizando un

miomedidor manual. En el momento de

mayor debilidad de la paciente sólo se

pudieron obtener registros en los

flexores laterales del cuello y los

pronadores del codo derecho.

Demostrar la mejora objetiva de la

fuerza durante las primeras 3 semanas,

cuando la paciente no podía realizar

ninguna actividad, fue alentador para

ella.

FUNCIÓN RESPIRATORIA

ALTERADA

Tras el ingreso, el estado

respiratorio se vigiló periódicamente.

Las lecturas de la capacidad vital

forzada cayeron rápidamente por la

debilidad de los músculos respiratorios,

por lo que necesitó intubación y

ventilación. El personal de enfermería y

los fisioterapeutas proporcionaron

asistencia respiratoria adecuada,

vigilando la presión arterial cuando se

usaba la aspiración. La ventilación fue

necesaria durante 4 semanas, después

de lo cual se retiró gradualmente el

respirador.

DOLOR

El dolor apareció como un

síntoma precoz. Los fisioterapeutas y el

personal de enfermería colocaron a la

paciente de modo que se aliviaran las

molestias lo más posible. El masaje de

los músculos afectados y los

movimientos pasivos de gran amplitud

dieron alivio temporal, pero fueron

necesarios medicamentos, sobre todo

por la noche. Después el aumento del

dolor y el trastorno resultante del

sueño limitaron una fisioterapia más

activa. El dolor siguió siendo el factor

limitante para la rehabilitación durante

la fase aguda.

REDUCCIÓN DE LA

SENSIBILIDAD DISTAL

Se redujo la sensibilidad en una

distribución en guante y calcetín, y

también se redujo la sensibilidad de la

posición articular por debajo de las

rodillas. Esta reducción de la

sensibilidad provocó dificultades

considerables con la posición de los pies

en la bipedestación y marcha iniciales

(10 semanas después del inicio). Se

usaron férulas ligeras para aumentar la

información sensitiva y los espejos

proporcionaron información visual. Las

escaleras fueron especialmente difíciles.

Dos semanas trabajando en estrategias

compensadoras capacitaron a la

paciente para ser dada de alta en su casa

de dos pisos.

TRASTORNO AUTÓNOMO

Cada vez que se sentaba (aunque

lentamente) a la paciente desde el

decúbito supino aparecían taquicardia y

sudoración profunda durante las

primeras 3 semanas. El ajuste gradual

hasta la posición erguida fue uno de los

objetivos fijados por el personal de

enfermería y los fisioterapeutas. El uso

de una silla reclinable y de una mesa

inclinada permitió un movimiento

graduado hacia la posición erguida. En

todo momento se monitorizaron la

presión arterial y el registro cardíaco.

DIFICULTAD PARA TRAGAR

(DISFAGIA)

La evaluación realizada por el

foniatra y el logopeda demostró una

escasa capacidad para tragar que

provocaba un riesgo de aspiración, por

lo que se colocó una sonda

nasogástrica. El personal de enfermería

y un dietista vigilaron su ingesta

nutricional. Cinco semanas después la

paciente fue capaz de comenzar una

dieta blanda bajo la guía del foniatra. A

la vez el fisioterapeuta trabajó con la

paciente en una tos eficaz para evitar la

aspiración.

DEPENDENCIA PARA LAS

ACTIVIDADES DE LA VIDA

DIARIA

Las deficiencias condujeron a

una dependencia para todos los

aspectos de la asistencia. A lo largo de

la rehabilitación se establecieron

objetivos funcionales. Esto permitió a la

paciente medir su mejoría en cuanto a

recuperar las actividades útiles en lugar

de una mejora gradual de un deterioro.

La pérdida brusca de la independencia

funcional y dignidad de la paciente la

trataron con sensibilidad todos los

miembros del equipo. Siempre que fue

posible se maximizó la capacidad

funcional restante para asistir a la

paciente en lugar de asumir la tarea;

por ejemplo, se dejaba tiempo a la

paciente para que empezara a rodar y

después se la ayudaba dirigidos por ella.

La evaluación para una silla de

ruedas se realizó mientras la paciente

estaba con ventilación asistida. Esto

permitió a la paciente recuperar la

visión normal del mundo y fue una

ayuda para tratar el trastorno

autónomo. Cuando empezó a notarse

cierta recuperación, el fisioterapeuta se

centró en mejorar el control del tronco

de manera que la paciente tuviera una

base estable para apoyar las actividades

de la vida diaria. Una vez conseguido se

incorporaron los movimientos sobre la

base de apoyo. El paso a la sedestación

y la bipedestación desde un plinto alto

permitió trabajar sobre el control de la

pelvis y del tronco (esencial para la

marcha) y permitió a la paciente

transferirse independientemente. El

fisioterapeuta y el terapeuta

ocupacional trabajaron juntos para

mejorar la postura y el control de las

manos para recuperar independencia en

la alimentación.

La independencia en silla de

ruedas se consiguió a las 8 semanas

como resultado de un mejor control del

tronco y las manos. Se hicieron

respaldos rígidos para permitir a la

paciente que practicara la posición de

bipedestación cuando el control de las

rodillas era todavía escaso. Fue posible

dar pasos a las 10 semanas, pero las

férulas ligeras fueron esenciales para

evitar la inversión del tobillo. La

reeducación de la marcha progresó en

las siguientes 4 semanas. Inicialmente

se utilizaron muletas, después dos

bastones y finalmente uno.

INCAPACIDAD PARA

COMUNICARSE EFICAZMENTE

La intubación y la ventilación

impidieron el habla y el aumento de la

debilidad entorpeció el gesto. En el

nadir, la comunicación era posible sólo

usando el parpadeo. En todo momento

el personal hizo todo el esfuerzo posible

para comprender a la paciente y empleó

tiempo en hablar con ella. El logopeda

proporcionó una ayuda para

comunicación que se usó durante 5

semanas hasta que los músculos

bulbares se recuperaron.

EN EL ALTA

16 semanas después del ingreso

la mayoría de los problemas se habían

resuelto y se dio de alta a la paciente.

Los problemas restantes fueron:

- Debilidad de grupos musculares

específicos, por ejemplo, los

dorsiflexores a nivel bilateral, los

extensores del codo derecho, la

eminencia tenar izquierda y los

cuádriceps.

- Propiocepción reducida por debajo

de las rodillas, peor en el lado

derecho que en el izquierdo.

- Incapacidades:

- Necesitaba un bastón y una férula

blanda en el tobillo derecho para

caminar.

- Necesitaba ayudas para el baño y

agarraderas para bañarse

independientemente.

La paciente fue dada de alta con un

programa de ejercicios para fortalecer

los grupos principales, que todavía se

percibían por debajo de los límites

normales. Se preparó con la paciente un

programa de ejercicio en casa para

potenciar su recuperación. Se hicieron

las disposiciones adecuadas para

continuar la fisioterapia en la

comunidad.

Los problemas encontrados por esta

paciente son típicos del SGB, aunque la

cronología puede variar. La amplia

variedad y naturaleza constantemente

cambiante de los problemas subraya la

necesidad de una intervención en

equipo integrada y coordinada para el

tratamiento satisfactorio de este

síndrome.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN

El síndrome de Guillain-Barré es una

enfermedad desmielinizante que puede

llegar a incapacitar de manera muy

grave al paciente, llegando incluso al

fracaso respiratorio.

El tratamiento fisioterápico en las

primeras fases permite mantener al

paciente en un mejor estado general,

previniendo contracturas y

restricciones articulares, manteniendo

la motilidad gastrointestinal y la

circulación, estimulando dentro de lo

posible el control motor, la

coordinación y la sensibilidad entre

otros objetivos.

Por otra parte, en la fase de

recuperación, la fisioterapia posibilita al

paciente que pueda lograr el mayor

grado posible de autonomía funcional

para realizar las actividades de la vida

diaria, que será el objetivo final de esta

fase.

Con el tratamiento fisioterápico se

acelera la recuperación de la

bipedestación y vuelta a la marcha,

recuperación de la función muscular,

coordinación y equilibrio, así como

también de la movilidad articular,

necesarios para la autonomía del

paciente en actividades de la vida diaria,

entre otros.

Estas mejoras permiten hacernos

conocer sobre la importancia del

tratamiento fisioterápico en las

enfermedades del Sistema Nervioso, en

este caso en el Síndrome de Guillain-

Barré. Por tanto, se necesita tener un

amplio grado de conocimiento de la

enfermedad y de los distintos métodos

y técnicas específicas que se pueden

emplear para así, ayudar al paciente a

obtener un alto grado de independencia

funcional al final de la recuperación y

que las secuelas sean las menos

posibles.

Por último, no hay que olvidar que todo

tratamiento que se vaya a realizar ha de

consensuarse mediante un equipo

multidisciplinar (médico neurólogo,

psicólogo, terapeuta ocupacional, etc.),

ya que de este modo y con la

colaboración de todos los profesionales,

es como se logrará el mayor grado

posible de recuperación del paciente

afectado con el SGB.

A diferencia de otras enfermedades del

sistema nervioso, el SGB es reversible y

por tanto, nuestro papel no se va a

centrar únicamente en mantener la

calidad de vida del paciente y evitar

complicaciones secundarias, sino que

debemos hacer hincapié en la

recuperación y superación de estos

pacientes día a día.

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