Hemorragias Digestivas

•Hemorragia Digestiva Alta

•Hemorragia Digestiva Baixa

M Fernanda Garcez

Introdução

• Hemorragia Digestiva é uma condição defrequente internação em UTI , como também deaparecimento em pacientes já internados.

• A incidência anual de HDB é de 0,02% enquanto• A incidência anual de HDB é de 0,02% enquantoHDA apresenta incidência de 0,2%.

• Assim temos uma prevalência 10 x maior de HDA

• A mortalidade de HDA é de 6 a 12% e a da HDBé menor que 5%

Causas de Hemorragia Digestiva

• Varizes de Esôfago • Úlcera Péptica• Mallory Weiss• Angiodisplasia • Angiodisplasia • Dieulafoy’s• Doênça diverticular• Fístula aorto-entérica• Pólipos• Neoplasias

Diagnóstico

• A história clinica deve ser detalhada• Procurar uso de drogas e doenças

preexistentespreexistentes• Relato de eliminações de sangue• Diagnósticos diferenciais com outras

patologias toracoabdominais• Cirurgia recente• Exame fisico acurado

Exames Complementares

• Hemograma• Endoscopia Digestiva Alta• Colonoscopia• Cintilografia com Hemácia Marcada – consegue• Cintilografia com Hemácia Marcada – consegue

detectar pequenos sangramentos de até 0,1ml /min

• Arteriografia – detecta sangramentos de até 0,5 ml/ min

• Cápsula de Endoscopia• TC

Endoscopia Alta

Colonoscopia

Hemangioma de Reto

Cintilografia

• O princípio básico do exame é a marcação do sangue circulante para que o extravasamento, no local do sangramento, resulte em acúmulo de radioatividade. Esta técnica detecta níveis de sangramento da ordem de 0,1 a 0,5 mL/minuto e sua grande vantagem está na permanência do radioindicador no sangue por um período prolongado, o que permite a tomada de imagens até 24 horas após o cliente ter recebido a injeção.

• O exame tem utilidade na localização de focos de hemorragia digestiva. É considerado anormal quando se verifica hiperconcentração do radioindicador em topografia de alça intestinal, com progressão do material radioativo pela luz intestinal com o passar do tempo.

Angiografia

TC & Cápsula de Endoscopia

MortalidadeFatores de Risco para Sangramento Continuado e Resangramento na

Úlcera Péptica (%)

Sangramento Arterial 90Sangramento Venoso não visivel 40–50Coágulo Aderente 10–25 Coágulo Aderente 10–25 Oozing <20Mancha Plana Pigmentada <10Úlcera com base limpa <5

Ulcer of posterior inferior duodenal bulb (gastroduodenal artery)aUlcer of lesser-curve gastric body (left gastric artery)a

Fatores de Risco para Mortalidade na HDA

Clinical Feature Mortality%

Age ≥60 yr 11Age <60 yr 1Age <60 yr 1Shock on admission 23No shock 4Rebleeding in 72 h 30No rebleeding 3Failure to clear red nasogastric aspirate 50Red-to-clear nasogastric return 8

Summary of Evidence-Based Findings for Therapy of Gastrointestinal (GI) Bleeding

• Octreotide infusion is an effective adjunct to endoscopic therapy for variceal bleeding .

• Endoscopic variceal band ligation is the therapy of choice for esophageal variceal bleeding [68].

• Identification of patients at high risk for rebleeding and mortality, and early • Identification of patients at high risk for rebleeding and mortality, and early diagnostic endoscopy with hemostatic therapy in patients with high-risk stigmata of rebleeding improve outcome in acute nonvariceal upper GI bleeding [109,110,111].

• Intravenous proton pump inhibitors, especially when administered as an infusion after a bolus dose, are superior to intravenous histamine-2 receptor antagonists in the reduction of rebleeding after successful endoscopic therapy in acute nonvariceal upper GI bleeding [117,125].

• Early colonoscopy for acute lower GI bleeding may identify a bleeding source more often compared to radiologic studies, but the choice of diagnostic test may not affect patient outcome [17].

Magnitude da Hemorragia

(O volume sanguíneo total de un homem medio é de aproximadamente 8% de seu peso corporal total).

CLASE I:Menos de 15% do volume perdido : Exame fisico normal

CLASE II:Perda sanguínea de 20- 25%. Pulso > 100 ; Frequência respiratória > 25Pressão de pulso diminuida.Paciente sedento e ansioso.Paciente sedento e ansioso.

CLASE III:Perda sanguínea de 30-35%. Pulso > 120 ; Frequência respiratoria > 30Pressão Sistólica diminuida, oliguria e confusão mental.

CLASE IV:Pérdida sanguínea del 40-50%. Pulso > 140 ; Frequência respiratoria > 35P.A.: Sistólica < 50 mmHg.

Anuria, grande confusão mental, letargia e coma.

Tratamento

• Ressucitação Volêmica• Hemotransfusão• Sonda Nasogástrica• Tamponamento por balão de Sengstaken-

blackemoreblackemore• Escleroterapia endoscópica• Ligadura endoscópica• Embolização• Shunts cirúrgicos ( TIPS)• Cirurgia

Balão de Sengstaken- Blackemore

Ligadura

Escleroterapia

Embolização

Angiografia evidenciando aneurisma da artéria esplênica antes e depois da embolização

Angiografia mesentérica inferior evidenciando sangramento localizado devido a divertículo no intestino; antes e depois da embolização.

Shunts Cirúrgicos - TIPS

Polipectomia

Hemostasia com Coagulação

Hemostasia com Injeção Alcoólica

Tratamento Farmacológico

• Bloqueador da bomba de prótons: - Omeprazol 80mg em bolus - 8mg /h em infusão contínua por 72h

• Betabloqueador • Betabloqueador • Bloqueador de canais de Cálcio• Octreotide – 25 a 100 mcg em bolus 25 a 50 mcg / h infusão contínua ( 48 a 120h)• Sucralfate • Antagonista do receptor da histamina• Antibioticoterapia profilática

Guideline

Guideline• Ressucitação volêmica – ( CIII )• Em pacientes selecionados , a passagem de SNG deve

ser considerada pois os achados podem ter valor prognósticos – (BII3 )

• Pacientes com HDA devem ser testado para H. pylori e receber terapia para erradicação se a infecção estiver receber terapia para erradicação se a infecção estiver presente - ( AI )

• Em casos de ressangramento uma nova avaliação endoscópica deve ser realizada – ( AI )

• Pacientes considerados de baixo risco para resangramento após EDA podem ser alimentados após 24h - ( AI )

• A avaliação cirúrgica deve ser realizada em casos de falha na terapia endoscópica –( BII2 )

• Bloqueador H2 não é recomendado em casos de HDA – ( DI )

• Somatostatina e Octreotide podem ser mais efetivos em – ( CI ) : efetivos em – ( CI ) :

*Sangramento incontrolavel , enquanto aguarda EDA

*Sangramento não varicoso , aguardando cirurgia

*Contra-indicação cirúrgica