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GRUPO N°4 FISIOPATOLOGÍA

CASO CLÍNIC

O

HEMORRAGÍA DIGESTIVA Docente: Dr. HERIBERTO HIDALGO

UNIVERSIDAD NACIONALHERMILIO VALDIZÁN

ALUMNO: RAYMUNDO GOMEZ, JOSE LUIS

+HEMORRAGIA DIGESTIVA

Se define como la pérdida de sangre, mayor a 1.5 ml, que se origina en cualquier segmento del tubo digestivo,

desde el esófago hasta el ano.

LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN

CANTIDAD DE PÉRDIDA

HEMÁTICA

DÉBITO DE LA HEMORRAGIA

DEFINICIÓN

+CLASIFICACIÓN

Según el sitio

de origen

Hemorragia digestiva

alta (HDA)

Hemorragia digestiva

baja (HDB)

Relacionada a HipertensiónPortal (VARICIAL)

NO Relacionada a Hipertensión Portal (NO VARICIAL)

+

HDA se define como el sangrado originado en el tracto digestivo superior(esófago, estómago, la primera parte de intestino delgado), por encima del ángulo de Treitz.

DEFINICIÒN:

SE PUEDE MANIFESTAR

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

HEMATEMESIS

MELENA

ANEMIA

SANGRADO OCULTO

+ ETIO

LOG

ÍAULCERA PÉPTICA (MÁS FRECUENTE)

VARICES ESOFÁGICAS (MÁS RIESGOSA)

ESOFAGITIS EROSIVA

GASTRITIS AGUDA EROSIVA

+ ETIO

LOG

ÍANEOPLASIAS

DESGARRO DE MALLORY WEISS

ANGIODISPLASIA

LESIÓN DE DIEULAFOY

+ HISTORIA CLÍNICA

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Nombre: Juan Tucto Vargas Edad: 55 años Sexo: Masculino Raza: Mestizo Ocupación: Funcionario Público Estado Civil: Casado Grado de Instrucción: Superior completa

Religión: CatólicoIdioma: EspañolFecha de Nacimiento: 03 de octubre de 1958Lugar de Nacimiento: Huánuco - HuánucoLugar de Procedencia: Huánuco - HuánucoTiempo en el lugar de residencia: 65añosDomicilio: Jr. Dámaso Beraún N°456 Persona Responsable: Ernestina Céspedes (esposa)Fecha de Ingreso: 10 de mayo del 2013 a horas 6:00 p.m.Modo de Ingreso: EmergenciaFecha de Historia Clínica: 11de mayo del 2013

FILIACIÓN

HISTORIA CLINICA

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Tiempo de enfermedad: 1 díaForma de inicio: BruscoCurso de la enfermedad: ProgresivoSignos y Síntomas principales: Hematemesis, melenas y mareos. Relato: Paciente refiere haber empezado su enfermedad la tarde de ayer, con la presencia de deposiciones negras, fétidas, abundantes, que se presentaron 2 veces, lo cual estuvo acompañado de mareos y malestar general.En la mañana del día de hoy presentó un episodio de hemorragia externa, dado por la salida de sangre por la boca, de color rojo, con coágulos, en una cantidad aproximada de 500 cc., acompañado de nauseas y vómitos, es por esta razón que es llevado por su esposa al HRHV, donde ingresa por el servicio de emergencia permaneciendo ahí hasta el momento.

ENFERMEDAD ACTUAL

Apetito: DisminuidoSed: AumentadaDeposiciones: De consistencia pastosa, negruzcas, con aumento de frecuencia.Orina: DisminuidaSueño: AumentadoPeso: Disminuido (aprox. 2 kilos)

FUNCIONES BIOLÓGICAS

HISTORIA CLINICA

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ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES

Vivienda: Propia, de material noble, de un piso, cuenta con servicios de agua, luz y desagüe; no cría animales.Alimentación: Tres veces al día, dieta variada con predominio de carnes rojas.Hábitos nocivos: Drogas (-), alcohol (+), tabaco (+), café (+), té (+), ají (+)Situación socio-económica: MediaViajes: A Lima hace 1 año, por un mesResidencias anteriores: HuánucoOcupación y ocupaciones anteriores: Funcionario públicoInmunizaciones: Fiebre amarilla y tétanoAlergias: NiegaConsumo de medicamentos: AINES por migraña idiopática

ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS

Prenatales: No refiereNatales: Parto normalLactancia: Leche materna, hasta los 2 años.

ANTECEDENTES FAMILIARESPadres: Padre falleció por accidente de tránsito, madre viva con aparente salud conservada.Esposa e hijos: Con salud aparentemente conservada.

ANTECEDENTES

HISTORIA CLINICA

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades en la Infancia: NiegaEnfermedades en la Niñez: NiegaEnfermedades en la Adolescencia: NiegaEnfermedades en la Juventud: Niega Enfermedades en la Adultez: Migraña IdiopáticaEnfermedades en la Ancianidad: …Hospitalizaciones Anteriores: …….Intervenciones quirúrgicas: NiegaAccidentes: Niega

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EXAMEN FÍSICO

FUNCIONES VITALES

EXAMEN FÍSICO GENERAL

FASCIES: AnémicaESTADO GENERAL: Mal estado general TIPO MORFOLÓGICO: NormosómicoACTITUD: Decúbito dorsal activoPIEL Y FANERAS: Piel morena, pálida, fría.TEJIDO LINFÁTICO: No hay evidencia física de adenopatías.SISTEMA OSTEOARTICULAR: Columna vertebral de eje no conservado, se evidencia cifosis. No se evidencian puntos dolorosos, ni presencia de masas. SISTEMA MUSCULAR: Masa y tono muscular conservados, no se evidencian contracturas ni atrofias musculares.

Temperatura: 36.1°C Frecuencia Cardíaca: 120 lpmFrecuencia del Pulso: 120 ppm Frecuencia Respiratoria: 26 rpm Presión Arterial: 90/60 mmHg Peso: 70 kgTalla: 1.67 m IMC: 25.1 kg/m

HISTORIA CLINICA

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TORÁX Y PULMONES:INSPECCIÓN: Tórax simétrico; respiración con frecuencia de 25 rpm, con patrón costo abdominal, expansibilidad torácica sin alteraciones.PALPACIÓN: Adecuada sensibilidad, no dolorosa; no se evidencian adenopatías supraclaviculares y axilares, expansión del vértice y amplexación de las bases sin alteración.PERCUSIÓN: Sonoridad conservada en ambos campos pulmonares. AUSCULTACIÓN: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares. No RALES

CABEZA: Cráneo: Normocéfalo, simétrico, de posición central, con movimientos activos, frente de tamaño normal; no se evidencian: adenopatías, tumoraciones, ni traumatismos.Región oral: Labios secos, de coloración rosada pálida; mucosas secas, semirojizas y sin lesiones; amígdalas no congestivas, piezas dentarias incompletas, no presenta encías sangrantes, lengua móvil y de tamaño normal.

CUELLO: COLUMNA CERVICAL: Centrada, sin limitación al movimiento. GLÁNDULA TIROIDES: No se palpan tumoraciones, no se evidencia respuesta dolorosa a la palpación.GANGLIOS: No se palpan adenopatías cervicales en las cadenas anterior y lateral.

EXAMEN REGIONAL

HISTORIA CLINICA

APARATO CARDIOVASCULAR:EXTREMIDADES: Pulsos periféricos perceptibles, rítmicos, regulares, de amplitud ligeramente disminuida y sincrónicos, con una frecuencia de 120 ppm.

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REGIÓN PRECORDIALINSPECCIÓN: Tórax simétrico, no se observan masas, tumoraciones ni traumatismos, no se aprecia choque de punta.PALPACIÓN: Choque de punta en el quinto espacio intercostal, no se palpan frémitos, vibraciones valvulares ni frote pericárdicoPERCUSIÓN: Matidez cardiaca conservada dentro de los límites normales. AUSCULTACIÓN: Ruidos cardiacos rítmicos, regulares, de amplitud e intensidad ligeramente aumentada; focos de auscultación sin alteraciones. No presenta: ruidos agregados, soplos, ni frote pericárdico.

EXAMEN DE ABDOMEN:

INSPECCIÓN: Abdomen globuloso y distendido.

AUSCULTACIÓN: Se evidencian ruidos hidroaéreos, no se auscultan soplos ni frotes abdominales.

PERCUSIÓN: Timpanismo en hipocondrio izquierdo y flanco izquierdo, matidez hepática desde V espacio intercostal, no se evidencia matidez desplazable.

PALPACIÓN: A la palpación superficial se evidencia piel abdominal turgente y tibia, con tono muscular conservado; a la palpación superficial y profunda presenta dolor a nivel del epigastrio.

TACTO RECTAL: Realizado, con presencia de sangre.

HISTORIA CLINICA

EXAMEN NEUROLÓGICO:ESTADO DE CONCIENCIA: LOTEP

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Síndrome doloroso abdominal agudoSíndrome hemorrágicoSíndrome anémico

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA SINDROMICA:

DIAGNOSTICO DIFERENCIALES

HDBSalmonelosisEnfermedad de Crohn

IMPRESIÓN DIAGNOSTOICA ETIOLOGICA:

Hemorragia digestiva alta por úlcera péptica

HISTORIA CLINICA

+ DIAGNOSTICO:

1. ANAMNESIS

a. Paciente consumidor crónico de AINES por padecimiento de MIGRAÑA IDIOPÁTICA

b. Síntomas predominantes: HEMATEMESIS, MELENAS y mareos.

2. EXAMEN FÍSICO

a. En el tacto rectal se observó presencia de sangre

b. Signos de anemia: palidez, piel fría

+ 3. PRUEBAS DE LABORATORIO

HEMATOCRITO

HEMOGRAMA

38%

Hb 9 g / dL

4. ENDOSCOPIA

+

INTEGRANTES:1. PEREZ ANGULO, LLEYSON.

2. RAYMUNDO GOMEZ, JOSE LUIS.

3. ROMERO ALANIA, SARA.

4. ROJAS INGA, ISABEL.

5. SANDOVAL FLORES, ISABEL MILISCKA.

6. SOTO VENTURA, XAVIER HEYBERTT.

7. TUCTO HERNANDEZ, JHONY.

8. VENTURA JORGE, MERLY.

9. VICENTE AGUI, JEAN PAUL.

FIN DEL CUENTO

!!

“Si no hay acido, no hay ulcera”