Cirugía I

Hernias

Dr. Medina

Martes 6 de Marzo del 2001

DEFINICION. Es la saliente del contenido normal de una cavidad a través de capas fasciales y musculares diseñadas para contenerla. El aumento de presión dentro de una cavidad superior a la presión exterior acompañado de debilidad de la pared, pude hacer que el contenido protruya sin romper las capas fasciales, si las rompe se conoce como evisceración.

FISIOLOGIA DEL CONDUCTO INGUINAL. A través de las siguientes acciones es que el conducto inguinal se mantiene en condiciones normales: 1) La acción de esfínter del músculo transverso del abdomen y del oblicuo menor a nivel del anillo profundo: ambos músculos forman el tendón conjunto el cual hace un efecto de cierre deslizándose uno sobre otro constituyendo dos pilares principales de anillo profundo. 2) la acción obturadora del acto aponeurótico del transverso. Se considera que el tendón conjunto solo se encuentra como tal en apenas 10% de los pacientes, en el resto de pacientes el área donde debería estar el tendón conjunto se conoce como zona conjunta.

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DIAGNOSTICO Y PRONOSTICO. 1) desconocimiento de la anatomía, 2) desconocimiento de la técnica exploradora y quirúrgica, 3) observación deficiente de los pacientes operados: hay que recomendarle al paciente no hacer fuerzas para evitar la recurrencia de la hernia.

MORTALIDAD. Esta relacionada con las siguientes complicaciones: 1) incarceración: también se conoce como encarcelación, el contenido protruye cuando el paciente está parado y regresa a su estado normal cuando el px se acuesta. 2) estrangulación: se diferencia de la encarcelación de que hay involucración vascular, 3) obstrucción intestinal.

ANATOMIA. El conducto inguinal va desde parte anterior de la cresta iliaca hasta la sínfisis del pubis. El ligamento inguinal sirve de limite en la clasificación de las hernias de acuerdo a su localización, las hernias que están arriba del ligamento son inguinales, las que están abajo del ligamento son femorales {crurales}. Los rectos abdominales se insertan en la sínfisis del pubis, están envueltos por una capa fascioaponeurótica y separados entre sí por la línea alba. La pared posterior del canal inguinal es la fascia transversalis. El conducto inguinal comienza en el anillo inguinal interno {lateral o profundo} y se extiende hacia el anillo inguinal superficial {externo o medial}. El anillo inguinal se dirige de atrás hacia adelante y de arriba hacia abajo.

PAREDES DEL CONDUCTO INGUINAL. 1) superior: tendón conjunto {oblicuo menor y transverso del abdomen}, 2) piso: ligamento inguinal, 3) anterior: aponeurosis del oblicuo mayor, 4) Posterior: fascia transversalis.

A través del canal inguinal del hombre corre el cordón espermático con sus 14 componentes {no será pregunta de examen} y en la mujer el ligamento redondo. La reparación de las hernias se conoce como herniorrafia. Si al hacer la reparación de la hernia se deja apretado al cordón espermático se reducirá en un 50% la función espermática del paciente masculino. La arteria {lateral} y vena femoral {medial} salen por el foramen oval y es un lugar donde se tienden a formar las hernias crurales o femorales.

TRIANGULO DE HESSELBACH. Está delimitado por los vasos epigástricos inferiores, la fascia del recto del abdomen y el ligamento inguinal. Las hernias que están en el triangulo de hesselbach, es decir, que se encuentran mediales a los vasos epigástricos son directas. En la cura de hernia se baja el tendón conjunto anclándolo al ligamento de Cooper para que ejerza fuerza, esta es la técnica de McVay. Los pacientes que han sido curados de hernias no deben hacer fuerzas durante un tiempo para evitar recurrencia.

BIOLOGIA DE LAS HERNIAS. Las hernias tienen dos orígenes:1) congénitas: hay falta de acción del cierre del arco aponeurótico y disminución del contenido de hidroxiprolina y colágeno, la hidroxiprolina es el principal componente de la colágena. 2) adquiridas. En la mayor parte de las hernias inguinales intervienen factores congénitos. La falta de obliteración del proceso vaginal es el principal factor que conduce al desarrollo de una hernia inguinal indirecta, la prematurez y el bajo peso al nacer son factores comprobados de riesgo relevantes. Las hernias directas suelen tener origen en las fuerzas de desgaste cotidianas del paciente. Es de importancia la relación entre el consumo de cigarrillos y hernias inguinales, se han detectado grandes concentraciones de elastasa en pacientes fumadores, la elastasa relaja las fibras de colágena y los orificios naturales. Estadísticamente las hernias inguinales se presentan con mayor frecuencia en los fumadores que en los no fumadores.

FACTORES DE RIESGO. Algunos de los factores de riesgo que predisponen a la formación de hernias son: el cigarrillo, la desnutrición, deficiencia vitamínica, obesidad, edad avanzada, enfermedades crónicas, actividad física extenuante. Se ha comprobado que la actividad física extenuante culmina en la formación

DIAGNOSTICO. Se basa en dos componentes: 1) observación y 2) palpación. Tanto la palpación y observación deben hacerse con el paciente de pie y en decúbito dorsal. Al introducir el dedo dirigiéndolo hacia el anillo inguinal profundo, si la hernia si palpa con la punta del dedo se llama "hernia de punta de dedo", si se palpa a la mitad del canal se llama "hernia transmural", si se baja hasta el escroto se llama "inguinocele". Esta es una forma de clasificar las hernias indirectas. Toda hernia que se dirige al escroto es indirecta. Las hernias directas generalmente no son tan grandes como las indirectas y no se dirigen hacia el escroto. Las hernias que están abajo del ligamento inguinal son crurales o femorales. Por lo general presentan tumefacciones en la región inguinal, el paciente puede referir dolor leve o malestar vago. Es raro el dolor extremo cuando no hay incarceración di deterioro vascular intestinal. Pueden sentir parestesias a causa de compresión de los nervios inguinales. A la inspección con

frecuencia se detecta una perdida de la simetría en la región inguinal, debe pedírsele al paciente que realice la maniobra de Valsalva o que tosa para que se acentué la protuberancia. Alrededor del 75% de todas las hernias se presentan en la región inguinal, de este porcentaje el 50% son hernias indirectas y el 24% son directas. Las hernias incisionales y ventrales representan el 10% de los casos, las femorales representan el 3% y los demás tipos de hernias raras componen el 5 a 10% restante. Las hernias tienen mayor incidencia en hombres, son mas frecuentes las hernias indirectas en mujeres y hombres, se considera que las femorales son mas frecuentes en las mujeres que en los hombres. Las hernias son mas comunes en el lado derecho que en el izquierdo.

CLASIFICACION DE NYHUS. 1) tipo I: anillo integro {HII}, se da generalmente en los niños, por la persistencia del conducto vaginal el cual es uno de los trastornos onfalomesentéricos, la pared esta íntegra al igual que el anillo. 2) tipo II: anillo dilatado, pared integra {HII}. 3) Tipo III: defectos de la pared posterior, se subdivide en: A) defecto de la pared posterior, anillo inguinal integro, B) defecto de la pared posterior y dilatación del anillo inguinal, es el origen de la hernia en pantalón {existencia de una hernia indirecta y directa}, C) hernia crural. 4) tipo IV: hernias recurrentes, se clasifican en indirectas, directas, crurales y combinadas, son las que vuelven a aparecer luego de ser sido curadas. Las hernias que vienen a través del anillo son indirectas.

OTRA CLASIFICACION. 1) hernia indirecta: funiculares, 2) hernia directa: difusas, 3) hernia femoral: sus limites anatómicos son: a) superior: ligamento iliopúbico, b) inferior: ligamento de Cooper, c) externo: vena femoral, d) interno: inserción del ligamento iliopúbico en el ligamento de Cooper. Para hacer la cura de una hernia femoral hay que convertirla en una hernia directa cortando el ligamento inguinal lo que permite meter el contenido.

HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL. 1) umbilicales: por defecto en el cierre del cordón umbilical, el defecto umbilical suele cerrarse a los dos anos de edad en la mayor parte de los casos. Las hernias umbilicales que se presentan en la vida adulta se consideran de tipo adquiridas, suelen producirse en los adultos por trastornos que aumentan la presión intraabdominal como el embarazo, la ascitis y la obstrucción intestinal.. 2) epigástricas: por diastasis de los rectos abdominales, 3) eventración: introducción de asas a través de la diastasis de los músculos sin romper la pared, 4) de Spigel: se asocia a hernias insicionales por colostomia, es congénita y poco común, 5) lumbares: las que están en el triangulo de Petit y Greenfield. 6) insicionales: se relacionan con cicatrización inadecuada de una incisión previa, su taza de recurrencia es alta, sus principales factores predisponentes son la obesidad, edad avanzada, desnutrición, ascitis, hematoma postoperatorio, diálisis peritoneal, embarazo, infecciones postoperatorias de la herida {causa mas común} y uso de medicamentos esteroideos..

HERNIAS POCO FRECUENTES. 1) hernia de Cooper, 2) de Hesselbach, 3) interparietales e intersticiales, 4) hernia del ligamento de Gimbernat, 5) lipoma del cordón, 6) obturatriz, 7) pectinea.

HERNIAS MUY RARAS. Incluyen a: la perineal, prevascular, retrovascular, ciática, inguinales por deslizamiento{ víscera forma parte de la pared del saco herniario} y supravesical.

COMPONENTES DE UNA HERNIA. 1) saco herniario, 2) contenido herniario: grasa, intestino, colon, vejiga, etc., 3) anillo: por donde sale el contenido.

Las incisiones para la cura de hernia se hacen longitudinales en adultos y transversales en los niños. Hernias directa se curan con la técnica de McVay, toda hernia recurrente se cura con la técnica preperitoneal. A toda persona mayor de 50 años con recurrencia hay que ponerle malla marlex. La malla se puede poner para reparar la pared posterior y del anillo. El peligro de reparar una hernia indirecta cuando hay que reconstruir el anillo es dañar los vasos femorales, se usa la maniobra de Baker separando la arteria y la vena para protegerla con los dedos. El conducto inguinal tiene una longitud de 4 centímetros en el adulto. Se considera que la fascia transversalis es una continuación del músculo transverso del abdomen.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. Las tumefacciones inguinales deben diferenciarse entre las siguientes patologías: hernia inguinal, hernia femoral, adenitis inguinal, testículos ectópicos, lipoma, varicocele, hematoma, absceso del psoas, adenitis femoral, hidrocele, linfoma, tuberculosis, neoplasia metastásica, epididimitis, torsión testicular, aneurisma femoral o seudoaneurisma, quiste sebáceo, hidradenitis de las glándulas apocrinas inguinales.

TECNICAS QUIRURGICAS. Las hernias inguinales deben ser reparadas quirúrgicamente salvo en aquellas condiciones excepcionales que obligan al medico a no recomendar la herniorrafia como en los pacientes inmunosuprimidos, en estados terminales de enfermedades graves y en pacientes extremadamente ancianos. La evolución natural de la hernia inguinal consiste en un crecimiento y debilitamiento progresivo, con la posibilidad de estrangulación e incarceración. La incisión deber realizarse en dirección de las líneas de Langer. Es importante el concepto que las hernias no resuelven espontáneamente ni mejoran con el tiempo.

Tecnicas Quirurgicas para la Herniorrafia

TECNICA TIPO DE HERNIA DESCRIPCION

Bassini indirectas y directas pequeñas se sutura ligamento inguinal al tendón conjunto

Halsted-Ferguson

variante de la técnica de Bassini imbricación de la aponeurosis del oblicuo mayor

Halsted I variante de la técnica de Bassini cordón espermático transplantado hacia afuera del cierre de la aponeurosis del oblicuo mayor

Halsted II variante de la técnica de Bassini cordón espermático se regresa a su posición anatomica normal

McVay inguinales de gran tamaño, directas, recurrentes y femorales

tendón conjunto se sutura al ligamento de Cooper

Shouldice reparación del conducto inguinal con sutura continua

Reparación laparoscópica

TAPP Y TEPA

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